WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

ЕРОШЕНКО АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2012

Работа выполнена в ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации Научные руководители:

Ерошкин Иван Анатольевич Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Коков Леонид Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Официальные оппоненты:

Дан Василий Нуцович доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения сосудистой хирургии ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Москва.

Шарабрин Евгений Георгиевич доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ФПКВ ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Нижний Новгород.

Ведущая организация:

ГБУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург.

Защита состоится «_____»__________________2012 года в__________часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01 при ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская Государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3а)

Автореферат разослан «____»______________2012 года Учный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.В.Паршиков

Актуальность Болезни системы кровообращения в структуре общей заболеваемости занимают ведущее место, являясь наиболее частой причиной смертности населения во всем мире, в том числе и в России. По данным Л.А. Бокерия и соавт., в течение первого десятилетия XXI века рост заболеваемости в этом классе составил 54,2%, а общее число впервые выявленных больных превышало 26000 на 100000 населения; в 56,5% случаев эти болезни послужили причиной смерти (Л.А Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2010).

Заболевания брюшной аорты и е ветвей составляют примерно 20% от всех заболеваний системы кровообращения. Соразмерно росту проявлений всех болезней этого класса растт и распространнность заболеваний периферических артерий. Проявления этой патологии у взрослого населения Земли составляют 3-10%, возрастая у лиц пожилого возраста до 15-20% (M.H. Criqui et al., 1985; W.R. Hiatt et al., 1995).

Критическая ишемия во всем мире рассматривается, как основной фактор, предшествующий высокой ампутации конечности и летальности (А.В. Покровский, В.Н.Дан и соавт., 1998; А.В. Покровский, А.В. Чупин, 2004; А.В. Гавриленко, С.И. Скрылв, 2007; V. Bertele et al., 1999; J.A. Dormandy, R.B. Rutherford, 2000; J. Brown et al., 2008; T. Nowak et al., 2009). Вероятность наступления КИНК у трудоспособного населения старше 50 лет становится угрожающей, особенно при наличии сахарного диабета, как одного из основных факторов ускоренного течения атеросклероза.

Сахарный диабет является самым распространнным эндокринным заболеванием с постоянным ростом количества больных: в 2000 году в мире насчитывалось 175,4 миллиона больных СД, в 2004 г. – 347 миллионов (И.И. Дедов и соавт., 2000; Ю. Патинов, А.А. Шамычкова, 2001; Ю.И. Сунцов и соавт., 2008; C.A. Andersen et al., 2007; Всемирная организация здравоохранения, 2012).

По данным Международной диабетической федерации (The International Diabetes Federation), число больных СД среди взрослого населения в мире к 2030 г. составит 439 млн (J.E. Shaw et al., 2011).

В Государственном Регистре больных СД, на 1 января 2011 г. в России по обращаемости были зарегистрированы 3 млн 357 тыс. больных, из них 90% – это больные СД 2 типа (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2011). При этом, данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведнных Эндокринологическим научным центром в период 2005–2010 гг., свидетельствуют о том, что реальное число пациентов с СД превышает зарегистрированное в 2-раза. За последние 10 лет количество больных СД в России удвоилось (И.И. Дедов и соавт., 2011).

Вследствие формирования специфического поражения артериального русла, а также стимулирования дислипидемических процессов, СД является одной из главных причин прогрессирования ЗПА до степени КИ, которая, в свою очередь, зачастую является первым проявлением ишемии у больных, страдающих СД.

Синдром диабетической стопы является одним из осложнений СД (И.И. Дедов с соавт., 2005; C.A. Andersen et al., 2007), являясь причиной высоких ампутаций в 50-84% случаев (А.М. Светухин и соавт., 2003; А.Р. Кокобелян, Ю.М. Зигмантович, 2006; А.Ю. Токмакова, 2009; M. Brod, 1998). Всего ежегодно в мире выполняется 2,8-4,5 миллиона высоких ампутаций по поводу осложнений сахарного диабета. Частота ампутаций, находится в прямой зависимости не только от возраста пациента и наличия сопутствующей патологии, но и от региона, варьируя от 2,1 до 13,7 на 1000 больных СД (G.E. Reiber, 2001). Показатель частоты высоких ампутаций в индустриально развитых странах колеблется от 0,06 до 3,86 на 10 000 лиц с СД (М.И. Балаболкин, 2000).

В России, согласно данным Государственного Регистра больных СД, частота ампутаций у этой категории пациентов варьирует от 0,76 до 18,2 случаев на 1000 больных, при этом высокие ампутации составляют до 60% случаев (А.Ю. Токмакова, 2009).

Критическая ишемия конечности присутствует в 50% всех диабетических поражений стопы, закончившихся ампутацией, но даже умеренных проявлений ЗПА может быть достаточно, чтобы случай СДС закончился ампутацией конечности (D.E. Bild et al., 1989; B. Borssen et al., 1990; D.G.Armstrong, 2001).

В настоящее время реваскуляризация считается единственным способом спасения конечности от высокой ампутации (А.В. Покровский, В.Н. Дан и соавт., 1998; А.В. Покровский, А.В. Чупин, 2004; V. Bertele et al., 1999; T. Nowak, et al., 2009; N.N. Egorova et al., 2010).

Наличие сахарного диабета и особенностей поражения артериального русла вследствие диабетической ангиопатии, другой сопутствующей патологии, существенно увеличивают операционный риск и приводят к значительным техническим трудностям, создавая условия для неадекватной реваскуляризации и, как следствие, затруднений при последующем лечении.

В течение последнего десятилетия, на фоне внушительного технологического прогресса, методы рентгенэндоваскулярной реваскуляризации показали свою выполнимость и безопасность, продемонстрировав сходные результаты с открытыми сосудистыми вмешательствами (Г.Е. Шарабрин и соавт, 2012; D.J. Adam et al., 2005; A.W. Bradbury et al., 2010). Рядом исследователей эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов с СДС предлагается в качестве метода выбора (Л.С. Коков и соавт., 2002; И.А. Ерошкин и соавт., 2007; В.Н. Шиповский и соавт, 2004, 2008; М.Ю. Капутин и соавт., 2009; E. Faglia et al., 2002, 2005; L. Graziani et al., 2007).

Предложено большое количество методов лечения пациентов, страдающих КИНК (А.В. Гавриленко, С.И. Скрылв, 2007, 2008; D.C. Mitchell et al., 2002; T. Zeller et al., 2003;

A. Bolia, 2004;), тем не менее, даже в экономически развитых странах проблема спасения конечностей от высоких ампутаций до сих пор не решена (D.J. Adam et al., 2005; C.A. Andersen, T.S. Roukis, 2007; N.N. Egorova et al., 2010).

Несмотря на выполнение реваскуляризирующих вмешательств, в среднем, в 15% случаев выполняется высокая ампутация поражнной конечности (B.M. Elliott et al., 1993; B.L. Johnson et al., 1999).

В России, по данным А.В. Покровского за 2010 год, частота ампутаций конечности, выполненных в 95 сосудистых отделениях, варьирует от 0% до 27,6%, составляя, в среднем, 7,4% (А.В. Покровский, А.Ф. Харазов, 2011).

Эти данные обусловливают необходимость поиска возможностей дальнейшего улучшения результатов реваскуляризации у пациентов с КИНК, в том числе, с применением рентгенэндоваскулярных методов.

Цель исследования Разработать оптимальные варианты рентгенэндоваскулярной реваскуляризации по отношению к локализации язвенно-некротического дефекта у больных с ишемической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы в зависимости от характера и степени тяжести окклюзионно-стенотических поражений артерий голени и стопы.

Задачи исследования 1. На основании анализа характера и степени тяжести окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы выявить показатели, определяющие общую степень тяжести поражений артерий нижних конечностей.

2. Определить различия в степени тяжести окклюзионно-стенотических поражений между возможными вариантами реваскуляризации поражнного ангиосома на основании анализа состояния артерий нижних конечностей после рентгенэндоваскулярных вмешательств.

3. Оценить непосредственные результаты комплексного лечения при различных вариантах реваскуляризации.

4. Изучить отдалнные результаты комплексного лечения пациентов с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы после заживления язвеннонекротического поражения в срок до 5 лет.

5. Выделить оптимальные варианты рентгенэндоваскулярной реваскуляризации при ишемической и нейро-ишемической формах синдрома диабетической стопы по отношению к локализации язвенно-некротического поражения на стопе, основываясь на принципе ангиосомного деления.

Научная новизна Впервые, при помощи методов объективной оценки тяжести окклюзионностенотических поражений у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой СДС, показано влияние комплексной степени тяжести поражений артерий голени и артерий стопы на степень тяжесть окклюзионно-стенотических поражений конечности в целом.

Впервые, на основании анализа тяжести окклюзионно-стенотических поражений и результатов лечения после рентгенэндоваскулярных вмешательств, обоснованы различия между вариантами реваскуляризации поражнного ангиосома стопы.

Впервые изучено влияние различных вариантов реваскуляризации поражнного ангиосома на непосредственный и отдалнный (в срок до 5 лет) результат комплексного лечения.

Практическое применение Применение результатов работы позволяет рационализировать выполнение реваскуляризации у пациентов с СДС, путм выбора варианта вмешательства, исходя из локализации язвенно-некротического поражения на стопе, что создат наиболее благоприятные условия для заживления 90% ран/язв в срок до 6 месяцев.

Положения, выносимые на защиту 1. Тяжесть окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой СДС определяется, прежде всего, комплексом поражений артерий голени и стопы.

2. Клиническая эффективность реваскуляризации в рамках комплексного лечения пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой СДС определяется характером кровоснабжения поражнного ангиосома независимо от направления кровотока (прямой или альтернативный путь).

3. Реваскуляризация стопы по 2-м артериям не имеет значительных клинических преимуществ по сравнению с магистральной реваскуляризацией ангиосома по 1 артерии.

4. Результаты рентгенэндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы в отдалнном периоде (до 5 лет) не зависят от варианта выполненного рентгенэндоваскулярного вмешательства.

Внедрение в практику Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Филиала №2 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации; в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.

Апробация работы Апробация диссертационной работы состоялась 4.07.2012 года на совместной научной конференции врачей филиала №2 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко МО РФ», Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В.Склифосовкого Департамента здравоохранения г. Москвы, ФГБУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росздрава России», ФГБУ «Федеральный Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России.

Основные положения работы доложены на шестых научных чтениях «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии», посвящнные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, 30.11 – 2.12.2008 г., г. Новосибирск; III-м Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов, 23-25.03 2009 г., г. Москва; IV-м Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов 21-23.03.2011 г., г. Москва; 6-й научной встрече международной рабочей группы по изучению диабетической стопы (6th Scientific meeting of Diabetic foot study group), 7-9.09.2006 года, г. Эльсинор, Дания; VI-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелии и Северо-Западного федерального округа РФ, 7.10.2011, г. Петрозаводск; 22-й (XXVI)Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешнные вопросы сосудистой хирургии», 22-24.11.2010 г., г. Москва;

Заседании Московского объединения медицинских радиологов (секция интервенционной радиологии), 22.12.2010 г., г. Москва; Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции c международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии» в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов, 26.05.2012 г., г. Санкт-Петербург; VI-м Всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012», 1.06.2012 г., г. Москва.

Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 8 – в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций результатов диссертаций на соискание учной степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трх глав описания материала и методов исследования, анализа полученных результатов, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 46 таблицами и 44 рисунками. Библиография содержит 61 отечественных и 130 зарубежных источников. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с требованиями ГОСТ 7.1-2003.

Материал и методы исследования Исследование выполнено на основании ретроспективного анализа результатов лечения 89 пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой СДС на 96 конечностях. Критериями включения в исследование являлись выполнение первичного РЭВ по поводу КИНК на артериях голени или стопы, а также возможность оценки непосредственного и отдалнного результатов комплексного лечения. Исследование проводили в три этапа (рис. 1).

Пациенты с ишемической и нейро-ишемической формой СДС (n= 89 / 96)* Исследование исходных ангиограмм конечностей для определения показателей, в большей степени, влияющих на общую тяжесть поражения артерий конечности ЭТАП I (n=89/96) Первичные РЭВ на артериях голени и стопы (n=89/96) Тип III Тип I Тип II (n=25)** (n=57)** (n=14)** ЭТАП II Исследование влияния характера и объма РЭВ на первичный клинический результат комплексного лечения (n=89/96) Исследование влияния характера и объма РЭВ на отдалнный (до 5 лет) клинический результат комплексного лечения (n=89/96) ЭТАП III – выживаемость – сохранение конечности – рецидив критической ишемии Рис. 1. Этапы исследования Примечание: *- количество пациентов / количество конечностей;

**- количество конечностей.

РЭВ – рентгенэндоваскулярные вмешательства На первом этапе, на основании оценки исходных ангиограмм были определены показатели, в наибольшей степени отражающие степень окклюзионно-стенотических поражений всей конечности.

На втором этапе после выполнения реваскуляризации 96 конечностей с СДС были разделены на 3 группы по характеру выполненного вмешательства по отношению к локализации язвенно-некротического поражения на стопе. На этом этапе нами определялось влияние выбранного объма и характера реваскуляризации на первичный клинический результат комплексного лечения, а именно: частоту, срок и динамику заживления язвенно-некротических поражений.

На третьем этапе были оценены отдалнные результаты лечения (до 5 лет) и определено влияние характера выполненных вмешательств на выживаемость, сохранение конечностей и частоту рецидива критической ишемии.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица Клиническая характеристика пациентов Признак Абс. %, n=Количество пациентов 89 1Мужчины 44 Женский 45 Средний возраст, лет* 67[58; 71] - мужчины* 65[57; 70] p=0,299237** - женщины* 67[59; 71] Курение (в т.ч. в прошлом) 24 СД II типа 76 Длительность СД, лет 17[10; 21] Коррекция гликемии инсулином 60 Наличие осложнений СД, в т.ч: 80 - диабетическая нейропатия 60 - диабетическая нефропатия 67 - ХПН 37 - ТХПН 13 Артериальная гипертензия 76 ИБС, в т.ч. : 74 - перенесли инфаркт миокарда 27 Ожирение 40 Дислипидемия 41 Примечание: СД – сахарный диабет, ХПН – хроническая почечная недостаточность, ТХПН – терминальная стадия хронической почечной недостаточности, ИБС – ишемическая болезнь сердца.

*- данные приведены в формате медианы и квартилей Me [LQ; UQ].

**- Mann-Whitney U-test.

Язвенно-некротические поражения стоп были представлены преимущественно глубокими поражениями (III и IV степени по классификации F.W. Wagner, 1979), имевшими место на 53 конечностях (55%). На 34 конечностях (36%) определялись признаки инфекционного процесса.

С целью группировки по признаку локализации язвенно-некротические поражения были распределены по 3-м ангиосомам, деление на которые было приближено к положениям «ангиосомной концепции». Ввиду того, что по данным P.C. Leung et al. (1983), и нашим собственным наблюдениям, I и II пальцы стопы в 84% случаев кровоснабжаются из 1ТПА, являющейся продолжением АТС, ангиосом медиальной подошвенной артерии был перераспределн: подошвенная поверхность собственно стопы была отнесена к ангиосому I, источником кровоснабжения которого являются обе подошвенные артерии, а подошвенная поверхность пальцев была отнесена к ангиосому III, источником которого является АТС. Язвенно-некротические поражения локализовались в I, II и III ангиосоме в 49% (47), 14% (13) и 37% (36) наблюдений, соответственно (рис. 2).

III II I I II I б а Рис. 2. Схема ангиосомов стопы. Римскими цифрами обозначены условные номера ангиосомов а – вид тыльной поверхности стопы; б – вид подошвенной поверхности стопы С целью определения характера и тяжести окклюзионно-стенотических поражений (ОСП) артерий оперированных конечностей нами проведена оценка исходных и послеоперационных ангиограмм в соответствии с системой полуколичественного оценки по А. Bollinger et al.

(1981).

Анализ ангиограмм проводили по 12 артериальным сегментам. Учитывали гемодинамически значимые стенозы и окклюзии. ГЗС подразделялись на единичные, множественные, общей протяжнностью менее или равной длины артериального сегмента, и множественные, общей протяжнностью более длины артериального сегмента. Окклюзии подразделяли на окклюзии, общей длиной менее или равной длины артериального сегмента, и окклюзии, занимающие более длины артериального сегмента. Артериальные сегменты, не имеющие гемодинамически значимых поражений, считали интактными.

В зависимости от характера ОСП для каждого артериального сегмента определяли степень тяжести поражения в баллах по A.Bollinger et al. По результатам оценки вычисляли суммарный балл сегмента конечности (СБ), а также суммарные баллы уровня конечности выше колена (СБПр), суммарный балл уровня конечности ниже колена (СБГС) и общий суммарный балл конечности (СБО) путм арифметического сложения баллов артериальных сегментов в данном сегменте конечности или баллов всех артериальных сегментов, соответственно.

Для каждого пациента датой начала исследования являлась дата реваскуляризации. Все пациенты, включнные в исследование, находились под динамическим наблюдением, с выполнением периодических осмотров и/или анкетированием по телефону.

В качестве характеристик динамического состояния использовались следующие критерии: смерть пациента, сохранение конечности, наступление заживления и срок до заживления ЯНП в днях, рецидив КИ, рецидив СДС, повторные реваскуляризации.

Критериями окончания динамического наблюдения являлись смерть пациента, потеря контакта, а также выполнение высокой ампутации. При этом в случае потери контакта, состояние пациента и конечности оценивались на момент последнего динамического осмотра или телефонного опроса; в этом случае сохранение конечности и выживаемость рассматривались как цензурируемые признаки. При наступлении летального исхода, если пациент умер с сохраннной конечностью, не наступившие события также рассматривались как цензурируемые признаки.

Данные исследования аккумулировались в оригинальной базе данных в среде Microsoft Access 2007 (Microsoft Inc., USA), статистическая обработка данных производилась с использованием программного обеспечения Statistica 6.1 (StatSoft, USA) для операционной системы Windows (Microsoft Inc., USA).

Частоты качественных признаков представлены в процентах. Определение различий по качественным признакам производили на основании точного критерия Фишера (Fisher exact p), критический уровень значимости при сравнении двух групп принимали равным 0,05. Для сравнения частот качественных признаков более чем в двух группах использовали 2 по Пирсону (Pearson Chi-square), при принятии альтернативной гипотезы проводили дальнейшее попарное сравнение групп с применением точного критерия Фишера (Fisher exact p) c поправкой Бонферрони (Bonferroni correction). В таких случаях критический уровень значимости p принимали равным 0,017.

Поскольку распределение непрерывных признаков отличалось от нормального, применялись непараметрическое методы, а значения этих признаков представлены в формате Me[LQ;

UQ], где Ме – медиана, в квадратных скобках – верхний (LQ) и нижний (UQ) квартили. Для сравнения двух несвязанных групп по количественному признаку применялся критерий МаннаУитни (Mann-Whitney U-test), при сравнении двух связанных групп применяли критерий Вилкоксона (Wilkoxon mached paris test), критический уровень значимости при сравнении принимали равным 0,05. При сравнении более 2-х несвязанных групп по количественному признаку применяли критерий Краскелла-Уоллиса (Kruskal-Wallis H-test).

Выживаемость, заживление ЯНП и сохранение конечностей оценивали по методу множественных оценок Каплана-Мейера (Kaplan-Meier). При определении различий между двумя группами использовали F-критерий Кокса (F-Cox), при сравнении более двух групп использовали критерий 2, критический уровень критерия значимости принимали равным 0,05.

Результаты На первом этапе были проанализированы 96 исходных ангиограмм конечностей с СДС.

В ангиографической картине исследованных конечностей отмечено преобладание диффузных окклюзионно-стенотических поражений, в основном, в артериях ниже коленного сустава. Качественная исходная характеристика ОСП представлена на рисунке 3. Основную группу поражений составляли окклюзии, локализующиеся в 33-94% в артериальных сегментах голени и стопы. Наиболее часто окклюзии выявлялись артериальных сегментах ПББА, ЗББА, МБА и ЛПА.

Рис. 3. Распределение (в %) типов окклюзионно-стенотических поражений в артериальных сегментах нижних конечностей ОПА- общая подвздошная артерия; НПА+ОБА – наружная подвздошная артерия и общая бедренная артерия, ПБА – поверхностная бедренная артерия, ГАБ – глубокая артерия бедра, ПА – подколенная артерия, ПББА – передняя большеберцовая артерия, ТПС – тибио-перонеальный ствол, МБА - малоберцовая артерия, ЗББА – задняя большеберцовая артерия, АТС – артерия тыла стопы, ЛПА - латеральная подошвенная артерия, ПАД – подошвенная артериальная дуга.

Без ГЗП – отсутствие гемодинамически значимых поражений; ГЗС – гемодинамически значимые стенозы; ОККЛ – окклюзии.

Количественную оценку степени тяжести ОСП проводили с помощью количества баллов, полученных при сложении скаляров качественной оценки каждого из 12 артериальных сегментов. Также производилась оценка степени тяжести для отдельных сегментов конечности в виде суммарного балла (СБ), полученного путм арифметического сложения баллов артериальных сегментов соответствующего сегмента конечности. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица Тяжесть поражения в баллах по сегментам и уровням конечности Количество Количество баллов N артериальных набл. Me [LQ; UQ] Min Max сегментов СБП 96 2 2 [0; 3] 0 СББ 96 2 10 [5; 14] 0 СБПо 96 1 6 [4; 9] 0 СБГ 96 4 44 [41; 52] 15 СБС 96 3 27 [17; 34] 4 СБПр 96 5 19 [12; 25] 0 СБГС 96 7 72 [59; 82] 28 СБО 96 12 89 [73; 104] 33 1Примечание: СБП – суммарный балл подвздошного сегмента; СББ – суммарный балл бедренного сегмента; СБПо – суммарный балл подколенного сегмента; СБГ – суммарный балл сегмента голени; СБС – суммарный балл сегмента стопы; СБО – суммарный балл общий (конечности); СБПр – суммарный балл уровня выше коленного сустава; СБГС – суммарный балл уровня голени и стопы Ввиду того, что различные сегменты конечности имели различное количество артериальных сегментов, сравнение их между собой по тяжести ОСП на основании суммарных баллов было затруднено Поэтому, с целью унификации тяжести поражения сегментов конечности был вычислен «индекс тяжести поражения» (ИТП) сегментов конечности и всей конечности в целом. Вычисление ИТП осуществляли по формуле:

СБ Сегм ИТП =, где СБ Сегм – суммарный балл сегмента конечности, N- количество артериальных сегментов, в данном сегменте конечности, 15 - коэффициент, равный максимальному баллу тяжести поражения АС.

Полученные значения ИТП сегментов и уровней конечности (рис. 4) были подвергнуты сравнению между собой.

Было определено наличие взаимосвязи между тяжестью поражения отдельных сегментов и уровней конечности с тяжестью ОСП конечности в целом. В результате анализа, отражнного в таблице 3, было выявлено, что тяжесть окклюзионно-стенотических поражений артерий конечностей определялась, прежде всего, тяжестью поражения сегментов конечности ниже коленного сустава: коэффициент корреляции Spearman между ИО (ИТП всей конечности) и ИГС (ИТП голени и стопы) составил 0,89 при р=0,00.

В свою очередь, при определении взаимосвязи тяжести ОСП сегментов конечности и тяжести ОСП всего уровня конечности ниже колена было выявлено отсутствие различий между коэффициентом корреляции R8(ИГСИГ)=0,73 и коэффициентом корреляции R9(ИГС—ИС), равном 0,78 при р=0,408.

Данный факт позволил сделать вывод о необходимости рассмотрения сегментов конечности ниже колена как единого целого, а также предположить, что даже максимальной реваскуляризации одного из сегментов конечности ниже коленного сустава в отдельности будет недостаточно для улучшения кровоснабжения конечности в целом.

Рис. 4. Индексы тяжести окклюзионно-стенотических поражений сегментов и уровней конечности ИП – индекс тяжести поражения подвздошного сегмента; ИБ – индекс тяжести поражения бедренного сегмента; ИПо – индекс тяжести поражения подколенного сегмента; ИГ – индекс тяжести поражения сегмента голени; ИС – индекс тяжести поражения сегмента конечности стопа; ИО – индекс тяжести поражения всей конечности; ИПр – индекс тяжести поражения сегментов выше коленного сустава; ИГС – индекс тяжести поражения сегментов конечности ниже коленного сустава.

Таблица Оценка влияния тяжести окклюзионно-стенотического поражения сегментов конечности на общую тяжесть поражения конечности Условное обозначение ко- Вариант срав- Значение r Значение 95% ДИ эффициента нения Spearman р корреляции R1 ИО – ИП 0,38 [0,37944; 0,38056] 0,001R2 ИО – ИБ 0,52 [0,52953; 0,53047] 0,000R3 ИО – ИПо 0,67 [0,66964; 0,67036] 0,000R4 ИО – ИГ 0,78 [0,77974; 0,78025] 0,000R5 ИО – ИС 0,59 [0,58957; 0,59042] 0,000R6 ИО – ИПр 0,73 [0,72970; 0,73030] 0,000R7 ИО – ИГС 0,90 [0,89988; 0,90012] 0,000R8 ИГС – ИГ 0,73 [0,72970; 0,73030] 0,000R9 ИГС – ИС 0,78 [0,77974; 0,78026] 0,000Примечание: ИП – индекс тяжести поражения подвздошного сегмента; ИБ – индекс тяжести поражения бедренного сегмента; ИПо – индекс тяжести поражения подколенного сегмента; ИГ – индекс тяжести поражения сегмента голени; ИС – индекс тяжести поражения сегмента конечности стопа; ИО – индекс тяжести поражения всей конечности; ИПр – индекс тяжести поражения уровня выше коленного сустава; ИГС – индекс тяжести поражения уровня конечности ниже коленного сустава.

Всего были выполнены 96 первичных рентгенэндоваскулярных вмешательств. В 96% (93) вмешательств применяли ипсилатеральный бедренный антеградный доступ. В ходе проведнных РЭВ оперирован 351 артериальный сегмент. На одной конечности были оперированы от 1 до 7 АС, в среднем – 4 [1;5] АС.

Основными принципами проведения вмешательств были:

– коррекция только гемодинамически значимых сужений просвета артерий (стенозы 50%, окклюзии);

– выполнение реканализации окклюзированных сосудов в соответствии с алгоритмом: антеградная интралюминальная реканализация субинтимальная антеградная реканализация ретроградная интралюминальная или субинтимальная реканализация с использованием коллатеральных артерий, техники «плантарной петли» или ретроградного доступа;

– выполнение баллонной ангиопластики длинными (длиной 80-210 мм), адекватными по диаметру баллонными катетерами с применением метода «продлнной ангиопластики» в течение 3-7 минут;

– имплантация специализированных стентов в артерии голени по показаниям (остаточный стеноз более 30%, наличие препятствующей кровотоку диссекции интимы, наличие эластического возврата артерии после проведения ангиопластики).

Всего в ходе выполненных вмешательств в артерии нижних конечностей были имплантированы 126 стентов в 125 артерий. В среднем, в процессе вмешательства была выполнена имплантация 1 [0; 2] стента, максимально – 4-х стентов.

В абсолютном большинстве случаев (84 РЭВ) вмешательства носили многоуровневый характер, при этом в 24% (23) случаев вмешательства выполнялись на артериях ниже коленного сустава, без коррекции артерий вышележащего уровня. На АС голени вмешательства выполнялись во всех случаях, на АС стопы – в 64% (61) вмешательств.

В результате проведнного эндоваскулярного лечения произошли значительные изменения тяжести ОСП во всех сегментах конечностей (во всех случаях р=0,00000). Наиболее значительные изменения ОСП произошли в подколенном сегменте конечности (ИПо =0,27 [0; 0,5]), а также сегментах конечности «голень» и «стопа» (ИГ =0,22 [0,18; 0,32], ИС =0,16 [0; 0,32]).

Наибольшая тяжесть окклюзионно-стенотических поражений после РЭВ в индексном выражении пришлась на сегмент голени (ИГ=0,52 [0,32; 0,63]), а при оценке по уровням конечности – на инфрапоплитеальный уровень (ИГС=0,45 [0,32; 0,56]).

Как и в исходной ситуации, общая тяжесть окклюзионно-стенотических поражений конечности в целом после выполнения реваскуляризации была обусловлена, главным образом, за счт тяжести поражений уровня конечности ГС, так как коэффициент корреляции ИТП этого уровня и ИТП конечности в целом составил 0,97 при р=0,000000.

При анализе вмешательств по артериальным сегментам было выявлено до 12 вариантов РЭВ на АС голени и 6 вариантов РЭВ на артериях стопы, без учта сочетания этих вариантов между собой. Поэтому для проведения дальнейшего анализа была проведена группировка вмешательств.

Основными принципами группировки являлись количество артерий, реваскуляризирующих поражнный ангиосом, и характер кровотока в этих артериях (магистральный или коллатеральный). В соответствии с этими принципами все вмешательства нами были разделены на 3 типа, а в двух типах выделялись по 2 варианта.

Тип I (рис. 5-6) предполагает создание кровотока к поражнному ангиосому по 1 артерии стопы с магистральным кровотоком. При данном типе реваскуляризация ангиосома осуществлялась одной связанной с ним артерией с направлением кровотока, либо из соответствующей ей большеберцовой артерии (прямой вариант, или вариант Ia), либо из противоположной артерии стопы через подошвенную артериальную дугу (альтернативный вариант или вариант Ib). Также к данному типу реваскуляризации мы отнесли вмешательства, при которых осуществлялась дилатация коллатеральных артерий к артериям стопы, как правило, из бассейна малоберцовой артерии. Первый тип вмешательств был реализован на 57 конечностях, что составило 59%.

В группу II-го типа (рис. 7) были включены 14 конечностей (15%). В этой группе магистральное реваскуляризация ангиосома стопы с язвенно-некротическим поражением осуществлялось 2-мя артериями стопы с магистральным кровотоком и функционирующей подошвенной артериальной дугой. При таком типе вмешательств реваскуляризация поражнного ангиосома осуществлялась из бассейнов обеих большеберцовых артерий и, соответственно, обеих магистральных артерий стопы, являющихся их продолжением.

К III-му типу реваскуляризации (рис. 8, 9) были отнесены 26 первичных РЭВ (25%), при которых не удавалось восстановить магистральный кровоток по артерии стопы, питающей поражнный ангиосом. В рамках данного типа были выделены следующие подгруппы: вариант, при котором выполнялось восстановление магистрального кровотока по одной из артерий на стопе, но реваскуляризация поражнного ангиосома осуществлялась через коллатеральные артерии (вариант IIIa), и вариант, при котором реваскуляризация стопы осуществлялась через коллатераьные артерии (вариант IIIb); указанные варианты составили 13 (13%) и 12 (12%) случаев, соответственно.

в а б Рис. 5. Примеры рентгенэндоваскулярных вмешательств по I типу, вариант Ia (стрелками указано направление реваскуляризации) а – реваскуляризация ангиосома III из АТС при локализации поражения в области 1-2 пальцев;

б – реваскуляризация ангиосома I из ЛПА при локализации язвы в области 5 пальца в – реваскуляризация ангиосома II из пяточной ветви ЗББА при локализации поражения в области пятки;

1 – ПББА; 2 – АТС; 3 – ЗББА; 4 – ЛПА.

а б Рис. 6. Примеры рентгенэндоваскулярных вмешательств по I типу, вариант Ib (стрелками указано направление реваскуляризации) а – реваскуляризация ангиосома I из бассейна АТС через ПАД при локализации поражения в области 5 пальца; б – реваскуляризация ангиосома III из бассейна ЛПА через ПАД при локализации поражения в области 1-2 пальцев;

1 – ПББА; 2 – АТС; 3 – ПАД; 4 – ЛПА; 5 - ЗББА 3 б а Рис. 7. Примеры рентгенэндоваскулярных вмешательств по II типу при локализации язвенного поражения в области первого пальца (а) и пятки (б). Стрелками показаны направления реваскуляризации 1 – ПББА; 2 – АТС; 3 – ПАД; 4 – ЗББА; 5 – ЛПА а б Рис. 8. Примеры рентгенэндоваскулярных вмешательств по III типу, вариант IIIa при локализации язвенно-некротического поражения в области пятки (а), на тыльной поверхности стопы (б) а б Рис. 9. Примеры рентгенэндоваскулярных вмешательств по III типу, вариант IIIb а – кровоснабжение ангиосома III через коллатеральные артерии из проксимального отдела АТС при локализации ЯНП на тыльной поверхности дистального отдела стопы;

б – кровоснабжение всей стопы через коллатеральные артерии из бассейна МБА.

При сравнении типов выполненных вмешательств по факторам риска были получены значимые различия: по возрасту пациентов между пациентами с I-м типом (67 [58; 70] лет) и пациентами со II-м типом (58 [49; 65] лет) реваскуляризации (p=0,011417); по наличию АГ у большего количества пациентов с I-м типом реваскуляризации (54 (95%) наблюдений) по сравнению с пациентами с III-м типом реваскуляризации (18 (75%) наблюдений) при р=0,0042.

Также была выявлена большая частота локализации ЯНП в пяточной области, соответствующей ангиосому II, в группе III-го типа реваскуляризации (9 (36%) наблюдений) по сравнению с группами I-го типа (4 наблюдения, или 7%) и II-го типа (0%) при рI-III=0,002 и рII-III=0,0149, соответственно.

По глубине распространения и наличию инфицированных ЯНП группы типов реваскуляризации не различались (р=0,20873 и р=0,18344, соответственно).

При анализе остаточной тяжести окклюзионно-стенотических поражений при различных типах реваскуляризации конечности выявлены закономерности, заключающиеся в меньшей тяжести остаточных ОСП конечности в целом при II-м типе реваскуляризации конечности (0,17 [0,11; 0,19]), далее – при I-м типе реваскуляризации (0,3 [0,24; 0,37]) и наибольшая остаточная степень ОСП отмечена при III-м типе реваскуляризации (0,41 [0,35; 0,44]), значение р составило 0,000002.

Основные различия в степени тяжести поражений между типами наблюдались в сегментах конечности «голень» и «стопа», причм наиболее выраженные – при объединении этих сегментов в уровень ГС: при сравнении групп по степени тяжести ОСП артерий голени и стопы:

группы также статистически значимо различались при p=0,00: величина ИГСI составила 0,45 [0,33; 0,53], ИСГII – 0,2 [0,14; 0,27], ИГСIII – 0,58[0,47; 0,68].

Отличия II-го типа реваскуляризации от I-го и III-го типов заключаются в меньшей тяжести поражения, как сегмента конечности «голень», так и сегмента конечности «стопа», а значит – в лучшем кровоснабжении всего инфрапоплитеального уровня конечности Первый и третий типы реваскуляризации отличаются друг от друга степенью тяжести окклюзионно-стенотических поражений только инфрапоплитеального уровня конечности за счт меньшей тяжести поражений в сегменте «стопа» при I-м типе реваскуляризации.

Статистически значимых отличий по тяжести ОСП между вариантами Ia и Ib, выявлено не было. Варианты IIIa и IIIb отличались друг от друга по тяжести ОСП стопы, ИТП которой был значительно большим при варианте IIIb (р=0,015972).

После реваскуляризации для заживления язвенно-некротических дефектов стоп применялись:

– консервативное лечение раневых дефектов;

– малая ампутация или некрэктомия с последующим консервативным лечением раневого дефекта;

– малая ампутация с выполнением первичной реконструкции на стопе с наложением первичного шва;

– малая ампутация или хирургическая обработка раны с наложением вторичного шва;

– аутодермопластика расщепленным лоскутом.

Выше указанные методы лечения раневых дефектов были разделены на две группы по типу хирургической тактики лечения: группу консервативной хирургической тактики, в которую были включены 63 конечности, и группу активного хирургического лечения, насчитывающую 33 конечности, составившие 66% и 34%, соответственно. При поверхностных поражениях Wagner I-II преимущественно применялась консервативная тактика (81-100%), при поражениях Wagner III и Wagner-IV доля консервативного лечения составила 52% и 46%, соответственно.

Было выявлено, что в группе III-го типа реваскуляризации консервативная тактика лечения применялась более часто (84% (19) случаев) по сравнению с группами I-го типа (61% (35) случаев) при р=0,03551 и II-го типа реваскуляризации (50% (7) случаев) при р=0,03306, однако с точки зрения применения поправки Бонферрони данное преобладание не является статистически значимым.

В результате комплексного лечения было достигнуто заживление язв/ран на 81 конечности (84%) в сроки от 17 до 251 суток (медиана срока заживления составила 67 [32; 93] суток.

Дефекты мягких тканей на 95% (78) конечностей зажили в течение 6 месяцев, при этом в первые 3 месяца зажили дефекты на 59% (59) конечностей. Причинами незаживления в 8 наблюдениях явилась смерть пациента, в 7 наблюдениях – ампутация конечности вследствие прогрессирования некротических изменений или неконтролируемой инфекции. В 1 случае (7%) при наблюдении за пациенткой в течение 1-го года при консервативном лечении было отмечено улучшение состояния раны, однако заживление в течение периода не наступило.

В группе с I-м типом реваскуляризации заживление ЯНП наступило на 51 конечности из 57 (89%). При этом типе реваскуляризации медиана срока заживления составила 60 [32;92] суток. В группе с II-м типом реваскуляризации заживление наступило на 13 конечностях из (93%) с медианой срока заживления 50 [31;79] суток. При III-м типе реваскуляризации частота заживления составила 17 наблюдений из 25 (68%), медиана срока заживления составила [65;159] суток.

В частоте заживления между тремя типами реваскуляризации были выявлены статистически значимые различия: 2=6,972739, при p=0,03062. Однако, при дальнейшем попарном сравнении частот заживления с учтом применения поправки Бонферрони, имеющиеся различия между группами были признаны статистически незначимыми.

При сравнении средних сроков заживления язвенно-некротических изменений значимых различий по данному показателю между тремя группами так же выявлено не было (KruskelWallis H-test, p=0,1249).

Однако, при сравнении динамики заживления по методу Kaplan-Meier (рис. 10) между тремя группами были обнаружены статистически значимые различия (2=6,738810 сс=2, р=0,03442), за счт более медленного заживления в группе с III-м типом реваскуляризации по сравнению с группами I-го (рI-III=0,00173) и II-го (рII-III=0,00501) типов.Значимых отличий в динамике заживления язвенно-некротических поражений между I-м и II-м типами реваскуляризации выявлено не было (pI-II=0,20870).

Рис. 10. Динамика заживления при различных типах реваскуляризации, определнная по методу Kaplan-Meier Также не было выявлено статистически значимых различий по показателям частоты, средних сроков и динамики заживления при сравнении вариантов реваскуляризации Ia и Ib, а также вариантов IIIa и IIIb: при сравнении этих вариантов во всех случаях p>0,05.

Не получила подтверждения гипотеза об отсутствии различий по клиническому эффекту (частота, сроки и динамика заживления) между вмешательствами, при которых кровоснабжение стопы осуществлялось 1 артерией с магистральным кровотоком (группа с I-м типом реваскуляризации и группой с вмешательствами по варианту IIIa): были получены различия в частоте наступления заживления (89% против 62% при р=0,0252) и динамике наступления заживления (p=0,00552).

Полученные результаты продемонстрировали, равнозначность клинического эффекта при прямом и альтернативном направлении магистрального кровотока в ангиосом-связанную артерию. Подобная эквивалентность отмечена и при коллатеральном типе реваскуляризации поражнного ангиосома, независимо от характера притока крови к стопе.

Осложнения проведнных вмешательств наблюдались в 12% (12) первичных вмешательств. В основном, это были осложнения, связанные с техникой проведения РЭВ в виде перфорации артериальной стенки, (6 случаев из 12), которые были устранены интраоперационно, не потребовали дополнительного вмешательства и не повлияли на исход лечения. Суммарная частота осложнений, в целом, была не выше, чем приводимые в литературе данные (1-20%) возникшие в процессе вмешательств осложнения существенно осложнили лечение пациентов всего в 6% (6) случаев, послужив причиной смерти в 1 случае.

Летальность после выполненных рентгенэндоваскулярных вмешательств в период до заживления язвенно-некротических поражений составила 9%. После достижения заживления язвенно-некротических дефектов стоп в различные сроки от 1 месяца до 5 лет умерли 22 пациента из 81, что составило 30%. В срок до 1 года после РЭВ умерли 14% (12) пациентов, а к 5 годам вероятность выживаемости, определнная по методу Kaplan-Meier, составила 40%.

Основной причиной наступления летального исхода у пациентов, как в период до наступления заживления дефекта мягких тканей на стопе, так и после заживления, явился инфаркт миокарда, возникший в 19 случаях (63%).

Рецидивы критической ишемии возникли на 13 конечностях (13%), при этом в период до заживления язвенно-некротических поражений – в 29% (4 из 13 наблюдений). Во всех случаях рецидив КИ был связан с рестенозированием/реокклюзированием оперированных артерий. До наступления заживления рецидив КИ проявился в виде ухудшения течения раневого процесса и в 3-х из 4-х случаев стал причиной высокой ампутации конечности В период после наступления заживления рецидив КИ клинически проявлялся в виде болей покоя (ишемия III ст. по классификации Fontaine-Покровского) в 2-х случаях, в 11 случаях – в виде рецидива ишемической и нейро-ишемической форм СДС. В большинстве случаев клинические проявления рецидива КИ были успешно ликвидированы путм выполнения повторных РЭВ. После заживления высокая ампутация конечности вследствие рецидива КИ была выполнена в 1-м случае. При оценке кумулятивной функции наступления рецидива КИНК по методу Kaplan-Meier вероятность отсутствия клинических проявлений КИНК в срок до 5 лет составила 74%.

Общая вероятность сохранения конечностей от высокой ампутации определнная по методу Kaplan-Meier, в течение 5 лет составила 90% (рис. 11).

При сравнении между типами реваскуляризации частот возникновения рецидива КИ, выполнения ВА и прекращения наблюдения вследствие смерти пациента значимых статистических различий выявлено не было.

При сравнении динамики сохранения конечностей в течение срока наблюдения (рис. 12), статистически значимых различий между тремя типами реваскуляризации выявлено не было (р=0,76519), вероятность сохранения к 5 годам наблюдения составила 92%, 93% и 83% при I II и III типах реваскуляризации, соответственно Отсутствие значимых различий в клинических результатах комплексного лечения при Iм и II-м типах реваскуляризации дали основание для объединения групп конечностей с этими типами реваскуляризации в группу «магистральной реваскуляризации ангиосома» (М). Конечности с III-м типом реваскуляризации составили группу «коллатеральной реваскуляризации ангиосома» (К).

В группу «М» были включены 71 конечность (57 + 14 конечностей), в группу «К» – конечностей.

Тяжесть ОСП после РЭВ групп «М» и «К» отличалась как по показателям ИТП отдельных сегментов конечности, так и ИТП конечности в целом (табл. 4).

Рис. 11. Динамика сохранения конечностей от высокой ампутации (ВА) в срок до 5 лет, определнная по методу Kaplan-Meier Рис. 12. Динамика сохранения конечностей от высокой ампутации (ВА) при различных типах реваскуляризации в срок до 5 лет, определнная по методу Kaplan-Meier Частота заживления ЯНП в группе «М» составила 90% (64 конечности из 71), медиана срок заживления составила 59 [32; 88] суток. На конечностях, отнеснных в группу «К» частота заживления ЯНП составила 68% (17 конечностей из 25), медиана срока заживления составила 82 [65; 159] суток.

При анализе вышеуказанных групп были получены статистически значимые различия, как между частотами заживления язвенно-некротических поражений, так и при сравнении медиан срока заживления (табл. 5) Таблица Значения индекса тяжести поражений после эндоваскулярных вмешательств при различных типах реваскуляризации поражнного ангиосома Значение ИТП* Вид ИТП p** Группа «М» (n=71) Группа «К» (n=25) ИО 0,27 [0,21; 0,36] 0,41 [0,2; 0,56] 0,0000ИГС 0,4 [0,28; 0,51] 0,58 [0,32; 0,76] 0,0000ИГ 0,5 [0,3; 0,58] 0,57 [0,3; 0,87] 0,00112ИС 0,33 [0,16; 0,40] 0,51[0,29; 0,96] 0,0000Примечание: *-данные приведены в формате Me [LQ; UQ] **-Mann-Witney U-test Таблица Результаты сравнения частоты и сроков заживления в группах «М» и «К» Вид сравнения Тип «М», (n=71) Тип «К», n=25 р Частота заживления, абс / % 64 / 90 17 / 68 0,0136* Срок заживления, сут (Me [LQ;UQ]) 59 [32; 88] 82 [65; 159] 0,049950** Примечание: *- Fisher exact p;

**- Mann-Whithney U-test.

При сравнении кривых заживления по методу Kaplan-Meier между группами получены статистически значимые различия (р=0,00069), выражающиеся в более быстром наступлении заживления при магистральном кровоснабжении ангиосома, чем при коллатеральном.

Вероятность сохранения конечности от высокой ампутации в срок до 5 лет, определнная по методу Kaplan-Meier, составила 93% и 82% при магистральном и коллатеральном типах реваскуляризации ангиосома, соответственно (рис.13). Статистически значимых различий при сравнении кривых сохранения конечностей от высокой ампутации между этими типами реваскуляризации выявлено не было выявлено (p=0,25607).

Рис. 13. Сравнение динамики сохранения конечностей от высокой ампутации (ВА), определнной по методу Kaplan-Meier, при магистральном (М) и коллатеральном (К) типах реваскуляризации Выводы 1. Степень тяжести окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы определяется суммированием степеней тяжести поражения артерий голени и стопы.

2. Предложенные типы реваскуляризации отличаются по степени остаточной тяжести окклюзионно-стенотических поражений после проведения вмешательств: наибольшая тяжесть ОСП выявлена при III-м типе реваскуляризации (ИГС составил 0,58 [0,47; 0,68]), менее выраженная– при I-м типе реваскуляризации (ИГС составил 0,45 [0,33; 0,53]) и наименьшая – при IIм типе реваскуляризации (ИГС – 0,2 [0,14; 0,27]).

3. При применении рентгенэндоваскулярных вмешательств в комплексном лечении пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы при I-м и II-м типах реваскуляризации заживление язвенно-некротических поражений происходило значительно чаще и в более короткие сроки по сравнению с III-м типом (89%, 93% и 68% в течение 60 [32; 92], 50 [31; 79] и 82 [65; 159] суток, соответственно).

4. В отдалнном периоде в срок до 5 лет в группах I-го, II-го и III-го типов реваскуляризации частота рецидива критической ишемии, и вероятность сохранения конечности от высокой ампутации составили 14% и 92%, 14% и 93%, 12% и 83%, соответственно, и статистически значимо не отличались.

5. Оптимальным вариантом реваскуляризации у больных с ишемической и нейроишемической формой синдрома диабетической стопы является формирование магистрального кровотока к поражнному ангиосому по связанной с ним артерии независимо от направления, так как при такой реваскуляризации частота заживления язвенно-некротических поражений на стопе составила 90% в течение 59 [32; 88] суток, что значительно лучше, чем при коллатеральной реваскуляризации поражнного ангиосома(68% и 82 [65; 159] суток, соответственно).

Практические рекомендации 1. При определении тактики проведения рентгенэндоваскулярного вмешательства при лечении СДС необходимо исходить из локализации язвенно-некротической поражения на стопе в соответствии с ангиосомным принципом деления комплексов тканей на стопе, а также состояния артерии, питающей ангиосом, в котором локализуется рана или язва.

2. Выполнение реканализации окклюзированных сосудов необходимо проводить в соответствии с алгоритмом: антеградная интралюминальная реканализация субинтимальная антеградная реканализация ретроградная интралюминальная или субинтимальная реканализация с использованием коллатеральных артерий, техники «плантарной петли» или ретроградного доступа.

3. Выполнение баллонной ангиопластики артерий ниже коленного сустава необходимо выполнять длинными (длиной 80-210 мм), адекватными по диаметру баллонными катетерами с применением метода «продлнной ангиопластики» в течение 3-7 минут.

4. Имплантацию стентов в артерии голени выполнять по показаниям (остаточный стеноз более 30%, наличие препятствующей кровотоку диссекции интимы, наличие эластического возврата артерии).

5. При невозможности восстановления магистрального кровотока по бассейну ангиосомсвязанной артерии, следует выполнять реваскуляризацию по артериям альтернативного бассейна. При этом особое внимание следует обращать на состояние подошвенной артериальной дуги, как основного межсистемного анастомоза на стопе.

6. При невозможности создания прямого магистрального кровотока по бассейнам большеберцовых артерий следует выполнять дилатацию коллатеральных артерий от дистальной трети МБА к дистальной трети большеберцовых артерий или непосредственно к артериям стопы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Our experience of arterial revascularization in patients with diabetic foot syndrome / I.A. Eroshkin, Al.Eroshenko, Y.G. Vasiliev, M.A. Zelenov // Materials of 6th scientific meeting of diabetic foot study group of the EASD. – Denmark, 2006. – P.36.

2. Use of collateral arteries of a shin for endovascular revascularization of the foot arteries in patients with diabetic foot syndrome (clinical observation) / Al.V. Eroshenko, I.A. Eroshkin, V.A. Mitish, M.A. Zelenov // Materials of 6th scientific meeting of diabetic foot study group of the EASD. – Denmark, 2006. – P.38.

3. Применение эндоваскулярных технологий в лечении язвенно-некротический поражений стоп у больных сахарным диабетом / И.А Ерошкин, Ал.В. Ерошенко, Ю.Г. Васильев, В.А. Митиш // Сб. материалов VII Всеарм. междунар. конф. «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции». – М., 2007. – С.67.

4. 3 cases – 3 examples of successful limb salvage. Case report / I. Eroshkin, V. Karpalov, Al.

Eroshenko, A. Bharwaj, V. Mitish // Invatec Inc.; Italy, 2008 – 6 p.

5. Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения / В.А. Митиш, И.А. Ерошкин, Г.Р. Галстян, Ал.В. Ерошенко [и др.] // Эндокринная хирургия. – 2008. – №1[2]. – С. 15-19.

6. The use of PTA in multisegmental type of arterial lesions in diabetic foot patients / Al.Eroshenko, I.Eroshkin, Yu. Vasiliev, E. Komelyagina // Materials of 7th scientific meeting of diabetic foot study group of the EASD. – Italy, 2008. – P.104.

7. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / В.А.Митиш, И.А. Ерошкин, Г.Р. Галстян, Ал.В. Ерошенко [и др.] // Сахарный диабет. – 2009. – №1. – С.8-13.

8. Ерошкин И.А. Осложнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов с критической ишемией нижних конечностей и сахарным диабетом / И.А. Ерошкин, Ал.В Ерошенко, А. Бхарвадж // Врач. – 2009. – №11. – С.88-90.

9. Ерошкин И.А. Рентгеноэндоваскулярное восстановление артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных сахарным диабетом / И.А. Ерошкин, Ал.В. Ерошенко, А. Бхарвадж // Врач. – 2009. – №11. – С.87-88.

10. Направленная катетерная атерэктомия как метод лечения окклюзионностенотических поражений артерий нижних конечностей / И.А. Ерошкин, Ан.В. Ерошенко, Ал.В. Ерошенко, В.Т. Карпалов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2009. – Т.15, №4. – С. 51 - 54.

11. Особенности окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей при критической ишемии у больных сахарным диабетом / И.А. Ерошкин, Ал.В. Ерошенко, Ан.В. Ерошенко, М.А. Зеленов // Патология кровообращения и кардиохирургия. – 2009. – №4. – С. 58 - 62.

12. Роль рентгеноэндоваскулярного восстановления артерий нижних конечностей в лечении синдрома диабетической стопы / И.А. Ерошкин, Ал.В. Ерошенко, Ан.В. Ерошенко [и др.] // Медицинская визуализация. – 2009. – №5. – С. 91 - 105.

13. Стратегия хирургического лечения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. / Ю.С. Пасхалова, В.А. Митиш, С.Л. Соков, Ал.В. Ерошенко [и др.] // Сборник материалов X-го международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине». – М., 2009. – С. 1248 - 1249.

14. Ерошкин И.А. Клиническое применение направленной катетерной атерэктомии у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы / И.А.Ерошкин, Ал.В.

Ерошенко, Ан.В. Ерошенко, В.Т. Карпалов // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2010. – Т. 16, №1. – C.71 -73.

15. Ерошкин И.А. Применение ретроградного доступа при выполнении рентгенэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / И.А. Ерошкин, Ан.В. Ерошенко, Ал.В. Ерошенко // Ангиология и сосудистая хирургия.

– 2010. – Том 16, №4 (Прил.). – С. 112 – 113.

16. Синдром диабетической стопы в стадии гнойно-некротических изменений и критическая ишемия нижних конечностей. Стратегия хирургического лечения. / В.А. Митиш, И.А. Ерошкин, Г.Р. Галстян, Ал.В. Ерошенко [и др.] // Сборник материалов 19-го Рос. симп. с междунар.

уч. «Современные аспекты хирургической эндокринологии». – Челябинск, 2010. – С. 211 - 214.

17. Активное многокомпонентное хирургическое лечение нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы в стадии гнойно-некротических изменений / В.А. Митиш, И.А. Ерошкин, Ю.С. Пасхалова, Ал.В. Ерошенко // Сборник научных трудов Республиканской научно-практической конференции «Гнойно-некротические поражения стопы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей». – Гродно, 2010. – С.64-68.

18. Ерошенко А.В. Влияние состояния артерий голени и стопы после рентгенэндоваскулярных вмешательств на сохранение конечностей у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы. Тезисы IV российского съезда интервенционных кардиоангиологов, Россия, Москва, 21-23 марта 2011 года / Ал.В. Ерошенко, И.А. Ерошкин, Ан.В.

Ерошенко // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. – 2011. – №4. – С. 44.

19. Ерошенко Ал.В. Рентгенохирургическая коррекция поражений артерий нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы. Протокол заседания Московского объединения интервенционных радиологов от 22 декабря 2010 года / Ал.В. Ерошенко, И.А. Ерошкин // Диагностическая и интервенционная радиология. – 2011. – Т. 5, №1. – С.115 - 117.

20. Атлас сравнительной рентгенохирургической анатомии. / Под общ. ред. Л.С. Кокова – М:

Радиология-Пресс, 2012. – 388 с.

Перечень принятых сокращений АГ – артериальная гипертензия ПА – подколенная артерия АС – артериальный сегмент ПАД – подошвенная артериальная дуга АТС – артерия тыла стопы ПБА – поверхностная бедренная артерия ВА – высокая ампутация ПББА – передняя большеберцовая артерия ГАБ – глубокая артерия бедра ПНМК – преходящее нарушение мозгового ГЗП – гемодинамически значимые пораже- кровообращения ния ПОС – пероральные гипогликемические ГЗС – гемодинамически значимые стенозы средства ЗББА – задняя большеберцовая артерия РКП – рентгенконтрастный препарат ЗПА – заболевания периферических артерий РЭВ – рентгенэндоваскулярное вмешательИБ – индекс тяжести поражения бедренного ство сегмента конечности СБ – суммарный балл ИБС – ишемическая болезнь сердца СББ – суммарный балл поражения бедренИГ – индекс тяжести поражения голени ного сегмента конечности ИГС - индекс тяжести поражения уровня го- СБГ – суммарный балл поражения голени лени и стопы СБГС – суммарный балл поражения голени ИМ – инфаркт миокарда и стопы ИО – общий индекс тяжести поражения СБО – общий суммарный балл поражения ИП – индекс тяжести поражения подвздош- конечности ного сегмента конечности СБП – суммарный балл поражения подИПо – индекс тяжести поражения подколен- вздошного сегмента конечности ного сегмента конечности СБПо – суммарный балл поражения подкоИПр – индекс тяжести поражения уровня ленного сегмента конечности конечности выше коленного сустава СБПр – суммарный балл поражения уровня ИС – индекс тяжести поражения стопы конечности выше коленного сустава ИТП – индекс тяжести поражения СБС – суммарный балл поражения стопы КИ – критическая ишемия СД – сахарный диабет КИНК – критическая ишемия нижних ко- СДС – синдром диабетической стопы нечностей СКФ – скорость клубочковой фильтрации ЛПА – латеральная подошвенная артерия ТПА – тыльная плюсневая артерия ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс ТПС – тибио-перонеальный ствол МПА – медиальная подошвенная артерия ТХПН – терминальная стадия хронической НПА – наружная подвздошная артерия почечной недостаточности ОБА – общая бедренная артерия УЗДС – ультразвуковое дуплексное сканиОККЛ - окклюзии рование ОНМК – острое нарушение мозгового кро- ХПН – хроническая почечная недостаточвообращения ность ОПА – общая подвздошная артерия ЯНП – язвенно-некротические поражения ОСП – окклюзионно-стенотические поражения Ерошенко Александр Владимирович Автореферат диссертации на соискание учной степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 07.11.2012 г. Формат 60х90, 1/16.

Объем 3,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №9Отпечатано в типографии «Реглет» Москва, Ленинградское ш., дом 24, (495)661-60-89, www.reglet.ru







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.