WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

КУРАКИНА  ЕЛЕНА  АНАТОЛЬЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

ПАЦИЕНТОВ С ТРОМБОЭМБОЛИЕЙ

ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ ВЫСОКОГО

И ПРОМЕЖУТОЧНОГО РИСКА

14.01.05 - Кардиология

14.01.26 - Сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Самара  2012

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

Дупляков Дмитрий Викторович                доктор медицинских наук

Хохлунов Сергей Михайлович                доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Симаков Александр Анатольевич доктор медицинских наук, профессор,
Муниципальное медицинской бюджетное учреждение Медико-санитарная часть №2 г. Самары, заместитель главного врача по лечебной работе

Ковалев Сергей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени
Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение Саратовский научно - исследовательский институт кардиологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится  10 октября 2012 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 443021, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 3 сентября 2012 г.

Ученый секретарь

доктор медицинских наук, профессор                                В.А. Кельцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является междисциплинарной проблемой, поскольку встречается в практике врачей многих специальностей. Распространенность ТЭЛА колеблется в достаточно широком диапазоне от 23 до 250 случаев на 100 000 населения в год (Котельников М.В., 2008; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Jaff M.R. et al.. 2011). Часто заболевание не диагностируется при жизни в связи с малосимптомным течением, особенно при поражении долевых и сегментарных ветвей (Ханевич М.Д. и соавт., 2003; Kruip M.J. et al., 2003; Воробьева Н.А. и соавт., 2008; Бокарев И.Н. и соавт., 2009; Agnelli G., 2010).

Патогномоничные симптомы при ТЭЛА отсутствуют, в связи с чем, применение шкал оценки клинической вероятности на начальном диагностическом этапе может способствовать своевременному установлению правильного диагноза (Wicki J. 2001; Iles S. et al., 2002). Анализ прогностического значения шкал Geneva и Wells у пациентов с подозрением на ТЭЛА показал, что распространенность заболевания составляет 16 - 23 %, при этом сочетание низкой либо промежуточной клинической вероятности и нормального уровня Д-Димера в крови позволяет исключить ТЭЛА без применения лучевых методов диагностики (Klok F.A.
et al., 2008;. Douma R.A. et al, 2011).

В течение длительного периода стандартом лечения ТЭЛА считалось применение нефракционированного (НФГ) либо низкомолекулярного (НМГ) гепарина (Hull R.D. et al, 1992; Simonneau G.A. et al, 1997; Buller H.R. et al, 2004; Quinlan, D.J. et al, 2004). Тем не менее, в 2004 году были опубликованы результаты мет-анализа Wan S. et al., в котором было показано, что при массивной ТЭЛА тромболитическая терапия (ТЛТ) имеет преимущество в отношении снижения летальности, тогда как при немассивной легочной эмболии со стабильной гемодинамикой различий в количестве смертей и числа рецидивов выявлено не было. В клинических рекомендациях European Society of Cardiology 2008 года (ESC) систематизирован терапевтический подход, но выбор метода ТЛТ в лечении пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, остается за лечащим врачом (ESC Guidelines, 2008).

Хирургические методы лечения, а именно, перевязка нижней полой вены (НПВ) применялись для предотвращения ТЭЛА с 1940 года (Geerts W.H., 2009). В дальнейшем, с развитием эндоваскулярной хирургии, приоритетным направлением стала имплантация кава - фильтра в нижнюю полую вену, первые «зонтичные» фильтры нашли свое применение в
1967 году (Савельев В.С., 2001) и в течение 30 лет этот рентгенохирургический метод широко применялся с целью первичной и вторичной профилактики ТЭЛА. В 1998 году H. Decousus et al. представили результаты первого рандомизированного исследования эффективности имплантации кава-фильтра PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave), в нем была доказано отсутствие преимуществ в отдаленном периоде имплантации кава-фильтра над антикоагулянтной терапией при повышении частоты рецидивов тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Показанием для эмболэктомии из легочной артерии является наличие тяжелой ТЭЛА высокого риска при наличии абсолютных противопоказаний для тромболитической терапии (British Thoracic Society Guidelines, 2003; ESC Guidelines, 2008; Marshall P.S. et al., 2011).

Таким образом, эффективность применения стандартизированных шкал оценки клинической вероятности ТЭЛА, обоснованность применения тромболитической терапии в отдельных клинических ситуациях и роль рентгенохирургических методов лечения пациентов с ТЭЛА являются наиболее важными и дискутируемыми вопросами, что явилось предпосылкой для проведения исследования.

На основании вышеизложенного нами определены следующие цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать тактику ведения пациентов с ТЭЛА высокого и промежуточного риска на основании данных о клинической картине заболевания.

Задачи исследования:

  1. Сопоставить эффективность применения шкал оценки клинической вероятности ТЭЛА Geneva и Wells.
  2. Изучить клиническое значение эпизода синкопе в дебюте тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточного риска.
  3. Выявить взаимосвязь между показателями гемодинамики и риском летального исхода госпитального периода при тромбоэмболии легочной артерии высокого и промежуточного риска.
  4. Изучить влияние тромболитической терапии на ближайшие результаты лечения тромбоэмболии легочной артерии промежуточного риска.
  5. Оценить влияние имплантации кава - фильтра в дополнение к стандартной терапии на результат госпитального лечения и отдаленный прогноз у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска.

Научная новизна

Показано, что применение шкал оценки клинической вероятности Geneva и Wells является эффективным диагностическим этапом, но недооценивает наличие ТЭЛА у каждого 8-10 пациента.

Полученные данные свидетельствуют о том, что информацию о перенесенном в дебюте заболевания синкопе и изменения ЭКГ в виде отрицательного зубца Т в отведениях , , avF целесообразно учитывать при поступлении пациента в стационар в дополнение к шкалам оценки клинической вероятности Geneva и Wells.

Доказано, что тромболитическая терапия способна позитивно повлиять на исход лечения пациентов, имевших синкопе в дебюте ТЭЛА высокого и промежуточного риска.

Выявлена зависимость риска летального исхода при ТЭЛА от параметров гемодинамики. Минимальному риску (в пределах 10%) соответствовала ЧСС от 50 до 80 уд/мин, максимальному (свыше 70%) - более 150 уд/мин. Снижение уровня САД менее 110 мм рт. ст. сопряжено с максимальным риском летального исхода, в том числе при приемлемом уровне ДАД в диапазоне 60 - 90 мм рт.ст.

Показано преимущество ТЛТ над гепаринотерапией при высокой легочной гипертензии у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска.

Доказано, что имплантация кава - фильтра снижает госпитальную летальность пациентов с ТЭЛА независимо от основного метода лечения.

Показано, что имплантация кава - фильтра не исключает рецидива ТЭЛА в отдаленном периоде. Кроме этого, особенностью течения ТГВ является наличие рецидива в периоде от до 5 до 94 месяцев.

Практическое значение

Разработан план стационарного ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии.

Предложен к применению в работе лист первичного осмотра пациента с подозрением на ТЭЛА, включающий помимо шкал оценки клинической вероятности ряд клинико-анамнестических и инструментальных данных.

В соавторстве издано методическое руководство по ведению пациентов с тромбоэмболией легочной артерии.

Рекомендован дифференцированный подход к тромболитической и гепаринотерапии тромбоэмболии легочной артерии в отдельных клинических ситуациях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение шкал оценки клинической вероятности Geneva и Wells способствует улучшению диагностики ТЭЛА, но может быть неэффективным в 8-10% случаев.

2. Наличие синкопального эпизода в дебюте массивной ТЭЛА сопряжено с высоким риском осложнений ближайшего периода, при этом тромболитическая терапия способна улучшить прогноз.

3. Снижение уровня САД менее 110 мм рт.ст. сопряжено с максимальным риском летального исхода, в том числе при приемлемом уровне ДАД - в диапазоне 60 - 90 мм рт.ст. Уровень ЧСС более 150 уд/мин соответствует максимальному риску летального исхода (свыше 70%), тогда как при ЧСС от 50 до 80 уд/мин риск минимален (около 10%).

4. Применение тромболитической терапии при ТЭЛА промежуточного риска обоснованно в случае наличия высокой легочной гипертензии.

5. Несмотря на то, что имплантация постоянного кава-фильтра снижает госпитальную летальность, она не показана рутинно пациентам с ТЭЛА, поскольку не исключает возникновение новых эпизодов ТЭЛА и ТГВ в отдаленном периоде.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Самарского областного клинического кардиологического диспансера, кардиологического отделения городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, кардиологического отделения ЦГБ г. Новокуйбышевска. Основные положения используются при обучении врачей-кардиологов, терапевтов на кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО, кафедре факультетской терапии СамГМУ.

Апробация работы

Материал и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на European Cardiology Congress (Stokholm, 2010 г.); XIV ежегодной сессии научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва,
2010 г.); на III съезде кардиологов ПФО (Самара, 2010 г.), Всероссийской конференции «Неотложная кардиология» (Москва, 2011 г.); Всероссийской конференции «Кардионеврология - 2011» (Самара, 2011 г.), World Cardiology
Congress (Dubai, 2012 г.).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, обзора литературы, главы ''Материалы и методы исследования'', двух глав собственных наблюдений, включивших 7 параграфов, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 44 наименования работ отечественных и 175 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 рисунками, 27 таблицами, 7 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

Исследование явилось открытым, нерандомизированным. В компьютерную базу данных введены результаты обследования 313 пациентов, последовательно госпитализированных в период с 15.01.2002 по 31.09.2009 года в стационар Самарского областного клинического кардиологического диспансера с подозрением на ТЭЛА. В дальнейшем диагноз подтвержден у 150 человек; 117 включены в исследование, 33 пациента отказались от участия в исследовании; 37 больных потеряны для контакта на этапе оценки результатов отдаленного периода.

Критериями включения были: наличие ТЭЛА независимо от источника ее возникновения, наличие шока или гипотонии при поступлении в стационар и/или признаки правожелудочковой дисфункции по данным эхокардиографии и/или наличие миокардиального повреждения в анализе крови, уровень Д-димера крови более 0,5 мкг/дл. Критериями исключения были: уровень Д-димера менее 0,5 мкг/дл, отсутствие признаков правожелудочковой дисфункции и миокардиального повреждения.

Средний возраст пациентов составил 52±13,6 лет (M ± ), минимальный 16, максимальный 84 года. Мужчин среди них 62 человека (53%), женщин - 55 (47%). Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями в исследуемой выборке были артериальная гипертензия у 42 человек (35,8%), застойная хроническая сердечная недостаточность у 48 больных (41%), фибрилляция предсердий у 19 пациентов (16,2%), перенесенный инфаркт миокарда у 11 человек (9,4%).

В большинстве случаев предрасполагающими к ТЭЛА факторами явился тромбоз глубоких вен у 82 пациентов (70,9%), причем у 66 (56,4%) с симптомами обострения. Перенесенная ТЭЛА в анамнезе имелась
у 21 человека (17,9%), хирургические вмешательства - у 19 больных (16,2%), длительная иммобилизация - у 8 (6,8%) и переломы трубчатых костей у 7 (6%) человек. Различные онкологические заболевания выявлены у 5 пациентов (4,3%).

При поступлении наиболее распространенными клиническими симптомами были одышка у 115 человек (98,2%), тахипноэ у 101 пациента (86,3%), тахикардия у 91 больного (77,7%), боль в груди у 68 (58,1%), кашель у 59 человек (50,4%). У каждого третьего больного ТЭЛА дебютировала с эпизода синкопе - 35 человек или 29,9%, а также была осложнена инфарктной пневмонией у 31 (26,6%) пациентов.

Временной период от начала появления клинических симптомов до момента госпитализации составил: один день - у 27 (23%) , от 1 до 7 суток - у 34 (29%), более 7 суток у 56 (48%) больных. Рецидивирующий характер ТЭЛА имел место у 41 (35%) пациентов.

При статистическом анализе данных пациентов применялось разделение пациентов на группы по двум принципам. Во-первых, по объему поражения легочной артерии, определяемому визуализирующими методиками: ангиопульмонографии, либо компьютерной томографии: массивная ТЭЛА выявлена у 53 больных (45,3%); субмассивная - у 56 человек (47,9%); мелких ветвей - у 8 человек (6,8%).





Во-вторых, в некоторых разделах расчетов для определения степени тяжести заболевания применялось разделение по риску летального исхода ближайшего периода, который не зависит напрямую от объема поражения легочной артерии. Из 117 человек, согласно критериям ЕОК (2008) 37 больных (31,6%) были отнесены к высокому риску летального исхода, а 80 пациентов (68,4%) - к промежуточному риску.

Методы исследования

Всем больным проводили комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Рентгенография легких проводилась в прямой и боковых проекциях на аппарате «ddR Modulaire», компании Swiss Ray (Швейцария). Эхокардиографическое исследование сердца проводили на аппарате ACUSON CV 70 с использованием датчика 2,5-3,5 МГц по общепринятой методике в положении больного на спине и/или на левом боку при поступлении в стационар, контроль давления в легочной артерии повторяли на момент окончания госпитального лечения. С целью выявления источника эмболии допплеровское картирование (ЦДК) вен нижних конечностей выполнялось на аппарате "Aloka 5000" линейным датчиком 7,5 МГц.

Ангиопульмонография проводилась в условиях рентгеноперационной на аппарате Allura Xper FD10, доступом через подключичную вену. Внутривенная флебография выполнялась по методике В.С. Савельева (2001г) как ретроградным, так и антеградным способом. По результатам внутривенной флебографии проводилась имплантация кава - фильтра «TrapEase», фирмы Cordis (методика В.С. Савельева и соавт., 2001). Компьютерная томография легких выполнялась в условиях Самарского диагностического центра на аппарате «Simens somatom emotion»,
16-срезовом, с введением внутривенно болюсно контрастного препарата «омнипак 300» или «визипак -320».

Методы статистической обработки полученных результатов

Результаты исследования анализировались с применением различных методов параметрической и непараметрической статистики (Жижин К.С., 2007, Ланг Т.А., 2011). Прежде всего, для количественных признаков проверялось, подчиняется ли выборка Гауссовскому (нормальному) закону распределения. Проверка осуществлялась с помощью критериев согласия Колмогорова-Смирнова и 2 Пирсона. Для сравнения групп по различным показателям выполнялась проверка статистических гипотез с достоверностью 95%.

Статистические гипотезы проверялись при помощи t-критерия Стьюдента, (если переменные подчинялись нормальному закону распределения и имели равные дисперсии), критерия 2 Пирсона, U-критерия Манна-Уитни - для независимых выборок; критерия Вилкоксона - для зависимых выборок (если переменные не подчинялись нормальному закону распределения). При этом учитывалась проблема множественных сравнений: применялся однофакторный дисперсионный анализ или его непараметрический аналог-критерий Краскела-Уоллиса.

Для сравнения долей качественных признаков строились таблицы сопряженности, существенность различий в группах или наличие взаимосвязи проверялось с помощью критерия 2 Пирсона.

Для аналитического выражения статистической зависимости между признаками строились линейные регрессионные модели и модели множественного выбора (аналог логистической регрессии).

Расчеты проводились с использованием пакета программ «Statistica 6.0» фирмы «StatSoft» (США) и табличного процессора Excel 2010.

Результаты исследования и их обсуждение

На начальном этапе, при поступлении в стационар всем 117 пациентам проведена оценка клинической вероятности ТЭЛА по шкалам Geneva и Wells за период с 2002 по 2005 год - ретроспективно, остальным пациентам проспективно.

По итогам анализа каждой из шкал пациентов разделили на 3 группы. По шкале Geneva группу 1 составили 59 пациентов с высокой клинической вероятностью (50,4%), группу 2 - 51 пациент со средней вероятностью (43,6%) и группу 3 семь пациентов с низкой вероятностью (5,9%). По шкале Wells 60 пациентов с высокой клинической вероятностью составили группу 1а (51,3%), 42 пациента со средней вероятностью - группу 2а (35,9%), 15 больных с низкой клинической вероятностью - группу 3а (12,8%).

Согласно мета-анализу 9 зарубежных клинических проспективных исследований (Ceriani E. et al., 2010), в общей сложности включивших
31 215 пациентов, соотношение клинических вероятностей ТЭЛА
по шкале Wells составило: высокая 43 - 56%, промежуточная 18 - 28%, низкая 4 - 8%, тогда как по шкале Geneva - 69 - 82%, 24 - 28%, 8 - 11% соответственно. В нашем исследовании доля пациентов с высоким риском оказалась несколько меньше. Наибольшая степень совпадения предварительной оценки получена при высокой клинической вероятности, р=0,895, р=0,229, р=0,07 при сравнении вероятности по шкалам Geneva
и Wells для групп высокой, средней и низкой вероятности соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Совпадение оценки клинической вероятности ТЭЛА

по шкалам Geneva и Wells

Сравнительный анализ клинических проявлений ТЭЛА в зависимости от степени исходной вероятности по шкалам не выявил значимых различий по частоте возникновения тех или иных симптомов.

Объем поражения легочной артерии, систолическое давление в ней (СДЛА) и госпитальная летальность у пациентов с высокой исходной вероятностью ТЭЛА значимо не различались (таблица 1).

Госпитальная летальность оказалась самой высокой в группах пациентов низкой исходной клинической вероятности: в группе 3 (шкала Geneva) летальность составила 28,5 % против 8,4% в группе 1 и 9,8% в группе 2 (р>0,05); по шкале Wells (группа 3а) - 33,3% против 8,3% и 4,7% в группах 1а и 2а соответственно (р0,05). При этом все пациенты получили стандартную гепаринотерапию, а у 3/5 умерших применена ТЛТ.

F.A. Klok et al. (2008) показали практически равную эффективность шкал Geneva и Wells. Однако, по их мнению, как и любые шкалы, они имеют свои недостатки. Так, шкала Wells включает в себя раздел о суждении врача о том, альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА. Этот критерий вносит существенный балл в общую сумму оценки (+3, наряду с клиникой ТГВ). Вместе с тем, его нельзя считать стандартизированным. Таким образом, прогностическая ценность шкалы Wells во многом зависит от ее субъективного компонента (Lobo J.L. et al. 2006).

Таблица 1

Объем поражения, давление в легочной артерии и госпитальная

летальность у пациентов с различной исходной вероятностью ТЭЛА

Степень вероятности

Высокая

Средняя

Низкая

Тип шкалы

Geneva

n=59

(100%)

Wells

n=60

(100%)

Geneva

n=51

(100%)

Wells

n=42

(100%)

Geneva

n=7

(100%)

Wells

n=15

(100%)

Номер группы

1

2

3

Объем поражения

Массивная (%)

49,1

48,3

41,2

40,5

28,6

40

Субмассивная (%)

44,1

45

47

45,2

57,1

53,3

Мелких ветвей (%)

6,7

6,7

11,8

14,3

14,3

6,7

СДЛА мм рт.ст.

59,8

±18,8

59,6

±18,4

60,4

±17,6

60

±13,3

54,8

±16

60

±13,3

Тромболизис (%)

38,9

38,3

41

38

28,5

46,6

Госпитальная летальность (абс./%)

5

(8,4%)

5

(8,3%)

5

(9,8%)

2

(4,7%)

2

(28,5%)

5*

(33,3%)

Примечание к таблице 1: *р=0,05 при сравнении групп 1а и 3а; р=0,018 для групп 2а и 3а.

У наших пациентов по шкале Wells получена низкая вероятность ТЭЛА в 2 раза чаще - 12,8% против 5,9% по шкале Geneva. Мы также связываем этот факт с существенным вкладом в общую сумму балла субъективности суждения врача. Какова же причина не сложившегося мнения доктора о том, что «альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА»? Наш сравнительный анализ клинических признаков показал, что пациенты группы низкой клинической вероятности наряду с одышкой чаще предъявляли жалобы на боли в груди, перебои в сердце, у них не отмечалось кровохаркания и была менее выражена тахикардия. Так, ЧСС в группе 3 - 79,4±18,9 в минуту против 112±21 (р=0,027) и 109±21,5 (р=0,017) уд/мин в группах 1 и 2 соот., и 94,8±23 в группе 3а против 112,15±22,1 и 108±21,6 уд/мин в группах 1а и 2а, р=0,058. Ни один из этих больных не переносил ТЭЛА ранее, не имел клиники обострения ТГВ, у 2 из 15 имелся ТГВ в анамнезе. В дальнейшем пациенты этой группы незначительно отличались от пациентов групп высокой и средней вероятности по массивности поражения легочной артерии, тем не менее, частота летального исхода у них оказалась в 2-3 раза выше. Причиной летального исхода у всех 5 умерших пациентов группы низкой клинической вероятности по обеим шкалам послужил не диагностированный тромбоз глубоких вен.

Следовательно, низкая клиническая вероятность по шкалам может вводить в заблуждение врача, тем более, в ряде клиник пациентам с низкой вероятностью не проводится контроль уровня D-димера (Klok F.A.
et al., 2008).

Для улучшения качества диагностики врачом первичного контакта мы проанализировали значимость 22 клинико-инструментальных признаков ТЭЛА, доступных на начальном этапе диагностического поиска. Нами построены таблицы сопряженности, значимость и существенность взаимосвязи между долями признаков проверялась с помощью критерия
2 Пирсона. Полученные нами данные с высокой степенью статистической значимости показали, что дополнительную диагностическую помощь врачу при первичном осмотре больного с подозрением на ТЭЛА может оказать перенесенный в дебюте ТЭЛА эпизод синкопе (р=0,015) и изменения ЭКГ в виде отрицательного зубца Т в отведениях , , avF (р=0,043).

Синкопе как симптом ТЭЛА встречается по данным различных авторов в 9 - 19% случаев (Koutkia P. et al., 1999; Castelli R. et al., 2003; Morpurgo M. et al., 2004; Guidelines ESC, 2008). В нашей выборке пациентов с ТЭЛА синкопальный эпизод отмечен в 29,9% случаев, что сопоставимо с данными германского регистра MAPPET (Management and Prognosis in Pulmonary Embolism Trial), в котором при массивной легочной эмболии он наблюдался у 35% пациентов (Kasper W. et al.,1997).

По критерию «синкопе в дебюте ТЭЛА» 117 обследованных пациентов с тромбоэмболией легочной артерии мы разделили на две группы:
I группу, 35 (30%) человек составили пациенты, имевшие данный эпизод, II группу 82 (70%) больных - те, у кого этого симптома в дебюте ТЭЛА не было. Под «синкопе» мы понимали внезапную кратковременную потерю сознания с последующим ее спонтанным и полным восстановлением (Miller T.H. et al., 2005). С целью сравнения госпитальной летальности без учета влияния тромболитической терапии (ТЛТ) в каждой группе выделены подгруппы, где этот метод лечения не применялся: подгруппа первой группы 1а (14 пациентов перенесших синкопе) и подгруппа второй группы 2а (58 пациентов без эпизода синкопе). Группы не различались по возрасту - 48,8±15,5 против 53,4±12,6 лет, р=0,658; полу - М/Ж :19/16 (54/46%) против 35/47 (43/57%), р=0,249.

По данным литературы чаще всего синкопальное состояние расценивается как проявление массивной окклюзии сосудистого русла легких, аналогичное по значению шоку и гипотонии (Stein, P.D. et al.,1991; Kucher N. et al., 2006; Piazza G. et. al., 2010). Действительно, у наших пациентов наличие синкопе в 60 % (21/35) случаев оказалось сопряжено с массивным поражением против 39% (32/82) в случае немассивной ТЭЛА, р=0,036, а в клинической картине чаще имелись шок/гипотония - в 49% (17/35) случаев против 28% (23/82) в контрольной группе (p=0,032).

В группе I, по сравнению со второй, оказалось практически в два раза больше пациентов с высоким риском летального исхода - 45,7% против 25,6% (p=0,032). Обращает на себя внимание то, что в группе I в три раза реже имелась инфаркт-пневмония по данным рентгенографии грудной клетки и хрипы в легких при аускультации (p=0,015), и почти в 7 раз реже встречалось кровохаркание (p=0,019).

Еще в 1867 году von Bezold обосновал теорию депрессорных рефлексов, возникающих в сердце, которую позднее дополнил Jarisch. Отправной точкой рефлекса Bezold-Jarisch являются механорецепторы левого желудочка. Их активация при острой легочной эмболии приводит к увеличению сократимости левого желудочка, вплоть до развития брадикардии/асистолии (или АВ - блокады), расширения кровеносных сосудов, гипотонии, и, как следствие, обморока (Castelli, R. et al., 2003; Morpurgo M. et al., 2004; Jimenez D. et al., 2005).

Таким образом, синкопальное состояние не может a priori считаться проявлением массивной эмболии легочной артерии и служить показанием для тромболитической терапии (Castelli, R. et al., 2003). Действительно, в нашем исследовании 5,7% пациентов первой группы имели доказанную эмболию мелких ветвей легочной артерии, а 34,3% - субмассивное поражение.

Необходимо отметить, что данные о взаимосвязи синкопе и госпитальной летальности противоречивы. По мнению одних авторов перенесенный в дебюте ТЭЛА обморок увеличивает госпитальную летальность, наряду с такими признаками, как возраст старше 70 лет, ХСН, заболевания легких, инсульт в анамнезе, гипотензия и шок, гипокапния, повышение общего легочного сопротивления (Kasper W. et al. 1997; Piazza G.
et al., 2010). Однако имеются и противоположные исследования, демонстрирующие отсутствие подобной негативной связи (Castelli R. et al., 2003; Calvo-Romero, J.M et al., 2004).

Госпитальная летальность в нашем исследовании имела тенденцию к увеличению у пациентов I группы - 14,2% против 8,5% во II группе (р=0,347). Однако, в лечении пациентов, перенесших синкопе, в два раза чаще применялась тромболитическая терапия - у 21 пациента (60%) против 24 человек (29%) в группах I и II соответственно (p=0,001). Нами установлено, что ТЛТ у пациентов группы оказывает значимое влияние на госпитальную летальность. Так, исключив эффект от применения ТЛТ, мы получили более высокий уровень летальности: в подгруппе 1а (перенесшие синкопе не получившие ТЛТ пациенты) который составил 4/14 человек (28,5%) против 5/58 (8,6%) в подгруппе 2а, р=0,042 (рис. 2).

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что отношение к тромболитической терапии при ТЭЛА до сих пор не является однозначным. Это выражается в широких допустимых сроках проведения тромболизиса от начала заболевания - вплоть до 14 дней, обсуждения возможности применения при субмассивном поражении и целом ряде других вопросов (Daniels L.B. et al., 1997; Meneveau N. et al., 2003; Konstantinides S. et al., 2004; Малиновский Н.Н. и соавт., 2008; Piazza G. et al., 2010).

Рис. 2. Прогностическое значение синкопе при ТЭЛА

Данные германского регистра (Konstantinides S. et al., 1997) включившего 719 пациентов с ТЭЛА, продемонстрировали преимущество тромболитической терапии над гепаринотерапией в отношении прогноза. По его анализу данных после тромболизиса 30-ти дневная летальность составила 4,7% против 11,1% на фоне применения гепарина, в нашем исследовании в группе пациентов с синкопе - 1/21 (4,8%) против 4/14 (28,5%), р=0,042.

Таким образом, синкопе при ТЭЛА - возможный критерий высокого риска фатальных осложнений госпитального периода в связи с частой эмболией ствола и основных ветвей легочной артерии, ТЛТ способствует снижению госпитальной летальности.

Современные принципы риск - стратификации ТЭЛА включают в себя ряд клинико-инструментальных показателей, что помогает правильному выбору метода лечения. Зарубежные исследователи создали модели прогнозирования риска фатального исхода для пациентов низкой клинической вероятности ТЭЛА, включающие клинико-анамнестические показатели (Goldhaber S.Z. et al., 1999; Aujesky D., et al., 2006; Ramzi, D.W. et al., 2004; Lobo J.L. et al., 2006). В прогностической модели исходов ТЭЛА «PESI» при расчете индекса высокого риска летального исхода уровень САД менее 100 мм рт.ст. дает дополнительные 30 баллов, тахикардия более 110 уд/мин - 20 баллов, тахипноэ - 20 баллов (Aujesky D. et al., 2007).

В связи с этим, на первом этапе нами проведен статистический анализ значимости взаимосвязи ряда признаков и объема поражения легочной артерии (массивная, субмассивная, мелких ветвей) с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

По результату данного анализа не выявлено значимой связи между объемом поражения и возрастом (r=0,12, р=0,206), наличием перенесенной ТЭЛА (r=0,03, р=0,732), давностью возникновения симптомов (r=-0,15, р=0,099). Тем не менее, с высокой степенью статистической значимости нами выявлена зависимость уровня САД, ДАД и ЧД при поступлении в стационар от объема поражения легочной артерии. Так, при массивной легочной эмболии (зависимость обратная, r= -0,08, р=0,008) средний уровень САД был самым низким и составил 110±23,38 мм рт.ст., тогда как при субмассивной - 118,27±20 мм рт.ст., а ТЭЛА при мелких ветвей 117,5±23,2 мм рт.ст. Аналогичная картина выявлена нами в отношении уровня ДАД (зависимость обратная r=-0,19, р=0,044): 70±14,8 мм рт.ст.; 71,9±13,58 мм рт.ст. и 67,69±15,26 мм рт.ст. при массивной, субмассивной и поражении мелких ветвей соответственно. Частота дыхания, напротив, оказалась максимальной в группе массивной ТЭЛА (зависимость прямая r=0,24, р=0,011) - 27,16±9,9 против 26,38±3,63 и 26,61±1,98 дыханий в минуту.

На следующем этапе работы нами был проведен анализ соответствия клинических признаков и степени риска летального исхода (независимо от объема поражения легочного русла) по критериям ESC (2008), для чего пациентов разделили на 2 группы высокого (n=37 человек или 31,6%) и промежуточного риска (n=80 или 68,4%) летального исхода ближайшего периода. Статистический анализ с применением рангового коэффициента корреляции Спирмена не выявил значимой взаимосвязи высокого риска летального исхода и возраста (r=0,10, р=0,279), наличием эпизода ТЭЛА в анамнезе (r=-0,01, р=0,934), длительности клинических проявлений до момента установления диагноза (r=0,05, р=0,581).

Однако уровень САД и ДАД при ТЭЛА высокого риска был значительно ниже и составил 95,51±8,22 и 57,21±7 мм рт.ст. соответственно, тогда как при промежуточном риске 127,9±18,54 и 77,57±11,60 мм рт.ст. (r=0,76 для САД, r=0,70 для ДАД, р=0,0001). Напротив, отмечено более высокие значения ЧСС и ЧД в случае ТЭЛА высокого риска: 120,32±23,95 уд/мин против 103,48±19,8 уд/мин и 27,86±2,81 против 26,075±7,57 дыханий в минуту для ЧСС (r=-0,35) и ЧД (r =-0,34) соответственно, р=0,0001.

Таким образом, статистический анализ данных, как объема поражения легочной артерии, так и риска ближайшего летального исхода не выявил значимой зависимости этих показателей от возраста, наличия перенесенной ранее ТЭЛА, давности возникновения симптомов. Напротив, степень тяжести ТЭЛА сопряжена с низким уровнем САД и ДАД и более высоким уровнем ЧСС и ЧД.

Гемодинамический статус больного является одним из самых важных прогностических факторов при ТЭЛА (British Thoracic Society Standards,2003; Aujesky D. et al., 2009; ESC Guidelines, 2008; Kearon C. et al.,2008; Jaff M.R. et al., 2011). Летальность в течение месяца от начала заболевания при наличии шока либо гипотонии по результатам анализа периода конца 90-х годов составляет минимум 15% (Kasper W. et al., 1997). Однако, данные международного регистра последних лет свидетельствуют о 58% случаев летального исхода в течение 30 дней у этой категории пациентов (Agnelli G. et al., 2010).

Согласно зарубежным литературным данным (Goldhaber S.Z. et al., 2006; Kucher N. et al., 2006; Laporte S. et al., 2008) в качестве гемодинамического критерия высокого риска при ТЭЛА применяется наличие у больного шока либо гипотонии, между которыми признано равенство по значимости влияния на течение заболевания. Однако, с клинической точки зрения интересны числовые диапазоны уровня артериального давления и сопряженность данного показателя с риском летального исхода. С этой целью нами был проведен логит-регрессионный анализ значимости клинико-инструментальных показателей в определении риска летального исхода больных с ТЭЛА.

На рис. 3 представлена зависимость высокого риска летального исхода у больных с ТЭЛА от ЧСС. Эта взаимосвязь с высокой степенью статистической значимости (2=15,04, р=0,049) описывается следующим уравнением (здесь и ниже применялся квази-ньютоновский метод оценивания):

где - вероятность высокого риска летального исхода (отн. ед.), ЧСС- число сердечных сокращений (ударов в минуту), e - основание натурального логарифма.

Рис. 3. Логит-регрессионная модель зависимости высокого риска

летального исхода от частоты сердечных сокращений

Анализ полученной модели позволяет сделать вывод о том, что по мере увеличения ЧСС возрастает риск летального исхода. Эта вероятность с высокой степенью статистической значимости (2=15,04, р=0,0001) изменялась в интервале 0,05<р<0,80. Минимальному риску (в пределах 10%) соответствовала ЧСС от 50 до 80 уд/мин, максимальному (свыше 70%) - более 150 уд/мин.

На следующем этапе анализа нами была получена трехмерная модель зависимости высокого риска летального исхода от уровня САД и ДАД (рис. 4). Эта модель с высокой степенью статистической значимости (2=97,6, р=0,00001) описывается следующим уравнением:

где - вероятность высокого риска летального исхода (отн. ед.), САД - систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление (мм рт.ст.), e - основание натурального логарифма.

Рис. 4. Логит - регрессионная модель зависимости высокого риска

летального исхода от уровня САД и ДАД

Анализ графического представления данной логит - регрессионной модели показывает, что при оптимальных величинах САД в интервале 110-140 мм рт.ст. вероятность высокого риска летального исхода у больных с ТЭЛА была минимальной (даже при уровне ДАД менее 50 мм рт.ст.). Следовательно, уровень САД является основной детерминантой среди изучаемых нами показателей артериального давления.

Таким образом, нами выявлена зависимость риска летального исхода при ТЭЛА от параметров гемодинамики: минимальному риску (в пределах 10%) соответствовала ЧСС от 50 до 80 уд/мин, максимальному (свыше 70%) - более 150 уд/мин. Снижение уровня САД менее 110 мм рт.ст. сопряжено с максимальным риском летального исхода в том числе при приемлемом уровне ДАД (в диапазоне 60 - 90 мм рт.ст.),

Показания для ТЛТ при ТЭЛА промежуточного риска не определены четко ни в одних современных международных клинических рекомендациях. Этот метод терапии не признан экспертами рутинным в данной клинической ситуации, однако, допустим в отдельных случаях (British Thoracic Society Standards, 2003; ESC Guidelines, 2008; Kearon C. et al., 2008; Aujesky D. et al., 2009; Jaff M.R. et al., 2011).

С целью оценки эффективности ТЛТ при ТЭЛА промежуточного риска нами проведен сравнительный анализ результатов госпитального лечения 80 пациентов, 43 мужчин, 37 женщин, средний возраст 52±13 лет. Критериями включения в данный раздел анализа были: наличие правожелудочковой дисфункции по данным эхокардиографии и/или повышение уровня тропонина.

Пациенты были разделены на 2 группы по методу лечения: группа 1, n=26 (32,5%), где применялась ТЛТ в дополнение к гепаринотерапии; группа 2, n=54 (67,5%) - только гепаринотерапия. Из тромболитических препаратов в 73% (19/26) случаев использовалась стрептокиназа, в 19% (5/26) альтеплаза, в 8% (2/26) - проурокиназа. Среди пациентов группы 2 у 29/54 (53,7%) был применен НФГ, в 25/54 (46,2 %) случаев - НМГ.

Группы не различались по возрасту 52±11 и 54±13 лет (р=0,152) и полу: в группе 1 было 10 женщин (38,5%) против 27 (50%) в группе 2 (р=0,332); мужчин 16 человек в группе 1 (61,5%) против 27 в группе 2 (50%), р=0,332. Группы сопоставимы по степени тяжести ТЭЛА согласно критериям ЕОК, 2008. Так, содержание в крови ферментов, отражающих миокардиальное повреждение, было повышенным в группе 1 у 7/26 (27%) пациентов против 8/54 (15%) в группе 2 (р=0,193); частота возникновения правожелудочковой дисфункции при ЭХОКГ практически не различалась в группах - 20/26 (77%) и 39/54 (72%) в группах 1 и 2 соответственно (р=0,654).

Однако, среди наших пациентов с ТЭЛА промежуточного риска, у которых применялась ТЛТ, преобладала массивная легочная эмболия - у
19 пациентов (73%) против 10 (19%) в группе 2, тогда как доля немассивной составила 7/26 (27%) против 44/54 (81%) в группах 1 и 2 соответственно, р=0,0001. Традиционно выбор метода лечения основывается на наличии клиники шока/гипотонии, объеме поражения легочной артерии, однако, применение ТЛТ возможно при субмассивной легочной эмболии (ESC Guidelines, 2008; Marshall P.S. et al., 2011). Также имеются немногочисленные исследования о позитивном влиянии ТЛТ на результаты лечения пациентов с ТЭЛА промежуточного риска (Jerjes-Sanchez C. et al. 1995; Konstantinides S. et al.,2002; Гиляревский С.Р., 2009; Marshall P.S. et al., 2011).

В нашем исследовании пациенты группы ТЛТ обращались за медицинской помощью более своевременно: время от начала симптомов до госпитализации составило 5 суток (1-28) против 8 суток (1-90) во
2 группе, р=0,05 (Me(xmin -xmax)). При этом 17/26 (65%) больных 1 группы были госпитализированы в первые сутки от начала заболевания, тогда как во второй - 18/54 (33%), р=0,042. Несмотря на то, что проведение ТЛТ при легочной эмболии допустимо в срок до 14 дней, все же ранний тромболизис признан более эффективным (Daniels L.B. et al., 1997; Малиновский Н.Н. и соавт., 2008; Smith S.B. et al., 2010) и более своевременное начало лечения послужило аргументом для выбора ТЛТ.

Средний уровень САД в группах не различался и составил 124±22 и 130±17 мм рт.ст., р=0,15. Однако уровень ЧСС у пациентов группы ТЛТ был выше в группе 1 - 114±15 против 98±20 уд/мин во 2 группе (р=0,001). Аналогичная тенденция отмечена в отношении частоты дыхания - 27±2,8 в группе 1 против 25±9 дыханий в минуту в контрольной группе (р=0,042).

Еще в начале 90-х годов были получены доказательства позитивного влияния ТЛТ в отношении нивелирования легочной обструкции и улучшения гемодинамических показателей (Dalla-Volta S. et al., 1992). Marshall P.S. et al. (2011г) считают, что ТЛТ уменьшает риск рецидивов, вызывает быстрое улучшение гемодинамики и снижение смертности по сравнению с антикоагулянтной терапией, как в случае массивной, так и субмассивной ТЭЛА. Сравнительный анализ данных эхокардиографии наших пациентов не выявил значимых различий большинства основных показателей в изучаемых группах. Исходно степень легочной гипертензии была выше в группе 1 - среднее СДЛА до лечения составило - 68±12 против 58±20,3 мм рт.ст. в группе 2 (p=0,023), тогда как к моменту выписки из стационара этот показатель между группами не различался (44,7±16,2 против 45,5±16,75 мм рт.ст., р=0,860). Оба метода лечения значимо снижали давление в легочной артерии: в группе 1 давление снизилось в среднем на 23,3±7,88 против 12,5±6,97 мм рт.ст. в группе 2 (р=0,009).

В настоящее время опубликовано одно целенаправленное рандомизированное плацебо контролируемое исследование эффективности ТЛТ альтеплазой по сравнению с гепаринотерапией у пациентов с ТЭЛА промежуточного риска (Konstantinides S. et al.,2002). Применение альтеплазы улучшило клиническое течение и снизило риск смерти при отсутствии повышенного риска кровотечений. Тем не менее, в 2004 году Wan S. et al. был представлен мета-анализ, обобщивший 11 рандомизированных исследований, включивших 748 пациентов с ТЭЛА (без разделения по риску летального исхода). В нем было показано, что при массивной ТЭЛА ТЛТ имеет преимущество в отношении снижения летальности, тогда как при немассивной легочной эмболии со стабильной гемодинамикой различий в количестве смертей и числа рецидивов выявлено не было.

В нашем исследовании госпитальная летальность при применении ТЛТ и гепаринотерапии при ТЭЛА промежуточного риска значимо не различалась и составила 2/26 (7,6%) против 3/54 (5,5%), в группах 1 и 2 соответственно, (p=0,711). Мы расцениваем такой результат как положительный, поскольку в анализируемой выборке гемодинамически стабильных пациентов в 1 группе все же преобладала доля массивной ТЭЛА - 19/26 больных (73%) против 10/54 (19%) в группе 2, (р=0,0001) и несколько чаще отмечался повышенный уровень маркеров миокардиального повреждения - у 7/26 пациентов 1 группы (27%) против 8/54 (15%) во 2 группе (р=0,193).

Геморрагических осложнений ТЛТ в нашем исследовании не зафиксировано, что связано с наличием взвешенного подхода учета противопоказаний и большим опытом ТЛТ в нашей клинике.

В 2013 году планируется окончание исследования PEITHO (The Pulmonary EmbolIsm THrOmbolysis) по сравнению гепаринотерапии и ТЛТ тенектеплазой, которое, возможно, внесет коррективы в определение показаний для ТЛТ при ТЭЛА промежуточного риска (Piazza G. et al., 2010).

Помимо медикаментозной терапии в течение последних десятилетий в лечении ТЭЛА используется рентгенохирургический метод - имплантация кава - фильтра в нижнюю полую вену. За период с 2002 по 2009 год в СОККД произведено 66 имплантаций кава - фильтра в нижнюю полую вену пациентам с верифицированной ТЭЛА высокого и промежуточного риска. Показаниями для имплантации кава - фильтра в нижнюю полую вену у наших больных были: выявленный «флотирущий» тромб у 20 пациентов (20/66 или 30% случаев), замедление кровотока НПВ по каваграфии - у 13 человек (13/66 или 20%), у остальных 33 больных (33/66 или 50%) - рецидивирующий характер ТЭЛА, неэффективность антикоагулянтной терапии. Еще 16 пациентам (16/82 или 20%) по результатам каваграфии принято решение кава - фильтр не имплантировать.

С целью оценки влияния этого рентгенохирургического вмешательства на исход госпитального лечения пациенты разделены на 2 группы по основному методу консервативного лечения: группу составили 46 человек (39,3%), получивших ТЛТ в дополнение к стандартной гепаринотерапии; группу - 71 пациент (60,7%), в лечении которых использовалась только гепаринотерапия. Группы сопоставимы по полу - 25 мужчин (54,3%) в группе 1 против 38 (53,5%) в группе 2; женщин 21 (45,7%) против 33 (46,5%) в
группе 2, (р=0,930) и возрасту (49±12 против 53±14 лет, р=0,148).

Для оценки влияния имплантации кава - фильтра на результат лечения каждая группа разделена на подгруппы: группа на подгруппы 1а (n=33) и 1б (n=13); группа на подгруппы 2а (n=33) и 2б (n=38) по признаку имплантирован кава - фильтр, либо нет, соответственно.

С учетом общепринятых показаний для тромболитической терапии (ESC Guidelines, 2008; Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010), в группе , по сравнению с группой , было почти в два раза больше пациентов с высоким риском летального исхода - 20 человек (43,5%) против 17 (24%) пациентов, p=0,026; а также преобладало массивное поражение легочной артерии - 31/46 (67%) против 22/71 (31%), р=0,0001. Имплантация кава-фильтра в нижнюю полую вену проведена у более 50% пациентов: 71% (33/46) в группе, и 46% (33/71) во группе (р=0,007).

Для оценки влияния имплантации кава - фильтра на клинические эффекты основных методов терапии (ТЛТ либо гепаринотерапии), такие как градиент снижения давления в легочной артерии, сохраняющуюся легочную гипертензию по данным ЭХОКГ при выписке, госпитальную летальность проведено сравнение этих показателей в подгруппах 1а и 1б, 2а и 2б.

При выборе метода лечения ТЭЛА важным аспектом является влияние на прогноз. Частота сохраняющейся постэмболической легочной гипертензии (СДЛА более 25 мм рт.ст. при измерении прямыми методами) колеблется по данным разных авторов от 0,01 до 10 % (Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010; Pengo V. et al., 2004). На проведенном во Франции в 1998 г симпозиуме экспертов ВОЗ по легочной гипертензии принято считать нормальным СДЛА до 40 мм рт.ст. в случае измерения его методом эхокардиографии (Беленков Ю.Н. и соавт, 2009).

У наших пациентов первой группы лечения было исходно выше давление в легочной артерии 65,09±16,01 мм рт.ст. против 58,3±19,55 мм рт.ст. в группе 2 (p=0,002). ТЛТ в два раза эффективнее снижала СДЛА (р=0,0001), вследствие чего средний уровень СДЛА после лечения составил 45±15,55 мм рт.ст. против 46,03±16,05 мм рт.ст. в группах 1 и 2 соответственно. Имплантация кава - фильтра в нашем исследовании не повлияла на степень снижения давления в легочной артерии. Так, градиент снижения давления в легочной артерии до и после лечения (СДЛА) составил 26,75 против 20,33 мм рт.ст. в подгруппах 1а и 1б (p=0,68) и 14,74 и 9,32 мм рт.ст. в подгруппах 2а и 2б соответственно (p=0,48). Не было выявлено значимых различий в частоте случаев сохраняющейся легочной гипертензии: уровень СДЛА более 40 мм рт.ст. к моменту выписки зафиксирован у 15/33 больных (45,5%) в подгруппе 1а против 6/13 пациентов (46%) в подгруппе 1б (р=0,965); у 21/33 человека (63,6%) против 16/38 (42%) в подгруппах 2 а и 2б (р=0,07).

Тем не менее, имплантация кава-фильтра снижала госпитальную летальность независимо от основного вида терапии. Так, в подгруппе 1а летальность составила 1/33 (3,03%) против 3/13 (23%) в подгруппе 1б, р=0,029; в подгруппе 2а - 1/33 (3,03%) против 7/38 (18,4%) в подгруппе 2б, p=0,04. Наши данные созвучны с результатами рандомизированного исследования PREPIC (Decousus H. A. et al, 1998), в котором доказано снижение госпитальной летальности за счет имплантации кава - фильтра в нижнюю полую вену пациентам с ТЭЛА.

Однако, по мнению экспертов ESC (2008) рутинное использование имплантации кава - фильтра при ТЭЛА не показано (класс рекомендаций , уровень доказанности В).

В нашей работе с 2002 по 2004 год пациентам с легочной эмболией проводилось по 12 - 16 имплантаций кава - фильтра в нижнюю полую вену в год, начиная с 2005 года, частота применения этого метода лечения уменьшилась в 2 раза, в 2008 - 2009 годах он использовался в единичных случаях.

Кроме исследования PREPIC проведено еще одно рандомизированное контролируемое исследование, включившее 129 пациентов с переломами бедра. Его результаты показали позитивное влияние имплантации кава - фильтра у данной категории больных в отношении снижения частоты возникновения ТЭЛА, однако, это не сказалось на показателе
34 - днейной летальности (Young T. et al., 2010). В целом, по данным Кохрановского обзора с 2000 опубликовано менее десяти исследований по оценке эффективности имплантации кава - фильтра в отдаленном периоде, в основном это ретроспективные и нерандомизированные с количеством больных от 47 до 109 (Chung J. et al, 2008; Young T. et al., 2010).

Рис. 5. Влияние имплантации кава - фильтра в НПВ

на госпитальную летальность пациентов с ТЭЛА

Нами в отдаленном периоде обследовано 29 пациентов с имплантированным кава - фильтром (медиана наблюдения 43 месяца, от 5 до 94). Рецидив ТЭЛА произошел у 3 (10%) пациентов, рецидив ТГВ у 8 человек (28%), ПТФБ вен нижних конечностей у 15 больных (52%), умерло - 3 больных (10%) изучаемой выборки. Мы провели сопоставление результатов лечения наших пациентов в отдаленном после имплантации кава - фильтра периоде с зарубежными данными (Decousus H.A. et al., 1998; Kalva S.P.et al., 2006). С учетом малого объема нашей выборки несколько выше оказалась доля рецидивов ТЭЛА, тогда как частота ПТФБ была несколько ниже при схожих показателях рецидива ТГВ. Существенные различия летальности в отдаленном периоде мы связываем, помимо статистической погрешности малой выборки, с менее длительным периодом наблюдения и более молодым возрастом наших пациентов - средний возраст их составил 52±13,6 лет, тогда как в исследовании PREPIC превышал 70 - летний рубеж.

Результаты этого исследования (PREPIC) послужили основанием для ограничения показаний к имплантации кава - фильтра во всем мире, и, как было показано выше, в нашей клинике частота его применения доведена в настоящее время до единичных случаев.

Выводы

  1. Прогностическое значение шкал Geneva и Wells равнозначно у пациентов с высокой и промежуточной клинической вероятностью ТЭЛА, но может различаться в 2 раза в случае низкой за счет параметра, учитывающего субъективное суждение врача в шкале Wells.
  2. При подозрении на ТЭЛА указание на перенесенный эпизод синкопе должно рассматриваться как возможный критерий высокого риска фатальных осложнений госпитального периода в связи с частой эмболией ствола и основных ветвей легочной артерии у лиц с данным симптомом. Применение тромболитической терапии в лечении пациентов с массивной ТЭЛА и синкопе способствует снижению госпитальной летальности.
  3. Риск летального исхода при ТЭЛА на начальном диагностическом этапе можно оценить по клиническим параметрам гемодинамики. Так, минимальному риску (в пределах 10%) соответствует ЧСС от 50 до 80 уд/мин, максимальному (свыше 70%) - более 150 уд/мин. Снижение уровня САД менее 110 мм рт.ст. сопряжено с максимальным риском летального исхода, в том числе при приемлемом уровне ДАД (в диапазоне 60-90 мм рт.ст.).
  4. Тромболитическая терапия при ТЭЛА промежуточного риска в два раза эффективнее снижает давление в легочной артерии, ее применение может быть обосновано при массивной ТЭЛА промежуточного риска в случае выявления высокой легочной гипертензии при поступлении в стационар.
  5. Имплантация кава - фильтра в нижнюю полую вену пациентам с ТЭЛА снижает госпитальную летальность независимо от основного метода консервативного лечения, но не показана рутинно пациентам с ТЭЛА, поскольку не исключает новых эпизодов ТЭЛА, ТГВ и ПТФБ в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью улучшения диагностики ТЭЛА рекомендован к применению для врачей приемных отделений стационаров лист оценки клинической вероятности ТЭЛА, включающий в себя помимо шкал Geneva и Wells анамнестические и клинико-инструментальные данные.
  2. Рекомендован к применению в стационаре любого профиля план ведения пациента с тромбоэмболией легочной артерии.
  3. Пациенты с уровнем САД менее 110 мм рт.ст. нуждаются в наблюдении в палате интенсивной терапии, поскольку наличие гипотонии менее 110 мм рт.ст. сопряжено с максимальным риском летального исхода.
  4. Наличие перенесенного синкопального эпизода в сочетании с шоком либо гипотонией должно служить аргументом для выбора в качестве основного метода лечения тромболитической терапии.
  5. Пациентам с ТЭЛА промежуточного риска (с нормальным уровнем САД, признаками правожелудочковой дисфункции и повышенным уровнем маркеров миокардиального повреждения в крови) и высокой легочной гипертензией (СДЛА более 60 мм рт.ст.) показано применение тромболитической терапии.
  6. Рутинное применение рентгенохирургического метода лечения ТЭЛА - имплантация кава - фильтра не показано пациентам с тромбоэмболией легочной артерии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Куракина, Е.А. Стандарты ведения больных с тромбоэмболией легочной артерии в условиях кардиологического диспансера [Текст] / Е.А. Куракина, Е.М. Благочиннова, Г.В. Косицина // Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии имени И.И. Мечникова». - 2007. - №2. - С. 88-89.
  2. Отдаленные результаты имплантации кава - фильтра после перенесенной тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / Е.А. Куракина, С.М. Хохлунов,
    Д.В. Дупляков, Н.В. Лапшина, А.П. Семагин, Е.М. Благочиннова, М.В. Харламова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - Т. 8, № S2. - С. 181а-181.
  3. Куракина, Е.А. Фибринолитическая терапия тромбоэмболии легочной артерии: плюсы и минусы [Текст] / Е.А. Куракина, С.М. Хохлунов, Д.В. Дупляков // Вторая Всероссийская конференция «Неотложная кардиология 2009»: Тезисы докладов. - М., - 2009. - С.11.
  4. Куракина, Е.А. Анализ летальных случаев пациентов с тромбоэмболией легочной артерией [Текст] / Е.А. Куракина, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов./ Третий съезд кардиологов Приволжского федерального округа «Кардиология ПФО: возможности и перспективы»: Тезисы докладов. - Самара. - 2010. - С. 218-219.
  5. Распространенность некоторых полиморфизмов среди пациентов с тромбоэмболией легочной артерии [Текст] / Т.В. Павлова, Д.В. Дупляков,
    Е.А. Куракина, И.В. Скрипник, Е.А. Морочко, И.А. Цимбалист, Т.Н. Кузина. // Четырнадцатая ежегодная сессия научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно - сосудистые заболевания»: Тезисы докладов. - 2010. - Том 11, №3. - С. 65.
  6. Прогностическое значение наличия синкопе при тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / Е.А. Куракина, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов, Б.В. Соколов, З.Г. Саетова // Научно - практическая конференция «Кардионеврология - 2011»: Тезисы докладов. - Самара. - 2011. - С. 155-156.
  7. Куракина, Е.А. Синкопе как проявление легочной эмболии / Е.А. Куракина, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов // Четвертая Всероссийская конференция «Неотложная кардиология 2011»: Тезисы докладов.- М. - 2011. - С. 26.
  8. Ценность шкал Geneva и Wells в предсказании клинической вероятности тромбоэмболии легочной артерии [Текст] / Е.А. Куракина, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов, Т.В. Павлова. // Кардиология и сердечно - сосудистая хирургия. - 2011. - №4, том 4. - С. 85-88.
  9. Влияние имплантации кава-фильтра на результаты госпитального лечения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии высокого и промежуточного риска [Текст] / Е.А. Куракина, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов, Г.С. Козупица// Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. - №1-2. - С. 32-37.
  10. Синкопе при немассивной тромбоэмболии легочной артерии как предиктор высокого риска летального исхода [Текст] / Е.А. Куракина, Д.В. Дупляков, С.М. Хохлунов, Г.С. Козупица. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2012. - №8(2). - С 158-162
  11. Куракина, Е.А. Сравнение эффективности тромболитической и антикоагулянтной терапии гепарином при тромбоэмболии легочной артерии промежуточного риска [Текст] / Е.А. Куракина. «Фундаментальные исследования». - 2012. -№4 (1) . - С. 69-73.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АПГ        - ангиопульмонография

ДАД        диастолическое артериальное давление

САД        систолическое артериальное давление

СДЛА        систолическое давление в легочной артерии

СДЛА        разница между средним СДЛА до и после лечения

НАК        непрямые антикоагулянты

НМГ        низкомолекулярный гепарин

НПВ        нижняя полая вена

НФГ        нефракционированный гепарин

Отн. ед.        относительная единица

ТГВ        тромбоз глубоких вен

ТЭЛА        тромбоэмболия легочной артерии

ФВ        фракция выброса

ЧСС        число сердечных сокращений

ЭКГ        электрокардиография

Уд/мин        ударов в минуту

ESC        European Society of Cardiology

Подписано в печать 30.08.2012.

Формат 6084/16. Бум. писч. бел. Печать офсетная.

Гарнитура"Times New Roman". Объем 1,0 печ. л.

Тираж 150 экз. Заказ №

Отпечатано в типографии СГЭУ.

443090, Самара, ул. Советской Армии, 141






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.