WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КОРОТКИЯН Наталья Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.01.05 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону
2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреж­де­нии высшего профессионального образования «Ростовский государственный меди­цинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель

Неласов Николай Юлианович,
доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Агеев Фаиль Таипович,
доктор медицинских наук, профессор НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова Федерального государственного учреждения «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель научно-диспансерного отдела,

Кастанаян Александр Алексианосович,
доктор медицинских нак, профессор
Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «  » марта 2012 г. в  час.  мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Государственном бюджетном обра­зовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростов­ский государственный медицинский университет» Министерства здраво­охранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «  »  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук        Л. А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Артериальная гипертензия (АГ) является величайшей в истории человече­ства неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой забо­леваемости и смертности [Агеев Ф. Т. с соавт., 2011; Мартынов А. И. с соавт., 2006; Оганов Р. Г., 2008; Чазова И. Е. с соавт., 2010; Galderisi M., 2010]. АГ, начинающаяся как функциональное расстройство, в большинстве случаев после­довательно, через различные патофизиологические механизмы, приводит к специ­фическим поражениям органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки), трансформируясь из фактора риска в заболевание [Арутюнов Г. П. с соавт., 2006; Тимофеева Т. Н. с соавт., 2005]. Исходы заболевания у пациентов с АГ как раз и определяются тяжестью поражения органов-мишеней [Карпов Ю. А., 2007; Кушаковский М. С., 2002]. А поражение миокарда оказывается наиболее важным из прогностических факторов [Оганов Р. Г., 2008; Singer D. R. et al., 2008; Wong T. et al., 2007].

Показано, что одним из первых проявлений патологического ремоделиро­вания при формировании гипертонического сердца является появление диасто­лической дисфункции миокарда левого желудочка (ДД ЛЖ) [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Минеева Е. Е. с соавт., 2008; Oyati I. A. et al., 2004; Pedersen F. et al., 2004]. Поэтому задача обнаружения первых признаков поражения миокарда у больных АГ – это практически всегда задача выявления начальных проявлений ДД [Кастанаян А. А., Неласов Н. Ю., 2009; Мазур Н. А., 2001; Саидова М. А. с соавт., 2008]. Ранняя диагностика ДД ЛЖ предоставляет клиницистам возмож­ность сразу же начать целенаправленную и в большинстве случаев успешную терапию по предупреждению развития гипертрофии миокарда и нормализации релаксационных процессов [Борзова Н. В. с соавт., 2008; Евдокимова А. Г. с соавт., 2008; Кастанаян А. А. с соавт., 2006; Чазова Е. И., 2008; Coca A.,  2008; Sever P. S., et al., 2011].

Выявление диастолических нарушений возможно только с помощью инст­рументальных методов диагностики. Среди них в практическом здравоохране­нии наибольшее распространение получила методика допплерэхокардиографии (ДэхоКГ) [Алехин М. Н., Сидоренко Б. А., 2010; Овчинников А. Г., Агеев Ф. Т., 2009; Galderisi M., 2005; Nihoyannopoulos P., Kisslo J., 2010; Rakowsky H. et al., 1996; Oh J. et al., 2006]. Для диагностики ДД обычно используется ДэхоКГ со «стандартным» набором эхопризнаков, включающим показатели трансмит­рального кровотока. Но все чаще появляются публикации о том, что «стандарт­ная» ДэхоКГ малопригодна для обнаружения минимальной ДД [Abergel E., 2005; Akdemir O. et al., 2003; Lester S. J. et al., 2008; Pedersen F. et al., 2004].

Для ранней диагностики ДД может оказаться полезной более чувствитель­ная тканевая допплерография [Саидова М. А. с соавт., 2008; Galetta F. et al., 2005; Kimura E. et al., 2005; Palecek T. et al., 2004; Tsai C. T. et al., 2008; Zoncu S. et al., 2005], однако доступность этой методики для широкой диагностической практики весьма ограничена. Ранее в Рост ГМУ было показано, что высоко­амплитудные отраженные сигналы движения (ВОСД), зарегистрированные с помощью обычной им­пульсноволновой допплерографии с экстракардиальным расположением контрольного объема, можно использовать в качестве сурро­гата тканевого допплера кольца митрального клапана при оценке функции сердца [Nelassov N., 2004]. В исследованиях, выполненных Н. Ю. Неласовым [2005], М. М. Нагаплевым с соавт. [2008], было продемонстрировано, что ранний диастолический компонент Еа ВОСД закономерно изменяется с появлением и прогрессированием ДД и может быть успешно применен для диагно­стики тяжести диастолических нарушений.

Но, к сожалению, одновременно с сильными выяснились и слабые стороны разработанной методики:

  • врачи, проводящие ДэхоКГ, настороженно воспринимают непривычный методический прием размещения контрольного объема спектрального допплера вне пределов сердца, что не способствует распространению информативной и простой методики в практическом здравоохранении;
  • на запись еще одной дополнительной экстракардиальной спектрограммы тратится лишнее время;
  • трудно точно определить и нивелировать угол между длинной осью ЛЖ и направлением распространения ультразвуковых волн в месте расположения контрольного объема за пределами границ сердца; это может существенно вли­ять на правильность измерения скоростных параметров ВОСД у конкретного пациента.

Учитывая это, решено было попробовать изменить экстракардиальное рас­положение контрольного объема на более привычное интракардиальное, при­чем для записи ВОСД поместить его в стандартную позицию – в точку смыка­ния створок митрального клапана. Оценке возможности применения раннего диастолического компонента ВОСД еа (записанного из нового положения кон­трольного объема) для обнаружения начальных проявлений ДД у больных АГ 1 ст. и посвящено настоящее исследование.

Цель и задачи исследования

Цель исследования: совершенствование ранней диагностики диасто­личе­ской дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипер­тензией пу­тем разработки новой допплерографической методики и оценки ее эффективно­сти.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить структурно-функциональные показатели сердца у больных АГ 1 сте­пени и определить, насколько они применимы для ранней диагностики ДД.
  2. Выбрать оптимальный вариант настройки ультразвукового сканера для наиболее четкой записи показателя еа ВОСД.
  3. Оценить корреляцию между скоростными показателями Еа и еа ВОСД и решить вопрос, можно ли рассматривать еа в качестве суррогата тканевого допплера.
  4. Изучить влияние возраста и пола на величину скоростного показателя еа у здоровых лиц и определить его нормативное значение.
  5. В сравнительном аспекте изучить диагностическую значимость показателя еа в выявлении начальной ДД у больных АГ 1 степени и разработать алгоритм диагностики релаксационных нарушений.
  6. Проанализировать уровень воспроизводимости скоростного показателя еа.
  7. Провести хронометраж новой методики и оценить ее влияние на длитель­ность стандартного ДэхоКГ исследования.

Научная новизна результатов исследования

  1. Продемонстрировано, что традиционные структурно-функциональные по­казатели сердца у больных АГ 1 ст. еще не выходят из зоны нормативных зна­чений и поэтому малопригодны для ранней диагностики ДД.
  2. Впервые показано, что показатель еа зависит от пола и возраста.
  3. Впервые установлено, что средние величины скоростного показателя еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.
  4. Впервые продемонстрировано, что показатель еа более чувствителен к вы­явлению начальных проявлений ДД у больных АГ, по сравнению с традицион­ным отно­шением трансмитрального кровотока Е/А.
  5. Впервые определено, что параметры надежности еа находятся на приемле­мом уровне.

Практическая значимость исследования

  1. Разработаны таблицы, учитывающие возраст и пол обследуемого, с помо­щью которых может быть определено нормативное значение еа для конкрет­ного случая диагностики.
  2. Разработан новый эффективный способ выявления начальной ДД ЛЖ на основе анализа показателя еа ВОСД, учитывающий пол и возраст пациента.
  3. Установлено, что применение новой методики диагностики ДД практически не влияет на продолжительность стандартной ДэхоКГ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. «Стандартные» структурно-функциональные показатели сердца у больных АГ 1 ст. малоэффективны в обнаружении ранних релаксационных наруше­ний миокарда ЛЖ.
  2. Величина нового скоростного показателя еа зависит от пола и возраста.
  3. Средние значения нового показателя еа достоверно различаются у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.
  4. Показатель ВОСД еа более чувствителен к выявлению начальных проявле­ний ДД ЛЖ по сравнению с традиционным отношением трансмитрального кро­вотока Е/А.
  5. Параметры воспроизводимости скоростного показателя еа находятся на приемлемом уровне.

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на XXV Интерамериканском конгрессе по радиологии (Сантьяго, 2010), V Съезде кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011), Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардио­логия 2011» (Москва, 2011), II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011), V Конгрессе Азиатского общества кардио­васкулярной визуализации (Гонконг, 2011), XIII Конгрессе Мировой федера­ции ультразвуковых исследований в медицине и биологии (Вена, 2011), VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), XV Европейском съезде по эхокардиографии (Буда­пешт, 2011).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры ультразвуковой диагностики факультета повышения квалификации и про­фессиональной переподготовки специалистов Рост ГМУ с участием членов Научно-координационного совета ГБОУ ВПО «Рост ГМУ» Минздравсоцраз­вития РФ 22.11.2011 г. (протокол № 10).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых журналах. Оформлена заявка на изобретение «Способ диагно­стики диастолической дисфункции левого желудочка с помощью допплерогра­фического показателя еа высокоамплитудных отраженных сигналов движения», номер государственной регистрации 2011104939 и приоритет от 10.02.2011 г.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный метод обнаружения минимальных нарушений функции ЛЖ с помощью оценки раннего диастолического компонента еа ВОСД использу­ется в клинике ГБОУ ВПО «Рост ГМУ» Минздравсоцразвития РФ и в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов Главный» ОАО «РЖД» г. Батай­ска; результаты исследования включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС Рост ГМУ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов ис­следования (глава 2), изложения результатов собственных исследований (главы 3, 4 и 5), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литера­туры, содержащего 265 источников, из них 89 отечественных и 176 иностран­ных авторов. Работа содержит 4 таблицы и 55 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в 2010–2011 гг. на базе ГОУ ВПО «Рост ГМУ» Минздравсоцразвития РФ. В исследование в целом включено 211 человек (мужчин 120). Средний возраст обследованных составил 46,0±13,8 лет.

На рис. 1 представлен дизайн исследования.

Рис. 1. Дизайн исследования

Данные 102 здоровых лиц (средний возраст 39,9 ± 15,5 лет, мужчин 61) и 79 больных АГ 1 ст. (средний возраст 54,5 ± 11,9 лет, мужчин 32) использованы для изучения:

а) возможности применения общепринятых структурно-функциональных показателей сердца для ранней диагностики ДД ЛЖ;

б) точности регистрации компонента еа ВОСД;

в) корреляции между ранними диастолическими компонентами ВОСД (Еа и еа), зарегистрированными из различных точек расположения контрольного объема;

г) влияния возрастного и полового факторов на параметры скорости еа и разработки формулы определения нормативного значения нового допплеро­графического показателя;

д) диагностической роли еа в выявлении начальных проявлений диастоли­ческой дисфункции при АГ.

Оценка воспроизводимости новой методики и ее хронометраж проведены у 30 больных АГ 1 ст. (средний возраст 46,5±8,7 лет, мужчин 17).

Критерием включения больных в исследование было повышение систо­лического артериального давления до цифр 140–159 мм рт. ст., а диастоли­ческого – до цифр 90–99 мм рт. ст. при многократном измерении в положении сидя по методу Короткова во время нескольких визитов к врачу, а также при мониторировании АД [Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов, 2008].

Всем обследованным проведено комплексное трансторакальное ДэхоКГ исследование на сканере «Nemio 35» («Toshiba») с применением кардиального датчика (фазированная решетка) с частотой инсонации 3,0 МГц. У «трудных» пациентов с целью улучшения визуализации сердца использовалась методика нативной гармоники (Н 4,5 МГц).

Обследование во всех случаях проводилось в положении пациента на левом боку; все измерения выполнялись в фазу выдоха. Для оценки структурно-функциональных параметров сердца определялись стандартные ДэхоКГ пока­затели, используемые в повседневной практике [Митьков В. В., 1998; Фейген­баум Х., 1999; Шиллер Н., Осипов М. А., 1993; Nihoyannopoulos P., Kisslo J., 2010; Oh J. K. et al., 2006; Otto С. М., 2000; Shmailtzl K., Ormerod O., 1994]. При измерении скоростных и временных по­казателей применялся режим импуль­сноволновой допплерографии и кон­трольный объем величиной 2–4 мм; ско­рость развертки графика при прим­енении М-модального и спектрального доп­плеров­ского режимов составляла 100 мм/с.

Регистрация компонента Еа ВОСД проводилась из апикальной позиции датчика с размещением контрольного объема на 4 см левее латерального края кольца митрального клапана [Неласов Н. Ю., 2005; Nelassov N., 2004]. Реги­страция раннего диастолического компонента еа ВОСД выполнялась следующим образом (рис. 2): использовалась апикальная позиция датчика с четырехкамер­ным сечением полостей сердца и расположением контрольного объема в точке смыкания створок митрального клапана, применяемыми стандартно для записи кривой трансмитрального кровотока. Шкала скорости допплерограммы пони­жалась до уровня 30–45 см/с, усиление уменьшалось на 20%, уровень фильтров повышался на 1 ступень. ВОСД регистрировались на выдохе пациента. На записанной спектрограмме выделялась кривая ВОСД и дифференцировался тот компонент (еа), который соответствовал фазе раннего наполнения ЛЖ. Затем проводилось измерение максимальной скорости еа.

Рис. 2. Слева: расположение датчика и контрольного объема для записи импульсноволновой спектрограммы высокоампли­тудных отраженных сигналов движения (ВОСД) из точки смыкания створок митрального клапана. Справа: записанная спектрограмма; Е и А стандартные пики трансмитрального кровотока, еа ранний диастолический компонент ВОСД

Для интервалометрии применялся электронный секундомер. Проанализиро­ван временной интервал t, на который увеличивается продолжительность стандартной ДэхоКГ при выполнении новой методики.

Математическая обработка данных проведена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA) и Biostat 3.03 (McGraw-Hill, Inc., USA). Все величины представлены как средние величины ± стандартное отклонение (М±SD). Для сравнения двух групп применены методика ANOVA (нормальное распределение) либо непараметрический критерий Манна-Уит­мена (асимметричное распределение).

Для исследования вида зависимости одного признака от другого использо­ван линейный регрессионный анализ. Значения оптимальных положительных критериев (ОПК) сравниваемых признаков для разделения здоровых лиц и больных АГ 1 ст. были получены с помощью методики ROC (характерологиче­ские кривые) [Lasko T. A. et al., 2005]. Для сравнительного анализа диагности­ческой роли изу­чен­ных показателей в выявлении ранних проявлений ДД ЛЖ рассчитывались значения чувствительности (Ч), специфичности (С), диагности­ческой эффективности (ДЭ).

При анализе воспроизводимости показателя еа применены методика линей­ного регрессионного анализа, а также графический метод Бланда-Альтмана [Гланц С., 1999; Bland J. M., Altman D. G., 1986].

Полученные результаты расценивали как статистически и клинически зна­чимые при значениях р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для решения первой задачи исследования у 79 больных АГ 1 ст. изучен ряд стандартных структурно-функциональных показателей, по которым обычно судят о наличии ДД ЛЖ: конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖП), толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (ЗС), время изоволюмического расслабления ЛЖ (ВИР), индекс миокардиальной производительности (ИМП), передне-задний размер левого предсердия (ЛП), отношение Е/А трансмитрального кровотока, время замедле­ния пика Е трансмитрального кровотока (Е зам). Полученные средние величи­ны по каждому из изученных ДэхоКГ показателей сопоставлены с общеприня­тыми нормативными значениями (табл. 1).

Таблица 1

Структурно-функциональные показатели сердца, используемые
для диагностики диастолической дисфункции левого желудочка,
у больных артериальной гипертензией 1 степени

Показатель

КДР ЛЖ (мм)

МЖП (мм)

ЗС ЛЖ (мм)

ВИР
(мс)

ИМП
(у. е.)

ЛП
(мм)

Е/А
(у. е.)

Е зам
(мс)

Больные
АГ 1 ст.

50,6±4,8

9,1±1,5

8,7±1,0

62,9±14,2

0,32±0,06

33,2±4,3

1,1±0,3

179,3±44,8

Обще­принятое норма­тивное значение

< 57

11

11

< 80

< 0,4

< 40

1,0–2,0

150–220

Из табл. 1 видно, что при формировании АГ 1 ст. средние значения стандарт­ных морфофункциональных показателей еще не выходят за пределы норматив­ных значений. Значения КДР больше 57 мм, МЖП > 11 мм были отмечены толь­ко у 3-х из 79 больных АГ 1 ст. (3,7%), ВИР ЛЖ > 80 мс и ИМП > 0,4 – у 5 боль­ных (6,3%), ЛП > 40 мм – у 1-го (1,2%), Е/А < 1,0 – у 24-х (30,3%), Е зам – у 9 (11,4%), ЗС ЛЖ > 11 мм – ни у одного из пациентов (0%). Таким образом, традиционные ДэхоКГ показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ, у больных АГ 1 ст. или совсем не меняются, или меняются в небольшом проценте случаев, в связи с чем применение их для диагностики появляющейся ДД малоэффективно. Нужно отметить, что к подобному же выводу ранее пришли М. А. Саидова с соавт. [2008] и Е. Е. Минеева с соавт. [2008].

Для решения второй задачи исследования у 181 человек (здоровых лиц 102, больных АГ – 79) проанализированы два варианта настроек ультразвукового сканера для записи компонента еа ВОСД из позиции контрольного объема ме­жду кончиками створок митрального клапана. Первый вариант – стандартная запись параметров трансмитрального кровотока с обычными настройками ска­нера (рис. 3, слева). При таком варианте регистрации компонент еа на кривой выглядит очень небольшим пиком. Рядом с этим пиком зачастую определяются дополнительные шумовые сигналы, сливающиеся с ним и соответственно изме­няющие его окончательную форму и высоту. Однозначно измерить скорость (т. е. четко определить высоту пика еа на спектрограмме) можно было у 155 из 181 обследованных пациентов (85,6%). У 26 обследованных измерение скоро­сти могло оказаться неточным.

Рис. 3. Спектрограммы при двух вариантах настройки ультразвукового сканера у пациентки Ц. Слева: спектрограмма, записанная при стан­дартных настройках прибора (способ 1); стрелками показан ранний диастолический компонент еа ВОСД, на контуры пика еа наслаи­ваются дополнительные шумовые сигналы. Справа: спектрограмма, записанная при модифицированных настройках прибора (способ 2); стрелками показан ранний диастолический компонент еа, на контуры пика еа дополнительные шумовые сигналы не наслаиваются

Второй вариант записи спектрограммы – это запись с внесением определен­ных коррекций в настройки сканера. Во-первых, уменьшается масштаб шкалы скорости (максимум шкалы скорости выставляется в пределах 45–30 см/с).
Во-вторых, приблизительно на 1/5 снижается усиление (gain) и на 1 ступень уве­личивается уровень фильтра (wall filter). Записанная при таких настройках при­бора спектрограмма показана на рис. 3 справа. При таком способе записи кри­вой компонент еа на экране выглядит увеличенным в размерах (а значит, легче изме­рить его высоту), менее выражены дополнительные шумовые сигналы, влияю­щие на форму и высоту еа. В связи с этим однознач­ную информацию о величине скорости компонента еа можно было получить уже у 173 из 181 обследованных лиц (95,6%). И только у 8 обследованных из­мерение скорости могло оказаться не совсем точным. Различие в точности из­мерения еа по двум способам оказалось достоверным (р = 0,012). Таким обра­зом, второй способ настроек прибора оказы­вается более предпочтительным. Интересно отметить, что уровень качества ре­гистрации еа в нашем исследова­нии оказывается приблизительно таким же, как: а) для показателя Еа ВОСД, за­писанного из экстракардиальной позиции кон­трольного объема [Nelassov N. et al., 2005]; б) для кривых спектральной тканевой допплерографии [Алехин М. Н. с соавт., 2005; Cain P. et al., 2001 и 2001]. Сделан вывод: по параметру четкости записи еа вполне может быть использован в ка­честве диагностического критерия.

Решение третьей задачи исследования. У 181 человека с помощью ли­нейного регрессионного анализа изучена корреляция между гомологичными показателями Еа и еа ВОСД, записанными из апикальной позиции датчика с четырехкамерным сечением сердца при различных позициях контрольного объема (4 см латеральнее левого края кольца митрального клапана и между кончиками ство­рок митрального клапана, соответственно). Связь между скоро­стными по­каза­телями Еа и еа оказалась прямой и сильной (еа = 4,5 + 0,8 × Еа, r = 0,94, R2  = 0,89, p < 0,0001) (рис. 4).

Рис. 4. Корреляция гомологичных компонентов Еа и еа
высокоамплитудных отраженных сигналов движения

Учитывая то, что между Еа и гомологичным тканевым допплерографиче­ским пиком E ранее также было установлено наличие сильной связи (r = 0,77) [Неласов Н. Ю. с соавт., 2003], можно прийти к заключению, что и еа тесно связан с E. Сделан вывод: новый показатель еа можно использовать в качестве суррогата показателя E тканевого допплера кольца митрального клапана.

При реализации четвертой задачи исследования проанализированы дан­ные 102 здоровых лиц. Изучено влияние возраста и пола на величину еа. Ока­залось, что возраст оказывает существенное влияние на еа. С помощью вариа­ционного анализа сопоставлены средние величины еа в трех возрастных под­группах: значение еа в подгруппе лиц < 40 лет составило 25,5±0,4 см/с, в подгруппе лиц 40–60 лет оно понизилось до 23,1±0,6 см/с, а в подгруппе > 60 лет понижение достигло уровня 20,0±0,9 см/с. Различия показателей достовер­ные (рис. 5).

Рис. 5. Средние значения показателя еа у здоровых лиц в трех возрастных подгруппах

Применение линейного регрессионного анализа также подтвердило наличие отчетливой связи еа с возрастом (еа = 29,2 – 0,1 × возраст; r = 0,54, R2 = 0,29, p < 0,0001). Таким образом, доказано, что возраст оказывает влияние на величи­ну еа. Это совпадает с данными литературы о том, что любые диагностически ценные эхокардиографические диастолические показатели имеют связь с возраст­ным фактором [Мартынов А. И. с соавт., 2001; Новиков В. М. с соавт., 2001; Alam Mahbubul et al., 1999; Danzmann L. C. et al., 2008; De Sutter J. et al., 2005; Inelli P. et al., 2008; Laviades C. et al., 1991; Pasierski T. et al., 1991; Ra­kowsky H. et al., 1996; Zuccala G. et al., 1995].

При изучении взаимосвязи пола и еа обнаружено, что у лиц женского пола значение допплерографического признака оказывается достоверно выше, чем у мужчин (25,7±3,0 см/с против 22,8±3,7 см/с) (рис. 6).

Рис. 6.        Средние значения показателя еа у здоровых мужчин и женщин

Таким образом, гендерный фактор оказался также значимым для величины еа.

В связи с найденными закономерностями, методом множественной линей­ной регрессии нами определена формула для расчета нормальной величины еа, одновременно учитывающая возрастной и гендерный факторы: еа = 25,3 + 2,5 × × пол 0,12 × возраст (где значение пола у мужчин = 1, а у женщин = 2). Коэф­фициенты для пола и возраста в построенном уравнении были значимыми, коэффициент корреляции составил r = 0,63, коэффициент детерминации R2 = 0,40, достоверность уравнения была высокой – р < 0,0001. Для облегчения оп­ределения нормативной величины еа у конкретного человека нами также раз­работаны и простые таблицы (см. практические рекомендации, табл. 2).

В ходе реализации пятой задачи исследования изучены данные 102 здо­ровых лиц и 79 больных АГ 1 ст. Нами проведено сравнение средних значений еа у обследованных двух групп и выявлено достоверное различие (24,0±3,7 мс у здоровых против 17,9±2,9 мс у больных; р < 0,0001) (рис. 7).

Рис. 7.        Средние значения показателя еа у здоровых лиц и больных АГ 1 ст.

Наличие достоверных различий показателя еа у лиц двух групп указывает на то, что изучаемый допплерографический признак может быть использован в качестве диагностического маркера появляющейся ДД.

Изучая характер расхождения распределений показателя еа в двух сравни­ваемых группах, используя методику характерологических кривых (ROC), а также применяя в качестве референтного метода уже установленный диагноз АГ 1 ст., удалось отобрать среди нескольких возможных значений еа то, кото­рое является оптимальным по разделению здоровых лиц и больных АГ 1 ст. Оптимальным положительным критерием (ОПК) оказалось значение еа 20 см/с (рис. 8).

Рис. 8. Характер расхождения распределений у здоровых лиц и больных АГ 1 степени по допплерографическому показа­телю еа; ОПК оптимальный положительный критерий для наиболее точного разделения здоровых и больных

При таком значении ОПК удается наилучшим образом выделить лиц с по­являющимися сдвигами в диастолической функции ЛЖ. При этом величина чувствительности (Ч) нового способа диагностики составила 82,3%, специфич­ности (С) – 84,3%, а диагностической эффективности (ДЭ) – 83,4%. Получен­ные данные позволили сделать вывод: показатель еа весьма эффективен в вы­явлении ранних проявлений ДД.

Для сравнения изучена диагностическая значимость традиционного скоро­стного отношения Е/А трансмитрального кровотока в выявлении начальных ре­лаксационных нарушений у больных АГ 1 ст. Использованы два варианта кри­терия ОПК – традиционный (E/A < 1,0) и вновь определенный с помощью методики ROC на основе анализа материала нашего исследования (E/A < 1,3). Ве­личины параметров, интегративно характеризующих диагностическую цен­ность метода в разделении здоровых и больных, в обоих случаях оказались существенно ниже, чем при использовании еа (Ч = 30,3%, С = 98,0%,
ДЭ = 68,5%, р = 0,001 и Ч = 78,5%, С = 72,5%, ДЭ = 75,1%, р = 0,06, соответственно). Дан­ные проведенного сравнения в графическом виде пред­став­ле­ны на рис. 9.

Рис. 9. Чувствительность (Ч), специфичность (С) и диагностическая эффективность (ДЭ) трех допплерографических методов диагно­стики начальных проявлений ДД у больных артериальной гипертен­зией 1 ст. при использовании нового показателя еа ВОСД и тради­ционного отношения Е/А трансмитрального кровотока при различ­ных значениях оптимального положительного критерия (ОПК)

Таким образом, при углубленном анализе определено, что традиционные параметры трансмитрального кровотока уступают по эффективности обнару­жения начальных проявлений ДД новому показателю ВОСД еа.

Учитывая то обстоятельство, что на величину еа существенное влияние оказывают половой и возрастной факторы, нами осуществлен расчет ОПК для трех возрастных групп у мужчин и женщин. Суммарные данные представлены в виде табл. 3 в практических рекомендациях.

Решение шестой задачи исследования. Изучены показатели воспроизво­димости скоростного показателя еа. Во-первых, оценены коэффициенты корре­ляции и детерминации двух рядов значений еа, полученных при повторных из­ме­рениях одним и двумя операторами. Во-вторых, применен графоаналитиче­ский метод Бланда-Альтмана [Bland J. M., Altman D. G., 1986]. В анализе ис­поль­зованы данные 30 больных АГ 1 ст. (средний возраст 46,5±8,7 лет, мужчин 17). В ходе проведения линейного регрессионного анализа установлено, что зна­чения коэффициентов корреляции и детерминации двух рядов значений еа ока­зы­вают­ся высокими как для случая с повторными измерениями, выполненными одним исследователем (r = 0,79, R2 = 0,62, p < 0,0001), так и для случая с повторными измерениями двумя исследователями (r = 0,78, R2 = 0,61, p < 0,0001). При проведении графоаналитического анализа Бланда-Альтмана также получены вполне удовлетворительные показатели воспроизводимости при повторных измерениях одним и двумя исследователями. Ни в одном из рассматриваемых случаев встречаемость значения показателя x1 – x2 > 2 SD не превысила 4%. Результаты анализа воспроизводимости показателя еа при повторных измере­ниях, проведенных двумя исследователями, представлены на рис. 10.

Рис. 10. Воспроизводимость показателя еа при повторных измерениях, выполненных двумя исследователями (методика Бланда-Альтмана)

Хочется отметить, что данные, полученные в нашем исследовании, мало чем отличаются от данных, касающихся воспроизводимости показателей тканевой допплерографии [Алехин М. Н. с соавт., 2005; Alam Mahbubul, et al., 1999; Palmieri V. et al., 2003; Vinereanu D. et al., 1999]. Таким образом, уровень пока­зателей воспроизводимости (надежности) еа оказывается вполне приемле­мым, что позволяет использовать новый допплеровский показатель в качестве диаг­ностического критерия.

При реализации заключительной задачи нашей работы проанализиро­вано, насколько новая методика обнаружения начальной ДД ЛЖ удлиняет время проведения стандартного ДэхоКГ исследования. Проведен хронометраж у 30 больных АГ 1 ст. Выяснено, что удлинение исследования t составило 15,1±2,1 секунд. Такое удлинение времени исследования является несущест­венным по сравнению с утвержденной в приказе Министерства здравоохране­ния РСФСР № 132 от 02.08.91 г. (Приложение № 22) общей продолжительно­стью стандартной ДэхоКГ (60 мин). Полученные нами данные позволили прий­ти к выводу: применение новой методики не потребует пересмотра существую­щих нормативов проведения ДэхоКГ; в связи с этим ее можно рекомендовать к ис­пользованию в практическом здравоохранении.

Таким образом, нами разработана новая простая, но эффективная методика ранней диагностики ДД у больных АГ с помощью определения компонента еа ВОСД из стандартной позиции контрольного объема импульсноволнового доп­плера в точке смыкания створок митрального клапана. Методика может найти применение не только при лечении больных АГ, но и при экспертной оценке наличия поражения миокарда даже на самой ранней стадии формирования за­болевания.

ВЫВОДЫ

  1. Структурно-функциональные показатели сердца, традиционно использую­щие­ся для диагностики ДД ЛЖ, у больных АГ 1 ст. редко выходят из зоны норма­тивных значений и поэтому малопригодны для ранней диагностики ДД.
  2. Определен оптимальный вариант настроек ультразвукового сканера для наибо­лее четкой записи показателя еа ВОСД: усиление уменьшается на 25%, уровень шкалы скорости снижается до 30–45 см/с, а уровень фильтра повы­шается на 1 ступень.
  3. Наличие тесной связи между показателями еа, Еа и E дает возможность рас­сматривать показатель еа в качестве суррогата тканевого допплера.
  4. Половой и возрастной факторы достоверно влияют на величину еа; в связи с этим разработан алгоритм определения нормативного значения еа для кон­кретного человека по формуле либо табличным методом.
  5. Ранняя диагностика ДД у больных АГ 1 ст. намного более эффективна при использовании нового допплерографического показателя еа ВОСД, чем при использовании традиционного показателя Е/А трансмитрального кровотока; с учетом возраста и пола пациента определены значения ОПК для еа, позво­ляющие наиболее эффективно выявлять лиц с появляющимися нарушениями диастолической функции ЛЖ.
  6. Уровень показателей воспроизводимости еа оказывается вполне приемле­мым, что позволяет использовать новый допплеровский показатель в каче­стве диагностического критерия.
  7. Новая методика ранней диагностики ДД не приводит к значимому удлине­нию стандартной ДэхоКГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нормативное значение скоростного показателя еа ВОСД у конкретного человека может быть определено с помощью табл. 2

Таблица 2

Нормативное значение скоростного показателя еа
у лиц различного пола и возраста

Возраст

Нормативное значение еа (см/с)

мужчины

женщины

20–30 лет

24,8

27,3

30–40 лет

23,6

26,1

40–50 лет

22,4

24,9

50–60 лет

21,2

23,7

60–70 лет

20,0

22,5

70–80 лет

18,8

21,3

2. С помощью скоростного показателя еа ВОСД можно легко обнаружить появление ДД ЛЖ у больных с АГ. Значение ОПК еа для обнаружения началь­ных проявлений ДД ЛЖ у конкретного пациента определяется по табл. 3.

Таблица 3

Значение оптимального положительного критерия
для выявления начальных проявлений диастолической
дисфункции левого желудочка у лиц различного пола и возраста

Возрастная группа

Значение ОПК еа,
указывающее на наличие диастолической дисфункции

мужчины

женщины

< 40 лет

< 20 см/с

< 24 см/с

40–60 лет

20 см/с

21 см/с

> 60 лет

< 18 см/с

22 см/с

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Savisko A., Gagieva B., Nelassov N., Parmon S., Shishkina A., Tepljakova E., Korotkiyan N. Aplicacion de un nuevo indice Doppler E/Ea para la identificacion de las maniferstaciones iniciales de la disfuncion diastolica del ventriculo izquierdo // XXV Congreso CIR. Chile 2010. Libro de Congreso. – Santiago, Chile, 2010. – P. 338.
  2. Шишкина А., Неласов Н., Короткиян Н., Гагиева Б. Новый допплерогра­фи­ческий индекс в выявлении 2 типа диастолической дисфункции левого же­лудочка // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2011». – М., 2011. – С. 105.
  3. Шишкина А., Короткиян Н., Неласов Н., Гагиева Б. Новый допплерогра­фи­ческий показатель позволяет выявить минимальную диастолическую дис­функцию левого желудочка // Материалы Всероссийского научно-обра­зовательного форума «Профилактическая кардиология 2011». – М., 2011. – С. 105.
  4. Шишкина А., Неласов Н., Короткиян Н., Гагиева Б., Нагаплев М. Примене­ние нового допплерографического показателя Е/Еа для выявления II типа диасто­лической дисфункции левого желудочка // Материалы V Съезда кар­дио­логов Уральского федерального округа. – Екатеринбург, 2011. – С. 330–331.
  5. Короткиян Н., Неласов Н., Шишкина А., Нагаплев М., Гагиева Б. При­ме­нение нового допплерографического показателя Е/Еа для выявления ми­нимальной диастолической дисфункции левого желудочка // Материалы V Съезда карди­ологов Уральского федерального округа. – Екатеринбург, 2011. – С. 146.
  6. Сависько А. А., Поморцев А. В., Неласов Н. Ю., Пармон С. П., Теплякова Е. Д., Тарасова Н. Е., Короткиян Н. А., Шишкина А. С. Разработка но­вой допплерографической методики выявления мини­мальных прояв­ле­ний диа­столической дисфункции левого желудочка у детей с острым лимфо­бласт­ным лейкозом на разных этапах поли­химиотерапии // Кубанский научный медицинский вестник. 2011. Т. 125. № 2. С. 140145.
  7. Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Нагап­лев М. М. Диагностика минимальной диастолической дисфункции ле­вого же­лудочка с помощью показателя Еа высокоамплитудных отра­женных сигна­лов движения // Диагностическая и интервенционная ра­диология. 2011. Т. 5. № 2. С. 220221.
  8. Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Неласов Н. Ю., Гагиева Б. А., Нагап­лев М. М., Моргунов М. Н., Ерошенко О. Л. Диагностика II типа диа­сто­личе­ской дисфункции левого желудочка с помощью эхокардио­гра­фиче­ского морфофункционального диастолического индекса (МФДИ) // Диаг­но­сти­че­ская и интервенционная радиология. 2011. Т. 5. № 2. С. 495496.
  9. Неласов Н. Ю., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М. Новый способ выявления начальной диастолической дисфункции ле­вого желудочка с помощью показателя еа высокоамплитудных отражен­ных сигналов движения // Тезисы докладов II Международного кон­гресса «Кар­диология на перекрестке наук». — Тюмень, 2011. – С. 226–227.
  10. Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М., Моргунов М. Н., Ерошенко О. Л. Новый способ диагностики II типа диастолической дисфункции левого желудочка с помощью эхокар­диогра­фического морфофункционального диастолического индекса. — Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на пере­крестке наук». – Тюмень, 2011. – С. 227.
  11. Нагаплев М. М., Неласов Н. Ю., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Макаренко Е. С. Разработка новой допплеровской техно­ло­гии диагно­стики минимальных проявлений диастолической дис­функции левого желу­дочка у больных артериальной гипертензией // Новые техно­логии. 2011. Вып. 2. С. 176180.
  12. Нагаплев М. М., Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Гагиева Б. А., Моргунов М. Н., Макаренко Е. С. Новая эхокардио­графи­ческая тех­нология дифференциальной диагностики нормального и псевдонор­маль­ного наполнения левого желудочка с помощью морфо­функциональ­ного диастолического индекса // Новые технологии. 2011. Вып. 2. С. 181185.
  13. Домбровский В. И., Неласов Н. Ю., Шишкина А. С., Короткиян Н. А., Нага­плев М. М., Ерошенко О. Л., Моргунов М. Н., Макаренко Е. С. Приме­нение нового эхокардиографического морфофункционального диастоли­ческого индекса для разделения лиц с нормальным и псевдонормаль­ным наполне­нием левого желудочка // REJR (www.rejr.ru) – 2011. Т. 1. № 2. – С. 19–23.
  14. Shishkina A., Nelasov N., Korotkiyan N., Nagaplev M., Gagieva B., Zatonsky S. New dopplerographic indice E/Ea in detection of pseudonormal and restrictive stages of diastolic dysfunction // 5-th Congress of Asian society of cardi­vascular imaging. Programme Book. – Hong-Kong, 2011. – P. 124–125.
  15. Nelassov N., Korotkijan N., Shishkina A., Nagaplev M., Gagieva B., Eroshenko O., Morgunov M. New dopplerographic indice E/Ea in detection of minimal diastolic dysfunction // 5-th Congress of Asian society of cardivascular imaging. Programme Book. – Hong-Kong, 2011. – P. 134.
  16. Nelassov N., Shishkina A., Korotkiyan N., Nagalev M., Eroshenko O., Morgu­nov M., Morozova А., Palenui A. Early diastolic ea component of reflected high intensity motion signals (RIMS) in differentiation of normal and pseudo­normal left ventricular filling // Ultrasound in Medicine and Biology. – 2011. V. 37. № 8S. – P. S31.
  17. Неласов Н. Ю., Пармон С. П., Короткиян Н. А., Шишкина А. С., Гагиева Б. А., Нагаплев М. М. Обнаружение первых проявлений диастоличе­ской дис­функции левого желудочка с помощью по­ка­зателя еа высоко­ампли­туд­ных отраженных сигналов движения. Материалы VI Съезда Россий­ской ассо­циации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине // Ультра­звуковая и функциональная диа­гности­ка. 2011. № 4. С. 9091.
  18. Nelassov N., Korotkijan N., Shishkina A., Gagieva B., Nagaplev M., Eroshen­ko O., Morgunov M., Parmon S. Detection of mild diastolic dysfunction in patients with arterial hypertension by ea component of reflected high intensity motion signals. – Materials of Euroecho XV, Budapest, 7–10 December, 2011 // Eur. J. Echocardiography Abstracts Supplement. – 2011. 12. S2, ii107.

Принятые сокращения

А

– пиковая скорость позднего наполнения левого желудочка

АГ

– артериальная гипертензия

ВИР

– время изоволюмического расслабления левого желудочка

ВОСД

– высокоамплитудные отраженные сигналы движения

ДэхоКГ

– допплерэхокардиография

ДД

– диастолическая дисфункция

ДЭ

– диагностическая эффективность

Е

– пиковая скорость раннего наполнения левого желудочка

E

– пиковая скорость движения кольца митрального клапана в раннюю диастолу

Е/А

– отношение максимальных скоростей трансмитрального потока

Еа

– скорость раннего диастолического пика ВОСД, зарегистрированного
из экстра­кардиального размещения контрольного объема

еа

– скорость раннего диастолического пика ВОСД, зарегистри­рованного из положения контрольного объема между кон­чиками створок митрального клапана

ЗС ЛЖ

– задняя стенка левого желудочка

Е зам

– время замедления потока раннего наполнения левого желу­дочка

ИМП

– индекс мио­кардиальной производительности

КДД ЛЖ

– конечно-диастолическое давление в полости левого желу­дочка

КДР ЛЖ

– конечно-диастолический размер левого желу­дочка

ЛЖ

– левый желудочек сердца

ЛП

– левое предсердие

МЖП

– межжелудочковая перегородка

ОПК

– оптимальный положительный критерий

С

– специфичность

Ч

– чувствительность

М

– среднее арифметическое

SD

– стандартное отклонение




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.