WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Филимончев Игорь Евгеньевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

РЕЦИДИВНЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.01.17. - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ульяновск-2012

Работа выполнена на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова, института медицины, экологии и физической культуры Министерства образования и науки РФ ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор  Островский Владислав Казимирович

Официальные оппоненты:

Белоногов Николай Иванович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», профессор кафедры госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии, урологии, травматологии и ортопедии

Романов Михаил Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор,  ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева», профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится  « 15 » мая 2012г., в 13 часов  00 мин. на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, ул. Набережная реки Свияги, 106, корп.1, ауд.703.

С диссертацией можно ознакомиться в  научной библиотеке Ульяновского государственного университета, с авторефератом - на сайте http//vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат направлять по адресу: 432017, г. Ульяновск,  ул.Л.Толстого, 42,  Управление научных исследований УлГУ

Автореферат разослан «____» ___________________ 2012 г. 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н., доцент М.А. Визе-Хрипунова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Рецидивы паховых грыж по сводной статистике, приведенной Милоновым О.Б. и соавт. (1990),  при  прямых паховых грыжах составили 18-24% ,  при больших грыжах 18-25%, при скользящих 43%. По обобщенным сведениям, приведенным Коган А.С. и соавт. (1991), рецидивы при пластике передней стенки пахового канала составляли 7,1-22,2%, при пластике задней стенки по Бассини 3,4-26,7%, по Кукуджанову и Постемпскому 1,8-8,9%. По сводным данным, приведенным Жебровским В.В. (2005), рецидивы паховых грыж колеблятся в пределах от 11 до 35%.

Результаты паховых грыжесечений улучшились с внедрением синтетических эксплантантов, но и здесь рецидивы достигают до 5,9% (Жебровский В.В., 2005).

При первичных грыжесечениях рекомендовалось укреплять переднюю стенку пахового канала, при косых грыжах, если задняя стенка являлась крепкой, а при прямых и при больших косых грыжах с выпрямленным каналом рекомендовалась пластика с укреплением задней стенки пахового канала (Булынин И.И., 1968;  Кукуджанов Н.И., 1969; Стойко Ю.М., Салищев С.Н., 1989; Berliner S. et al, 1979). Однако в это же время уже высказывалось мнение об отказе от пластики передней стенки пахового канала у взрослых (Иоффе И.Л., 1968). Позже также указывалось, что пластика лишь передней стенки пахового канала при паховых грыжах должна быть признана порочной (Усов Д.В. и соавт., 1985).

Однако в последнее время все более возобладает мнение, что от пластики передней стенки пахового канала у взрослых следует отказаться (Милонов О.Б. и соавт., 1990; Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М., 2005; Тимошин А.Д. и соавт., 1990; 2000).

В последнее время большую популярность получило использование для пластики грыж брюшной стенки полипропиленовой сетки – пластика по Lichtenstein (Егиев В.Н. и соавт, 2000; Гогия Б.Ш., Адамян А.А., 2002; Сахаутдинов В.Г. и соавт., 2002; Тимошин А.Д. и соавт., 2003; Lichtenstein I.L. et al, 1987, 1991, 1992), а также других синтетических материалов  (Жебровский В.В., 2005; Баулин А.В. и соавт. 2009). Однако, Егиев В.Н.,  Чижов Д.В. (2004) указывают, что  в данный период времени герниология занимается тупиковой ветвью своего развития – разработкой  все новых и новых эксплантантов. По-видимому, авторы подразумевали под этим, что необходимо продолжать работу по разработке методов пластики с использованием собственных тканей больного. Кроме того Протасов А.В. и соавт. (2010) указывают, что синтетические эксплантанты, применявшиеся для пластики пахового канала, в эксперименте снижали репродуктивную функцию у самцов крыс.

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных паховыми грыжами путем профилактики их рецидивов, с применением двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

  1. Уточнить факторы риска рецидивов паховых грыж.
  2. Изучить виды рецидивов паховых грыж.
  3. Разработать способ пластики задней стенки пахового канала

направленного на профилактику рецидивов паховых грыж.

Научная новизна

Установлено, что у 24,8% больных после укрепления передней стенки пахового канала в анамнезе развивается ложный рецидив.

Ложные рецидивы - это паховые грыжи, возникающие через многие годы после операций по  поводу косых паховых грыж, поэтому пластика задней стенки  пахового канала у взрослых при первичной операции в то же время  является профилактикой данного вида рецидива.

Разработанный нами способ двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала (2009), примененный у больных с большими паховыми грыжами и их рецидивами, позволяет достичь отсутствия рецидивов (срок наблюдения больных от 1 до 4 лет).

Практическая ценность

Внедрение в практику способа двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала при первичных грыжесечениях больших паховых грыж позволяет достичь отсутствия рецидивов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику хирургического отделения ГУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии института медицины экологии и физической культуры  ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Способ двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала позволяет снизить количество рецидивов.
  2. Применение разработанного способа при рецидивных паховых грыжах позволяет добиться отсутствия рецидивов (сроки наблюдения больных от 1 до 4 лет).

Апробация работы

Результаты работы доложены на международной конференции «Инноватика» - Ульяновск, 2010; на 29-м межобластном дне хирургов – Ульяновск, 2008, октябрь; на 32-й ежегодной межрегиональной конференции хирургов – Ульяновск , 2011.

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 12 таблиц, иллюстрирована 11 рисунками. Библиографический указатель включает 127 отечественных и 60 иностранных литературных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии института медицины экологии и физической культуры  Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет», расположенной на базе хирургического отделения ГУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть  г. Ульяновска и основана на комплексном обследовании, наблюдении и лечении 1355 больных с паховыми грыжами, оперированными традиционными и ненатяжными способами с ноября 1998 по август 2010 года. Из этих больных 1242 человека (91,7%) были оперированы по поводу косых и прямых паховых грыж, 113 (8,3%) по поводу рецидивных паховых грыж. Указанные данные  представлены на рис. 1.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени и почек; наличие тяжелых онкологических заболеваний любых локализаций; отказ больных от лечения и операции; возникновение острой сопутствующей патологии в процессе лечения (инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии, инсульт и др.)

Рис. 1 Группы больных с разными формами паховых грыж





  Исследование проведено в двух аспектах. Первый аспект, направлен на разработку профилактики рецидивов паховых грыж, второй направлен на изучение этиопатогенеза рецидивов паховых грыж и их видов, с установлением связи с теми или иными погрешностями, допущенными при первичных операциях по поводу паховых грыж.

Для разработки данных аспектов в процессе работы нами создано три группы больных:

1. Пациенты, перенесшие первичные операции по поводу косых паховых грыж – 609 человека (45%). 

2. Больные, которым были сделаны первичные операции по поводу прямых паховых грыж – 633 пациентов (46,7%).

3. Пациенты, оперированные по поводу рецидивных паховых грыж – 113 человек (8,3%).

В разработку первого аспекта нашей работы – профилактика рецидивов паховых грыж были включены две первые группы пациентов, а в разработку второго аспекта – пациенты с рецидивными паховыми грыжами.

Что касается первого аспекта нашей работы, то в первых двух группах больных анализировались отдаленные результаты после разных способов пластики пахового канала в двух временных периодах. Первый период  это период, когда в целом в хирургическом отделении ГУЗ Центральная клиническая медико-санитарная часть г. Ульяновска преобладал подход, когда при косых паховых грыжах производилась пластика передней стенки пахового канала, а при прямых – пластика задней стенки пахового канала (1998-2003гг.). Второй период (2004-2010гг.) это период, когда были пересмотрены выше указанные принципы, и у всех больных, как с косыми, так и с прямыми большими паховыми грыжами производилась пластика только задней стенки пахового канала с внедрением безнатяжных методов, в частности метод Лихтенштейна и  метод двухслойной безнатяжной пластики задней стенки пахового канала, разработанный на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.

Распределение больных по полу показало, что среди всех больных с косыми и прямыми паховыми грыжами мужчин было 1276 человек (94,2%), женщин 79 человека (5,8%). Рецидивные грыжи у мужчин наблюдались в 107 случаях (94,7%), а у женщин они имели место у 6 пациенток (5,3%).

Данные о распределении больных по возрасту в зависимости от вида паховых грыж представлены в таблице 1и на рис. 2.

Анализ представленных данных показывает, что косые паховые грыжи у лиц в возрасте 60 лет и старше имели место в 43,6%. Значительный уровень этих грыж имел место и у лиц незначительно моложе (46 – 59 лет), где этот процент составил 25,6%. Количество больных в возрасте 60 лет и старше было статистически достоверно выше (P<0,001) чем в группе больных в возрасте 46 – 59 лет. То же самое касалось и остальных возрастных групп (P<0,001). Эти данные показывают, что полученные нами сведения не подтверждают бытующего мнения о том, что косые паховые грыжи чаще всего наблюдаются у лиц молодого возраста.

Таблица 1

Распределение больных с паховыми грыжами по возрасту

Возраст

Косые

паховые грыжи

n (%)

Прямые  паховые грыжи

n (%)

Рецидивные  паховые грыжи

n (%)

1

16-21

31(5,1%)

1(0,1%)

-

2

22-45

156(25,6%)

63(10%)

19(16,8%)

3

46-59

156(25,6%)

207(32,7%)

24(21,2%)

4

60-74

222(36,5%)

322(50,9%)

60(53,1%)

5

75-90

43(7,1%)

40(6,3%)

10(8,9%)

6

Старше 90

1(0,1%)

-

-

7

Всего

609(100%)

633(100%)

113(100%)

Следует указать, что врожденные косые паховые грыжи наблюдались нами только у 5 пациентов, что так же противоречит литературным данным о более частой их встречаемости.

Что касается прямых паховых грыж, то при них количество лиц в возрасте 60 лет и старше статистически достоверно было больше, чем в остальных возрастных группах больных (P<0,001). То же самое касалось и рецидивных паховых грыж (P<0,01 и 0,001).

Из полученных нами данных следует, что как при косых, так и при прямых и рецидивных паховых грыжах, в значительной степени преобладают

Рис. 2 Распределение больных с паховыми грыжами по возрасту

лица в возрасте 60 лет и старше, что подтверждает данные литературы о том, что с возрастом в тканях, образующих паховый канал, происходят дистрофические изменения, способствующие развитию, как косых, так и прямых паховых грыж, а также и рецидивных.

Что касается рецидивных паховых грыж, то они возникли у больных в возрасте 60 лет и старше, в сроки от 6 до 51 года с момента первичной операции, что еще раз подтверждает данные о ведущей роли в пожилом возрасте дистрофических изменений в тканях, образующих паховый канал, способствующих развитию рецидивных паховых грыж.

При анализе возрастного состава пациентов, в частности в возрасте 60 лет и старше, между группами с косыми, прямыми и рецидивными паховыми грыжами нами установлено, что количество пациентов в этом возрасте с прямыми паховыми грыжами статистически достоверно преобладало над количеством пациентов с косыми паховыми грыжами в этом же возрасте (P<0,001), что подтверждает тот факт, что прямые паховые грыжи чаще возникают в более пожилом возрасте. Кроме того нами установлено, что число больных с рецидивными паховыми грыжами в возрасте 60 лет и старше было достоверно больше, чем этих-же больных с косыми грыжами (P<0,01), что также свидетельствует о важном значении возрастного фактора в развитии рецидивных паховых грыж.

В тоже время сопоставление количества рецидивных паховых грыж с количеством прямых в возрасте 60 лет и старше показало, что хотя таких больных с рецидивными грыжами было больше, чем пациентов с прямыми паховыми грыжами, но это преобладание не было достоверным (P>0,5).

Следует указать, что по нашим данным рецидивная паховая грыжа возникла у 61 больного (54%) после первичных операций по поводу прямых паховых грыж, а у 24 человек (21,2%) по поводу косых и у остальных 28 (24,8%) пациентов с рецидивными паховыми грыжами характер паховой грыжи, по поводу которой они оперировались ранее, установить не удалось.

По локализации чаще наблюдались правосторонние паховые грыжи – 768 (56,7%) человек, левосторонние имели место у 539 (39,8%) и двусторонние у 48 (3,5%).

Анализ данных о составе пациентов в зависимости от наличия или отсутствия осложнений паховых грыж показал, что неосложненные грыжи имели место у 1072 (79,1%) пациентов, ущемленные у 156 (11,5%), невправимые у 127 (9,4%).

Все полученные данные подвергались статистической обработке, при этом достоверность различий рассчитывали с помощью t– критерия Стьюдента (t-тест для связанных и несвязанных случаев), непараметрического Cochrane Q-test. Различия считали достоверными при Р<0,05.

  Результаты собственных исследований

Одной из поставленных нами задач являлось изучение факторов риска развития и видов рецидивов паховых грыж. На наш взгляд это поможет проведению мероприятий по профилактике рецидивных паховых грыж.

Известно, что к факторам риска рецидивов паховых грыж относятся заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления (запоры, стриктуры уретры, заболевания легких и бронхов, и др.), а так же неправильный выбор пластики пахового канала (Лаврова Т.Ф., 1979; Жебровский В.В., 2005). Однако по нашим данным, одним из важнейших факторов риска рецидивов паховых грыж является нерациональный выбор способа пластики пахового канала, так как даже при отсутствии таких заболеваний у здорового человека в течение суток неоднократно возникают ситуации, способствующие повышению внутрибрюшного давления (смех, кашель, натуживание, физический труд и др.).

Так, анализируя наши данные, мы установили, что у 5 больных рецидив был спровоцирован кашлем, а у 16 – поднятием тяжести, т.е. резкое повышение внутрибрюшного давления, отмеченное самими больными, привело к рецидиву лишь у 21 больного (18,6%). Однако заболевания, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, наблюдались у 83 (73,4%) из всех наших больных, но они реализовались лишь у 21 из них. У остальных 92 больных (81,4%), в том числе и не имевших заболеваний, связанных с повышением внутрибрюшного давления, рецидив  развивался постепенно, исподволь под влиянием факторов ведущих к повышению внутрибрюшного давления в обычных бытовых условиях (смех, кашель, натуживание и др.).

Поэтому мы считаем, что основным фактором риска рецидивов паховых грыж  является: нерациональный выбор пластики пахового канала, технические ошибки при ее выполнении с недоучетом неблагоприятных изменений в тканях, образующих паховый канал (широкий паховый промежуток, его треугольная форма, истончение и разволокненность апоневроза наружной косой мышцы живота, ослабление поперечной фасции, грыжа больших размеров, расширение глубокого и поверхностного паховых колец, жировое перерождение мышц). Указанные структурно-морфологические изменения в тканях, образующих паховый канал, имели место у 108 (95,6%) наших пациентов.

Следует указать, что у 60 наших пациентов с рецидивными паховыми грыжами (53,1%) в прошлом была произведена пластика передней стенки пахового канала в основном по методу Жирара-Спасокукоцкого, у 29 (25,7%) задней, и у 24 больных (21,2%) характер пластики, произведенной при первичной операции, установить не удалось. По поводу косой паховой грыжи первичная операция произведена у 49 больных (43,4%), по поводу прямой – у 31 (27,4%), вид грыжи не удалось установить у 33 (29,2%).

Кроме возникновения рецидивов после операций по поводу косых грыж, в связи с нарастающими с годами возрастными дистрофическими изменениями в стенках пахового канала, может возникать и прямая паховая грыжа  (Коган А.С. и соавт., 1991; Жебровский В.В, 2005). Поэтому пластика задней стенки пахового канала является в то же время профилактикой возможного возникновения в будущем прямых паховых грыж.

Рецидив до 1 года с момента первой операции возник у 21 больного (18,6%). Столь ранний рецидив может быть связан с существенными ошибками в выборе способа пластики и в его техническом исполнении особенно у молодых хирургов (Спасюк М.И., 1976; Караванов Г.Г, Зиновьев И.В., 1981). От 1 до 3 лет рецидив произошел у 36 человек (31,9%), от 4 до 5 лет – у 8 (7,1%). Однако наибольшее количество рецидивов паховых грыж – 48 человек (42,4%), было от 6 до 51 года с момента первой операции, что связано с нарастающими с возрастом  дегенеративно-дистрофическими изменениями в тканях, образующих паховый канал. Следует указать, что у 27 пациентов из последней группы удалось установить “ложный рецидив”, т.е. возникновение паховой грыжи через много лет после операции по поводу косой ее формы. Количество больных с этими сроками рецидивов в последней группе больных было статистически достоверно выше, чем в двух предыдущих группах (Р<0,02 и 0,05).

Анализируя данные объективного обследования больных, причины рецидивов и данные операционных находок, мы выделили 5 видов рецидивов паховых грыж, ориентируясь их локализацией, характером изменений в структурах образующих паховой канал, в том числе и с допущенными ошибками в выборе метода пластики, техническими погрешностями при первичной операции. Определяя локализацию рецидивной паховой грыжи, мы ориентировались ходом послеоперационного рубца, примерно повторяющим ход пахового канала. Нами выделены следующие виды рецидивов паховых грыж:

1. Грыжевой мешок выходит рядом с местом выхода семенного канатика из брюшной полости в проекции наружной паховой ямки. Такой рецидив наблюдается при пластиках по Постемпскому. Грыжевое образование обычно диаметром 3-4 см, округлой формы, расположено в верхней трети послеоперационного рубца и ввиду разрушения оболочек семенного канатика во время предыдущей операции, в мошонку не спускается. Данный вид рецидива охарактеризован как латеральный. Причиной такого рецидива является недостаточно плотное обшивание поперечной фасции и мышечной ткани вокруг семенного канатика в месте его выхода из брюшной полости. Данный рецидив наблюдался у 8 (7,1%) больных.

  2. Грыжевой мешок выходит в средней части пахового канала,  при расхождении швов между пупартовой связкой и внутренним листком апоневроза наружной косой мышцы живота. Рецидиву способствуют недостаточное ушивание поперечной фасции, редкие швы при пластике. Грыжевой мешок округлой формы и в мошонку не спускается. Рецидив характеризуется как срединный, и имел место у 4 (3,5%) пациентов.

3. Выхождение грыжевого мешка под кожу через наружное отверстие пахового канала (после грыжесечения по поводу косой паховой грыжи и пластики с укреплением передней стенки пахового канала),  а при прямых паховых грыжах в результате недостаточного подшивания  апоневроза наружной косой мышцы живота к лонному бугорку при пластике задней стенки пахового канала.  Этот рецидив характеризуется  как медиальный, и имел место у 64 (56,7%) больных.

  4. Полное расхождение краев пупартовой  связки и апоневроза наружной косой мышцы живота с разрушением задней стенки пахового канала. Грыжа  больших размеров и в мошонку не спускается. Данный рецидив имел место у 9 (7,9%) пациентов и характеризуется как тотальный. Причина рецидива это совокупность всех тех дефектов при первичной операции, которые могут иметь место при всех выше описанных видах рецидивов.

  5. Формирование прямой паховой грыжи у 28 (24,8%) пациентов после проведенной в молодом возрасте пластики передней стенки пахового канала по поводу косой паховой грыжи (ложный рецидив) и является процессом формирования прямой паховой грыжи без связи с проведенной в прошлом операции по поводу косой паховой грыжи.

Сводные данные о видах рецидивов представлены на рис. 3.

Рис. 3 Распределение рецидивных паховых грыж по форме

Всего нами с 1998 по 2010 годы первичные операции по поводу паховых грыж были выполнены у 1242 больных, из них у 609 больных с косыми и у 633 больных с прямыми паховыми грыжами.

В первом (1998-2003гг.), а так же частично и во втором (2004 - 2010гг.) периодах нашей работы при герниопластике по поводу косых паховых грыж нами чаще применялась пластика передней стенки пахового канала в основном по методу Жирара-Спасокукоцкого с использованием швов Кимбаровского, а  при прямых паховых грыжах - пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому. Всего оперировано 857 таких больных.

Во втором периоде с 2004 по 2010 гг. при паховых грыжесечениях мы начали использовать эксплантанты с пластикой по Лихтенштейну. Всего оперировано 409 таких больных. Кроме того в этом периоде нами у 89 пациентов применялась двухслойная безнатяжная пластика задней стенки пахового канала, разработанная на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Методика операции по Лихтенштейну, которую применяли мы, не отличалась от методики, описанной автором, для чего использовалась полипропиленовая сетка, произведенная в Великобритании компанией Ethicon (UK).

В отдаленном периоде рецидивы имели место у 2 пациентов, которым операции были сделаны в начальном периоде освоения данной методики.

Способ, разработанный на кафедре общей и оперативной хирургии института Ульяновского государственного университета, базируется на основе способов Джед-Эстеса, Холстеда II, Маттсона (цит. по Н.Н. Кукуджанову, 1969). При этих способах для пластики задней стенки пахового канала используется лоскут, выкроенный из переднего листка влагалища прямой мышцы живота.

Разработанный  способ заключается в том, что после удаления грыжевого мешка и ушивания поперечной фасции живота медиальный листок рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота (1) рис. 4 максимально подтягивается кверху и кнутри и тупо отделяется от подлежащей передней стенки влагалища прямой мышцы живота (2), из которого, отступя от края прямой мышцы живота на  1,5-2 см начиная от лонного бугорка и до места выхода семенного канатика из брюшной полости, выкраивается дугообразной или прямоугольной формы лоскут (3).

Рис. 4 Выкраивание лоскута передней стенки влагалища прямой мышцы живота и пластика им задней стенки пахового канала

1 – медиальный листок апоневроза наружной косой  мышцы живота; 2 – передний листок влагалища прямой мышцы живота; 3 – выкроенный лоскут передней стенки влагалища прямой мышцы живота;  4 – семенной канатик; 5 – лонный бугорок; 6 – надкостница лонной кости; 7 – пупартова связка.

Лоскут под выделенным семенным канатиком (4) без натяжения подшивается вначале к лонному бугорку (5), затем к надкостнице лонной кости (6) на протяжении доступном визуализации. При приближении швов к ложу бедренных сосудов листок влагалища прямой мышцы живота в дальнейшем подшивается к паховой (пупартовой) связке (7) до места выхода семенного канатика из брюшной полости. Не исключается и вариант подшивания лоскута влагалища прямой мышцы живота от лонного бугорка, а затем на протяжении всей пупартовой связки. Затем также под семенным канатиком (3) сшивается медиальный и латеральный листки (1,2) апоневроза наружной косой мышцы живота край в край, (рис. 5) что является отличием от предыдущих способов, при которых апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается над семенным канатиком.


Рис. 5 Сшивание апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком

1 – медиальный листок апоневроза наружной косой мышцы живота; 2- латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота; 3 – семенной канатик; 4 – лонный бугорок.

  Ушивание апоневроза наружной косой мышцы живота позади семенного канатика приводит к ликвидации пахового канала, а следовательно, и пути, по которому может произойти рецидив грыжи. Первым и самым медиальным швом ушивание апоневроза производится с захватом в шов лонного бугорка (4). В дальнейшем швы накладываются в наружном направлении до семенного канатика. Ушивание апоневроза вокруг семенного канатика производится в такой степени, чтобы не произошло сдавления его элементов. Ушивание подкожной жировой клетчатки и кожи производится обычно.

Рецидиву грыжи при предложенном нами способе препятствуют 2 слоя: лоскут влагалища прямой мышцы живота и сшитый под семенным канатиком апоневроз наружной косой мышцы живота.

В ближайшем периоде у одного пациента наблюдалось поверхностное нагноение послеоперационной раны, не распространившееся на зону пластики, у двух – гематома послеоперационной раны и у одного – отек мошонки.

  Следует указать, что больные, у которых был использован наш метод, в основном были пациенты мужского пола в возрасте 42-78 лет, лишь двое из них были женщинами. Данный способ пластики особенно показан при наличии у больных факторов, способствующих рецидиву паховой грыжи, т.е. факторов, приводящих к повышению внутрибрюшного давления (хронические заболевания легких, запоры и др.), слабость и полное разрушение задней стенки пахового канала. Отдаленные результаты данной пластики изучены у всех пациентов, при этом установлено, что рецидивов у этих больных, оперированных с 2004 по 2010гг. не наблюдалось.

  Наш опыт показал, что данный вид пластики пахового канала не является сложным и под руководством более опытных хирургов доступен для освоения молодыми хирургами.

До введения новых подходов к профилактике рецидивов паховых грыж  нами оперировано 857 больных. Это первая группа больных или группа сравнения. Отдаленный результат от 1 до 5 лет изучен у 339 пациентов. Развитие рецидива обнаружено у 11 из них (3,2%).

С 2004 по 2010гг. 409 больных было оперировано с применением эксплантантов, была выполнена пластика по Лихтенштейну. Это вторая группа больных или вторая группа сравнения. Отдаленный результат от 1 до 4 лет изучен у 290 пациентов с рецидивом у 2 из них (0,7%).

После внедрения в практику двухслойной ненатяжной пластики задней стенки пахового канала, разработанной нами (2004-2010гг.),  оперировано 89 больных. Это третья группа больных. Отдаленный результат от 1 до 4 лет изучен у всех пациентов, рецидивов не было. Снижение количества рецидивов в третьей группе было статистически достоверно по сравнению с первой и второй группами (Р<0,05).

Некоторые аспекты лечения рецидивных паховых грыж

В первый период с 1998 по 2003 годы по поводу рецидивных паховых грыж оперировано  38 пациентов, во второй период оперировано 75.

Способы пластики пахового канала при рецидивных паховых грыжах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Способы пластики пахового канала по поводу  рецидивных паховых грыж

№ п\п

Способ пластики

N

%

1

Способ Постемпского

38

33,6

2

Способ Лихтенштейна

50

44,2

3

Способ, разработанный на кафедре общей и оперативной хирургии УлГУ (В.К. Островский, 2010)

25

22,2

4

Всего

113

100

Следует указать, что способ пластики пахового канала по Постемпскому, как при первичных грыжесечениях, так и при рецидивных паховых грыжах применялся нами в первом периоде нашей работы (1998-2003гг.).

ВЫВОДЫ:

  1. Основным фактором риска рецидивов при больших косых паховых грыжах является пластика передней стенки пахового канала, не устраняющая дефектов задней стенки.
  2. Выделено 5 видов рецидивов паховых грыж: латеральный, срединный, медиальный, тотальный и  ложный.
  3. Для профилактики рецидивов больших паховых грыж рекомендуется использовать пластику только задней стенки пахового канала.
  4. Применение пластики задней стенки пахового канала с использованием эксплантанта или разработанного способа двухслойной безнатяжной пластики аутотканями позволило в группе больных, где применялся эксплантант (пластика по Lichtenstein) снизить рецидивы до 0,7%, по сравнению с больными оперированными традиционными способами, где рецидивы составили 3,2%. В группе больных оперированных способом разработанным на кафедре, в сроки от 1 до 4 лет наблюдения, рецидивов не отмечалось.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ввиду того, что развитие рецидивов паховых грыж связано с неправильным выбором способа пластики (пластика передней стенки пахового канала) при первичных операциях, с целью профилактики рецидивов больших паховых грыж следует выполнять пластику задней стенки пахового канала разработанным нами способом.

2. При рецидивных паховых грыжах вне зависимости от вида рецидива показано выполнять пластику задней стенки пахового канала по способу, разработанному на кафедре.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Филимончев И.Е. Факторы риска рецидивов паховых грыж. /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. - № 3. С. 45-48.
  2. Филимончев И.Е. Новые подходы к профилактике рецидивов паховых грыж.  /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// Казанский медицинский журнал. 2010. Т. XCJ - № 4. С. 502-504.
  3. Филимончев И.Е. Возрастные аспекты рецидивов паховых грыж. /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т.7. - № 1. С. 158-159.
  4. Филимончев И.Е. Рецидивные паховые грыжи, причины, классификация, пути профилактики. /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// «Высшее сестринское образование в системе Российского здравоохранения» Материалы 2 российской научно-практической конференции с международным участием. – Ульяновск. – 2008. – С. 28-35.
  5. Филимончев И.Е. Рецидивы паховых грыж и методы их оперативного лечения. /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// «Ученые записки Ульяновского государственного университета» Серия клиническая медицина. Выпуск 1(14). Ульяновск. – 2008. – С. 56-57.
  6. Филимончев И.Е. Тактические подходы к оперативному лечению рецидивов паховых грыж. /В.К. Островский, И.Е. Филимончев, В.Г. Петренко, В.И. Стариков, Д.Н. Лапшаев// «Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга. – Ульяновская область. – 2008. – С. 117-121.
  7. Филимончев И.Е. Факторы риска рецидивов паховых грыж, виды рецидивов и пути их профилактики. /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// «Ученые записки Ульяновского государственного университета» Серия клиническая медицина. Выпуск 1(13). - Ульяновск. – 2008. – С. 103 – 105. 
  8. Филимончев И.Е. О возможных путях профилактики рецидивов паховых грыж. /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// «Ученые записки Ульяновского государственного университета» Серия клиническая медицина. Выпуск 1(15). Ульяновск. – 2009. – С. 87-88.
  9. Филимончев И.Е. Пути профилактики рецидивных паховых грыж.  /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// «Инновационные технологии в гуманитарных науках» Труды международной конференции -Ульяновск. - 2009. - С. 84-85.

Филимончев И.Е. Ближайшие и отдаленные результаты при двуслойной, безнатяжной пластике задней стенки пахового канала. /В.К. Островский, И.Е. Филимончев// «Труды международной конференции Инноватика» – 2010. Ульяновск. – 2010. – Том 2. – С. 295 - 296.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.