WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Мехтиев Эльнар Князевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ  И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АОРТАЛЬНЫМИ ПОРОКАМИ, ОСЛОЖНЁННЫМИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.01.26 – сердечно – сосудистая хирургия

14.01.20 –  анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа  выполнена в ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития РФ

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Семеновский Моисей Львович 

Доктор медицинских наук Попцов Виталий Николаевич

  Официальные оппоненты:

Муратов Равиль Муратович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной хирургии приобретённых пороков сердца ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» РАМН

Никифоров Юрий Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по анестезиологии и реанимации ГБУЗ «Городская клиническая больница №15 имени О.М. Филатова»  Департамента здравоохранения города Москвы

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита диссертации состоится  23 октября  2012 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.055.01 при ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России по адресу: 123182, Москва, ул. Щукинская, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан: 22 сентября 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Шевченко Ольга Павловна 

Актуальность темы исследования.

Число пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) при клапанных пороках сердца в России составляет не менее 150 тысяч человек [Л.А. Бокерия, 2002]. Консервативное лечение данной патологии не только малоэффективно и бесперспективно, но и не предотвращает жизнеугрожающих осложнений и развития критического состояния пациентов. Довольно большая распространенность систолической дисфункции ЛЖ при аортальных пороках (АП), выраженность сердечной недостаточности, неэффективность консервативной терапии и, как результат, большие экономические потери, связанные с утратой трудоспособности, ранняя инвалидизация, ухудшение «качества жизни», а также сокращение продолжительности жизни пациентов, ставят проблему хирургического лечения данной группы пациентов на одно из центральных мест в современной кардиохирургии [Rothenburger M. et al., 2003; Pomerantz B.J. et al., 2005].

  По мнению многих исследователей систолическая дисфункция ЛЖ является главным прогностическим предиктором неблагоприятного результата хирургической коррекции АП [Duarte I.G.et al., 1997, Lund O. et al., 1997, McCarthy P.M., 2002].  Однако протезирование аортального клапана (ПАК) остаётся единственно возможным радикальным и эффективным способом коррекции как внутрисердечной, так и системной гемодинамики [McCarthy P.M., 2002]. Протезирование АК у пациентов с АП и выраженным снижением фракции выброса ЛЖ имеет высокий риск летального исхода и низкую выживаемость как в ближайшем, так и в отдалённом периоде. По данным отечественных и зарубежных авторов цифры госпитальной летальности варьируют от 8 до 21% [Connolly H.M. et al., 2000, Тarantini G. et al.,  2003, Джангулян Н.Г., Бокерия Л.А., 2005, Levy F. et al., 2008, Wen-Hong Ding et al., 2009, Halkos M.E. et al., 2009].

  Несмотря на достигнутые успехи в хирургии АП, наиболее сложным аспектом ПАК является его выполнение у пациентов с наличием стенозирующего атеросклероза коронарных артерий и другой сопутствующей патологией, что может влиять на результативность кардиохирургического вмешательства [Collinson J. et al., 1999]. С целью улучшения результатов лечения сочетанной патологии (порок и ИБС) у больных с высоким уровнем периоперационного риска, к которым несомненно относятся пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ, J. G. Byrne в 1997 году предложил новый подход: применение гибридного метода лечения, включающего сочетание эндоваскулярной  баллонной ангиопластики (БАП) со стентированием коронарных артерий с последующей коррекцией клапанной патологии в условиях ИК. Этот метод имеет 2 принципиально положительных момента: 1) нормализация кровоснабжения миокарда перед проведением искусственного кровообращения (ИК), 2) уменьшение времени ИК и ишемии миокарда. Это является особо актуальным у пациентов со сниженным миокардиальным резервом. Сегодня можно утверждать о перспективности использования данного метода у больных с высоким периоперационным риском.

Перспективным направлением улучшения результативности хирургической коррекции пороков сердца с систолической дисфункцией ЛЖ является целенаправленная предоперационная подготовка, включающая применение лекарственной терапии, направленной на улучшение сократительной способности миокарда, а также методов вспомогательного кровообращения. В этом отношении перспективным является применение нового несимпатомиметического кардиотонического препарата левосимендана [Nieminen M., 2000; Slawsky M.T., 2000, Sonntag S., 2004, Harjola V., 2004; Lasonidou C., 2004]. В этой же группе пациентов весьма частым является развитие острой почечной недостаточности в периоперационном периоде, особенно на фоне предсуществующей почечной дисфункции, что способствуют внутрибольничной смертности [Brar H. et al., 2008]. Заместительная почечная терапия (ЗПТ) часто является методом выбора при послеоперационной почечной недостаточности, способствуя коррекции волемических расстройств и стабилизации гемодинамики [Uchino S. et al., 2005].

  Учитывая высокий риск неблагоприятного (летального) исхода при коррекции АП остаётся актуальным дальнейшее совершенствование хирургической техники выполнения ПАК, методов предоперационной подготовки, интра- и послеоперационного ведения  пациентов [Borowsky A. et al., 2007, Hoefer D.et al., 2007, Turk R.et al., 2010].

Именно эти обстоятельства и побуждают к выработке специальной стратегии и разработке протокола, направленного на снижение госпитальной летальности и частоты послеоперационных осложнений, что особенно важно в группе исходно тяжелых пациентов. Малое количество обобщенных данных по непосредственным и отдаленным результатам операций как в отечественной, так и в зарубежной литературе, диктует необходимость научной разработки данной проблемы, что является предметом настоящего исследования.

Данное исследование является фрагментом прикладной научно-исследовательской работы, посвящённой разработке основных положений улучшения результатов клапанной хирургии у пациентов с низкой фракцией выброса ЛЖ, выполняемой в кардиохирургической клинике ФГБУ “ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова” МЗиСР РФ.

Цель исследования: разработать и применить патогенетически обоснованный протокол периоперационного ведения и оценить непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

Задачи исследования:

  1. Представить и обосновать специальный протокол периоперационного ведения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
  2. Обосновать целесообразность и оценить гемодинамическую эффективность превентивной предоперационной подготовки с применением левосимендана в условиях реанимационного отделения и более широкого использования методов заместительной почечной терапии у пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
  3. Обосновать целесообразность и оценить эффективность применения в этой группе  пациентов “гибридного” метода коррекции аортального порока в сочетании с ИБС.
  4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.
  5. Провести анализ отдалённых результатов хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

Научная новизна работы

  Представленная работа является первым отечественным научным исследованием, в котором разработан и обоснован специальный протокол периоперационного ведения, направленный на улучшение результатов хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка. 

  Определена и обоснована тактика превентивной предоперационной подготовки пациентов в условиях реанимационного отделения с использованием нового кардиотонического препарата левосимендана. Определена целесообразность более широкого применения методов заместительной почечной терапии у этой тяжёлой категории больных. 

Показана целесообразность и эффективность “гибридного” метода коррекции порока при сочетании с ИБС у тяжёлой категории больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка.

  Изучены и представлены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка, которые свидетельствуют о высокой эффективности нового комплексного подхода к ведению тяжёлых больных.

Практическая значимость

На основании непосредственных и отдалённых результатов показана эффективность разработанного протокола периоперационной тактики при хирургическом лечении пациентов с АП, осложнёнными систолической дисфункцией ЛЖ.

  Показана целесообразность и эффективность применения левосимендана и более широкого использования методов заместительной почечной терапии в комплексе превентивной подготовки к операции. Показана эффективность гибридного метода коррекции порока и ИБС у этой тяжёлой категории больных. Внедрение активного подхода к ведению больных в раннем послеоперационном периоде, предусматривающего раннюю активизацию с экстубацией трахеи в ближайшие часы после операции, позволяет уменьшить частоту развития дыхательной недостаточности и инфекционных осложнений, снизить потребность в катехоламинах и, в конечном счете, сократить время пребывания пациентов как в отделении реанимации, так и в клинике в целом

Разработанный комплексный протокол периоперационного ведения, основанный на анализе непосредственных и отдаленных результатов, позволяет снизить число осложнений и госпитальную летальность при хирургическом лечении пациентов с АП, осложнёнными систолической дисфункцией ЛЖ, в том числе имеющими сочетанную ИБС и другую тяжёлую сопутствующую патологию, и будет способствовать более активному использованию активного хирургического подхода в лечении пациентов этой тяжёлой категории.

Реализация результатов работы

Результаты работы, научные выводы и практические рекомендации используются в практической работе кардиохирургических отделений отдела кардиохирургии, трансплантации сердца и лёгких и отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова» и могут быть рекомендованы для использования в практической работе других кардиохирургических клиник.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 статей – в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы. Апробация работы состоялась 04 мая 2012 г. в ФГБУ «ФНЦТиИО им. академика В.И. Шумакова» Минздравсоцразвития России. Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XVI и XVII съездах сердечно-сосудистых хирургов, V Всероссийском съезде трансплантологов (Первые Шумаковские чтения, 09.10.2010), Шестидесятом Юбилейном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (ESCVS, 20 мая 2011 г), IV Международной конференции «Проблемы безопасности в анестезиологии» (Москва, октябрь 2011), Всероссийской конференции «Гибридные технологии – современный подход в лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (21.01.2011), заседании Общестова сердечно-сосудистых хирургов (октябрь 2010).

  Объём и структура работы.

Диссертация изложена на  149  страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 238 источников, включая работы отечественных и зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15  рисунками и 21 таблицей.

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика пациентов

В исследование было включено 45 пациентов с АП, осложнённым выраженной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ менее 35%), которым с января 2005 года по сентябрь 2011 года в кардиохирургическом отделении №1 (заведующий отделением –доктор медицинских наук, профессор М.Л. Семеновский) ФГБУ “ФНЦТиИО имени академика В.И. Шумакова” (директор – академик РАМН, профессор С.В. Готье) было выполнено протезирование аортального клапана. Возраст больных составил от 26 до 80 лет (в среднем – 53,5±12,7 года). Среди пациентов было 37 (82,2%) мужчин и 8 (17,8%) женщин. Распределение оперированных больных по полу и возрасту представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение оперированных больных по полу и возрасту.

Этиологическим фактором порока в основном явились: хроническая ревматическая болезнь сердца- 15 больных (33,3%); двустворчатый аортальный клапан- 15 (33,3%); атеросклеротический порок- 8 (17,8%). Аортальный стеноз был выявлен у 26 (57,8%) пациентов, аортальная недостаточность - у 19 (42,2%). Распределение по этиологии и виду порока представлено на рисунке 2.

Рис. 2. Распределение больных по этиологии и виду порока

Как следует из рисунка причиной АС в 9 случаях был ревматизм, двустворчатый АК и атеросклероз- по 8 случаев. Также в эту группу отнесён один больной с дисфункцией ранее имплантированного механического протеза из-за паннуса. Среди причин АН также преобладали двустворчатый аортальный клапан- 7 пациентов, ревматизм- 6 пациентов; инфекционный эндокардит, аневризма восходящего отдела аорты- по 2 пациента, дилатационная кардиомиопатия- 1 больной; также в эту группу отнесен пациент с парапротезной фистулой.

Независимо от пола, возраста, этиологии и вида порока всю группу объединяло наличие выраженной систолической дисфункции ЛЖ- ФВ у всех больных по данным ЭХО-КГ не превышала 35% и в среднем составила 29,1±4,8%. У больных с АС средняя ФВЛЖ составила 29±4,6%, у больных с аортальной недостаточностью 29,3±5,2%. По данным радиоизотопной сцинтиграфии миокарда ФВЛЖ в среднем составила 25,1±7%. Эхокардиографические данные представлены в таблице 1.

Сочетание АП с ИБС диагностировали у 9 (20%) больных. Все пациенты все по клиническим данным имели III или IV функциональный класс стенокардии. Инфаркт миокарда в анамнезе выявлен в одном случае. Почти все больные имели выраженную в разной степени относительную недостаточность атриовентрикулярных клапанов (использовали трёхстепенную градацию). Относительная недостаточность МК разной степени выявлена более чем у половины больных, в среднем составила 1±0,7 степени. В одном случае имело место относительная МН III степени, обусловленная выраженной дилатацией фиброзного кольца МК. Относительная недостаточность ТК в среднем составила 1,2±1,2 степени; у 11 больных была выявлена гемодинамически значимая недостаточность ТК с перегрузкой правых отделов сердца, причём у 2-х из них это был большой трикуспидальный порок с тотальной регургитацией. Эктазия восходящей аорты выявлена у 8 пациентов. У одного больного был выявлен тромбоз ЛЖ, в другом случае- тромбоз правого предсердия. Для оценки тяжести нарушения кровообращения использовали классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (таблица 2). Для оценки тяжести состояния больных использовали общепризнанную классификацию, предложенную Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA), которая предусматривает разделение больных на 4 функциональных класса (таблица 3).  Большая часть (88,9%) больных имели IIб стадию НК по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко и относились к IV ФК по классификации NYHA (средний ФК до операции составлял 3,6±0,3). Клинические характеристика пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 1. Данные эхокардиографического обследования больных

Все пациенты

Пациенты с АС

Пациенты с АН

ФВЛЖ, %

29,1±4,8

29±4,6

29,3±5,2

ЛП, см

5,3±1,1

4,9±0,9

5,8±1,2

КДР ЛЖ, см

7,1±1,2

6,5±0,8

8±0,9

КСР ЛЖ, см

5,9±1

5,4±0,7

6,6±0,8

КДО ЛЖ, мл

279±109

217±57

363±108

КСО ЛЖ, мл

185±70

149±45

235±69

УО ЛЖ, мл

93±49

69±22

125±57

ТМЖП, см

1,4±0,4

1,6±0,3

1,1±0,2

ТЗСтЛЖ, см

1,3±0,4

1,5±0,4

1,1±0,2

ММЛЖ, г

603,7±185,3

627,1±207,5

571,6±149,2

СДЛА, мм рт ст

48,6±10,5

52±9,2

43,9±10,5

Таблица 2. Характеристика больных по тяжести нарушения кровообращения

Стадия нарушения кровообращения

Число больных

I

_

II A

5 (11,1%)

II Б

40 (88,9%%)

III

Таблица 3. Характеристика больных по тяжести исходного состояния

Функциональный класс

Число больных

I

II

III

5 (11,1%)

IV

40 (88,9%)

Таблица 4. Сопутствующая патология у обследованных больных

Гипертоническая болезнь

37 (82,2 %)

ХОБЛ

30 (66,6%)

Постоянная форма ФП

14 (31,1%)

Сочетание с ИБС

9 (20%)

Почечная недостаточность

7 (15,6%)

Атеросклероз брахиоцефальных артерий

6 (13,3%)

Сахарный диабет

3 (6,7%)

ОНМК в анамнезе

2 (4,4%)

Ранее оперированы на открытом сердце

2 (4,4%)

Таким образом, без преувеличения необходимо отметить тот факт, что исходно это была тяжёлая группа больных высокого риска. Прогнозируемая летальность этой категории больных по шкале ЕuroSCORE составила 16,3±8,7%.

Методы исследования

Применяемые нами общеклинические методы обследования больных не отличались от повсеместно применяемых. Проводили сбор анамнеза заболевания, оценивали состояние больного; по общепринятой методике проводилось исследование сердечно-сосудистой системы с использованием физикальных методов. Кроме упомянутых клинических методов исследования был использовали комплекс инструментальных методов исследования (рентгенография, ЭКГ, ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ, катетеризация полостей сердца, рентгеноконтрастная вентрикулография и коронарная ангиография, радиоизотопная томосцинтиграфия и вентрикулография, КТ, МРТ), исследование функции внешнего дыхания.

Методы статистической обработки результатов.

Статистический анализ провели методами параметрической статистики с помощью компьютерной программы Excel и программы обработки данных Биостатистика (BIOSTAT). Рассчитывали средние арифметические величины (M), стандартное отклонение по выборке (± б). Достоверность оценивали по t-критерию Стъюдента. Достоверными считали различия при p<0,05.

Коррекция порока и протокол оптимизации результатов хирургического лечения

Всем больным была выполнена коррекция АП. Изолированное ПАК произведено только 18 (40%) больным. При значительном расширении фиброзного кольца, даже если этому сопутствовала умеренная трикуспидальная недостаточность, в 9 (20%) случаях  выполнена пластика ТК. При большом трикуспидальном пороке с тотальной недостаточностью клапана (n=2 (4,4%)) выполнено его биопротезирование. У 1 (2,2%) больного в связи со значительным расширением фиброзного кольца МК и относительной МН III ст выполнена аннулопластика опорным кольцом МедИнж-34. При эктазии восходящей аорты в 7 (15,6%) случаях выполнена аортопластика восходящей аорты, из них с экзопротезированием 2 (4,4%) больных. У 2 (4,4%) больных в связи с аневризмой восходящего отдела аорты (в одном случае расслаивающей) и АН выполнена операция Бенталла- де Боно. Гибридный метод лечения порока и ИБС применён у 8 (17,8%) больных. У одного больного (2,2%) с сочетанной ИБС и многососудистым поражением венечного русла маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ и аутовенозное АКШ  ДВ и ПКА. Репротезирование АК в связи с дисфункцией механического протеза произведено в 1 (2,2%) случае. Ушивание парапротезной фистулы выполнено также у 1 (2,2%) пациента. Тромбэктомия из ЛЖ выполнена 1 (2,2%) больному, тромбэктомия из ПП также в одном (2,2%) случае. Ушивание аневризмы МЖП выполнено в 1 (2,2%) случае, ушивание открытого овального окна также в 1 (2,2%) случае. Все пациенты были оперированы в условиях многокомпонентной общей анестезии. Детально спектр выполненных операций представлен в таблице 5.

Защите миокарда придавалось важное значение из-за сложности патологии, исходно скомпрометированного миокарда ЛЖ, а в ряде случаев сочетания порока с ИБС. Защиту миокарда проводили с помощью введения кардиоплегических растворов «Консол», «Кустодиол» или  фармакохолодового кровяного раствора; также использовали наружное охлаждение сердца льдом. При выраженной гипертрофии миокарда, сочетании порока с ИБС, а также при необходимости коррекции трикуспидального порока предпочтение отдавалось ретроградной кардиоплегии через коронарный синус. Она была выполнена у 17 (37,8%) пациентов. В остальных случаях кардиоплегический раствор вводился селективно через устья коронарных артерий. Вид кардиоплегического раствора и способы его доставки представлены в таблице 6.

Таблица 5. Спектр выполненных оперативных вмешательств

Характер операции

Количество

Изолированное ПАК

18 (40%)

ПАК+пластика ТК

5 (11,1%)

ПАК+пластика восходящей аорты

4 (8,9%)

ПАК+ БАП и стентирование

4 (8,9%)

ПАК+ протезирование ТК+ БАП и стентирование

1 (2,2%)

ПАК+пластика восходящей аорты+ БАП и  стентирование

1 (2,2%)

ПАК+тромбэктомия из ЛЖ+ БАП и стентирование

1 (2,2%)

ПАК +тромбэктомия из ПП+ БАП и стентирование

1 (2,2%)

ПАК+пластика ТК+ коронарное шунтирование

1 (2,2%)

ПАК+ пластика МК+ пластика восходящей аорты

1 (2,2%)

ПАК+ протезирование ТК

1 (2,2%)

ПАК + пластика ТК+ ушивание открытого овального окна

1 (2,2%)

Операция Бенталла-де Боно

1 (2,2%)

Операция Бенталла- де Боно+ пластика ТК

1 (2,2%)

ПАК+ ушивание аневризмы МЖП

1 (2,2%)

ПАК+ пластика ТК+ пластика восходящей аорты

1 (2,2%)

реПАК+ пластика восходящей аорты

1 (2,2%)

Ушивание парапротезной фистулы

1 (2,2%)

Таблица 6. Вид кардиоплегического раствора и способы его доставки

Кардиоплегический раствор

Способ доставки

Антеградно селективно через устья КА

Ретроградно через коронарный синус

Консол

16

5

На основе крови

13

6

Кустодиол

1

4

Протокол оптимизации

С целью оптимизации результатов хирургического лечения данной тяжёлой группы больных нами был разработан протокол периоперационного ведения, который включал следующие меры:

1. Предоперационная превентивная подготовка с применением кардиотонического препарата левосимендана в условиях ОРИТ

2. Гибридный метод лечения (выполнение предварительной баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий с последующей коррекцией порока) у пациентов с сопутствующей ИБС.

3. Дифференцированный подход к одномоментной коррекции относительной митральной и трикуспидальной недостаточности.

4. Более широкое применение в периоперационном периоде методов заместительной почечной терапии.

5. Ранняя экстубация трахеи и ранняя активизация больных после операции

Предоперационная превентивная подготовка

  Активно внедрять и применять превентивную предоперационную подготовку левосименданом начали с 2009 года. В нашем исследовании она была выполнена 19 (42,2%) пациентам. В качестве контрольной группы из общего числа больных мы выделили 21 (46,7%) пациента с аналогичными гемодинамическими и эхокардиографическими показателями, у которых подготовка левосименданом не проводилась.

Накануне операции пациенты переводились в отделение реанимации; всем больным производили установку катетера Swan-Ganz для инвазивного мониторинга центральной гемодинамики. Гемодинамическими показаниями для проведения терапии левосименданом являлись: ДПП > 12 мм рт. ст., ДЗЛК>15 мм рт. ст., СИ<2,5 л/мин/м, ФВЛЖ<35%. Инфузия левосимендана проводилась в дозировке 100 нг/кг/мин, которую начинали за 17-42 (22±2) часов до начала операции. У 8 из 19 больных дополнительно применили следующие кардиотонические препараты: допамин (4,1±0,3 мкг/кг/мин, n=6), добутамин (4,0 мкг/кг/мин, n=2), адреналин (35 нг/кг/мин, n=2). Проводился инвазивный мониторинг центральной гемодинамики. С помощью мониторных систем UCW (SpaceLabs Medical) и Agilent M1167A (Phillips) регистрировали: АДср. - среднее артериальное давление (мм рт. ст.); ЧСС - частоту сердечных сокращений (уд./мин); ДПП- давление в правом предсердии (мм рт. ст.); СДЛА - систолическое давление в ЛА (мм рт. ст.); ДЗЛК- давление заклинивания лёгочных капилляров (мм рт ст). Сердечный выброс (СВ, л/мин) определяли методом непрерывной термодилюции; сердечный индекс рассчитывали по общепринятым формулам (СИ, л/мин/м2) (СИ=СВ/площадь поверхности тела). Регистрацию данных осуществляли с помощью аппарата гемодинамического контроля Explorer и Explorer II (Baxter Healthcare Corporation, USA) и волюметрических катетеров Swan-Ganz Ejection Fraction Cath (93A-435H-7.5 F) (Edward Swan-Ganz® REF Volumetric TD Catheter, Baxter Healthcare Corporation, USA). ФВЛЖ определяли путём ЭХО-КГ.

Методы заместительной почечной терапии

  Постоянная вено-венозная гемофильтрация (CVVH) или постоянная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF) проведена у 7 (15,6%) пациентов с предсуществующей почечной недостаточностью, резистентной к мочегонной терапии и была направлена на коррекцию волемических, метаболических, электролитных и полиорганных расстройств. Использовали аппараты Multifiltrate, гемодиафильтры  FX60 и FX80 (Fresenius Medical Care, Германия) с использованием замещающих растворов на основе бикарбоната. В качестве сосудистого доступа использовали двухпросветные катетеры You-Bend для высокообъёмных инфузий N 12 french длиной 15 и 20 см (Arrow, США), которые устанавливали в ярёмную вену. Показаниями для проведения ЗПТ  явились: повышение креатинина более 200 мкмоль/л или его прирост более 30% от его дооперационного значения; повышение уровня мочевины более 20 мкмоль/л; диурез менее 0,5 мл/кг/ч или менее 30 мл/ч в течение 4 часов и более; резистентность к диуретической терапии (фуросемид суммарно более 200 мг за 12 часов); гиперкалиемия более 5 ммоль/л, а также стойкую гипокалиемию – менее 2,5 ммоль/л; признаки бивентрикулярной недостаточности: ДПП > 15 мм рт ст, ДЗЛК > 20 мм рт ст; метаболические расстройства: ацидемия - рН крови < 7,35 или алкалоз с рН крови > 7,5; соответственно – ВЕа < - 4,5 или > 7,5 ммоль/л, лактат крови > 8 ммоль/л; гипонатриемию <120 ммоль/л или гипернатриемию >155 ммоль/л; гипергликемию > 20 ммоль/л, резистентную к инсулинотерапии; гипертермию (более 38,5 С), устойчивую к антипиретической терапии; клинико-лабораторные проявления синдрома системного воспалительного ответа и начальные проявления синдрома полиорганной недостаточности.

  Эффективность  ЗПТ оценивали по соотношению объёма замещения и показателя общей жидкости организма, определяемого по номограммам. Биохимические показатели контролировали ежесуточно, показатели кислотно-основного состояния и электролитов каждые 3 часа.

Гибридный метод лечения

Гибридный метод лечения сочетанной патологии (выполнение предварительной БАП и/или стентирования коронарных артерий с последующей коррекцией порока в условиях ИК) применили у 8 (17,8%) больных. Это были пациенты преимущественно старшей возрастной группы, их средний возраст составил 63,4±9,1 лет. По виду порока преобладал атеросклеротический АС (n=6), у 2-х была АН; ФВЛЖ колебалась от 22% до 35% и в среднем составила 28,3±4,2%. Прогнозируемая летальность для данной категории больных по шкале ЕuroSCORE составила 25,3±6,7%.  Эхокардиографические данные представлены в таблице 7. Двухэтапный вариант гибридного метода лечения  был применен у 6 (13,3%) пациентов. В среднем  через 6,5±4 дней (от 1 до 13 сут)  после эндоваскулярного этапа проводилась коррекция клапанной патологии в условиях ИК. Метод  «one-stop», когда ТЛБАП и/или стентирование коронарных артерий и коррекция порока выполняются в один день, применён у 2 (4,4%) больных. В общей сложности произведена ТЛБАП 13 артерий (в среднем 1,6±0,7 на пациента), установлено 12 стентов (1,5±0,5 стента на больного).

Таблица 7. Данные эхокардиографического обследования больных с сочетанной ИБС, у которых применялся гибридный метод лечения

ФВЛЖ, %

28,3±4,2

ЛП, см

5,7±1,9

КДР ЛЖ, см

6,3±0,9

КСР ЛЖ, см

5,3±0,8

КДО ЛЖ, мл

204±62

КСО ЛЖ, мл

139±45

УО ЛЖ, мл

69±31

ТМЖП, см

1,5±0,4

ТЗСтЛЖ, см

1,5±0,4

ММЛЖ, г

551,8±133,9

СДЛА, мм рт ст

51±9

Ранняя экстубация трахеи и активизация больных является одним из важных мероприятий нашего протокола, направленным на уменьшение количества послеоперационных осложнений, в первую очередь инфекционного генеза. Раннюю активизацию выполняли при отсутствии на контрольной ЭКГ острой ишемии или признаков инфаркта миокарда, а также клинически значимых нарушений ритма и практически нормальных результатах рентгенографии органов грудной клетки. Обязательными условиями прекращения ИВЛ и экстубации трахеи были: нормотермия, отсутствие повышенного отделяемого по дренажам, отсутствие постмедикации, остаточной миоплегии, клинически значимых нарушений метаболизма и коагулограммы, нормальные показатели кислотно-основного состояния и газообмена (индекс оксигенации PaO2/FiO2 более 300 мм рт ст и PaCO2 менее 45 мм рт ст) при самостоятельном дыхании через интубационную трубку, стабильные параметры гемодинамики на фоне умеренной симпатомиметической терапии. В процессе активизации больных переводили на вспомогательные режимы вентиляции (поддержка давлением, самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением), а затем на самостоятельное дыхание с последующей экстубацией трахеи. 

Непосредственные результаты

Результаты применения протокола оптимизации

Эффективность предоперационной превентивной подготовки левосименданом

Нами был проведен сравнительный анализ результатов применения левосимендана у 19 (42,2%) пациентов на основные параметры центральной гемодинамики на различных этапах периоперационного периода с аналогичными параметрами у 21 (46,7%) пациента контрольной группы, оперированных без превентивной подготовки (таблица 9). В группе пациентов после превентивной подготовки левосименданом непосредственно перед операцией выявлено достоверно значимое снижение показателей наполнения камер сердца- уменьшение ДПП (р<0,01) на 41,8%, ДЛА ср. (р<0,01) на 20%, ДЗЛК (р<0,01) на 39,3%. Кроме того по сравнению с контрольной группой при использовании левосимендана имелось достоверно значимое улучшение сократительной способности миокарда перед операцией, которое выражалось в увеличении СИ (р<0,01) на 32,1%. На фоне проведённого превентивного лечения левосименданом выявили улучшение функции ЛЖ и ПЖ (таблица 10), что отражалось в уменьшении линейных и объёмных характеристик: КДР ЛЖ (р<0,01) на 6,9%, КСР ЛЖ (р<0,01) на 8,5%, КДО ЛЖ (р<0,01) на 10%, КСО ЛЖ (р<0,01) на 15,8%.  На этом фоне отметили увеличение ФВЛЖ (р<0,01) - 1,28 раза и ФВПЖ (р<0,01) - в 1,55 раза. В группе больных с превентивной подготовкой левосименданом и контрольной группе также более подробно было изучено течение постперфузионного и раннего послеоперационного периода (таблицы 8, 9). В первые сутки послеоперационного периода у пациентов с превентивным назначением левосимендана отметили более яркую дальнейшую положительную динамику гемодинамических показателей: по сравнению с данными до подготовки  выявили уменьшение КДР ЛЖ (р<0,01) на 9,7%, КСР ЛЖ (р<0,01) на 16,9%, КДО ЛЖ (р<0,01) на 15,9%, КСО ЛЖ (р<0,01) на 23,7%; на этом фоне отметили увеличение ФВЛЖ (р<0,01) в 1,58 раза. Следует отметить, что в исследуемой группе исходная ФВЛЖ составила 25,9±4,1%, что было на 5% меньше чем в контрольной, а после операции ФВЛЖ в исходной группе была 40,9±5,1%, превысив тем самым аналогичный показатель в контрольной группе. Также отметили уменьшение ДПП (р<0,01) на 58,2%, ДЛА ср. (р<0,01) на 41,8%, ДЗЛК (р<0,01) на 69,7%. Кроме того на всех этапах постперфузионного и раннего послеоперационного имелось более значимое увеличение СИ по сравнению с контрольной группой.

Таблица 8. Влияние применения левосимендана на основные параметры центральной гемодинамики

Параметр

Этапы наблюдения

Исх. данные

Начало операц.

Конец операции

6 часов

12 часов

18 часов

ДПП, мм рт ст

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)


14,1±2,2

8,2±1,8*

6,9±2,1*

6,3±1,8*#

6,1±1,9*

5,9±1,7*

13,9±2,1

8,8±1,9*

7,5±1,5*

6,8±1,8*

6,5±1,6*

ДЛА, мм рт ст

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

49,1±4,2

39,3±3,3*

31,2±4,1*

29,8±3,4*

29,1±2,9*

28,6±2,3*

49,7±4,1

36,1±5,2*

35,2±4,7*

34,8±4,6*

34,1±3,8*

ДЗЛК, мм рт ст

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

32,3±2,1

19,6±3,8*

11,4±2,3*

10,9±2,1*

10,5±2,5*

9,8±2,6*

31,9±2,7

15,2±2,9*

14,7±2,8*

13,8±2,1*

12,9±2,9*

СВ, л/мин

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

3±0,4

4,5±0,5*

5,1±0,7*

5,2±0,9*

5,3±0,8*#

5,5±0,6*#

3,1±0,5

4,6±0,9*

4,7±0,8*

4,7±0,9*

4,9±0,8*

СИ, л/мин/м

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

1,69±0,21#

2,49±0,22*

3,12±0,32*

3,21±0,33*

3,22±0,31*

3,31±0,24*

1,87±0,24

2,78±0,23*

2,83±0,31*

2,83±0,34*

2,94±0,26*

* - достоверность различия (p<0,01) при сравнении с исходными данными в пределах одной группы; -  достоверность различия (p<0,01) между группами в пределах одного этапа наблюдения; # - достоверность различия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения.

Таблица 9. Влияние применения левосимендана на основные эхокардиографические показатели

Параметр

Этапы наблюдения

Исходные данные

Перед началом операции

После операции

КДР ЛЖ, см

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

7,2±0,3

6,7±0,2*

6,5±0,3*

7,1±0,4

6,9±0,4

КСР ЛЖ, см

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

5,9±0,4

5,4±0,2*

4,9±0,2*#

5,9±0,5

5,1±0,3*

КДО ЛЖ, мл

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

270±9

243±12*

227±8*

268±12

239±13*

КСО ЛЖ, мл

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

190±21

160±14*

145±12*

188±22

153±14*

ФВЛЖ, %

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

25,9±4,1

33,1±4,2*

40,9±5,1*#

30,9±5,2

38,1±3,2*

* - достоверность различия (p<0,01) при сравнении с исходными данными в пределах одной группы; -  достоверность различия (p<0,01) между группами в пределах одного этапа наблюдения; # - достоверность различия (p<0,05) между группами в пределах одного этапа наблюдения.

 

  Несмотря на активную предоперационную терапию потребность в использовании других инотропных и вазопрессорных препаратах как правило имелась. Был проведен анализ влияния левосимендана на кардиотоническую и вазопрессорную терапию в раннем постперфузионном и послеоперационном периодах у пациентов высокого риска (таблица 10).

Таблица 10. Влияние левосимендана на кардиотоническую и вазопрессорную терапию в раннем постперфузионном и послеоперационном периодах у пациентов высокого риска

Стоп ИК

Конец операции

Послеоперационный период

3 часа

6 часов

12 часов

18 часов

Допамин/добутамин, мкг/кг/мин

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

6,4±0,4

6,1±0,4

5,5±0,5

4,9±0,3

4,4±0,4

4,1±0,3

7,9±0,5

7,5±0,4

7,1±0,4

6,9±0,5

6,3±0,4

5,8±0,3

Адреналин, нг/кг/мин

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

32±7

29±5

22±6

17±5

0

0

45±7

39±6

31±5

28±6

25±4

21±5

Норадреналин, нг/кг/мин

С левосименданом (n=19)

Без левосимендана (n=21)

44±6

37±8

32±6

24±5

16±4

0

42±5

35±7

29±7

21±6

14±5

0

-  достоверность различия (p<0,01) между группами в пределах одного этапа наблюдения

В группе пациентов с превентивным применением левосимендана дозировки вводимых инотропных препаратов в постперфузионном и раннем послеоперационном периоде были достоверно (p<0,01) ниже, чем у пациентов контрольной группы, у которых левосимендан не применялся. На момент окончания ИК в исследуемой группе дозы вводимых допамина и/или добутамина, а также адреналина были ниже, по сравнению с контрольной группой. При этом достоверных различий в потребности в инфузии норадреналина в исследуемой и контрольной группах не выявлено. Наибольшие дозировки вводимых инотропных и вазопрессорных препаратов в постперфузионном периоде у пациентов с АП, осложненными систолической дисфункцией ЛЖ, с высоким риском развития тяжёлой миокардиальной недостаточности представлены на рисунках 3 и 4.

Рис. 3. Наибольшая за время наблюдения дозировка допамина и добутамина, мкг/кг/мин

Таким образом, имела место достоверно более низкая потребность в ведении допамина и добутамина у пациентов, которым проводилась превентивная подготовка левосименданом, нежели у пациентов контрольной группы.

Рис. 4. Наибольшая за время наблюдения дозировка адреналина и норадреналина, нг/кг/мин (p<0,01)

 

При анализе продолжительности кардиотонической терапии в послеоперационном периоде получены данные, свидетельствующие о том, что в группе пациентов с предоперационной подготовкой левосименданом это время было значительно (р<0,01) ниже (2,6±0,3 суток), чем у больных контрольной группы (4,2±0,6 суток). Данные представлены на рисунке 5.

В исследуемых группах пациентов имеются также достоверно значимое (p<0,01) различие в сроках нахождения в отделении реанимации после проведенной операции (рисунок 6). У пациентов получавших левосимендан, это время составило в среднем 1,4±0,4 суток,  а у пациентов контрольной группы 2,2±0,5 суток.

  Рис. 5. Продолжительность кардиотонической  терапии

  в послеоперационном периоде Рис. 6. Продолжительность

  послеоперационного лечения в ОРИТ

  При сравнении показателей летальности в двух группах выявлено, что  в группе пациентов, которым проводилась подготовка левосименданом, не было ни одного летального исхода, тогда как в контрольной группе умер один пациент. Смерть наступила в I сутки после операции; её причиной явилась тяжелая некорригируемая послеоперационная острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Заместительная почечная терапия

У 7 пациентов (15,6%) в периоперационном периоде применили методы непрерывной заместительной почечной терапии. На момент определения показаний и начала ЗПТ у этих пациентов были выявлены повышенные значения ДПП - 17,1±4 мм рт ст, ДЗЛК – 33,1±3,2 мм рт ст, ДЛАср – 55,1±7,3 мм рт ст. Также у этих пациентов отметили клинически значимые нарушения гомеостаза: метаболический ацидоз (pHа - 7,32±0,05, BEa–7,2±1,4 ммоль/л), гиперлактатемию (13,8±0,9 ммоль/л), гипонатриемию (118±3 ммоль/л), гипергликемию (15,1±0,9 ммоль/л). Средний уровень креатинина составил 211±13 ммоль/л, мочевины - 18±4 ммоль/л.

СVVH проводилась у 5 больных, CVVHDF- у 2 больных. Объёмная скорость кровотока по экстракорпоральному контуру составила 180-240 (211±15) мл/мин, бикарбонатный буфер, объёмная скорость замещения раствором с бикарбонатным буфером 30-35 (31,8±3) мл/кг/ч. Продолжительность предоперационной ЗПТ составила от 18 до 48 (28±4) ч, суммарный объём ультрафильтрации – от 1667 до 4050 (2491±516) мл. Во всех наблюдениях ЗПТ продолжили в интра- и послеоперационном периоде. В условиях отделения при необходимости продолжались сеансы гемодиализа под контролем уровня азотистых шлаков и электролитного баланса крови.

На фоне проведения ЗПТ отметили значительное улучшение показателей кислотно-основного состояния (увеличение pHа и Bea), значительное снижение уровня гиперлактатемии и гипергликемии, а также нормализация уровня натриемии. Положительная динамика изменений кислотно-основного состояния электролитного состава крови и принципиальных показателей метаболизма сохранялась на протяжении всего периода применения ЗПТ.

Также на фоне проводимой экстракорпоральной дегидратации снижались показатели наполнения правых (ДПП - на 23%) и левых (ДЗЛК- на 27%) отделов сердца, а также ДЛАср. (на 21%). Наметилась отчётливая тенденция к увеличению СИ и СВ, что создало предпосылки для постепенного снижения напряжённости кардиотонической и вазопрессорной терапии. Дозировки адреналина и допамина у данной категории больных достоверно снижались через 2-е суток после начала применения ЗПТ. 

  На фоне проведения ЗПТ удалось избежать прогрессирования азотемии, уровень мочевины и креатинина постепенно снижался, в итоге средние концентрации мочевины и креатинина в крови пациентов составляли 9±2 ммоль/л и 112±9 мкмоль/л соответственно.

Таким образом удалось провести полноценную коррекцию волемических, электролитных и метаболических расстройств у пациентов предсуществующей или развившейся почечной недостаточностью. Следует отметить, что в этой группе пациентов не было ни одного летального исхода.

Результаты гибридного метода лечения сочетанной патологии (АП и ИБС)

Гибридный метод лечения АП и ИБС проведён 8 (17,8%) больным (из 9 пациентов с сочетанной ИБС). У всех больных был выполнен запланированный объём реваскуляризации с удовлетворительным ангиографическим результатом и без осложнений. В общей сложности произведена БАП 13 артерий (в среднем 1,6±0,7 на пациента), установлено 12 стентов (1,5±0,5 стента на больного). Результатом предварительной БАП и стентирования было клиническое улучшение, прекращение приступов стенокардии.  Троим из 8 больным проводилась предоперационная подготовка в ОРИТ с применением левосимендана, в одном случае в связи с нестабильностью гемодинамики потребовалась превентивная ВАБК. Всем больным выполнена коррекция АП. В 4-х случаях выполнено изолированное ПАК, в других ПАК в сочетании с аортопластикой восходящей аорты, протезированием ТК, тромбэктомией из ЛЖ и ПП.  Время ИК в этой группе больных в среднем составило 95,1±19,8 мин, время пережатия аорты- 72,9±15,9 мин. Летальных исходов в группе больных с сочетанной ИБС не  было, равно как не было острых расстройств коронарного кровообращения, в том числе с развитием инфаркта миокарда.

Ранняя экстубация трахеи в нашем исследовании выполнена у 42 (93,3%) пациентов, при этом 39 (86,7%) пациентов на операционном столе. После получасового наблюдения пациентов переводили в ОРИТ.  Эффективной раннюю активизацию считали при длительности пребывания оперированных больных в ОРИТ менее суток. Ранняя активизация существенно упростила течение послеоперационного периода и позволила выписать пациентов из клиники на 10-12 сутки после операции.

Влияние хирургической коррекции порока на функциональный статус и основные гемодинамические показатели пациентов

Из стационара в удовлетворительном состоянии выписано 43 (95,6%) пациента. Средний послеоперационный койко-день составил 14,9+4,3. Непосредственно перед выпиской из стационара всем больным выполнено контрольное эхокардиографическое обследование. В послеоперационном периоде отметили улучшение объёмных (уменьшение КДО ЛЖ (p<0,05) на 15,1%, КСО ЛЖ (p<0,01) на 22,2%), линейных (уменьшение КДР ЛЖ (p<0,01) на 9,9%, КСР ЛЖ (p<0,01) на 11,9%) и весовых (уменьшение ММЛЖ (p<0,01) на 19,9%) параметров ЛЖ, снижение СДЛА (p<0,01) на 35,8%. На этом фоне отметили значительный прирост ФВЛЖ (p<0,01) в 1,49 раза (таблица 11).

Таблица 11. Сравнительные данные эхокардиографического обследования больных до операции и перед выпиской из клиники

До операции (n=45)

Перед выпиской (n=43)

ФВЛЖ, %

29,1±4,8

43,4±10,4*

ЛП, см

5,3±1,1

4,5±0,6*

КДР ЛЖ, см

7,1±1,2

6,4±0,9*

КСР ЛЖ, см

5,9±1

5,2±1*

КДО ЛЖ, мл

279±109

237±84

КСО ЛЖ, мл

185±70

144±73*

УО ЛЖ, мл

93±49

93±24

ТМЖП, см

1,4±0,4

1,3±0,3

ТЗСтЛЖ, см

1,3±0,4

1,3±0,3

ММЛЖ, г

603,7±185,3

483,5±129*

CДЛА, мм рт ст

48,6±10,5

31,2±6,9*

*- p<0,01 по сравнению с данными до операции

- p<0,05 по сравнению с данными до операции

Также отмечена тенденция к уменьшению степени митральной (в среднем до 0,5±0,6 ст) и трикуспидальной регургитации (в среднем до 0,3±0,4 ст). Следует отметить более выраженную динамику ФВЛЖ и улучшение параметров ЛЖ у больных, оперированных по поводу АС. В частности, ФВЛЖ после операции у больных с АС выросла (p<0,01)  в среднем в 1,65 раза, а у больных с АН (p<0,01)- в 1,28 раза. Кроме того, к моменту выписки отмечена динамика изменения ФК по NYHA в сторону улучшения.

Госпитальная летальность

В стационаре умерло 2 больных, таким образом госпитальная летальность составила 4,4% (таблица 12). Это были исходно крайне тяжёлые больные, с длительно существующим декомпенсированным АП и резко сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ, которым было отказано в операции в ведущих кардиохирургических клиниках.

Таблица 12. Структура госпитальной летальности

Причина смерти

Число летальных исходов (n=2)

Острая сердечная  недостаточность

1

Массивная тромбоэмболия лёгочной артерии

1

 

Следует сказать, что летальные исходы пришлись на 2007 год- до активного внедрения в практику вышеизложенного протокола оптимизации. В дальнейшем меры, включенные в протокол, позволили добиться снижения частоты осложнений и госпитальной летальности.

Нелетальные осложнения

Дифференцированный выбор методик оперативной техники, современная управляемая анестезия, адекватная перфузия и экстракорпоральные методы детоксикации позволяют проводить раннюю активизацию больных, несмотря на их исходную тяжесть. Неосложнённое течение отмечено у 34 пациентов, что составило 75,6%. Различного рода осложнения имели место у 11 (24,4%) пациентов.

В структуре осложнений преобладали сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца (таблица 13).

Таблица 13. Структура нелетальных осложнений

Вид осложнения

Кол-во  наблюдений

Постперфузионная сердечная недостаточность

7 (15,6%)

Нарушение ритма и проводимости сердца

6 (13,3%)

Энцефалопатия

3 (6,7%)

Кровотечение

2 (4,4%)

Локальная раневая инфекция

1 (2,2%)

Структура госпитальной летальности и нелетальных осложнений определялась исходно тяжелым состоянием оперированных и характером оперативного вмешательства. Использование разработанного нами специального протокола оптимизации, включающего особые меры медикаментозной поддержки и хирургической тактики, позволило добиться значительного снижения госпитальной летальности- до 4,4%, а также минимизировать частоту осложнений раннего послеоперационного периода. 

Отдаленные результаты

После операции из стационара было выписано 43 пациента. В отдаленном периоде отслежена судьба 40 больных. Период наблюдения за пациентами составил от 4 месяцев до 6,5 лет (в среднем 27,6+6 месяца). Полнота наблюдения составила 93%.

Оценка основных гемодинамических показателей в отдалённые сроки

  При анализе полученных эхокардиографических данных отмечен дальнейший рост ФВЛЖ (p<0,01) до 50,9+9,2%, т.е. в среднем в 1,75 раза по сравнению дооперационным уровнем и в 1,17 раза по сравнению с уровнем при выписке из клиники (рисунок 7).

Рисунок 7. Динамика изменения ФВЛЖ

При более детальном анализе у больных с АС ФВЛЖ в отдалённые сроки увеличилась в 1,86 раза (до 53,9+8,6 %,), тогда как при АН в 1,57 раза (до 45,6+7,9%). По результатам полученных данных можно судить о положительном ремоделировании полостей сердца (таблица 14): отмечено уменьшение линейных (КДР ЛЖ (p<0,01) на 18,3%, КСР ЛЖ (p<0,01) на 27,1%) и объёмных (КДО ЛЖ (p<0,01) на 30,5%, КСО ЛЖ (p<0,01) на 46,5%) параметров ЛЖ. Отметили уменьшение ММЛЖ на 37,1%, а также тенденцию к регрессу гипертрофии миокарда ЛЖ. Также отметили нормализацию СДЛА (снижение на 43,4%) у подавляющего числа больных. Степень митральной и трикуспидальной регургитации практически не изменилась, оставаясь в пределах умеренных, гемодинамически незначимых значений. При анализе отдалённых результатов наиболее тяжёлой категории больных с сочетанной ИБС также отмечена положительная клинико-гемодинамическая динамика. Средняя ФВЛЖ у этих больных в отдалённые сроки выросла (p<0,01) в 1,88 раза и составила 54,6±7,1%, что больше, чем во всей группе исследуемых больных. Все эти больные относятся ко II ФК по NYHA. В отдаленном периоде ни у одного пациента с сочетанной патологией (АП+ИБС) не было ни одного летального исхода, не зафиксировано ни одного случая острого инфаркта миокарда; ни у одного из них не выявлено клиники возврата стенокардии.

Таблица 14. Динамика изменений эхокардиографических показателей до операции, в ранние и отдалённые сроки после операции.

Параметры

До операции (n=45)

Ранние сроки (n=43)

Отдалённый период (n=40)

ФВЛЖ, %

29,1±4,8

43,4±10,4*

50,9±9,2*

ЛП, см

5,3±1,1

4,5±0,6*

4,2±0,6*

КДР ЛЖ, cм

7,1±1,2

6,4±0,9*

5,8±0,7*

КСР ЛЖ, cм

5,9±1

5,2±1*

4,3±0,8*

КДО ЛЖ, мл

279±109

237±84

194±59*

КСО ЛЖ, мл

185±70

144±73*

99±47*

УО ЛЖ, см

93±49

93±24

95±21

ТМЖП, cм

1,4±0,4

1,3±0,3

1,2±0,2*

ТЗСЛЖ, cм

1,3±0,4

1,3±0,3

1,2±0,3

ММЛЖ, г

603,7±185,3

483,5±129*

379,6±101,3*

Степень МН

1±0,7

0,5±0,6*

0,6±0,6*

Степень ТН

1,2±1,2

0,3±0,4*

0,5±0,6*

CДЛА, мм рт ст

48,6±11,7

31,2±6,9*

27,5±7,1*

*- p<0,01  и  - p<0,05 – по сравнению с данными до операции

Клинико-функциональная характеристика пациентов и качество жизни

  У подавляющего числа больных на основании жалоб и клиники отмечается изменение ФК по NYHA в сторону улучшения. Если в дооперационном периоде абсолютное число пациентов относились к III (11,4%) и IV (88,6%) ФК (средний ФК составил 3,6+0,3), то в отдаленном периоде большинство составляли больные, относящиеся к I (41,7%) или II (52,8%) ФК по NYHA (средний ФК составляет 1,6+0,6), и лишь по 5,5% пациентов относятся к III ФК (рис 8). Следует отметить, что среди больных, имеющих II и III ФК, преобладают оперированные по поводу АН. 

Рисунок 8. Динамика изменения ФК

 

Больные с хорошим и удовлетворительным результатом операции, отнесены к I и II ФК (NYHA), а неудовлетворительным – к III ФК (таблица 15). Как видно из таблицы хороший результат отмечен у 27 (72,2%) обследованных больных.

Таблица 15. Распределение больных по состоянию в отдаленном периоде

Критерий

  Результат

Хороший

Удовлетворительный

Неудовлетворительный

ФК

I-II

II

III-IV

НК

I

IIA

IIБ

Кол-во больных

26 (72,2%)

9 (25%)

1 (2,7%)

 

При выполнении соответствующих рекомендаций эта группа пациентов не нуждается в проведении дополнительной терапии, большинство занимается трудовой деятельностью. Удовлетворительным результат операций был признан у 9 (25%) больных, которые также отмечали субъективное улучшение состояния, однако периодически предъявляли жалобы на сердцебиение и одышку при нагрузке. На фоне подбора консервативной терапии удалось улучшить состояние этих больных, и они активно занимаются домашним хозяйством.

Осложнения и летальность в отдалённом периоде

В различные сроки после операции умерло 4 (8,9%) пациента. Среди причин летальности в одном случае было ОНМК  спустя почти 5 лет после операции у больного с постоянной формой ФП по причине погрешностей в антикоагулянтной терапии. Смерть одной пациентки наступила спустя 8 месяцев после операции от полученной в быту тяжёлой черепно-мозговой травмы. Двое больных умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности.  Причины летальности в отдалённом периоде приведены в таблице 16.

Таблица 16. Структура причин летальности в отдалённом периоде

Причина смерти

Число летальных исходов (n=4)

Прогрессирующая сердечная недостаточность

2

ОНМК

1

Тяжёлая черепно-мозговая травма

1

Актуарная выживаемость после операции за 1, 3 и 5 лет составила 92,7%, 89,6% и 74,9% соответственно (рисунок 9).

Рисунок 9. Актуарная кривая выживаемости после коррекции АП

Среди осложнений отдалённого периода (таблица 17) следует отметить тромбоэмболические осложнения и нарушения ритма и проводимости сердца.

Таблица 17. Структура осложнений в отдалённые сроки после операции

Осложнения

Количество пациентов

ОНМК (ишемический инсульт)

2 (5,6%)

Нарушение ритма сердца:фибрилляция/трепетание председий

2 (5,6%)

Нарушение проводимости сердца (AV- блокада IIIст)

1 (2,8%)

Желудочно-кишечное кровотечение

1 (2,8%)

Всего:

6 (16,7%)

В отдалённые сроки после операции у 2 (5,8%) больных было выявлено ОНМК в результате тромбоэмболии в сосуды головного мозга; свобода от тромбоэмболических осложнений составила 87,8%. В 2-х случаях отмечен переход ФП в постоянную форму. У одного больного в связи с развитием синдрома слабости синусового узла, наличием полной блокады правой ножки пучка Гиса и меж- и внутрижелудочковой асинхронии более 300 мсек спустя 2 года после операции производилась имплантация бивентрикулярного ЭКС. В одном случае было желудочное кровотечение на фоне передозировки антикоагулянтов, остановлено в хирургическом стационаре консервативно.

ВЫВОДЫ

1. Хирургическая коррекция аортального порока, осложнённого систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 35%), является эффективным методом лечения данной тяжёлой категории пациентов. Разработанный специальный протокол периоперационного ведения этих больных позволил добиться снижения госпитальной летальности до 4,4% и частоты различных послеоперационных осложнений.

2. Применение несимпатомиметического кардиотоника левосимендана в комплексе предоперационной превентивной подготовки является эффективным медикаментозным методом коррекции нарушения насосной функции сердца и профилактики развития тяжёлой послеоперационной сердечной недостаточности у пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка.

3. Применение методов заместительной почечной терапии у пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка, и предсуществующей или развившейся почечной дисфункцией способствует эффективной коррекции волемических, электролитных и метаболических расстройств, что определяет благополучное течение периоперационного периода.

4. Использование “гибридного” метода (предварительная баллонная ангиопластика и стентирование венечных артерий и последующая коррекция порока) при сочетании аортального порока с ИБС является эффективным методом хирургического лечения у пациентов со сниженной сократительной функцией левого желудочка, обеспечивает сокращение сроков оперативного вмешательства, продолжительности искусственного кровообращения и времени ишемии миокарда, что снижает риск развития периоперационного инфаркта миокарда и других жизнеугрожающих осложнений.

5. Результатом хирургической коррекции аортальных пороков при выраженной систолической дисфункции левого желудочка в раннем послеоперационном периоде является улучшение внутрисердечной гемодинамики на фоне уменьшения объёмных и линейных параметров левого желудока и увеличения фракции выброса в 1,49 раза.

6. В отдаленном периоде результатом хирургической коррекции аортальных пороков, осложнённых систолической дисфункцией левого желудочка, является дальнейшее увеличение фракции выброса левого желудочка в 1,75 раза  по сравнению с дооперационным уровнем на фоне положительного ремоделирования полостей сердца. Это обеспечивает улучшение клинического статуса и увеличение продолжительности жизни: в отдаленном периоде I-II функциональный класс по NYHA имеют 94,5% больных, а уровень выживаемости после операции за 1, 3 и 5 лет составил 92,7%, 89,6% и 74,9% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка, должны подвергаться комплексному предоперационному обследованию, направленному в первую очередь на определение функциональных резервов миокарда.

2. Наличие у пациентов с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка, следующих показателей центральной гемодинамики: ДПП > 10 мм рт. ст., ДЗЛК > 15 мм. рт. ст., СИ < 2,5 л/мин/м2, является показанием к проведению превентивной предоперационной  подготовки левосименданом в условиях реанимационного отделения.

3. При наличии у больных с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка, сочетанной коронарной патологии “гибридный” подход можно считать методом выбора.

4. Наличие у пациентов этой категории предсуществующей почечной недостаточности, резистентной к мочегонной терапии, гипергидратации, грубых расстройств метаболизма, кислотно-основного и электролитного баланса является показанием к применению методов заместительной почечной терапии.

5. Наличие относительной митральной недостаточности III степени у этой категории больных является показанием к её одномоментной коррекции; предпочтительным методом является аннулопластика фиброзного кольца митрального клапана. При умеренной относительной митральной недостаточности от её коррекции следует воздержаться.

6. При наличии у пациентов этой категории трикуспидальной регургитации с целью защиты правых отделов сердца от объёмной перегрузки необходимо стремиться выполнять пластику трикуспидального клапана. Протезирование трикуспидального клапана рекомендуется выполнять при «большом» органическом пороке с выраженной недостаточностью, при первичной дилатации правого атриовентрикулярного отверстия с недостаточностью III степени, также в случаях, когда изменения клапана носят такой характер, что возникают сомнения в возможности адекватного восстановления его функции при помощи доступной реконструктивной методики, а общая тяжесть пациента требует надежного и предсказуемого результата.

7. Предпочтительным методом защиты миокарда у этой категории больных, особенно при наличии сочетанной коронарной патологии, является ретроградная кардиоплегия через коронарный синус, либо сочетание ретроградного и антеградного способа доставки кардиоплегического раствора. 

8. Ранняя активизация и экстубация трахеи после операции является эффективной мерой профилактики различных послеоперационных осложнений у данной тяжёлой категории кардиохирургических больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. М.Л. Семеновский, П.А. Вавилов, В.Н. Попцов, Э.К. Мехтиев. Непосредственные результаты хирургического лечения клапанных пороков сердца в группе больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2010.-том 10.- №6.– стр. 60.
  2. М.Л. Семеновский, В.Н. Попцов, П.А. Вавилов, Э.К. Мехтиев, Г.В. Анискевич. Оптимизация хирургического лечения больных с аортальным пороком и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2010.-том 11.- №6.– стр. 42.
  3. М.Л. Семеновский, П.А. Вавилов, Г.В. Анискевич, Б.Л. Миронков, Э.К. Мехтиев. Протокол ведения больных при различных вариантах гибридного метода лечения сочетанной патологии (ИБС и пороков сердца) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. «Сердечно-сосудистые заболевания». Приложение.- 2010. Том 11.- №6.– стр. 147.
  4. М.Л. Семеновский, П.А. Вавилов, В.Н. Попцов, Э.К. Мехтиев. Оптимизация хирургического лечения клапанных пороков сердца у больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка // Материалы Пятого всероссийского съезда трансплантологов.-2010.- том XII.- стр. 187-188.
  5. Э.К. Мехтиев, М.Л. Семеновский, В.Н. Попцов, П.А. Вавилов, Д.В. Евлюхин. Оптимизация хирургического лечения больных с аортальными пороками и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка // Вестник трансплантологии и искусственных органов.- 2011, том XIII. -№3. с. 33-40.
  6. P.A. Vavilov, M.L. Semenovsky, V.N. Poptsov, Е.K. Mekhtiev, T.F. Said. Sophisticated approach surgical treatment of patients with aortic valve diseases and pronouced left ventricular systolic dysfunction // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery.-Vol. 12  Suppl. 1, may 15, 2011.- S.127-128 (CP191).
  7. М.Л. Семеновский, Г.В. Анискевич, П.А. Вавилов, В.В. Честухин,  Э.К.  Мехтиев. Различные схемы ”гибридного” метода лечения сочетанной патологии (пороков сердца и ишемической болезни сердца) у больных старшей возрастной группы // Грудная и сердечно- сосудистая хирургия.- 2011.-№2.- с. 45-50.
  8. М.Л. Семеновский, Э.К. Мехтиев, В.Н. Попцов, П.А. Вавилов, Г.В. Анискевич, Е.Н. Остроумов, А.Э. Белова. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2011.-том 12.- №6.– стр. 24.
  1. Е.Н. Остроумов, Е.Д. Котина, Э.К. Мехтиев, Г.А. Акопов, В.Н. Попцов, Е.А. Спирина. Случай острого миокардита после протезирования митрального клапана и реваскуляризации миокарда по данным перфузионной томосцинтиграфии миокарда с фазовыми изображениями. Сердечная недостаточность, том 12, №3(65), 2011.- с. 185-188.
  2. В.Н. Попцов, М.Л. Семеновский, Д.В. Евлюхин, Э.К. Мехтиев, Е.А. Спирина, О.Ю. Виноградова. Предоперационная подготовка в условиях ОРИТ больных с клапанной патологией сердца и сниженной систолической дисфункцией левого желудочка // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2011.-том 12.- №6.–стр. 193.
  3. Г.В. Анискевич, М.Л. Семеновский, В.В. Честухин, П.А. Вавилов, Г.А. Акопов, Э.К. Мехтиев. Результаты гибридного метода лечения сочетанной патологии (пороки сердца и ИБС) у больных старше 70-ти лет // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.-2011.-том 12.- №6.– стр. 136.
  4. М.Л. Семеновский, В.Н. Попцов, Э.К. Мехтиев, П.А. Вавилов, Е.Н. Остроумов. Отдалённые результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками и систолической дисфункцией левого желудочка // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.-2012, том №5.- №1.- с. 67-71.
  5. В.Н. Попцов, Д.В. Евлюхин, Э.К. Мехтиев, Е.А. Спирина. Левосимендан как мера предоперационной подготовки больных с декомпенсированными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. “Сердечно-сосудистые заболевания” Приложение. Май-июнь 2012. Том 13.-№3.- с. 114.
  6. Э.К. Мехтиев, М.Л. Семеновский, В.Н. Попцов, В.В. Честухин, П.А. Вавилов, Е.Н. Остроумов, Г.В. Анискевич. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения больных с аортальными пороками, осложнёнными систолической дисфункцией левого желудочка // Сердечная недостаточность.-2012, том 13, №3 (71).- с. 151- 157.

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД –        артериальное давление

АК – аортальный клапан

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АН – аортальная недостаточность

АП – аортальный порок

АС – аортальный стеноз

БАП – баллонная  ангиопластика

ВА – восходящая аорта

ВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсация

ДЛАср – среднее давление в лёгочной артерии

ЗСтЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИК – искусственное кровообращение

КДО – конечно-диастолический объем

КДР – конечно-диастолический размер

КСО – конечно-систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка

МЖП – межжелудочковая перегородка

МК – митральный клапан

МН – митральная недостаточность

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

НК – недостаточность кровообращения

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ – правый желудочек

ПКА – правая коронарная артерия

ПМЖВ – передняя межжелудочковая ветвь

CДЛА – систолическое давление в лёгочной артерии

СВ – сердечный выброс

СИ – сердечный индекс

ТК – трикуспидальный клапан

УО – ударный объём

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ЧПЭХО-КГ– чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КГ – эхокардиография

АСТ – Activated Coagulation Time (активированное время свертывания)

NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.