WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Колесников Максим Аркадьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

БОЛЬНЫХ С ГОНАРТРОЗАМИ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ СТАДИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор  Ахтямов Ильдар Фуатович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук                Атманский Игорь Александрович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор, зав. кафедрой травматологии и ортопедии

доктор медицинских наук                Никитенко Вячеслав Иванович

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры травматологии и ортопедии.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Федеральное Государственное бюджетное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени В.Д. Чаклина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « » июня 2012 г. в «  » часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан « »________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета М.М. Валеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

В связи с увеличением средней продолжительности жизни в популяции, проблема остеоартроза (по международной классификации остеоартрит) с каждым годом не только не теряет своей актуальности, но и приобретает новые грани. На данный момент времени остеоартроз стал самым распространенным в обществе заболеванием и по некоторым данным достигает 97% у лиц старше 60 лет, а у больных ортопедического профиля 6,4 - 12% (Шапиро К.И., Москалев В.П., 1992; Von Porat A. et al., 2004).

При этом среди опорных суставов именно коленный наиболее часто подвергается дегенеративно-дистрофическим поражениям. Следует отметить, что согласно исследованиям D.W. Jackson et al. (2001), в Северной Америке проводится около 1 миллиона хирургических вмешательств на коленном суставе. Помимо существующих методов оперативного лечения, не теряет актуальности и консервативная терапия остеоартроза и гонартроза, как его частного случая. Существенную роль в этом играют препараты гиалуроновой кислоты и новые типы НПВС – ингибиторы ЦОГ-2, которые находят все большее применение в клиниках (Snibbe J.C., 2005, Алексеева Л.И., 2006).

Благодаря развитию науки и совершенствованию медицинской техники, такие методы оперативного лечения, как артроскопия и корригирующая остеотомия достаточно часто используются в практике травматологов-ортопедов (Корнилов Н.Н. с соавт., 2002). Также, в настоящее время в развитых странах мира выполняется до 150000 эндопротезирований коленного сустава в год при различных патологических состояниях, но наиболее часто при дегенеративно-дистрофических поражениях.

Отсутствие комплексного подхода к стабилизации патологического процесса при гонартрозе, проведение как консервативного, так и оперативного лечения без учета фазы, динамики патологического процесса, отклонений биомеханики сустава во многом определяют неэффективность лечения данной патологии (Лила А.М., 2005, Block J.A. et al., 2010).

Успех терапии гонартроза зачастую определяется ранней диагностикой. Поэтому, в последнее время, для диагностики заболеваний все большее значение приобретают такие неинвазиваные методы, как артросонография и магниторезонансная томография (МРТ). В отличие от МРТ УЗИ более доступно населению, позволяет выявить жидкость в полости сустава и оценить состояние основных анатомических образований (Еськин Н.А., 2002, Букина И. Е., 2003). Также следует отметить роль сонографии и в оценке состояния сосудов нижних конечностей. На сегодня ультразвуковое ангиосканирование считают основным скрининговым методом выявления тромбозов. Это обусловлено его чувствительностью, специфичностью, безопасностью для пациента и широкой доступностью (Альбицкий A.B. и др., 2006, Kearon C., 2003, O. Ozbudak et al., 2006).

Следует подчеркнуть, что рассматриваемая проблема имеет большое социально-экономическое значение в связи с высокой частотой встречаемости гонартроза среди населения в трудоспособных возрастных группах, а также выраженным влиянием на качество жизни пациентов (Миронов С.П., 2001, Mahon J.L., 2002, Volpi N., 2009).

Эндопротезирование коленного сустава, как и любое другое крупное вмешательство на нижних конечностях чревато развитием тромбоэмболических осложнений. При этом тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), как известно, служит причиной 10–12% всех смертей в стационаре. Но благодаря проведению профилактики, использованию современных препаратов, в частности прямых ингибиторов тромбина, эти риски удается снизить. (Cohen A.T. et al, 2008, Копенкин C.С., 2009, Минасов Т.Б., Минасов Б.Ш. и др., 2011). Наряду с венозными тромбозами немалую долю осложнений занимают инфекционные осложнения, болевой синдром и ограничение функций после эндопротезирования коленного сустава (Корнилов Н.Н., 2006, Атманский И.А., 2008, Герасименко М.А., 2010) Это заставляет медицинское сообщество искать новые пути снижения количества осложнений после артропластики.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с гонартрозом на основе формирования этапности оказания медицинской помощи в зависимости от стадии патологического процесса и профилактики возможных осложнений.

Задачи исследования

  1. Изучить особенности использования ряда лучевых методов диагностики для оценки состояния патологически измененных элементов коленного сустава и дифференцированного выбора метода лечения гонартроза.
  2. Оценить характерные изменения свертывающей системы крови при терминальных стадиях артроза коленного сустава.
  3. Провести анализ отдаленных результатов консервативного лечения и эндопротезирования коленного сустава на основании оценки качества жизни (КЖ), анатомо-функциональных возможностей и выраженности болевого синдрома.
  4. Усовершенствовать подходы к послеоперационному ведению пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, с целью снижения количества осложнений.

Научная новизна

Разработано оригинальное устройство для калибровки рентгенограмм, позволяющее оптимизировать процесс подбора импланта при тотальном эндопротезировании коленного сустава (Заявка на полезную модель № 2011139668/28(059315) от 29.09.2011 г. (Положительное решение о выдаче патента на полезную модель Роспатента от 28.12.2011 г.)).

Впервые оценены ряд параметров свертывающей системы крови и выявлены характерные изменения при терминальных стадиях артроза коленного сустава.

Изучены клинико-функциональные возможности пациентов  при использовании консервативного и  ряда оперативных методов лечения гонартроза. Проведен сравнительный анализ эффективности дифференцированного использования различных методов лечения на основе этапной оценки качества жизни пациентов. Впервые с этой целью использован опросник ВОЗ «КЖ-100», разработанный Всемирной организацией здравоохранения, адаптированный и рекомендованный для медицинских исследований в Российской Федерации.

Разработаны и усовершенствованы подходы к реабилитации, обезболиванию на госпитальном этапе и профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава.

Сформулирован рациональный алгоритм выбора метода лечения в зависимости от стадии патологического процесса. Также даны рекомендации по применению консервативного и наиболее эффективных вариантов оперативного лечения гонартроза.

Практическая значимость работы

Изучена динамика психо-эмоционального состояния пациентов на ранних и отдаленных сроках после артропластики, проанализированы влияющие на нее факторы. Проведено сравнение с КЖ у пациентов получавших консервативное лечение на тех же сроках, выявлена прямая высоко достоверная зависимость между психологическим и объективным функциональным статусом пациента согласно шкалы KSS.

Показаны преимущества каждого из методов, применительно к определенной стадии поражения коленного сустава, а также в реабилитационном периоде с точки зрения результатов оперативного лечения, времени и полноценности восстановления функции, повышения качества жизни пациентов.

Даны рекомендации по дифференцированному подходу к использованию методов лечения пациентов на различных стадиях гонартроза, а также разработан алгоритм выбора метода лечения.

Изучена частота характерных осложнений при применении различных методов лечения гонартроза, в том числе консервативного и оперативных, таких, как артроскопия, корригирующая остеотомия, эндопротезирование коленного сустава.

Исследование позволило подтвердить эффективность этапной оценки состояния сустава методом сонографии, который достаточно информативен и значительно безопаснее рентгенографии. Возможность безошибочного предоперационного планирования артропластики методом рентгенографии создается при использовании разработанного устройства.

Проведено апробирование метода электронейростимуляции для непрямой профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного сустава. С этой целью использовано и сочетание электромиостимуляции с приемом пероральных прямых антикоагулянтов, что позволило снизить риск развития тромбоза вен нижних конечностей и исключить ТЭЛА у пациентов репрезентативной группы.

Была разработана программа медикаментозного обезболивания с использованием эторикоксиба для повышения эффективности госпитального периода реабилитации оперированных пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Тотальное эндопротезирование коленного сустава является наиболее эффективным методом лечения при гонартрозах поздних стадий, позволяя ликвидировать болевой синдром, восстановить функцию сустава и улучшить качество жизни пациентов данной категории.
  2. Сонография нижних конечностей наряду с рентгенографией является методом выбора для динамического наблюдения за состоянием пациента, позволяя одновременно выявить как патологию коленного сустава на различных стадиях патологического процесса, так и контролировать состояние венозной системы нижних конечностей.
  3. Корригирующая остеотомия и артроскопия коленного сустава недостаточно эффективны на поздних стадиях гонартроза и являются промежуточными этапами лечения этой категории пациентов.
  4. Предложенные лечебный алгоритм и рекомендации по применению вариантов лечения гонартроза на различных стадиях патологического процесса позволяют улучшить наряду с функциональными результатами и качество жизни пациентов.
  5. Сочетанное использование электромиостимуляции и пероральных антикоагулянтов снижают риск развития тромбоэмболий, а назначение эторикоксиба на всем госпитальном этапе лечения обеспечивает раннюю и полноценную реабилитацию пациентов после артропластики.

Внедрение результатов в практику





Материалы диссертационного исследования используются в учебно-методической работе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ».

Основные положения данной работы внедрены в практику работы хирургического отделения клинического госпиталя МСЧ МВД по РТ.

Апробация работы

Результаты исследования опубликованы в 16 научных работах, в том числе 4 - в рецензируемых по перечню ВАК Минобразования РФ.

Основные положения диссертации доложены на  научно-практической конференции, посвященной 80-летнему юбилею Уральского НИИТО «Чаклинские чтения» (Екатеринбург, 2011), Всероссийских научно-практических конференциях врачей медико-санитарных частей МВД РФ и врачей РТ (Казань, 2010, 2011), II Всероссийском конгрессе ревматологов России (Ярославль, 2011), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (Казань, 2011).

Личный вклад автора

Материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором. Автор принимал непосредственное участие в операциях, обследовании и динамическом наблюдении каждого из пациентов, участвовал в сборе материалов для проведения необходимых анализов и обработке полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, списка применяемых сокращений, введения, 5 глав (включая обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Полный объем диссертации - 135 страниц печатного текста, иллюстрирована 29 рисунками, 12 таблицами. Указатель литературы содержит 204 публикации, из них 96 отечественных и 108 зарубежных.

Диссертация выполнена в рамках научно-исследовательской программы кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ Минздравсоцразвития РФ», номер государственной регистрации № 0120.0850802.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 194 пациента с диагнозом гонартроз (227 суставов) в возрасте от 23 до 78 лет, проходивших лечение в травматологическом отделении ГАУЗ РКБ МЗ РТ, ГАУЗ БСМП №1 г. Казани и хирургическом отделении клинического госпиталя МСЧ МВД РТ, а также амбулаторно в период с 2006 по 2011 г.г. включительно. Женщины среди них составили 74,2% (144 пациентки), мужчин было 25,8% (50 пациентов).

Деформирующий артроз был отмечен в 131 (57,7%) случаях, ревматоидный артрит и другие системные заболевания (псориаз, СКВ, болезнь Бехтерева) были в анамнезе 65 (28,6%) пациентов, а посттравматический артроз коленного сустава был выявлен в 31 (13,7%) случае. При этом, по данным лучевых исследований, деформирующий артроз II стадии по классификации J. Kellgren и I. Lawrense (1957) был диагностирован в 58 (25,5%) случаях, III и IV стадии – в 127 (55,9%) и 37 (16,3%) соответственно. Диагноз деформирующий артроз I стадии был установлен всего в пяти случаях, причем в четырех случаях применялась консервативная терапия, а в одном – артроскопия.

Все больные были распределены на группы, в зависимости от необходимого лечения. В первую группу, численность которой составила 44 человека вошли пациенты с начальными стадиями (I-II) гонартроза. Они получали консервативную терапию (пролечено 60 суставов).

Ко второй группе отнесены пациенты с начальными стадиями артроза (I-II) при неэффективности консервативной терапии или наличии соответствующих противопоказаний к ней. Этим 36 пациентам была проведена артроскопия (39 суставов), выполнялись лаваж и дебридмент сустава.

12 пациентам с преимущественным поражением медиальных отделов сустава и варусной деформацией конечности, которые составили третью группу, была выполнена вальгизирующая остеотомия большеберцовой кости на аппарате внешней фиксации с интраоперационной артроскопией.

В четвертую группу (n=102) вошли пациенты с терминальными стадиями гонартроза и больные, у которых было неэффективно ранее проведенное лечение. Им было проведено тотальное эндопротезирование коленного сустава (116 суставов) без сохранения задней крестообразной связки протезами цементной фиксации, компаний Zimmer и DePuy. Таким образом, перенесшие артропластику составили большинство, поскольку обратились за специализированной помощью уже на поздних стадиях заболевания.

Для обследования применялись субъективные и объективные методы. Выяснялись жалобы пациента, устанавливались причинно-следственные обстоятельства возникновения заболевания, перенесенные травмы коленного сустава, а также проводился сбор необходимых данных о возрасте, профессии, состоянии здоровья и другие.

Клиническую оценку ортопедического статуса производили по классическим схемам и методикам, описанным в фундаментальных руководствах. Для проведения медико-статистического исследования данных медицинской документации пациентов с патологией коленного сустава был использован адаптированный опросник. Его заполняли при непосредственной беседе с больным до или после операции, по материалам медицинской документации, рентгенологическим заключениям.

Динамику болевого синдрома оценивали с помощью Визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), широко применяемой в клинической практике. Оценку функциональных возможностей больных с гонартрозом проводили с помощью шкалы оценки функции коленного сустава KSS (Knee Sociaty Score [Insall J. et all, 1989]).

Оценка качества жизни больных с патологией коленного сустава проводилась методом интервьюирования с использованием стандартизированного общего опросника ВОЗ «Качество жизни - 100», обладающего высокой степенью чувствительности и позволяющего всесторонне оценить субъективную динамику пациента.

Опрос по вышеприведенным шкалам провели 83 (36,5%) пациентам до начала лечения, спустя три месяца, и на сроке год и более после оперативного вмешательства или курса консервативной терапии. На протяжении периода исследования с остальными пациентами контакт был потерян, двое больных умерло по причине тяжести сопутствующей общесоматической патологии. Ни в одном из случаев летальных исходов вмешательство на коленном суставе или его осложнения не явились непосредственной причиной смерти.

Наряду с перечисленными методами, нами применялись такие объективные методики, как рентгенография, сонография, МРТ и КТ. Статические нарушения оценивались с помощью компьютерной плантографии. Рентгенография выполнена всем без исключения пациентам на каждом из этапов наблюдения. УЗИ исследование коленного сустава выполнили в 124 (54,6 %) случаях. Если пациентам проводилось оперативное лечение, то в этом случае периоды наблюдения для УЗИ отличались от таковых при рентгеновском исследовании (-1, 7-10, 35 дней и 1 год), что было связано с необходимостью оценить состояние сосудов нижних конечностей. КТ и МРТ были проведены в 28 случаях. В 11 случаях была проведена ретроградная дистальная флебография нижних конечностей. Методика была применена при подозрении на развитие тромбоза.

Компьютерная плантография была проведена 18 пациентам, перенесшим эндопротезирование коленного сустава на сроке -1, 8-12 дней и 3 месяца после оперативного вмешательства. Особое внимание обращалось на отклонение оси голени от вертикальной оси тела и отклонение оси в задних отделах стопы.

Статистическая обработка материала включала вычисление среднего арифметического (М), ошибки средней (m). Показатель достоверности различий (р) определялся с помощью коэффициента Стьюдента при нормальном распределении. Обработка материала производилась с помощью программ BIOSTAT.4.03., Microsoft Excel на персональном компьютере. Различия считались значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В первой группе все пациенты, получали преимущественно «селективные» НПВС, хондропротекторы и препараты гиалуроновой кислоты. Внутрисутавные инъекции гиалуронанов, в обязательном порядке сопровождались введением дипроспана (Schering-Plough, США). Такое сочетание позволило добиться существенного снижения взаимодействия структур сустава непосредственно с микрокристаллами дипроспана, а значит, уменьшить впоследствии дегенерацию параартикулярных тканей.

При артроскопии для осмотра полости сустава применялись стандартные позиции инструментов и артроскопа с доступом через нижнелатеральный и верхний завороты. Во всех случаях проводился дебридмент суставных поверхностей шейвером. Раны, после промывания сустава физиологическим раствором ушивались наглухо. Артроскопическая хирургия гонартроза преследовала не только лечебную цель, но и предоставляла прекрасную диагностическую возможность определить тактику дальнейшего лечения.

Для восстановления биомеханической оси, улучшения статико-динамической функции нижних конечностей у 12 больных была выполнена подмыщелковая остеотомия большеберцовой кости в модификации с дальнейшей фиксацией в аппарате Г.А. Илизарова. На первом этапе каждому из пациентов была выполнена артроскопия с проведением лаважа, дебридмента сустава. Остеотомию большеберцовой кости выполняли на уровне проксимального метаэпифиза, выше прикрепления собственной связки надколенника. Во всех случаях стабильное удержание отломков достигалось наложением компрессионно-дистракционного аппарата. Срок фиксации отломков аппаратом в среднем составил два месяца.

Артропластика коленного сустава проводилась через срединный доступ в положении умеренного разгибания ноги в коленном суставе. При избыточном натяжении четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника, производили релиз собственной связки, в объеме до 1/4 части. Перед началом операции производилась наложение турникета на границе верхней и средней трети бедра, однако накачивался турникет непосредственно перед цементированием и до момента окончания его первичной полимеризации. Во всех случаях использовались заднестабилизированные конструкции, что было обусловлено универсальностью данного вида эндопротеза.

При проведении динамической оценки психо-эмоционального состояния в первые три месяца после проведенного консервативного лечения у 38 пациентов наблюдалась достоверная положительная динамика качества жизни больных, как общего, так и его составляющих по шкалам: физического, психологического благополучия и независимости (р<0,01). Также росла социальная активность пациентов на фоне неизменного отношения к окружающей среде (р>0,05). При этом общее КЖ до терапии составляло 47,68±2,21, а через три месяца возрастало до 57,18±2,02 (t=3,17, р<0,01). Более того, после проведенной терапии препаратами гиалуроновой кислоты в сочетании с НПВС у этой группы пациентов практически нормализовались показатели КЖ, достоверно нарушенные до начала лечения. Они приблизились к показателям группы сравнения (здоровых с точки зрения патологии опорно-двигательного аппарата) по общему КЖ (58,29±3,17), физическому и психологическому благополучию, а также шкале общественной жизни. По шкале уровня независимости при общей положительной динамике КЖ больных не достигло уровня показателей группы сравнения, но в итоге оказалась высоко значимой.

При последующем контроле (на сроке 12 месяцев после операции и более) пациентов, получавших консервативную терапию, было отмечено некоторое повышение общего КЖ. При этом самооценка собственного здоровья в процессе лечения также изменилась - 66,6% оценили его в  целом положительно, перед лечением таковых пациентов было лишь 44,5%.

Исследование психо-эмоционального состояния также проведено и в группе пациентов, перенесших эндопротезирование (n=45). Общее КЖ (Overll) до вмешательства у них было снижено - 52,38±2,14, причем по всем показателям основных шкал и фасет опросника ВОЗ КЖ -100.

Несомненный рост показателей качества жизни на сроке три месяца после операции зафиксирован по трем шкалам, включая улучшение КЖ в целом, с высокой достоверностью. Кроме него увеличиваются показатели по шкалам физического благополучия и независимости. Отсутствие выраженной динамики в шкале психологического благополучия обусловлено длительностью заболевания, приведшего к операции и адаптированности больного к нему.

На сроке 12 месяцев после операции рост показателей КЖ продолжился, причем положительные изменения были характерны для всех без исключения шкал. Более того, увеличения по шкалам независимости, физического и психологического благополучия происходили с высокой степенью достоверности (р<0,001). Показатель общего КЖ 70,40±2,39, значимо превысил таковой у здоровых людей (58,29±3,17). Этот феномен можно объяснить тем, что длительно страдающие патологией суставов люди после операции чувствуют себя очень комфортно. Отсутствие боли, ходьба без дополнительных средств опоры, обретение самостоятельности с восторгом ощущаются пациентами с гонартрозом, нежели здоровыми людьми.

Таким образом, КЖ у всех больных с артрозом коленного сустава при первичном обследовании нарушено практически в равной степени, независимо от сохранности объема движений в коленном суставе, а также стадии заболевания. Уже через три месяца после консервативного лечения, равно как и после эндопротезирования коленного сустава КЖ повышается. Однако, через год после проведенного лечения, качество жизни больных, перенесших операцию, продолжает расти, тогда в группе, которая получала консервативное лечение, остается неизменной или даже ухудшается. При этом самооценка собственного здоровья не оперированных пациентов возвращается к значениям, которые регистрировались до начала терапии.

Обследование с помощью ВАШ боли проводилось во всех исследуемых группах. Достоверное снижение болевых ощущений было отмечено уже на сроке три месяца после начала терапии или оперативного вмешательства. Наилучшие результаты в снижении боли были зарегистрированы в группе пациентов, перенесших замену сустава. Больные, получавшие консервативное лечение также в массе демонстрировали снижение показателя ниже 35 баллов, однако они имели и самые низкие исходные показатели по ВАШ боли (Рис.1).

Рисунок 1 Сравнение средних показателей ВАШ боли в исследуемых группах на различных сроках наблюдения.

В дальнейшем, на сроке один год, показатели боли у пациентов на консервативном лечении увеличивались, а в ряде случаев вернулись к исходным. Это объясняется ограниченным периодом действия препаратов, применявшихся нами для лечения. Показатели боли в других группах демонстрировали снижение, что мы связываем с радикальностью проведенных оперативных вмешательств, и, как следствие более пролонгированным эффектом от них.

Оценка по шкале KSS производилась всем пациентам по результатам каждого оперативного вмешательства и случая консервативного лечения (681 исследование). Наиболее низкие изначальные показатели были зафиксированы до лечения как по шкале KSS (Knee score), так и по шкале KSS (Function score) у пациентов, которым в дальнейшем проводилась корригирующая остеотомия и эндопротезирование. Ведущими причинами, из-за которых это происходило в случае KSS (Knee score) была боль и ограничение движений в суставе, а также переднезадняя нестабильность, в случае KSS (Function score) – ограничение в передвижении на расстоянии и спуске по лестнице. Это было ожидаемо, поскольку подобные вмешательства применялись  больным, имевшим терминальные стадии гонартроза.

При рассмотрении групп пациентов, перенесших артроскопию и консервативное лечение, ведущими было снижение KSS (Knee score) в первую очередь за счет болевого синдрома (Рис.2).

Рисунок 2 Динамика показателей шкалы KSS (Knee score)  и KSS (Function score)  во всех группах на различных сроках наблюдения.

Через три месяца после операции или консервативного лечения (период ранней послеоперационной реабилитации), отмечался значительный рост среднего балла по шкале KSS, который составил 80,7. Наилучший функциональный результат демонстрировали пациенты, перенесшие артроскопию и корригирующую остеотомию.

Через год после замены сустава (период поздней реабилитации), среднее значение общего балла по шкале KSS достигло 86,5. При этом в трех группах сравнения наблюдалась стагнация показателей, в то время как у пациентов после эндопротезирования был отмечен прогрессивный рост.

По шкале KSS (Function score) отмечена средняя величина – 84,3 балла. При этом существенных отличий по данной шкале между группами не наблюдалось.

124 пациентам было проведено сонографическое исследование до начала лечения и контрольное - после его окончания. В случае с артропластикой проводился постоянный динамический контроль, который позволил отслеживать состояние вен нижней конечности, с целью выявления тромбоэмболических осложнений. Следует отметить высокую информативность данного метода, так как сонография позволяет оценивать состояние мягкотканого органокомплекса коленного сустава при гонартрозе на дорентгенпозитивных стадиях. Также сонография позволяет одномоментно визуализировать как сам коленный сустав, так и кровоток в его области, и нижней конечности, в целом.

В ряде случаев (n=11) пациентам после артропластики была выполнена ретроградная дистальная флебография нижних конечностей. Методика была применена при подозрении на развитие тромбоза, когда другие методики не дали исчерпывающего ответа, в том числе при решении вопроса об оперативном лечении. Использование флебографии в качестве рутинной методики оценки состояния вен нижних конечностей мы считали некорректным, поскольку диагностический диапазон перекрывается другими, менее травматичными и более безопасными методами, в частности УЗДГ. Исследования проводились на 10-14 день с использованием рентгеноконтрастного препарата Ультравист 300 (Schering AG, Германия).

18 пациентам была проведена компьютерная плантография до операции, и на сроках 8-12 дней, 3 месяца после операции. За основу были взяты такие показатели, как отклонение оси голени и заднего отдела стопы. Уже на сроках 8-12 дней отмечалось приведение вышеописанных показателей к нормальным значениям, что говорит о целесообразности проведенного вмешательства и правильности его выполнения. Кроме того, учитывая возможности компьютерной плантографии в оценке механической и анатомических осей нижних конечностей, данный метод может быть использован в дооперационном планировании с целью задания необходимых углов коррекции. А также для контроля качества проведения оперативного вмешательства, исходя из коррекции вышеописанных осей и углов.

Особое место в ведении пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, занимают вопросы профилактики осложнений оперативного лечения. В этой связи мы выделили несколько важных аспектов оценки состояния пациентов. Это профилактика тромбоэмболических осложнений, вопросы борьбы с болью, и возможность начала ранней реабилитации пациентов.

Проведен анализ тестов, характеризующих внутренний (АЧТВ) и внешний (ПВ, ПТИ) пути свертывания, тестов определяющих конечный этап свертывания (ТВ, фибриноген) и состояние фибринолитической системы (ХIIазф), уровня тромбинемии (РФМК)  до операции и на первые сутки после артропластики (см. таблицу).

Выявлено укорочение АЧТВ (р=0,002), укорочение ТВ (р=0,004), повышение уровня РФМК (р=0,002), удлинение ХIIазф (р=0,05), отсутствие динамики фибриногена, ПВ, МНО, количества тромбоцитов. При исследовании противосвертывающей системы определено снижение протеина С (р<0,001), уровень антитромбина ІІІ не изменился.

Таблица 1  Динамика показателей коагулограммы у пациентов до и после ЭКС, (М ± m).

Показатели

коагулограммы

До операции

1 сутки после операции

10 сутки после операции

АЧТВ, сек.

37,9±1,4

33,2±0,8

35,9±1,6

ТВ, сек.

10,3±0,18

9,5±0,19

9,8±0,16

РФМК мг/%

6,6±0,79

10,9±1,27

10,3±1,2

Протеин С %

1,1±0,06

0,83±0,04

0,84±0,03

АТ ІІІ %

109,1±4,2

105,8±3,3

117,3±3,4

ПВ сек.

18,8±0,3

18,6±0,29

19,6±0,33

Фибриноген г/л

2,9±0,1

2,9±0,12

3,5±0,15

ХIІазф мин.

14,9±2,59

19,9±3,48

23,5±3,7

МНО, усл.ед.

0,95±0,05

0,96±0,06

1,12±0,05

ПТИ

85,4±1,45

86,6±1,45

81,5±1,37

В динамике на 10 день после эндопротезирования по сравнению с показателями до операции сохранялось повышение уровня РФМК (р=0,01), укорочение ТВ (р=0,04), АЧТВ (р=0,03), снижение концентрации протеина С (р=0,003), диагностировано увеличение концентрации фибриногена (р<0,001) и активности антитромбина III (р=0,003). По сравнению с первым днем после операции выявлено удлинение ПВ (р=0,01) и показателя МНО (р=0,002). Количество тромбоцитов достоверно не отличалось от предыдущих величин.

Анализ динамики антитромбина ІІІ не выявил снижения его активности, характерного для тромботических осложнений  на первые сутки после замены сустава, а повышение антитромбина ІІІ к 10 дню указывает на адекватно подобранную дозу антикоагулянта.

Особое внимание обращает на себя динамика ПВ и ПТИ. При травматичных операциях на костях (к которым относится и артропластика) происходит значительный выброс в сосудистое русло протромбина, запускающего «короткий» путь свертывания крови и это отражается в укорочении ПВ и росте ПТИ.

В структуре осложнений, неудовлетворительных и удовлетворительных результатов преобладали следующие состояния: тромбозы (4,3%), в одном случае была отмечена ТЭЛА мелких ветвей (во всех случаях пациенты получали профилактику НМГ), инфекционные осложнения (4,3%). 7 (6%) пациентов через 1 – 1,5 года после операции предъявили жалобы на боль в области коленного сустава. При этом наиболее часто среди них встречались больные с гонартрозом на фоне системного поражения соединительной ткани (в том числе ревматоидным артритом) - 5 (4,3%) наблюдений.

Стойкая контрактура коленного сустава сформировалась у четырех пострадавших (3,4%). При этом у двух пациентов она сохранялась спустя 4-6 месяцев после операции, а у двух спустя 1-1,5 года.  В двух случаях после падения пациентов на сроках 1 и 4 месяца после артропластики мы были вынуждены констатировать диагноз разрыв собственной связки надколенника, с последующим оперативным вмешательством и пластикой связки. 

Разработанные метода профилактики были направлены на предотвращение осложнений и снижения риска развития неудовлетворительных результатов.

Поскольку основной причиной развития послеоперационных контрактур является недостаточный релиз тканей, необходимо во время операции уделять особое внимание этому компоненту оперативного вмешательства. При этом необходимо отметить, что особенности оперативного освобождения тех или иных мягкотканых структур отличаются при различных состояниях.

При варусной деформации для достижения оптимальных биомеханических показателей проводили релиз медиальных и задне-медиальных мягкотканых структур. Однако достигнуть баланса мягких тканей удавалось не во всех случаях. Так, при фиксированной варусной деформации мы были вынуждены проводить релиз m. semimembranosus в месте ее фиксации к большеберцовой кости.

В отличие от варусной деформации при вальгусной происходит натяжение латеральных и заднелатеральных структур и ослабление медиальных. Необходимо отметить, что проведение обширного релиза мягкотканых компонентов увеличивает травматичность оперативного вмешательства. Поэтому следует, по возможности, избегать избыточного отсепаровывания связок.

Одним из важных вопросов является соблюдение баланса и адекватный релиз мягких тканей при наличии ограничения сгибания. Коррекцию деформации при ее наличии проводили за счет опила бедренной и большеберцовой костей, удаления остеофитов, особенно задних с мыщелков бедренной кости, и релиза мягких тканей.

Для того, чтобы избежать возникновения контрактур в послеоперационном периоде, необходимо особое внимание уделялось проведению госпитального этапа реабилитации, поскольку на этих сроках происходит формирование соединительнотканных рубцов, ведущих к образованию контрактур различной степени выраженности. Чтобы этого не произошло, проводился комплекс мероприятий:

- ранняя активизация пациентов (на второй день после операции ходьба с нагрузкой на оперированную конечность с костылями);

- пассивные и активные движения в коленном суставе, в том числе с ассистенцией;

- применение нестероидных противовоспалительных средств для обезболивания всего стационарного периода реабилитации, что особенно важно при восстановлении функции коленного сустава. Нами использовался для этих целей Эторикоксиб в дозировках, рекомендуемых производителем для выраженных форм артрозо-артрита 90 или 120 мг. Курс лечения НПВС не превышал 7 дней. Дозировка подбиралась индивидуально в зависимости от наличия поражения в контралатеральных суставов и массы пациента. При наличии поражения нескольких суставов, или массе пациента свыше 90 кг, использовался препарат Эторикоксиб 120 мг, в остальных случаях – 90 мг. Эта схема была использована в 31 случае (26,7 %), что позволило уменьшить кратность применения опиоидных анальгетиков до 1 раза, по сравнению с 2-3 в предыдущей практике, и парентеральное введение НПВС. Также применение этерокосиба позволило снизить выраженность болевого синдрома на 19,6% по ВАШ, в сравнении с традиционными методами обезболивания.

Данная дозировка позволяет добиться противовоспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего действия. Кроме того, применение эторикоксиба в дозировке менее 150 мг не оказывает влияния на выработку простагландинов в слизистой оболочке желудка и на время кровотечения. Это особенно важно, поскольку в раннем послеоперационном периоде сохраняется достаточно высокий риск кровотечений. Это обусловлено не только незначительным количеством времени, прошедшего после операции, но и применением антикоагулянтов, в качестве профилактики тромбоэмболических осложнений. Использование низкомолекулярных гепаринов совместно с нестероидными противовоспалительными средствами обычно ограничивается.

Одним из вариантов ятрогенной ошибки при ЭКС является выбор большего размера имплантов (Oversize), в результате чего происходит «перетирание» боковых связок или собственной связки надколенника, вызывающее болевой синдром в послеоперационном периоде, а в последствие и разрыв связок. Причиной, которая приводит к этой ошибке, является недостаточная внимательность при предоперационном планировании. На снижение вероятности этой ошибки была направлена разработка метода калибровочной рентгенографии с помощью соответствующего устройства (Заявка на полезную модель № 2011139668/28(059315) от 29.09.2011 г. (Положительное решение о выдаче патента на полезную модель Роспатента от 28.12.2011 г.)). Использование данного устройства на этапе дооперационного планирования позволяет оценивать истинные размеры костей и помогает в выборе размера имплантов.

Традиционно для профилактики ВТЭО применяются НМГ эластичная компрессия нижних конечностей. Использование эластичной компрессии нижних конечностей обязательный пункт профилактики, даже у пациентов не входящих в группу риска по ТЭЛА.

Для повышения качества неспецифической профилактики нами была добавлена обязательная ежедневная электромиостимуляция (ЭМС) мышц голени на время стационарного лечения. С этой целью использованы индивидуальные электростимуляторы «Веноплюс» (Ad Rem Technology, Франция), позволяющие проводить процедуру непосредственно у койки больного. Индивидуальные электроды накладывались на икроножные мышцы под эластичный трикотаж на весь период пребывания в клинике. Мощность электрических импульсов подбиралась дифференцированно в зависимости от индивидуальной чувствительности. Критерием достаточности мощности импульса являлось безболезненное пассивное непроизвольное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Двух-трехратное 20-ти минутное ежедневное воздействие на икроножные мышцы в комбинации с медикаментозной профилактикой позволяет повысить надежность профилактики ТГВ и ТЭЛА.

Совместно с ЭМС мышц голени применялся относительно новый пероральный прямой антикоагулянт дабигатрана этексилат (Прадакса). Благодаря нему появилась возможность упростить процесс профилактики ТГВ/ТЭЛА на госпитальном этапе, обеспечить преемственность её и комплаенс на амбулаторном этапе в наблюдаемой нами группе пациентов. Дабигатран обладает рядом преимуществ - не требует лабораторного контроля свертывающей системы крови. При применении дабигатрана следует отказаться от предоперационной профилактики, что заслуживает одобрение ортопедов, т.к. оперировать в условиях гипокоагуляции затруднительно. Дабигатрана этексилатом возможно проводить как краткосрочную, десять дней, так и пролонгированную, до 35 и более дней, профилактику с максимально предсказуемым эффектом, минимальным риском развития крoвотечений.

Все перечисленные преимущества дабигатрана этексилата и приобретенный опыт его применения позволили нам предложить (с учетом рекомендаций производителя) алгоритм выбора антикоагулянта для профилактики ТГВ/ТЭЛА между дабигатрана этексилатом (Прадаксой) и инъекционными антикоагулянтами в различных клинических ситуациях. При разработке алгоритма учтены возможность и сроки перехода с парентеральных препаратов на дабигатран и обратно с учетом особенностей течения предоперационного и послеоперационного периода.

Большинство пациентов после артропластики получали профилактику НМГ в рекомендуемых дозировках в течение 35 дней после операции (94 наблюдения, 81%). В 22 случаях был использован дабигатрана этексилат в дозе 220 мг в течение 10 дней со дня вмешательства. В первой группе тромбозы были отмечены в 5,3%, в одном случае была отмечена ТЭЛА мелких ветвей. При проведении клинического и инструментального обследования мы не зарегистрировали ни одного случая тромбоза вен нижних конечностей или геморрагического осложнения у больных получавших дабигатрана этексилат в рекомендуемой дозе 220 мг.

Однако, применение дабигатрана имеет свои ограничения, как то развитие тошноты, рвоты после общего наркоза, которые ограничивают пероральный прием медикаментов, или региональная перидуральная анестезия, с оставлением катетера для пролонгированной анестезии. В этих случаях необходимо использовать инъекционные формы антикоагулянтов. А с момента стабилизации состояния пациента, либо удаления катетера, через 24 часа после предыдущего применения антикоагулянтов переходить на пероральный прием дабигатрана.

Таким образом, применение эластической компрессии, а также электромиостимуляции в качестве неспецифических методов профилактики и дабигатрана этексилата – в качестве специфической, позволяет повысить надежность профилактики ТГВ и ТЭЛА. При этом данные методы не доставляют дискомфорта пациенту, тем самым повышая его приверженность назначениям лечащего врача.

ВЫВОДЫ

  1. Проведение сонографии позволяет уже на ранних стадиях патологического процесса комплексно оценивать состояние суставных элементов и дифференцированно рекомендовать метод лечения, а также прогнозировать возможное развитие тромбоэмболических осложнений.
  2. Для оценки состояния гемостаза при артропластике эффективно и достаточно исследования АЧТВ, протромбинового времени, активности АТ III, уровня РФМК. При этом отсутствие значительного увеличения РФМК на фоне неизмененных показателей АЧТВ, гипокоагуляции по внешнему пути свертывания, высокой активности АТ ІІІ не является основанием для увеличения доз прямых антикоагулянтов.
  3. Качество жизни больных с патологией коленного сустава целиком и полностью определяется основным заболеванием. Выявлена прямая высоко достоверная зависимость между психологическим и объективным функциональным статусом пациента согласно шкале KSS, а также болевым синдромом.  Гонартроз вызывает снижение общего КЖ вне зависимости от стадии заболевания и прежде всего по шкале независимости. Через год после артропластики КЖ  больных возрастает до 70,40±2,39, что значимо выше такового показателя здоровых людей (58,29±3,17) (р<0,001), тогда как на фоне консервативного лечения КЖ не имеет динамики.
  4. Ранняя и полноценная реабилитация после артропластики коленного сустава на госпитальном этапе в подавляющем большинстве случаев позволяет достигнуть положительных функциональных результатов в 94,1% наблюдений. Разработанные методы профилактики позволяют снизить риск развития послеоперационных осложнений, что улучшает результат лечения и повышает восприятие адекватности проведенного вмешательства пациентом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Оценка эффективности проведенного лечения может быть адекватно осуществлена врачом, с помощью шкалы KSS, и пациентом посредством опросника ВОЗ КЖ - 100. Критерий КЖ высоко информативен в процессе диспансерного наблюдения за больными после операции артропластики.
  2. Сонография может быть рекомендована в качестве скринингового метода для выявления гонартроза ранних стадий без проявления рентгенопризнаков, а также может быть использована в качестве метода контроля развития патологического процесса, так как обладает более низкой в сравнении с рентгенографией лучевой нагрузкой и сопоставимой стоимостью, в отличие от КТ и МРТ. Кроме того, учитывая возможности методики для оценки состояния сосудов, УЗИ позволяет прогнозировать и оценивать развитие тромбоэмболических осложнений.
  3. Использование диска для калибровочной рентгенографии позволяет с высокой степенью точности подбирать имплант для артропластики не непосредственно в операционной, а на этапе дооперационного планирования. Также методика позволяет выполнять рентгенографию всей конечности при необходимости, с последующим пересчетом, и вычислением истинных размеров.
  4. Применение компьютерной плантографии, наряду с традиционными методами, позволяет оценить степень статико-динамических нарушений при эндопротезировании. Также перспективно использование методики в предоперационном планировании, в случаях выраженной деформации оси конечности.
  5. Контроль АЧТВ, протромбинового времени, активности АТ III, уровня РФМК на -1, 1 и 10 день после эндопротезирования позволяет контролировать состояние свертывающей системы крови и адекватность антикоагулянтной терапии.
  6. Начало профилактики дабигатраном этексилатом (Прадакса) в первые часы после операции является достойной альтернативой НМГ, а пероральная форма приема препарата позволяет добиться высокой комплаентности пациентов к профилактике тромбоэмболических осложнений на амбулаторном этапе. Комбинация пероральных антикоагулянтов с использованием метода электромиостимуляции на госпитальном этапе позволяет повысить надежность комплекса мер направленных на профилактику венозных тромбоэмболических осложнений. Возможность продолжения этого метода профилактики на амбулаторном этапе у пациентов, находящихся на постельном режиме обусловлена доступностью миниатюрных приборов для индивидуального пользования.
  7. Восстановительное лечение следует начинать на первые сутки после оперативного лечения с комплекса упражнений, которые пациенты могут выполнять в постели. Увеличение двигательной активности осуществляют после удаления дренажей (через 24-48 часов) – хождение при помощи костылей в пределах палаты с нагрузкой не более 50% собственного веса больного, в условиях с активной работой мышцами и достижением максимального сгибания в оперированном коленном суставе в течение первых 10-12 дней после операции. При этом прием НПВП обеспечивает эффективное обезболивание на всем стационарном этапе лечения  после артропластики коленного сустава.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

  1. Клюшкина, Ю.А. Роль допплерографии в оценке микроциркуляции мягких тканей коленного сустава // Ю.А.Клюшкина, С.И.Клюшкин, М.А. Колесников Эхография.-2003,т.4,№3.- С.322
  2. Клюшкина, Ю.А. Опыт применения эхографического исследования в выявлении остеомиелита большеберцовой кости // Ю.А.Клюшкина, С.И.Клюшкин, М.А. Колесников // Тезисы II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа.- Ярославль. -2009. Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика».-2009. №4. – С.117-118.
  3. Клюшкина, Ю.А. Роль эхографии в выявлении воспалительных и травматических изменений в коленном суставе /Ю.А.Клюшкина, С.И.Клюшкин, М.А. Колесников // Тезисы  II съезда врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа.- Ярославль. - 2009. Журнал «Ультразвуковая и функциональная диагностика».- 2009. №4. – С.118.
  4. Колесников, М.А. Первый опыт тотального эндопротезирования коленного сустава // Сборник тезисов IX Съезда травматологов-ортопедов России, 15-17 сентября 2010, -Саратов, 2010. - С.419.
  5. Колесников, М.А. Современные принципы и подходы к лечению гонартроза // «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Материалы конференции», Казань, 2010 - С.50-54.
  6. Колесников, М.А. Лечение гонартроза: современные принципы и подходы  // Практическая медицина. - 2010. - №8 (47) - С. 97-99
  7. Гильмутдинов, М.Р. Динамика изменений ортопедических последствий у пациентов, перенесших гематогенный остеомиелит в области коленного сустава / М.Р.Гильмутдинов, М.А. Колесников // Практическая медицина. 2010. - №8 (47) - С. 93-96.
  8. Ахтямов, И.Ф. Опыт использования заднестабилизированных эндопротезов коленного сустава при посттравматических гонартрозах / И.Ф. Ахтямов, М.А. Колесников // Тезисы Докладов II Московского Международного Конгресса Травматологов И Ортопедов, – М.- 2011, - С 66-67.
  9. Ахтямов, И.Ф. Сочетанная профилактика кровопотери и тромбоэмблических осложнений при артропластике / И.Ф.Ахтямов, О.Г. Анисимов, И.В. Следь и др. // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии: Матер. Всеросс. Науч.-практ. Конф., посвящ. Памяти проф. А.Н. Горячева. – Омск, 2011.-С.45-46
  10. Набережнова, И.Г. Многофакторная профилактика венозных тромбозов при эндопротезировании суставов нижних конечностей / И.Г. Набережнова, И.Ф. Ахтямов, М.А. Колесников и др.// Эволюция хирургии крупных суставов. Сб. науч. тр. - НГМА- Нижний Новгород, 2011. – С. 26-29
  11. Колесников, М.А. Сравнительная оценка функциональных результатов лечения гонартрозов / М.А.Колесников, И.Ф. Ахтямов // Эволюция хирургии крупных суставов. Сб. науч. тр. - НГМА- Нижний Новгород, 2011. – С. 71-72
  12. Короткова, О.С. Роль методов анестезиологического обепечения в профилактике тромбоэмболических осложнений при операции эндопротезирования тазобедренного сустава / О.С.Короткова, О.Г.Анисимов, Е.С.Шигаев и др.// Чаклинские чтения: Материалы научн.- практ. конф. с международн. участием.- Екатеринбург: ОАО «Аналитика» - 2011. – С. 82-83
  13. Колесников, М.А. Оптимизация тромбопрофилактики при эндопротезировании коленного сустава / М.А.Колесников, И.Ф. Ахтямов // Чаклинские чтения: Материалы научн.- практ. конф. с международн. участием.- Екатеринбург: ОАО «Аналитика» - 2011. – С. 99-101.
  14. Колесников, М.А. Особенности эндопротезирования коленного сустав у пациентов с ревматическими заболеваниями / М.А.Колесников, Г.Г.Гарифуллов // XVI Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Материалы конференции – Казань, 2011. - С.107.
  15. Гарифуллов, Г.Г. Диагностика и профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии после операций на крупных суставах / Г.Г. Гарифуллов, Б.Г. Зиатдинов, Е.С.Шигаев, М.А.Колесников // Практическая медицина. 2011. - №7 (55) - С. 12-18.
  16. Колесников, М.А. Роль ультрасонографии в выборе метода лечения гонартрозов различных стадий / М.А.Колесников, Ю.А.Клюшкина, И.Ф.Ахтямов // Практическая медицина. 2011. - №7 (55) - С. 180-183.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.