WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Шлыков Станислав Сергеевич

Оптимизация лучевой диагностики

объемных образований почек

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Казань – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном  образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

  Ренат Фазылович Акберов

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, доцент

Магомед Нухкалиевич Насруллаев

доктор медицинских наук, доцент

Наиль Равилевич Акрамов

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное  образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «25» января 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «……»…………………. 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент                        Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы



Актуальность темы. Рак почки составляет 2-3% всех злокачественных новообразований у взрослых, 5-6% всех урологических заболеваний (Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Яхин М.М. и др., 2002; Яхин М.М., 2003; Кесов А.Я., 2003; Аляев Ю.Т., Крапивин А.А., Григорян З.Т. и др., 2002; Юдин А.Г., 2007; Трапезникова М.Ф., Глыбин П.А., Морозов А.П., 2008; Петрова Г.В., Старинская В.В., Грецов О.П., 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2008; Bosnib S.M., 1999; Brierly S.D., Thomos P.J., Harrison N.W. et al., 2000; Catalano C., Fraioli F., Laghi A. et al., 2003; Choyke P.L., Glenn G.M., Mc Clellan M.W. et al., 2003; Jemal A., Siegel R., Ward E. et al., 2007). У 50% больных развиваются метастазы, 5-летняя выживаемость пациентов с необнаруженными регионарными и отдаленными метастазами достигает 60-90%, тогда как 2-х летняя продолжительность жизни больных с метастатическим распространением болезни колеблется от 0 до 20% (Юдин А.Г., 2010; Murphy A.M., 2005). В связи с этим проблемы раннего выявления опухолей, их дифференциальная диагностика, определение степени злокачественности почечно-клеточного рака (ПКР) являются весьма актуальными (Игнашин Н.С., 1997; Теодорович О.В., Буйлов В.М., Борисанов А.В. и др., 2005; Fielding J.R., Aliabadi N., Renshaw A.A. et al., 1999).

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком почки, главным образом за счет так называемых «малых» (до 3-4 см) форм, протекающих чаще всего бессимптомно (Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Але Агбар Н.И., 2002; Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорьев Н.А. и др., 2003; Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Крапивин А.А., 2005; Аляев Ю.Г., Синицын В.Е., Григорьев Н.А., 2005; Тедорович О.А., Забродина Н.Б., Лукин А.Р., 2004; Серегин А.В., Лоран О.Б., Ашугян В.Р., 2009; Sieverman S.G., Lee B.Y., Seltzer S.E. et al., 1994; Sieverman S.G., Pearson G.D., Seltzer S.E., 1996). Современные технологии позволяют осуществлять лапароскопические органосохраняющие операции при раке почки (Квон Д.А., 2008; Пучков К.В., Филимонов В.Б.,Крапивин А.А. и др., 2008; Каприн А.Д., Щетинин В.В., 2009; Карелин М.И., 2010). Лапароскопия может быть использована и для биопсии почки при опухоли. Визуализация органа возможна не только посредством УЗ-сканирования, но и лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом доступе. Они используются для аспирации содержимого кисты с последующей биопсией стенки кисты. В последние годы широкое применение находят: криодеструкция, радиочастотная абляция, лазерная абляция, сфокусированное УЗ-воздействие высокой мощности, микроволновая термоабляция, хемоабляция с введением в опухоль этанола и других веществ в лечении локализованной «малой» опухоли почки (Тимофеев И.В., Демидов А.В. Петенко И.В., 2011; Stahl M., Waltz M.K., Stuschka M., 2009). При лечении больных раком почки реализуется принцип – от операции к игле и далее к дистанционному воздействию (Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Ахвеледиани Н.Д., 2008; Квон Д.А., 2008; Труфанов Г.Е., Петров С.Б., Мищенко А.В. и др., 2008; Новожилова Е.Н., Долгих Д.В., Кузьмин И.В., 2009; Суворова Ю.В., Прохоров Д.Г., Таразов П.Г. и др., 2009; Русаков И.Г., Алексеев В.Я., Быстров С.В. и др., 2009; Степанов С.О., Русаков И.Г., Скрепцева Н.С., 2009; Волкова Л.О., 2010; Карелин М.И., 2010; Теплов А.А., 2010).

Существует точка зрения, что до 7-9% всех объемных процессов в почках не могут быть дифференцированы до операций по поводу кист, опухолей, абсцессов (Буйлов В.М., 2000; Шимановский Н.Л., Наполов Ю.К., 2006; Kramer L.A., 1998; Rankin S.C., Welb J.A., Reznek R.H., 2000). Картину опухоли почки при УЗИ и других лучевых методах диагностики могут симулировать многие процессы: аномалии почек; «сложные», «смешанные» кисты, карбункул, абсцесс, ксантогрануломатозный пиелонефрит, туберкулез, лейкозы, лимфомы, инфаркты почки. В последние годы сложилось представление о псевдоопухолях почек («горбатая очка» - 12%, увеличенная «губа» над воротами почки, «гипертрофия» столбов Бертини – «перемычки» паренхимы – 86,4%). В проведении дифференциальной диагностики псевдоопухолей и опухолей почек нуждаются по данным В.М. Буйлова (2005) 21% пациентов. До настоящего времени сохраняются трудности в дифференциации кистозных опухолей почек и осложненных почечных кист. Они могут быть уни- или мультилокулярными (Hartman D.S., Choyke P.L., Hartman M.S., 2004).

В отечественной литературе имеются немногочисленные сообщения, посвященные кистозным опухолям почки и осложненным почечным кистам (Курзанцева О.М., 2001, 2002; Юдин А.Л., 2010; Переверзев А.С., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В. и др., 2005; Борисанов А.В., 2006). В зарубежной литературе имеются более многочисленные сообщения о кистозных форма рака почки (Bosniak M.A., 1986, 2000, 2004; Hayakawa M., Hatano T., Tsuji A. et al., 1996). В 1986 г. M. Bosniak предложил классификацию кистозных масс почек на основе радиологических критериев, которые могут объективно помочь в выборе правильной лечебной тактики. Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах составляет 40% (Переверзев А.С., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В. и др., 2005). Какова же доля кистозных форм ПКР? Этот вопрос рассматривается лишь в единичных работах. Тем не менее, считается, что на долю кистозных ПКР приходится 10-15% всех опухолей данного типа, а 5% ПКР имеют сходные признаки с мультилокулярной кистой. Несмотря на широкое использование современных лучевых методов исследования, своевременная диагностика ПКР, особенно «малых» форм, дифференциальная диагностика кистозного ПКР остаются сложной проблемой. По данным Sh. Sheth, E.K. Fishman (2004), 25-40% опухолей почек выявляются «случайно», они, как правило, небольших размеров, но предоперационная дифференциальная диагностики их («малый» рак, «сложная» киста, осложненная киста, ПКР, доброкачественная опухоль) остается трудной проблемой. Возникает необходимость разработки алгоритма комплексного лучевого исследования с выбором наиболее рациональной методики ранней диагностики «малых» форм ПКР, что позволит выполнить органосохраняющие вмешательства, улучшить качество и продолжительность жизни больных с различными формами злокачественных опухолей почек (Мищенко А.В., 2009; Ростовцев М.В., 2005; Минько Б.А., 2007).

На высокую эффективность современных ультразвуковых методов исследования в диагностике объемных образований почек указывают Б.А. Минько, Д.Г. Прохоров, Е.В. Школьник и др. (2008, 2010), Б.А. Минько, А.А. Семенова, Д.Г. Прохоров (2011), А.А. Семенова, Б.А. Минько, Я.П. Зорин, М.А. Голубева (2011), А.А. Семенова, Я.П. Зорин, Б.А. Минько (2011), Minko B., Prokhorov D., Shkolnik M., Semenova A. (2010),

Решению этих вопросов и посвящено диссертационное исследование.

Целью исследования явилась оптимизация лучевых методов исследования в диагностике «малых» (до 4 см) образований почек.

Задачи исследования.

1. Установить эффективность современных УЗ-технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК, УЗ фармакологическое исследование) и многофазовой РКТ-ангиографии в дифференциальной диагностике «малых» добро- и злокачественных новообразований, псевдоопухолей почек.

2. Установить частоту, изучить особенности клинических проявлений, кровоснабжения почечно-клеточного рака почек в зависимости от размеров (2-4 см, 4-7 см и более 7 см) и структуры (солидная, кистозная, солидно-кистозная) новообразований почек.

3. Установить частоту, изучить лучевые дифференциально-диагностические критерии первично-кистозных форм рака, осложненных почечных кист по данным комплексного лучевого исследования.

4. Провести сравнительный анализ результатов экскреторной урографии, аортографии в диагностике новообразований, солитарных кист, поликистоза почек.

5. Разработать алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике «малых» новообразований почек.

Научная новизна. На большом клиническом материале установлена частота, изучены особенности клинических проявлений, кровоснабжения, дифференциально-диагностические критерии добро- и злокачественных опухолей почек малых размеров, псевдоопухолей с использованием современных УЗ-технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК), многофазовой РКТ-ангиографии.

Установлена частота, изучены дифференциально-диагностиче-ские лучевые симптомы первично-кистозных форм рака, осложненных почечных кист, атипичных ангиомиолипом.

Разработан алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике «малых» (до 4 см) опухолей почек.

Практическая значимость. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования с использованием современных УЗ технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК), РКТ-ангиографии с многофазовым контрастированием, тонкоигольной аспирационной биопсии позволяет диагностировать «малые» новообразования почек, провести дифференциацию добро- и злокачественных опухолей, псевдоопухолей, первично-кистозных форм рака, осложненных почечных кист, сопутствующих заболеваний и, с учетом результатов УЗ-фармакологического исследования функционального состояния почек, разработать тактику лечения.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №3» МЗ РТ, Клиническая больница №1 ФГУ «Южный окружной медицинский центр ФМБА России», а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на: IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2010» (Москва, 2010); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием, посвященной 90-летию со дня основания КГМА (Казань, 2010); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ, и 1 учебное пособие.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 298 источников (157 отечественных и 141 зарубежного автора). Работа иллюстрирована 12 таблицами и 61 рисунком.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современные УЗ-технологии (УЗИ, УЗИ с ЦДК), в сочетании с многофазовой КТ-ангиографией, – высокоэффективные методы диагностики бессимптомно протекающих злокачественных новообразований почек «малых» размеров.

2. Современные УЗ-технологии, многофазовая КТ-ангиография позволяют проводить дифференциальную диагностику первично-кистозных форм рака, осложненных почечных кист, атипичных ангиомиолипом.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами проведен анализ результатов исследований 4300 больных, которым по поводу урологических и неурологических заболеваний органов брюшной полости проведено УЗ-исследование. В основную группу вошли 213 (4,95%) больных со злокачественными новообразованиями почек, 117 (2,72%) пациентов с изолированными кистами и поликистозом, которым было проведено целенаправленное комплексное клинико-лучевое исследование на базе кафедры лучевой диагностики ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, отделения лучевой диагностики ГАУЗ РКБ №2 МЗ РТ, отделений ультразвуковых методов исследования и рентгеновского КБ №1 ФГУ «Южный окружной медицинский центр ФМБА России» за период с 2000 по 2009 гг.





Всем обследованным нами больным было проведено целенаправленное УЗИ в В-режиме. При выявлении патологического образования почки 170 из 213 больным проведено УЗИ с ЦДК. Критерием отбора пациентов для проведения РКТ, КТ с внутривенным усилением, КТ-ангиографии, многофазовой СКТ ангиографии была невозможность дифференциации первично-кистозных форм ПКР, осложненных кист, добро- и злокачественных опухолей почек малых (до 4 см) размеров. Мы считаем такой подход оправданным, так как необходимость проведения РКТ, СКТА должна быть обоснована предварительным использованием современных УЗ-технологий согласно разработанному нами и внедренному в клиническую практику алгоритму комплексного клинико-лучевого исследования. Из 213 больных с новообразованием почек мужчин было 119 (55,9%), женщин – 94 (44,1%). Средний возраст больных составил 57,0+12,0 лет. Из 117 больных с кистозными изменениями почек женщин было 59 (50,4%), мужчин - 58 (49,6%). Средний возраст больных составил 47,0+3,5 года. Детей с опухолью Вильмса в возрасте от 4 до 12 лет было 39 человек (девочек – 19, мальчиков – 20).

При УЗ-исследовании 117 больных с кистозными изменениями солитарные кисты диагностированы у 64 из них (54,7%), поликистоз – у 53 (45,3%). Из других методов лучевого исследования 162 пациентам, включая 29 детей, была выполнена экскреторная урография, 80 больным – аортография. Перед операцией 50 больным с новообразованиями почек проведено фармако-ультразвуковое исследование для оценки функционального состояния почек с внутривенным введением фуросемида. Функциональная недостаточность контралатеральной почки свидетельствовала о необходимости проведения органосохраняющей операции на пораженной опухолью почке. Для исключения метастазов 80 больным проведена цифровая рентгенография органов грудной клетки. В 4 случаях проведена КТ головного мозга, в 4 случаях КТ позвоночника, в 11 случаях рентгенография костей.

Методы и объем лучевых исследований указаны в таблице 1.

При комплексном лучевом исследовании выявлено 213 больных со злокачественными образованиями почек, из 213 больных с ПКР в 103 (48,4%) опухоль располагалась в правой почке, а в 110 (51,6%) случаях в левой почке. Локализация опухолей в левой и правой почке представлена в таблице 2.

Из 213 опухолей в 50 (23,5%) случаях новообразование локализовалось в верхнем сегменте, в 100 (46,9%) случаях – в среднем, в 60 (28,2%) - нижнем, в 3 (1,4%) случаях захватывало значительную часть почки (таблица 3).

Таблица 1

Объем и методы лучевого исследования

Методы

Количество

абс.

%

УЗИ почек и брюшной полости в В-режиме

330

100

УЗИ с ЦДК, ЭД почек

170

54,3

РКТ, СКТА почек и органов брюшной полости

213

64,5

Экскреторная урография

162

49,9

Фармако-УЗИ исследование почек

50

23,9

Цифровая рентгенография органов грудной клетки

80

37,4

РКТ головного мозга

4

1,8

РКТ позвоночника

4

1,8

Аортография

80

37,4

Таблица 2

Локализация опухолей в почках

Количество

Почка

Всего

Правая

Левая

абс.

103

110

213

%

48,4

51,6

100

Таблица 3

Локализация опухолей в сегментах почки

Количество

Сегмент

Вся

почка

Всего

верхний

средний

нижний

абс.

50

100

60

3

213

%

23,5

46,9

28,2

1.4

100

Экстраренальная локализация опухолей размерами от 2 до 4 см была у 43 из 89 пациентов (48,3%), интраренальная – у 25 (18,0%), частично деформирующая контуры почки – у 21 (23,7%). При размерах 4,0-7,0 см - экстраренальная локализация новообразования была у 21 из 97 (21,4%), интраренальная – у 28 (29,0%), частично деформирующая контур почки – у 48 (49,4%). При опухолях более 7,0 см преимущественно экстраренальная локализация опухолей была в 7 случаях из 27 (25,9%), частично деформирующая контур почки – в 9 (33,3%). Опухоль захватывала значительную часть почки в 3 случаях (11,1%). Наличие и характер деформации контура почки представлены в таблице 4.

Таблица 4

Наличие и характер деформации контура почки в зависимости

от размера опухоли

Размеры опухоли

Всего

Локализация опухоли

Занимаю-щая значительную часть почки

экстра-ренальные

частично де-формирующийся контур почки

интра-ренальные

2,0-4,0

89 (41,8%)

43 (48,3%)

21 (23,7%)

25 (28,0%)

4,0-7,0

97 (45,5%)

21 (21,6%)

48 (49,5%)

28 (28,9%)

> 7 см

27 (12,7%)

7 (25,9%)

9 (33,3%)

8 (29,6%)

3 (11,1%)

Распределение больных с ПКР в зависимости от их размеров (до 4 см, 4-7 см и больше 7 см) представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости

от размера новообразования почек

Размер новообразования, мм

Число больных

абс.

%

Менее 20

13

6,1

От 21 до 30

37

17,4

От 31 до 40

39

18,3

От 41 до 70

97

45,5

Более 70

27

12,7

Всего

213

100

Основным показанием к фармакоэхографии была оценка функционального состояния верхних мочевых путей, их скрытая недостаточность и резервная возможность. Это было необходимо для выбора тактики лечения (органосохраняющих вмешательств, нефрэктомии). Наши исследования показали, что при сохранении функции почек и отсутствии нарушения пассажа мочи по верхним мочевым путям, наступала кратковременная (до 7 минут) дилятация ЧЛС в ответ на форсированный диурез после внутривенного введения фуросемида. При нарушенном пассаже мочи в ответ на полиурию развиваются длительно сохраняющиеся ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе - в виде нарастания дилятации ЧЛС через 20-40 минут.

Для снижения лучевой нагрузки экскреторная урография с ультравистом 370 (40-80 мл в зависимости от массы тела) производится в фазе нефрограммы и через 8 минут для изучения объемного воздействия новообразований на ЧЛС.

УЗИ, УЗИ с ЦДК производились на УЗИ аппарате «Acuson Sequoia-512» по общепринятой стандартной методике с вычислением индексов резистивности, пульсативности и определением чувствительности, специфичности, точности.

РКТ с внутривенным контрастированием, СКТА в Нативной (НатФ), кортикомедуллярной (КМФ) нефрофазе (НФ), экскреторной (РЭФ) фазах производилась на томографе «TOSHIBA Aquilion 32», «SIEMENS Somatom Sensation 64».

Результаты комплексного лучевого исследования сопоставлялись с данными тонкоигольной аспирационной биопсии (у 110 больных) под УЗ-наведением и результатами оперативных вмешательств (180 больных).

На РКТ изучались размеры, локализация, структура, характер контрастирования, плотность в НатФ, НФ, КМФ, РЭФ, градиенты плотности между интактной паренхимой и опухолью, между корковым веществом и опухолью. Объемное воздействие опухоли на ЧЛС изучалось в РЭФ и при экскреторной урографии.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Excel (версия 7,0) Statistica (версия 5,0) и вычислением чувствительности, специфичности, точности, m и p. Данные лучевых методов исследования подтверждены результатами ТАБ, оперативных вмешательств и считались достоверными при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Информативность НатФ многофазовой РКТ в выявлении опухолей почек малых размеров. Паренхима почки в НатФ была однородной, показатели ее плотности составляли 30-35 ед. НU 74 из 89 ПКР до 4 см (83%) имели однородную структуру, а 15 (17%) неоднородную структуру с уровнем неоднородности 13,08+0,7 ед. НU. Уровень неоднородности был наиболее высоким у больных ПАМЛ и составил 73,80+8,35 ед. НU и при ПКР размерами более 6 см (таблица 6).

Таблица 6

Показатели плотностей опухолей в НатФ (ед. HU)

Группа опухолей

Показатели плотности опухоли

Р

среднее

стандартное

отклонение

ошибка средней

Первая (n=89)

37,74

6,60

0,77

-

Вторая (n=92)

35,41

6,28

1,14

>0,05

Третья (n=27)

32,90

5,56

1,67

>0,05

Р – уровень достоверности различий между второй и первой группой, третьей и первой группой

Показатели плотности опухолей в НатФ составили в среднем 37,68+6,41 ед. НU, градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составили в среднем 6,37+3,8 ед. НU. Опухоли до 4 см в НатФ обычно визуализировались неотчетливо на фоне однородной интактной паренхимы, поэтому для их выявления приходилось больше ориентироваться на деформацию контура почки.

Показатели плотности гиперваскулярных опухолей составили в НатФ в среднем 34,74+5,41 ед. HU. Градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью составил в среднем 6,11+3,96 ед. HU. Показатели плотности опухолей с умеренно выраженной васкуляризацией составил в среднем 34,4+5,27 ед. HU. Градиент плотности между интанктой паренхимой и опухолью составил в среднем 6,37+3,79 ед. HU.

Чувствительность, специфичность, точность НатФ многофазо-вой РКТ в выявлении «малых» (до 4 см) образований почек с экстраренальным ростом, частично деформирующих контур почек, составили 85%, 90%, 87% соответственно, а в диагностике ПАМЛ – 89%, 94%, 93% соответственно.

Информативность КМФ в выявлении опухолей почек. В КМФ происходило интенсивное контрастирование коркового вещества при лишь незначительном контрастировании мозгового вещества. Градиент плотности между корковым и мозговым слоями достигал более 100%. В КМФ 74 (83%) из 89 ПКР с однородной структурой имели однородный интенсивный характер контрастирования, 8 (8,9%) – периферический, а 7 (81%) – неоднородный. Из 97 опухолей размером от 4 до 7 см, лишь в 4 (4,12%) случаях был однородный характер контрастирования, в 27 (27,3%) – периферический и в 60 (68,85%) – неоднородный. Опухоли более 7 см (27/12,6%) в 100% характеризовались периферическим типом контрастирования. Это объясняется тем, что опухоли более 7 см имеют неоднородную структуру с участками распада, кровоизлияний в центре опухоли, что наиболее характерно для опухолей Вильмса у детей (таблица 7).

Таблица 7

Характер контрастирования опухоли в зависимости от размера

Размер

опухоли, см

Итого

Характер контрастирования

однородный

периферический

неоднородный

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

До 4

89

41,9

74

83,0

8

8,9

7

8,1

От 4 до 7

97

45,5

4

12,0

27

27,03

60

68,85

Более 7

27

12,6

27

100,0

Благодаря градиенту плотности между мозговым веществом и опухолями, который в среднем составил 69,34+21,78 ед. НU (p<0,01) и градиенту плотности между корковым веществом и опухолью более 30 ед. НU, эти новообразования отчетливо дифференцировались как от коркового, так и мозгового вещества вне зависимости от их размеров и локализации. Поэтому визуализация опухолей < 4 см не вызывала трудностей в КМФ, даже при их интраренальной локализации и частичной деформировании контура почки.

Чувствительность, специфичность, точность КМФ в выявлении ПКР составила 93,9%, 95,6%, 94,9% соответственно, что согласуется с результатами исследований А.В. Борисанова (2005).

Показатели плотности, градиента плотности между мозговым веществом почки и опухолями, между корковым веществом и опухолями приведены в таблицах 8, 9 и 10.

Таблица 8

Показатели плотности опухолей в КМФ (ед. HU)

Группа опухолей

Показатели плотности опухоли

p

среднее

стандартное отклонение

ошибка средней

Первая (n=89)

142,30

21,49

2,50

-

Вторая (n=97)

83,9

10,02

1,82

<0,05

Третья (n=27)

50,80

5,84

1,79

<0,05

p – уровень достоверности различий между второй и первой группой, третьей и первой группой.

Таблица 9

Градиент плотности между мозговым веществом почки и опухолями в КМФ (ед. HU)

Группа опухолей

Показатели плотности опухоли

p

среднее

стандартное отклонение

ошибка средней

Первая (n=89)

67,34

21,78

2,65

-

Вторая (n=97)

11,63

7,73

1,40

<0,05

Третья (n=27)

20,0

7,23

1,70

<0,05

p – уровень достоверности различий между второй и первой группой, третьей и первой группой

Таблица 10

Градиент плотности между корковым веществом почки и опухолями в КМФ (ед. HU)

Группа опухолей

Показатели плотности опухоли

p

среднее

стандартное отклонение

ошибка средней

Первая (n=89)

29,66

12,87

1,50

-

Вторая (n=97)

80,3

17,12

3,9

<0,05

Третья (n=27)

110,35

7,28

2,19

<0,05

p – уровень достоверности различий между второй и первой группой, третьей и первой группой.

Информативность нефрофазы (НФ) в выявлении опухолей почек. Подразделение опухолей в зависимости от их структуры на однородные, неоднородные, с преимущественно периферическим характером контрастирования оставалось в НФ таким же, как в КМФ. При этом разница между интенсивно и мало контрастированными участками опухолей с неоднородным и преимущественно периферическим характером контрастирования существенно уменьшилась. При опухолях с интенсивным уровнем контрастирования определялось снижение показателей плотности в НФ по сравнению с КМФ в среднем на 49,9+1,38 ед. НU. Показатели плотности для этой группы опухолей составили в среднем 90,75+13,41 ед. НU (таблица 11).

Таблица 11

Показатели плотности опухолей в НФ (в ед. HU)

Группа опухолей

Показатели плотности опухоли

p

среднее

стандартное отклонение

ошибка средней

Первая (n=89)

90,74

15,31

1,79

-

Вторая (n=97)

66,80

6,70

1,22

<0,05

Третья (n=27)

58,72

5,27

1,59

<0,05

p – уровень достоверности различий между второй и первой группой, третьей и первой группой

Градиент плотности между интактной паренхимой почки с интенсивным уровнем контрастирования и опухолью составлял в среднем 63,30+15,40 ед. HU. Показатели плотности паренхимы во всех случаях превышали показатели плотности опухоли первой группы. Опухоли первой группы выглядели гиподенсивными относительно интенсивно и гомогенно контрастированной паренхимы почки. Градиент «плотность паренхимы – опухоль» превышал 30 ед. HU, поэтому визуализация всех опухолей данной группы в НФ не представляла сложностей вне зависимости от их размера и локализации.

Градиент плотности между интактной паренхимой и опухолями второй (с умеренным контрастированием) группы составил в среднем 85,31+9,6 ед. HU. Все опухоли второй группы выглядели в эту фазу гиподенсивными. Показатели плотности этих опухолей составили в среднем 60,6+5,71 ед. НU. Градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью второй группы в НФ во всех случаях превышал 30 ед. HU. Опухоли с умеренным уровнем контрастирования также характеризовались снижением показателя плотности НФ по сравнению с КМФ, в среднем на 19,9+7,3 ед. НU (таблица 12).

Для опухолей этой группы градиент «плотность паренхимы – опухоль» в НФ был существенно выше градиента «плотность коркового вещества – опухоль» в КМФ. Этот показатель превышал 30 ед. НU, поэтому визуализация всех опухолей с гиперваскуляризацией не представляла трудности вне зависимости от их размера и локализации. Градиент плотности между интактной паренхимой и опухолями составлял в среднем 80,3+9,5 ед. НU. Все опухоли с умеренным типом контрастирования выглядели в НФ гиподенсивными относительно почечной паренхимы, градиент плотности между интактной паренхимой и опухолями в НФ превышал 30 ед. НU, он был существенно выше градиента плотности между мозговым веществом и опухолью в КМФ.

Таблица 12

Градиент плотности между опухолями и интактой паренхимой

в НФ (ед. HU)

Группа опухолей

Показатели плотности опухоли

p

среднее

стандартное отклонение

ошибка средней

Первая (n=89)

63,19

15,72

1,84

-

Вторая (n=97)

85,31

9,65

1,76

<0,05

Третья (n=27)

93,60

10,69

3,22

<0,05

p – уровень достоверности различий между второй и первой группой, третьей и первой группой.

Информативность РЭФ в выявлении опухолей почек. В РЭФ уровень контрастирования паренхимы почек оставаясь гомогенным, существенно уменьшался по сравнению с НФ. Подразделение опухолей по характеру контрастирования на однородный, неоднородный, преимущественно периферический оставалось таким же, как в КМФ и НФ. Разница между интенсивно и малоконтрастированными участками в опухолях с неоднородным и преимущественно периферическим контрастированием еще более уменьшалась по сравнению с КМФ и НФ и составила в среднем 79,3+10,3 ед. НU для ПАМЛ и 17,8+13,14 ед. НU для ПКР.

В гиповаскулярных опухолях в РЭФ отмечалось значительное уменьшение показателей плотности на 6,11+3,94 ед. НU. Показатель плотности этих опухолей в РЭФ составил 51,23+4,71 ед. НU. Градиент плотности между интактной паренхимой почки и опухолью составлял в среднем 53,71+6,70 ед. НU и во всех случаях превышал порог в 30 ед. НU.

В РЭФ снижались показатели плотности интактной паренхимы и большинства опухолей по сравнению с НФ. Показатели плотности паренхимы при этом уменьшались больше, чем показатели плотности  опухоли.

Градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью первой группы составлял в среднем 40,18+12,07 ед. НU, второй группы – 54,43+6,71 ед. НU, третьей группы – 57,91+7,7 ед. НU.

Чувствительность, специфичность, точность в выявлении опухолей в РЭФ составили: 85%, 90% и 86% соответственно.

УЗИ, УЗИ с ЦДК, многофазовая СКТ-ангиография позволили диагностировать первично кистозные формы ПКР в 25,9% (у 19 из 117 больных с кистозными изменениями и у 21 из 213 больных с ПКР).

Чувствительность, специфичность, точность УЗИ и УЗИ с ЦДК в диагностике «малых» (до 4 см) форм ПКР составили 87%, 85%, 87%, а многофазовой КТ-ангиографии 96%, 96%, 97% соответственно.

По данным УЗИ с ЦДК внутриопухолевый кровоток при раке почки характеризовался снижением индекса RI – периферического сопротивления ниже 0,56+0,2 и повышением пульсационного индекса более 1,1, что согласуется с результатами исследований других авторов (Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Газимиев М.А., 2001). Однако 5% объемных образований почек не могут быть дифференцированы ни при УЗИ, ни при других методах лучевой визуализации. Картину опухоли симулировали: осложнения кисты (2), карбункул почки (1), абсцессы (8), ксантогрануломатозный пиелонефрит (6), инфаркты почки (5), что согласуется с данными Ю.Г. Аляева, А.З. Винарова, А.А. Крапивина и др. (2005).

Выявлена статистически значимая (p<0,01) корреляционная связь размеров опухоли с такими ее параметрами, как: стадия первичной опухоли, степень ее дифференцировки, вовлечение в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов, участки некроза и кровоизлияний в опухоли, характер её кровоснабжения, опухолевый тромбоз почечной или нижней полой вены, инвазия в чашечно-лоханочную систему почки; а также со степенью выраженности клинической симптоматики заболевания.

При изучении степени дифференцировки опухолей прослеживается достоверная тенденция (р<0,01) к уменьшению доли высокодифференцированных опухолей (от 67,9 до 0%) и к увеличению частоты низкой степени дифференцировки (от 1,7 до 48%) при увеличении размеров опухоли.

Изучение выраженности клинических проявлений рака почки показало, что с увеличением размеров опухолей параллельно уменьшению в группах частоты бессимптомного (S1) течения рака почки (от 71 до 12%), повышается частота как местного (S2 от 25,8 до 62,5%), так и системного (S3 от 3,2 до 25%) его проявления (р<0,01). Средние размеры опухолей без клинического проявления (S1) и опухолей с S2 и S3 достоверно различались (р<0,01). Частота инвазии в чашечно-лоханочную систему почки также оказалась достоверно (р<0,001) связанной с размером опухоли, характером роста (экспансивный, инфильтративный), повышаясь от 2% в группе опухолей менее 4,0 см до 40-50% при размерах более 10 см (р<0,001). Участки некроза опухоли достоверно чаще (р<0,01) выявлялись параллельно с увеличением. Эти данные согласуются с результатами других авторов (Серегин А.В., Лоран О.Б., Ашугян В.Р., 2009; Steiner T., Knels A., Schubert J., 2004).

Первично-кистозная форма нефробластомы диагностирована у 11 (28,2%) из 39 детей с опухолями Вильмса. Унилокулярная форма первично кистозного рака почки составила 10%, мультилокулярная форма – 15,9%. Для доброкачественной мультилокулярной кисты характерными РКТ-признаками было наличие полостного образования > 4 см с наличием общей капсулы и множественных дочерних кист, не сообщающихся друг с другом, содержащих жидкость плотностью 12-20 ед. HU, и отсутствие накопления контрастного вещества.

При злокачественной форме мультилокулярной кисты отмечались: резкое локальное утолщение стенок общей капсулы, неоднородность стенок и перегородок, наличие мягкотканого компонента внутри кистозного образования с контрастированием их в КМФ, НФ, РЭФ (IV категория по M.A. Bosniak).

При унилокулярной кистозной форме ПКР при многофазовой РКТ обнаружены неравномерное утолщение стенок (5-7 мм), неоднородное содержимое, наличие мягкотканого компонента внутри кисты в НатФ (IV категория по M.A. Bosniak). Нами выделены несколько вариантов кистозной формы ПКР с учетом макроскопической картины:

1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост, когда внутри полости имеются множественные, не соединяющиеся между собой кистозные полости с четкой выраженной общей капсулой с неравномерным ее утолщением, утолщенные перегородки. В некоторых полостях плотность достигает 60 ед. HU (за счет кровоизлияния). При микроскопии в утолщенных перегородках обнаруживаются неопластические клетки.

2. Внутренний унилокулярный кистозный рост – опухоль представлена в НатФ РКТ преимущественно жидкостной массой с неравномерно утолщенной стенкой, накапливающей КВ в НФ, КМФ, РЭФ, СКТ-ангиографии. Микроскопический внутренний слой состоит из неопластических клеток.

3. Кистозный рост ПКР – результат массивного некроза и кровоизлияний, при этом «жидкостно-солидная» масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Наряду с массивным жидкостным компонентом присутствуют массивные тканевые участки, накапливающие КВ в НФ, КМФ. РЭФ позволяет изучить воздействие опухоли на ЧЛС.

4. Может быть метастазирование в стенку простой кисты или опухоль внутри кисты.

Осложненные геморрагические кисты диагностированы у 6 больных. На КТ-сканах их плотность в НатФ. превышает 50 ед. HU, но они не накапливали КВ (II категория по M.A. Bosniak). Геморрагические кисты отличались утолщенными стенками, повышенной эхогенностью при УЗИ.

ПКР с преобладанием высокой степени дифференцировки раковых клеток был в 81% случаев. У большинства (81,4%, р<0,001) больных новообразование нe прорастало фиброзную капсулу почки. У 52 из 89 (54%) больных размеры опухоли 4,0 до 7,0 см соответствовали Т1 стадии, у остальных - Т2 в стадии. При размерах более 7 см – Т3 стадии у 17, Т4 – у 10 из 27 больных. Гистологические варианты ПКР, установленные при ТАБ и на операциях: в 50,2% (у 117 больных) – светлоклеточный рак, в 45,4% (у 86) – зернистоклеточный рак.

Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм лучевой диагностики новообразований малых размеров (рис. 1) позволил в 95% случаев (р<0,001) диагностировать «малые» формы ПКР, провести дифференциацию доброкачественных опухолей, псевдоопухолей, первично-кистозных форм ПКР с осложненными кистами, атипичными ангиомиолипомами и с учетом результатов УЗ-фармаколо-гического исследования функционального состояния почек разработать совместно с онкологами тактику лечения.

Урографические признаки злокачественных опухолей почек: ампутация одной, группы чашек; смещение лоханки вверх, вниз, латерально, медиально, ротация; дефекты наполнения с неровным контуром лоханки; смещение мочеточника вверх, медиально при больших размерах опухоли.

Урографические признаки доброкачественных опухолей - раздвигание чашечек; смещение ЧЛС медиально, латерально в зависимости от размеров и локализации. Такие же симптомы бывают при солитарных кистах больших размеров. Рентгеносемиотика прилоханочной кисты больших размеров: полулунный дефект наполнения лоханки с ровными контурами; симптом «разбросанных форниксов», обусловленных сдавлением ЧЛС. При ретроградной пиелографии четко определяется тугое заполнение ЧЛС. Однако злокачественные опухоли больших размеров с экспансивным ростом с сохраненной капсулой сопровождаются сходными симптомами с доброкачественными опухолями и солитарными кистами.

Внутривенная экскреторная урография в 87,0+3,5% (р<0,001) позволяет диагностировать злокачественные опухоли у взрослых и нефробластомы у детей.

Аортография позволяет в 95,0+1,2% диагностировать злокачественные опухоли у взрослых и опухоли Вильмса у детей. Бессосудистые зоны, симптомы раздвигания артерий характерны для аваскулярных опухолей, солитарных кист. Множественные бессосудистые зоны характерны для поликистоза.

Чувствительность, специфичность, точность УЗИ в диагностике солитарных кист, поликистоза составили 98%, 97%, 98% соответственно.

Основное значение в диагностике ПКР имело определение градиента плотности между интактной паренхимой и опухолью в различные фазы КТ-ангиографии (кортикомедуллярной, экскреторной нефрофазах), что зависело, в свою очередь, от размера, характера васкуляризации, структуры, динамики и степени контрастирования новообразования. Опухоли до 4 см, обусловленные ПКР с гиперваскуляризацией, однородной структурой в нативной фазе, независимо от локализации (в паренхиме, экстраренальной локализации) в 83% наблюдений (у 74 из 89) характеризовались интенсивным, равномерным контрастированием с максимальным накоплением контраста в кортикомедуллярной фазе (КМФ) и имели при УЗИ и РКТ однородную структуру, а при селективной почечной ангиографии в 83% случаев наблюдалась гиперваскуляризация, симптом «озер и лужиц» за счет большого количества артериовенозных шунтов. Периферический тип контрастирования наблюдался лишь в 8 (8,9%) случаях, неоднородное контрастирование в 7 (8,1%) случаях.

Рис. 1. Алгоритм лучевой диагностики новообразований малых размеров.

Выводы

1. Чувствительность, специфичность, точность УЗИ, УЗИ с ЦДК в диагностике малых (до 4 см) форм ПКР составили 87%, 85%, 87% соответственно. УЗ-фармакоисследование с внутривенным введением фуросемида позволило изучить функциональное состояние почек у всех исследованных больных. Чувствительность, специфичность, точность многофазовой СКТ-ангиографии в диагностике «малых» форм ПКР составили 96%, 96%, 97% соответственно.

2. Малые (до 4 см) формы ПКР диагностированы в 41,7+3,5%, опухоли размерами 4,0-7,0 см в 45,5+3,5%, более 7,0 см в 12,6+1,7% случаев. Бессимптомное клиническое течение малых форм ПКР наблюдались в 69,7+3,5% (р<0,001) случаев. Клинические проявления (гематурия, боли в пояснице) наблюдались в 5,0+1,2% случаев при опухолях 4,0-7,0 см и в 12,6+1,7% при опухолях более 7 см. Однородный, гиперваскулярный тип контрастирования малых форм ПКР наблюдался в 83% случаев, неоднородный, умеренно васкулярный тип контрастирования при опухолях от 4,0 до 7,0 см – в 68,85%. Преимущественно периферический тип контрастирования был при опухолях более 7 см.

3. По данным комплексного лучевого исследования с проведением ТАБ первично кистозные формы ПКР диагностированы в 25,6+1,2% из 213 больных с ПКР и 117 больных с кистозными изменениями почек. Унилокулярная форма первично кистозной формы ПКР составила 10%, мультилокулярная – 15,6%. Первично кистозная форма нефробластомы диагностирована в 30,1% (у 11 из 39 детей с опухолью Вильмса).

4. Экскреторная урография позволила диагностировать опухоли почек в 67,0+1,3%, кистозные изменения почек в 68,0+1,7%. Аортография позволила диагностировать злокачественные новообразования почек в 95%, солитарные кисты, поликистоз почек в 92% случаев.

5. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования с использованием современных УЗ технологий, многофазовой СКТ-ангиографии с тонкоигольной аспирационной биопсией позволяет в 95% (р<0,001) диагностировать «малые» (до 4 см) формы ПКР, провести дифференциацию доброкачественных опухолей, псевдоопухолей, первично-кистозных форм рака почек, осложненных кист, атипичных ангиомиолипом, установить сопутствующие заболевания почек и с учетом результатов УЗ-фармакологического исследования функционального состояния почек разработать тактику лечения.

Практические рекомендации

1. В связи с длительным бессимптомным течением почечно-клеточного рака малых (до 4 см) размеров рекомендуется проведение профилактического (диспансерного) УЗИ мочевыводящей, гепатобилиарной системы пациентов старше 30 лет.

2. Для дифференциации добро- и злокачественных образований почек малых размеров, псевдоопухолей, первично кистозных форм рака, осложненных кист, атипичных ангиомиолипом рекомендуется проведение УЗИ с ЦДК, многофазовой СКТ-ангиографии.

3. Для морфодиагностики новообразований почек малых размеров рекомендуется проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под УЗ или КТ наведением.

4. Разработанный алгоритм лучевой диагностики новообразований почек малых размеров может быть использован в практической деятельности отделений лучевой диагностики, урологических, онкологических отделений, диагностических центров.

Список печатных работ по теме диссертации:

1. Шлыков С.С. Лучевая семиотика злокачественных кистозных опухолей почек /С.С. Шлыков, Е.В. Пузакин, А.И Михайлов //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием, посвященной 90-летию со дня основания КГМА. - Казань, 2010. – С. 154-155.

2. Шлыков С.С. Многофазовая динамическая рентгенотомографическая ангиография в диагностике «малых» новообразований почек /С.С. Шлыков, Е.В. Пузакин, А.И Михайлов, С.Р. Зогот //Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием, посвященной 90-летию со дня основания КГМА. - Казань, 2010. – С. 155-156.

3. Акберов Р.Ф. Многофазовая КТ-ангиография в диагностике новообразований почек «малых» размеров /Р.Ф. Акберов, С.С. Шлыков, Е.В. Пузакин, С.А. Рыжкин //Медицинская визуализация (М.). – 2010. – Спец. вып. «Радиология-2010». – С. 14-15.

4. Шлыков С.С. Лучевая диагностика кистозных опухолей почек / С.С. Шлыков, Р.Ф. Акберов, Е.В. Пузакин, С.А. Рыжкин //Меди-цинская визуализация (М.). – 2010. – Спец. вып. «Радиология-2010». – С. 514-515.

5. Акберов Р.Ф. Лучевые методы исследования в диагностике кистозных опухолей почек и осложненных почечных кист /Р.Ф. Акберов, С.С. Шлыков, Е.В. Пузакин, Л.Р.Сафиуллина //Каз. мед. журнал. 2010. №2. С. 232-237.

6. Акберов Р.Ф. Об алгоритме лучевой диагностики новообразований почек «малых» размеров /Р.Ф. Акберов, С.С. Шлыков, Е.В. Пузакин //Каз. мед. журнал. 2010. №3. С. 375-377.

7. Шлыков С.С. Оптимизация лучевой диагностики «малых» опухолей почки / С.С. Шлыков, Р.Ф. Акберов, Е.В. Пузакин //Практическая медицина. 2011. №2. С. 126-130.

8. Акберов Р.Ф. Оптимизация лучевых методов исследования в диагностике новообразований почек «малых» размеров: учебно-методическое пособие /Р.Ф. Акберов, С.С. Шлыков, И.М. Михайлов, Е.В. Пузакин. – Казань, 2011. – 24 с.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.