WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГАНИЕВ ШОХРАМАЗОН СУЛТОНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ

ТАКТИКИ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИИ

ВРОЖДЕННОГО ГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ

14.01.20 анестезиология и реаниматология

14.01.19 детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе 2012

Работа выполнена в Государственном учреждении Республиканском научно- клиническом центре педиатрии и детской хирургии (директор доктор медицинских наук З.Н. Набиев)

Научный руководитель:  директор ГУ РНКЦП и ДХ МЗ РТ

доктор медицинских наук

Набиев Зохир Нарзуллоевич

Официальные оппоненты:  зам. директора по науке РКЦ «Урологии» МЗ РТ,

доктор медицинских наук, профессор кафедры

урологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино.

Шамсиев Джамолиддин Амриевич

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии ТГМУ им. Абуали ибн. Сино

Махмаджонов Додаржон

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Защита состоится 14 апреля 2012 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета К 737.006.01 по адресу: 734026, г. Душанбе, ул. И. Сомони, 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и с авторефератом на сайтах: www.tippmk.tj и www.ed.gov.ru

Автореферат разослан 12 марта 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н, доцент Хамидов Д.Б.

Общая характеристика работы



Актуальность исследования. Врожденный гидронефроз (ВГ) у детей представляет серьезную медико-социальную проблему. Распространенность ВГ остается на высоком уровне и имеет тенденцию к росту. Среди различных аномалий развитие пороков мочевого тракта, приводящих к урологическим заболеваниям в детском возрасте, составляет 10-35% [Мартов А.Г. и соавт., 2000; Муратов И.Д. и соавт., 2002]. Высокий процент врожденной патологии органов мочевыделительной системы (МВС) в детском возрасте отмечают и зарубежные авторы, по их наблюдениям, он составляет от 0,5 до 7,5 случаев на 1000 новорожденных [Jonston I.H. et al., 2000; Cemerlic-Zecevic E. et al., 2001; Farmaki E. et al., 2005]. По данным литературы [Ахунзянов А.А., 2001; Гоженко А.И., 2001; Ларионов И.Н., 2001], согласно «теории интактного нефрона» допускается, что при поражении почек погибает только определенное количество нефронов, а остальные полностью сохраняют функциональную целостность. Это объясняется сохранением порочного сегмента, различной способностью организма регенирировать анастомоз лоханочно – мочеточникового сегмента (ЛМС) после резекции [Van Cangh, 1994; Wolf J.S, 1996; Danuser H., 1998].

Однако с накоплением опыта и анализа результатов лечения стало очевидным, что и на сегодняшний день многие аспекты этой проблемы ждут своего решения, что позволяет продолжить исследования для выработки научно-обоснованных подходов как к органосохраняющим, так и органоуносящим операциям.

В отличие от начальных стадий заболевания, когда органосохраняющий подход является общепринятым, при терминальной стадии врожденного гидронефроза (ТСВГ), как правило, выполняются органоуносящие операции, что достигает 37% [Ericsson N.O., 1955; Chevalier R.L., 1996; Николаев С.Н., 2001].

Несмотря на активное клиническое применение современных высокотехнологических методов исследования, недостаточно изучена функция интактных нефронов при ТСВГ. Нерешенными остаются вопросы ранней диагностики, предоперационной подготовки, показания и противопоказания для проведения реконструктивно-восстановительных операций и послеоперационного ведения больных. Процент органоуносящих операций с последующей инвалидизацией данного контингента больных во многом обусловлен отсутствием единого подхода к оценке структурно-функционального состояния почки, что несомненно, требует их обобщения и сравнительного анализа.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза.

Задачи исследования.

1. Изучить клиническую картину, характер, преимущества использования различных методов исследования в диагностике степени морфофункциональных изменений и состояния ангиоархитектоники почек.

2. Обосновать применение методов интенсивной терапии с учетом морфофункциональных изменений в почках при терминальной стадии врожденного гидронефроза у детей.

3. Разработать методику предоперационной подготовки, определить этапы хирургического  лечения, послеоперационного ведения больных при одностороннем и двустороннем врожденном гидронефрозе.

4. Изучить эффективность использованных методов интенсивной терапии и реконструктивно – восстановительных операций у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза в разных периодах после операции.

Научная новизна. Проведена сравнительная оценка обратимости изменений почечной паренхимы при терминальной стадии врожденного гидронефроза, гистологическое исследование ткани почек и оценка динамической импульсно – волной допплерометрии с дуплексным сканированием ангиоархитектоники почек.

Оптимизирована многокомпонентная, патогенетически обоснованная интенсивная терапия в сочетании с наложением пункционной нефростомии под контролем УЗИ, что позволяет коррегировать имеющиеся нарушения системы гомеостаза и проводить реконструктивно – восстановительные операции при стабилизации общего состояния больных в терминальной стадии врожденного гидронефроза.

Разработаны конкретные показания к применению интенсивной терапии, определены оптимальные сроки реконструктивно–восстановительных операций, послеоперационного ведения и последовательность их выполнения у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза.

Оптимизированное применение методов интенсивной терапии у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности в разных периодах после операции.

Практическая значимость работы. Предложена и внедрена в практику схематическая методика обследования больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза и их подготовка к реконструктивно–восстановительной операции. При этом сокращается процент органоуносящих операций от 47,5% до 13,9%.

Разработаны способы пред,- интра- и послеоперационного ведения, тактика оперативных вмешательств при осложнениях гидронефроза в виде уремической интоксикации, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Принципы послеоперационного ведения с применением иммунологической коррекции дают возможность снизить послеоперационные осложнения в ближайшем периоде от 30,0% до 11,1%.

Разработан комплекс мероприятий по уходу за нефростомическими трубками, который позволяет провести полноценное орошение мочевых путей с целью уменьшения частоты обострения хронического пиелонефрита и сокращается продолжительность госпитализации больных от 30-35 до 20-25 койко-дней.

Применение обоснованных методов интенсивной терапии у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствует снижению послеоперационных осложнений и летальности в разных периодах после операции.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При терминальной стадии врожденного гидронефроза в предоперационном и послеоперационном периодах с целью определения ангиоархитектоники почек целесообразно проведение импульсно – волновой доплерометрии с дуплексным сканированием сосудов почек, что позволяет определить тяжесть изменений в паренхиме, прогнозировать исход хирургической коррекции и выделить группу больных с прогностически неблагоприятными признаками.

2. Функциональное состояние почек у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза, тяжелом хроническом пиелонефрите и разных стадиях хронической почечной недостаточности имеет определенное значение, что должно быть учтено при проведении предоперационной подготовки, выборе тактики хирургического лечения и послеоперационном ведении.

3. Полноценно проведенная предоперационная подготовка с учетом течения хронического пиелонефрита, степени хронической почечной недостаточности позволяет правильно выбрать тактику и эффективно выполнять виды оперативных вмешательств.

4. Эффективным способом лечения врожденного гидронефроза у детей является операция по Anderson–Haynes, являющаяся патогенетической методикой, при этом важнейшее значения для улучшения результатов хирургического лечения врожденного гидронефроза имеет раннее лечение и длительное наблюдение за больными с проведением функциональной реабилитации и диспансерного наблюдения, обеспечивающих эффективность функционирования оперированной почки.

Реализация результатов исследования. Основные положения диссертации используются в работе детского урологического отделения Государственного учреждения Республиканского научно–клинического центра педиатрии и детской хирургии (ГУ РНКЦП и ДХ) на базе Национального Медицинского Центра (НМЦ), детских хирургических отделений городской клиники и районов Республиканского подчинения, на практических занятиях со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии Таджикского Государственного Медицинского Университета им. Абуали ибн Сино.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на годичной научно-практической конференции, посвященной памяти заслуженного деятеля науки, д.м.н., профессора Монакова Н.З. «Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов» ТГМУ им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2007); на заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2008, 2009, 2010); на V-ом съезде педиатров и детских хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010); на заседании межучережденческого экспертного совета по хирургическим дисциплинам при Государственном учреждении Республиканском научно-клиническом центре педиатрии и детской хирургии (Душанбе, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК. Получен 1 патент на изобретение (№ ТJ 407 от 20.01.2011 г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 180 источников, из них на русском языке – 127, на иностранных языках – 53. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 38 рисунками и 1 схемой.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Работа выполнена в специализированном детском урологическом отделении ГУ РНКЦП и ДХ на базе НМЦ РТ с 1991 по 2010 г.г. В основу данной научной работы положен анализ результатов ретроспективного и проспективного клинико-функционального и лабораторно-инструментального исследований. Нами исследованы 100 больных с ТСВГ, из которых 60 – основная и 40 – контрольная группа. Учитывая, что среди наших больных у большинства была ТСВГ – 60 (60%), поэтому при распределении по стадиям ВГ мы использовали классификацию Н.А. Лопаткина (1969-1978).

Всем больным проведено полное комплексное обследование: сбор анамнеза, осмотр, общие клинические анализы (развернутый анализ крови, общий и бактериологический анализ мочи, пробы Зимницкого, Реберга-Тареева), биохимические анализы крови и инструментальные методы исследования. По тяжести клинического течения основного заболевания больные распределены средней – 20 (33,3%), тяжелой – 30 (50%) и крайне тяжелой степени – 10 (16,7%).

Клиническая картина хронического пиелонефрита (ХрП) в связи с присоединением соматических сопутствующих заболеваний, пороков развития органов МВС, претерпевая определенный патоморфоз, проявилась увеличением случаев латентного течения, что затрудняло своевременную диагностику и, следовательно, отдаляло начало адекватных терапевтических, реабилитационных и профилактических мероприятий.

Дети при ТСВГ, как правило, госпитализировались в более запущенных и тяжелых состояниях, с необратимыми морфофункциональными изменениями структуры почки, а также нарушениями гомеостаза.

Наиболее частыми клиническими проявлениями ТСВГ у детей являлись: гипертермия (100%) симптомы интоксикации организма (88,3%), болевой синдром (83,3%), дефицит массы тела от 5 до 20%.

Как в основной, так и в контрольной группах ТСВГ чаще встречалась у девочек – 55 (55%), мальчиков было 45 (45%), количество сельских 71 (71%) превалировало над городскими 29 (29%). В возрастном аспекте ТСВГ как у девочек, так и у мальчиков чаще была выявлена до 7 лет - 37 (37,0%).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от стороны поражения

Группы

Правосторонняя

Левосторонняя

Двусторонняя

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Основная

22

36,7

26

43,3

12

20

Контрольная

15

37,5

18

45

7

17,5

Всего

Абс.

37

44

19

%

37

44

19





В зависимости от локализации в обеих группах чаще встречалась левосторонняя, второе место занимает правосторонняя, реже всего было двусторонних форм (табл. 1).

Структура патологии у больных при ТСВГ

Основная группа (n=60) с 2001 по 2010 г.г. Дисплазия ЛМС – 41 (68,3%), абберантный сосуд – 8 (13,3%), фиксированные врожденные спайки – 5 (8,3%), высокое отхождение мочеточника – 2 (3,3%), клапан ЛМС – 4 (6,7%).

Контрольная группа (n=40) с 1991 по 2000 г.г. Дисплазия ЛМС – 23 (57,5%), абберантный сосуд – 7 (17,5%), фиксированные врожденные спайки – 5 (12,5%), высокое отхождение мочеточника – 3 (7,5%), клапан ЛМС – 2 (5%).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнено на аппаратах «ALOKA-210» и «FUKUDA» (Япония).

Импульсно–волновая допплерометрия (ИДМ) с дуплексным сканированием сосудов почек выполнены на аппарате фирмы «TOSHIBA» марка «Corevision 350 А» (Япония).

Рентгенографию производили на аппарате КХО50 ХМ TOSHIBA (Япония) при напряжении 60-80 kW, сила тока 100 mA, экспозиция 0,05-0,08.

Для определения иммунного статуса использовался иммунофлюоресцентный микроскоп «Lymam – 7», а также непрямой иммунофлюоресцентный метод с использованием моноклониальных антител к поверхности рецепторов лимфоцитов. Определение концентрации иммуноглобулинов проводилось методом радиальной иммунодифузии по Manchini.

Бактериологические методы исследования проводились с целью изучения состава микрофлоры мочи и их чувствительности к антибиотикам.

Биохимические анализы крови: общий белок (биуретовый метод), белковые фракции (по Буриевичу в модификации Коровина). Исследование коагуляционного гемостаза было проведено при помощи следующих тестов: активированного времени рекальцификации плазмы по P.G. Hatterslly (1966) в модификации З.С. Баркагана и А.П. Момота (1999); концентрация фибриногена по Р.А. Рутбергу.

Исследования биопсийных материалов проводились в лабораториях при кафедрах гистологии и онкологии на световом микроскопе фирмы «OLIMPUS». Гистологическая диагностика проводилась в соответствии с классификацией А.В. Куркина (1974), согласно которой различают 4 варианта течения хронического пиелонефрита у детей: с минимальными изменениями, с очаговыми изменениями, с очагово-сливными изменениями, с нефросклерозом.

Цифровой материал обработан на персональном компьютере «Pentium-IV» с построением вариационных рядов, вычислением средней арифметической ошибки, среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации. Полученные цифровые данные обрабатывали с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением M±m и оценкой достоверности результатов по критерию Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

При лабораторном исследовании мочи у больных при ТСВГ выявлено повышение количества лейкоцитов от 18 до сплошь в поле зрения. Удельный вес мочи снижен до 1005-1008.

Динамика видового состава возбудителей уроинфекций подтвердила превалирование грамотрицательной микрофлоры мочи над стафилококками. Наиболее часто встречались: протей – 45%, кишечная палочка – 19,1%, клебсиелла – 16%, стафилококки – 12,5%. Изучение чувствительности грамотрицательной флоры к антибиотикам показало наибольшую чувствительность к ципрофлоксацину, зинацефу и цифтриаксону – 80,4%, гентамицину и канамицину – 36,6%, 5-НОК – 30,2%.

УЗИ почек при ТСВГ проведено всем 60 больным. Отмечается расширение всех групп чашечек и лоханок, а также истончение паренхимы почки.

Сопоставление данных ИДМ с дуплексным сканированием сосудов почек с гистологическим изменением структур почки подтверждают результаты друг друга. По данной методике обследованы 60 (100%) больных, результаты обследования свидетельствуют об обеднении междолевых, сегментарных артериальных сосудов почки, снижении кровотока и увеличении периферического артериального сопротивления.

Таблица 2

Показатели ренальной гемодинамики у детей с ТСВГ (n=60)

Показатели

До 3 лет

(n =13)

4-7 лет

(n =22)

8-11 лет

(n =13)

12-15 лет

(n =12)

Магистральная почечная артерия

0,75±0,036*

0,84±0,03*

0,80±0,046*

0,78±0,06*

Сегментарные ветви

0,77±0,038*

0,85±0,04*

0,83±0,03*

0,81±0,04*

Междолевые ветви

0,78±0,003*

0,84±0,03*

0,81±0,05*

0,85±0,08*

Дуговые артерии

0,73±0,003*

0,69±0,04*

0,74±0,06*

0,63±0,04*

Междольковые артерии

0,75±0,036*

0,84±0,03*

0,80±0,046*

0,78±0,06*

Примечание: * - коэффициент достоверности различий между соответствующей группой здоровых детей ( p<0,05).

У 10 (16,7%) больных отмечено относительное стенозирование почечной артерии в области ворот (табл. 2).

У больных с ТСВГ (n=10) при ИДМ регистрировались лишь единичные цветовые сигналы, обычный рисунок почечного дерева не определялся.

При ТСВГ у детей из-за тяжести общего состояния, обусловленного симптомами уремической интоксикации, рентгенологические исследования не выполнены у 10 (16,7%) больных, инфузионная урография проведена у 30 (50%) пациентов с двусторонним поражением почек. Остальным 20 (33,4%) больным по общепринятой методике выполнена экскреторная урография.

С помощью цистографии исключали пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Результаты рентгенологического обследования оценивались по рентгено-функциональным, рентгеноструктурным и рентгенометрическим показателям. Рентгеноструктурные изменения зависят от степени ХрП и ТСВГ. Рентгенометрические показатели определяют общие размеры почек, отношение площади ЧЛС к паренхиме, состояние паренхимы и паренхиматозный индекс. Паренхиматозный индекс, который в норме равен 0,76±0,10, рассчитывали по формуле М.К. Павловой (1983).

Кроме рентгенометрических показателей, мы рассчитывали пиелоренальный индекс (ПРИ), отношение площади лоханки к площади почки, который в норме составляет 0,017±0,007 и не зависит от весо–ростовых показателей детей. Показатель индекс паренхимы в норме составляет 0,67±0,076. Для более удобной обработки материала и сравнительного анализа полученных данных, мы использовали процентное сравнение рентгенометрических показателей, приняв нормативные за 100%.

При рентгенометрии нами учитывались показатели контрлатеральной почки и проводились сравнения с нормативными показателями. При наличии ТСВГ задержка контрастного вещества в собирательной системе контрлатеральной почки достигала 6 ч. Рентгенометрические показатели увеличиваются по мере нарастания стадии ХрП и ТСВГ. При этом существуют закономерности, которые определяют изменение структуры контрлатеральной почки при различных стадиях ХрП и ТСВГ.

При ТСВГ, когда на рентгенограммах отсутствуют признаки функционирования пораженной почки, размеры контрлатеральной почки еще более увеличены, отмечается её викарная гипертрофия, что также свидетельствует о функциональной жизнеспособности. Длина составляет 122,6±12,98 мм, ширина – 118,1±9,44 мм, площадь – 137,5±27,49 мм2. Длина и ширина лоханки составляют 177,7±73,35 и 200,1±90,40 мм соответственно. Абсолютные значения ПРИ 0,042±0,03, ИП 0,62±0,06. Внутрипочечная гипертензия, вызванная усилением потока мочи в контрлатеральной почке, компенсируется сначала за счет резервной возможности лоханки, после чего начинается увеличение линейных размеров почки.

Функциональная реабилитация и диспансерное наблюдение больных при ТСВГ, осложненной ХПН, в основном зависят от адекватности предоперационной подготовки и целенаправленной тактики хирургического лечения. В зависимости от стадий ТСВГ и ХПН, исследованиями нашей клиники установлено, что параллельно с деструктивными изменениями паренхимы почки наблюдаются нарушения различных функций организма. Обычно состояние больных ухудшается вплоть до полиорганной недостаточности. Это, в первую очередь, связано с патогенетическими особенностями механизма развития ТСВГ и прогрессированием ХПН.

Параллельно с изменениями в организме при ТСВГ и ХПН страдает иммунологическое состояние больного. Длительная персистенция возбудителей гнойных инфекций на фоне органических изменений в почке, а также длительное применение антибиотиков, уросептиков и других препаратов приводят к различной степени вторичной иммунологической недостаточности.

Иммунологические показатели при поступлении и перед выпиской были изучены у 50 (83,3%) больных основной группы. По мере прогрессирования ХПН, снижается уровень клеточного и гуморального иммунитетов. Наблюдались глубокие изменения со стороны клеточного и гуморального иммунитета при интермиттирующей и терминальной стадиях ХПН.

Коррекция иммунитета в основном проводилась следующими препаратами по схеме: «Иммунофан» 50мкг по 0,1мл на год жизни; «Циклоферон» 0,1мл на год жизни; «Иммунал» дети от 1года до 5 лет по 1,0 мл 3 раза в день, от 6 до 12 лет по 1,5 мл 3 раза в день, старше 12 лет по 2,5 мл 3 раза в день.

Нами выявлено, что изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета, проявляющиеся снижением уровня иммуноглобулинов IgА, IgМ, IgG, количества В – и Т – лимфоцитов, зависят от распространенности воспалительного процесса, степени хронической эндогенной интоксикации и стадии ХПН.

Особенности предоперационной подготовки и интенсивной терапии

В предоперационном периоде основной задачей является интенсивная терапия для достижения полной компенсации нарушенных жизненно важных функций и систем организма. Для осуществления такой задачи необходимо, чтобы с первых часов поступления больного в стационар в обследовании и подготовке к оперативному лечению, и подбору всего комплекса консервативных мероприятий, наряду с анестезиологом – реаниматологом, активное участие принимал детский хирург – уролог.

При объективном обследовании больных выявлены следующие симптомы и синдромы: увеличение почки – у 100%, гипертермия – у 100%, болевой синдром у 83,3%, отечный синдром – у 61,7%, гематурия – у 50%, олигоурия – у 30% больных. Для всех больных были характерны симптомы гнойно-септической и уремической интоксикации и выраженные изменения клинико-лабораторных показателей. В состоянии средней степени тяжести поступили 20 (33,3%), в тяжелом – 30 (50%) и в крайне тяжелом состоянии – 10 (16,7%) детей. У больных, поступивших в состоянии средней степени тяжести, признаки уремической интоксикации были умеренно выражены, гипертермия отмечалась у 4 (6,7%) пациентов, болевой синдром – у 15 (25%), пастозность и отеки – у 2 (33,3%), дефицит массы тела до 10% - у 3 больных. Гуморальные сдвиги в этой группе характеризовались гипохромной анемией со снижением числа эритроцитов до 3,6±1,21012/л, плазменной гипокалиемией 3,5±0,8 – 3,8±0,6 ммоль/л, увеличением СОЭ до 12±2,0 мм/ч, креатининемией до 120±200 мкмоль/л. Интенсивная терапия состояла из мероприятий, направленных на уменьшение явлений интоксикации, ликвидацию гипертермии и улучшение реологических свойств крови.

У больных, поступивших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, гуморальные нарушения проявлялись выраженной гипохромной анемией (эритроциты 2,8±0,9 – 3,3±1,51012/л, гемоглобин 70,5±4,5 – 10,2±1,6 г/л, лейкоциты крови 9,8±0,8 – 13,1±0,9109/л, СОЭ 18±2,0 – 26±3,0 мм/ч); калий плазмы 3,0±1,2 – 3,2±1,4 ммоль/л, креатинин 160±2,2 – 300±4,4 мкмоль/л, АВР – 85с±2,5, фибриноген 4,8-5,0 г/л, протеинурия 0,165‰ и сплошь лейкоциты.

Интенсивную терапию начинали с внутривенного введения плазмозаменителей, концентрированного 10-20% раствора альбумина, гемодилютантов, 5-10%-ных растворов глюкозы с комплексом витаминов В, С, аевита, инсулина, актавегина, ККБ, АТФ, препаратов калия, антигистаминов, проводили иммуностимулирующую терапию – в составе Т-активина, тималина, пентоксила, метилурацила, иммунала, иммунофана, циклоферона. Вводили антибиотики по чувствительности и противогрибковые препараты. Всем детям проводилась краткосрочная кортикостероидная терапия во время и после операции в течение 2 дней (преднизолон 2-3 мг/кг, дексаметазон 0,25 мг. = таблетки до 2 мг. в день 3-4 приема).

Целью интенсивной терапии было: 1) снижение температуры органа для ингибирования его метаболизма и уменьшения потребности в кислороде; 2) использование защитных консервирующих растворов для замены крови в сосудистом русле органа;  3) медикаментозное воздействие на метаболизм органа до или после периода ишемии.

Коррекцию вентиляции легких во всех случаях нарушения дыхания, когда операция была неизбежна, выполняли в условиях общей анестезии. В частности, предпочтительным был эндотрахеальный способ наркоза, как наиболее адекватно обеспечивающий вентиляцию и оксигенацию крови. В процессе подготовки и анестезии производили целенаправленную терапию последствий гипоксии и гиперкапнии (поражение центральной нервной системы, системные гипоксические расстройства, нарушение водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, свертывающей системы крови).

Таким образом, ТСВГ является одним из самых тяжелых заболеваний МВС, протекающим с тяжелыми изменениями гомеостаза и функций жизненно важных органов. В связи с этим, диагностике и лечению этого состояния в рамках проблемы ТСВГ должно уделяться серьезное внимание, связанное с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, интенсивной терапии и предоперационной подготовки, ведения послеоперационного периода, высокой частотой послеоперационных осложнений, возрастанием экономических затрат на лечение.

Методы малой хирургии в предоперационной подготовке при ТСВГ

Всем больным, поступившим с ТСВГ, в первые сутки выполнена пункционная нефростомия под контролем УЗИ – у 60 (100%) больных. Больным, поступившим с двусторонней ТСВГ, с одной стороны, произведена пункционная нефростомия и после трехсуточной подготовки – реконструктивно-восстановительная операция на противоположной почке. Со стороны пункционной нефростомии после 14-18-суточного изучения выделительной функции почки целенаправленно произведены реконструктивно-восстановительные операции (РВО) – у 62 (86,1%) и нефруретерэктомия – у 10 (13,9%).

Таким образом, параллельно с предоперационной подготовкой больным с двусторонней ТСВГ, поступившим с явлениями обструкции МВС, мы проводили предложенный нами способ декомпрессии: выполнена пункционная нефростомия под контролем УЗИ – у 60 (100%) больных. Предложенный метод малой хирургии дает возможность, во-первых, снизить внутрибрюшное давление и восстановить дислокацию органов в физиологическое положение; во-вторых, стабилизировать общее состояние больных; в-третых, изучить выделительную и концентрационную способность почки; в-четвертых, уменьшить анестезиологический риск во время операции. Всем детям основной группы после проведения декомпрессионной тактики проведено изучение динамики изменения функциональных показателей сосудов почки.

Принципы хирургического лечения при ТСВГ

Поражение паренхимы почек – одно из наиболее частых осложнений ТСВГ. Являясь причиной глубоких нарушений гомеостаза, ТСВГ предрасполагает к развитию инфекционных осложнений со стороны всех систем организма.

Вопросы тактики хирургического лечения ТСВГ остаются во многом спорными. На основании анализа накопленного клинического материала и опыта хирургической коррекции нами оптимизированы диагностика, показания к хирургическому лечению и объем оперативного вмешательства. Критериями для выбора способа оперативного лечения являются возраст и общее состояние больного, морфофункциональные показатели пораженной почки, активность инфекции и воспалительного процесса в ней и статус контрлатеральной почки. Возраст больного и его общее состояние в значительной степени определяют исход пластической операции. Кроме этого, следует учитывать более слабые регенеративные возможности и замедленное восстановление функции почки, что особенно важно, а также тонус лоханки и мочеточника.

Проведен анализ хирургического лечения по поводу развития ТСВГ у 60 больных детей. Среди оперированных преобладали девочки – 55 (55%), в основном дети от 4 до 7 лет – 37 (37%).

Тяжесть клинического течения ТСВГ определяли по содержанию азотистых веществ в крови, показателей кислотно-основного, водно-электролитного баланса и анализов мочи.

При оценке функционального состояния почек и выявлении уродинамических нарушений были учтены данные ультразвукового, рентгенологического и других методов исследования.

Ретроспективный анализ причин и некоторых неудовлетворительных результатов лечения ТСВГ позволил установить зависимость между сроком госпитализации больных и необходимостью оперативного пособия. При несвоевременной госпитализации у большинства больных развивался пионефроз в сочетании с ХПН.

Этапность оперативного вмешательства определялась стадией гидронефроза и выраженностью воспалительных изменений в почках.

Для детей при ТСВГ даже в запущенных стадиях необходимо изучение функциональной способности почек и целенаправленное проведение реконструктивно-восстановительной операции.

Больных при ТСВГ во избежание гибели почки необходимо оперировать как только поставлен диагноз. Оперативные вмешательства при ТСВГ должны отвечать следующим двум требованиям: 1) устранение сужения лоханочно-мочеточникового сегмента; 2) создание анастомоза лоханочно-мочеточникового сегмента достаточного диаметра в пределах здоровых тканей. Наиболее распространенной и эффективной операцией при врожденном гидронефрозе считается операция Anderson-Hynes (1949).

Неопиелоуретероанастомоз по Anderson-Hynes произведен в 54 случаях.

Хирургическая тактика двусторонней ТСВГ заключалась в накладывании пункционной нефростомии с одной стороны, и после проведения предоперационной подготовки и стабилизации общего состояния больных производится неопиелоуретероанастомоз на контрлатеральной почке.

Гидронефротическая трансформация добавочным сосудом: просветы чашечно – лоханочной системы (ЧЛС) расширены, отмечается дефект наполнения мочеточника в области сдавления его добавочным сосудом. По нашим материалам, таких больных было 8 (13,3%). При наличии добавочных нижнеполярных сосудов последние обычно несколько изменяют положение почки – нижний полюс оказывается как бы подтянутым к средней линии. Добавочный сосудистый пучок всегда бывает покрыт клетчаткой и становится видимым только при ее снятии. Она почти всегда рубцово изменена и отделяется от сосудов в области их перекреста с мочеточником с некоторым трудом. Под сосудами на мочеточеточнике обычно отчетливо видно сужение – странгуляционная борозда и отсутствие перистальтических движений. Выбором операции у 8 (13,3%) больных явилась резекция суженного участка ЛМС с антивазальным неопиелоуретероанастамозом.

Анализ клинического материала хирургической коррекции, представленный в табл. 3, показывает, что методом выбора при ТСВГ являются реконструктивно-восстановительные операции, произведенные в 62 (100%) случаях.

Нефруретерэктомия выполнена  у 10 (13,9%) пациентов основной группы.

Таблица 3

Реконструктивно-восстановительные операции (n=62)

Виды оперативных вмешательств

абс.

%

Неопиелоуретероанастомоз по Anderson-Haynes

54

84,6

Антивазальный неопиелоуретероанастомоз

8

15,4

Всего

62

100

Выбор метода оперативного вмешательства при односторонней ТСВГ

Из 60 (100%) больных с односторонним поражением было 48 (80%). При односторонней ТСВГ первым этапом была выполнена пункционная нефростомия под контролем УЗИ, что позволило нам в течение 14-18 дней в динамике наблюдения изучать функциональную способность органа – определять количество и качество мочи, выделенной пораженной почкой, проводить анализ мочи клинико-лабораторными методами. За это время значительно сокращались размеры ЧЛС, почка стала лучше функционировать. При ИДМ с дуплексным сканированием почечного кровотока в динамике отмечалось восстановление толщины паренхимы. Вставление двух дренажей производили с учетом возраста: один с широким просветом устанавливался в лоханку и второй, более узкий – в ЛМС с боковым отверстием на уровне лоханки с целью промывания ЧЛС по обе стороны дренажа, т.е. выполнялась функция сквозного дренажа и одновременно давалась информация о проходимости мочеточника оперированной почки. Дренажи фиксировались в паренхиме почки на уровне средней чашечки швами, наложенными на паренхиму почки.

Выбор метода оперативного вмешательства при двусторонней ТСВГ

Из 60 (100%) больных имели место двустороннее поражение 12 (20%). При двусторонней ТСВГ и ХПН II-III ст. были произведены поэтапные операции: I этап –наложение пункционной нефростомии под контролем УЗИ. Через 14-18 суток после наложения неопиелоуретероанастомоза на контрлатеральной почке, по мере улучшения состояния ребенка и после выявления функциональной способности почки, в последнюю очередь произведена реконструктивно-восстановительная операция на стороне, где была наложена пункционная нефростомия.

Дети при наличии огромного размера ВГ с дислокацией органов нуждаются в неотложной хирургической помощи. Что касается тактики хирургического лечения ТСВГ, то она должна быть сдержанной, всесторонне обдуманной, с учетом резервных возможностей нефронов, которые после применения предложенного способа автоматически начинают функционировать.

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств у детей при ТСВГ

Виды оперативных вмешательств

Основная группа

Контрольная группа

абс.

%

абс.

%

Неопиелоуретероанастомоз по Anderson-Haynes

54

61,1

8

20,0

Антивазальный-неопиелоуретероанастомоз

8

11,1

4

4,0

Ликвидация абберантного сосуда

0

0

9

22,5

Нефруретерэктомия

10

13,9

19

47,5

Всего

72

100

40

100

Как видно из табл. 4, при ТСВГ у детей операцией выбора является неопиелоуретероанастомоз по Anderson-Haynes. Нефруретерэктомия – операция вынужденная и может применяться только в случаях пионефроза.

Результаты существующих способов реконструкции ЛМС в значительной степени зависят от предоперационной подготовки, метода операций и ухода в послеоперационном периоде.

Мы брали интраоперационную биопсию ткани почек у 60 (100%) больных, которым произведены 72 (100%) операции. Во всех случаях биоптат брали из корково-мозгового слоя почки, особое внимание уделялось состоянию сосудистого русла почки. Во всех случаях выявлены признаки дисангиогенеза, преимущественно дуговых и междолевых артерий, создаются условия для атрофии пирамид. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах приводит к общему нарушению капиллярного кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии коркового вещества почки. Обнаруженные при помощи ИДМ с дуплексным сканированием почечных сосудов гемодинамические нарушения при ТСВГ отражают степень поражения в результате присоединения склеротических процессов в почечной ткани, что подтверждается и гистологическими исследованиями и позволяет более дифференцированно подойти к выбору метода послеоперационного ведения.

Диспансеризация больных при ТСВГ зависит от стадии ХПН. Увеличение продолжительности жизни больных с ХПН требует обеспечения их эффективного диспансерного наблюдения всю жизнь. Для этого необходимо проведение следующих мероприятий: 1) наблюдение за больными по месту их жительства; 2) обучение родителей принципам ухода за детьми с ХПН в период нахождения их дома; 3) в случаях ухудшения состояния, появления симптомов обострения пиелонефрита, других проявлений заболевания и прогрессирования ХПН необходимо срочное стационарное обследование больного.

Нами с учетом выявленных изменений со стороны иммунологических показателей в зависимости от тяжести и течения заболевания разработан способ диспансеризации и иммунокоррекции больных.

Таблица 5

Принципы функциональной реабилитации и диспансерного наблюдения

у больных при ТСВГ и ХПН

Наименование препаратов и лечебные мероприятия

Курс лечения

ТСВГ

ХПН II ст.

ТСВГ

ХПН - III ст.

ТСВГ

ХПН IV ст.

1. Коррекция гомеостаза

Не нарушена

Постоянно

Постоянно

2. Диета (малобелковая)

Не ограниченно

Умеренно ограничена

Резко ограничена

3. Иммунокоррекция

3.1. Иммунофан или иммунал

5 – 12 дней

10 – 20 дней

Каждые 3-5 мес.

3.2. Циклоферон

5 – 12 дней

10 – 25 дней

Каждые 3-4 мес.

3.3. Метилурацил

10 – 20 дней

10 – 30 дней

Каждые 2-3 мес.

4. Антибиотики и уросептики

7 – 12дней,

2-3 раза в год

10 – 15 дней,

3-4 раза в год

Каждые 2-3 мес.

5. Санатории и курорты

1 раз в год

1 раз в год

1-2 раза в год

6. Коррекция рН мочи

Постоянно

Постоянно

Постоянно

7. ЛФК

1-2 курс в год

2-3 курса в год

2-3 курса в год

8. Наблюдение

1 раз в 3-6 месяца

1 раз в 3 месяцев

Постоянно

Для осуществления восстановительного лечения необходимо воздействовать на системы, связанные с патологическим процессом и механизмами его развития. Реабилитационные мероприятия заключаются в использовании различных стимулирующих методов, направленных на тренировку приспособительных механизмов и нормализацию реактивности и функционального состояния организма (табл. 5).

Основным принципом реабилитации нарушений функции почки после перенесенной операции является эффективное лечение основного заболевания с применением дифференцированной, индивидуально подобранной, корригирующей инфузионно-трансфузионной, иммуностимулирующей терапии, способствующей улучшению функций мочеобразовательной и мочевыделительной систем, стимуляции регенеративных процессов, регуляции метаболических реакций и гомеостаза.

После проведения хирургического лечения больные при ТСВГ нуждаются в строгом диспансерном наблюдении, целью которого является контроль результативности хирургического лечения, выявление возможных послеоперационных осложнений и их коррекция (табл. 6).

Таблица 6

Ближайшие послеоперационные осложнения

Вид осложнения

Основная группа

Контрольная группа

абс.

%

абс.

%

Обострение ХрП

4

5,5

4

10,0


Нагноение послеоперационной раны

2

2,8

3

7,5


Поясничные мочевые свищи

2

2,8

3

7,5


Сужение анастомоза

0

0

2

5,0


Всего

8

11,1

12

30,0


Несмотря на проведение комплекса лечебных мероприятий, правильный выбор тактики и техники операции, ухода и лечения больных основной группы в ближайшем послеоперационном периоде после 72 выполненных операций послеоперационные осложнения были отмечены у 8 (11,1%) пациентов, чаще наблюдались у детей до 5 лет.

Ближайшие послеоперационные осложнения были ликвидированы методом консервативной терапии, включая: противовоспалительные и общеукрепляющие мероприятия с систематическим контролем за составом мочи и периодическим контролем за проходимостью нового соустья путем экскреторной урографии. В целях более полного и быстрого восстановления тонуса лоханки, уменьшения ее объема, предупреждения грубого рубцового процесса в лоханочно-мочеточниковом сегменте весьма целесообразно применяли соответствующую рассасывающую терапию.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ТСВГ проведена у 60 (60%) из 100 больных: в основной группе у 38 (38%), в контрольной группе у 22 (22%) больных. В сроки до 2–х лет результаты хирургического лечения изучены у 60, от 3 до 4 лет – у 37, от 5 до 6 лет – у 17, более 6 – лет у 14 больных. Отдаленные результаты у 40 больных изучены амбулаторно, а у 20 больных – стационарно. Оценка отдаленных результатов проводилась по трехбалльной системе.

1. Выздоровлением считались результаты, когда в отдаленные сроки наблюдения отсутствовали жалобы больных, отмечалась нормализация клинико–лабораторных показателей крови и мочи. Наступило значительное улучшение функций почки, по данным УЗИ и ИДМ с дуплексным сканированием ангиоархитектоники почки, а при необходимости экскреторной урографии, о чем свидетельствовало значительное улучшение выделительной и концентрационной функций почки, подтвержденное данными анализов мочи по пробам Реберга и Зимницкого. Эти результаты мы наблюдали у детей при ТСВГ с ХПН – II ст. и ХПН – III ст.

2. Улучшение без прогрессирования ХПН наблюдалось, когда больные предъявляли жалобы на периодические боли в поясничной области, иногда повышение температуры тела, слабость и снижение аппетита. По данным УЗИ, отмечалась деформация чашечно-лоханочной системы. При ИДМ с дуплексным сканированием отмечается снижение кровотока в междолевых, дуговых, междольковых и сегментарных артериальных сосудах почки.

3. Ухудшение - обострение ХрП с прогрессированием ХПН – III ст. характерно больным, у которых отмечалось частое повышение температура тела, имелись боли в поясничной области, симптомы дыхательной и сердечно–сосудистой недостаточности. Лабораторно: в крови выраженная гипохромная анемия; в моче – протеинурия и лейкоциты сплошь в поле зрения. По данным УЗИ, отмечалась резкая деформация чашечно–лоханочной системы, истончение толщины паренхимы почек. При ИДМ с дуплексным сканированием обеднение ангиоархитектоники почки. При экскреторной или инфузионной урографии отмечено резкое снижение экскреторной функции почек. Это наблюдалось у больных при ТСВГ с ХПН – III и ХПН – IV ст.

Выздоровление было отмечено у 62,3% (у больных основной группы – 48,7% и контрольной – 13,6%), улучшение – у 31,9% (24,2% и 7,7% соответственно), ухудшение – у 5,8% (4,1% и 1,7%) соответственно.

Таким образом, результаты комплексного лечения больных при ТСВГ в ближайшем и отдаленном сроках зависят от морфофункциональных изменений в почках и степени ХПН. Важную роль играют индивидуальная и дифференцированная предоперационная подготовка, интра- и послеоперационное ведение, методика и техника выполнения операции.

ВЫВОДЫ

1. Изучение клинической картины, характера, степени морфофункциональных изменений почек при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствуют оптимизации тактики пред-, интра– и послеоперационного ведения больных, что сокращает количество органоуносящих операций с 47,5% до 13,9 %.

2. Оценка почечной гемодинамики на 14-18 сутки после пункционного дренирования чашечно–лоханочной системы под контролем УЗИ позволяет прогнозировать степень восстановления почечной паренхимы и определить объем пред-,  интра–  и послеоперационного ведения больных.

3. Разработанный метод дренирования более пораженного органа при двустороннем поражении почек позволяет через 5-8 дней провести реконструктивно–восстановительные операции с контрлатеральной стороны, по прошествии 14-18 дней можно завершить восстановление пассажа мочи со стороны дренирования, что влияет на тактику пред-, интра– и послеоперационного ведения данного контингента больных.

4. Применяемый метод интенсивной терапии у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза способствовал снижению послеоперационных осложненный и летальности в разных периодах после операции с 30,0% до 11,1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки объективного состояния гидронефротической почки у больных, кроме лабораторных исследований крови (развернутый анализ, содержание электролитов, креатинина, мочевины), мочи, пробы Реберга и Зимницкого, целесообразно проводить импульсно–волновую допплерометрию с дуплексным исследованием почечного кровотока, что определяет степень сохранности почечной гемодинамики, а также при возможности производить биопсию ткани почки.

2. Для уточнения стадий А и Б при терминальной стадии врожденного гидронефроза показано дренирование чашечно–лоханочной системы путем пункционной нефростомии под контролем УЗИ, при котором изучается выделительная функция почки, и проведение импульсно–волновой доплерометрии с дуплексным сканированием, оценивающим состояние ангиоархитектоники почки, что выполнялось: не ранее чем через 14 – 18 суток с момента дренирования с целью определения степени сохранности почечной паренхимы для дальнейшего выбора анестезиологической и хирургической тактики.

3. Для лечения и профилактики инфекционно-воспалительного процесса после реконструктивно–восстановительных операций при терминальной стадии врожденного гидронефроза по показаниям необходимо промывание чашечно–лоханочной системы  solutionis Novocaini 0,5% - 200,0 мл + антибиотик по чувствительности 30 мг/кг - 2,0 мл на год жизни через нефростомические дренажи, медленно, без повышения внутрилоханочного давления, 2 раза в сутки.

4. Объем резекции лоханочно–мочеточникового сегмента при реконструктивно– восстановительных операциях должен определяться в зависимости от размеров дисфункциональной зоны верхней трети мочеточника и лоханки. Прогноз и сроки восстановительного периода у больных при терминальной стадии врожденного гидронефроза возможны по результатам гистологических исследований стенки лоханки, функциональной реабилитации и диспансерного наблюдения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т., Займуддинов Б.М. Реконструктивно-восстановительные операции при врожденном гидронефрозе у детей: матер. конф. // Конференция молодых ученых и студентов с международным участием. Душанбе. 2006. С. 141-143.
  2. Азизов А.А., Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т. К вопросу о тактике дифференцированного хирургического лечения при врожденном гигантском гидронефрозе у новорожденных и грудных детей: матер. конф. / Матер. II городской науч.-практ. конф. хирургов с международным участием «Современные технологии в неотложной хирургии органов брюшной полости». Душанбе. 2007. С. 130-131.
  3. Азизов А.А., Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т. Поэтапно-выжидательная хирургическая тактика при врожденном гигантском гидронефрозе у новорожденных и детей грудного возраста: матер. конф. / Матер. Республиканской науч.-практ. конф. с международным участием «Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента». Турсунзаде. 2007. С. 174-175.
  4. Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т. Хирургическая тактика при врожденном гигантском гидронефрозе у детей: матер. конф. / Конференция молодых ученых и студентов с международным участием. «Современные аспекты общественного здравоохранения». Душанбе. 2007. С. 245-247.
  5. Азизов А.А., Ганиев Ш.С., Мирзоев Р.К., Бакиева Г.Т. Особенности тактики реконструктивно-восстановительной операции при врожденном гигантском гидронефрозе у детей: матер. конф. / Конференция с международным участием, посвящ. памяти заслуженного деятеля науки, доктора мед. наук, проф. Монакова Н.З. «Актуальные вопросы экспериментальной хирургии, трансплантологии и консервирования трансплантатов». Душанбе. 2007. С. 12-16.
  6. Магзумов Д.Р., Бакиева Г.Т., Ганиев Ш.С. Пункционная нефростомия при врожденном гидронефрозе III степени с тяжелым соматоневрологическим фоном у детей грудного возраста: матер. конф. / Годич. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибн Сино, посвящ. 1150-летию А. Рудаки. Душанбе. 2008. С. 158-159.
  7. Мирзоев Р.К., Бакиева Г.Т., Ганиев Ш.С. Диагностика и тактика реконструктивно-пластических операций при врожденном гигантском гидронефрозе у детей: матер. конф. / Матер. II съезда детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. Душанбе. 2008. С. 220-221.
  8. Ганиев Ш.С., Бакиева Г.Т., Мирзоев З.Р. Диагностика и тактика хирургического лечения двустороннего врожденного гигантского гидронефроза у детей: матер. конф. / Годич. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибн Сино «Оценка качества жизни пациентов и пути ее улучшения». Душанбе. 2009. – С. 248-250.
  9. Азизов А.А., Ганиев Ш.С., Мирзоев Р.К. Мирзоев З.Р., Амидханова С. Диагностика и лечение врожденного гигантского гидронефроза у детей // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. Душанбе. 2009. № 2. С. 27-29.
  10. Шаханов А.Ш., Бакиева Г.Т., Ганиев Ш.С. К вопросу о диагностике и тактике хирургического лечения врожденного гидронефроза у детей: матер. конф. / Матер. 57-й годич. науч.-практ. конф. с международным участием, посвящ. 70-летию образования Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества». Душанбе. 2009. С. 521-523.
  11. Ганиев Ш.С., Набиев З.Н., Мирзоев Р.К., Рахматов А.И. Морфологическое обоснование выбора оперативного лечения врожденного гигантского гидронефроза у детей // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. Душанбе. 2010. № 4. С. 30-32.
  12. Ганиев Ш.С., Набиев З.Н., Шаханов А.Ш., Нидоев Б.М. Современные методы диагностики состояния паренхимы почек у детей с врожденным гидронефрозом // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. Душанбе. 2010. № 3. С. 213-216.
  13. Набиев З.Н., Ганиев Ш.С., Нидоев Б.М. Рентгенометрические показатели контрлатеральной почки при одностороннем врожденном гидронефрозе у детей // Педиатрия и детская хирургия Таджикистана. Душанбе. 2010. № 2. С. 44-47.
  14. Ганиев Ш.С., Набиев З.Н., Рахматова Р.А., Шаханов А.Ш. Морфологическое обоснование послеоперационного лечения врожденного гигантского гидронефроза у детей // Педиатрия и детская хирургия. Алматы. 2011. № 1. С. 11.
  15. Набиев З.Н., Ганиев Ш.С., Рахматова Р.А., Рахматов А.И. Методы диагностики состояния паренхимы почек у детей с врожденным гидронефрозом // Педиатрия и детская хирургия. Алматы. 2011. № 1. С. 8-9.
  16. Шаханов А.Ш., Набиев З.Н., Займуддинов Б.М., Ганиев Ш.С. Рентгенпланиметрические исследования при врожденном гидронефрозе у детей // Педиатрия и детская хирургия. Алматы. 2011. № 1. С. 9-10.
  17. Ganiev Sh. S., Kholov K.A., Sherov A.N. Hemodinamic disorders of kidney in children with congenital hуdronephrosis / Abstracts of XI congress of pediatricians of eurasian countries. Dushanbe. 2011. P. 28-29.
  18. Shahanov A.S., Nabiev Z.N., Zaymuddinov B.M., Ganiev Sh.S. Surgical treatment of congenital hуdronephrosis in children / Abstracts of XI congress of pediatricians of eurasian countries. Dushanbe. 2011. P. 115.
  19. Ганиев Ш.С., Набиев З.Н., Сайедов К.М. Пункционная нефростомия под контролем УЗИ у детей с врожденным гигантским гидронефрозом // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2011. № 3. С. 103-105.
  20. Шаханов А.Ш., Набиев З.Н., Займуддинов Б.М., Ганиев Ш.С. К хирургическому лечению врожденного гидронефроза у детей // Здравоохранение Таджикистана. Душанбе. 2011. № 3. С. 481 484.

Патент на изобретение

  1. Способ наложения неопиелоуретероанастомоза закрытым методом при врожденном гидронефрозе. Патент №TJ 407, выдан Государственным патентным центром Республики Таджикистан от 20.01.2011 г.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.