WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ВОЛОБУЕВ ПАВЕЛ МИХАЙЛОВИЧ

Оптимизация фармакотерапии терапевтических больных с хронической алкогольной интоксикацией

14.03.06 – «Фармакология, клиническая фармакология» (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата  медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московском государственном медико-стоматологическом университете имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук        Моргунов Леонид Юльевич

Официальные оппоненты:

Изюмов Евгений Геннадьевич - доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И.Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры фармакологии)

Леонова Марина Васильевна – доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры клинической фармакологии лечебного факультета)

Ведущая организация: 

ГБОУ ВПО «Первый московский  государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздрава России

Защита состоится «____» «__________» 2012 г. в «____»  часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России  по адресу:127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России  (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета

  доктор медицинских наук,

профессор         Ющук  Е.Ю.                      

Общая характеристика работы



Актуальность проблемы. Россия входит в число стран – лидеров по уровню потребления алкоголя, что обуславливает высокую медико– социальную значимость последствий острой и хронической алкоголизации населения [Иванец Н.Н., Анохина И.П., 2004; Кошкина Е.С., Киржанова В.В., 2007; Цыганков Б.Д., 2011; Верткин А.Л. и соавт., 2012].

Неумеренное потребление алкоголя в течение короткого периода времени вызывает острое отравление этанолом (ООЭ), а длительное злоупотребление - к развитию хронической алкогольной интоксикации (ХАИ). При этом развивается алкогольная  поливисцеропатия, что приводит к инвалидизации и, нередко - к летальному исходу [Моисеев В.С., 1990; Альтшуллер В.Б., 2002; Немцов А.В., 2003; Верткин А.Л. с соавт., 2010, 2011]. В течение первых 10 лет погибает около 80% хронически злоупотребляющих алкоголем, а около 40% больных умирает в возрасте 40 – 49 лет [Цыганков Б.Д., 2010; Москвичев В.Г., 2012].

Другую важную медико-социальную проблему представляет категория больных ХАИ с тяжелым соматическим фоном [Портнов А.А., 2004; Чернобровкина Т.В., 2005; Москвичев В.Г., 2010; Верткин А.Л. с соавт., 2010]. Такие пациенты обращаются за неотложной помощью не в специализированные наркологические учреждения, а на скорую медицинскую помощь (СМП) с последующей госпитализацией в общетерапевтические или реанимационные отделения стационаров [Вовк Е.И. с соавт., 2008; Верткин А.Л. с соавт., 2011].

Вызванные злоупотреблением алкоголем неотложные состояния, как правило, развиваются вследствие длительного запоя или из-за его внезапного прекращения и развития алкогольного абстинентного синдрома (ААС). Подобные неотложные состояния встречаются у 7% - 20% пациентов, находящихся на лечении в гастроэнтерологических и кардиологических отделениях многопрофильного стационара [Энтин Г.М. с соавт., 2002].

Однако, при лечении этой категории больных терапевтами алкогольный анамнез нередко не учитывается, что приводит к ошибкам, как в диагностической, так и в лечебной тактике [Вовк Е.И. с соавт., 2010].  Вместе с тем, отсутствует и алгоритм фармакотерапии неотложных состояний, ассоциированный у соматических больных с приемом алкоголя.

Все вышеизложенное и определило цель настоящего исследования.

Цель работы. Оптимизация тактики лекарственной терапии у соматических больных при неотложных состояниях, связанных с употреблением алкоголя.

Задачи исследования:

  1. Уточнить структуру наиболее распространенных неотложных состояний, обусловленных приемом алкоголя у терапевтических больных.
  2. Изучить сравнительную эффективность и безопасность различных способов фармакотерапии неотложных состояний связанных с употреблением алкоголя у терапевтических больных.
  3. Оценить фармакоэкономическую эффективность лечения основных клинических синдромов хронической алкогольной интоксикации у соматических больных
  4. Определить частоту органических поражений центральной нервной системы на фоне алкогольобусловленной патологии.
  5. Определить снижение поражения центральной нервной системы на фоне приема метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролином.
  6. Уменьшение затрат  и  снижение койко – дня при лечении метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролином.

Научная новизна

На основании результатов клинических исследований установлено, что среди поступивших в многопрофильный стационар пациентов с алкогольобусловленной патологией и терапевтическими заболеваниями  в  75,5% случаев встречается острое отравление этанолом, в 24,4%- алкогольный абстинентный синдром, в том числе алкогольный абстинентный синдром на фоне органического поражения центральной нервной системы – в  22,4% случаев, острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением – в 19,4%, ООЭ с угнетением сознания – в 15,2%, острое отравление этанолом на фоне В12 дефицитной анемии – в 10,3% и на фоне иных состояний – в 33,7%.

Показано, что на  фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин (семаксом) и  гексобендин-этамиван-этофиллин (инстеноном) у пациентов с острым отравлением этанолом отмечается выраженная положительная динамика нарушений сознания и общемозговой симптоматики, что проявляется  в быстром регрессе расстройств сознания, судорожного синдрома выходе из состояния дезориентации.

Продемонстрировано, что при глубоких расстройствах сознания, а также признаках дезориентации и психомоторного возбуждения у пациентов с острым отравлением этанолом, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин  является наиболее эффективным препаратом.

Проведенный анализ показал, что при терапии гексобендин-этамиван-этофиллин  у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом дезориентация уменьшается эффективнее и в более короткие сроки.

У пациентов с алкогольным абстинентным синдромом терапия метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин и гексобендин-этамиван-этофиллин высокоэффективна в отношении галлюцинаторных расстройств, при этом бредовые расстройства лучше поддаются воздействию метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил- пролил-глицил-пролин, а расстройства сознания и дезориентации – гексобендин-этамиван-этофиллин.

Полученные данные показали большие преимущества применения  метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин у больных с алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения центральной нервной системы. Эта терапия сочетается с наименьшим числом летальных исходов, более коротким сроком пребывания в отделении интенсивной терапии и хорошей переносимостью.

Выявлено, что включение метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  в терапию больных острым отравлением этанолом с психомоторным возбуждением по сравнению с контрольной группой сопровождается достоверным снижением летальности.

Полученные данные показывают, что терапия гексобендин-этамиван-этофиллин  наиболее эффективна и не вызывает тяжелых нежелательных эффектов у  больных с острым отравлением этанолом, что позволяет рекомендовать его для лечения этой категории пациентов.

У пациентов, госпитализированных с диагнозом острым отравлением этанолом на фоне В12-дефицитной анемии, среднее число летальных исходов на фоне лечения гексобендин-этамиван-этофиллин  оказалось наименьшим по сравнению с метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин и группами контроля. При этом терапия гексобендин-этамиван-этофиллин несколько чаще вызывает нежелательные побочные эффекты,  но ни у одного больного эти эффекты не были тяжелыми и не требовали отмены терапии.

Полученные нами данные показали, что у пациентов с клиническими синдромами, связанными с употреблением алкоголя и нарушением межнейронного взаимодействия, дифференцированное включение в комплексную терапию препаратов метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  и  гексобендин-этамиван-этофиллин  ведет к  снижению частоты развития летальных исходов, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и не сопровождается развитием серьезных побочных действий.

Доказано, что фармакотерапия острых отравление этанолом с психомоторным возбуждением, а также алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения ЦНС препаратом метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин приводит к достоверному снижению летальности у пациентов данной группы, но увеличивает среднюю стоимость лечения данным препаратом в реанимационном отделении.

В результате проведенного анализа получены данные, что фармакотерапия острым отравление этанолом с угнетением сознания и острым отравлением этанолом на фоне В12 дефицитной анемии препаратом гексобендин-этамиван-этофиллин приводит к снижению средней стоимости лечения .

Практическая значимость

В структуре госпитализированных в многопрофильный стационар пациентов с алкогольобусловленными состояниями и терапевтической патологией, преобладают пациенты с острым отравлением этанолом, составляющие этого контингента больных.

Установлено, что включение в терапию пациентов с острым отравлением этанолом метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин и гексобендин-этамиван-этофиллин  демонстрирует выраженную позитивную динамика нарушений сознания и общемозговой симптоматики.

Показано, что у пациентов с острым отравлением этанолом, сопровождающимися глубокими расстройствами сознания, дезориентации и психомоторным возбуждением, препаратом выбора является метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин.

В работе установлено, что у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом, сопровождающаяся  галлюцинаторными расстройствами и бредовыми состояниями, наиболее эффективным является метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, а при расстройствах сознания и дезориентации – преапарат гексобендин-этамиван-этофиллин.





Показано, что включение метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  и гексобендин-этамиван-этофиллин  в терапевтические режимы пациентов острым отравлением этанолом с угнетением сознания достоверно снижает летальность в обеих группах, при этом большую эффективность демонстрирует гексобендин-этамиван-этофиллин.

Наибольшее снижение летальности у  пациентов, госпитализированных с диагнозом острым отравлением этанолом  на фоне В12-дефицитной анемии, происходит при включении в терапевтический режим препарата гексобендин-этамиван-этофиллин.

Включение в комплексную терапию острого отравления  этанолом с психомоторным возбуждением, а также алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения ЦНС препарата метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин увеличивает среднюю стоимость лечения в реанимационном отделении в 3,2 раза.

Фармакотерапия острого отравления этанолом с угнетением сознания и острым отравлением этанолом на фоне В12 дефицитной анемии препаратом гексобендин-этамиван-этофиллин  приводит к снижению средней стоимости лечения в реанимационном отделении в 1,7 раза.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Неотложные состояния, ассоциированные с хронической алкогольной интоксикацией у терапевтических больных, являются частой причиной госпитализации в стационар и определяют тяжесть течения и исходы заболеваний.
  2. Предложенная схема фармакотерапии неотложных состояний, связанных с употреблением алкоголя у терапевтических больных, повышает эффективность и безопасность базисной терапии.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно выполнены следующие этапы диссертационного исследования: проведена патентная проработка и составлена библиография; обоснованы цель, задачи исследования и методические подходы для их решения; осуществлено наблюдение и лечение всех больных включенных в данное исследование; изучены все описанные в диссертации архивные материалы; выполнена медико-статистическая обработка материалов комплексного исследования; написаны все разделы диссертации и научные статьи.  Подготовлены выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на V и VI Национальных  конгрессах терапевтов (Москва, 2010, 2011), на XVIII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2011, Москва), на 12 и 13 Национальных форумах «Скорая медицинская помощь» (Москва, 2010, 2011) и на совместном заседании кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, внутренних болезней №3 и пульмонологии ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова 4 октября 2012 (протокол №2)

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику реанимационного отделения ГКБ №50, в учебный процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста и состоит из введения, литературного обзора, материалов и методов исследования и главы собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 27 отечественных и  179 иностранных источника. Диссертационная работа иллюстрирована 8 таблицами и 5 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 2082 пациента с соматической патологией и алкогольным анамнезом, госпитализированных в многопрофильный стационар в 2007-2011 гг. Средний возраст пациентов составил 46,2±0,83 года. Преобладали мужчины - 1649 (79,2%) человек, женщин было  433 (20,8%).

Все пациенты были разделены на 5 групп (табл.1) в соответствии с модифицированной классификаций Тинсли Р. Харрисона (2002):

  1. Острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением или угнетением сознания - 1 группа
  2. Острое отравление этанолом на фоне В12- дефицитной анемии - 2 группа
  3. Острое отравление этанолом с угнетением сознания-3 группа
  4. Алкогольный абстинентный синдром на фоне органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) – 4 группа
  5. Контрольная группа ( табл №2).

       При наличии анамнестических указаний на прием алкоголя и его депривацию, гипергидратацию, гипердинамические изменения гемодинамики и вегетативные нарушения диагноз соответствовал алкогольному абстинентному синдрому. В случаях анамнестических указаний на прием алкоголя, его наличия в крови пациента, положительного экспресс-теста на наличие алкоголя в слюне и интоксикации диагноз соответствовал острому отравлению этанолом (ВОЗ, 2003).

Диагноз «органическое поражение ЦНС» устанавливали совместно с неврологом при наличии анамнестических указаний на травму головного мозга, нарушения памяти, интеллекта, воли, хронических расстройств личности у больного более 2 месяцев.

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от клинического синдрома

Пол

Группы исследования n=2082 

Алкогольный абстинентный синдром на фоне органического поражения ЦНС

Острое отравление этанолом с угнетением сознания

Острое отравление этанолом на фоне В12-дефицитной  анемии

Острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

мужчины

406

13,3

412

13,5

414

13,6

417

13,7

женщины

104

3,4

108

3,5

110

3,6

111

3,6

Всего

510

16,7

520

17,1

524

17,2

528

17,3

- Сопоставление показателей выявило отсутствие статистических различий в группах (t2).

Диагноз В12- дефицитной анемии устанавливался на основании данных клинического анализа периферической крови и результатов стернальной пункции.

       Таким образом, у 1572 больных имело место  острое отравление этанолом  и 510 – алкогольного абстинентного синдрома, в том числе алкогольного абстинентного синдрома на фоне органического поражения центральной нервной системы – в  22,4% случаев, острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением – в 19,4%,  острое отравление этанолом с угнетением сознания – в 15,2%,  острое отравление этанолом на фоне В12 дефицитной анемии – в 10,3% и на фоне иных состояний – в 33,7%.

Все больные были госпитализированы в реанимационное отделение, где осуществлялось почасовое наблюдение, осмотры специалистов, в том числе  неврологом и нейрохирургом для исключения черепно-мозговой травмы и нарушения мозгового кровообращения, определение концентрации алкоголя в крови (лабораторный анализ); общий и биохимический анализы крови, ЭКГ, мониторирование АД, ЧСС, сатурации и диуреза. Всем пациентам проводилась дезинтоксикационная инфузионная терапия.

В дополнении к стандартной инфузионной дезинтоксикационной терапии использовали один из двух изучаемых препаратов, в том числе метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин - регуляторный пептид, ноотроп с выраженным нейропротективным действием (семакс, производство ИМГ РАН, Россия) или препарат метаболического действия с вазоактивным компонентом гексобензинодигидрохлорид+этамиван + этофиллин (инстенон, производство Nycomed, Норвегия).

       С учетом проводимой фармакотерапии и критериями включения и исключения были выделены следующие подгруппы: 129 пациентам (83 с острым отравлением этанолом и 64 - с алкогольным абстинентным синдромом) был назначен метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин. Препарат вводился интраназально по 3 капли 1% раствора в каждый носовой ход: при поступлении – однократно, затем в течение всего периода пребывания в реанимационном отделении – 3 раза в день;  98 (63 с острым отравлением этанолом и 35 с алкогольным абстинентным синдромом) - гексобендин-этамиван-этофиллин. Препарат вводился внутривенно струйно в дозе 50 мкг в 20 мл 5% р-ра глюкозы в течение 3 минут: при поступлении – однократно; затем в течение всего пребывания в реанимационном отделении – 1 раз в день (рис.1).

       Критерии включения в исследование были возраст от 18 до 80 лет, наличие острым отравлением этанолом  или алкогольным абстинентным синдромом.

Критериями исключения являлись: наличие соматической патологии, определяющей тяжесть состояния и прогноз, что делало невозможным оценку эффективности фармакотерапии алкогольной патологии; av-блокада II- степени или полная блокада ножек пучка Гиса; тяжелая почечная и печеночная недостаточность, эпилептиформные синдромы; признаки повышения внутричерепного давления (длительная головная боль, рвота, нарушение зрения); острые нарушения мозгового кровобращения, алиментарная дистрофия тяжелой степени, аллергия в анамнезе на используемые препараты, растворы или их компоненты.

Формирование группы контроля осуществлялось посредством  рандомизации.

Это стало возможным при соблюдении парности признаков единицы наблюдения (принадлежность к одной из четырех клинических групп, пол, возраст), а также очередности включения пациента в основную или контрольную подгруппу – каждый пациент, соответствующий условиям отбора в исследование, включался в соответствующую подгруппу контроля. В результате в группу контроля метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  вошло 148 пациентов, в подгруппу контроля гексобендин-этамиван-этофиллин  – 136 пациентов (табл. 2).

Рис.1 Распределение пациентов по группам в зависимости от алкогольной обусловленного состояния.

Проведение фармакоэкономического анализа эффективности лекарственной терапии при клинических синдромах, связанных с употреблением алкоголя по методике Н.Г. Шамшуриной (2001) - произведения средней стоимости суточной дозы препаратов и средней длительности лечения при минимальной летальности пациентов, получающих лекарственную терапию.

Таблица 2. Назначенная терапия в зависимости от клинических синдромов.

Группы пациентов

n=529

Группы исследования

Алкогольный абстинентный синдром на фоне органического поражения ЦНС

Острое отравление этанолом  с угнетением сознания

Острое отравление этанолом  на фоне В12-дефицитной  анемии

Острое отравление этанолом  с психомоторным возбуждением

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Группа метион-глута-гистид-фенил-пр-гл-пролин 

38

10,0

41

10,5

35

9,0

33

8,5

Группа контроля-1

38

9,8

36

9,2

32

8,2

42

10,8

Группа гексобендин-этамиван-этофиллин 

26

13,4

24

12,4

20

10,2

28

14,4

Группа контроля-2

34

8,8

38

9,8

36

9,2

28

7,2

- Сопоставление показателей выявило отсутствие статистических различий в группах (t2).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA – 7, V. – 14 с расчетом: относительных величин (%) и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин (достоверными признавались различия при t2)

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 2082 пациентов, принявших участие в исследование, у 1572 отмечалось острое отравление этанолом и у 510 – алкогольный  абстинентный синдром, в том числе алкогольный абстинентный синдром на фоне органического поражения центральной нервной системы – в  22,4% случаев, острое отравление этанолом с психомоторным возбуждением – в 19,4%, острым отравлением этанолом с угнетением сознания – в 15,2%, ООЭ на фоне В12 дефицитной анемии – в 10,3%.

На фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин и  гексобендин-этамиван-этофиллин (табл.3-4) у пациентов с острым отравлением этанолом отмечается выраженная положительная динамика нарушений сознания и общемозговой симптоматики. Это проявляется в быстром регрессе расстройств сознания, судорожного синдрома  и возобновлением способности принимать самостоятельные решения (выход из состояния дезориентации). При глубоких расстройствах сознания (сопор и кома), а также признаках дезориентации и психомоторного возбуждения, эффективнее проявил себя метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, при лечении которым выход из этих состояний оказался более быстрым. На фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  из сопора выходили 4 больных из 5,  при лечении гексобендин-этамиван-этофиллин  - 2 из 3, а при коме 1 и 2 степени эффект был достигнут у 3 из 13 и 3 из 10 пациентов, соответственно. Судорожный синдром разрешился в 4 из 5 случаев при терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  и только у половины - при лечении гексобендин-этамиван-этофиллин.

Таблица 3. Регресс клинической симптоматики у пациентов с острым отравлением этанолом  на фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин

Клинический симптом

Группа метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин 

(n=109)

Группа контроля-1

(n=110)

До начала лечения

После

Начала лечения

До начала лечения

После

начала лечения

Сопор

28

(24,9%)

5

(4,6%)

29

(26,8%)

11

(10,0%)

Кома-1

10

(9,1%)

2

(1,8%)

10

(9,1%)

5

(4,5%)

Кома-2

4

(3,9%)

1

0,9%

5

(4,6%)

2

(1,8%)

Психомоторное возбуждение

34

(31,1%)

5

(4,9%)

36

(33,0%)

9

(8,1%)

Судороги

6

(5,1%)

1

(0,9%)

5

(4,5%)

3

(2,7%)

Дезориентация

27 (25,9%)

4

(3,7%)

25

(22,0%)

8

(7,2%)

Всего  n- 109/100%. n-18/11.34%. n-110/100%. n-38/34.3%

* - p<0,05 по сравнению с основной группой .

Таблица 4. Регресс клинической симптоматики у пациентов с острым отравлением этанолом  на фоне терапии гексобендин-этамиван-этофиллин.

Клинический симптом

Группа гексобендин-этамиван-этофиллин

(n=78)

Группа контроля-2

(n=102)

До начала лечения

После

начала лечения

До начала лечения

После

начала лечения

Сопор

24

(33,3%)

8

(11,1%)

30

(29,4%)

14

(13,7%)

Кома-1

6

(8,3%)

2

(2,7%)

9

(5,9%)

5

(4,9%)

Кома-2

4

(5,5%)

1

(1,4%)

6

(4,4%)

2

(1,9)

Психомоторное возбуждение

24

(33,3%)

6

(8,3%)

28

(32,3%)

9

(8,8%)

Судороги

4

(5,5%)

2

(2,7%)

5

(2,9%)

3

(2,9%)

Дезориентация

16 (22,2%)

4

(5,5%)

24

(22,5%)

7

(6,8%)


* - p<0,05 по сравнению с основной группой .

Таким образом, терапия метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин у пациентов с острым отравлением этанолом оказалась более эффективной, чем применение  гексобендин-этамиван-этофиллин  независимо от степени утраты сознания, судорожного синдрома или проявлений психомоторного возбуждения и дезориентации.

У пациентов с алкогольным абстинентным синдромом также отмечается достоверное улучшение психоневрологической симптоматики на фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин и  гексобендин-этамиван-этофиллин (табл.5-6). Так, оба препарата показали одинаковую эффективность при галлюцинациях - у 86% больных в каждой группе. В то же время при применении гексобендин-этамиван-этофиллин явления дезориентация значительно уменьшились почти у 80% пациентов и все пациенты вышли из комы (в группе метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин - 55% и 85%, соответственно). На фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  у 60% пациентов исчезли бредовые расстройства, в то время как на фоне гексобендин-этамиван-этофиллин  – только  в 33,3%.

Таблица 5. Регресс клинической симптоматики у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом на фоне терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин.

Клинический симптом

Группа метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин

(n=63)

Группа контроля-1

(n=62)

До

после

До

После

Дезориентация

20

(36,2%)

9

(23,6%)

19

(34.25%)

15

(37,3%)

Галлюцинации

21

(38,8%)

3

( 7,9%)

18

(31.55%)

16

(41,1%)

Бредовые расстройства

15

(23%)

6

(15,8%)

12

(15.75%)

5

(10,1%)

Сопор (Кома)

7

(2%)

1

(2,6%)

13

(18.45%)

4

(11,5%)

* - p<0,05 по сравнению с основной группой .

Таблица 6. Регресс клинической симптоматики  у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом  на фоне терапии гексобендин-этамиван-этофиллина 

Клинический симптом

Группа гексобендин-этамиван-этофиллин 

(n=36)

Группа контроля-2

(n=64)

До

После

До

После

Дезориентация

19

(63.45%)

4

(15,3%)

21

(39.7%)

19

(55,8%)

Галлюцинации

7

(17.35%)

1

(3,9%)

18

(30.9%)

15

(44,1%)

Бредовые расстройства

6

(13.45%)

4

(15,3%)

12

(13.2%)

8

(23,5%)

Сопор (Кома)

4

(5.75%)

0

(0 %)

13

(16.2%)

5

(14,7%)

  • - p<0,05 по сравнению с основной группой .

Таким образом, у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом терапия  гексобендин-этамиван-этофиллина и метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина  была одинакова и высоко эффективна в отношении галлюцинаторных расстройств. Бредовые расстройства лучше поддавались воздействию метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина, а расстройства сознания и дезориентации – гексобендин-этамиван-этофиллина.

Эффективность фармакотерапии наиболее распространенных клинических синдромов, связанных с употреблением алкоголя у терапевтических больных

Длительность пребывания пациентов с алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения центральной нервной системы в реанимационном отделении в группе метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина  по сравнению с контролем была на сутки меньше (p<0,001). В группе гексобендин-этамиван-этофиллина  пациенты находились в отделении реанимации 2,31±0,6 дня, что не отличается от контроля – 2,37±0,6 дня (p>0,05). У этих лиц длительность лечения, рассчитанная с помощью стандартизации, составила 2,13±0,5 дня, что достоверно меньше, чем в группе контроля-1 – 3,36±0,6 дня (t=2,9). Ни у одного пациента не было зарегистрировано развития тяжелых нежелательных побочных эффектов. Не тяжелые нежелательные побочные эффекты при применении метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина  в среднем составили 5,2±0,2 (преимущественно отмечались чувство тревоги и заложенность носовых ходов), что достоверно меньше (t=7,6), чем в соответствующей группе контроля-1 – 7,2±0,2. У пациентов, получавших терапию гексобендин-этамиван-этофиллина, среднее число нежелательных побочных эффектов составило 6,4±0,2. При этом превалировали сердцебиение и головная боль. Число таких эффектов оказалось также достоверно меньше (t=2,9), чем в соответствующей группе контроля-2–7,2±0,21. В обеих группах лечения отмечено меньшее количество смертельных исходов, чем в группе контроля.

Полученные данные показали большие преимущества применения метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролина у больных с алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения центральной нервной системы. Эта терапия сочетается с наименьшим числом летальных исходов, более коротким сроком пребывания в отделении интенсивной терапии и хорошей переносимостью.

Оценка фармакоэкономической эффективности лекарственной терапии наиболее распространенных клинических синдромов, связанных с употреблением алкоголя у терапевтических больных приведена в таблице 8.

Фармакоэкономическая эффективность лекарственной терапии может рассматриваться как наименьшая по стоимости лекарственная методика при равенстве медицинской эффективности с другими лекарственными аналогами (Н.Г. Шамшурина, 2005).

Как видно из табл. 8, средняя длительность пребывания в реанимационном отделении пациентов с острым отравлением этанолом, получающих гексобендин-этамиван-этофиллин  и метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, достоверно меньше по сравнению с группами контроля 1 и 2 ( в абсолютном выражении – более, чем на сутки).

Фармакотерапия острого отравления этанолом с психомоторным возбуждением, а также алкогольный абстинентный синдром на фоне органического поражения центральной нервной системе препаратом метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  приводит к достоверному снижению летальности у пациентов данной группы, но увеличивает среднюю стоимость лечения данным препаратом в реанимационном отделении в 3,2 раза.

Анализируемый показатель

Подгруппы исследования

группа метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин 

группа гексобендин-этамиван-этофиллин 

группы контроля-1,2

Средняя длительность лечения в реанимационном отделении (дни)

2,15±0,4

2,23±0,3

3,56±0,4

Средняя стоимость суточной дозы (руб.)

125,22±2,26

22,70±0,40

32,80±0,59

Средняя стоимость лечения в реанимационном отделении (руб.)

269,22±4,88

50,62±0,91

83,97±1,51

Таблица 8.Результаты оценки фармакоэкономической эффективности лекарственной терапии наиболее распространенных клинических синдромов, связанных с употреблением алкоголя.

ВЫВОДЫ

  1. Среди больных, госпитализированных в многопрофильный стационар  с неотложными состояниями, связанными с приемом алкоголя, 2/3 составляют пациенты с острым отравлением этанолом. На фоне органического поражения центральной нервной системы - в 22.4 %  случаев. В клинической картине у этих лиц отмечается психомоторное возбуждение (19,4%), угнетение сознания (15,2%), синдром В12 дефицитной анемии (10,3%) и на фоне иных состояний - 32 .7%.
  2. У пациентов с острым отравлением этанолом и психомотерным возбуждением включение в терапию препарата метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин  сопровождается достоверным снижением летальности, более короткой продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии и риском развития нежелательных побочных эффектов.
  3. У пациентов с острым отравлением этанолом,  угнетением сознания и В12 – дефицитной анемии более предпочтительно использование гексобендин-этамиван-этофиллин, назначение которого способствует снижению числа смертельных исходов  на 3.13 +_ 0.8.
  4. У пациентов с алкогольным абстинентным синдромом заболевание протекает на фоне органического поражения центральной нервной системы, которое диагностируется в каждом пятом случае.

Пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии с  алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения центральной нервной системы и получившие терапию метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин, проводят в нем 2,13±0,5 дня по сравнению с 3,36±0,6 в группе контроля, при этом существенных различий по сравнению с группой гексобендин-этамиван-этофиллин  по срокам пребывания нет. Терапия метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролином  пациентов с алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения ЦНС снижает летальность (1,34 ±0,1 по сравнению 1,83±0,7 в группе гексобендин-этамиван-этофиллином и 3,02±0,2 в группе контроля). При терапии метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролином этих пациентов отмечается незначительно количество нетяжелых побочных эффектов- 5,21±0,15 по сравнению с группой контроля– 7,19±0,21 и  гексобендин-этамиван-этофиллином - 6,39±0,19.

  1. Терапия препаратом метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин увеличивает среднюю стоимость лечения в реанимационном отделении у пациентов с алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения ЦНС и острым отравлением этанолом с психомоторным возбуждением с 83,97±1,51 рубля до 269,32±4,88 рублей, одновременно снижая среднюю длительность пребывания в отделении интенсивной терапии с 3,56±0,4 до 2,15±0,4 дня.  Применение препарата гексобендин-этамиван-этофиллин у пациентов с острым отравлением этанолом на фоне угнетения сознания или В12-дефицитной анемии снижает стоимость лечения с 83,97±1,51 руб до 50,62±0,91 руб, уменьшая их пребывание в отделении реанимации с 3,56±0,4 до 2,23±0,3 дня.
  1. Практические рекомендации:
    1. Для оптимизации медицинской помощи терапевтическим больным с неотложными состояниями, связанными с употреблением алкоголя необходимо выделять больных с острым отравлением этанолом и алкогольным абстинентным синдромом с указанием клинически значимой соматической патологии.
    2. В схему лечения пациентов терапевтического профиля с алкогольным абстинентным синдромом на фоне органического поражения центральной нервной системы и острым отравлением этанолом с психомоторным возбуждением целесообразно включать препарат метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин.
    3. В схему лечения пациентов терапевтического профиля с острым отравлением этанолом с угнетением сознания и острым отравлением этанолом  на фоне В12- дефицитной анемии целесообразно включать препарат  гексобендин-этамиван-этофиллин. Препарат вводится внутривенно струйно в дозе 50 мкг в 20 мл 5% р-ра глюкозы в течение 3 минут: при поступлении – однократно; затем в течение всего пребывания в реанимационном отделении – 1 раз в день

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.Л. Вёрткин, В.В. Пшеничникова, Н.О. Ховасова, А.В. Носова, П.М. Волобуев  «Коморбидность — оптимистическая трагедия ХХI века. «Место метаболической терапии в неврологии»//«Врач скорой помощи» № 11, 2011, С. 52-64

 2. А.Л. Вёрткин, А.С. Скотников, А.А.Скворцова, П.М. Волобуев, В.Г.Москвичев  «Алкоголь-ассоциированные состояния в многопрофильном стационаре»//«Врач скорой помощи» № 1, 2012, С. 37-48

 3. А.Л. Вёрткин,  П.М. Волобуев «Нагрузки учреждения здравоохранения в результате лечения патологии, ассоциированной с приемом алкоголя, в соматическом стационаре»// «Врач скорой помощи» № 6, 2012, С. 36-39






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.