WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Созаева Саният Ромазановна

Оптимизация эндоскопических исследований и хирургической тактики при нарушениях проходимости трахеи и бронхов неопухолевого генеза

14.01.17  – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

НАЛЬЧИК – 2012

Работа выполнена в  ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» Министерства образования и науки  Российской Федерации

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Мизиев  Исмаил Алимович

Официальные оппоненты: Войновский Евгений Александрович - член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Государственный институт  усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, профессор кафедры хирургии

Федоров Владимир Эдуардович - доктор медицинских наук, Саратовский  государственный медицинский университет, профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии

 

 

 

Ведущая организация:  ФГБОУ ВПО Ростовский Государственный Медицинский Университет 

Защита состоится «02» июня 2012 г. в «10-00» часов на заседании диссертационного совета Д 212.076.10 при ФГБОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета  им. Х.М. Бербекова (г. Нальчик, ул. И. Арманд, д.1).

Автореферат разослан «___» апреля 2012 г.

 

Ученый секретарь        

диссертационного совета        Захохов Руслан Максидович

Общая характеристика работы



Актуальность исследования. Эндоскопия в настоящее время стала неотъемлемой частью клинической практики и применяется повсеместно. Принципиально новый подход к диагностике, а именно визуальная оценка изменений внутренних органов с лабораторным и морфологическим изучением биологических субстратов, полученных при эндоскопии, открывает большие перспективы в расшифровке ранних и доклинических стадий различных заболеваний бронхолёгочной системы (БС), улучшает результаты лечения. И хотя первое эндоскопическое исследование было успешно выполнено в конце XIX века, возможности эндоскопии долгое время не могли полностью реализоваться. Эндоскопические исследования на этапе своего развития и внедрения представляли большую опасность для пациентов и выполнялись небольшим кругом специалистов и чаще по жизненным показаниям. Несмотря на неоценимый вклад отечественных и зарубежных специалистов в развитие эндоскопии, дальнейшее внедрение в повседневную практику новых и усовершенствованных методов диагностики и лечения  заболеваний БС остаётся одной из важных задач в современной клинической практике.

На характер и объем эндоскопических вмешательств влияют различные патологии внутренних органов, обусловленные врожденными или приобретенными патологическими изменениями в верхних и нижних дыхательных путях (ДП). Поэтому и в настоящее время актуальными остаются усилия специалистов направленные на решение именно этих проблем эндоскопии.

Сегодня эндоскопы на основе волокнистой оптики практически вытеснили жесткие аппараты. Оптимальным решением проблемы инструментального исследования бронхов остается фибротрахеобронхоскопия (ФБС). Чрезвычайно важным на сегодня является продолжение изучения эндоскопической семиотики, определение диагностических критериев важнейших заболеваний легких, разработка показаний и противопоказаний. Благодаря достижениям методического плана сфера применения эндоскопии значительно расширилась. Заложенный в основу эндоскопического исследования (ЭИ) принцип высокой результативности, атравматичности и безопасности сделал возможным выполнение эндоскопии у пациентов любого возраста при самых тяжелых состояниях.

Для клиницистов болезни БС часто вызывают значительные диагностические трудности, обусловленные неспецифичностью и однотипностью клинико-рентгенологических симптомов при различных по существу заболеваниях. Эндоскопический доступ не только повысил эффективность диагностики, но и предоставил новые возможности в понимании сути самого патологического процесса и механизмов его возникновения, в разработке новых методов лечения. В настоящее время идет систематическое визуальное изучение бронхов, что в сочетании с рентгеноконтрастными и функциональными исследованиями положило начало научной бронхологии. Один только детализированный осмотр во время ФБС выявляет многообразие причин, способствующих обструкции дыхательных путей, и помогает раскрыть некоторые патогенетические факторы формирования различных расстройств дыхания.

Анализ научно-практической  литературы показывает, что в клинической практике нет системного  подхода к обследованию пациента с патологией БС. Зачастую представлена эндоскопическая характеристика, вскрывающая клинические и рентгенологические проявления заболеваний, сходных по внешним признакам, но не указываются дифференциально-диагностические критерии,  позволяющие определить нозологическую группу болезни согласно международной классификации.  Нет единых эндоскопических способов и приемов  предоперационной подготовки и послеоперационного  ведения  пациентов  с острыми заболеваниями и повреждениями трахеи и бронхов.

Так, в настоящее времы требуется тщательная оценка эффективности проведения ФБС при различных заболеваниях ДП на основании изучения полученных во время эндоскопии результатов.  Необходимо сформулировать современные принципы диагностической и лечебной эндоскопии,  применяемой у пациентов с заболеваниями БС. Таким образом, лишь выявив все положительные стороны и недостатки ФБС, можно разработать общую эндоскопическую тактику, которая отвечала бы основным принципам безопасности и информативности в отношении патологий трахеобронхиального дерева (ТБД).

В связи с вышеуказанным, нами лично проведено исследование, посвященное вопросам диагностической и лечебной ФБС при нарушениях проходимости трахеи и бронхов.

Цель исследования.

Улучшение качества жизни больных с острым нарушением проходимости трахеи и бронхов неопухолевого генеза, путем совершенствования принципов лечебно-диагностической эндоскопии и хирургической тактики.

Задачи исследования:

  1. На основании результатов проведенного исследования улучшить конечные результаты лечебного пособия у пациентов с рубцовыми стриктурами верхних отделов дыхательных путей, усовершенствуя тактику поэтапного эндоскопического вмешательства в реконструктивно-восстановительной хирургии на трахеобронхиальном дереве;
  2. Усовершенствовать тактику эндоскопического удаления инородных тел из трахеобронхиального дерева; снизить количество диагностических ошибок, разработав дифференциально-диагностические критерии по отношению к другим заболеваниям бронхолегочной системы, сопровождающимся явлениями обструкции;
  3. Провести клиническую оценку эффективности диагностической и лечебной эндоскопии в комплексном лечении тяжелобольных в интенсивной терапии.

Научная новизна.

На основании эндоскопических исследований предложена и научно обоснована оптимальная тактика поэтапного эндоскопического устранения рубцового стеноза трахеи и создание стойкого просвета с помощью бужирования и удаления рубцово-грануляционной ткани, направленная на восстановление нормальной функции трахеи, а так же возможность широкого ее использования в реконструктивно-восстановительной хирургии рубцовых сужений верхних отделов дыхательных путей.

Научно обоснована и предложена тактика при эндоскопических методах удаления инородных тел из трахеобронхиального дерева.

Установлена эффективность и значимость диагностической и лечебной эндоскопии в комплексном уходе за пациентами с послеоперационными осложнениями, сопровождающимися дыхательной недостаточностью в интенсивной терапии.

Практическая значимость.

Полученные в результате исследования данные позволяют создать диагностическую тактику выявления патологии трахеобронхиального дерева. Использование разработанной тактики эндоскопических вмешательств способствует значительному повышению эффективности исследования и лечения пациентов с нарушением проходимости трахеи и бронхов, снижению количества диагностических ошибок, а также уменьшению числа выполняемых процедур и общих сроков обследования за счет сокращения числа случаев с неоднозначными результатами обследования. Предложенная диагностическая тактика рассчитана на применение в диагностических центрах, крупных лечебно-профилактических учреждениях и диспансерах неонкологического профиля регионального звена здравоохранения.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

Дифференциально-диагностические критерии, полученные в результате исследования, позволяют достоверно оценить характер и степень поражения трахеобронхиального дерева; снизить риск развития специфических осложнений, а также улучшить результаты и усовершенствовать тактику эндоскопических вмешательств на трахеобронхиальном дереве при острых нарушениях проходимости ТБД. При нарушениях проходимости трахеи и бронхов диагностическая и лечебная эндоскопия может обеспечить получение объективных и достоверных данных, что в свою очередь, приводит к хорошим результатам лечения пациентов. 

Реализация результатов исследования.

Научно-практическая часть работы, касающаяся лечебно-диагностической эндоскопии и хирургической тактики при состояниях, сопровождающихся острыми нарушениями проходимости ТБД, внедрена в практику и широко используется в отделениях эндоскопии и хирургии Республиканской клинической больницы г. Нальчика. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета им. Х.М. Бербекова

Публикации по теме диссертации и ее апробация.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 научно-практических работ, из них 1 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1- в международном издании.

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на Втором съезде хирургов Южного федерального округа, Пятигорск 2009; на научно - практической международной конференции «Перспектива- 2011»; научно-практической конференции СКФО с международным участием Беслан 2011; на научно-практической международной конференции «Перспектива-2012».

Диссертационная работа апробирована на объединенной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии, общей хирургии, факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и списка литературы, который содержит 117 источников, в том числе иностранных - 52. Диссертация содержит 9 таблиц, 3 клинических примера и иллюстрирована 19 рисунками.

Содержание работы.

В основу диссертационной работы положено клиническое исследование, проведенное в условиях Республиканской клинической больницы. Дизайн исследования ретроспективный. Источником информации послужили данные амбулаторных карт и историй болезни стационарных пациентов, в которых имелись результаты клинического и инструментального обследования, протоколы выполненных вмешательств и данные длительного наблюдения за оперированными больными.

В настоящей работе представлены результаты обследования 284  пациентов с нарушением проходимости трахеи и бронхов неопухолевого генеза, находившихся в Республиканской клинической больнице в период с 2005 по 2011 гг.

Из 284 пациентов мужчин было 135 (47,5%), женщин – 149 (52,5%) в возрасте от 15 до 75 лет, средний возраст составил 45,7 + 1,3 года (рисунок 1, таблица 1).

Рисунок 1 – Распределение пациентов по полу

Таблица 1 – Распределение пациентов по возрасту и полу

Пол

Возраст в годах

Всего

до 20

21-30

31-40

41-50

51-60

>71

Мужчины

18

28

35

29

20

5

135

Женщины

19

27

33

31

24

15

149

Всего

37

55

68

60

44

20

284

Как видно из таблицы, большая часть пациентов – 183 (64,4%) человека находились в молодом трудоспособном возрасте (от 21 до 50 лет), что имело важное значение с позиций медико-социальной реабилитации.

Наибольшее число пациентов (207 наблюдений – 73,1%) обратились за медицинской помощью в течение одного месяца от начала заболевания, в остальных 77 (26,9%) случаях анамнез заболевания составил более одного месяца до полугода (таблица 2).

Таблица 2 – Распределение пациентов по срокам заболевания

Длительность анамнеза заболевания

Количество пациентов (n = 284)

До 1 месяца

207

73,1%

От 1 до 2 месяцев

55

19,4%

От 3 до 6 месяцев

22

7,5%

Оценка общего состояния пациентов проводилась в нескольких направлениях:

  • анализ общеклинических данных;
  • проведение лабораторных методов обследования (общие анализы крови и мочи, развернутый биохимический анализ крови, коагулограмма, свертываемость крови, группа крови и резус-фактор), при необходимости выполнялись специальные методы лабораторных исследований (анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому, анализ крови на наличие различных антигенов гепатитов и ВИЧ). Следует отметить, что все пациенты поступали в стационар с уже имеющимися на руках анализами, тем не менее были проведены повторные исследования, так как имелась необходимость оценки биохимических и других параметров крови и мочи в динамике;
  • проведение функциональных методов исследования (электрокардиография, эхокардиография);
  • выявление сопутствующих заболеваний.

Рентгенологические методы исследования при заболеваниях лёгких включали обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой и в боковой проекциях. Рентгенологическое исследование грудной клетки позволяет выявить наличие сужения или смещения трахеи, различного рода затемнения, наличие жидкости и(или) газа в плевральной полости. Методика проведения рентгенографии лёгких при заболеваниях ДП хорошо освещена в соответствующих руководствах. Данное исследование выполнено всем 284 (100%) пациентам.





В последние годы с целью уточняющей диагностики нередко применяется КТ органов грудной клетки. Этот метод исследования был применен у 190 (66,9%) пациентов с патологией лёгких. При этом КТ позволяет выявить признаки различных респираторных свищей, оценить состояние ТБД и обнаружить какие-либо объемные образования в грудной клетке.

Исследование дыхания включало определение внешнего дыхания, газообмена и газов крови. Использовались следующие методы: спирография (прибор «Метатест 1»), электронная спирометрия (спирометр СП-01М), «Пневмоскрин» фирмы «Erich Jaeger» (Wurzburg, Германия) с автоматической регистрацией отношений поток-объем и абсолютных значений рассчитываемых показателей. При этом изучали жизненную емкость легких в мл, объем форсированного выдоха за одну секунду в мл/сек и максимальную вентиляцию легких в л/мин. Должную величину в каждом конкретном случае принимали за 100%, а фактически полученную – выражали в процентах к должной. Исследование выполнили у 210 (74%) пациентов.

Эндоскопическая и хирургическая тактика при удалении инородных тел дыхательных путей

Наблюдения, с которыми пришлось столкнуться в практической работе, требовали изучения для определения и накопления профессиональных навыков с целью оказания специализированной помощи.  Пациенты обращались за медицинской помощью с жалобами на сухой или влажный кашель, эпизоды вдыхания и возможного попадания посторонних предметов в ДП.

На рентгенограммах обнаруживали явления ателектаза, пневмонии, односторонней эмфиземы лёгких, что настораживало в отношении наличия ИТ. Ставили показания для проведения диагностической ФБС.

Из 80 пациентов в 5 случаях найдены различные ИТ случайно при проведении ФБС у пациентов с рентгенологической картиной инфильтрации сегмента или доли легкого.

Возраст обследуемых варьировал от 15 до 75 лет.

Аспирация ИТ происходила при непроизвольном вдохе. ИТ попадали в трахею и бронхи  при угнетении сознания в ситуациях  дорожно-транспортных происшествий, сильного алкогольного опьянения, наркотического состояния, острого нарушения мозгового кровообращения,  во время или после оперативных вмешательств  под влиянием наркоза.  Наблюдали  случаи преднамеренного вталкивания инородных предметов в ДП у 3 (3,75%) пациентов с расстройством психики (таблица 5).

Таблица 5 – Этиология ИТ

Причины

Абс.

Число

%

Случайная

72

90

В состоянии алкогольного опьянения

1

1,25

Автокатастрофы

3

3,75

Нарушение психики

3

3,75

При проведении интубации трахеи во время наркоза

1

1,25

Всего

80

100

Диагностическая программа предполагала несколько этапов. Важно было  оценить все моменты возможного попадания чеголибо, находящегося  во рту, в ТБД. Преобладающая роль в аспирации ИТ принадлежала неожиданным моментам вдоха, когда нарушалось рефлекторное замыкание гортани.  В случаях невозможного самостоятельного отхождения предмета из ДП он вызывал патологические изменения в ТБД. В результате чего развивались повреждения на месте соприкосновения ИТ с тканями, наступало расстройство дыхания.

Вклинение и присутствие ИТ в трахеобронхиальном дереве в разные сроки его воздействия на слизистую оболочку и стенку бронха создавали предпосылки развития характерных признаков воспаления, как результат гиперергических реакций. В первые дни после аспирации визуализация при ФБС чётко определяла нахождение ИТ в бронхах.

Позже нарушалась дренажная функция бронхов, присоединялась гнойная инфекция. Наблюдали  различную эндоскопическую симптоматику.

ИТ растительного происхождения вызывали реакции слизистой оболочки в виде катарального бронхита аллергического характера. Клиническими  симптомами являлись: температура, кашель, удлиненный свистящий выдох. При попадании в бронх неорганического предмета активного воспаления не наблюдалось. Но через 34 недели  развивались гнойный эндобронхит или пневмония, причиной которых явились бактериальные возбудители. Заболевание носило затяжной характер и не поддавалось лечению.

ИТ в некоторых случаях закупоривали бронх частично (зубной протез, кость, вишнёвая косточка, металлическое полукольцо, пластмассовые детали), что создавало вентильный механизм и приводило к эмфиземе лёгкого. В случае полной обтурации просвета бронха  (орех, зуб, игрушки) вскоре развивался ателектаз лёгочной ткани, к которому быстро присоединялся гнойно-воспалительный процесс. Отмечено, что нахождение предмета в бронхах более двух месяцев влекло к необратимым изменениям,  хроническому воспалению, деструкции, гранулированию и даже  фиброзированию.

ИТ больших размеров (фишка, звёздочка, колпачки от ручек) значительно закрывали просвет крупных бронхов, вызывая ДН. Нарастала гипоксия, процесс протекал на пике риска с угрозой асфиксии. Ставились  показания на проведение срочной ФБС. Освобождение трахеи и бронхов приходилось  выполнять экстренно из-за возникновения осложнений.

При небольших размерах ИТ (резиновый наконечник от маникюрного инструмента,  мозаичный фрагмент, осколок зуба,  нитка, скорлупа грецкого ореха, колосок, семечки), которые раздражали рецепторы слизистой оболочки бронхов, отмечался резкий приступообразный кашель. Наблюдались удушье, гиперемия  или цианоз кожи лица, повышенная саливация и слезотечение. У  части пострадавших при фиксации ИТ в периферических бронхах наступало успокоение, и дальнейшая клиническая картина определялась  локализацией, характером ИТ, длительностью его  пребывания, инфицированием.

Некоторые ИТ перемещались в трахее и бронхах или плотно приставали к стенкам, что отражалось на клинических симптомах. Часто баллотирующие  ИТ издавали  разного рода  звуки  «шуршания», «трения», «хлопанья», свистящие хрипы во время дыхания,  кашля, при перемене  положения тела.  ИТ при кашле не могли самостоятельно выйти из бронхов из-за резкого сужения  трахеи на выдохе и ларингоспазма вследствие раздражения  голосовых связок. 

В некоторых случаях ИТ перемещалось и ущемлялось в голосовой щели  (черенок от ложки,  пластинка ламината,  кольцо).

Общее состояние пациентов расценивалось как  среднетяжёлое. Длительная гипоксия приводила к одышке, акроцианозу. 

В других случаях пациенты отмечали кровохарканье вследствие травмы слизистой оболочки. Факт аспирации ИТ выдавала характерная клиническая картина.

Наблюдалось общее угнетающее состояние пострадавших, выраженное нарушение дыхания, изнуряющий кашель. Подобная ситуация требовала  детального  обследования.

При прохождении ИТ в сегментарные бронхи дыхание частично восстанавливалось, успокаивался кашель. Большинство пациентов за помощью не обращались и становились хроническими носителями. В  основном ИТ проецировались в правом бронхиальном дереве. Местонахождение попавшего предмета в бронх зависело от его размеров.  Крупные ИТ фиксировались в ГБ. Мелкие фрагменты и детали проникали в долевые и сегментарные бронхи.

Наблюдая за данной категорией пациентов, отмечали  характерное возникновение  приступа  кашля при перемене положения корпуса тела. Аускультативно  в проекции  обтурированного бронха выслушивали  более  жёсткое дыхание, грубое, свистящее с разнокалиберными влажными хрипами. Это говорило о длительном нахождении ИТ в бронхе, что подтверждалось  выделением гнойной мокроты. Количество и качество её определялось степенью развившихся вторичных воспалительных изменений в лёгком и ТБД.

При подозрении на ИТ дыхательных путей выполнялось обязательно рентгенологическое обследование. Рентгеноконтрастные тела  обнаруживались сразу. При плохо выявляемых предметах интерпретация основывалась на функциональных симптомах нарушения бронхиальной проходимости, указывающих на различную степень обтурации бронха. 

На рентгенограммах выявлялся бронхостеноз: полный, вентильный, частичный. В случае механизма полного бронхостеноза, в 27 случаях, развивался ателектаз соответствующего участка легкого. При вентильном, у 19 больных, была картина эмфиземы лёгкого или доли. При частичном бронхостенозе у 34 пациентов большое диагностическое значение имел симптом аспираторного смещения (то есть во время вдоха) органов средостения в пораженную сторону. При неполном бронхостенозе наблюдалась гиповентиляция в зоне обтурации. Отмечалось отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне закупорённого бронха.

Даже предположительные данные клинико-рентгенологического обследования, указывающие на наличие ИТ в трахее или бронхах, служили абсолютным показанием для проведения диагностической ФБС.

Самым достоверным методом обнаружения ИТ было  эндоскопическое вмешательство. Роль ФБС при ИТ трахеи и бронхов сводилась к диагностике  и его извлечению.

Эндоскопические признаки эндобронхита (отёк, гиперемия слизистой оболочки, наличие секрета, часто гнойного характера) обычно  определялись  на стороне аспирации, но иногда носили диффузный характер. Более глубокие изменения возникали в бронхе с ИТ. Просвет этого бронха был значительно сужен за счет отёка слизистой оболочки, из его устья поступал гнойный секрет. Слизистая оболочка над ИТ имела вид отёчного, кровоточащего, неровного валика. ИТ органического происхождения всегда сопровождались воспалительным процессом,  который  приводил  к  абсцедированию.

Практически  во всех  случаях (за исключением двух) ИТ дыхательных путей удалось успешно вывести эндоскопическим способом. Исследования проводили в оборудованном эндоскопическом кабинете  или  в операционной.  Применяли видеобронхоскопию,  ФБС под местной анестезией. Использовали специальные эндоскопические инструменты для извлечения ИТ  форцепты, в том числе типа «крысиный зуб» и «аллигатор», корзинка Дормиа, петли. Их модификация подбиралась с учётом  его предполагаемого размера, локализации, длительности нахождения в бронхах. Развившиеся изменения слизистой оболочки с рубцеванием и грануляциями требовали подготовки поля деятельности для благополучного извлечения ИТ. Поэтому такие «замурованные» предметы необходимо было первоначально освободить от гнойной мокроты, удалить грануляции, фибринозные плёнки и даже некротические массы. Применяли электроэксцизию, диатермокоагуляцию. Создавали условия для выделения и свободного баллотирования ИТ в бронхе. Только после этого, когда не угрожала опасность повреждения бронхиальных стенок или кровотечения при экстракции, приступали к тактильной пробе захвата и попытке извлечения ИТ.  ДН и сопутствующие болезни усугубляли состояние пациента во время проведения процедуры. Приходилось проводить исследование под наркозом или увеличивать кратность пробных экстракций. Поэтому возможность удаления и  благоприятный исход операции зависел от приобретённых навыков. Неумелые, неправильные и резкие действия  способствовали проталкиванию ИТ вглубь бронхов, откуда извлечь его было гораздо труднее или даже невозможно. Особенно быстро такой момент могли наблюдать под наркозом, так как на фоне расслабления мускулатуры ИТ становилось более подвижным и легко проскальзывало под давлением тубуса или аспирационного катетера. 

Техника удаления инородных тел.

Для удаления  ИТ придерживались правил не навредить и не вызвать негативных необратимых последствий в виде перфорации бронхов, асфиксии. В связи с этим пользовались  следующими  техническими приёмами.

При выявлении ИТ осторожно подводили к нему тубус, старались захватить щипцами и путём тракции  извлечь его наружу. 

Чтобы предотвратить соскальзывание со щипцов и перемещение ИТ в другое лёгкое, во время экстракции удалённый предмет надёжно фиксировали щипцами. 

Непосредственно перед извлечением пациента переводили в горизонтальное положение (совмещая оси шейного и грудного отделов позвоночника по одной прямой, одновременно выводя нижнюю челюсть).

Так как если даже ИТ срывалось со щипцов, то оно оставалось в трахее и его захватывали повторно. ИТ, размеры которого превышали поперечник бронхоскопической трубки, удаляли вместе с бронхоскопом. При бронхоскопии под наркозом с миорелаксантами этот приём требовал особенно чёткого выполнения. Захватывание ИТ щипцами и его извлечение производилось при открытом бронхоскопе, вследствие чего в этот период дыхание практически прекращалось. Поэтому сразу после извлечения ИТ вновь вводили бронхоскоп и продолжали проводить управляемое дыхание с ИВЛ. Обязательно повторно выполняли ревизию бронхов.

Для удаления ИТ у пациентов в основном в неосложнённых случаях чаще использовали видео или фибробронхоскоп. Легкоуправляемый гибкий аппарат маневрировал по труднодоступным субсегментарным бронхам. Щипцы подводились удобно для захвата, визуализировались мелкие выступы и углубления, подбирались специальные бранши. Ориентируясь в просвете бронхов, инородные предметы вращали, придавали им выгодное для тракции положение и с минимальным повреждением структур бронхиальных стенок извлекали. Пациенту во время проведения оперативных мероприятий давали соответствующие указания по поведению, по задержке дыхания в ответственные моменты, прекращению кашля и расслаблению. После извлечения инородного предмета из ТБД сразу выполнялся контрольный осмотр, так как не исключали возможность аспирации нескольких ИТ или нарушение их целостности во время экстракции. В заключение проводили санацию бронхов, промывание 5 %-м раствором аминокапроновой кислоты с введением гидрокортизона, антибактериальных средств. Как указано выше, в случаях длительного нахождения ИТ в бронхах ЭИ проводили в несколько этапов. Выполняли санационные лечебные ФБС для уменьшения воспалительного процесса.

Таблица 6 Эндобронхиальные изменения при инородных телах (n=80)

Характерные эндобронхиальные находки

Пребывание в бронхах

до месяца

(49 100%)

Длительное  ношение в бронхах

(31 100%)

Вид эндобронхита

катаральный

7 - 15%

4 - 11%

гнойный

42 - 85%

27 - 89%

Наличие грануляций

единичные

44 - 91%

5 - 16%

множественные

5 - 9%

26 - 84%

Рубцовая деформация

незначительная

42 - 85%

1 – 1%

грубая

5 - 11%

10 - 33%

со стенозом

2 - 4%

20 - 66%

Локализация

крупные  бронхи

39 - 79%

5 - 16%

сегментарные

  Бронхи

10 - 21%

26 - 84%

Удаляли грануляции путём скусывания, электроэксцизии и диатермокоагуляции. Производили реканализацию рубцового стеноза  участка бронха. 

Таким образом, при подозрении на аспирацию ИТ в дыхательные пути  необходимо срочно ставить вопрос о проведении экстренного эндоскопического обследования в специализированной клинике. Категорически недопустимо придерживаться выжидательной тактики и  назначать лечение других заболеваний (пневмония, бронхит,  бронхиальная астма). Применение и усовершенствование технических оперативных приёмов удаления ИТ позволило приобрести навыки для успешного устранения обструкции ТБД.  В таблице 6 представлены эндоскопические признаки аспирированного ИТ трахеобронхиального дерева.

Роль эндоскопии в реконструктивно-восстановительной хирургии рубцовых сужений верхних отделов дыхательных путей.

Нами обследовано 24 пациента с рубцовыми стенозами гортани и трахеи. Среди них было 10 (41,7%) пациентов женского и 14 (58,3%) мужского пола в возрасте от 15 до 65 лет. Сформировавшиеся стенозы были связаны с длительной интубацией, трахеостомией у 16 пациентов или возникли в результате бытовых и транспортных травм в 8 случаях.  На основании комплекса проведенных исследований определяли этиопатогенетические причины возникновения рубцовых стенозов верхних ДП и способы их коррекции, позволяющие осуществить восстановление проходимости и не допустить вторичного стенозирования.

Всем пациентам проведены рентгенологические исследования,  компьютерная и магнитно-резонансная томография гортани и трахеи.

С целью определения инфицирования ТБД производили бактериологическое исследование. Брали мазок из трахеостомической раны  с посевом для определения микробной флоры и её чувствительности к антибиотикам. Важными эндоскопическими признаками, отражающими тяжесть изменений в зоне стеноза, явились: анатомические внутрипросветные изменения, конфигурация канала стеноза и степень его сужения; растяжимость стенок стенозированного участка эндоскопическими инструментами и доступность  осмотра канала стеноза; характер воспалительного процесса в слизистой оболочке стенозированного участка; состояние воздухоносной функции в области стеноза.

Эндоскопическая диагностика стенозов гортани и трахеи определяла показания к различным видам корригирующего оперативного лечения. Эндоскопические способы коррекции по возможности использовали в качестве самостоятельных способов коррекции стенозов гортани и трахеи. Эндоскопические вмешательства в качестве самостоятельного способа лечения рубцовых стенозов верхних ДП  применены в  17 случаях. Оперировано 7 пациентов.

Эндоскопическая тактика при устранении рубцовых стриктур гортани и трахеи.

Эндоскопические оперативные вмешательства начинали проводить у пациентов с рубцово-воспалительными и гранулирующими процессами в гортани и трахее. При этом использовали эндоскопические приёмы в зависимости от уровня, протяженности и характера внутрипросветных и морфологических  изменений  в  области  стеноза.

Таблица 7 Эндоскопические критерии рубцового поражения гортани и трахеи (n=43)

Характеристика рубцового стеноза

Деформация умеренная

I

степень

II

Степень

III

Степень

Внутрипросветные изменения

10

(пациентов)

3

(пациента)

7

(пациентов)

4

(пациента)

Конфигурация канала

ребристая

«песочные часы»

конусовидная

Полный стеноз

Растяжимость стенок

практически сохранена

частично снижена

резко снижена

Отсутствует

Вид эндобронхита

катаральный

+

гнойный

+

+

+

фибринозный

+

+

+

геморрагический

+

+

Форма эндобронхита

субатрофическая

+

гипертрофическая

+

+

+

обычная

+

гранулирующая

+

Наличие рубцовой ткани

мягкая, рыхлая

+

  эластичная

+

+

  среднеплотная

+

  грубая

+

  волокнистая

+

  кольцевидная

+

+

мембранозная

+

+

+

рваная

+

+

Локализация в трахее

Средняя треть

средняя треть

верхняя и средняя треть

верхняя треть

Протяжённость (см)

12

23

36

68

Ригидность стенок

слабая

умеренная

выраженная

Стойкая

Давность процесса

(месяц)

до 1

от 1 до 6

от  6  до  12

более 12

Трахеостома

+

+

Примечание: + наличие признака

отсутствие признака

Показанием для их применения считали эндоскопические критерии наличия внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных или кольцевидных «мембран»), а также эндобронхиально «растущих» одиночных  и  множественных  грануляционных тканей,  обтурирующих или  суживающих  просвет  трахеи.

Стриктуры-мембраны трахеи рассекали во время одного эндоскопического вмешательства. При наличии «малых» рубцово-воспалительных стенозов трахеи предпочитали механическое иссечение с последующей коагуляцией.

Рестеноз  развился у 24% пациентов через несколько дней, недель или месяцев. Возникшие повторные стриктуры требовали повторных и многоэтапных эндоскопических вмешательств или расширенных пластических и  реконструктивных операций.

Проводилось эндоскопическое наблюдение в ранние и отдалённые сроки после вмешательств. За период от нескольких месяцев до двух лет реканализированный просвет трахеи сохранял стабильное состояние.  Устойчивый эффект коррекции  достигли в данной группе пациентов благодаря  правильной оценке  характера стенозирующего процесса. Выбор эндотрахеального способа оперативного лечения был продиктован  возможностью применения менее травматичного  хирургического вмешательства. Эндоскопическое удаление из ДП рубцовых тканей, мембран, грануляций выполняли эндоскопическими электрохирургическими инструментами.

Противопоказанием к эндоскопическим манипуляциям при стенозах  гортани и трахеи считали указания на кровотечение в ДП, покашливание во время приёма пищи из-за повреждения органных структур, нарушения иннервации и замыкательной функции. Наличие очень плотного  сформированного рубца, приводящего к стойкой облитерации просвета, затрудняло проведение эндоскопической реканализации для достижения стабильного и полного  эффекта восстановления ДП. Такие пациенты  нуждались в оперативной помощи для коррекции РСТ наружным  доступом.

Хирургическая техника устранения рубцовых стриктур.

При рубцовых стриктурах гортани и трахеи выполняли в основном многоэтапные  реконструктивно-пластические операции. Были подготовлены 7 пациентов для осуществления радикальной  операции по устранению стеноза. Проводимое в этой группе пациентов  активное эндотрахеальное пред- и послеоперационное лечение с использованием отработанных эндоскопических приёмов позволило значительно  улучшить  результативность,  ускорить период восстановления  и сохранения просвета,  уменьшить  объём хирургических  вмешательств.

Чрезтрахеальный доступ при первом этапе пластических операций по формированию шейного отдела трахеи на эндопротезах обеспечивал визуальный контроль. Дополнительно вводили эндоскопические тубусы через верхние ДП. Это создавало оперирующему хирургу пространственное ориентирование и освещение раны сверху и изнутри для начального рассечения зоны рубцовой облитерации. Реканализацию трахеи осуществляли путём электроэксцизии рубцовых стриктур и диатермокоагуляции грануляций или мягких тканей, перекрывающих просвет. Учитывали анатомические структуры ДП с целью  улучшения последующей эпителизации слизистой оболочки трахеи и  восстановления физиологических свойств. Чтобы добиться устойчивого восстановления и сохранения просвета трахеи,  выполняли стентирование трахеи на длительный срок. Для эндопротезирования  использовали Т-образные силиконовые трубки с наружным диаметром 7–13 мм.  Гибкие  стенты  соответствующего размера вводили через сформированную ларинготрахеофиссуру для удобства смены протеза на последующих этапах наблюдения. Дистальный отрезок Т-образной трубки проводили в нижние отделы трахеи. При поднадгортанном рубцовом стенозе верхнюю вертикальную ветвь трубки устанавливали между голосовыми складками таким образом, чтобы её  срез выступал из голосовой  щели  на  23 мм. Положение  устанавливаемой  трубки  контролировали  визуально с помощью фибробронхоскопа, проводимого затем через её просвет.  Верхнюю  ветвь  трубки  перекрывали резиновым обтуратором для предотвращения попадания пищи  в трахею. Через 68 месяцев после сформированного достаточного просвета ДП в результате пластической операции и удаления используемого временного эндопротеза важным моментом являлась ликвидация дефекта. При небольших дефектах и достаточно широком канале трахеи производили  пластическое закрытие прилежащими тканями.

Поэтому раннее проведение трахеопластических операций, особенно в случаях протяжённых стриктур,  позволяли достичь своевременного эффекта.

Результативность корригирующих вмешательств при стенозирующих проблемах трахеи оценивали эндоскопически по степени восстановления  анатомической проходимости воздухоносных путей в ближайшие 6 месяцев  после операции.

Лечебно-диагностическая эндоскопия в комплексном лечении тяжелобольных в интенсивной терапии.

Нами были изучены материалы экстренной ФБС в условиях операционной, реанимации и интенсивной терапии, которая была проведена с целью санации ТБД у 180 пациентов с послеоперационными осложнениями, сопровождающимися ДН. 

Современное анестезиологическое оборудование позволяло длительно применять ИВЛ без развития нисходящего трахеобронхита и обструкции бронхов. Но специфические последствия у пациентов с выраженными нарушениями: гиперпродукция слизистого секрета, отсутствие кашлевого рефлекса, аспирация желудочного содержимого, остаточное действие релаксантов приводили к возникновению осложнений со стороны органов дыхания. Особенностью санации у таких пациентов являлась  инстилляция небольших количеств жидкости. В практике применяли однократные введения малых объёмов жидкости с незамедлительной аспирацией на фоне наружного массажа грудной клетки. 

Абсолютным показанием к бронхоскопии в интенсивной терапии являлись ателектазы лёгкого. Во время санационной ФБС в отделении реанимации и интенсивной терапии обязательно обеспечивалась оксигенация и ИВЛ.

Проводимые лечебные трахеобронхоскопии при послеоперационной гиповентиляции и ателектазах позволяли добиться в кратчайшие сроки  полного восстановления дренажной функции ДП после удаления окклюзирующей  бронх  «пробки». При незначительной гнойности количество процедур было единичным. Использовали муколитики, воздействующие на физические и химические свойства бронхиального секрета, расплавляя или разжижая его (ферменты и синтетические препараты   трипсин, химотрипсин, ацетилцистеин, мукалтин,  бромгексин). При ателектазах секрет отсасывали через 12 минуты после введения препарата (510 мг в 25 мл физраствора). Длительность эндоскопической аспирации не превышала 1520 секунд, процедуру повторяли несколько раз для обеспечения полной проходимости бронхов, улучшения оксигенации и самостоятельного дыхания. С целью бактерицидного эффекта в санационных ФБС использовали следующие растворы антисептиков: диоксидин, метрогил до 2025 мл. Лечебные манипуляции обязательно заканчивали введением антибиотиков согласно чувствительности, установленной при диагностической ФБС с взятием  эндоброхиального  материала  на  определение  микрофлоры. 

Причиной необходимости проведения экстренной ФБС при  послеоперационном аспирационном синдроме являлось нарушение проходимости трахеи и бронхов, так как подобное состояние приводило к  ДН, которая развивалась внезапно. Появлялось стридорозное дыхание. Вскоре возникал синдром Мендельсона как гиперергическая реакция на аспирацию в ДП кислого желудочного содержимого. Аспирация отмечалась при рвоте или пассивном вытеснении содержимого желудка в ротоглотку при коматозном состоянии, наркозе, угнетении гортанно-глоточного рефлексов любой этиологии. Способствующими факторами являлись алкогольное  опъянение,  кашель, одышка,  парез мышц глотки,  гортани,  желудочно-кишечного  тракта.

В  результате аспирации и обтурации пищевыми массами ДП возникший синдром Мендельсона проявлялся ларингобронхоспазмом  с  последующим  развитием  лёгочного воспаления.

Нарастающий ларинго-  и  бронхоспазм  поддерживался  рефлекторно  даже при аспирации очень незначительного количества кислого содержимого желудка и сопровождался тяжёлым нарушением сердечной деятельности. Быстрое проникновение желудочного содержимого в мелкие бронхи и альвеолы приводило к ожогу слизистой оболочки, повышению проницаемости альвеолокапиллярных мембран, развитию отёка лёгких, поражению периальвеолярной и перибронхиальной интерстициальной ткани. Тогда растяжимость лёгких резко снижалась, возникала  гипоксемия,  не  поддающаяся  коррекции  оксигенотерапией.

В подобных ситуациях принимались экстренные меры по удалению аспирированных масс для восстановления проходимости бронхов путём тщательного многократного отсасывания через интубационную трубку. Далее  проводился  лаваж изотоническим раствором  хлорида  натрия  или 2% гидрокарбонатом натрия (1020 мл) сегментарных бронхов с целью нейтрализации кислого желудочного содержимого. Далее профилактику  аспирационной пневмонии обеспечивали  введением растворов антибиотиков и глюкокортикоидов (гидрокортизон 2550 мг на 20 мл рра) местно в бронхиальное дерево.

Рассматривая вышеперечисленные случаи, обобщаем выявленные наблюдения. Клиника ДН представляла ряд чётко очерченных симтомов – одышка, акроцианоз, цианоз слизистых оболочек, снижение РаО2,  увеличение РСО2,  компенсаторное  ускорение работы сердца – тахикардия, иногда с нарушением ритма, гипертензия  сосудов. Бронхоскопическая картина характеризовалась интенсивностью воспаления, состоянием слизистой оболочки в виде гиперемии, отека, полнокровия, сглаженности рельефа  и хрящевых колец. Секрет  выявлялся  от слизистого до гнойного (в очень большом количестве вязкого состояния) и требовал постоянной аспирации.

Лечение острой ДН проводили комплексно. Проводили мероприятия по устранению основной причины. Экстренно применяли меры, направленные непосредственно на поддержание газообмена. Первостепенное удаление секрета из ТБД путём стимуляции кашля, массажа  грудной  клетки,  ингаляции с разжижающими мокроту средствами. Наиболее эффективным способом трансназальной катетеризации трахеи и бронхов в условиях интенсивной терапии с целью  активной аспирации внутрибронхиального содержимого считали  трахеобронхоскопию, которую выполняли при угрожающем угнетении дыхания. После санации бронхов вводили противоотёчные препараты и стероидные  гормоны.

В случае необходимости длительной ИВЛ лёгких и выраженной обтурации ТБД мокротой применяли трахеостомию для поддержания  дренажной  функции.

Лечебную ФБС выполняли через трахеостомическую трубку дватри раза в неделю для визуального контроля состояния бронхов и определения тактики ведения пациента.  При положительной динамике и восстановлении  адекватного дыхания  производили  деканюляцию. Таким способом добивались быстрого восстановления естественной дренажной функции бронхов в послеоперационном периоде.

Таким образом, экстренная ФБС в интенсивной терапии с лечебной целью позволила восстановить дренажную функцию бронхиальной системы, увеличить  остаточную  ёмкость  лёгких,  значительно повысить оксигенацию крови и лёгочный кровоток, уменьшить интерстициальный отёк лёгочной ткани и ограничить прогрессирование  обструктивного и рестриктивного синдрома.

Таблица 8 Способы купирования ДН при экстренной лечебной бронхоскопии в интенсивной терапии (n=180)

Причины ДН

Абс.

Число

Эндо-бронхиальная санация

Аспирация из бронхов

БАЛ

Обеспечение гипервентиляции

Гиповентиляция

24

+

+

+

Ателектаз

15

+

+

+

Аспирационный синдром

9

+

+

Лёгочное кровотечение

14

+

+

Обострение хронических заболеваний лёгких

23

+

+

+

+

Пострезекционный синдром

3

+

+

+

Посттравматические повреждения органов дыхания

9

+

+

Послеоперационное действие миорелаксантов

6

+

+

Сердечно-сосудистые заболевания

16

+

+

+

Астматический статус

5

+

+

+

Острые нарушения мозгового кровообращения

7

+

+

Токсическое угнетение дыхания

2

+

+

+

+

Постинтубационные трахеиты

18

+

+

Трахеотомические гнойные процессы

29

+

+

+

Примечание: + наличие признака

отсутствие признака

ВЫВОДЫ

1. Относительная безопасность разработанной тактики поэтапного эндоскопического восстановления рубцового стеноза трахеи (летальность – 4,2%), хорошие (75%) и удовлетворительные (20,8%) отдаленные результаты лечения пациентов позволяют утверждать о возможности широкого ее использования в реконструктивно-восстановительной хирургии рубцовых сужений верхних отделов дыхательных путей. Применение электрохирургических инструментов позволяло эффективно производить оперативные вмешательства. Гипербарическая оксигенация обеспечивала ускорение эпителизации и заживления. Силиконовый Т-образный  протез трахеи сохранял на длительный срок и формировал постоянный  реканализированный просвет  трахеи. Таким образом, проведенный комплекс мероприятий улучшил конечные результаты лечения. Ускорены сроки реабилитации.

2. Эндоскопические методы удаления инородных тел из трахеобронхиального дерева применимы вне зависимости от локализации, макроскопической формы и длительности нахождения в дыхательных путях последних.

3. Макроскопическая визуализация патологических изменений в дыхательных путях, а именно: характер мокроты, вид экссудата, состояние слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, вид тканевых разрастаний, является основополагающим в системе эндоскопических дифференциально -диагностических критериев. Сопутствующая морфологическая верификация патологических состояний дыхательных путей, проводимая с помощью эндоскопии, позволяет точно устанавливать диагноз и проводить патогенетически обоснованную терапию.

4. Активное использование фибробронхоскопии в интенсивной терапии значительно повышает эффективность комплексного ухода за тяжелобольными. Эндоскопия при воспалительных состояниях дыхательных путей подразумевает проведение максимальной аспирации содержимого бронхов, многократных лаважей пораженных бронхов антисептическими растворами с последующим введением разовой суточной дозы антибактериального лекарственного средства (с учетом чувствительности микроорганизмов), муколитических  и лизирующих препаратов, глюкокортикоидов (для снижения гиперергических реакций слизистой оболочки). Уменьшилось число гнойно-воспалительных осложнений. Практически исключены послеоперационные вмешательства.

Практические  рекомендации

1. С целью дифференциальной диагностики рекомендуется проводить комплексное обследование, включающее клинические, рентгенологические, эндоскопические и морфологические методы, в ходе которого выявляются диагностические признаки, характерные для состояний, сопровождающихся нарушением проходимости трахеи и бронхов.

2. При рубцовых стенозах трахеи необходимо прибегать к поэтапному эндоскопическому восстановлению путем эксцизии рубцовой ткани и проведения интенсивной местной противовоспалительной терапии.

3. При наличии инородных тел в дыхательных путях, осложненном продуктивным воспалительным процессом в зоне их внедрения,  рекомендуется проведение предварительной эндоскопической реканализации бронха с эксцизией патологических тканей. Одновременное активное  проведение массивной  краткосрочной  противовоспалительной  терапии (общей и местной) улучшает результаты эндоскопических вмешательств.

4. Для повышения эффективности комплексного ухода за тяжелобольными в интенсивной терапии рекомендуется активное использование фибробронхоскопии с проведением максимальной аспирации содержимого бронхов, многократных лаважей пораженных бронхов антисептическими растворами с последующим введением разовой суточной дозы антибактериального лекарственного средства (с учетом чувствительности микроорганизмов), муколитических  и лизирующих препаратов, глюкокортикоидов (для снижения гиперергических реакций слизистой оболочки).

Список публикаций:

  1. Мизиев И.А., Базиев З.М., Дзагалов М.М., Дабагов О.Ю., Кушхова М.Ф., Ахкубеков Р.А., Ачабаева А.Б., Созаева С.Р. Сравнительный анализ результатов предоперационного обследования при повреждениях органов брюшной полости и грудной клетки. / Известия КБГУ. – 2011., – №2., – С.
  2. Мизиев И.А., Созаева С.Р., Базиев З.М. Роль бронхоскопии в диагностике неопластических процессов дыхательных путей/Журнал НИИ кардиологии и внутренних болезней МЗ Республики Казахстан Терапевтический вестник. – 2011. - №2. – С.37
  3. Мизиев И.А., Созаева С.Р., Шомахова Б.Ю., Марзова Р.В. Роль патологических изменений слизистой оболочки в ранней диагностике рака желудка и пищевода // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа, Пятигорск 8-9 октября 2009. – Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ: Росздрава, 2009. – С. 177-178
  4. Мизиев И.А., Созаева С.Р., Шомахова Б.Ю., Марзоева Р.В. Ранняя диагностика рака желудка и пищевода / Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета», сер. 11. Медицина. – 2010. – С. 187-188
  5. Мизиев И.А., Созаева С.Р. Диагностика неопластических процессов дыхательных путей на основе эндоскопических исследований// Материалы международной конференции «Перспектива 2011». - Нальчик. – 2011. – Т.2. – С. 299-302.
  6. Мизиев И.А., Ачабаева А.Б., Дабагов О.Ю., Аль-Султан М.Х. Созаева С.Р., Ахкубеков Р.А. Балльная система оценки степени риска возникновения стрессовых язв у больных с сочетанной травмой//Материалы научно-практический конференции СКФО с международным участием. – Беслан, 2011. – С.94-95
  7. Мизиев И.А., Созаева С.Р., Ачабаева А.Б. Значение ранней диагностики предопухолевой патологии пищеварительной системы//Материалы научно-практический конференции СКФО с международным участием. – Беслан, 2011. – С.108-109
  8. Созаева С.Р., Ачабаева А.Б., Базиев З.М. Роль эндоскопии в реконструктивно-восстановительной хирургии рубцовых сужений верхних отделов дыхательных путей// Материалы международной конференции «Перспектива 2012». - Нальчик. – 2012. – Т. – С.
  9. Созаева С.Р., Базиев З.М., Ачабаева А.Б. Лечебно-диагностическая эндоскопия в комплексном уходе за тяжелобольными в интенсивной терапии// Материалы международной конференции «Перспектива 2012». - Нальчик. – 2012. – Т. – С.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.