WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 
  1. На правах рукописи

Муриева

Элона Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ

ДЛИТЕЛЬНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ

ВО ВРЕМЯ РОДОВ

  1. 14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

       

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

Кондратьев Анатолий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, Федеральное государственное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. профессора А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии, ведущий научный сотрудник 

Глущенко Владимир Анатольевич, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии

Ведущее учреждение – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «21» мая 2012 г. в 10 час. на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук  Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан «_____» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Мазур В.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Обезболивание родов является одной из основных проблем для дискуссии среди анестезиологов, акушеров-гинекологов и неонатологов. Боль оказывает негативное влияние не только на роженицу, но и является одной из причин нарушения родовой деятельности и ухудшения состояния плода, поэтому необходимость обеспечения адекватной анальгезии родов признается многими специалистами (Зильбер А.П. и соавт., 1997; Неймарк М.И., 2002; Абрамченко В.В. и соавт., 2006; Шифман Е.М., 2006; Polley L.S., 2000).

В последние годы с целью устранения боли у рожениц и регуляции родовой деятельности все чаще используют длительную эпидуральную анальгезию (Чумаков Ф.И., 2002; Wong C.A., 2010; Rebelo H. et al., 2011).

По мнению ряда авторов, данный метод обезболивания наиболее полно отвечает современным требованиям, предъявляемым к анальгезии в родах (Неймарк М.И., 2002; Polley L.S., 2000; Anim-Somuah M., 2011).

Эпидуральная анальгезия позволяет существенно уменьшить негативное влияние родовой боли, так как устраняется возбуждение, ощущение тревоги и значительно уменьшается выраженность стрессорной реакции и послеродовой депрессии (Balcan A. et al., 2011; Wang D.Х. et al., 2011).

Преимуществами эпидуральной анальгезии являются высокая эффективность обезболивания, низкая частота осложнений, возможность адекватного обезболивания в послеродовом периоде и переход к эпидуральной анестезии при необходимости выполнения операции кесарево сечение (Абрамченко В.В. и соавт., 2006; Roberts C.L., 2002; Calderini E., 2009).

Однако, несмотря на многочисленные преимущества длительной эпидуральной анальгезии (сохранение сознания, физиологической двигательной активности и др.), до сих пор не разработаны четкие рекомендации по использованию различных схем данного метода обезболивания родов (Howell C.J., 2003). В частности, имеются только единичные исследования, посвященные сравнительному анализу использования различных методик обезболивания родового акта и применению длительной эпидуральной анальгезии при различной экстрагенитальной патологии, а также влиянию методики анальгезии на продолжительность родов и комфортность роженицы (Schnabel A. et al., 2001; Gil-Wey B. et al. 2011; Paya E. et al., 2011; Petropoulos G. et al., 2011; Rebelo H. et al., 2011; Stocki D. et al., 2011). Отсутствуют критерии безопасности анальгезии для плода и новорожденного ребенка в зависимости от исходного состояния роженицы и плода.

Работы, посвященные анализу влияния способа родоразрешения и эпидуральной анальгезии на интеллектуальное развитие детей, также весьма редки, в то время как отрицательное влияние общей анестезии на ЦНС новорожденного ребенка в настоящее время доказано (Lumbiganon P. et al., 2010;  Elsaigh I. et al., 2011; Wang D.Х. et al., 2011). Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования повысить эффективность длительной эпидуральной анальгезии в родах путем выбора оптимальной концентрации и сочетания местных анестетиков и наркотических анальгетиков.

       Задачи исследования:

  1. На основании комплексного анализа клинико-лабораторных показателей оценить эффективность различных методик длительной эпидуральной анальгезии у рожениц.
  2. Изучить влияние длительной эпидуральной анальгезии на течение родов и внутриутробное состояние плода.
  3. Выявить влияние различных методик длительной эпидуральной анальгезии на неврологический статус новорожденного в раннем неонатальном периоде.
  4. Изучить взаимосвязь между различными методиками длительной эпидуральной анальгезии и выраженностью стрессорной реакции у новорожденного ребенка и родильницы.
  5. Изучить влияние различных методик длительной эпидуральной анальгезии на физическое развитие детей в первые шесть месяцев жизни.
  6. На основании полученных результатов, предложить наиболее оптимальный вид длительной эпидуральной анальгезии в родах.

Научная новизна исследования. Впервые доказана высокая клиническая эффективность длительной эпидуральной анальгезии в родах с использованием местных анестетиков низкой концентрации в сочетании с наркотическим анальгетиком. Продемонстрирован выраженный анальгетический эффект длительной эпидуральной анальгезии в родах и ее позитивное влияние на механизмы родоразрешения. Выявлено отсутствие негативного влияния длительной эпидуральной анальгезии в родах на психоневрологический статус новорожденного и его физическое развитие в первые 6 месяцев жизни. Доказана возможность использования шкалы NACS в клинической анестезиологии с целью оценки эффективности анальгезии/анестезии и ее влияния на новорожденного ребенка.

Практическая значимость работы. На основании клинического исследования доказана высокая эффективность длительной эпидуральной анальгезии в родах. Выявлено, что данная методика анальгезии обладает выраженным анальгетическим эффектом, уменьшает продолжительность родов, существенно улучшает внутриутробное состояние плода во время родового акта и не оказывает негативного влияния на соматический и психоневрологический статус новорожденного ребенка, что позволяет рекомендовать ее для широкого использования в клинической анестезиологии при наличии соответствующих показаний со стороны матери.

Внедрение работы в практику. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации СПб ГУЗ «Родильный дом №17» и «Родильный дом №16», а также используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП СПбГПМА.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Длительная эпидуральная анальгезия во время родов позволяет обеспечить адекватный уровень обезболивания и способствует увеличению скорости раскрытия маточного зева, что приводит к уменьшению длительности родового акта.

2. Длительная эпидуральная анальгезия не сопровождается выраженной стрессорной реакцией и негативным влиянием на соматический статус плода и новорожденного ребенка.

3. Длительная эпидуральная анальгезия не оказывает отрицательного влияния на неврологический статус новорожденного в раннем периоде адаптации и физическое развитие ребенка в первые шесть месяцев жизни, что позволяет ее рекомендовать для использования во время родов.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно собран клинический материал для исследования, проведена длительная эпидуральная анальгезия у всех рожениц, включенных в исследование, сформирована база данных, проведена статистическая обработка полученного материала.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на V Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия (Москва, 2009); X Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); VI Байкальском конгрессе «Актуальные вопросы интенсивной терапии» (Иркутск, 2009); опубликованы в 7 печатных изданиях, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. 

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах компьютерного набора и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 21 таблицей. Список литературы содержит 141 библиографических источника, из них 41 работа отечественных авторов и 100 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу исследования положены результаты проспективного клинического обследования рожениц и детей, у которых во время родов использовалась длительная эпидуральная анальгезия. Всего было обследовано 123 роженицы и столько же их новорожденных детей.

Критериями отбора пациентов для исследования были согласие роженицы, первые роды, отсутствие экстрагенитальной патологии, одноплодная беременность, а также физиологическое течение беременности и родов.

В зависимости от используемых местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин) и их комбинации с наркотическим анальгетиком (фентанил) все роженицы и новорожденные дети были разделены на четыре группы рандомизированным методом «конвертов».

У рожениц 1 группы (30 женщин 24,4 %) обезболивание родов осуществляли путем фракционной эпидуральной анальгезии с использованием 0,2% раствора ропивакаина.

Во 2 группе (30 женщин 24,4 %) роды обезболивали  путем фракционной эпидуральной анальгезии с использованием 0,1% раствора ропивакаина. В качестве адъюванта, усиливающего анальгетический эффект, в раствор местного анестетика добавляли наркотический анальгетик фентанил из расчета 2 мкг/мл.

Роженицам 3 группы (32 роженицы - 26 %) обезболивание выполняли путем фракционной эпидуральной анальгезии с использованием 0,2% раствора бупивакаина.

Обезболивание родов 31 роженице (25,2%) 4 группы осуществляли путем фракционной эпидуральной анальгезии с использованием 0,1% раствора бупивакаина. В качестве адъюванта, усиливающего анальгетический эффект, в раствор местного анестетика добавляли наркотический анальгетик фентанил из расчета 2мкг/мл.

Средний возраст женщин составил 25 (23-28) лет, а средний срок гестации новорожденных 39,7 (39-40,5) недель. Значимых различий по возрасту и антропометрическим показателям в рассматриваемых группах, как рожениц, так и новорожденных детей выявлено не было (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Характеристика

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

РОЖЕНИЦЫ

Возраст, лет

24,5

(23–26)

25,5

(23–28)

24,5

(23–26)

26

(23–30)

Масса тела, кг

73,3

(67,0–81,8)

75,5

(70–81,3)

73,3

(67,2–82,1)

76,5

(63,7–86)

Рост, см

167

(162–169)

165,5

(164–170)

168

(163–170)

165

(160–171)

НОВОРОЖДЕННЫЕ ДЕТИ

Вес ребенка, гр

3315

(3020-3780)

3505

(3320-3820)

3475

(3160-3730)

3430

(3240-3676)

Рост ребенка, см

51

(50-52)

52

(51-53)

52

(50-53)

51

(50-52)

Окружность головы, см

34

(34-35)

35

(34-35)

34

(34-35)

35

(34-35)

Окружность груди, см

33

(33-34)

34

(33-34)

33,5

(33-34)

34

(33-34)

Гестационный возраст, нед

39,4

(38,6-40,5)

39,4

(38,3-40,5)

39,6

(38,9-40,4)

40

(39,2-40,6)

Убыль веса, гр

206,5

(180-250)

225

(164-280)

240

(179-316)

220

(180-310)

Минимальный вес, гр

3095

(2830-3424)

3309

(3070-3578)

3220

(2890-3519)

3170

(2918-3418)

Вес при выписке, гр

3257

(3070-3676)

3474

(3208-3700)

3445

(3059-3692)

3310

(3084-3560)

Оценка по Апгар 1 мин, балл

8

(8-8)

8

(8-8)

8

(8-8)

8

(8-8)

Оценка по Апгар 5 мин, балл

9

(9-9)

9

(9-9)

9

(9-9)

9

(9-9)

Методика длительной эпидуральной анальгезии

Перед обезболиванием проводили осмотр и беседу с роженицей, оформляли информированное согласие на анальгезию за личной подписью пациентки. Обеспечивали периферический венозный доступ, начинали инфузионную терапию с использованием 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 4 мл/кг/час. Форсированную прегидратацию не проводили.

Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства выполняли после появления регулярной родовой деятельности и раскрытия маточного зева более чем на 3 см.

Манипуляцию проводили в асептических условиях, в положении роженицы на боку или сидя, срединным доступом на уровне LII – LIII, LIII –LIV иглой Туохи 18 G. Для проведения длительной эпидуральной анальгезии использовали катетеры фирмы «B.Braun» («Perifix»), снабженные антибактериальными фильтрами. Эпидуральный катетер заводили на 3-4 см краниально и фиксировали. Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого положения катетера проводили аспирационную и гравитационную пробы. Вводили тест-дозу 3 мл 2% раствора лидокаина. В течение 5 минут осуществляли наблюдение за роженицей с поддержанием вербального контакта. Мониторинг показателей артериального давления, частоты сердечных сокращений и выраженности сенсорного и моторного блоков нижних конечностей осуществляли в течение 20 минут с пятиминутным интервалом. Состояние плода оценивали путем аускультации сердца или кардиотокографии.

После исключения субарахноидального или внутрисосудистого введения тест-дозы в эпидуральное пространство медленно вводили раствор анестетика низкой концентрации со скоростью не более 1 мг/мин до достижения общего объема 10 мл. Перед каждым введением раствора местного анестетика осуществляли аспирационную пробу.

Объективное клиническое обследование рожениц включало клинический и биохимический (общий белок, альбумины, трансаминазы, билирубин, мочевина, креатинин) анализы крови, общий анализ мочи, исследование коагулограммы, электрокардиограммы, группы крови и резус-фактора, анализ крови на RW и серологического исследования плазмы крови на наличие антител к вирусам гепатита и иммунодефицита человека.

Интенсивность родовой боли оценивали с помощью визуально-аналоговой шкалы (Huskisson E.C., 1974). Исследование проводили до начала обезболивания, через 15 минут после первого болюсного введения раствора местного анестетика в эпидуральное пространство, и далее каждые тридцать минут, на высоте схваток. Во время второго периода родов оценку по ВАШ проводили на высоте потуг.

Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков в эпидуральное пространство, проводили по шкале Bromage (Bromage P.R., 1967; Шифман Е.М. и соавт., 2005).

Неинвазивное измерение систолического и диастолического АД проводили перед постановкой эпидурального катетера, первого болюсного введения раствора местного анестетика, каждые 5 минут в течение 20 минут после каждого введения препарата и далее с интервалом в один час до окончания второго периода родов. Исследование показателей артериального давления в первом периоде родов проводили на высоте схваток, во втором – на высоте потуг, при этом регистрировали максимальное АД.

Среднюю скорость раскрытия маточного зева определяли как разницу между его состоянием при раскрытии 3 см (Серов В.К. и соавт., 1997; Чернуха Е.А., 1999) и полным раскрытием 10 см.

Исследование сердечной деятельности плода осуществляли путем непрямой кардиотокографии. Для унификации и упрощения трактовки данных антенатальной КТГ использовали балльную систему оценки (Савельева Г.М. и соавт., 2009).

Соматический статус новорожденных при рождении оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения.

Психоневрологический статус исследовали с помощью шкалы NACS (Neurologic and Adaptive Capacity Score), которая состоит из пяти блоков: 1) адаптационная способность, 2) пассивный тонус, 3) активный тонус, 4) безусловные рефлексы и 5) общий неврологический статус. Всего для оценки психоневрологического статуса новорожденного исследовали двадцать параметров, а результат оценки представляли в баллах. Максимальная оценка по шкале NACS составляет 40 баллов, что соответствует норме.

Функциональное состояние эндокринной системы оценивали по концентрации кортизола в плазме и глюкозы крови. Для определения уровня кортизола использовали иммуноферментную тест-систему фирмы Алкор-Био, Россия. Оптическую плотность измеряли на фотометре вертикального сканирования Labsystems Multiskan МСС/340, «Финляндия», длина волны 450 нм. Уровень глюкозы в сыворотке крови определяли анализатором Accu-Chek Active.

Концентрацию кортизола в плазме крови у роженицы изучали на III этапах исследования (перед анальгезией, через один час после анальгезии и через 24 часа после родов). Уровень глюкозы в плазме крови роженицы оценивали сразу после рождения ребенка.

У новорожденного концентрацию кортизола исследовали в пробе пуповинной крови, а уровень глюкозы – в пуповинной и капиллярной пробах крови сразу после рождения.

Методы статистического анализа

Для решения поставленных в работе задач была специально разработана формализованная карта обследования пациентов, которая в последующем была трансформирована в электронную базу данных в среде программных средств пакета Microsoft Office (Access 2000, Excel 2000). Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакетов STATISTICA v. 7.0. Соответствие полученных данных закону нормального распределения проверяли с помощью теста Шапиро-Уилки. При нормальном распределении проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок производили с помощью критериев Стьюдента. При распределении данных, отличных от нормального, использовали критерии Вилкоксона и Манна-Уитни. За критический уровень значимости было принято значение р<0,05. При наличии правильного распределения исходных данных результаты исследования представлены в виде среднего значения (x) и среднего квадратичного отклонения (), а при распределении, не соответствующем закону Гаусса, в виде медианы и 25, 75 перцентилей.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе степени интенсивности боли в зависимости от используемой методики анальгезии, были выявлены существенные различия между группами, которые представлены в табл. 1.

Таблица 1

Оценка выраженности боли при длительной эпидуральной

анальгезии во время родов

Этап исследования

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

исходно

82,5

(77 – 85)

84

(82 – 88)

85

(82 - 88)

85

(83 – 88)

30 мин

30° а

(30 - 34)

30°

(30 – 32)

30°

(29 – 30,5)

30°

(30 – 31)

60 мин

30

(26 – 30)

30

(28 - 31)

30

(27 – 30)

32° б в г

(31 – 34)

120 мин

26

(26 – 32)

28,5

(26 - 31)

29

(25 – 31)

32д е ж

(31 – 33)

180 мин

29

(25 – 30)

30 и

(28 – 31)

27,5

(25 – 30)

33 з к л

(31,5 – 34,5)

300 мин

27,5

(26 – 30,5)

30

(30 - 33)

30

(26 – 31,5)

30

(30 – 32)

II период родов

41°

(35 – 44)

41°

(35 – 44)

44°

(36,5 – 46)

41

(36 - 45)

где ° - значимое (р<0,05) отличие значений на предыдущем этапе;  а – значимое (р<0,05) отличие значений между 1 и 3 группами; б - значимое (р<0,05) отличие значений между 1 и 4 группами ; в - значимое (р<0,05) отличие значений между 2 и 4 группами;  г - значимое (р<0,05) отличие значений между 3 и 4 группами;  д - значимое (р<0,05) отличие значений между 1 и 4 группами;  е - значимое (р<0,05) отличие значений между 2 и 4 группами;  ж - значимое (р<0,05) отличие значений между 3 и 4 группами;  з - значимое (р<0,05) отличие значений между 1 и 4 группами;  и - значимое (р<0,05) отличие значений между 2 и 3 группами;  к – значимое (р<0,05) отличие значений между 2 и 4 группами;  л - значимое (р<0,05) отличие значений между 3 и 4 группами.

Исходная оценка боли по ВАШ у пациенток первой группы на высоте родовых схваток составила 82,5 (77-85) мм, второй - 84 (82-88) мм, третьей - 85 (82-88) мм и четвертой группы - 85 (83-88) мм, и при этом достоверных межгрупповых отличий выявлено не было.

Через 30 мин после первого болюсного введения раствора местного анестетика в эпидуральное пространство было отмечено достижение границы адекватного обезболивания во всех группах. Оценки боли по ВАШ во всех группах были достоверно ниже, по сравнению с исходными значениями (р<0,05).

Оценка по ВАШ через 30 минут в первой группе составила 30 (30-34) мм, во второй - 30 (30-32) мм, в третьей - 30 (29-30,5) мм и в четвертой - 30 (30-31) мм. Статистически значимые различия на данном этапе исследования были характерны для первой и третьей групп (р<0,05).

Через шестьдесят минут от начала анальгезии у пациентов четвертой группы было отмечено  увеличение интенсивности боли, по сравнению с показателями предыдущего этапа, что явилось статистически значимым (р<0,05), при этом оценка по шкале ВАШ составила 32 (31-34) мм, что было выше  на  6,25%.

Оценки боли по ВАШ на данном этапе исследования существенно отличались между первой и четвертой, второй и четвертой, а также между третьей и четвертой группами (р<0,05).

Во втором периоде родов (на высоте потуг) интенсивность боли существенно увеличилась, хотя и не превышала допустимых значений, однако, это было статистически значимо, по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05).

В первой группе оценка по шкале ВАШ составила 41 (35-44) мм, во второй - 41 (35-44) мм, в третьей - 44 (36,5-46) мм, а в четвертой группе 41 (36-45) мм. Статистически значимые различия между группами отсутствовали.

Выявлено, что использование ДЭА во время родов позволяет обеспечить максимальный уровень обезболивания, который был достигнут уже через 30 минут после введения местного анестетика и сохранялся на протяжении всего первого периода родов. Восприятие боли во время второго периода родов (на высоте потуг) незначительно превышало допустимые значения. Учитывая характер боли во время потуг, их физиологическое значение для завершения родового акта, эти результаты на наш взгляд можно считать оптимальными. Следует отметить, что во всех исследуемых группах имело место достоверное снижение боли, по сравнению с исходными значениями в течение первого и второго периодов родов.

Использование для ДЭА родов 0,2% раствора ропивакаина обеспечило достоверное снижение боли по сравнению с исходными значениями в течение практически всего первого и второго периодов родов. В течение большей части первого периода родов удалось снизить болевую импульсацию до уровня адекватной анальгезии с минимальным значением 26 (26-32) мм по ВАШ (31,5% от исходного значения).

Полученные данные свидетельствуют о том, что 0,2% раствор ропивакаина, обладает хорошими анальгетическими возможностями, которые позволяют эффективно купировать родовую боль как в первом, так и во втором периодах родов.

При анализе влияния различных вариантов длительной эпидуральной анальгезии на систему кровообращения рожениц было выявлено, что во всех группах имело место статистически значимое снижение показателей систолического, диастолического и среднего артериального давления по сравнению с исходными показателями, что явилось статистически значимым (р<0,05), при этом достоверные различия между группами отсутствовали, что еще раз подтверждает наличие кардиодепрессивного эффекта местных анестетиков. 

Учитывая, что одним из основных условий безопасности длительной эпидуральной анальгезии, как для матери, так и для плода, является превышение среднего артериального давления над перфузионным давлением маточно-плацентарного кровотока, нами был проведен анализ показателей среднего АД в зависимости от используемой методики анальгезии (табл. 2).

Таблица 2

Показатели среднего артериального давления

Этап исследования

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

исходно

86,7

(80,0-93,3)

86,7

(83,3-93,3)

88,3

(83,3-93,6)

86,7

(83,3-93,3)

30 мин

81,7°+

(78,3-86,7)

84,2°+

(80,0-88,3)

83,3°+

(80,0-87,5)

83,3°+

(78,3-80,0)

60 мин

73,3°+

(70,0-80,0)

78,4°+

(73,3-83,3)

73,3°+

(70,0-80,0)

73,3°+

(70,0-80,0)

120 мин

83,3°+

(80,0-85,0)

83,3°

(80,0-85,0)

83,3°+

(81,7-86,7)

84,2°

(81,7-88,3)

180 мин

85,0

(81,7-90,0)

85,0

(78,3-90,0)

86,7

(83,3-90,0)

86,7

(83,3-92,5)

300 мин

83,3

(83,3-85,9)

83,3

(83,3-86,7)

85,0

(83,3-91,7)

90,0

(90,0-90,0)

II период родов

90,0

(86,7-95,0)

90,0

(86,7-95,0)

90,0

(86,7-93,3)

90,0

(85,0-93,3)

где ° - значимое (р<0,05) отличие от значений на предыдущем этапе; + - значимое (р<0,05) отличие от значений на исходном этапе.

Полученные данные показали достоверное снижение среднего артериального давления во всех группах, по сравнению с исходными показателями, однако, статистически значимые различия между группами отсутствовали на протяжении всего родового акта (р>0,05). Особенно следует подчеркнуть, что, независимо от используемой методики анальгезии, показатели среднего АД соответствовали нормальным референтным значениям, соответствующим показателям здоровых женщин в III триместре беременности.

Таким образом, можно утверждать, что длительная эпидуральная анальгезия во время родов не оказывает негативного влияния на показатели сердечно-сосудистой системы роженицы и маточно-плацентарное кровообращение.

Одним из побочных эффектов при использовании местных анестетиков для длительной эпидуральной анальгезии во время родов является развитие моторного блока нижних конечностей, который может привести к слабости родовой деятельности, что и послужило основанием для исследования частоты и степени выраженности моторной блокады в зависимости от используемой методики анальгезии. Полученные результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Развитие моторной блокады I и II степени по Bromage при длительной эпидуральной анальгезии

Моторная блокада по

Bromage

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

Bromage 1

16,7%

-

22,6%

-

Bromage 2

3,3%

-

16,1%

-

Выявлено, что при использовании 0,2% раствора бупивакаина и ропивакаина частота развития моторного блока нижних конечностей составляет около 20%, в то время как применение 0,1% ропивакаина и 0,1 % бупивакаина в сочетании с фентанилом из расчета 2 мкг/мл вообще не сопровождается его развитием и не приводит к слабости родовой деятельности.

       Таким образом, оптимальной методикой длительной эпидуральной анальгезии является использование очень слабых концентраций растворов местного анестетика в сочетании с наркотическим анальгетиком (фентанилом), поскольку данный вариант обезболивания родов обеспечивает достаточный уровень анальгезии и не сопровождается развитием моторного блока нижних конечностей.

       При анализе используемых доз местных анестетиков было выявлено, что они не превышали максимальных суточных, независимо от используемой методики анальгезии (табл. 4).

Таблица 4

Кратность введения и дозы анестетиков при длительной эпидуральной анальгезии

Характеристика

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

Кратность введения

2 (2-3)

3 (2-3)

2,5 (2-3)

2 (2-3)

Количество анестетика, мг

40 (40-60) а

30 (20-30)

50 (40-60) б

20 (20-30)

Количество фентанила, мг

-

60 (40-60)

-

40 (40-60)

где, а - значимое (р<0,05) отличие  значений между 1 и 2 группами;  б - значимое (р<0,05) отличие  значений между 3 и 4 группами.

Также в процессе исследования нами был проведен анализ влияния длительной эпидуральной анальгезии на течение родов и внутриутробное состояние плода.

Выявлено, что максимальная скорость открытия маточного зева характерна для четвертой группы и составляет 2,33 (1,68-4,0) см/ч, что на 16,3% больше показателей  первой группы, на 20,6%  - второй и на 10,3% - третьей группы, при этом статистически значимые различия между группами отсутствовали (табл. 5).

Таблица 5

Скорость открытия маточного зева

Фазы раскрытия маточного зева

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

Латентная фаза

0,72 (0,5 – 1,2)

Активная фаза + фаза замедления

1,95

(1,39-3,51)

1,85

(1,45-3,0)

2,09

(1,35-3,0)

2,33

(1,68-4,0)

Следует подчеркнуть, что в целом динамика раскрытия маточного зева во всех группах превышает показатели, характерные для нормальных родов, что свидетельствует о благоприятном влиянии длительной эпидуральной анальгезии на механизмы родовой деятельности.

При анализе влияния различных методик ДЭА на продолжительность родов были получены результаты, представленные в табл. 6.

Таблица 6

Продолжительность периодов родов

Период родов

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

I период

Латентная фаза

250 (150–360)

Активная фаза + фаза замедления

215

(120–300)

227,5

(140–290)

200

(140–310)

180

(105–250)

Общая

465

(310–600)

475

(360–580)

540

(385–670)

490

(330–590)

II период

77,5

(50–110)

77,5

(55–110)

90

(55 – 122)

75

(40 – 130)

III период

10

(10-10)

10

(10-10)

10

(10-10)

10

(10-10)

Продолжительность родов

575

(460-690)

575

(450-700)

660

(510-745)

590

(405-740)

Самостоятельное родоразрешение через естественные родовые пути (%)

100%

100%

100%

100%

Инструментальное родоразрешение (%)

0

0

0

0

Кесарево сечение (%)

0

0

0

0

Минимальная продолжительность первого периода родов (465 минут) была характерна для группы пациентов, где применяли 0,2% раствор ропивакаина, что было на 2,1% меньше по сравнению с показателями второй, на 13,9% меньше чем в третьей и на 5,1% меньше чем в четвертой группе. Значимых отличий в продолжительности первого периода родов между группами выявлено не было (р>0,05).

Минимальная продолжительность потужного периода родов (75 минут)  имела место в четвертой группе, где использовали 0,1% раствор бупивакаина в сочетании с фентанилом 2 мкг/мл, что было на 3,2% меньше чем в первой и во второй группах и на 22,2% меньше чем в третьей группе. Статистически значимых отличий между группами в продолжительности второго и третьего периодов родов выявлено не было, при этом во всех исследуемых группах продолжительность второго периода родов не превышала допустимых значений.

Минимальная продолжительность родов была отмечена в первой и второй группах пациенток, которая составила 575 (460-690) и 575 (450-700) минут соответственно, что на 12,9% меньше, чем в третьей группе, и на 2,5% меньше, чем в четвертой  группе. Значимых отличий в продолжительности родов между группами выявлено не было.

Таким образом, длительная эпидуральная анальгезия снижает продолжительность родов за счет длительности первого периода и не оказывает влияния на продолжительность второго и третьего периодов родового акта.

До начала обезболивания оценки показателей кардиотокографии между группами значимо не отличались. В первой группе они составили 8 (7-8) баллов, во второй – 8 (7-9) баллов, в третьей – 8 (7,5-9) баллов и в четвертой – 8 (7-8) баллов (табл. 7).

Таблица 7

Оценка внутриутробного состояния плода на основе кардиотокографии

КТГ

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

до ДЭА

8 (7-8)

8 (7-9)

8 (7,5-9)

8 (7-8)

во время ДЭА

9 (8-9)°

9 (8-9)°

8 (8-9)°

8 (8-9)°

° - значимое (р<0,05) отличие от значений на предыдущем этапе.

После индукции длительной эпидуральной анальгезии отмечается значительное улучшение внутриутробного состояния плода, по сравнению с предыдущим этапом, что явилось статистически достоверным (р<0,05). В первой группе оценка КТГ составила 9 (8-9) баллов, во второй – 9 (8-9) баллов, в третьей 8 (8-9) баллов и в четвертой 8 (8-9) баллов. Статистически значимые различия между группами отсутствовали (р>0,05).

Таким образом, используемые нами методики ДЭА являются не только безопасными, но и благотворно влияют на течение родового акта и состояние плода.

Показатели интегральной оценки психоневрологического статуса новорожденных по шкале NACS в группах исследования через 15 мин, 2 ч, 24 ч и 72 ч после рождения представлены на рис. 1.

Рис. 1. Динамика показателей интегральной оценки по шкале NACS на протяжении всего исследования.

Выявлено, что максимальная оценка по шкале NACS в первые 15 мин после рождения была в первой группе, где в качестве местного анестетика использовали 0,2% раствор ропивакаина и составила 35,5 (34-38) баллов. Во второй  группе оценка по шкале NACS составила 35 (34-38) баллов, в третьей - 34,5 (31,5-37) баллов и  в четвертой – 35 (33-37) баллов. Статистически значимые различия между группами отсутствовали.

Оценка новорожденных по шкале NACS через 2 часа после рождения во всех группах была одинаковой и составила 38 (36-39) баллов. Следует подчеркнуть, что имело место статистически значимое увеличение показателей, по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05).

При обследовании через 24 часа интегральная оценка по шкале NACS значимо (р<0,05) увеличилась в первой, второй и четвертой группах, по сравнению со вторым этапом. В первой группе она составила 38 (38-39) баллов,  во второй - 38 (38-39) баллов и в четвертой - 40 (37-40) баллов. В третьей группе новорожденных показатели остались на прежнем уровне. Достоверные различия между группами на данном этапе исследования отсутствовали. 

Обследование детей по шкале NACS  на 3сутки после рождения выявило статистически значимое увеличение интегральной оценки во всех группах относительно исходного этапа.  По сравнению с предыдущим этапом значения по шкале NACS  значимо увеличились в  первой, второй и третьей группах. Достоверно значимые отличия между группами на данном этапе исследования также отсутствовали.

Таким образом, результаты исследования новорожденных по шкале NACS демонстрируют, что ни одна из применяемых методик ДЭА не оказывает негативного влияния на психоневрологический статус ребенка в раннем неонатальном периоде.

С целью изучения влияния ДЭА на выраженность родового стресса нами было проведено определение концентраций кортизола и глюкозы у всех женщин и новорожденных, участвующих в исследовании (табл. 8).

Таблица 8

Концентрация кортизола и глюкозы в плазме крови у рожениц в

зависимости от местного анестетика

Характеристика

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

Концентрация кортизола перед анальгезией, нмоль/л

2027,5

(1817,0–2115,0)

1863,5

(1644,0–1977,5)

1846,0

(1705,5–2055,5)

1772,5

(1699,5–1897,0)

Концентрация кортизола через один час после анальгезии, нмоль/л

1848,5°+

(1482,0–2042,5)

1683,5°+

(1401,0–1858,5)

1595,5°+

(1399,0–1874,5)

1631,5°+

(1234,5–1677,5)

Концентрация кортизола через 24 часа после рождения ребенка, нмоль/л

1353,5+

(930,5–1809,5)

1360,0+

(931,2–1643,0)

1129,0°+

(810,9–1519,5)

988,8+

(735,6–1431,0)

Концентрация глюкозы, ммоль/л

5,4а

(4,8–5,9)

6,2б

(5,6–6,8)

7,3в

(7,1–7,5)

5,5

(5,1–6,4)

° - значимое (р<0,05) отличие от значений на предыдущем этапе;  + - значимое (р<0,05) отличие от значений на исходном этапе;  а - значимое (р<0,05) отличие  значений между 1 и 3 группами;  б - значимое (р<0,05) отличие  значений между 2 и 3 группами;  в - значимое (р<0,05) отличие  значений между 3 и 4 группами.

Перед введением тест-дозы местного анестетика концентрации кортизола в плазме крови рожениц значимо не отличались между группами и составили: в первой группе 2027,5 (1817,0-2115,0) нмоль/л, во второй – 1863,5 (1644,0-1977,5) нмоль/л, в третьей – 1846,0 (1705,5-2055,5) нмоль/л и в четвертой – 1771,5 (1699,5-1897,0) нмоль/л.

Через 1 час после начала длительной эпидуральной анальгезии концентрации кортизола в плазме крови рожениц снизились во всех группах, по сравнению с исходными показателями, что было статистически достоверно (p<0,05). В первой группе она уменьшилась до 1848,5 (1482,0-2042,5) нмоль/л, во второй - до 1683,5 (1401,0-1858,5) нмоль/л, в третьей группе  - до 1595,5 (1399,0-1874,5) нмоль/л, а в четвертой - до 1631,5 (1234,5-1677,5) нмоль/л.

Через 24 часа после рождения ребенка концентрация кортизола в плазме крови рожениц значительно уменьшилась, однако, статистически значимыми оказались только изменения в третьей группе пациентов, у которых использовался 0,2% раствор бупивакаина. Концентрация кортизола у пациентов данной группы составила 1129,0 (810,9-1519,5) нмоль/л, что было ниже показателей предыдущего этапа на 30% и явилось статистически достоверным (p<0,05). В других группах значимых отличий по сравнению с предыдущим этапом выявлено не было. Статистически значимые различия между группами также отсутствовали, хотя во всех группах концентрации кортизола в плазме крови были значительно ниже исходных показателей, что явилось статистически достоверным (р<0,05).

Концентрация глюкозы в плазме крови рожениц сразу после рождения ребенка во всех группах имела тенденцию к повышению. В первой группе она составила 5,4 (4,8-5,9), во второй – 6,2 (5,6-6,8), в третьей – 7,3 (7,1-7,5), а в четвертой – 5,5 (5,1-6,4) ммоль/л, но при этом значимые различия были характерны для первой, второй и четвертой групп по сравнению с показателями третьей группы, где концентрация глюкозы была максимальной (7,3 ммоль/л).

Можно предположить, что у женщин данной группы имела место более адекватная ноцицептивная защита, что проявилось в виде значительного уменьшения концентрации кортизола в плазме крови через 24 часа после рождения ребенка и увеличении концентрации глюкозы в плазме крови, которая была обусловлена уменьшением контринсулярной активности кортизола на фоне его низкой концентрации.

Результаты исследования концентраций кортизола и глюкозы в пуповинной крови и плазме капиллярной крови новорожденных представлены в табл. 9.

       Концентрация  кортизола в пуповинной крови не имела существенных различий между группами и составила 430,8 (275,4-969,4) нмоль/л в первой группе, 436,4 (311,9-498,3) нмоль/л - во второй, 499,6 (393,7-772,6) нмоль/л – в третьей и 482,3 (324,2-672,6) нмоль/л – в четвертой.

При исследовании концентрации глюкозы крови новорожденного ребенка, полученной из пуповины, значимые различия были характерны для всех групп по сравнению с показателями третьей и четвертой групп, которые составили 6,2 (5,4-6,7) и 3,6 (3,2-3,8) ммоль/л, соответственно. Тенденция к гипергликемии у новорожденных детей, где для проведения длительной эпидуральной анальгезии использовали 0,2% раствор бупивакаина, вероятнее всего, обусловлена высокой концентрацией глюкозы в плазме крови матери, которая составила 7,3 (7,1-7,5) ммоль/л.

Таблица 9

Концентрация кортизола и глюкозы в плазме крови новорожденных в зависимости от метода эпидуральной анальгезии

Показатель

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

Концентрация кортизола в пуповинной крови, нмоль/л

430,8

(275,4-969,4)

436,4

(311,9-498,3)

499,6

(393,7-772,6)

482,3

(324,2-672,6)

Концентрация глюкозы в пуповинной крови, ммоль/л

4,6 (4,1-4,7)а,б

4,5 (4,1-5,1)в,г

6,2 (5,4-6,7)д

3,6 (3,2-3,8)

Концентрация глюкозы в капиллярной крови, ммоль/л

3,6 (3,2-4,1)

3,2 (2,9-3,6)е

3,9 (3,6-4,4)

3,6 (3,3-4,0)

где, а - значимое (р<0,05) отличие  значений между 1 и 3 группами;  б - значимое (р<0,05) отличие  значений между 1 и 4 группами;  в - значимое (р<0,05) отличие  значений между 2 и 3 группами;  г - значимое (р<0,05) отличие  значений между 2и 4 группами;  д - значимое (р<0,05) отличие  значений между 3 и 4 группами;  е - значимое (р<0,05) отличие  значений между 2 и 3 группами.

Полученные результаты свидетельствуют о физиологическом маточно-плацентарном кровотоке и нормальном уровне метаболизма плода на фоне адекватной ноцицептивной защиты матери.

Физиологическая концентрация глюкозы была характерна для рожениц четвертой группы, где использовался 0,1% раствор бупивакаина в сочетании с фентанилом, что также обеспечивало адекватный уровень защиты матери от хирургического стресса и метаболизма плода.

В пробе периферической  крови новорожденных первой группы концентрация глюкозы составила 3,5 (3,2-4,1) ммоль/л, второй группы - 3,2 (2,9-3,6) ммоль/л, в третьей группе - 3,9 (3,6-4,4) ммоль/л и в четвертой - 3,6 (3,3-3,9) ммоль/л.

Статистически значимые различия были характерны только для показателей второй и третьей  групп, между другими группами значимых отличий выявлено не было.

Таким образом, полученные результаты анализа концентрации кортизола в плазме крови рожениц и пуповинной крови новорожденных свидетельствуют об адекватном уровне анальгезии родов и отсутствии тяжелого интранатального стресса, как у матери, так и у плода.

Корреляционный анализ выявил прямую статистически достоверную взаимосвязь между продолжительностью второго периода родов и концентрацией глюкозы в плазме крови роженицы и новорожденного ребенка, что свидетельствует о значительной выраженности родового стресса, как у родильницы, так и у новорожденного ребенка, при увеличении продолжительности второго периода родов (рис. 2, 3).

Рис. 2. Корреляция между концентрацией глюкозы в плазме крови у роженицы и продолжительностью второго периода родов.

       Рис. 3. Корреляция между концентрацией глюкозы в плазме крови у новорожденного и продолжительностью второго периода родов.

Также была выявлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией кортизола в пуповинной крови, оценкой по шкале NACS через 24 часа после рождения и продолжительностью второго периода родов.

       Чем длительнее второй период родов, тем выше концентрация кортизола в пуповинной крови и оценка по шкале NACS спустя 24 часа после рождения.

На основании полученных результатов данного этапа анализа можно утверждать, что концентрация глюкозы в плазме крови новорожденных не отражает наличия стрессорной реакции у плода, несмотря на наличие прямой статистически достоверной зависимости между уровнем гликемии и продолжительностью второго периода родов. В то же время концентрация кортизола в плазме пуповинной крови и крови матери является высоко достоверным маркером степени выраженности родового стресса у плода и новорожденного ребенка, что позволяет ее использовать для оценки адекватности анальгезии/анестезии родов в клинической практике.

При анализе влияния различных методик длительной эпидуральной анальгезии на физическое развитие новорожденного ребенка существенных различий между группами выявлено не было, при этом все антропометрические показатели соответствовали возрастным референтным значениям (табл. 10).

Таблица 10

Характеристика антропометрических показателей детей в первые шесть месяцев жизни

Показатель

I группа

(n=30)

II группа

(n=30)

III группа

(n=32)

IV группа

(n=31)

Вес 3 мес, гр

5760

(5470-6160)

5950

(5670-6150)

5900

(5640-6125)

5850

(5640 – 5980)

Вес 6 мес, гр

7750

(7500-8050)

8075

(7800 – 8260)

8020

(7695 – 8245)

7900

(7690-8100)

Рост 3 мес, см

59

(58 - 60)

60

(59 – 61)

60

(58 – 61)

60

(59 – 60)

Рост 6 мес, см

66

(65 – 67)

67

(66 – 68)

67

(65,5 – 68)

66

(66 – 67)

Таким образом, ДЭА во время родов обладает выраженным анальгетическим эффектом, способствует уменьшению длительности родов за счет уменьшения продолжительности первого периода родов, существенно улучшает внутриутробное состояние плода во время родового акта.

Данная методика обезболивания родов не оказывает негативного влияния на соматический и психоневрологический статус новорожденного в раннем периоде адаптации и физическое развитие ребенка в первые шесть месяцев жизни, что позволяет рекомендовать ее для широкого использования в клинической акушерской анестезиологии при наличии соответствующих показаний со стороны роженицы. 

ВЫВОДЫ

1.  Доказано, что длительная эпидуральная анальгезия, применяемая во время родов, позволяет обеспечить адекватный уровень обезболивания в первом периоде родов, и не сопровождается побочными эффектами, что подтверждается низкими значениями по визуально-аналоговой шкале оценки боли.

2.  Установлено, что длительная эпидуральная анальгезия способствует увеличению скорости раскрытия маточного зева и не оказывает отрицательного влияния на течение родов и плод, о чем свидетельствует улучшение показателей кардиотокографии.

3. Доказано, что длительная эпидуральная анальгезия не оказывает отрицательного влияния на неврологический статус и поведенческие реакции новорожденного ребенка в раннем периоде адаптации.

4. Выявлено, что длительная эпидуральная анальгезия обеспечивает максимально быстрое регрессирование стрессорной реакции, обусловленной родовой болью, как у матери, так и у новорожденного ребенка.

5.  Установлено, что длительная эпидуральная анальгезия не оказывает негативного влияния на физическое развитие ребенка в первые шесть месяцев жизни.

6. Доказано, что проведение длительной эпидуральной анальгезии комбинацией раствора местного анестетика низкой концентрации (ропивакаин или бупивакаин) с наркотическим анальгетиком (фентанил) позволяет обеспечить оптимальный уровень обезболивания и достоверно снижает частоту развития моторной блокады I и II степени, что способствует уменьшению расхода местного анестетика.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оптимальным условием начала ДЭА в родах является наличие эффективных схваток на любом его этапе вне зависимости от степени раскрытия маточного зева.

2. Использование 0,2% раствора ропивакаина и 0,2% раствора бупивакаина с целью анальгезии во время родов нецелесообразно, так как его введение сопровождается развитием моторного блока нижних конечностей.

3. С целью повышения комфорта роженицы и уменьшения длительности родов оптимальным вариантом длительной эпидуральной анальгезии является использование 0,1% раствора ропивакаина или 0,1 % раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом 2 мкг/мл.

4. Оптимальным вариантом длительной эпидуральной анальгезии является использование 0,1% раствора ропивакаина или 0,1 % раствора бупивакаина в сочетании с фентанилом 2 мкг/мл при установившейся регулярной родовой деятельности.

5. При сохраняющемся болевом синдроме и оценке боли по визуально-аналоговой шкале более 40 мм показано повторное болюсное введение раствора местного анестетика в объеме 10 мл.

6. С целью оценки влияния длительной эпидуральной анальгезии на соматический статус плода целесообразно применение кардиотокографии.

7. Для оценки поведенческих реакций и неврологического статуса новорожденного необходимо использовать шкалу NACS. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Александрович Ю.С., Михайлов А.В., Рязанова О.В., Муриева Э.А. Эндокринный ответ при кесаревом сечении в зависимости от вида анестезии// Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 11.
  2. Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Пшениснов К.В. Влияние анестезии при операции кесарево сечение на психомоторный статус новорожденных// Актуальные вопросы интенсивной терапии. 2009. №25. С.4-5.
  3. Александрович Ю.С., Михайлов А.В., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Пшениснов К.В. Влияние общей и регионарной анестезии при оперативном родоразрешении на неврологический статус новорожденного// Сборник материалов Пятого Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия".- Тверь. 2009. С.69-70.
  4. Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Михайлов А.В. Влияние анестезии при оперативном родоразрешении на состояние новорожденного// Эфферентная терапия. 2009. Том 15. № 1-2. С. 9-10.
  5. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Рязанова О.В., Муриева Э.А. Влияние длительной эпидуральной анальгезии в родах на неврологический статус новорожденного// Эфферентная терапия. 2010. Том 16. № 4. С.82-88.
  6. Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Пшениснов К.В., Михайлов А.В. Влияние анестезии при абдоминальном родоразрешении на неврологический статус новорожденного в раннем неонатальном периоде// Анестезиология и реаниматология. 2011. № 1. С. 15-18.
  7. Александрович Ю.С., Рязанова О.В., Муриева Э.А., Пшениснов К.В. Оптимизация анестезиологического обеспечения родоразрешающих операций// Вестник Российской Военно-медицинской академии. 2011. №1 (33). С.411-412.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД - артериальное давление

ВАШ - визуально-аналоговая шкала боли 

ДЭА - длительная эпидуральная анальгезия

КТГ - кардиотокографии

срАД - среднее артериальное давление

NACS - Neurologic and Adaptive Capacity Score

Подписано в печать 20.02.2012 г.

Ф-т 6090/16. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс. Объем 1,0 п.л.

Тираж 100 экз. Зак. №129

Отпечатано в типографии «Адмирал»

199178, Санкт-Петербург, ВО, 7-я линия, д.84 а






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.