WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АНАНЬЕВ

Евгений Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ, ТАКТИКИ

ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

14.01.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении  «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН Серов Владимир Николаевич

Официальные оппоненты:

Манухин Игорь Борисович – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития РФ, кафедра акушерства и гинекологии, заведующий

Петрухин Василий Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области, физиологическое акушерское отделение, руководитель

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

Защита диссертации состоится «___»_____________ 2012 г. в ____час. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГБУЗ МО «Московский областной НИИ акушерства и гинекологии» МЗ МО по адресу: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО.

Автореферат разослан «____»___________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Янсият Зайдилаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Во время беременности происходит умеренное размягчение  сочленений таза и растяжение лонного сочленения, что способствует благоприятному прохождению плода через костный таз. Однако указанные изменения могут переходить физиологические границы, приводя к чрезмерному расслаблению сочленений таза,  появлению болевого синдрома,  риску  разрыва лонного сочленения во время родов, особенно при механических воздействиях и ряде оперативных вмешательств. Несмотря на достаточно четкое описание симптомов этого состояния, до настоящего времени не выработано единой терминологии патологических изменений в сочленениях таза во время беременности.  В отечественной литературе встречаются такие термины как симфизит,  симфизиопатия, расхождение и разрыв лонного сочленения, большинство зарубежных авторов предлагает использовать термин «дисфункция лонного  сочленения» (ДЛС) (Albert H.B., 2000; Owens К.et al., 2002; Aslan J.R., 2007). 

По данным Европейских клинических рекомендаций тазовая, опоясывающая боль, ассоциированная с беременностью (ТБАБ) диагностируется примерно у 20% беременных  (Vleeming A. et al., 2008). Частота дисфункции лонного сочленения (ДЛС) варьирует от 0,12 до 56% (Owens К. et al., 2002; Albert H.B. et al., 2006). Такие значительные колебания  можно объяснить отсутствием единой дефиниции  и четких диагностических критериев этого патологического состояния, а также недостаточным вниманием к проблеме не только врачей, но и пациенток, часто недооценивающих своё состояние.

Несмотря на множество предложенных теорий (Bjorklund K. et al., 2000; Palejwala S. et al., 2006), до настоящего времени единого взгляда на этиологию и патогенез ДЛС не существует, а в отечественной  литературе последних лет публикации по этой проблеме практически отсутствуют. Не вызывает сомнения лишь тот факт, что патология лонного сочленения ассоциирована с беременностью и постепенно исчезает после родов. В связи с этим полагают, что важную роль в возникновении ДЛС играют половые стероидные гормоны, биологически активные вещества, синтезирующиеся в плаценте, дизрегуляция функциональной активности соединительной ткани

(Bjorklund K. et al., 2000; Palejwala S. et al., 2006; Rustamova S. et al., 2009).  Однако данные о взаимосвязи болевого синдрома с концентрацией релаксина, эстрадиола и прогестерона  разноречивы, что обосновывает целесообразность проведения дальнейших исследований, направленных на выяснение патогенетических механизмов, лежащих в основе развития патологии лонного сочленения во время беременности.

ДЛС характеризуется гетерогенностью клинической симптоматики, это вызывает необходимость  уточнения клинических маркеров  заболевания. Имеются данные о взаимосвязи интенсивности болевого синдрома при ДЛС со степенью диастаза лонных костей, которая может быть диагностирована с помощью современных методов визуализации. Для оценки ширины лонного сочленения перспективно использование  эхографии, хотя этот метод пока не входит в протоколы обследования беременных. В последние годы в клинической практике широко используется магнитно-резонансная томография (МРТ), практически заменившая традиционную рентгенопельвиометрию.  Вопросы информативности методов диагностики ДЛС  и  корреляции изменений костей таза с клиническими симптомами заболевания требуют  уточнения. Многообразие точек зрения на патогенез ДЛС, разнообразие его клинических проявлений, а также разные взгляды на противопоказания к проведению многих лечебных мероприятий во время беременности, являются причиной отсутствия патогенетически обоснованных подходов к терапии и  объясняют ее низкую эффективность.

Важным аспектом проблемы является выбор рационального метода родоразрешения при ДЛС, позволяющего избежать родового травматизма, инвалидизации матери и получить здорового ребенка. В связи с этим ДЛС может служить показанием к операции кесарева сечения.

Исходя из вышеизложенного, несомненный интерес представляет изучение факторов риска и патогенетических механизмов возникновения ДЛС, разработка диагностических критериев оценки состояния,  обоснование научных подходов  к выбору консервативных методов лечения во время беременности и оптимального метода  родоразрешения. Решению части этих вопросов и посвящена настоящая работа.

Цель исследования – разработка диагностических критериев дисфункции лонного сочленения у беременных и дифференцированных подходов к выбору метода родоразрешения.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту (по обращаемости) ДЛС  у женщин во время беременности  и через шесть месяцев после родов, оценить  значимость факторов риска её развития.
  2. Провести анализ особенностей  клинического течения ДЛС  и выделить степени тяжести заболевания
  3. Оценить информативность и диагностическую ценность эхографии, МРТ при ДЛС у беременных.
  4. Провести сравнительную оценку  уровня  сывороточного релаксина у беременных с ДЛС  и  без неё.
  5. Разработать  алгоритм ведения беременности и выбора оптимального метода родоразрешения у беременных ДЛС в зависимости от ее степени тяжести.
  6. Изучить состояние детей женщин с ДЛС и течение периода новорожденности при различных методах родоразрешения.

Научная новизна

Установлена частота по обращаемости, и выделены клинические варианты  ДЛС  у женщин во время беременности. Выявлено, что частота ДЛС по данным анкетирования с использованием специально модифицированной анкеты в 6 раз превышает частоту, полученную при ретроспективном анализе историй родов, что свидетельствует о значительной недооценке  врачами этой серьёзной патологии. Выделены два клинических варианта ДЛС  «чистый» и  «смешанный», а также три степени тяжести состояния. Определено, что доминируют лёгкая и средняя степени тяжести ДЛС (54,5% и 40,9% соответственно), тяжелая форма диагностируется  только в 4,5% случаев. Среди изученных факторов риска выделен специфический фактор развития ДЛС – наличие ее  во время предыдущих беременностей. Определена диагностическая и прогностическая значимость  эхографии и МРТ при ДЛС. Установлено, что повышение уровня релаксина в сыворотке крови на 32 неделе беременности является дополнительным диагностическим тестом, однако связь уровня релаксина с клиническими особенностями течения ДЛС  не прослеживается. 

Практическая значимость

В клинической практике предложено использовать единый более емкий и точный термин  «дисфункция лонного сочленения» вместо принятых в России терминов «симфизит» и «симфизиопатия». При сборе анамнеза у беременных важно выявлять симптомы ДЛС, определять ее  форму  и степень диастаза лонного сочленения. Ориентируясь на эти характеристики, может быть выбран оптимальный метод родоразрешения. Предложены эхографические и магнитно-резонансные критерии диастаза, характеризующие тяжесть ДЛС. Связь величины диастаза лонного сочленения с выраженностью болевого синдрома  определяется  только при тяжелой степени ДЛС. При беременности рекомендовано введение в протокол ультразвукового исследования (УЗИ) – дополнительного определения показателя величины диастаза лонного сочленения. Продемонстрирована более высокая эффективность комбинированной терапии ДЛС: сочетание физиолечения и поведенческой терапии. При тяжелой форме ДЛС, даже при отсутствии другой акушерской или экстрагенитальной патологии, методом выбора родоразрешения является кесарево сечение. 

Личный вклад автора в исследование

Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, статистической обработке, анализе и обобщении полученных результатов.

Автором самостоятельно проведен ретроспективный анализ историй родов, анкетирование беременных, сбор клинического материала и провокационные тесты. Соискатель принимал участие в ведении и родоразрешении пациенток.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Дисфункция лонного сочленения является одной из форм синдрома тазовых болей, ассоциированных с беременностью, и встречается у 12,2% женщин.  Фактором риска ДЛС  является возникновение дисфункции в предыдущих беременностях. В зависимости от выраженности болевого синдрома целесообразно выделять 2 клинических варианта ДЛС – «чистый» и «смешанный» и 3 степени тяжести – лёгкая, средняя и тяжелая.
  2. Ультразвуковое исследование и МРТ можно рассматривать в качестве объективных  визуальных методов диагностики  ДЛС, позволяющих уточнить степень тяжести синдрома по ширине диастаза лонного сочленения. Повышение уровня релаксина характерно для ДЛС, но не может служить биохимическим маркером степени ее тяжести.
  3. Дисфункция лонного сочленения является транзиторным патологическим состоянием, ассоциированным с беременностью, требующим дифференцированного подхода к выбору метода родоразрешения. Наличие ДЛС  увеличивает частоту кесаревых сечений, показаниями к оперативному родоразрешению является  тяжелая степень ДЛС,  а также средняя  при наличии  МРТ-признаков деструкции лонного сочленения или сочетания с акушерской и экстрагенитальной патологией.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на VIII и Х Российских научных форумах «Мать и Дитя» (М., 2006, 2009).

Работа обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. акад. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития РФ (16.04.2012, протокол №8).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение

Практические рекомендации, основанные на результатах  исследования, используются в работе акушерских отделений ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, в Клинике акушерства и гинекологии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, выводов,  практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, содержит 20 таблиц, 22 рисунка.

Библиография включает 176 литературных источников, в том числе 18 на русском и 158 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для уточнения встречаемости симптомов ДЛС выполнен сравнительный анализ ретроспективных данных 6000 историй родов и проспективных результатов анкетирования  900 беременных.  Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 110 беременных с симптомами  ДЛС в возрасте от 18 до 44 лет (ср. возраст 28,3±0,7, ИМТ – 26,0±3,9 кг/м), среди них  – первородящих 59,1%, повторнородящих – 40,9%. Обследование проводилось при первом обращении, в сроки беременности  20–24, 32–36 недель и на 5 сутки  после родов, через 6 месяцев – телефонный опрос. Группа контроля сформирована из 100 беременных женщин без ДЛС (ср. возраст 27,3±9,3 лет, ИМТ – 27,1±2,8 кг/м), сопоставимых по возрасту, антропометрическим данным, паритету. Частота основных акушерских осложнений в основной и контрольной группах существенно не различалась

Критериями отбора  пациенток в  исследование явились: возраст  от 18 до 45 лет;  наличие  симптомов ДЛС, возникших во время настоящей беременности – боль в области лобковых костей при ходьбе, при стоянии на одной ноге, при ходьбе по лестнице, при повороте в кровати, нарушение походки.

Критерии исключения: выраженное ожирение (ИМТ более 35 кг/м2),  врожденная или приобретенная ассиметрия скелета, тяжелые черепно-мозговые травмы, нарушающие мозговое кровообращение и травмы позвоночного столба в анамнезе, остеоартриты различного генеза,  поражение поясничных дисков, радикулопатия, спондилолистез, различные виды недержания мочи, опухоли половых органов,  инфекции мочевых путей, мочекаменная болезнь, тромбоз бедренной вены, осложнения беременности (многоплодие, многоводие), опухоли костных или мягких тканей, психические заболевания.

В настоящей работе применялись следующие методы исследования:

– акушерское и общее клиническое обследование;

– анкетирование по специальной адаптированной анкете «Оценка дисфункции лонного сочленения», выраженность болей оценивалась по 5 бальной системе, по сумме  определяли наличие и степень тяжести ДЛС:

– оценка интенсивности болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ);

– проведение функциональных провокационных проб (Тренделенбурга, Патрика-Фабера, активного подъема разогнутой ноги и др.) для оценки состояния лонного сочленения;

– определение уровня релаксина в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием наборов (RLD Systems inc, USA), на приборе «Immunolite»;

– УЗИ  беременной матки и лонного сочленения аппарате «Aloka-SSD 650» (Япония), с помощью стандартного трансабдоминального  конвексного датчика с рабочей частотой 3–3,5 мГц;

– МРТ  на томографе «Magnetom Harmony» с напряженностью поля  1 Тл фирмы «Siemens» (Германия);

– статистический метод: анализ полученных результатов был проведен на персональном компьютере  с использованием программного пакета «SPSS Statistics 17.0 for Windows».

Для лечения ДЛС использовали поведенческую терапию и физиотерапевтический метод – ультрафиолетовое облучение на область лонного сочленения.

Результаты исследования и их обсуждение

Современная классификация тазовой боли, ассоциированной с беременностью,  основана на  локализации боли,  согласно которой выделено 5 ее типов. Боли с преимущественной локализацией в области симфиза отнесены в категорию ДЛС.

       В ретроспективной части настоящего исследования, ни в одной из истории болезни не была указана локализация болей в других областях таза, помимо симфиза. Диагноз «симфизит» был зафиксирован  только в 121 истории родов из 6000 проанализированных, что составило 2,0%. Анкетирование  900 беременных позволило выявить симптомы ДЛС у 110 женщин, что соответственно составило 12,2% и  почти в 6 раз превосходило показатели, полученные при ретроспективном анализе истории родов. Столь существенная разница, вероятно, свидетельствует о первоочередном внимании к акушерской ситуации и чрезвычайной недооценке клинической симптоматики, характерной для ДЛC, ассоциированной со снижением качества жизни и риском осложнений в родах. 

По результатам анкетирования проведена оценка возможных факторов риска развития ДЛС. В литературе за последние годы опубликованы работы, посвященные факторам риска развития ДЛС. По мнению Wu W.H. et al. (2004), объединивших в своем анализе 34 исследования, предикторами развития ДЛС могут являться: тяжелая физическая нагрузка, травмы таза и наличие ДЛС в предыдущих беременностях. Согласно полученным  результатам, фактором риска развития ДЛС явилось лишь наличие ДЛС при предыдущей беременности (RR=3,67; ДИ 95%;1,98–6,81, р=0,03). Прогностическое значение травм таза в анамнезе  оценить не удалось, в виду их отсутствия у беременных, отобранных в исследование. Возраст, ИМТ, количество родов в анамнезе, интергравидарный интервал, способ родоразрешения не имеют прогностического значения.

Клиническая диагностика ДЛС основывается на оценке болей, которые при беременности могут иметь различную локализацию: 1) в области симфиза, 2) в нижних отделах позвоночника, 3) в крестцово-подвздошном сочленении, 4)  в тазовых сочленениях (тазовом кольце). Как правило,  боли в области тазового кольца, появляющиеся в I триместре беременности, врачи и пациентки расценивают как угрозу прерывания беременности, проводится неадекватное лечение. Согласно полученным  данным, характерный для ДЛС болевой синдром, у 10 (9,1%) женщин появился уже в I триместре беременности, у 28 (25,5%)  –  во II, у 72 (65,4%) – в III триместре. Следует отметить, что из 110 беременных, включенных в исследование, 78,2% отмечали боли только в области симфиза, 21,8% указывали и на другую дополнительную локализацию болей: 4,6% – на боли в области одного из крестцово-подвздошных сочленений, 8,2% – в области обоих крестцово-подвздошных сочленений, 2,7% –  в области одного тазобедренного сустава, 3,6% – в области обоих тазобедренных суставов, у 2,7% беременных боли носили опоясывающий характер (рис. 1). 

Различный характер болевого синдрома позволил выделить 2 клинических варианта ДЛС – «чистый», с болями только в области симфиза, выявленный у 78,2% беременных и «смешанный», с различными сочетанными болями, характерный для каждой 5-й беременной. Поскольку у всех беременных ведущим симптомом оставалась боль в области симфиза, это позволило сделать акцент именно на ДЛС, которую  относят к общему синдрому тазовых болей, ассоциированных с беременностью (ТБАБ). С целью диагностики ДЛС было проведено дополнительное клиническое обследование беременных, включающее проведение провокационных тестов.

Рис. 1. Локализация болей при  ДЛС во время беременности.

Как видно из данных, представленных в таблице 1, при пальпации лонного сочленения  практически у всех беременных отмечался диастаз и  боль. Характерным для ДЛС является положительный признак Патрика–Фабера, который наблюдался примерно у каждой 2-й беременной, у каждой 5-й  выявлялся положительный симптом Тренделенбурга. Весьма информативным при ДЛС является невозможность или резкое ограничение подъёма разогнутой ноги при  положении беременной на спине.

Таблица 1.

Встречаемость клинических признаков ДЛС

Клинические признаки

Частота

абс.ч. (%)

Диастаз лонного сочленения при пальпации

95 (86,3)

Боль при  пальпации лонного сочленения

103 (93,6)

Отёк и выбухание тканей над лоном

15 (13,6)

Боль при перемене положения тела в кровати

102 (92,7)

Боль при  подъёме по лестнице

104 (94,5)

Переваливающаяся или «утиная» походка

11 (10,0)

Боль при билатеральном давлении на вертелы или крылья подвздошных костей

8 (7,3)

Напряжение паравертебральных, ягодичных и приводящих мышц

12 (10,9)

Боль при пальпации связок таза (влагалищное исследование)

16 (14,5)

Положительный симптом Тренделенбурга

22 (20,0)

Положительный признак Патрика-Фабера

55 (50,0)

Положительный тест на невозможность активного подъёма поочередно разогнутых ног

9 (8,2)

Степень тяжести ДЛС  является  важным клиническим признаком, так как от нее во многом зависит  тактика ведения беременности, выбор метода лечения и родоразрешения. Степень тяжести ДЛС оценивалась по 5-бальной шкале: оценка 0 означала отсутствие ДЛС и встречалась только в контрольной группе. Оценка 1–2 (1,3±0,4) балла свидетельствовала о легкой степени  и была  отмечена у 54,6% беременных. Средняя степень тяжести 3–4 балла (3,6±0,2) установлена у 41% пациенток, тяжелая степень (5 баллов) встретилась лишь у 5 пациенток (4,5%). Таким образом, на основании анализа данных анкетирования  выделены 3 степени тяжести ДЛС (рис. 2).

 

Рис. 2. Частота представленности  степеней тяжести ДЛС во время беременности.

Показатели степени тяжести ДЛС в баллах соответствовали  результатам оценки болевого синдрома полученного при анализе  ВАШ. При легкой степени ДЛС –  значения ВАШ – 1–3 (1,6±0,3 см) были установлены у 56,4% беременных, при средней  – 4–6 (4,0±0,3 см) – у 36,3%, при  тяжелой – 7–10 (8,2±0,4 см) – у 7,3%. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что для диагностики важна клиническая картина заболевания – болевой синдром различной степени тяжести, оценка которого возможна как по балльной шкале симптомов, так и по визуальной аналоговой.

Важным диагностическим признаком ДЛС является увеличение ширины лонного сочленения за счет отека гиалинового хряща и фиброзно-хрящевого диска, а также появление деструктивных изменений прилегающих лонных костей. Для определения степени диастаза лонного сочленения были использованы  методы визуальной диагностики – УЗИ и по показаниям МРТ.

Многие авторы рассматривают эхографию, как метод не только  диагностики ДЛС, но и ее мониторирования с целью оценки прогрессирования процесса (Albert H.B., 2000; Owens K., Pearson A., Mason G., 2002; Aslan J.R., 2007; Rustamova S., Predanic M., Sumerstill M., 2009). Однако работ, анализирующих диагностическую ценность этого метода при ДЛС пока недостаточно. Для оценки степени диастаза лонного сочленения вне и во время физиологически протекающей беременности  УЗИ лонного сочленения  проведено у 73 небеременных женщин репродуктивного возраста (20–30 лет), у 112 женщин без ДЛС в I, II, III триместре беременности, у 56 женщин при доношенной беременности, у 62 женщин после родов и у 71 женщины после кесарева сечения. Вне беременности ширина лонного сочленения составила в среднем 3,1±0,36 мм, что существенно не отличалось от этого показателя в I триместре нормально протекающей беременности (3,3±0,47 мм) (р>0,05). В конце II триместра средняя  ширина лона составила 4,2±0,51 мм, наибольшее увеличение было зафиксировано в III триместре беременности, при доношенном сроке ширина лона составила в среднем 5,2±0,54 мм. Полученные результаты показывают, что ширина лонного сочленения после родоразрешения достаточно быстро уменьшается и через 5 дней после родов составляет уже 4,5±0,61 мм. Очевидно, измерение ширины лона должно быть включено в протокол УЗИ во время беременности. По данным УЗИ  у беременных с ДЛС ширина лона во время беременности колебалась от 5 до 13 мм.  На эхограммах отражены различия в ширине лонного сочленения при физиологической беременности и при ДЛС (рис. 3). 

Рис. 3. УЗИ лонного сочленения при физиологической беременности (1) и ДЛС (2).

На основании эхографии при ДЛС были выделены 3 степени расхождения лонных костей  в III триместре (при сроке гестации 32–36 недель): I степень – 5,1–8,0 мм, II – 8,1–11,0 мм, III степень > 11,0 мм.
I степень диастаза лонного сочленения (6,95±0,64 мм) наблюдалась  в 77,3% случаев, II степень (8,97±0,53 мм) – в 17,3% и III  (10,2±1,89 мм) – в 5,4%. Выделенные, на основе анкетирования (по клинической картине) степени тяжести ДЛС не совпадали полностью с  шириной  диастаза лонного сочленения, диагностированного по данным УЗИ. Ответы на вопросы анкеты позволили определить легкую степень ДЛС у 54,6% беременных, среднюю – у 40,9%, тяжелую у 4,5%. Корреляция болевого синдрома и степени диастаза выявлена только при тяжелой степени ДЛС (r=0,37, р=0,032). Видимо, причиной является  субъективный характер анкетных данных, и не вполне адекватная оценка беременными своего состояния. Это указывает на необходимость дополнительного включения в протокол обследования беременных эхографии  лонного сочленения, как наиболее объективного метода оценки тяжести ДЛС, даже при незначительных болях в этой области. При УЗИ у женщин с ДЛС  легко определить ширину лонного сочленения, пониженная эхогенность указывает на  растяжение симфиза, но оценить изменения в прилегающих лонных костях достаточно сложно. 

Высокоинформативным методом диагностики диастаза лонного сочленения является МРТ (степень доказательности B). МРТ была произведена у  38 беременных в  сроки 37–40 недель. В группу сравнения была включена 21 беременная женщина, проходившая обследование по другим показаниям. При ДЛС ширина лонного сочленения колебалась от 6,0 до 11 мм и в среднем составила 7,2±0,65 мм, в группе женщин без клинических проявлений ДЛС –  4,9±0,45 мм. Эти показатели достоверно различались с вероятностью ошибки р=0,034. На рисунке 4 отражены различия в состоянии костей таза у беременных с наличием и отсутствием ДЛC. При рассмотрении данных МРТ в соответствии с классификацией тяжести ДЛС были получены следующие результаты: I степень диастаза лонного сочленения диагностирована у 65,8% беременных, II степень – у 18,4% и III степень – у 15,8%. При тяжелой степени ДЛС выявлена корреляция с болевым синдромом  (r=0,43, p=0,042). Наиболее частыми изменениями при ДЛС  были: расхождение лонного сочленения, отёк, наличие в области сочленения жидкостных включений и изменение структуры костной ткани лобковых костей.  Изменения лобковых костей в областях, прилежащих к симфизу, наблюдались у 66,7% обследованных, диффузная неоднородность и отек в области симфиза – у 33,3%, ограниченный участок выраженного отёка симфиза – у 20%. Ширина лобкового симфиза более 5 мм отмечена в 73,3% случаев, жировая трансформация лобковых костей в областях прилежащих  к лобковому симфизу – у 6,7%. У 26,7%  беременных с ДЛС отмечалось наличие более одного признака, 2 признака имели место у 20,0%, 3 – у 6,7%.

Рис. 4. Картина МРТ тазовых костей при отсутствии (а) и наличии  ДЛС (б, в). 

Учитывая данные литературы о повышении уровня релаксина  в сыворотке крови беременных с ДЛС и отсутствие сведений об оптимальном сроке его определения, мы сочли нужным оценить величину этого показателя  в период максимальных клинических проявлений – в 32 недели беременности.  В основной группе  исследования были проведены у  70 беременных,  в  контрольной – у 30. Среднее значение уровня релаксина в сыворотке крови в группе контроля составило 643,6±87,9 пг/мл, что достоверно различалось от такового в группе беременных с ДЛС – 826,5±72,8 пг/мл (р=0,03). Существенных  различий в уровне релаксина в сыворотке крови беременных с различной степенью тяжести ДЛС не установлено (табл. 2.), однако прослеживается тенденция к возрастанию данного показателя при средней и тяжелой степенях ДЛС.

Таблица 2.

Средний уровень релаксина при различных степенях тяжести  ДЛС

Степень тяжести  ДЛС

Легкая форма

Средняя степень тяжести

Тяжелая форма

Уровень релаксина, пг/мл

805±64,6

834±59,4

846,4±53,8

Достоверность различий (р)

I – II р=0,07

I – III р=0,07

II–III р=0,08

Поскольку этиология и патогенез ДЛС остаются окончательно не установленными, патогенетическое лечение отсутствует, а терапия болевого синдрома является симтоматической. В рамках проведенного исследования беременным проводилась либо поведенческая терапия, либо УФО на надлобковую область и область лонного сочленения, либо комбинированная терапия (УФО в сочетании с поведенческой терапией). В зависимости от вида терапии беременные были разделены на 3 группы: 1-ю составили 34 беременные, которым было рекомендовано физиотерапевтическое лечение, 2-ю – 34 беременные, направленные на проведение поведенческой терапии (выполнение упражнений, ношение специального бандажа), в 3-ю группу были включены  42 беременные, которым проводили комбинированную терапию. Беременные, включенные в каждую группу, были сопоставимы по сроку гестации, основным антропометрическим показателям и степени тяжести болевого синдрома. Шесть пациенток выбыли из исследования, в связи с этим  результаты лечения проанализированы у 102 беременных (68 в группах монотерапии, 36 в группе комбинированной терапии). Эффективность терапии ДЛС оценивалась по ВАШ, достоверное снижение интенсивности болевого синдрома отмечено лишь на комбинированной терапии (р=0,03). Уменьшение болевого синдрома на 30% и менее  трактовалось как малоэффективная терапия, на 30–50% – как удовлетворительный эффект, на 50% и более – как хороший эффект. Проведенный анализ показал отсутствие значимого эффекта от поведенческой терапии и УФО, в обеих группах снижение болевого синдрома было менее 30%. На комбинированной терапии у большинства беременных был отмечен удовлетворительный эффект в виде уменьшения интенсивности болевого синдрома примерно на 50%. Однако эффект терапии снижался уже через две недели после прекращения лечения. Это указывает на целесообразность непрерывного проведения поведенческой терапии до родов и повторных курсов  физиолечения.

       Одной из задач настоящего исследования было определение показаний к методу родоразрешения у женщин с ДЛС с целью снижения родового травматизма. По результатам работы предложены следующие показания к родоразрешению через естественные родовые пути: легкая степень ДЛС, средняя степень ДЛС (при диастазе лонного сочленения менее 9 мм и отсутствии выраженных деструктивных изменений лонного сочленения по МРТ), отсутствие акушерских показаний к оперативному родоразрешению (готовность родовых путей к родам, небольшие размеры плода и др.). Следует принимать во внимание также, что во втором периоде родов противопоказано использование акушерских щипцов и вакуум экстрактора.

       Показаниями к кесареву сечению являются: тяжелая степень ДЛС, средняя – при диастазе более 9 мм и в сочетании с МРТ-признаками деструкции лонного сочленения, а также легкая и средняя степени тяжести ДЛС в сочетании с акушерской и или тяжелой экстрагенитальной патологией.

По данным проведенного исследования, среди беременных с ДЛС частота кесарева сечения составила 51,8%, что превышало показатели в контрольной группе (41%) (р=0,046). Соотношение плановых и экстренных операций не различалось. Показаниями к оперативному родоразрешению у 5,4% беременных  явилась тяжелая форма ДЛС, у 6,4% – средняя степень с диастазом более 9 мм или в сочетании с МРТ-признаками деструкции лонного сочленения. У подавляющего большинства беременных показаниями к кесареву сечению явились традиционные акушерские ситуации, а не ДЛС. Структура акушерских показаний к оперативному родоразрешению не отличалась от контрольной группы. 

Дети, рожденные от женщин с ДЛС, по шкале Апгар и антропометрическим показателям не отличались от детей, рожденных от женщин контрольной группы.

Через 6 месяцев после родов проводился телефонный опрос, выяснялось наличие симптомов ДЛС и  состояние детей. Как оказалось, у 97,2% женщин симптомы ДЛС исчезли, что позволяет расценивать ДЛС как транзиторное состояние. У 2 детей (1,75%) была диагностирована дисплазия тазобедренных суставов, и им проводилось консервативное лечение. 

По результатам работы разработан алгоритм диагностики и ведения беременности с ДЛС (рис. 5).

 

Рис. 5. Алгоритм диагностики и ведения беременности с ДЛС.

Таким образом, обобщая полученные в работе результаты, можно сделать вывод о транзиторном характере симптомокомплекса ДЛС, встречающегося почти у каждой десятой беременной женщины и отрицательно влияющего на качество жизни. Основой диагностики являются клинические симптомы степени тяжести ДЛС, оцениваемые по бальной системе или значениям ВАШ, а также объективные методы: провокационные тесты, УЗИ и МРТ. Повышение уровня релаксина можно рассматривать в качестве дополнительного диагностического теста ДЛС, не достаточно информативного для  определения степени ее тяжести. Тяжелая степень ДЛС является показанием для оперативного родоразрешения даже при отсутствии акушерской и/или экстрагенитальной патологии, для ее диагностики обязательно проведение УЗИ и МРТ. Применяемые лечебные мероприятия дают временный эффект и не влияют на выбор метода родоразрешения. ДЛС у беременных увеличивает частоту кесарева сечения. Перспективно проведение дальнейших исследований, направленных на изучение патогенеза, поиск молекулярно-биологических предикторов развития ДЛС и совершенствование методов терапии.

ВЫВОДЫ

1.        Дисфункция лонного сочленения является одной из причин  синдрома тазовых болей, ассоциированных с беременностью, и диагностируется у 12,2% беременных. Фактором  риска развития ДЛС является наличие ДЛС при предыдущей беременности (RR=3,67; ДИ 95%; 1,98–6,81, р=0,03), в то время как возраст, ИМТ, количество родов, интервал между родами, способ родоразрешения, масса плода, курение не имеют прогностического значения.

2.        Основным клиническим симптомом ДЛС является боль в области симфиза, в каждом пятом случае, сочетающаяся с болями в других отделах тазового кольца, в соответствии с этим выделены 2 клинических варианта – «чистый» и «смешанный». В зависимости от интенсивности болей определены 3 степени тяжести ДЛС – легкая, средняя и тяжелая, они встречаются в 54,6, 40,9 и 4,5% соответственно. Дебют ДЛС возможен на любом сроке беременности, но чаще наблюдается в III триместре (63,6%), в послеродовом периоде болевой синдром постепенно исчезает, через 6 месяцев симптомы сохраняются лишь у 2,9% обследованных.

3.        Важным показателем  ДЛС является величина диастаза лонного сочленения. Эхография позволяет оценить ширину лонного сочленения и смещение лонных костей по вертикали, МРТ дополнительно дает возможность определить морфологическую структуру лонного сочленения  и прилегающих лонных костей, а также характер деструктивных изменений, от выраженности которых  зависит риск разрыва лонного сочленения в родах.

4.        На основании результатов объективного обследования (УЗИ, МРТ) определены 3 степени диастаза лонного сочленения – 1-я 5,1–8,0 мм,  2-я – 8,1–11,0 мм и 3-я – более  11,0 мм. 1-я и 2-я степени диастаза четко не связаны с интенсивностью болевого синдрома, при 3-й – установлена прямая корреляционная зависимость (r=0,37, p<0,05) с тяжелой степенью болевого синдрома.

5.        У беременных с ДЛС уровень релаксина в сыворотке крови на 32 неделе беременности достоверно выше, чем у здоровых беременных женщин, но не коррелирует со степенью тяжести заболевания. Это позволяет рассматривать его в качестве дополнительного метода диагностики ДЛС без учета степени ее выраженности.

6.        Комбинированная немедикаментозная терапия (поведенческая терапия в сочетании с физиолечением)  эффективнее монотерапии, обладает умеренным  эффектом, снижает  интенсивность болевого синдрома на 50%.

7.  Легкая и средняя степени тяжести ДЛС без экстрагенитальной и акушерской патологии, не являются показанием к кесареву сечению, при тяжелой степени показано оперативное родоразрешение.

8.  Дети, рожденные от женщин с ДЛС и без ДЛС  ничем  не отличаются, через 6 месяцев у 2 (1,75%) детей основной группы диагностирована дисплазия тазобедренного сустава.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При возникновении тазовых болей во время беременности, а также при ДЛС в анамнезе помимо стандартного акушерского обследования показано дополнительное: оценка интенсивности болей, проведение функциональных провокационных проб, УЗИ лонного сочленения, определение уровня релаксина, по показаниям – МРТ лонного сочленения.
  2. Боли в лонном сочленении при беременности предполагают наличие «чистого» клинического варианта ДЛС, при их сочетании с  болями в других частях тазового кольца – наличие «смешанного» варианта.
  3. Клиническая диагностика ДЛС включает определение степени тяжести болевого синдрома по ВАШ и 5 бальной шкале (0 – означает отсутствие ДЛС, 1–2 балла – легкая степень, 3–4 балла – средняя,  5 баллов – тяжелая степень), для уточнения диагностики целесообразно проведение функциональных провокационных проб (Тренделенбурга, Патрика-Фабера, активного подъема разогнутой ноги и др.). 
  4. Для определения степени диастаза лонного сочленения проводят УЗИ (I степень 5,1–8,0 мм, II степень  8,1–11,0 мм; III степень > 11,0 мм), по показаниям (несоответствие интенсивности болей и данных УЗИ, а также подозрение на анатомо-морфологические изменения лона) рекомендуется МРТ. Наиболее частыми изменениями при ДЛС являются расхождение лонного сочленения, отёк, наличие в области сочленения жидкостных включений и изменение структуры костной ткани лобковых костей. 
  5. Наиболее приемлемым методом лечения ДЛС, направленным на  устранение болевого синдрома и на профилактику его прогрессирования, является комбинированная терапия, включающая УФО на область лона и поведенческую терапию (комплекс упражнений для укрепления мышц тазового дна и брюшной стенки, массаж, плавание в бассейне, водная аэробика (после 20-й недели беременности), ношение специальных поясов).
  6. Выбор метода родоразрешения при ДЛС должен быть дифференцированным. Показания к кесареву сечению: тяжелая степень ДЛС, средняя степень тяжести ДЛС при диастазе более 9 мм, в сочетании с МРТ-признаками деструкции лонного сочленения; легкая и средняя степени тяжести ДЛС в сочетании с акушерской и/или тяжелой  экстрагенитальной патологией. Противопоказано  использование акушерских щипцов и вакуум  экстрактора. На 4–5 сутки после родов рекомендовано контрольное УЗИ лонного сочленения.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Чернуха Е.А., Ананьев Е.В. Дисфункция лонного сочленения при беременности // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. –2006. – №3. – С. 3–7.
  2. Чернуха Е.А., Пучко Т.К., Волобуев А.И., Куринов С.Б.,  Ананьев Е.В. Дисфункция лонного сочленения при беременности // Материалы VIII Российского научного форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 291– 293.
  3. Чернуха Е.А., Волобуев А.И., Пучко Т.К., Куринов С.Б.,  Ананьев Е.В., Игнатьева А.А.  Роль магнитно-резонансной томографии в определении состояния лонного сочленения при беременности // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 3. – С. 22–25 (перечень ВАК РФ).
  4. Чернуха Е.А., Демидов В.Н., Белоусов Д.М., Ананьев Е.В., Кулабухова Е.А.  Диагностика и выбор метода родоразрешения беременных с дисфункцией лонного сочленения // Материалы X Российского научного форума  «Мать и дитя». – М., 2009. – С. 228–229.
  5. Чернуха Е.А., Ананьев Е.В. Диагностика, лечение и выбор метода родоразрешения при дисфункции лонного сочленения у беременных // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 3. – С. 65–69 (перечень ВАК РФ).
  6. Серов В.Н.,  Ананьев Е.В. Оценка степени тяжести дисфункции лонного сочленения (ДЛС) и выбор метода родоразрешения  // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2011. –  Т. 11. – № 3. – С. 45–48 (перечень ВАК РФ).



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.