WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Бархатова Татьяна Валерьевна

Оптимизация диагностики, лечения и профилактики

при герпесвирусных инфекциях у детей

с  острым пиелонефритом

14.01.08 педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

Нижний Новгород

2012 год

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Краснов Виктор Валентинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Халецкая Ольга Владимировна

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития (г. Н. Новгород)

доктор медицинских наук Лаврова Алла Евгеньевна

ФГБУ «Нижегородский НИИ детской гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социального развития (г. Н. Новгород)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития (г. Ярославль)

Защита состоится  «17»  мая  2012г.  в 15 ч. на заседании  диссертационного совета  Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу : 603005, г. Н.Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, д. 3а.

Автореферат разослан  « 3 » апреля 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Широчайшая распространенность герпесвирусов в популяции, множественность путей передачи, преимущественное заражение в детском возрасте, пожизненная персистенция, пантропизм к различным органам и тканям, высокая частота внутриутробного инфицирования детей, полиморфизм клинических проявлений позволяют считать герпесвирусные инфекции (ГВИ) важной медико-социальной и педиатрической проблемой (Е.С. Белозеров и соавт., 2005г., В.А. Исаков и соавт., 2006г., А.Г. Боковой, 2008г.).

Доказана роль ГВИ в развитии ряда соматических заболеваний, однако,  не достаточно изучен вопрос о влиянии различных герпесвирусов на формирование и характер течения почечной патологии у детей (В.В. Длин, 2004г., И.Ф. Баринский и соавт., 2005г., И.В. Шестакова и соавт., 2010г.). 

Пиелонефриты (ПН) представляют собой наиболее распространенную клиническую проблему в детской нефрологии. В последние годы отмечается тенденция к росту частоты ПН, особенно у детей раннего возраста. Данная патология склонна к рецидивирующему течению и хронизации процесса. В настоящее время наряду с наличием бактериальной флоры многие авторы указывают на триггерную роль вирусных агентов в развитии инфекции мочевой системы (Н.А. Коровина и соавт., 2006г.). В связи с чем,  особый интерес приобретает изучение влияния ГВИ на формирование и характер течения ПН у детей (А.И. Сафина, 2005г., С.Б. Орехова, 2010г.).

Среди герпесвирусов наиболее изучены вирус простого герпеса 1, 2 типа (ВПГ 1, 2), вирус герпеса человека (ВГЧ) 3 типа, Эпштейна-Барр вирус (ЭБВ), цитомегаловирус (ЦМВ), менее известна ВГЧ 6-инфекция. До настоящего времени в России изучение распространенности маркеров ВГЧ 6-инфекции у детей различных возрастных групп и взрослых проводилось в ограниченном объеме (В.Н. Степина и соавт., 1993г.; В.А. Исаков и соавт., 2006г.), не ясна роль данного герпесвируса в развитии соматической, в том числе почечной патологии. Течение ГВИ определяется, в первую очередь, состоянием макроорганизма, генетическими, возрастными и фенотипическими особенностями противовирусного иммунитета, а клиническая картина Эпштейна-Барр вирусной инфекции (ЭБВИ), цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ), ВГЧ 6-инфекции многообразна, индивидуальна и, как правило, неспецифична: латентные формы, проявления вторичного иммунодефицитного состояния, развитие аутоиммунной патологии, реализация онкогенного потенциала (Е.С. Белозеров с соавт. 2005г., Э.Н. Симованьян с соавт., 2006г., А.Г. Боковой, 2008г., И.В. Шестакова с соавт., 2010г.).

Современная лабораторная диагностика большинства ГВИ позволяет определить предположительные сроки инфицирования, активность инфекционного процесса. Однако, при интерпретации результатов различных лабораторных методов обследования при ЭБВИ, ЦМВИ, ВГЧ 1, 2 и  6 типа инфекциях у детей с острым ПН до настоящего времени не определена диагностическая значимость различных маркеров ГВИ в прогнозировании течения патологии почек.  В то же время, нет четких критериев назначения противовирусной и/или иммунотропной терапии у данной категории пациентов.

Цель исследования:

на основании изучения особенностей течения и диагностической значимости лабораторных маркеров  герпесвирусных инфекций у детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом,  оптимизировать подходы к лечебно-диагностическим и профилактическим мероприятиям.

Задачи исследования:

  1. Определить частоту встречаемости клинических проявлений, серологических и молекулярно-генетических маркеров герпесвирусных инфекций у детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом.
  2. Установить особенности течения герпесвирусных инфекций у детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом.

3. Определить диагностическую значимость лабораторных маркеров при герпесвирусных инфекциях у детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом, разработать алгоритм обследования и определить показания для назначения противовирусной и/или иммунотропной терапии у данной категории пациентов.

4.  Научно обосновать принципы профилактики повторных эпизодов острого пиелонефрита  у детей с герпесвирусными инфекциями.

Научная новизна работы

Получены новые данные о клинико-лабораторных особенностях герпесвирусных инфекций у детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом, впервые определена диагностическая значимость различных лабораторных маркеров при оценке течения Эпштейна-Барр вирусной, цитомегаловирусной, вирусом герпеса человека 1, 2, 6 типа инфекций, выявлены лабораторные критерии, свидетельствующие о возможности развития повторного эпизода пиелонефрита, установлены показания для назначения противовирусной и/или иммунотропной терапии.

Разработаны и научно обоснованы принципы профилактики повторных эпизодов острого пиелонефрита у детей раннего и дошкольного возраста, предусматривающие выявление клинических и лабораторных признаков активности герпесвирусных инфекций и своевременное назначение противовирусной и/или иммунотропной терапии.

Практическая значимость

  У детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом определена диагностическая значимость различных лабораторных маркеров при оценке течения Эпштейна-Барр вирусной, цитомегаловирусной, вирусом герпеса человека 1, 2, 6 типа инфекций, выявлены лабораторные критерии, свидетельствующие о возможности развития повторного эпизода пиелонефрита, что позволяет оптимизировать лечебные мероприятия.

Получены научно-обоснованные данные, позволяющие рекомендовать  включение в стандарт обследования детей с острым пиелонефритом определение маркеров герпесвирусных инфекций. Разработан алгоритм обследования детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом на маркеры герпесвирусных инфекций.

Обоснована необходимость новых подходов к лечебно-диагностическим и профилактическим мероприятиям у детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом с целью снижения риска развития повторного эпизода заболевания, основанная на выявлении лабораторных признаков активности герпесвирусных инфекций и проведении своевременной противовирусной и/или иммунотропной терапии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Для детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом характерно наличие клинических и лабораторных признаков активности герпесвирусных инфекций, что требует обследования данной категории пациентов на маркеры Эпштейна-Барр вирусной, цитомегаловирусной, вирусом герпеса человека 1, 2 и 6 типа инфекций.
  2. У детей с острым пиелонефритом выявление маркеров активности Эпштейна-Барр вирусной, цитомегаловирусной, вирусом герпеса человека 6 типа инфекций свидетельствует о риске развития повторных эпизодов заболевания и является показанием для проведения противовирусной и/или иммунотропной терапии.

Апробация работы

Материалы  работы доложены на XI Международном медицинском форуме «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян»,  (г. Н. Новгород, апрель 2010), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологи у детей» (г. Владимир, октябрь 2010), внутрибольничной научно-практической конференции Областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Владимира (г. Владимир, май 2011), XIII  Международном медицинском форуме (г. Н. Новгород, апрель 2012).

Личный вклад автора

Автор лично участвовала в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и математико-статистической обработке медицинской информации, самостоятельно проводила анкетирование матерей, осуществляла осмотр, обследование и оценку результатов обследования детей с заболеваниями почек на маркеры герпесвирусных инфекций.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в работу Областной детской клинической больницы (ОДКБ) г. Владимира,  в учебный процесс на кафедре детских инфекций ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития  РФ (г. Н. Новгород).

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, включенных в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Объем и структура диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, описания объемов и методов исследования, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 147 отечественных и 89 зарубежных публикаций. Работа изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами, 13 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе педиатрического и инфекционного отделения ОДКБ г. Владимира в 2008-2011гг. (главный врач – С.А. Макарова).

Обследовано 207 пациентов (76 мальчиков, 131 девочка) в возрасте от 1-го года до 7-ми лет, из них 126 детей (31 мальчик и 95 девочек) с острым ПН – 1-я (основная) группа и 81 ребенок (45 мальчиков и 36 девочек) – 2-я (контрольная) группа. Согласно данным анамнеза, никто из детей контрольной группы не имел хронической соматической патологии, в процессе обследования инфекция мочевой системы была исключена.

Для постановки диагноза «пиелонефрит» и оценки течения заболевания использованы критерии, предложенные М.С. Игнатовой и соавт. (М.С. Игнатова с соавт., 2011г.).

В зависимости от возраста дети основной и контрольной группы  были подразделены на 4 подгруппы:

1 «а» основная группа в возрасте от 1-го до 3-х лет;

1 «б» основная группа  в возрасте от 3-х до 7-ми лет;

2 «а» контрольная группа в возрасте от 1-го до 3-х лет;

  2 «б» контрольная группа в возрасте от 3-х до 7-ми лет.

  У всех пациентов проводилось изучение первичной медицинской документации (форма 112/у), интервьюирование матерей согласно разработанной анкете. Анкета предусматривала получение информации о состоянии здоровья родителей, характере течения беременности и родов, состоянии детей в периоде новорожденности, сведений о перенесенных заболеваниях, кратности и характере течения острых респираторных инфекций (ОРИ), наличии хронической патологии лимфоглототочного кольца, хронических очагов инфекции, имеющихся ранее проявлений ВПГ1, 2 инфекции (характере поражения, частоте  рецидивов в течение года), анамнестических данных о развитии острого ПН, связи  дебюта заболевания с перенесенной ОРИ.

  Для решения поставленных в работе задач использован комплекс современных лабораторно-инструментальных методов исследования (табл. 1, табл. 2). У всех детей основной и контрольной группы определялись серологические и молекулярно-генетические маркеры Эпштейна-Барр вирусной, цитомегаловирусной, ВГЧ 1, 2 и 6 типа инфекций проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП).

При оценке инфекционного статуса пациентов наличие ГВИ диагностировалось на основании выявления вирусспецифических антител класса G; первичное инфицирование (острая инфекция) низкоавидных (н/а) вирусспецифических антител класса G; вирусная репликация вирусспецифических антител класса M, ДНК вирусов в крови (В.А. Исаков и соавт., 2006г., А.Г. Боковой, 2008г.).

Таблица 1

Объем исследований, проведенный для диагностики пиелонефрита

Методы исследования

Всего

Число детей

Кол-во исследований

Лабораторные методы

Общий анализ крови

126

126

Общий анализ мочи

126

126

Биохимический анализ крови: общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, С-реактивный белок, АЛТ, АСТ, билирубин, щелочная фосфотаза, глюкоза, электролиты

126

126

Анализ мочи по Нечипоренко

126

126

Микробиологический анализ мочи с определением чувствительности высеваемой флоры к антибактериальным препаратам

126

126

Биохимическое анализ мочи с определением суточной экскреции оксалатов, кальция, цистина.

126

126

Анализ мочи по Зимницкому

126

126

Клиренс эндогенного креатинина и определение скорости клубочковой фильтрации

126

126

Инструментальные методы

Рентгеноурологическое исследование

  • Цистография
  • Экскреторная урография

30

30

30

30

Таблица 2

Объем  проведенных лабораторных  исследований для выявления маркеров герпесвирусных инфекций

Методы  исследования

Всего

Число

детей

Количество исследований

ИФА диагностика

анти-VСA IgМ

анти-VСA IgG

авидность анти-VСA IgG

анти-ЕА IgG

анти-ЕВNА

анти-ЦМВ IgМ

анти-ЦМВ IgG

авидность анти-ЦМВ IgG

анти-ВГЧ 6 IgG

анти-ВПГ 1, 2 IgM

анти-ВПГ 1, 2 IgG

авидность анти-ВПГ 1, 2 IgG

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

ПЦР диагностика

ДНК ЭБВ в крови

ДНК ЭБВ в моче

ДНК ЦМВ в крови

ДНК ЦМВ в моче

ДНК ВГЧ 6 в крови

ДНК ВГЧ 6 в моче

ДНК ВПГ 1,2 в крови

ДНК ВПГ 1,2 в моче

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

207

За детьми с острым ПН проведено катамнестическое наблюдение в течение 12 мес. Исходя из характера течения заболевания, пациенты были разделены на две группы:

  группа «А»  30 детей с наличием повторных эпизодов острого ПН в течение 12 мес. катамнестического наблюдения;

  группа «В» 96 пациентов без повторных эпизодов острого ПН в течение 12 мес. катамнестического наблюдения.

У пациентов групп «А» и «В», инфицированных ГВИ (имеющих вирусспецифические антитела класса G), ретроспективно проведен сравнительный анализ инфекционного статуса с целью выявления лабораторных маркеров, свидетельствующих о возможном развитии повторного эпизода пиелонефрита.

Лабораторное обследование. Серологическая диагностика герпесвирусных инфекций включала определение антител класса М и/или G к антигенам ЭБВ (капсидному VCA, раннему ЕА, нуклеарному ЕBNА), ЦМВ, ВГЧ 1,2 и 6 типа: анти-VCA IgM, анти-VCA IgG, анти-ЕА IgG, анти-ЕBNА IgG, анти-ЦМВ IgM, анти-ЦМВ IgG, анти-ВПГ-1,2 IgM, анти-ВПГ-1,2 IgG, анти-ВГЧ 6 IgG и индекса авидности анти-VCA IgG, анти-ЦМВ IgG, анти-ВПГ-1,2 IgG методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с  использованием тест-систем «ДС-ИФА-АНТИ-ЭБВ-VCA-М», «ДС-ИФА-АНТИ-ЭБВ-VCA-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ВЭБ-VCA-G-АВИДНОСТЬ», «ДС-ИФА-АНТИ-ЭБВ-ЕА-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ЭБВ-NA-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-М», «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G-АВИДНОСТЬ», «ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ 1,2-М»,  «ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ 1,2-G», «ДС-ИФА-АНТИ-ВПГ 1,2-G-АВИДНОСТЬ»,  производства НПО «Диагностические системы», г. Н. Новгород и тест-системы «Векто ННV-6-IgG», производства ЗАО «Вектор-Бест» г.  Новосибирск (иммунологическая лаборатория  многопрофильной клиники «Александрия», зав. лабораторией к.м.н. А.И. Усманова).

Оценка результатов серологического обследования проводилась в соответствии с прилагаемыми инструкциями производителя тест-систем. Полученный результат оценивался спектрофотометрически, измерялся в единицах оптической плотности, сравнивался с оптической плотностью положительного контроля, качественно выражался как «+» положительный или «-» отрицательный.

Анти-VCA IgG, анти-ВПГ 1, 2 IgG  расценивались как низкоавидные при индексе авидности (ИА) исследуемой положительной сыворотки менее 50%, при ИА 50%  считались высокоавидными.

Анти-ЦМВ IgG расценивались как низкоавидные при показателях ИА менее 40%, как высокоавидные при ИА 40%.

Выявление ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 1, 2, 6 типа в моче, ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 1, 2, 6 типа в крови (в лейкоконцентрате) проводилось методом ПЦР в реальном времени с использованием тест-систем «АмплиСенс® EBV/CMV/HHV6-скрин-FL», «АмплиСенс® HSV I II-FL», производства Центрального научно-исследовательского института (НИИ) эпидемиологии Роспотребнадзора г. Москва (лаборатория молекулярно-генетических методов надзора за инфекционными заболеваниями Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени академика И.Н. Блохиной, зав. лабораторией д.б.н. В.Н. Мазепа).

Эхография органов брюшной полости проводилась на УЗИ аппарате iU 22 Philips  (зав. диагностическим отделением Е.Н. Перминов).

Статистическая обработка данных. Обработка цифрового материала полученных результатов проводилась на IBM PC-совместимом персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium-IV. Для оценки клинико-лабораторных показателей применяли современные методы статистического анализа, интегрированные в прикладной программе «STATISTIKA 6.0» для Windows XP, при помощи прикладных пакетов Microsoft Word 6.0 и Microsoft Excel 5.0 для  Windows XP.  Для сравнения показателей между группами использовали критерий 2 с поправкой на критерий Фишера. Определение значимых различий между связанными совокупностями осуществлялось с использованием коэффициента ранговой корреляции Кендалла. Рассчитывали атрибутивный риск (АР), который позволяет оценить, на сколько процентов вероятность развития патологического состояния повышается под влиянием фактора риска. Различия считались достоверными при достигнутом уровне значимости соответствующего статистического критерия  р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления и особенности течения герпесвирусных инфекций, диагностическая значимость различных лабораторных маркеров при герпесвирусных инфекциях у детей с острым пиелонефритом.

       Установлено, что у пациентов с острым ПН достоверно чаще, чем у детей без признаков поражения почек, выявлялись очаги хронической инфекции (р=0,032), хронический тонзиллит (р=0,019), хронические и рецидивирующие аденоидиты (р=0,032), гипертрофия лимфоглоточного кольца с наличием аденоидных вегетаций 2-3 степени (р=0,028), при объективном осмотре у 70,6% пациентов имела место полиаденолимфопатия (р=0,001), при УЗИ ОБП у 37,3% (р=0,006) гепатомегалия, у 31,7% (р=0,001) спленомегалия, у 31% (р=0,007) увеличение лимфоузлов в воротах печени; 53,1% детей относились к категории часто и длительной болеющих (р=0,033), при этом в 71,6% случаев ОРИ имели затяжное течение или протекали с развитием бактериальных осложнений (р=0,010). Известно, что клиническая картина ЭБВИ, ЦМВИ, ВГЧ 6-инфекции неспецифична и у детей раннего и дошкольного возраста чаще характеризуется рецидивирующими вирусными, бактериальными, грибковыми инфекциями, затяжного, осложненного течения, вовлечением в процесс органов ретикулоэндотелиальной системы (Э.Н. Симованьян с соавт., 2006г., А.Г. Боковой, 2008г.), в связи с чем, данные клинические проявления у пациентов с острым ПН могут свидетельствовать об иммунологической недостаточности на фоне активной ГВИ.  У каждого 3-го ребенка с острым ПН выявлена связь дебюта заболевания с перенесенной  респираторной инфекцией. Клинически манифестные проявления инфекции ВПГ 1, 2 типа (герпетический  стоматит, herpes labialis) в анамнезе у детей основной и контрольной группы отмечались с одинаково низкой частотой (13,5%).

  В ходе исследования установлено, что серологические маркеры инфицирования ЭБВ (анти-VCA IgG, анти-EBNA) определялись у 1/3 пациентов обеих групп (41,3% и 38,1%; 29,6% и 28,4%, соответственно), однако, вирусный антиген в моче у детей 1 группы обнаруживался в 2,4 раза чаще (27% против 11,1%, р=0,010). Среди детей с  острым ПН, в отличие от детей контрольной группы, преобладали инфицированные ЦМВ (78,6% против 42%, р=0,0001), при этом у 64,3% пациентов  выявлялась вирусурия (р=0,0001).

При изучении возрастных особенностей частоты обнаружения маркеров ЭБВИ и ЦМВИ у детей основной и контрольной  группы установлено, что в обеих группах с возрастом число детей, инфицированных ЭБВ, достоверно нарастало  (соответственно, 79,1% против 21,7%, р=0,0001; 14,3% против 53,1%, р=0,0001), анти-ЦМВ IgG, независимо от возраста, выявлялись с одинаковой частотой ( 77,1% и 53,1, соответственно).

Определено, что у детей с острым ПН течение ЭБВИ и ЦМВИ характеризовалось наличием активного инфекционного процесса. Так, в 1 группе ДНК ЭБВ, ЦМВ в крови обнаружена достоверно чаще, чем у пациентов 2 группы (соответственно, у 16,7% и 1,2%, р=0,001; 12,7% и 0%, р=0,002). Кроме того, у каждого 4-го ребенка с острым ПН выявлялись серологические маркеры вирусной репликации ЦМВ (25,4% против 1,2% , р=0,0001) и диагностировалась острая фаза инфекции (25,4% против 9,9% , р=0,010). 

В ходе сравнительного анализа установлено, что у детей раннего и дошкольного возраста с острым ПН, инфицированных ЭБВ, при высокой частоте выявления виремии (соответственно, 50% и 38,2%), серологические маркеры, свидетельствующие о вирусной репликации (анти-VCA IgМ, анти-ЕА IgG), обнаруживаются редко ( 16,7%), что может свидетельствовать об их низкой диагностической значимости у данной категории пациентов. При этом, обращает внимание, что в раннем детском возрасте значительно чаще диагностировалась острая ЭБВИ: н/а анти-VСА IgG выявлены у 44,4% инфицированных пациентов, в то время как в возрасте от 3-х до 7-ми лет активность инфекционного процесса была обусловлена реактивацией хронической инфекции, выявлялись преимущественно (88,2%) высокоавидные вирусспецифические антитела (р=0,021), что отражает общие для детской популяции закономерности инфекционного процесса (В.В. Иванова и соавт., 2006г.).

Установлено, что у детей с острым ПН ЦМВ-вирусемия выявлена у 25% анти-ЦМВ IgG-серопозитивных детей от 1-го до 3-х лет и отсутствовала у всех (100%) детей более старшего возраста (р=0,0001), несмотря на наличие серологических маркеров активности инфекционного процесса: анти-ЦМВ IgМ в обеих возрастных группах выявлялись с одинаково высокой частотой (соответственно, 32,8% и 31,4%). Доказано, что у детей раннего возраста с острым ПН при ЦМВИ обнаружение вирусного антигена в крови коррелирует с наличием анти-ЦМВ IgM (=0,37, p<0,05).

Инфицированность ВГЧ 6 типа детей основной и контрольной группы, как в раннем так и в дошкольном возрасте, отмечалась с одинаково высокой частотой: вирусспецифические IgG выявлены

65,3% случаев. При этом отличительной особенностью детей с острым ПН являлось наличие в обеих возрастных группах активного инфекционного процесса: ДНК ВГЧ 6 крови выявлена в 69,8% случаев, что существенно чаще, чем у детей контрольной группы (р=0,0001), в то время как наличие вирусного антигена в моче не имело диагностического значения: независимо от возраста вирусурия выявлена более чем у 56,4,% пациентов обеих групп.

ВПГ 1, 2-инфекция как в основной так и в контрольной группе  диагностирована у 21% пациентов. В отличие от условно здоровых, число детей с острым ПН, серопозитивных по анти-ВПГ 1, 2 IgG, с возрастом достоверно возрастало (9,7% против 32,6%, р=0,003), при этом, обращает внимание, что у 50% инфицированных пациентов в возрасте от 3-х до 7-ми лет при отсутствии клинически манифестных проявлений болезни выявлялись серологические маркеры острой ВПГ 1, 2-инфекции, у 42,9% обнаружен вирусный антиген в моче. Методом корреляционного анализа у детей с острым ПН в возрасте 3-х до 7-ми лет доказана взаимосвязь между наличием н/а анти-ВПГ 1, 2 IgG и выявлением ДНК ВПГ 1, 2 в моче  (=0,87, p<0,05). По данным литературы, инфекция ВПГ 1, 2 типа в ряде случаев может протекать атипично, с поражением слизистой мочевыводящих путей (Н.А. Коровина с соавт., 2003г., М.С. Игнатова с соавт., 2011г.), что не исключает у обследованных детей с острым ПН данную локализацию процесса.

При сравнительном анализе частоты выявления различных маркеров ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 1, 2 и 6 инфекций у детей с острым ПН, инфицированных ГВИ, с целью определения критериев, позволяющих прогнозировать дальнейшее течение заболевания, установлено, что для детей, имеющих повторные эпизоды острого ПН, было характерно выявление маркеров активной репликация ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 6. Так, у пациентов группы «А» ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 6  в крови выявлялась достоверно чаще, чем у детей группы «В» (соответственно, 75% против 30%, р=0,008, АР=45%; 68,2% против 1,3%, р=0,0001, АР=66,9%; 96,7% против 74,7%, р=0,020, АР=22%). У детей с ЦМВИ, имеющих повторные эпизоды ПН, наряду с выявлением вирусной ДНК в крови в 3,1 раза чаще выявлялись и серологические маркеры активности инфекционного процесса: анти-ЦМВ IgМ (68,2% против 22,1%, р=0,0001, АР=46,1%). Показано, что у пациентов группы «А» и «В», инфицированных герпесвирусами, антигены  ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 6  в моче обнаружены в 54,2% случаев. Методом корреляционного анализа доказана взаимосвязь между наличием ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 6 в крови, выявлением  анти-ЦМВ IgM и развитием повторных эпизодов пиелонефрита (=0,84, p<0,05; =1,0, p<0,05; =0,98, p<0,05; =0,79, p<0,05). Таким образом, у детей с острым ПН, инфицированных ГВИ, выявление ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 6 в крови, анти-ЦМВ IgM нужно расценивать как маркеры, свидетельствующие о риске развития повторных эпизодов ПН, являющиеся показанием для назначения противовирусной и/или иммунотропной терапии; обнаружение вирусных антигенов в моче не имеет прогностического значения.

Полученные в ходе исследования данные не позволили доказать влияния ВПГ 1, 2 типа на развитие повторных эпизодов острого ПН у инфицированных данным вирусом наблюдаемых детей.

Алгоритмы обследования детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом на маркеры  герпесвирусных инфекций, оптимизация подходов к лечебно-профилактическим мероприятиям.

На основании данных, полученных в ходе исследования, разработан  алгоритм обследования детей с острым ПН на маркеры ГВИ в зависимости от нозологии, возраста, определены показания для назначения противовирусной и/или иммунотропной терапии (рис. 1, 2, 3, 4).

Проведение своевременной противовирусной и/или иммунотропной терапии у детей с активным течением ГВИ может способствовать  профилактике развития повторных эпизодов острого ПН.

Рис. 1. Алгоритм обследования детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом на маркеры Эпштейна-Барр вирусной инфекции, подходы к назначению противовирусной и/или иммунотропной терапии.

Рис. 2.  Алгоритм обследования детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом на маркеры цитомегаловирусной инфекции, подходы к назначению противовирусной и/или иммунотропной терапии.

Рис. 3. Алгоритм обследования детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом на маркеры ВГЧ 6-инфекции, подходы к назначению противовирусной и/или иммунотропной терапии

Рис. 4. Алгоритм обследования детей раннего и дошкольного возраста с острым пиелонефритом на маркеры ВПГ 1, 2-инфекции, подходы к назначению противовирусной и/или иммунотропной терапии.

ВЫВОДЫ

  1. Для детей раннего и дошкольного возраста  с острым ПН характерно наличие клинических проявлений ГВИ: патология лимфоглоточного кольца (р0,032), очаги хронической инфекции (р=0,032); 53,1% детей относятся к категории часто и длительной болеющих (р=0,033), в 2/3 случаев ОРИ имеют затяжное или осложненное течение (р=0,010);  у каждого 3-го ребенка отмечается гепато- и/или спленомегалия при УЗИ ОБП (р0,006), в 70,6% случаев полиаденолимфопатия (р=0,001), в т. ч. у 31% увеличение лимфоузлов в воротах печени (р=0,007), у каждого 4-го (24,1%)   «беспричинные» подъемы температуры (р=0,033).
  2. Маркеры ЭБВИ выявляются у 41,3 % детей раннего и дошкольного возраста с острым ПН, ЦМВИ в 78,6% (р=0,0001), ВГЧ 6-инфекции в 89,7% случаев,  ВПГ 1, 2 инфекция диагностируется редко ( 17,5%). 
  3. Особенностью течения ГВИ у детей раннего и дошкольного возраста с острым ПН является наличие активного инфекционного процесса с  выявлением:
  • при ЭБВИ: ДНК ЭБВ в крови (р=0,001),  моче (р=0,010);
  • при ЦМВИ: ДНК ЦМВ в крови (у детей до 3-х лет) (р=0,002), моче (р=0,0001), у каждого 4-го ребенка серологических маркеров первичного инфицирования (р=0,010), вирусной репликации (р=0,0001);
  • при ВГЧ 6: ДНК ВГЧ 6 в крови (р=0,0001).
  1. У детей раннего и дошкольного возраста с острым ПН, инфицированных ЭБВ, при высокой частоте выявления виремии (у 40,4% детей), серологические маркеры, свидетельствующие о вирусной репликации (анти-VCA IgМ, анти-ЕА IgG), обнаруживаются редко ( 16,7%), что может свидетельствовать об их низкой диагностической значимости у данной категории пациентов.
  2. У каждого 3-го ребенка дошкольного возраста острый ПН протекает на фоне первичной ВПГ 1, 2 инфекции, характеризующейся высокой частотой вирусурии (42,9%); выявление ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 6 в моче у детей раннего и дошкольного возраста отмечается в 1/2-1/3  случаев и не имеет прогностического значения.
  3. У детей с острым ПН в возрасте от 1-го до 7-х лет, инфицированных герпесвирусами, маркерами, свидетельствующими о риске развития повторного эпизода заболевания, являются:
  • при ЭБВИ: выявление ДНК ЭБВ в крови (АР=45%, р=0,008);
  • при ЦМВИ: выявление ДНК ЦМВ в крови (АР=66,9%, р=0,0001), анти-ЦМВ IgM (АР=46,1%, р=0,0001);
  • при ВГЧ 6-инфекции: выявление ДНК ВГЧ 6 в крови (АР=22%, р=0,020).
  1. Показанием для назначения противовирусной и/или иммунотропной терапии при ГВИ у детей с острым ПН наряду с серологическими маркерами активности инфекционного процесса является обнаружение у инфицированных пациентов антигенов ЦМВ, ЭБВ, ВГЧ 6 в крови, что может способствовать  профилактике развития повторных эпизодов острого ПН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У детей раннего и дошкольного возраста с острым ПН необходимо определение серологических маркеров ЭБВ, ЦМВ, ВГЧ 1, 2, 6 типа-инфекций.
  2. При обследовании детей с острым ПН, инфицированных ГВИ, необходимо проведение ПЦР-диагностики: в раннем возрасте обнаружение антигенов ЦМВ, ЭБВ, ВГЧ 6 в крови, в дошкольном ЭБВ и ВГЧ 6 в крови.
  3. При выявлении у детей дошкольного возраста с острым ПН  н/а анти-ВПГ 1, 2 IgG целесообразно определение ДНК ВПГ 1, 2 в моче.
  4. У детей раннего и дошкольного возраста с острым ПН выявление лабораторных маркеров активности ЭБВИ, ЦМВИ, ВГЧ 6-инфекции: вирусных антигенов в крови в ПЦР, анти-ЦМВ IgM в ИФА, необходимо расценивать как прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о риске развития повторного эпизода  заболевания, является показанием  для назначения противовирусной и/или иммунотропной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Бархатова, Т.В. Влияние герпетических инфекций на формирование и течение заболеваний почек у детей / Т.В. Бархатова,  В.В. Краснов В.В, С.А. Макарова, Н.В. Малинкина // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : материалы VII конгресса детских инфекционистов России. – М., 2008. С. 24-25.
  2. Бархатова, Т.В. Эффективность иммунотропной терапии часто болеющих детей, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции / А.П. Обрядина, В.В. Краснов, И.В. Астраханцева, А.А. Кулова, Е.А. Кулова, Т.В. Бархатова  // Русский медицинский журнал. 2009. № 15. – С. 978 -981.
  3. Бархатова, Т.В. Маркеры герпесвирусов при гломерулонефритах / Т.В. Бархатова, В.В. Краснов  // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей : материалы IХ Общероссийского конгресса детских инфекционистов. – М., 2010. С. 8.
  4. Бархатова, Т.В. Маркеры герпетических инфекций при заболеваниях почек у детей / Т.В. Бархатова, В.В. Краснов // Инфекционные болезни у детей диагностика, лечение и профилактика : материалы Всероссийского ежегодного конгресса. – СПб., 2010. – С. 52.
  5. Бархатова, Т.В. Маркеры герпетических инфекций при заболеваниях почек у детей / Т.В. Бархатова, В.В.  Краснов // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IХ Российского конгресса. – М., 2010. – С. 220-221.
  6. Бархатова, Т.В. Распространенность маркеров цитомегаловирусной и ВГЧ 6 инфекции при острой патологии почек у детей / Т.В. Бархатова, Н.Е. Сенягина, В.В. Краснов // Инфекционные болезни у детей диагностика, лечение и профилактика: материалы Всероссийского ежегодного конгресса. – СПб., 2011. – С. 31.
  7. Бархатова, Т.В. Маркеры герпетических инфекций при заболеваниях почек у детей / Т.В. Бархатова, В.В. Краснов // Современные технологии в медицине. 2011. № 2. С. 110-113.
  8. Бархатова, Т.В. Роль герпесвирусных инфекций при заболеваниях почек у детей / Т.В. Бархатова, Н.Е. Сенягина, В.В. Краснов // Инфекционные болезни. 2011. Т.9, №3. С. 45 48.
  9. Бархатова, Т.В. Распространенность маркеров герпесвирусных инфекций при патологии почек у детей /Т.В. Бархатова, Н.Е. Сенягина, В.В. Краснов // Журнал инфектологии. 2011. Т. 3, № 3. С. 46 - 51.
  10. Бархатова, Т.В. Распространенность маркеров герпесвирусных инфекций при хронической патологии почек у детей / Т.В. Бархатова, Н.Е. Сенягина, В.В. Краснов // Медицинский альманах. 2011. № 6 (19) ноябрь. С. 196-199.
  11. Бархатова, Т.В. Распространенность маркеров герпесвирусных инфекций при острой патологии почек у детей / Т.В. Бархатова, Н.Е. Сенягина, В.В. Краснов // Детские инфекции. 2011. Т. 10, №3. С. 66-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

  АР – атрибутивный риск

ВГЧ 6 – вирус герпеса человека 6 типа

ВПГ  вирус простого герпеса

ВПГ 1, 2 – вирус простого герпеса 1-го, 2-го типа

в/а – высокоавидные антитела

ГВИ герпесвирусные инфекции

ОДКБ областная клиническая больница

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ИА – индекс авидности

ИФА иммуноферментный анализ

мес месяц

н/а – низкоавидные антитела

ОБП органы брюшной полости

ОРИ острая респираторная инфекция

ПН пиелонефрит

ПЦР полимеразная цепная реакция

УЗИ ультразвуковое исследование

ЦМВ  цитомегаловирус

ЦМВИ цитомегаловирусная инфекция

ЭБВ  вирус Эпштейна-Барр

ЭБВИ – Эпштейна-Барр вирусная инфекция

EA ранний антиген  ЭБВ

EBNA ядерный антиген  ЭБВ

IgG иммуноглобулины класса G

IgM иммуноглобулины класса М

VCA капсидный антиген ЭБВ






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.