WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЖИРНОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ
ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

( на примере Самарской области)

14.01.08 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара – 2013

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: 

доктор медицинских наук, профессор  Мазур Лилия Ильинична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Захарова Людмила Игоревна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры детских болезней

доктор медицинских наук, профессор Ахмадеева Эльза Набиахметовна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии

доктор медицинских наук, профессор Макарова Тамара Петровна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Защита состоится 25 января 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России  (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165Б).

С диссертацией можно ознакомиться в ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « __ » ________ 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор  Гасилина Елена Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Высокие показатели заболеваемости и смертности детей от респираторной патологии определяют необходимость поиска научно обоснованных мер по оптимизации диагностики, лечения и профилактики заболеваний системы органов дыхания (Баранов А.А., 2005, 2010, 2012; Ильина Е.С., 2008; Таточенко В.К., 2003, 2008, 2010). В настоящее время многочисленными эпидемиологическими исследованиями доказана связь между перенесенным в раннем детском возрасте заболеванием нижних дыхательных путей и развитием в последующем хронической легочной болезни у взрослых (Намазова-Баранова Л.С., 2010, 2011, 2012; von Mutius E., 2004). Решение подобных задач на региональном уровне не возможно без глубокой оценки ситуации, включающей уточнение уровня заболеваемости, изучение структуры нозологий в территории, особенностей оказания медицинской помощи и т.д. В связи с этим проведение специальных исследований с изучением возрастных особенностей респираторной патологии является актуальным и значимым.

В ранней диагностике и предупреждении прогрессирующей патологии особое место отводится факторам риска, которые играют немаловажную роль в генезе заболеваний и при определенных условиях могут иметь решающее значение в прогнозе патологического процесса (Баранов А.А., 2005, 2010; Ильина Е.С., 2011). Существенным фактом для прогнозирования риска возникновения хронической бронхолегочной патологии стало признание влияния на функцию дыхания пола ребенка, что указывает на врожденные/генетические факторы, влияющие на рост и развитие легких, независимо от повреждающих факторов во внутриутробном или раннем постнатальном периодах жизни (Намазова-Баранова Л.С., 2010, 2011). Вместе с тем, количественная оценка степени участия основных факторов риска в развитии основных бронхолегочных заболеваниях в детском возрасте отсутствует и, следовательно, научные исследования в этом направлении позволят существенно повысить конкретность и эффективность профилактических мероприятий.

Определение концентрации цитокинов и уточнение их роли в воспалительном ответе при различных заболеваниях является предметом продолжающихся дискуссий (Намазова-Баранова Л.С., 2010, 2011, 2012; Ботвиньева В.В., 2011; Anto J.M., 2009). Большинство способов определения активности воспаления в дыхательных путях являются инвазивными; с этих позиций особый интерес представляет анализ конденсата выдыхаемого воздуха при бронхолегочной патологии и возможности этого метода в определении активности воспалительного процесса (Анаев Э.Х., 2003; Полевщиков А.В., 2004; Mio T., Romberger D.J., 1997; Mutlu G.M., 2008).

В существующей в настоящее время проблеме полипрогмазии в диагностике и лечении бронхолегочных заболеваний у детей, важным является применение научного подхода в установлении малоинформативных и необоснованных методов ведения больных. Вместе с тем концепция развития пульмонологической службы в России определяет необходимость проведения фармакоэкономического анализа затрат на диагностику и лечение в субъектах федерации, значимость внедрения современных медицинских стандартов и важность оптимизации лечебно-диагностических мероприятий (Чучалин А.Г., 2003, 2004; 2010, 2012; Таточенко В.К., 2004, 2006, 2011; Мизерницикий Ю.Л., 2010, 2011, 2012; Царегородцев А.Д., 2004, 2007, 2011; Хан М.А., 2007, 2010, 2012; Страчунский Л.С., 2002).

Перечисленные обстоятельства определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики на ранних стадиях и лечения хронической бронхолегочной патологии у детей.

Задачи исследования:

  1. Провести комплексный анализ заболеваемости, распространенности, смертности, структуры и возрастные особенности респираторной патологии у детей в Самарском регионе.
  2. Проанализировать региональные факторы риска хронической бронхолегочной патологии у детей. Определить наиболее значимые факторы риска и оценить их вклад в развитие хронических болезней органов дыхания у детей.
  3. Выявить варианты сенсибилизации к различным аллергенам у детей с бронхиальной астмой.
  4. Выявить типичные симптомы ранних стадий хронического воспаления бронхов аллергического и неспецифического характера у детей Самарской области.
  5. Исследовать особенности кристаллограмм конденсата выдыхаемого воздуха и ротовой жидкости у больных с острой и обострением хронической бронхолегочной патологии.
  6. Модифицировать подход к диагностике острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей с использованием метода кристаллографии и оценить его эффективность.
  7. Оценить возможности и эффективность биоуправляемой аэроионотерапии в лечении хронической бронхолегочной патологии.

Научная новизна. Впервые проведен комплексный анализ заболеваемости детей болезнями органов дыхания в Самарской области; получены достоверные данные о региональных эпидемиологических особенностях респираторной патологии у детей; дан обоснованный прогноз роста их распространенности, в том числе хронических заболеваний легких; определена частота встречаемости, структура, особенности клинических и параклинических проявлений.

Определен вклад и ранговое место различных факторов риска при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях детей в Самарской области, оценена возможность и эффективность их элиминации как средства профилактики хронических заболеваний легких у детей.

Модифицирован подход к диагностике острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей.  Научно обосновано использование метода кристаллографии.  Определены эталонные кристаллограммы и тезиграммы конденсата выдыхаемого воздуха и ротовой жидкости у детей без бронхолегочной патологии, с острой патологией, с хронической патологией (как при обострении, так и в стадии ремиссии). Разработан алгоритм ранней диагностики.

В рамках многоцентрового исследования, проведенного с Научным центром здоровья детей,  разработана концепция терапевтического подхода к заболеваниям респираторной системы у детей с использованием  биоуправляемой аэроионотерапии для Самарского региона.  Усовершенствованы и внедрены в практику устройства для дыхания под избыточным давлением для детей разного возраста (патент РФ на полезную модель № 76568 от 22.04.2008 г;  патент РФ на полезную модель № 90332 от 15.09.2009 г.), оригинальный массажер (патент РФ на полезную модель № 92332 от 15.09.2009 г.).

Практическая значимость. Определены регулируемые и нерегулируемые факторы риска и представлены данные по их взаимосвязи с изученными респираторными нозологиями, что позволит формировать группы пациентов, угрожаемых по развитию бронхолегочной патологии, и обозначить комплекс мер первичной профилактики.

Разработана и впервые применена методика ранней диагностики хронического воспалительного процесса в легких на основе неинвазивного  скринингового кристаллографического теста конденсата выдыхаемого воздуха, что позволит улучшить диагностику хронических заболеваний легких на раннем этапе; обоснованно сузить круг детей, направляемых на рутинную лабораторную диагностику с подозрением на хроническую бронхолегочную патологию, что, в свою очередь, повысит эффективность использования существующих диагностических возможностей без значительных финансовых затрат.

Научная оценка метода биоуправляемой аэроионотерапии позволила использовать его как основу концепции терапевтического подхода к заболеваниям респираторной системы у детей Самарского региона и как средство повышения эффективности существующих медикаментозных программ ведения детей, больных хроническими заболеваниями легких.

Полученные данные могут быть использованы для планирования работы аллерго-пульмонологической  и педиатрической службы в регионе, применятся врачами-педиатрами, аллергологами, пульмонологам, врачами общей практики в амбулаторных и в стационарных условиях.

Результаты исследования могут служить основой в разработке образовательных программ нового поколения по педиатрии, использоваться в учебном процессе на педиатрическом и лечебном факультетах медицинских вузов, а также на этапе постдипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Существующая в Самарской области система профилактики, диагностики и лечения хронической бронхолегочной патологии не обеспечивает уменьшения детской заболеваемости и требует совершенствования.

2. Элиминация факторов риска с высоким ранговым местом (частые острые респираторные заболевания, пассивное или активное курение, перинатальная патология, состояния новорожденных и отягощенная наследственность) является эффективным средством профилактики хронической бронхолегочной патологии у детей в Самарской области.

3. Скрининговый кристаллографический тест конденсата выдыхаемого воздуха является доступным, чувствительным и высокоспецифичным методом дифференциальной диагностики хронического и острого воспалительного процесса в нижних дыхательных путях.

4.  С целью усиления ответа пациентов с хроническим воспалением по аллергическому типу на базисную терапию целесообразно применение БАИТ в качестве дополнительного немедикаментозного метода лечения. 

Апробация работы. Основные положения и результаты проведенной работы доложены на XIV Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), XIV Конгрессе  педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010), Международной школе и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии» (Оренбург, 2010), Научно-практической конференции, посвященной 40-летнему юбилею ММУ ДГКБ№1 г.о. Самара им. Н.Н. Ивановой «Современные технологии в педиатрической практике» (Самара, 2010), Научно – практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2010), Х Национальном Конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярославль, 2011), XVII Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2012), IX Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2012).

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Результаты работы внедрены в диагностический и лечебный процесс, касающихся детей с бронхолегочной патологией в отделения многопрофильной городской детской клинической больницы имени Н.Н. Ивановой, педиатрический корпус Самарской областной клинической больницы имени М.И. Калинина, в поликлинические отделения г. Самары,  детского отделения восстановительного лечения городской поликлиники №3 г.о. Самара, а также в учебный процесс для студентов кафедры госпитальной педиатрии и кафедры детских инфекций Самарского государственного медицинского университета.

Публикации и внедрения. Основные положения дисертации изложены в 51 работе, опубликованных в региональных и республиканских сборниках, в том числе 15 работ – в рецензируемых научных журналах списка ВАК РФ. Получены патенты на полезную модель: «Устройство для дыхания под избыточным давлением» № 76568 от 22.04.2008 г.; «Устройство для дыхания под избыточным давлением для детей младшего возраста» № 90332 от 15.09.2009 г.; «Массажер» № 92332 от 15.09.2009 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Диссертация изложена на 240 страницах машинописи, иллюстрирована 38 таблицами и 47 рисунками. Список литературы содержит 321 источник, в том числе 207 иностранных. Приложение состоит из актов внедрения, справочных материалов и сводных таблиц с результатами исследований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническое исследование проводилось с 2005 по 2010 годы в 3 этапа. На 1 этапе анализировались эпидемиологические показатели заболеваемости детей Самарской области болезнями органов дыхания, в первую очередь – хроническими заболеваниями нижних дыхательных путей, на основании официальных статистических данных по зарегистрированной заболеваемости.

На 2 этапе производился ретроспективный анализ факторов риска хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской области. На данном этапе были исследованы анамнестические и медико-социальные характеристики 1859 детей, из которых были сформированы следующие группы:

- основная группа (1059 чел.), состоящая из подгрупп «ОРБ» (131 чел.); «БА» (801 чел. с интермиттирующей и легкой персистирующей БА) и «ХБ» (127 чел.).

- контрольная группа (800 чел.) - здоровые дети, I и Iа группы здоровья.

На 3 этапе (проспективном) изучались особенности течения ХБЛП у 186 детей основной группы в течение 2 лет. Было сформировано две подгруппы – «БА» (95 человек) и «ХБ» (91 человек). Эти же пациенты участвовали в динамическом кристаллографическом исследовании КВВ и ротовой жидкости (РЖ).

Также на 3 этапе исследования проводилось проспективное исследование эффективности диагностической методики, основанной на закономерностях тезиграмм КВВ и РЖ при острых и хронических заболеваниях нижних дыхательных путей. В данном исследовании участвовали 200 детей с высоким риском ХБЛП.

В комплекс клинико-лабораторных методов исследования входили:

-общие исследования - клиническое обследование ребенка, общий анализ крови, SaO2, общий анализ мочи, анализ мокроты;

- оценка функции внешнего дыхания;

- исследование бронхиальной реактивности;

- тесты на обратимость бронхиальной обструкции;

- аллергологические исследования;

- сбор и тезиграфическое исследование КВВ и РЖ.

Статистическая обработка и анализ массивов проводились после проверки рядов на нормальность распределения по «правилу трех сигм». Определение достоверности различий в сравниваемых выборках осуществлялось с помощью критерия Стьюдента и Манна-Уитни. Для качественных показателей значимость различий определена с помощью точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. 

Оценка степени риска развития респираторных заболеваний проводилась по показателю отношения шансов (по методу Woolf).

Оценка эффективности кристаллографического теста КВВ осуществлялась с помощью четырехпольной таблицы. После ее заполнения вычислялись: чувствительность (Se - доля позитивных результатов теста в группе больных пациентов), специфичность (Sp - доля негативных результатов теста в группе здоровых пациентов), прогностическая ценность положительного результата (+PV - вероятность наличия заболевания при положительном результате теста) и прогностическая ценность отрицательного результата (-PV - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном (нормальном) результате теста).

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ демографической ситуации в регионе показал, что численность детей в возрасте 0-4 лет за 2005-2008 годы выросла на 11,7%, а их доля в общей численности детей в регионе увеличилась с 25,4% до 30,3%; численность возрастной группы 5-9 лет за тот же период выросла на 6,0%, а ее доля в популяции самарских детей – с 21,9% до 24,7%. В целом, численность детей в возрасте 0-10 лет в Самарской области за 2005-2008 годы поднялась на 9,0%, а доля в общем количестве детей выросла с 47,3% до 55,1%.

Учитывая, что дети в возрасте до 10 лет, в особенности 0-4 года, наиболее подвержены заболеваниям органов дыхания, в том числе ХБЛП, рост их численности ведет к пропорциональному (как минимум) росту детской заболеваемости БОД и, следовательно, нагрузки на лечебные учреждения региона

В последние годы отмечается рост относительных показателей как первичной заболеваемости БОД, так и болезненности детей в регионе. При этом частота первичных БОД у детей до 15 лет была в 1,7-1,9 раза больше, чем у подростков.

Доля БОД в первичной заболеваемости детей региона в 2006-2009 годах оставалась практически неизменной и составляла 58,7-61,6% у детей (0-14 лет) и 50,6-54,5% у подростков. Следует также заметить, что частота первичных БОД за указанный период выросла у детей 0-14 лет на 23,8%, у подростков – на 27,8%, что указывает на низкую эффективность системы профилактики патологии органов дыхания.

Частота первичной заболеваемости БОД детей 0-14 лет (на 1000 детей) в 2008 году в Самарской области была на 23,1% больше, чем по России в целом, у подростков – на 31,8% больше. Данное обстоятельство указывает либо на наличие в регионе специфических факторов риска БОД у детей, либо на большую, по сравнению с другими регионами, значимость «обычных» факторов риска БОД.

Распространенность БОД среди детей 0-14 лет выросла за 2006-2009 годы с 1292,3 заболеваний на 1000 детей до 1589,9 (или на 23,0%), у подростков данный показатель вырос на 25,0%

Анализ первичной заболеваемости и распространенности отдельных форм БОД у детей в Самарской области показывает, что наиболее часто встречающейся ХБЛП в регионе является астма. При этом распространенность астмы среди подростков достоверно выше, чем среди детей 0-14 лет (в 2006 году на 25,1%, в 2007 – на 28,5%, в 2008 – на 45,4%), и продолжает расти, в отличие от показателей детей дошкольного и школьного возрастов

Разрыв в показателях детей и подростков увеличивается за счет роста частоты астмы у детей 15-17 лет. В то же время первичная заболеваемость астмой (на 100 тыс. детей) в данной возрастной группе значительно меньше, чем среди детей 0-14 лет, - в 2,7 раза в 2006 году, в 2,2 раза – в 2007 году и в 2,0 раза- в 2008 году

Такое сочетание противоположных трендов болезненности и первичной заболеваемости астмой среди детей и подростков можно объяснить тем, что имелся пик заболеваемости астмой, пришедшийся на детей, родившихся в начале 1990-х годов и в рассматриваемый период переходящих из статистической категории «0-14лет» в следующую возрастную группу.

В то же время наблюдается стабилизация первичной заболеваемости астмой среди подростков на достаточно высоком уровне, что говорит о необходимости поддержания терапии астмы и профилактики ее приступов в регионе на самом современном уровне.

Следующей по распространенности группой ХБЛП в 2006-2008 гг. стали ХОБЛ, кроме ХБ и ЭЛ, и бронхоэктатическая болезнь (БЭБ), распространенность которых среди детей региона медленно растет (у детей за указанный период заболеваемость данными нозологиями выросла со 130,2 до 142,5 больных на 100 тыс., у подростков – со 105,4 до 109,9 больных на 100 тыс.)

Заболеваемость ХОБЛ и БЭБ среди подростков ниже на 19-22%, чем среди детей до 14 лет. Так как данные заболевания хронические и практически не излечиваются, рост их распространенности среди детей до 14 лет свидетельствует, во-первых, об ухудшении эпидемиологической ситуации по обструктивной патологии легких у детей, во-вторых, о скором росте заболеваемости и среди подростков (с учетом демографических тенденций в детской популяции, описанных ранее).

Зарегистрированная заболеваемость ХБ, НБ и ЭЛ среди самарских подростков в несколько раз выше, чем у детей, хотя различие постепенно уменьшается (если в 2006 году подростки болели ХБ и ЭЛ в 5,4 раза чаще, чем дети, то в 2008 году – только в 4,0 раза) за счет резкого снижения частоты ХБ и ЭЛ у подростков. Однако к оценке этой статистики следует подходить с осторожностью в связи с особенностями диагностирования ХБ. Данный диагноз выставляется только тогда, когда у пациента наблюдается кашель в течение 3 месяцев (в общей сложности) ежегодно два года подряд. Следовательно, у значительной доли подростков развитие ХБ началось до достижения возраста 15 лет, а формальный диагноз был поставлен позже, что и повлияло на статистику. Это обстоятельство следует обязательно учитывать при изучении возрастных особенностей ХБ у детей.

Относительный уровень зарегистрированных детей с ХБ, НБ и ЭЛ в регионе  резко снизился за 2004-2006 гг., после чего оставался практически неизменным. Наиболее значительные изменения претерпела статистика по районам области – распространенность ХБЛП среди сельских детей за два года снизилась в 19,6 раз, тогда как в городах – только в 2,4 раза. Объясняется это, по нашему мнению, развитием диагностической базы в регионе и, следовательно, снижением количества неуточненных диагнозов и улучшением дифференциальной диагностики ХБ и иных ХБЛП, сходных по клиническим проявлениям.

Причинами поздней диагностики ХБ среди городских детей являются как неинформированность родителей о симптомах хронического воспаления бронхов, так и затруднительность дифференциальной диагностики данной патологии с рецидивирующими и частыми ОБ.

Бронхиальная астма и астматический статус в Самарской области среди детей 0-14 лет регистрируются чаще в городах. Распространенность БА среди сельских детей в 2004 году (на 100 тыс. детей) составляла 53,0% от заболеваемости в городах и 61,3% от распространенности БА в регионе, в 2006 году – 55,3% и 63,4% соответственно, в 2007 году – 54,1% и 62,1%. Таким образом, доля сельских детей в заболеваемости БА остается практически неизменной, составляя около половины от распространенности данной патологии в городах.

Показатели заболеваемости БА в большинстве муниципалитетов Самарской области стабильны и свидетельствуют, что наиболее неблагоприятная эпидемиологическая ситуация наблюдается в городах Сызрань и Тольятти; показатели Самары фактически соответствуют региональной заболеваемости. При этом среди детей г. Тольятти распространенность БА, практически неизменная в 2004-2006 годах, в 2007 году выросла на 13,1%.

Значительное увеличение относительного количества детей, страдающих БА, за этот же период отмечено в Сергиевском, Больше-Глушицком, Похвистневском, Кинельском, Борском, Хворостянском, Алексеевском, Сызранском и Красноармейском районах. Крайне негативно изменилась эпидемиология БА в Сергиевском, Кинельском и Красноармейском районах.

Учитывая зависимость БА от экологических факторов риска, мы провели анализ экономики в районах Самарской области, который показал, что по общему правилу заболеваемость детей БА превышает общий сельский показатель в тех поселениях, где имеются предприятия нефте- и газодобычи, химической и строительной промышленности (отрасли, характерные для экономики региона), а также машиностроения.

Сравнение регионального и федерального уровня инвалидности детей, обусловленной БОД, за 2008 год (к сожалению, сопоставимые официальные данные по России имеются только за этот год) показывает, что в Самарской области этот показатель больше на 44,6% - 8,1 ребенка-инвалида на 10000 детей против 5,6 по России, что говорит о наличии региональных факторов, способствующих более тяжелому течению БОД, по сравнению с Россией в целом.

Основной вклад в инвалидизацию детей, обусловленную БОД, в регионе вносят астма и астматический статус. В возрастной группе 5-17 лет у 90,0% и более детей-инвалидов по БОД инвалидность обусловлена именно астмой, причем наметившаяся тенденция снижения данного показателя пока не достоверна. Исключением являются дети-инвалиды по БОД в возрасте 0-4 года, где инвалидизация по астме составила в 2009 году всего 50,0%, что связано с возрастными особенностями диагностики БА и установления инвалидности ребенка по данной патологии.

В связи с вышесказанным повышение эффективности терапии и качества жизни детей, страдающих астмой, является одной из первоочередных задач регионального здравоохранения в сфере борьбы с ХБЛП.

Показатели смертности детей от БОД в Самарской области за последние годы указывают на отсутствие какой-либо тенденции (таблица 15 приложения). В 2006 году от патологии органов дыхания умерло 3,79 человека из каждых 100 тыс. детей, в 2007 году данный показатель снизился до 3,38, однако затем резко вырос – до 4,18, а в 2009 году снизился до 3,30 чел. на 100 тыс. детей. При этом если смертность городских детей от БОД все-таки показывает слабую тенденцию к снижению, то смертность сельских детей растет, что прямо указывает на недостаточные, в сравнении с городами, возможности диагностики и лечения БОД в сельских районах Самарской области.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости повышения эффективности лечения ХБПЛ у несовершеннолетних, в первую очередь – у детей в возрасте до 15 лет.

Ретроспективное исследование. Среди социально-бытовых факторов риска ОРБ наибольшую опасность для детей представляют проживание в жилье старой постройки (ОР=1,5; ДИ=1,38-1,64) и образование родителей не выше среднего профессионального (ОР=1,5; ДИ=1,06-2,04). Сравнительно высокий риск ХБ наличествует у детей в семьях, где доход ниже регионального уровня (ОР=1,7; ДИ=1,23-2,36) и среднее профессиональное образование у родителей (ОР=1,7; ДИ=1,19-2,35). Повышенная вероятность развития БА наблюдается у детей, проживающих в жилье старой постройки (ОР=1,5; ДИ=1,38-1,64).

Градация экологических ФР ХБЛП по значимости показала, что наиболее значимым фактором, увеличивающим вероятность всех исследуемых нозологий у детей, является курение: для ОРБ ОР=7,5 (ДИ=5,85-9,56), для ХБ ОР=8,8 (ДИ=6,82-8,31), для БА ОР=7,6 (ДИ=5,90-9,70). Следующим по значимости стало печное отопление. Вероятность ОРБ у детей увеличивается в 4,0 раза, ХБ – в 4,4 раза, БА – в 3,2 раза. Следует отметить, что редкая влажная уборка в жилом помещении также влияет на вероятность БА у детей: ОР=2,8; ДИ=2,02-4,14; развитие ОРБ и ХБ зависит от этого ФР в меньшей степени.

Вероятность БА у детей менее зависима от экологических факторов риска, чем вероятность ОРБ и ХБ. Наибольшее влияние экологические ФР оказывают на вероятность ХБ. Отдельно отметим, что приготовление пищи на газовых плитах является ФР ОРБ (ОР=1,8; ДИ=1,49-4,71) и ХБ (ОР=2,7; ДИ=1,49-4,71). Влияние данного ФР на вероятность БА недостоверно (нижняя граница ДИ <1), что указывает на более выраженную патогенетическую роль эндогенных факторов риска  развития бронхиальной астмы.

Таким образом, изучение социально-бытовых условий семей показало, что для детей факторами, предрасполагающими к развитию бронхолегочной патологии, являются старый жилой фонд, наличие мест общего пользования с другими семьями, доходы семьи ниже среднего уровня в регионе, а также экологические факторы, повреждающие органы дыхания, включая приготовление пищи на природном газе. Наиболее значимыми экологическими факторами риска бронхолегочной патологии у детей являются отравление табачным дымом и продуктами сгорания биоорганического топлива.

Гестационные и перинатальные факторы риска ХБЛП. Хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) – наиболее сильный ФР развития у рожденного от этой беременности ребенка ОРБ (ОР=7,3; ДИ=5,72-9,36) и ХБ (ОР=7,2; ДИ=5,62-9,34). Обострения ХБ и ХОБЛ у матери во время беременности также увеличивают риск ОРБ (в 2,9 и 3,2 раза соответственно) и в особенности ХБ (в 3,3 и 4,7 раза соответственно) у ребенка. Риск ОРБ у детей, беременность которыми была осложнена гестозом, возрастает в 3,6 раза (ДИ=2,66-4,86), риск ХБ – в 3,5 раза (ДИ=2,57-4,77).

Проявления атопии во время беременности стали самым значимым ФР БА (ОР=6,3; ДИ=4,86-8,27); БА у матери имеет несколько меньшее влияние на вероятность БА у ребенка – ОР=5,6; ДИ=4,18-7,48. Практически такую же значимость для риска БА имеет ХФПН – ОР=5,7; ДИ=4,31-7,65. Наименьшее значение в качестве перинатальных ФР бронхолегочной патологии имеют болезни системы кровообращения у беременных.

Наиболее значимым перинатальным ФР развития БЛП у детей явилась ИВЛ, проведение которой увеличивает риск ОРБ в 4,8 раза (ДИ=3,16-7,38), ХБ – в 5,2 раза (ДИ=3,50-7,72), БА – в 4,6 раза (ДИ=2,92-7,33).

СДР – второй по значимости ФР, повышающий вероятность ОРБ в 4,5 раза (ДИ=3,11-6,52), ХБ – в 4,8 раза (ДИ=3,36-6,87), БА – в 4,5 раза (ДИ=3,13-6,57). Недоношенные дети болели ОРБ в 4,0 раза (ДИ=2,87-5,45) чаще, чем доношенные, ХБ – в 4,3 раза (ДИ=3,16-5,92), БА – в 3,3 раза (ДИ=2,34-4,77). Гипоксия плода оказывала несколько меньшее, но все же значительное влияние на вероятность ХБЛП.

Таким образом, среди перинатальных ФР бронхолегочной патологии лидируют факторы, непосредственно связанные с развитием легких плода: гипоксия плода, асфиксия в родах, недоношенность, СДР и ИВЛ. Стоит также отметить роль инфекционных заболеваний в перинатальном периоде: у перенесших их детей риск ОРБ увеличивается в 3,3 раза, ХБ – в 3,5 раза, БА – в 3,4 раза.

Заболевания периода новорожденности как факторы риска ХБЛП. Расчет относительных рисков показал, что обструктивный бронхит в анамнезе увеличивает вероятность ОРБ в 3,9 раза (ДИ=2,61-5,77), ХБ – в 4,2 раза (ДИ=2,84-6,11), БА – в 3,7 раза (ДИ=2,48-5,67).

Частые ОРИ в анамнезе имеют несколько меньшую значимость для ОРБ (ОР=9,0; ДИ=6,20-13,15) и БА (ОР=3,7; ДИ=2,71-5,03). Этот же фактор анамнеза связан с крайне высоким относительным риском ХБ – 60,3 (ДИ=24,94-145,84). Таким образом, частые ОРИ, особенно протекающие в форме ОБ, в анамнезе – практически обязательный признак ребенка, больного ХБ.

Наиболее значимый ФР БА – это проявления атопии в анамнезе (ОР=12,3; ДИ=8,68-17,47). Кроме того, специфичными для БА ФР стали ожирение и искусственное или смешанное вскармливание.

Таким образом, к ФР, общим для всех изучаемых нозологий ХБЛП, относятся частые ОРИ, пневмония и обструктивный бронхит. При этом частые ОРИ в анамнезе являются фактически обязательным условием развития ХБ у несовершеннолетних. Атопия, ожирение и искусственное вскармливание являются ФР только БА.

Наследственность как ФР ХБЛП. Расчет значимости заболеваний родителей как ФР ХБЛП у детей показал, что наибольшее влияние анамнез старших родственников оказывает на вероятность БА.

В частности, проявления атопии хотя бы у одного из родителей увеличивают риск БА у детей в 11,9 раза (ДИ=8,51-16,69). БА в анамнезе родителей как ФР ее развития у детей имеет меньшее значение – ОР=5,1; ДИ=3,79-6,76. Для ХБ фактор наследственности присутствует, однако играет намного меньшую роль: ХБ у родителей увеличивает вероятность ХБ у детей в 2,6 раза (ДИ=1,74-3,84); ХОБЛ у одного из родителей  - в 3,3 раза (ДИ=2,23-5,00). На вероятность ОРБ анамнез родителей не влияет.

Заболевания братьев и сестер являются не факторами, а маркерами риска. Применительно к атопии у сибсов отметим, что в подгруппе «БА» в 205 семьях из 216 (94,9%), где сибсы страдали аллергией, эта патология наблюдалась и у обследуемых. Исходя из этого, данный маркер риска БА следует именовать не «атопия у сибсов», а «атопия у 2 и более детей в семье».

Проявление атопии у нескольких детей в семье указывает на значительную вероятность БА (ОР=14,4; ДИ=9,36-22,27). Атопия у двух и более детей свидетельствует о том, что дети действительно унаследовали атопию от родителей, тогда как атопия у родителей предполагает лишь высокую вероятность ее наследования детьми. Именно поэтому данный маркер риска по значимости превосходит все ФР БА у детей.

ОРИ у сибсов свидетельствует о росте вероятности ОРБ (в 2,9 раза, ДИ=1,87-4,64) и ХБ (в 1,9 раза, ДИ=1,23-3,03) у ребенка вследствие более частого инфицирования детей в данной семье.

Для определения вклада каждого из описанных ранее ФР в развитие той или иной бронхолегочной патологии были составлены ранжированные перечни ФР.

Наибольший относительный риск развития ОРБ у детей связан с такими факторами, как частые ОРИ, курение, ХФПН, реанимационные мероприятия в неонатальном периоде, СДР новорожденных, печное отопление, гипоксия плода, гестоз.

Таким образом, развитие ОРБ у детей обусловлено частым вирусным инфицированием дыхательных путей, что согласуется с общепринятыми воззрениями на патогенез данной нозологии. Остальные ФР способствуют  осложненному течению ОРИ - с развитием бронхита. Поллютанты, в первую очередь табачный дым и продукты сгорания биоорганического топлива, усиливают воспалительный ответ иммунной системы бронхов. ФР беременности и перинатального периода, а также обструктивный бронхит в раннем возрасте влияют на развитие легких ребенка, снижая их резистентность к вирусам и поллютантам.

Перечень ведущих ФР ХБ у детей практически совпадает с вышеописанным перечнем ФР ОРБ по набору и ранжированию факторов. Подобное однообразие ФР объясняется сходной этиологией ОРБ и ХБ как заболеваний легких, обусловленных экзогенными повреждающими факторами. Однако имеется высокодостоверное отличие между ОРБ и ХБ в значимости одного ФР – частых ОРИ в анамнезе пациента, которые обуславливают ХБ у детей. Данный ФР повышает относительную вероятность ОРБ в 9,0 раз, а ХБ – в 60,3 раза!

В то же время сравнение с ФР ОРБ показывает, что загрязнения вдыхаемого воздуха, особенно табачный дым, повышают риск ХБ в большей степени, чем риск ОРБ. Следовательно, вариант неспецифического воспаления бронхов (острое или хроническое) у конкретного ребенка определяется частотой перенесенных ОРИ (особенно – в форме ОБ) и, в некоторой степени, выраженностью иных ФР.

Среди факторов, говорящих о высокой вероятности БА у ребенка, первые три места по значимости занимают проявления наследственности, а именно атопия у 2 и более детей в семье, атопия в анамнезе пациента и атопия хотя бы у одного из родителей. Затем следует курение и вновь факторы наследственности и перинатального периода.

Таким образом, риску БА подвержены в первую очередь дети с отягощенной наследственностью. Среди таких детей чаще страдают БА те, которые подвержены воздействию поллютантов и перенесли в перинатальном периоде патологию или состояния, влияющие на иммунную систему легких. Тяжесть БА и ее реакция на терапию определяются индивидуальным сочетанием факторов риска у пациента.

Исходя из сказанного, профилактические мероприятия могут значительно снизить распространенность ОРБ и ХБ среди детей, так как ведущие (вирусные и экологические) ФР этих нозологий поддаются регулированию на уровне семьи. Профилактика же БА всегда будет давать меньший эффект, поскольку ее распространенность среди детей в первую очередь связана с нерегулируемым фактором – наследственностью.

Проспективное исследование. В проспективном исследовании БА и ХБ участвовали 186 детей, из которых были сформированы 2 соответствующие группы – «БА» (95 чел.) и «ХБ» (91 чел.). Пациенты наблюдались с момента постановки диагноза в течение 2 лет. В группы не включались пациенты:

1) с врожденными аномалиями легких и обструкцией легких, обусловленной генетическими мутациями (МВ, дефицит α1-антитрипсина) и легочными формами других заболеваний - в связи со специфическими ФР данных заболеваний;

2) младше 6 лет – в связи с невозможностью получения пригодных результатов спирометрии у детей в возрасте до 5 лет включительно;

3) с тяжелыми заболеваниями эндокринной системы и поражениями ЦНС;

4) со среднетяжелыми и тяжелыми формами ХБЛП, диагностированными при первом обращении пациента, - в связи с поздней диагностикой и искажением первоначальной картины патологии.

Наиболее частым симптомом БА у обследуемых был кашель. При этом у 22 (23,2±4,33%, здесь и далее в тексте указывается процент от числа пациентов с БА) пациентов диагностирована кашлевая БА, из них у 18 (18,9±4,02%) детей кашель обычно отмечался в ночное время.

На периодическую одышку и заложенность в грудной клетке жаловались 27 (28,4±4,63%) пациентов.

Родители 84 (88,4±3,28%) детей (в том числе все с одышкой) указали, что симптомы БА обычно проявляются после физической нагрузки, из них у 15 (15,8±3,74%) пациентов родители считали второй причиной появления симптомов БА контакт с ирритантами (дымом и резкими запахами).

У 21 (22,1±4,26%) пациентов симптомы обычно проявлялись весной и летом, что указывало на сенсибилизацию к сезонным аэроаллергенам – пыльце растений. У остальных пациентов симптомы присутствовали постоянно (персистирующая БА), с ухудшением в холодное время года у 26 (27,4±4,57%) детей, весной и летом – у 38 (40,0±5,03%) детей.

В межприступный период у 39 (41,1±5,05%) пациентов БА проявлялась эпизодами кашля, у 56 (58,9±5,05%) пациентов клинические проявления отсутствовали.

Физикальное обследование через 15 минут после пробы с физической нагрузкой (протокол с 6-минутным бегом) показало, что у 23 (24,2±4,39%) пациентов с одышкой она носила экспираторный характер; еще у 4 (4,2±2,06%) одышка имела смешанный характер.

Кашель у пациентов носил приступообразный характер, в 5 (5,3±2,29%) случаях с отхождением густой мокроты. В легких у 78 (82,1±3,93%) пациентов при аускультации прослушивались диффузные свистящие хрипы, у 8 (8,4±2,85%) – разнокалиберные влажные хрипы, у 9 (9,5±3,00%) пациентов хрипы отсутствовали.

Признаков тяжелого обострения БА у обследуемых не наблюдалось. После ингаляции сальбуматола у всех пациентов наблюдалось быстрое уменьшение симптомов, что подтверждает диагноз БА.

Спирометрия и бронходилатационный тест при первичной диагностике показали, что у 27 (28,4±4,63%) обследуемых присутствовала обратимая бронхиальная обструкция. Именно эти пациенты жаловались на периодическую (при физической нагрузке) одышку и заложенность в груди.

Результаты провокационного теста с метахолином у 31 (32,6±4,81%) пациента соответствовали умеренной БГР, у остальных – легкой БГР.

Оценка первого обострения БА у обследуемых в период проведения настоящего исследования показала, что по критериям GINA у 31 (32,6±4,81%) пациентов развилось обострение средней тяжести, у 64 (67,4±4,81%) пациентов наблюдалось легкое обострение. Ведущими критериями определения степени тяжести стало состояние ФВД, газовый состав крови и сатурация кислородом.

Используя критерии GINA, при первичной диагностике мы установили, что у 27 (28,4±4,63%) пациентов была персистирующая БА средней тяжести (по критерию ОФВ1 60-79,9%). У 29 (30,5±4,72%) пациентов диагностирована легкая персистирующая (по критерию частоты симптомов, в том числе ночных) и, наконец, у 39 (41,1±5,05%) детей была интермиттирующая БА. Дети с тяжелой персистирующей БА при первичной диагностике в группу не включались.

Исследование аллергического статуса пациентов с БА показало, что все обследуемые имели поливалентную сенсибилизацию, при этом одним из аллергенов обязательно был бытовой аллерген (в основном домашняя пыль) или шерсть домашних животных. У всех детей с БА имелась сенсибилизация к одному или двум аэроаллергенам  (пыль, шерсть, эпителий, пыльца), контактирующим непосредственно с иммунной системой легких.

Результаты аллергологических тестов у контрольной группы (400 детей с аллергическими заболеваниями, но без ХБЛП) показали достоверные отличие между сенсибилизацией пациентов с БА и детей без ХБЛП (рис. 1).

Рис. 1. Особенности сенсибилизации к аллергенам
у пациентов с БА (% от числа детей в группах)

Выяснилось, что наиболее значительную роль в развитии иммунного гиперответа у детей с БА играют аэроаллергены.

Опрос пациентов и их родителей показал, с учетом аллергопроб, что в подгруппе «БА» имеется несколько типов сенсебилизации в зависимости от ведущего аллергена.

У 40 (42,1±5,07%) детей БА была обусловлена сенсибилизацией к аллергенам Dermatophagoides pteronyssimus, Dermatophagoides farinae, домашней пыли. Сенсебилизация к пыльце выявлена в 26 (27,4±4,57%) случаях.  8 (8,4±2,85%) пациентов с комбинацией пищевой и бытовой аллергии. Развитие обострений у данных детей было связано с употреблением рыбы, яиц, цитрусовых и продуктов из коровьего молока.  6 (6,3±2,50%) детей с дермореспираторным синдромом, обусловленным поливалентной сенсибилизацией к аллергенам домашней пыли, клещей ДП, грибковым, пыльцевым и пищевым аллергенам. БА в сочетании с сенсибилизацией к аллергенам ДП диагностирована у 15 (15,8±3,74%) детей, и в 13 (13,7±3,53%) случаях сопровождалась аллергическим ринитом.

Первое обследование пациентов с ХБ в рамках настоящего исследования проводилось в период ремиссии заболевания. Опрос показал, что продуктивный кашель вне периодов обострения отмечался у всех детей. Сухой кашель иногда отмечали 5 (5,5±2,39%, здесь и далее указывается % от численности полгруппы «ХБ») подростков (15-17 лет) – активных курильщиков табака с 7-8 лет (с 1 класса школы).

У 62 (68,1±4,88%) пациентов кашель был преимущественно эпизодическим («покашливание»). При этом родители 51 (56,0±5,20%) детей отмечали иногда кратковременный кашель. 29 (31,9±4,88%) пациентов описали кратковременный кашель по утрам как обычный. У 82 (90,1±3,13%) детей кашель чаще всего наблюдался по утрам, после пробуждения. Иногда у 36 (39,6±5,13%) из этих пациентов приступы кашля случались днем, у 25 (27,5±4,68%) - ночью. Преимущественно ночью приступы кашля случались у 9 (9,9±3,13%) детей.

У обследуемых была отмечена четкая сезонная вариабельность кашля: в 85 (93,4±2,60%) случаев хронический кашель регулярно появлялся в холодное время года, и только в 6 (6,6±2,60%) случаях кашель присутствовал круглый год. Пять из этих 6 пациентов имели 8-9 летний стаж активного курения.

В теплое время года нерегулярные приступы кашля наблюдались у 73 (80,2±4,18%) детей с ХБ.

Проведенные исследования и комплексная оценка анамнеза пациентов исключили иную ХБЛП, что является обязательным критерием диагностики ХБ.

Среди обследуемых можно было выделить три варианта первого (в рамках данного исследования) обострения ХБ:

1. Неинфекционное обострение: у 6 (6,6±2,60%) пациентов количество мокроты увеличилось, но ее характер остался слизистым, температура тела была нормальной. Кашель – продуктивный, приступообразный. Неинфекционное обострение ХБ было подтверждено микробиологическим исследованием мокроты.

2. Инфекционное обострение ХБ: у 49 (53,8±5,23%) пациентов наблюдались все симптомы, перечисленные выше, за исключением одышки. Кашель – в начале обострения сухой, затем продуктивный, приступообразный. Исследования мокроты показали, что у 10 (20,4±5,76%) из этих пациентов обострение обусловлено бактериальной инфекцией, у 21 (42,9±7,07%) пациента - вирусно-бактериальными ассоциациями, у 18 (19,8±4,18%) детей – вирусной инфекцией. Длительность инфекционного обострения ХБ составила 14-19 дней.

3. Инфекционное обострение ХБ с обратимой обструкцией бронхов: у 36 (39,6±5,13%) детей отмечались все упомянутые симптомы, включая одышку. Исследование ФВД показало умеренную обратимую обструкцию бронхов (ОФВ1 < 80%, ОФВ1<20%) у всех детей с одышкой. Признаки дыхательной недостаточности отсутствовали.

Кашель в данной подгруппе в первой половине обострения был настойчивым, надсадным, мокрота отделялась с трудом. Исследования мокроты показали, что у 11 (30,6±7,68%) из этих пациентов обострение обусловлено бактериальной инфекцией, у 21 (58,3±8,22%) пациента - вирусно-бактериальными ассоциациями, у 4 (11,1±5,24%) детей – вирусной инфекцией. Длительность инфекционного обострения с обратимой обструкцией бронхов – 16-21 день. В последующем периоде ремиссии обструкция бронхов не выявлялась.

После комплексной оценки симптомов ХБ в период ремиссии и при обострении были выставлены следующие диагнозы:

- простой ХБ (J41.0) – 6 (6,6±2,60%) детей подгруппы «ХБ»;

- смешанный (простой и слизисто-гнойный) ХБ (J41.8) – 85 (93,4±2,60) детей.

Таким образом, первичная диагностика показала, что проявления ХБ в период ремиссии незначительны и не могут быть идентифицированы на фоне частых ОРЗ у детей без длительного и педантичного контроля со стороны родителей и педиатра. Последний на практике не может в такой степени акцентировать свою деятельность на одном пациенте.

Клиническая картина обострения ХБ полностью совпадает с признаками ОБ (J20) соответствующей этиологии. Единственное отличие – это всегда затяжное течение. Однако этот показатель не может использоваться для диагностики ХБ в силу довольно значительной индивидуальной вариабельности.

Резюмируя результаты первичной диагностики ХБ и БА, мы пришли к выводу, что в настоящее время ранняя диагностика хронического воспалительного процесса в легких крайне затруднена, а для педиатров первичного звена практически невозможна. Следовательно, требуется относительно доступный и экономически приемлемый скрининговый тест на ХБЛП у детей.

Методика ранней диагностики ХБЛП. Исследование кристаллограмм нативного КВВ. Сравнительный анализ наиболее распространенных признаков кристаллограмм нативного КВВ показал, что имеются устойчивые комплексы особенностей, позволяющие дифференцировать:

- все исследуемые виды ХБЛП от нормы;

- острое рецидивирующее неспецифическое воспаление бронхов от хронического, в стадии ремиссии последнего (по форме центральной зоны кристаллограммы и отсутствию «волн» кристаллизации);

- атопическое хроническое воспаление от острого рецидивирующего и хронического неспецифического воспаления (при обострении БА – по правильной круглой форме центральной зоны и крестообразным образованиям, в стадии ремиссии – по слабо выраженной и бесформенной кристаллизации центральной зоны).

Была отмечена высокая воспроизводимость вышеуказанных признаков ХБЛП в кристаллограммах нативного КВВ детей – от 84 до 95% в зависимости от вида и стадии заболевания.

Исследование кристаллограмм нативной РЖ. Сравнительный анализ признаков кристаллограмм нативной РЖ показал их меньшую информативность в сравнении с фациями нативного КВВ. В частности, исследование фаций РЖ позволяет:

- диагностировать наличие бронхолегочного воспаления, однако дифференциация острого и хронического неспецифического процесса невозможна;

- диагностировать хронический атопический воспалительный процесс в бронхах.

Также отмечена меньшая воспроизводимость диагностических признаков патологии в препаратах РЖ.

Тезиграфическое исследование КВВ. Наиболее выраженным изменением кристаллограмм КВВ с добавлением CuCl2 при той или иной патологии бронхов стало укрупнение фигур кристаллизации и появление областей без кристаллизационного налета (рис. 2).

Рис. 2. Центральная зона кристаллограммы КВВ с добавлением CuCl2 здоровых детей (слева) и при рецидиве ОБ.

Достаточно высокая воспроизводимость выявленных признаков патологии в фациях КВВ различных пациентов (88,6-94,6% образцов, в зависимости от заболевания) позволяет говорить о диагностической ценности тезиграфического исследования КВВ.

Тезиграфическое исследование РЖ. Кристаллограммы РЖ с добавлением CuCl2 претерпевают значительные изменения при развитии бронхолегочной патологии. Особенно выраженной трансформации подвергается центральная зона кристаллограммы. Проведенные исследования показывают, что образование любых линейных структур в центре фации РЖ с добавлением CuCl2 свидетельствует о воспалительном процессе в нижних дыхательных путях (рис. 3).

Рис. 3. Центральная зона кристаллограммы РЖ с добавлением CuCl2 здоровых детей (слева) и при рецидиве ОБ (справа)

В то же время следует отметить низкую, в сравнении с тезиграфией КВВ, воспроизводимость выявленных признаков патологии в кристаллограммах РЖ с добавлением CuCl2 – от 61,8 до 65,7%, а также сравнительно малую долю образцов здоровых детей (68,3%), которые можно считать критерием отсутствия патологии бронхов.

В целом, по итогам кристаллографического исследования можно сказать, что фации нативных КВВ и РЖ по информативности не отличаются от фаций соответствующих жидкостей с добавлением CuCl2.

Сравнительно низкая воспроизводимость признаков патологии в фациях РЖ и большое количество образцов, не соответствующих ни условной норме, ни имеющейся патологии, можно объяснить тем, что на состав РЖ влияют не только и даже не столько заболевания бронхов, сколько стоматологическая и гастроэнтерологическая патология, а также патология носоглотоки и индивидуальные особенности принимаемой пищи.

На основании вышесказанного наиболее эффективным и достоверным кристаллографическим методом ранней диагностики хронической бронхолегочной патологии следует признать кристаллографию нативного КВВ, а в качестве дополнительного метода (при недостоверных результатах основного метода) – тезиграфию КВВ.

Концепция ранней диагностики и лечения ХБЛП у детей. Целью разработки концепции ранней диагностики и лечения ХБЛП у детей было снижение уровня гиподиагностики, а также оптимизация лабораторных исследований путем уточнения группы риска и введения предварительного контрольного теста, основанного на выявленных закономерностях кристаллограмм КВВ и лечения с использованием БАИТ.

Основанный на этих предпосылках алгоритм ранней диагностики и лечения выглядит следующим образом (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм ранней диагностики и лечения острых и хронических бронхолегочных заболеваний у детей

На первом этапе формируется группа риска по ХБЛП, в которую включаются две категории детей:

- часто болеющие ОРЗ, в первую очередь ОБ, – подгруппа риска развития неспецифического хронического воспаления легких;

- дети с атопией (включая семейный анамнез), из них в первую очередь часто болеющие дети и дети с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей – подгруппа риска развития БА.

Иные ведущие ФР ХБЛП используются для ранжирования детей внутри группы риска (если это необходимо).

Родители детей группы риска инструктируются о смысле и необходимости немедленного обращения к участковому педиатру при обнаружении у ребенка симптомов ОРЗ (кашель, насморк, субфебрилитет).

При манифестации респираторного воспаления производится 1-й тест: на первом визите к врачу (либо при вызове врача на дом) собирается КВВ пациента и проводится кристаллографическое исследование нативного КВВ.

Если выявлены признаки ХБЛП, пациент направляется на рутинную процедуру диагностики хронического заболевания бронхов. Затем назначается терапия в соответствии с нозологией и состоянием пациента.

Если признаков хронического заболевания кристаллографический тест не выявил, то проводится терапия предполагаемого ОРЗ. После снятия клинических симптомов острого воспаления производится повторный сбор и кристаллография нативного КВВ.

В случае, если второй кристаллографический тест выявляет признаки бронхолегочной патологии, пациент направляется на рутинную процедуру диагностики и, при ее положительном результате, терапии.

Если второй кристаллографический тест не выявляет признаков патологии бронхов, алгоритм завершается до следующего ОРЗ или исключения пациента из группы риска ХБЛП.

При неоднозначном результате кристаллографических тестов нативного КВВ проводится тезиграфическое исследование КВВ.

Кристаллографические тесты не проводятся, если имеются очевидные симптомы ХБЛП.

Для оценки эффективности данной методики ранней диагностики ХБЛП у детей было проведено проспективное исследование. Наблюдались 200 детей с высоким риском ХБЛП и без тяжелой сопутствующей патологии, в том числе:

- 100 детей с частыми рецидивами ОБ (2 и более случаев в год), а также атопией и хрипами в анамнезе (подгруппа высокого риска БА);

- 100 детей с частыми рецидивами ОБ и эпизодами утреннего кашля, не связанного с ОРЗ (подгруппа высокого риска ХБ).

Пациенты наблюдались до наступления одного из следующих событий:

- 3 года, по завершении которых отсутствие ХБЛП проверялось с помощью рутинной диагностики, или

- до получения положительного результата теста, или

- до диагностирования ХБЛП в обычном порядке.

«Золотым стандартом» диагностики считалась традиционная диагностическая процедура БА и ХБ.

В ходе наблюдения в подгруппе БА положительный результат кристаллографического теста был получен у 21 пациента, у 18 из них диагноз был подтвержден «золотым стандартом». Из 79 обследуемых с отрицательными результатами теста БА была диагностирована у 6 детей.

В подгруппе ХБ положительный результат кристаллографического теста получен у 14 пациентов, при этом диагноз подтвердился у 11 детей. Среди 86 детей с отрицательными тестами у 4 был диагностирован ХБ.

Полученные данные позволили дать математическую оценку эффективности кристаллографического теста КВВ. Тест показал высокую специфичность и прогностическую ценность отрицательного результата. Чувствительность теста и, следовательно, прогностическая ценность положительного результата несколько ниже. Однако для скринингового теста Se=0,73-0,75 и +PV=0,79-0,86 признаются достаточно высокими показателями для внедрения в медицинскую практику.

Таким образом, тест КВВ может использоваться в качестве скрининга неспецифического и аллергического хронического воспаления легких. Особенно высока прогностическая ценность отрицательного результата теста, что позволяет обоснованно сузить круг детей группы риска, направляемых на лабораторную диагностику ХБЛП.

Методика БАИТ. Курсы БАИТ проводились пациентам в период ремиссии ХБ и БА. Курс состоял из 10-12 ежедневных процедур. Процедура АИТ заключалась в воздействии на ребенка направленного потока легких отрицательных аэроионов, движущихся от генератора аэроионов в направлении электрода, закрепленного на руке пациента; в дозе от 1013 элементарных зарядов (100 ед. дозы), с постепенным увеличением на 100 единиц дозы каждую процедуру, до 41013-61013 элементарных зарядов (400-600 ед. дозы), в зависимости от возраста ребенка.

Для оценки эффективности БАИТ как элемента терапии ХБ и БА, пациенты были разделены на следующие группы:

- БА1 – 47 детей, в том числе 13 с персистирующей БА средней тяжести, 15 с легкой персистирующей и 19 с интермиттирующей БА;

- БА2 - 48 детей, в том числе 14 с персистирующей БА средней тяжести, 14 с легкой персистирующей и 20 с интермиттирующей БА;

- ХБ1 – 45 детей, в том числе 3 с простым ХБ и 42 со смешанным ХБ;

- ХБ2 – 46 детей, в том числе 3 с простым ХБ и 43 со смешанным ХБ.

При этом группы с индексом 1 получали в составе комплексной терапии курсы БАИТ; группы с индексом 2 велись по идентичным программам, исключая БАИТ.

Пациенты наблюдались 2 года. Терапия заболеваний была базисной. Мониторинг особенностей течения ХБЛП в целях настоящего исследования осуществлялся по следующим показателям:

- у пациентов с БА – по критериям, рекомендованным для определения степени тяжести БА. В лечении пациентов использовались критерии для динамического контроля;

- у пациентов с ХБ – по ФВД, тяжести, частоте и длительности обострений, выраженности и сезонности симптомов.

В течение двух лет наблюдения доля пациентов в группах БА1 и БА2 с проявлениям симптомов затрудненного дыхания снизилась в 5,1 раза и в 3,4 раза соответственно (р<0,05). При этом динамика показателей у детей, получавших курс БАИТ, была более выраженной.

В то же время наиболее достоверные отличия в показателях групп наблюдались в середине исследования: в 1 квартале 2-го года наблюдения доля детей с затруднениями дыхания чаще 1 раза в неделю в группе БА1 была в 1,5 раза меньше, чем в БА2. Затем положительная динамика в группе, получающей БАИТ, замедлилась: к концу исследования показатели групп отличались на 27,9%. Такая же закономерность была выявлена при сопоставлении частоты ночных симптомов в группах БА1 и БА2. В целом, за время наблюдения количество детей с частыми ночными симптомами БА уменьшилось с 55,3% до 9,0% в группе БА1 и с 58,3% до 13,2% в группе БА2.

Эффект от БАИТ выразился сильной положительной динамикой восстановления ФВД в группе БА1 в первой половине исследования. На втором году наблюдения позитивный тренд в группе БА1 утратил стабильность, и количество детей со сниженным ОФВ1 в группах практически сравнялось. Причем в итоге доля детей, у которых во время приступа часто развивалась бронхиальная обструкция, снизилась в группе БА1 в 7,4 раза, а в БА2 – в 7,9 раза.

Дети, получавшие дополнительно курсы БАИТ, были меньше подвержены среднетяжелым приступам. Наиболее значительно в группе БА1, в сравнении с БА2, снижалось количество тех среднетяжелых приступов, для которых триггером послужила инфекция, и приступов с последующим присоединением инфекции.

Доля обострений средней тяжести в группах БА1 и БА2 достоверно отличалась практически на протяжении всего срока исследования, начиная со 2-го квартала. Положительный тренд, демонстрируемый этим показателем, замедлился и практически стабилизировался к концу второго года лечения.

Исходя из выявленных закономерностей, назначение БАИТ в качестве немедикаментозного дополнения к рутинной программе терапии легких форм БА оправдано на первом году лечения. В этот период аэроионы усиливают действие лекарственных препаратов и ускоряют восстановление бронхов после обострения. После купирования наиболее острых проявлений БА лечебное действие аэроионов приобретало нестабильный характер.

Целью терапии ХБ было снижение тяжести и частоты обострений, а также устранение межприступных проявлений симптомов. Данные свидетельствуют о том, что за 2 года наблюдения количество детей с межприступными симптомами снизилось в группе ХБ1 в 2,8 раза, в группе ХБ2 – в 2,5 раза

Наибольший эффект лечение давало на 1 году исследования; к концу 2 года показатели большинства пациентов стабилизировались.

Анализ течения ХБ в сравниваемых группах не выявил выраженного и распространенного терапевтического эффекта БАИТ. Имелись только отдельные случаи улучшения, предположительно обусловленные аэроионами на фоне индивидуальных особенностей пациентов. Каких-либо лабораторных подтверждений эти случаи не получили.

Таким образом, мониторинг течения ХБЛП у обследуемых детей показал, что:

1. Пациенты с легкими формами БА более энергично отвечают на терапию, чем больные с БА средней тяжести и, следовательно, ранняя диагностика является необходимым условием достижения целей терапии БА.

2. Течение ХБ после первоначального улучшения под действием терапии склонно к стабилизации, а при прекращении межприступных мероприятий – к ухудшению. Стойкой клинической ремиссии ХБ у детей не наблюдается.

3. Применение биоуправляемой аэроионотерапии показано на начальных стадиях лечения бронхиальной астмы, когда БАИТ усиливает эффект от медикаментозной терапии, способствует быстрому снижению тяжести проявлений БА и сохранению качества жизни пациентов на приемлемом уровне. Использование аппаратов БАИТ должно проходить под наблюдением врача, так как создаваемый аэроионами легкий окислительный стресс при передозировке может запустить механизм обострения воспалительного процесса у хронического больного.

ВЫВОДЫ

1. Первичная заболеваемость, распространенность наиболее значимой ХБЛП и обусловленная ею смертность среди детей Самарской области превышает общероссийский уровень. Наиболее часто встречающейся у детей ХБЛП в регионе является астма. При этом распространенность астмы среди подростков достоверно выше, чем среди детей 0-14 лет (в 2006 году на 25,1%, в 2007 – на 28,5%, в 2008 – на 45,4%), и продолжает расти, в отличие от показателей детей дошкольного и школьного возрастов

2. Наиболее значимыми факторами риска являются для:

  • БА - жилье старой постройки (ОР=1,5; ДИ=1,38-1,64); курение (ОР=7,6; ДИ=5,90-9,70); печное отопление (ОР=3,2); проявления атопии у матери во время беременности (ОР=6,3; ДИ=4,86-8,27); ИВЛ (ОР=4,6; ДИ=2,92-7,33); СДР новорожденных (ОР=4,5; ДИ=3,13-6,57); атопия в анамнезе (ОР=12,3; ДИ=8,68-17,47).
  • ХБ - доход семьи ниже регионального уровня (ОР=1,7; ДИ=1,23-2,36); среднее образование родителей (ОР=1,7; ДИ=1,19-2,35); курение (ОР=8,8; ДИ=6,82-8,31); печное отопление (ОР=4,4); ХФПН (ОР=7,2; ДИ=5,62-9,34); ИВЛ (ОР=5,2; ДИ=3,50-7,72); СДР новорожденных (ОР=5,2; ДИ=3,50-7,72); частые ОРИ в анамнезе (ОР=60,3; ДИ=24,94-145,84).
  • ОРБ -  курение (ОР=7,5; ДИ=5,85-9,56), печное отопление (ОР= 4,0); ХФПН (ОР=7,3; ДИ=5,72-9,36); ИВЛ (ОР=4,8; ДИ=3,16-7,38); СДР новорожденных (ОР=4,5; ДИ=3,11-6,52).

3. У пациентов с БА наиболее часто выявлялась сенсибилизация к бытовым аллергенам – в 58,9% случаев. Затем, в порядке распространенности, шли шерсть домашних животных (47,4%), пыльца (41,1%) и пищевые аллергены (33,7%). Таким образом, у всех детей с БА имелась сенсибилизация к одному или двум аэроаллергенам, контактирующим непосредственно с иммунной системой легких.

4. Внешние проявления у детей начальных стадий хронического воспаления бронхов аллергического (БА) и неспецифического (ХБ) характера имеют значительное сходство – хрипы, кашель с суточной и сезонной вариабельностью, зависящей от схожих внешних факторов – низкая температура, сухость, запыленность или задымленность вдыхаемого воздуха, цветение растений. Кроме того, для детей с повышенным риском хронического воспаления бронхов характерны частые острые респираторные заболевания, в том числе бронхиты, и очаги хронических инфекций в верхних дыхательных путях, самым распространенным симптомом которых является кашель.

5. Кристаллограммы КВВ у детей с острой бронхолегочной патологией  имели: четкую стенку; центры кристаллизации по периферии с прозрачными длинными лучами с хаотичными короткими лучами между ними; области отсутствия кристаллических налетов в центре. В кристаллограмме РЖ стенка утратила четкость; краевая зона стала шире; в центральной зоне  отмечалось сплошное поле кристаллизации. У детей с хронической бронхолегочной патологией кристаллограммы КВВ имели: нечеткую стенку, равномерное распределение более длинных лучей, обширные зоны без кристаллического налета, с зернистыми вкраплениями. Кристаллограммы РЖ характеризовались нечеткой тонкой стенкой, длинными линейными структурами в центральной зоне с точечными вкраплениями.

6. Разработанный алгоритм диагностики хронических бронхолегочных заболеваний у детей позволяет на раннем этапе диагностировать данную патологию.  Скрининговый кристаллографический тест КВВ является чувствительным и высокоспецифичным методом дифференциальной диагностики хронического и острого воспалительного процесса в нижних дыхательных путях (Se=0,75, Sp=0,96; +PV=0,86; -PV=0,94), позволяющим выявлять ХБЛП на ранних стадиях развития и обоснованно снизить круг детей группы риска, подвергаемых рутинной процедуре дифференциальной диагностики хронических заболеваний легких.

7. Применение биоуправляемой аэроионотерапии показано на начальных стадиях лечения бронхиальной астмы, когда БАИТ усиливает эффект от медикаментозной терапии, способствует быстрому снижению тяжести проявлений БА (элиминация симптомов затрудненного дыхания – в 1,5 раза, снижение частоты ночных симптомов – в 1,7 раза; восстановление ФВД – в 1,3 раза)  и сохранению качества жизни пациентов на достаточном уровне. Стойкой клинической ремиссии ХБ у детей не наблюдается.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Целесообразно формировать группы пациентов, угрожаемых по развитию бронхолегочной патологии, с учетом регулируемых и нерегулируемых факторов риска развития данной патологии. Родителей детей с частыми ОРЗ, особенно с рецидивами острого бронхита, рекомендуется тщательно опрашивать по поводу характерных проявлений хронической бронхолегочной патологии у детей, а также инструктировать о методах контроля таких проявлений у детей – с целью раннего обнаружения признаков хронизации воспалительного процесса.

2. Рекомендуется в учреждениях амбулаторного звена создание реестра пациентов, угрожаемых по развитию ХБЛП и реализовавших риск.

3. Рекомендуется применять методику ранней диагностики хронического воспалительного процесса в легких на основе неинвазивного  скринингового кристаллографического теста конденсата выдыхаемого воздуха. Необходимо регулярно проводить скрининговое исследование функции внешнего дыхания у детей группы высокого риска ХБЛП.

4. Для повышения эффективности базисной терапии БА целесообразно использовать немедикаментозный метод БАИТ. В программы ведения детей, страдающих бронхиальной астмой, рекомендуется включать курсы биоуправляемой аэроионотерапии в межприступных периодах.

5. Полученные данные рекомендуется использовать в работе аллерго-пульмонологической  и педиатрической служб в регионе.

6. Результаты исследования необходимо учитывать при разработки образовательных программ нового поколения по педиатрии для педиатрического и лечебного факультетов медицинских вузов, а также на этапе постдипломного образования.  В связи с ростом заболеваемости ХБЛП среди детей в Самарской области рекомендуется усилить соответствующий блок в программах повышения квалификации врачей первичного звена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Мазур Л.И. Клинико–неврологические проявления внутриутробных инфекций у новорожденных/ Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, Н.Н. Пименова// Вопросы современной педиатрии. – 2005. – т. 4, №1 - С.317.
  2. Мазур Л.И. Клинические формы хламидийной инфекции у детей раннего возраста/  Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, Н.Н. Пименова, Е.В. Скородумова//Вопросы современной педиатрии. – 2005. – т. 4, №1 -  С.318.
  3. Жирнов В.А. Роль аппарата аэроионопрофилактики «Элион – 132» (люстра Чижевского) в  снижении заболеваемости и эффективности оздоровления детей/ В.А. Жирнов, С.Г. Фомина, Н.Н. Пименова, Е.В. Скородумова//Вопросы современной педиатрии. – 2005. – т. 4, №1 - С.174-175.
  4. Мазур Л.И. Многофакторное моделирование: клинико-патогенетические варианты пиелонефрита у детей/  Л.И. Мазур, Е.С. Гасилина, В.А. Жирнов// Современные наукоёмкие технологии.  - 2004. - №3.–– С.77-78.
  5. Жирнов В.А. Особенности психофизического развития детей с перинатальным поражением ЦНС/ В.А. Жирнов, Н.Н. Пименова, Е.В. Скородумова// Актуальные проблемы современной науки: тр.1-го Международного форума. – Самара. - 2005. – С.140 – 142.
  6. Сметанников В.М. Патоморфология смешанной формы муковисцидоза/ В.М. Сметанников, В.А. Жирнов, Ю.Р. Юнусова//Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе: материалы II Региональной научно-практическая конференции Приволжского федерального округа. – Казань. - 2005. - С.103 – 105.
  7. Жирнов В.А. Современные подходы к организации и лечению муковисцидоза в Самарском регионе/ В.А. Жирнов,  В.М. Сметанников, В.А. Савинков// Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков: сб. научных работ межрегиональной научно-практической конференции – Уфа. – 2005. - С.252 – 258.
  8. Жирнов В.А. Лечение диабетической нефропатии у детей и подростков ингибиторами АПФ/ В.А. Жирнов, Е.Г. Михайлова// Труды X  Всерос. конгресса «Экология и здоровье человека». – Самара,2005. – С.109-112.
  9. Мазур Л.И. Фармакоэпидемиология перинатальных поражений ЦНС легкой и средней тяжести/ Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, Н.Н. Пименова// Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке».– Москва,2005. - С.309-310.
  10. Мазур Л.И. Изменения в состоянии здоровья детей в процессе обучения в начальной школе./ Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, Е.В. Скородумова// Научные труды VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». – Москва. – 2005. - С.310.
  11. Жирнов В.А. Применение аппарата аэроионо-профилактики «Элион – 132» в комплексной реабилитации часто болеющих детей/ В.А. Жирнов,  Н.Н. Пименова, Е.В. Скородумова// Сб. тез.  науч.-практ. конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний». – Самара,2005. – С.105-106.
  12. Жирнов В.А. Использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении детей и подростков с диабетической нефропатией/ В.А. Жирнов, Е.Г. Михайлова//  Вопросы современной педиатрии. – 2006. – т. 5. - №1. – С.202-203.
  13. Сметанников В.М. Опыт работы центра муковисцидоза в системе Самарского здравоохранения/ В.М. Сметанников, В.А. Жирнов// Экран муниципального здравоохранения. – Самара,  2006. - №6. -  С.17- 19.
  14. Жирнов В.А. Применение периндоприла в лечении диабетической нефропатии у детей и подростков/ В.А. Жирнов// Актуальные проблемы здоровья детей и подростков: сб. научных работ межрегиональной научно-практической конференции. – Уфа, 2006. – С.99 – 103. 
  15. Жирнов В.А. Применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента у детей в восстановительном периоде острой почечной недостаточности, развившейся вследствие гемолитико-уремического синдрома/ В.А. Жирнов, Н.Н. Пименова// Казанский медицинский журнал. – 2006. - т. 87. - приложение: материалы III региональной научно-практической конференции ПФО «Педиатрия и детская хирургия в ПФО». – С.66-67.
  16. Мазур Л.И. Эффективность применения терапии церебральными стимуляторами у детей с перинатальным поражением ЦНС легкой и средней тяжести на амбулаторном этапе/  Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, Н.Н. Пименова// Материалы VII международной научно - практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». – Москва, 2006. – С.391 - 392.
  17. Жирнов В.А. Проблема рационального использования лекарственных средств в педиатрической практике при лечении перинатальных поражений центральной нервной системы легкой и средней степени тяжести/ В.А. Жирнов,  Н.Н. Пименова// Трудов XI Всерос. конгресса «Экология и здоровье человека». – Самара, 2006. – С.99-101.
  18. Жирнов В.А. Заболеваемость детей раннего и младшего возраста с перинатальным поражением ЦНС/ В.А. Жирнов,  Н.Н. Пименова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгресса педиатров России. – Москва,2007. –  С.533.
  19. Жирнов В.А. Особенности течения муковисцидоза в Самарской области/ В.А. Жирнов,  В.М. Сметанников//  Неврологический вестник. – Казань, 2007. - том 39. – приложение: материалы IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в ПФО». - С.171-172.
  20. Жирнов В.А. Применение современных методов реабилитации у детей с заболеваниями нервной системы и опорно-двигательного аппарата/ В.А. Жирнов,  Л.М. Резникова,  В.А. Калихман, Л.В. Зарицкая// Сб. тез. межрегиональной научно-практической конференции, по вопросам восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии посвященной 175-летию ФГУ «Санаторий «Сергиевские минеральные воды».– Серноводск, 2008. – С.129-130.
  21. Жирнов В.А. Особенности течения острых ларинготрахеитов у детей с атопическим дерматитом/ В.А. Жирнов //Аллергология и Иммунология в Педиатрии. – Москва,2008. - №3. – С.44- 47.
  22. Жирнов В.А. Реализация факторов направленного риска у часто болеющих детей/ В.А. Жирнов,  Н.А. Зубарева// Практическая медицина, 2008. - №6 (30). -С.42.
  23. Жирнов В.А. Факторы риска формирования респираторной патологии у детей/ В.А. Жирнов// Практическая медицина, 2008. - №6 (30). -С.42 - 43.
  24. Жирнов В.А. Оценка факторов риска формирования респираторной патологии у детей/  В.А. Жирнов // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVI Съезда педиатров России. – Москва, 2009. –  С.136.
  25. Жирнов В.А. Структура муковисцидоза в Самарской области/ В.А. Жирнов // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVI Съезда педиатров России. – Москва, 2009. – С.137.
  26. Жирнов В.А. Реализация факторов направленного риска у часто болеющих детей на современном этапе/  В.А. Жирнов, Н.А. Зубарева // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVI Съезда педиатров России. – Москва, 2009. –  С.137 - 138.
  27. Жирнов В.А. Особенности бронхолегочной дисплазии на современном этапе/ В.А. Жирнов //  В сб. материалов X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – Москва, 2009. – С.459.
  28. Жирнов В.А. Применение биоуправляемой аэроионотерапии в комплексной реабилитации часто болеющих детей/  В.А. Жирнов, В.А. Калихман, Л.М. Резникова, А.А. Гаспарова// Практическая медицина. - 2009. - №8 (40). – С.35.
  29. Жирнов В.А. Особенности течения бронхолегочной дисплазии в Самарской области/ В.А. Жирнов// Практическая медицина. - 2009. - №8 (40). – С.36.
  30. Жирнов В.А. Роль биоуправляемой аэроионотерапии в коррекции функциональных отклонений у часто болеющих детей/ В.А. Жирнов, В.А. Калихман, Л.В. Зарицкая// Успехи современного естествознания. - 2009. - №11.–– С.83-84.
  31. Жирнов В.А. Управляемая аэроионотерапия в оздоровлении часто болеющих детей/ В.А. Жирнов,  В.А. Калихман,  А.А. Гаспарова//  Известия Самарского научного центра Российской академии наук.– Самара, 2009. – Т. 11. - № 1(5). –– С.854 - 856.
  32. Жирнов В.А. Характер поражения почек у детей с муковисцидозом/ В.А. Жирнов, В.М. Сметанников, Т.Р. Никитина// Сб. материалов XIV Конгресса  педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2010. –  С.288.
  33. Жирнов В.А. Роль биоуправляемой аэроионотерапии в снижении заболеваемости и эффективности оздоровления детей/  В.А. Жирнов, В.А.Калихман, Т.Р. Никитина//  Сб. материалов XIV Конгресса  педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва,  2010. –  С.289.
  34. Жирнов В.А. Особенности поражения почек у детей с муковисцидозом/ В.А. Жирнов,  В.М. Сметанников Сб. материалов Международной школы и научно-практической конференции по детской нефрологии «Актуальные проблемы детской нефрологии». – Оренбург, 2010. – С.298.
  35. Мазур Л.И. Использование отрицательных аэроионов в оздоровлении детей/ Л.И. Мазур, В.А. Жирнов//  Сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 25-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ «Актуальные вопросы медицинской реабилитации, восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии». – Самара, 2010. – С.178-181.
  36. Жирнов В.А. Факторы риска формирования респираторной патологии у детей/ В.А. Жирнов, Т.Р. Никитина//  Сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 40-летнему юбилею ММУ ДГКБ№1 г.о. Самара им. Н.Н. Ивановой «Современные технологии в педиатрической практике». – Самара, 2010. – С.99-101.
  37. Жирнов В.А. Работа центра муковисцидоза в системе Самарского здравоохранения/ В.А. Жирнов, В.М. Сметанников Е.А. Бойченко// Сб. материалов научно - практической конференции, посвященной 40-летнему юбилею ММУ ДГКБ№1 г.о. Самара им. Н.Н. Ивановой «Современные технологии в педиатрической практике». – Самара, 2010. – С.224-228.
  38. Жирнов В.А. Клинические варианты поражений почек у пациентов с муковисцидозом/ В.А. Жирнов, Е.А. Васильева// Практическая медицина. - 2010, №7 (46). – Сборник материалов VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». – С.53.
  39. Жирнов В.А. Синдром дыхательных расстройств как фактор высокого риска развития бронхолегочной патологии у детей/ В.А. Жирнов, И.В. Ружейникова,  Д.А. Шугуров// Сб. материалов XV Конгресса  педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2011. –  С.287.
  40. Жирнов В.А. Течение рецидивирующих стенозирующих ларинготрахеитов у детей с атопическим дерматитом/ В.А. Жирнов, Т.Р. Никитина, Е.А. Васильева, Е.А. Бойченко// Сб. материалов XV Конгресса  педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2011. –  С.288.
  41. Жирнов В.А. Клинические варианты поражения почек у детей с муковисцидозом/ В.А. Жирнов,  Е.А. Васильева//  Сб. статей и тезисов Х Юбилейного Национального конгресса «Муковисцидоз у детей и взрослых». - Ярославль, 2011.- С.36-37.
  42. Мазур Л.И. Особенности ведения внебольничной пневмонии в детской поликлинике г. Самары/ Л.И. Мазур, В.А. Жирнов, Е.Р. Гурьева//  Сб. материалов Научно-практической Конференции с международным участием «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Казань, 2011. - С.118.
  43. Жирнов В.А. Факторы риска и структура респираторных расстройств неонатального периода у детей/  В.А. Жирнов, И.В. Ружейникова// Сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 95-летию педиатрической службы СОКБ им. М.И. Калинина и 90-летию кафедры детских болезней СамГМУ «Совершенствование специализированной медицинской помощи детям». - Самара,  2011. - С. 54-57.
  44. Жирнов В.А. Особенности детской заболеваемости респираторной патологией в Самарской области/  В.А. Жирнов, Д.А. Шугуров//  Сб. материалов XVI Конгресса  педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2012. –  С.251.
  45. Жирнов В.А. Влияние факторов риска в развитие нарушения слуха у недоношенных детей/ В.А. Жирнов,  М.А. Корнеева, Ю.А. Хасянзянова// Сб. материалов XVI Конгресса  педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2012. –  С.252.
  46. Жирнов В.А. Особенности применения ингаляционных аминогликозидов у детей с муковисцидозом/ В.А. Жирнов, Н.С. Полежаева, Е.А. Карпеева, О.В. Суркова// Сб. материалов XVI Конгресса  педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». – Москва, 2012.  –  С.253.
  47. Жирнов В.А. Эндогенные факторы риска хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской области/ В.А. Жирнов, Е.А. Балашова// Справочник врача общей практики.- 2012.- №8.-С. 48-54.
  48. Жирнов В.А. Экзогенные факторы риска развития хронической бронхолегочной патологии у детей Самарской области/ В.А. Жирнов, Е.А. Балашова//  Врач - аспирант.-2012. - №3.4 (52). - С.606-614.
  49. Жирнов В.А. Исследование мокроты и бронхоальвеолярной жидкости детей с различными формами хронического бронхита/ В.А. Жирнов// Перспективы науки. - 2012. - №7(34). - С. 16-21.
  50. Жирнов В.А. Показатели иммунитета детей с различными типами бронхолегочной дисплазии/ В.А. Жирнов//  Врач - аспирант .- 2012.- №4(53). - С.84-91.
  51. Жирнов В.А. Значение особенностей акушерского, семейного анамнеза и анамнеза жизни в развитии бронхиальной астмы у детей // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). Красноярск: Научно-инновационный центр, 2012. №10(18). URL: http://sisp.nkras.ru/e-ru/issues/2012/10/zhirnov.pdf

ПАТЕНТЫ

  1. Полезная модель «Устройство для дыхания под избыточным давлением» (патент на полезную модель № 76568 от 22.04.2008 г., выдан Роспатентом).
  2. Полезная модель «Устройство для дыхания под избыточным давлением для детей младшего возраста» (патент на полезную модель № 90332 от 15.09.2009 г., выдан Роспатентом).
  3. Полезная модель «Массажер» (патент на полезную модель № 92332 от 15.09.2009 г., выдан Роспатентом).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАИТ – биоуправляемая аэроионотерапия

БГР – бронхиальная гиперреактивность

БЛП – бронхолегочная патология

БОД – болезни органов дыхания

БЭБ – бронхоэктатическая болезнь

ДИ – доверительный интервал

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КВВ – конденсат выдыхаемого воздуха

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК – лечебная физкультура

МВ - муковисцидоз

НБ – неуточненный бронхит

ОР – относительный риск

ОРБ – острый рецидивирующий бронхит

ОРИ – острая респираторная инфекция

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

ОРЗ – острое респираторное заболевание

ОФВ1 – объем форсированного выдоха в первую секунду

ПДП – полуавтоматическая дозирующая пипетка

ПХБ – простой хронический бронхит (J41.0)

ПЦД - первичная цилиарная дискинезия

ПСВ – пиковая скорость выдоха

РЖ – ротовая жидкость (нестимулированная смешанная слюна)

СДР – синдром дыхательных расстройств

СМР – средние медицинские работники

СХБ – смешанный, простой и слизисто-гнойный ХБ (J41.8)

ФВД – функция внешнего дыхания

ФР – фактор риска

ХБ – хронический бронхит

ХБЛП – хроническая бронхолегочная патология

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЭЛ – эмфизема легких

РаO2 – парциальное давление кислорода в крови, кПа

РаСO2 – парциальное давление углекислого газа в крови, кПа

PV – прогностическая ценность результата диагностического теста

SatO2 – сатурация кислородом (при дыхании воздухом), %

Se – чувствительность диагностического теста

Sp – специфичность диагностического теста

ЖИРНОВ ВИТАЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ
ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ

( на примере Самарской области)

14.01.08 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.