WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Охотников Андрей  Иванович






Оптимизация  диагностической и лечебной тактики при  гнойном  пиелонефрите  беременных

14.01.23 – урология

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Саратов  -  2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, 

доктор медицинских наук, профессор  Братчиков Олег Иванович.

Официальные оппоненты:


Полозов Александр Борисович  - доктор медицинских наук, профессор,  ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития  России, кафедра урологии, профессор;

Крупин  Валентин  Николаевич  - доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО «Нижегородский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра урологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: 

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

  Защита диссертации состоится «  »­­­____________ 2012г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета  Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

  С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ  им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » ______________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Маслякова Г.Н.


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность  темы

Острый пиелонефрит – одно из наиболее распространенных экстрагенитальных заболеваний при беременности, протекает на фоне выра­женных ретенционных изменений верхних мочевых путей, встречается примерно у 8-18% пациенток. У 30% больных развивается гнойная форма, у 40% – отмечается сни­жение или отсутствие выделительной функции почки, в 10,3% случаев разви­вается клиника бактериотоксического шока, в 6,4% – токсический ге­патит. В значительном проценте случаев он может приводить к осложненному течению беременности, родов и послеродового периода, неблагоприятно влияет на фетоплацентарную систему и новорожденных, повышает частоту послеродовых ренальных и экстраренальных заболеваний. Летальность при гестационном пиелонефрите достигает 4-10%, перинатальная смертность составляет 7,5% (Журавлев В.Н., Лоран О.Б., 1996; Шехтман М.М., 2000; Авдошин В.П. и соавт.,  2005; Вартанова А.О. и соавт., 2006; Connolly А.М., Thorp  J .M., 1999).

  В отечественной и зарубежной литературе использованию ультразвукового исследования в диагностике уронефрологической патологии уделено значительное внимание. При этом основное количество работ посвящено оценке органических ренальных изменений, в том числе очаговых проявлений при острых и хронических воспалительных процессах. Однако даже последние фундаментальные исследования в области ультразвуковой диагностики не предлагают чётких методик для выявления и трактовки изменений в почках относительно фаз морфогенеза данного заболевания, оставляя открытым для клиницистов вопрос об объективности данных эхографии (Быковский В.А., 2009; Grotegut C.A., 2004). 

  Немало вопросов остается и в сфере лечения пиелонефрита. Сегодня имеется большое число рекомендаций по терапии пиелонефрита у беременных, но следует иметь в виду, что даже самая интенсивная  медикаментозная антибактериальная терапия может оказаться не- эффективной в том случае, если сохраняется нарушенный пассаж мочи и не учитываются региональные особенности резистентности возбудителей заболевания. Определяющим моментом при лечении обструктивных форм заболевания является восстановление адекватной уродинамики с использованием различных методов дренирования почечной лоханки.  В литературе недостаточно освещены показания к катетеризации мочеточников  у беременных женщин и оптимальные методы дренирования почек (Зенков С.С. и соавт., 1996; Delacas D. et al., 2000).

Таким образом, проблемы дифференциальной диагностики серозных и гнойно-деструктивных форм пиелонефрита беременных и выработки своевременной оптимальной лечебной тактики остаются нерешенными, что свидетельствует об актуальности предпринятого нами исследования. 

  Целью  настоящего исследования  является улучшение диагностики и  результатов  лечения  больных  острым  гнойным пиелонефритом беременных.

Задачи исследования:

1.  Изучить эффективность методов диагностики острого  гестационного пиелонефрита  и возможности дифференциальной диагностики серозного воспаления и его  гнойных форм.

2. Провести оценку методам восстановления оттока мочи из расширенных верхних мочевых путей у беременных женщин и предложить надежный способ для длительного  и адекватного устранения нарушений транспорта мочи из почки.

3. Разработать тактику лечения различных форм гнойного пиелонефрита у беременных женщин, определив показания к органосохраняющим операциям и нефрэктомии.

4.  Изучить исходы беременности и родов у женщин,  перенесших оперативные вмешательства по поводу гнойных  форм пиелонефрита.

Научная новизна. Проведено комплексное обследование большой группы больных серозным и гнойным гестационным пиелонефритом, и на основе полученных данных разработаны наиболее оптимальные схемы  диагностики и лечения различных форм воспалительного процесса в почке.

Выделены достоверные и косвенные эхографические признаки изменений почек при остром гестационном пиелонефрите. Эхографическое проявление этих признаков определяет лучевую семиотику острого пиелонефрита беременных.  Ультразвуковая оценка динамики изменений в паренхиме и полостной системе почки с учётом представленной семиотики позволяет своевременно получать информацию о стадии, распространённости и  развитии воспалительного процесса, что  лежит в основе выбора лечебной тактики.

Установлена высокая информативность применения ультразвукового исследования и режима цветной энергетической доплерангиографии не только в диагностике форм острого гнойного гестационного пиелонефрита, но  и в контроле за эффективностью проводимого лечения.

На основе гистологического изучения операционного материала получены изменения почечной ткани и морфологические критерии, подтверждаюшие правильность проведенного лечения и позволили разработать дифференцированную хирургическую тактику при различных формах гнойно-деструктивного пиелонефрита у беременных женщин.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования установлена высокая эффективность ультразвукового сканирования путем динамического наблюдения за состоянием паренхимы и полостной системы почек в диагностике гнойного пиелонефрита и его отдельных форм у беременных женщин.

Применение самоудерживающегося стента и чрескожной пункционной нефростомии  – методы наиболее адекватного и надежного восстановления нарушенного транспорта мочи из почек, способные выполнять свою задачу практически без ограничения по времени (вплоть до родоразрешения).

Установлена частота, сроки возникновения и стадийность развития гнойных форм пиелонефрита у беременных женщин. Показано преобладание карбункулов почек среди гнойных форм пиелонефрита у беременных и трансформация последних в абсцессы почек при длительном консервативном лечении в условиях нарушенного оттока мочи.

У абсолютного большинства беременных женщин с острым гнойным пиелонефритом, которым своевременно проведено консервативное лечение или оперативное вмешательство, возможны сохранение беременности и благоприятный исход родов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Острый гнойный пиелонефрит у беременных протекает на фоне выраженных ретенционных изменений верхних мочевых путей и клинически проявляется как острая системная реакция организма с депрессией противоспалительного звена иммунной системы и развитием наиболее часто встречающихся форм гнойно-септических процессов – карбункула почки,  апостоматозного нефрита и их сочетания с абсцессами почек.

2. В основе диагностики острого гнойного пиелонефрита у беременных женщин лежит тщательная оценка общеклинических, лабораторных и биохимических признаков в сочетании с ультразвуковой диагностикой. Ультразвуковое сканирование позволяет определить степень ретенционных изменений чашечно-лоханочной системы, выявить паранефральную экссудацию, отек и очаги деструкции в паренхиме почки (карбункулы, абсцессы), а также следить за динамикой их развития в процессе лечения.

3. Лечение острого гнойного пиелонефрита у беременных представляет собой комплекс неотложных и последовательных мероприятий консервативного и оперативного характера. У части беременных при раннем распознавании единичных или множественных карбункулов почек возможно эффективное консервативное лечение на фоне адекватного и длительного  восстановленного оттока мочи из верхних мочевых путей и динамическом ультразвуковом контроле.

4. При безуспешности консервативного лечения в течение 2–3 суток,  на фоне адекватно восстановленного оттока мочи из почек и прогрессировании клиники гнойного пиелонефрита показано оперативное лечение. Объем последнего включает декапсуляцию почки, конусовидное иссечение карбункулов, вскрытие абсцессов, апостем, нефростомию и дренирование забрюшинного пространства. При присоединении гнойно-септических осложнений с поражением других органов и систем (сепсис, бактериотоксический шок, почечно-печеночная недостаточность, отек легких, энцефалопатия)  выполняется органоуносящая операция, и больная продолжает лечение в условиях ОРИТ.

Внедрение результатов исследования.  Результаты исследования внедрены в работу урологических отделений ОБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи  г. Курска»,  БМУ «Курская областная клиническая больница», НУЗ «Отделенческая больница на  станции Курск ОАО «Российские железные дороги», МБУЗ «Городская клиническая больница Скорой медицинской помощи г. Ставрополя»,  ОГБУ «Белгородская областная клиническая  больница Святителя  Иоасафа».  Материалы диссертации используются  для  преподавания урологии в ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, на медицинском факультете ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», в  ГБОУ  ВПО  «Ставропольская государственная медицинская академия»  Минздравсоцразвития России.

Апробация работы.

Основные материалы  исследования доложены и обсуждены на Пленуме Правления Всероссийского  общества урологов (Москва, 1996); IX и Х научно-практических конференциях урологов и гинекологов с международным участием  (Харьков, 2001, 2002); 67-й, 70-й и 72-й  научных конференциях КГМУ и сессиях Центрально-Черноземного научного центра  РАМН  (Курск, 2002, 2005, 2007); на заседаниях  Курского отделения Российского общества урологов (Курск, 2008, 2009); 2-й Международной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008).

Апробация диссертации проведена на совместном  заседании  кафедры урологии, кафедры хирургических болезней № 2, кафедры травматологии, ортопедии с курсом хирургии катастроф, кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии  ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет»  Минздравсоцразвития России  17 марта  2010 года.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 120 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель  включает 197  источников, из них  143 отечественных и 54 иностранных. Текст иллюстрирован  12 таблицами и 15 рисунками.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 3 статьи опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Настоящее исследование основано на анализе результатов медикаментозного и хирургического лечения 292 беременных женщин с различными формами  острого  пиелонефрита, находившихся в урологической клинике КГМУ на базе БМУ «Курская областная клиническая больница» и ОБУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи  г. Курска» за последние 10 лет (2002-2010гг.). Больные обследованы по стандартному алгоритму, включающему рекомендуемые и факультативные современные методы диагностики острых воспалительных заболеваний почек с использованием современного оборудования.

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие у пациентки  беременности любого срока и наличие симптомов острого воспаления почек. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: наличие мочекаменной болезни и операций по поводу различных локализаций конкрементов в мочевой системе,  сахарный диабет, аномалии органов мочевыделительной системы, наличие соматических или системных заболеваний в стадии декомпенсации, верифицированные специфические  инфекции, передающиеся половым путем, и  отказ пациентки от обследования.

Пациентки были в возрасте  от 16  до 38 лет, медиана возраста составила 24,1 ± 0,54 года. Распределение обследованных женщин по возрасту представлено в табл.1.

Таблица 1

Распределение обследованных по возрасту (n=322)

Возраст

Группа обследованных

Здоровые беременные женщины

Пациентки с серозным пиелонефритом

Пациентки с гнойным пиелонефритом

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

16-20

11

43,3

61

38,2

52

39,3

21-30

17

50,0

92

57,5

73

55,4

31-40

2

6,7

7

4,3

7

5,3

Всего

30

100

160

100

132

100

Среди пациенток с гестационным пиелонефритом преобладали первобеременные (72,6% – с серозной формой и 83,4% – с гнойными  формами  пиелонефрита). Как видно из табл. 2, большая часть обследованных пациенток были во втором триместре беременности.

Таблица 2

Распределение пациенток с гестационным

пиелонефритом по срокам беременности

Группы  больных

I триместр

II триместр

III триместр

Абс. число (%)

Абс. число (%)

Абс. число (%)

Пациентки с серозным пиелонефритом, n=160

22 (13,9)

115 (72,1)*

23 (14,0)

Пациентки с гнойным пиелонефритом, n=132

11 (8,2)

94 (71,3)*

27 (20,5)

* - p < 0,05

Диагностика гестационного пиелонефрита базировалась на традиционной  схеме, рекомендованной Н.А. Лопаткиным (1998), и включала изучение клинических, гематологических показателей крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула, гематокрит), исследование мочи, биохимических показателей крови, характеризующих функциональное состояние почек и печени (мочевина, креатинин, калий, натрий крови, общий белок, его фракции, трансаминазы).

Для изучения состояния почек всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование на стационарном ультразвуковом сканере «ALOKA SSD 3500» (Япония), работающем  в реальном времени с использованием  абдоминальных  мультичастотных  конвексных  датчиков  2,5-6,0 МГц.  С целью оптимизации изображения в большинстве случаев использовался режим В-цвета. Всем больным проводили многократное (не менее трёх) УЗИ по принятым методикам с использованием режима энергетической доплерангиографии, что позволяло чётко дифференцировать зоны изменения сосудистого рисунка – его усиление, обеднение или отсутствие (Быковский В.А., 1996).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью персонального компьютера с использованием программы статистического анализа «STATISTICA» V 6.0 методом вариационной статистики с использованием t – критерия Стьюдента и по методу Вилкоксона – Манна – Уитни. Расчет оценки значимости расхождения частот был произведен с помощью точного двустороннего критерия Фишера (р). При сравнении однородных величин различия считали достоверными при p<0,05.

Для успешного разрешения задачи обследования беременных женщин необходимо последовательное соблюдение этапов диагностического процесса. На первом этапе основным должна быть диагностика собственно пиелонефрита у беременных, наличие характерных изменений (табл. 3). Необходимо доказать, что воспалительный процесс локализуется именно в почке, исключить общие инфекционные и экстрагенитальные очаги воспаления. На втором этапе проводится диагностика перехода серозного пиелонефрита в гнойный и определяются непосредственные его формы. На последнем этапе осуществляется диагностика осложнений и сопутствующих заболеваний гнойного пиелонефрита у беременных.

Таблица 3

Частота встречаемости симптомов у пациенток

с  гестационным пиелонефритом

Клинические признаки

Пациентки с серозным  пиелонефритом, n=160

Пациентки с гнойным пиелонефритом, n=132

Абс.число (%)

Абс.число (%)

Оценка тяжести состояния:

удовлетворительное

104(65,0)

0

средней тяжести

56 (35,0)

32 (24,2)

тяжелое

0

100 (75,7)

Лихорадка

нет

19 (11,8)

0

субфебрилитет

105(65,6)

10 (7,5)*

фебрильная

34(21,2)

122 (92,4) *

Озноб

16 (9,4)

122 (92,4) *

Артериаль­ное давление

норма

134 (83,7)

46 (34,8) *

повышение до 140/90 мм.рт.ст.

11 (6,8)

0

понижение до 100/60 мм рт.ст.

13 (8,1)

49 (37,1) *

90/60 мм р.ст. и ниже

0

36 (27,2)

Пульс (уд/мин)

60-80

70 (43,7)

4 (3,0) *

81-100

80 (50,0)

34 (25,7)*

более 101

9 (5,6)

95 (71,9) *

Примечание: * -  показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациенток с серозной формой острого гестационного пиелонефрита.

Локальные проявления гнойного пиелонефрита имели некоторые отличительные признаки от серозного воспаления. Наиболее характерным для гнойного пиелонефрита было защитное напряжение мышц поясницы и живота на стороне поражения (симптом Ю.А. Пытеля). Указанный симптом имел место у 70,8% пациенток, и его выраженность коррелировала с тяжестью и давностью заболевания.

Большинство пациенток с гнойным пиелонефритом поступали в стационар на 3-5 сутки от начала заболевания (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациенток с острым  пиелонефритом

по срокам от начала заболевания до госпитализации

Сроки от начала заболевания до госпитализации

1-2 сутки

3-5 сутки

6-10 сутки

Абс. число (%)

Абс. число (%)

Абс. число (%)

Пациентки с серозной формой гестационного пиелонефрита, n=160

78 (48,7)

57 (35,6)

25 (15,7)

Пациентки с гнойной формой гестационного пиелонефрита, n=132

7 (5,1)*

79 (60,1)*

46 (34,8)*

Примечание: * -  показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациенток с серозной формой острого гестационного пиелонефрита.

Изменения гематологических показателей у пациенток с гнойным гестационным пиелонефритом представлены в табл. 5.

Обследовав большую группу пациенток, мы отметили особую ценность ультразвуковых исследований, которые ранее относились к скрининговым, а сейчас являются ведущими в дифференциации различных форм пиелонефрита. В таблице 6 показано, что гнойный процесс в почке подтверждают такие критерии УЗИ, как:  ретенция ЧЛС, отек паренхимы, изменение ее эхогенности, нарушение кортико-медуллярной  дифференцировки, паранефральная экссудация и ограничение подвижности почки.  На основании этих данных было сформировано 2 группы больных с серозным и гнойным пиелонефритом.

Таблица 5

Основные гематологические показатели у пациенток с острыми формами гестационного пиелонефрита

Показатель

Группы обследованных женщин

Здоровые беременные, n=30

Пациентки с серозной формой пиелонефрита, n=160

Пациентки с гнойным пиелонефритом, n=132

Гемоглобин, г/л

128,8± 2,14

111,30±1,12*

100,73±1,54**

Лейкоциты, n*109        

6,19±0,15

9,78±0,22*

11,54±0,36**

Нейтрофилы палочкоядерные, n*109

0,15±0,06

(2,8±0,3)

1,04±0,06*

(10,10±0,44)*

1,73±0,05**

(20,72±1,02)**

Лимфоциты, n*109

1,7±0,05

(26,98±0,42)

1,67±0,04

(17,25±0,32)*

1,18±0,04*

(10,27±0,40)**

СОЭ, мм/час

10,70±0,35

34,18±1,19*

47,40±1,17**

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия со значениями в группе здоровых беременных женщин; ** -  показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациенток с серозной формой острого гестационного пиелонефрита (p<0,05).

Таблица 6

Сонографические признаки гестационного пиелонефрита (n = 292)

Сонографический критерий

Серозный

(n-160)

Гнойный

(n-132)

Абс.  (%)

Абс. (%)

Ретенция чашечно-лоханочной системы

94 (58,9)

132 (100,0)*

Изменение толщины паренхимы почки

57(35,8)

122(92,5)*

Паранефральная экссудация

51(31,2)

119(90,6)*

Изменение эхогенности паренхимы почки

43(26,8)

111(84,5)*

Нарушение кортико-медуллярной дифференцировки

15(9,5)

50(37,4)*

Деформация чашечно-лоханочной системы

75(46,8)

58(44,3)

Подвижность почек при дыхании

Сохранена

Ограничена

Контуры почек

Неровные

Бугристые

       Примечание: * - показатели имеют достоверные различия  ( p < 0,05).

  При дуплексном сканировании в режиме энергетической доплерографии чётко определяются очаги редукции интраренального кровотока преимущественно в корковом слое с феноменом неоднородного усиления или ослабления плотности цветовых сосудистых сигналов по периферии очага (рис. 1).  Таким образом, дуплексная ультразвуковая диагностика карбункулов почки достаточно объективна.

Рис. 1. УЗИ. Энергетическая доплерография.

Очаг редукции кровотока в зоне карбункула с

усилением сосудистых сигналов по краям очага

(стрелка).

Таким образом, по совокупности признаков, включающих в себя увеличение размеров почки, утолщение паренхимы, диффузное повышение ее эхогенности, снижение звуковой проводимости, гетерогенность и разнозернистость коркового слоя, появление феномена “выделяющихся пирамидок” в сочетании со снижением дыхательной подвижности, паранефральной экссудацией и  отёком паренхимы почки можно  сонографически объективизировать острый воспалительный процесс.  Выявление очагов редукции интраренального кровотока при дуплексном сканировании в режиме энергетической доплерографии свидетельствует о переходе серозного воспаления в гнойное и позволяет дифференцировать его формы (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс).

В соответствии с предложенным нами алгоритмом, лечебные мероприятия у 292 женщин, больных гестационным пиелонефритом, начинали с восстановления пассажа мочи из верхних мочевых путей. Части больных (48 женщин) достаточно было позиционного воздействия (коленно-локтевое положение), и через 1-3 часа отмечался положительный эффект – купировались боли, при УЗИ-мониторинге постепенно снижалась ретенция ЧЛС.  Больным с выраженным гипертонусом матки (28 пациенток) по назначению акушеров-гинекологов применялись препараты, снижающие тонус матки, и этого было достаточно для перевода пациенток из группы со вторичным пиелонефритом в группу с нормальным пассажем мочи – по данным УЗИ сокращался объем ЧЛС и наблюдался выброс мочи из мочеточника со стороны поражения (рис.2). Если от перечисленных мероприятий не наступало эффекта и на основании данных  УЗИ выявляли нарушение оттока мочи и выраженные ретенционные изменения ЧЛС, устанавливали показания к инвазивным методам восстановления нарушенного пассажа мочи – катетеризации мочеточников,  внутреннему стентированию,  ЧПНС или люмботомии, если к этому моменту уже была клиника гнойного процесса в почке.

Рис.2. УЗИ  мочевого пузыря. Отчетливо видна эхогенная полоска в полости пузыря от выброса мочи  из мочеточника (стрелка).

Восстановление оттока мочи из верхних мочевых путей осуществляли стандартным катетером или специальным мочеточниковым катетером с памятью формы «свиной хвостик» на центральном его кончике (для надежной фиксации в лоханке)  у 85 больных и подвесным самоудерживающимся катетером (стент) с антирефлюксной защитой или установкой уретрального катетера Фолея у 58 больных. Показаниями для установки подвесного катетера считали наличие выраженных ретенционных изменений (уретерогидронефроз) и рецидивирующее течение острого пиелонефрита с предшествующими неоднократными госпитализациями на фоне данной беременности.  В тех случаях, когда больные отказывались от катетеризации лоханки или при ультразвуковом исследовании выявляли выраженный напряженный гидронефроз с болевыми проявлениями, больным выполняли ЧПНС  (73 наблюдения) – метод наиболее стойкого и надежного восстановления транспорта мочи, почти не ограниченного по времени и позволяющего контролировать проходимость и количество выделяемой за сутки мочи.  В последнее время, накопив опыт, мы отдаем предпочтение подвесным катетерам-стентам и ЧПНС и практически отказались от катетеризаций почечной лоханки.

Сразу после решения задачи с восстановлением пассажа мочи мы назначали интенсивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, проводили коррекцию гомеостаза, добиваясь устранения гипоксии, восстановления микроциркуляции, повышения защитных сил организма.  У больных уже на первые сутки заметно уменьшались боли в пояснице, прекращались ознобы, снижалась температура тела, улучшалось общее состояние, постепенно наступала нормализация лабораторных показателей.

Лабораторно-клинический и ультразвуковой мониторинг позволил разделить больных на 2 группы: первая –  стойкое нарастание эффективности проводимого комплексного лечения;  вторая –  отсутствие эффекта и прогрессирование основного заболевания. К признакам прогрессирования пиелонефрита мы относим сохранение гипертермии, ознобов,  интоксикации, ухудшение лабораторных показателей, нарастание отека паренхимы, появление очагов деструкции в ней (иногда формирование абсцессов) и паранефральной экссудации  (рис.3).

Рис.3. УЗИ. Сформировавшийся абсцесс левой почки (указан стрелками) и  выраженная паранефральная экссудация.

Комплекс лечебных мероприятий, включающий длительное и адекватное дренирование  верхних мочевых путей и проведение на этом фоне интенсивного антимикробного лечения, инфузионной и симптоматической терапии, был эффективным у 160 беременных женщин, больных острым пиелонефритом. У остальных 132 больных эффекта от консервативного лечения не наступило, и они были подвергнуты хирургическому вмешательству.

Показаниями для оперативного вмешательства у 132 больных считали комплекс клинико-лабораторных и инструментальных признаков, характеризующих гнойный пиелонефрит:

а) отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 1-3-х суток на фоне адекватно восстановленного оттока мочи из верхних мочевых путей;

б) прогрессирование бактериотоксического шока, присоединение острой почечно-печеночной недостаточности, отека легких;

в) невозможность адекватного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей малоинвазивными способами.

Сущность оперативного вмешательства сводилась к люмботомии, декапсуляции почки, конусовидному иссечению карбункулов, вскрытию абсцессов и апостем, нефростомии, а у 8 больных – к нефрэктомии. После обнажения забрюшинного пространства у всех больных был выявлен стекловидный отек паранефральной клетчатки, что объясняло затрудненную экскурсию почек, выявляемую при УЗИ. Обязательным этапом операции считали адекватное дренирование забрюшинного пространства. Гнойные элементы на поверхности почек (карбункулы, апостемы и абсцессы) были выявлены у  130 больных. У 2 больных при оперативном вмешательстве гнойных элементов на поверхности почки не обнаружено, но после декапсуляции выявлены очаги темно-вишневого цвета без гнойничков. Мы назвали это  предстадией карбункула – зоны очаговой гипоксии и  асептического некроза, которые позже трансформируются в карбункулы (рис.4). Считаем, что было бы идеальным оперировать больных на этой стадии – «вовремя», до развития гнойного процесса и тяжелых септических осложнений.

                       

Рис.4.  Б-ная  И., 30 лет  (бер. 28 нед.).  Интраоперационное фото. Очаги паренхимы почки темно-вишневого цвета, без гнойных элементов – «предстадия» карбункулов почки.

Распространенность и тяжесть деструктивных изменений в почках находились в прямой зависимости от давности заболевания. Гнойные очаги в паренхиме почек у беременных развиваются в довольно ранние сроки заболевания. В сроки до 5 суток от начала заболевания были оперированы 68 больных, при этом преобладали единичные карбункулы в стадии формирования, апостематозный нефрит. При оперативных вмешательствах до 10 суток от начала заболевания (39 женщин) преобладали множественные или сливные карбункулы почек, апостематозный нефрит и их сочетания. В поздние сроки – более 10 суток (25 наблюдений) – на операции обнаруживали множественные сливные карбункулы, субтотальный и  тотальный карбункулез почек с явлениями некроза тканей и абсцедированием, апостематозный нефрит  и их сочетание с абсцессами почек (рис. 5).

В настоящее время в лечении гнойного пиелонефрита, в частности абсцесса почки, с успехом применяется малоинвазивная хирургия – дренирование и санирование полости абсцесса под ультразвуковым контролем.

Показаниями для выполнения нефрэктомии являются:

- тотальное поражение почки карбункулами и апостемами  с абсцедированием и гнойным расплавлением почечной паренхимы;

- тяжелые септические осложнения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита, угрожающие жизни матери и плода (полиогранная недостаточность: гепаторенальный синдром, токсический гепатит, пневмония, энцефалопатия);

- неэффективность ранее выполненной органосохраняющей операции (декапсуляция, иссечение гнойных элементов, нефростомия), проявляющаяся прогрессированием гнойного процесса и нарастанием  клинических признаков септических осложнений.

Рис.5.  Б-ная М., 37 лет  (бер. 32 нед.).  Интраоперационное фото. Субтотальный карбункулез 2/3 почки с  гнойно-некротическим распадом паренхимы.

Наиболее часто у беременных, больных гнойным пиелонефритом, наблюдали карбункулы почек (77,7%), реже – апостематозный нефрит (22,3%). У 19 пациенток (14,2%) находили карбункулы с абсцедированием  (табл.5). 

Послеоперационное лечение больных гнойным пиелонефритом включало адекватную противовоспалительную терапию с учетом чувствительности к антибиотикам выделенных возбудителей, иммунокоррекцию,  назначение препаратов, улучшающих микроциркуляцию в почке, инфузионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, других нарушений гомеостаза. Особенностью антибактериальной терапии гнойных форм пиелонефрита у беременных была ограниченность выбора антибактериальных средств ввиду токсического тератогенного действия большинства из них на плод. Следует обратить особое внимание на  контроль за работой нефростомического дренажа и подсчет диуреза. По мере улучшения показателей крови и мочи больных выписывали на амбулаторное лечение, а чаще переводили в отделения патологии беременных. Подвесные стенты и нефростомические дренажи сохраняли до конца беременности и удаляли  через 10-14 дней после родоразрешения. Медикаментозное лечение пиелонефрита проводили до конца беременности и от 6 до 12 месяцев после родов при постоянном диспансерном наблюдении со стороны уролога  и врачей женской консультации.

  При морфологическом исследовании биоптатов почек, взятых у 130 беременных женщин, отмечались диффузно-очаговые гнойные изменения, некрозы, кровоизлияния, густая лейкоцитарная инфильтрация, выраженный отек стромы, перигломерулярная лимфоидная инфильтрация, белковая дистрофия канальцевого эпителия. Карбункулы представляли собой некротизированные и распадающиеся почечные структуры, в состав которых входили макрофаги, плазматические клетки. Сосуды в зоне карбункулов и апостем были запустевшими, тромбированными. Ткань карбункулов и апостем переходила в неизмененную ткань почки.

Результаты бактериологических посевов содержимого гнойных элементов паренхимы почек, полученных во время оперативного вмешательства, представлены в таблице 7 и не полностью коррелируют с исходными посевами мочи. По нашему мнению, это связано с эндоско-пическими манипуляциями и длительным стоянием мочеточниковых и почечных дренажей  (госпитальная суперинфекция).

Таблица 7

Результаты бакпосева содержимого гнойников почек (n = 130)

Вид возбудителя

Число

наблюдений

%

Кишечная палочка

75

57,8

Палочка сине-зеленого гноя

23

17,6

Протей

19

14,5

Белый стафилококк

7

5,4

Энтерококк

6

4,7

Всего

130

100,0

Для диагностики и лечения острого пиелонефрита у беременных женщин необходим комплекс организационных и лечебных мероприятий, позволяющий максимально сократить сроки неблагоприятного воздействия инфекции и токсинов, массивных доз лекарственных средств на организм беременной и особенно на организм плода. Мы предлагаем такую схему-алгоритм последовательности диагностических мероприятий у больных с гестационным пиелонефритом,  которая позволяет при получении соответствующей информации свободно ориентироваться в выборе оптимальных лечебных действий  (рис.6).

Рис. 6. Лечебно-диагностический  алгоритм

при гестационном пиелонефрите.

Таким образом, лечение острых форм пиелонефрита у беременных женщин включает комплекс последовательных консервативных и хирургических мероприятий, направленных на длительное восстановление оттока мочи из верхних мочевых путей, санацию очагов гнойной деструкции и проведение антимикробной, детоксикационной  и симптоматической терапии. В большинстве случаев острого гнойного пиелонефрита у беременных женщин  возможны ликвидация пиелонефрита, сохранение беременности и родоразрешение естественным путем, живым доношенным плодом.

ВЫВОДЫ

1. Признаками острого гестационного процесса в почке являются: гипертермия, повторяющиеся ознобы, интоксикация, ретенция чашечно-лоханочной системы, отек паренхимы, изменение ее эхогенности, нарушение кортико-медуллярной  дифференцировки, паранефральная экссудация и ограничение подвижности почки. 

2. Объективная дифференциальная диагностика серозного пиелонеф-рита и карбункула почки возможна при дуплексном сканировании в режиме энергетической доплероангиографии, когда в корковом слое чётко определяется очаг редукции интраренального кровотока с феноменом неоднородного усиления или ослабления плотности цветовых сосудистых сигналов по периферии очага.

3. Лечение острых форм пиелонефрита у беременных женщин включает комплекс последовательных консервативных и хирургических мероприятий, направленных на длительное восстановление оттока мочи из верхних мочевых путей, санацию очагов гнойной деструкции и проведение антимикробной, детоксикационной  и симптоматической терапии.

       4. Оптимальным методом кратковременного (3-5 суток) дренирования почки при остром гестационном пиелонефрите является наружное дренирование мочеточниковым катетером; продолжительное дренирование (1-1,5 месяца) осуществляется установкой  внутреннего подвесного катетера-  «стента». При более тяжелом течении пиелонефрита, когда требуется длительное и контролируемое дренирование почки, методом выбора является  чрескожная пункционная нефростомия.

5. Показаниями для органосохраняющего оперативного вмешательства у  больных  гнойным  пиелонефритом беременных являются: отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения на фоне адекватно восстановленного оттока мочи из верхних мочевых путей; прогрессирование бактериотоксического шока, присоединение острой почечно-печеночной недостаточности, отека легких; невозможность адекватного восстановления оттока мочи из верхних мочевых путей малоинвазивными способами.

       6. Показаниями для выполнения нефрэктомии являются: тотальное поражение почки карбункулами и апостемами  с абсцедированием и гнойным расплавлением почечной паренхимы; тяжелые септические осложнения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита (бактериотоксический шок, уросепсис, полиорганная недостаточность).

       7. При развернутой клинической картине гнойного пиелонефрита показано неотложное оперативное вмешательство. Если при ревизии почки выявлено тотальное поражение гнойными элементами с явлениями бактериотоксического шока или сепсиса на фоне снижения иммунного статуса – нефрэктомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Диагностика гнойно-деструктивного пиелонефрита является показанием к неотложному хирургическому вмешательству.
  2. При остром серозном пиелонефрите на фоне беременности рекомендуется  устранить вторичность процесса (коленно-локтевое положение, снижение тонуса матки, катетеризация мочеточника, внутренний подвесной стент, пункционная нефростомия), провести антимикробную терапию, дезинтоксикацию (УФО, плазмосорбция, плазмоферез) и  иммунокоррекцию.

  3. Если на фоне восстановленного пассажа мочи в течение 1-3-х суток нет эффекта от комплексной терапии, и воспалительный процесс прогрессирует, показано оперативное лечение – люмботомия, декапсуляция почки, иссечение карбункулов (бакпосев ткани карбункула, морфологическое исследование)  и  нефростомия.

4. В лечении одной из редких форм гнойного пиелонефрита – абсцесса почки – успешно применяется малоинвазивное дренирование и санирование полости абсцесса под ультразвуковым контролем.

5. Признаками прогрессирования острого гестационного  пиелонефрита считаются: сохранение гипертермии, ознобов,  интоксикации, ухудшение лабораторных показателей, нарастание отека паренхимы, появление очагов деструкции и паранефральной экссудации.

6. В большинстве случаев острого серозного и гнойного пиелонефрита у беременных женщин  возможны ликвидация воспалительного процесса, сохранение беременности и родоразрешение естественным путем, живым доношенным плодом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Перкутанная нефростомия в комплексной терапии острого вторичного пиелонефрита /О.И.Братчиков, О.И.Охотников, Г.А.Железнов, А.И.Охотников// Материалы Пленума Правления Всероссийского  общ. урологов. - Москва, 1996. - С.67-69.
  2. Охотников, А.И. Тактика при гестационном пиелонефрите  /О.И.Братчиков,  А.И.Охотников// Материалы Пленума Правления Все-российского  общества урологов. - Москва, 1996. - С.234-235.
  3. Дренирование верхних мочевых путей при остром гестационном пиелонефрите /О.И.Братчиков,  О.И.Охотников,  Г.А.Железнов, А.И.Охотников// Материалы Пленума Правления Всероссийского  общ. урологов. - Москва, 1996. - С.235-236.
  4. Гнойный пиелонефрит беременных  /А.И.Охотников, Е.А.Шумакова, Д.А.Тисцов и др.//  Акту-альные проблемы урогинекологии: Материалы IX конф. урологов и гинекологов с международным участием. - Харьков, 2001. - С. 98-101.
  5. Диагностика и лечение острого гнойного пиелонефрита беременных /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.И.Охотников, А.А.Озеров// Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии, интенсивной терапии и медицины критических состояний: Мат.  научно-практич. конф. - Курск, 2002. - С. 86-88. 
  6. Охотников, А.И. Основы рациональной антимикробной терапии остро-го гестационного пиелонефрита  /О.И.Братчиков, А.И.Охотников// Труды  67-й научной сессии КГМУ и Центрально-Черноземного отделения РАМН. - Курск, 2002. - С.69-70.
  7. Охотников, А.И. Стойкая декомпрессия верхних мочевыводящих путей - основа эффективности лечения пиелонефрита беременных  /О.И.Братчиков, А.И.Охотников// Материалы Х юбилейной научно-практ. конф. урологов с международным  участием. - Харьков, 2002. - С.334-336
  8. Охотников, А.И.  Выбор метода лечения гестационного пиелонефрита  /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.И.Охотников// Современные воп-росы медицинской науки и практики: Сб. труд. научн. конф., посвящ. 100-летию Г.Е. Островерхова. - Курск, 2004. - С.34-35.
  9. Охотников, А.И. Исходы беременности при остром пиелонефрите  /О.И.Братчиков, А.И.Охотников, А.А.Озеров// Университетская наука - взгляд в будущее: Сб. трудов научной конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. - Курск, 2005. - том I. - С.210-211.
  10. Микробный пейзаж мочи при пиелонефрите беременных  /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.И.Охотников, А.Ю.Бобнева// Актуальные вопросы современной хирургии: Мат. межрегион. научно-практ. конф., посвящ. 75-летию А.Д. Мясникова.- Курск, 2005. - С.261-262.
  11. Ультразвуковая диапевтика абсцессов почки как гнойно-деструктивной формы пиелонефрита  /О.И.Братчиков, Г.А.Железнов, А.А.Озеров, А.И.Охотников// Университетская наука - взгляд в будущее: Сборник трудов 72-й научн. конф. КГМУ и Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2007. - том II. - С.104-105.
  12. Охотников, А.И. Бактериологическая эффективность препарата флемоклав салютаб® в лечении женщин с острым циститом  /Е.А.Шумакова, А.И.Охотников, С.Б.Ивлев// Университетская наука - взгляд в будущее: Сборник трудов 72-й научн. конф. КГМУ и Центрально-Черноземного научного центра РАМН. - Курск, 2007. - том II. - С.200-201.
  13. Охотников, А.И. Микробиологический пейзаж у женщин с серозными и гнойными формами гестационного пиелонефрита/ А.И. Охотников, А.А.Озеров, С.А.Фиронов // Материалы II международной научной конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2008. - том II. - С.303-305
  14. Диагностическая тактика при остром гнойном гестационном пиелонефрите/ О.И.Братчиков, А.И.Охотников, И.В.Михайлов и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2009. - №3. - С.97-105.
  15. Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гнойном пиелонефрите  /О.И.Братчиков, С.В. Мягченко,  А.А.Озеров, А.И.Охотников и др.// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Мат. межрегиональной научно-практич. конф. - Курск, 2009. - С. 337-338.
  16. Значение факторов риска в развитии гидронефроза и мочекаменной болезни /А.В.Шибанов, С.В.Мягченко, А.И.Охотников, Ю.Н.Казанчук// Материалы IV международной науч. конф. молодых ученых-медиков. - Курск, 2010. - том III. -  С. 405-409.
  17. Охотников, А.И. Методы восстановления транспорта мочи из почек при остром пиелонефрите беременных / О.И.  Братчиков,  А.А.Озеров, А.И. Охотников// Инфекции мочевых путей у взрослых и детей: Мат. V межрегиональной  научно-практической конф. -  Ярославль, 2010. - С. 18-19.
  18. Ультразвуковая диагностика серозного и гнойных форм острого пиелонефрита / А.И.Охотников, Е.А.Шумакова, А.А.Озеров,  С.В.Чаплыгина, А.А.Крюков// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2011. - №1. - С.61-67.
  19. Хирургическая тактика и лечение гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита беременных/ О.И.Братчиков, А.И.Охотников, А.А.Озеров, С.В.Чаплыгина//  Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2012. - №1. - С.34-43.






Подписано в печать 14.03.2012г. Объем – 1 печ.л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.