WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Зейналов Руфат Вагиф оглы

СТЕНТЫ С БИОДЕГРАДИРУЕМЫМ  ПОЛИМЕРНЫМ  ПОКРЫТИЕМ  В ЛЕЧЕНИИ  ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: БЛИЖАЙШИЕ И СРЕДНЕ ОТДАЛЕННЫЕ  РЕЗУЛЬТАТЫ.

14.01.05 - Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН Иоселиани Давид Георгиевич.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук  А.В. Араблинский

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Л.С. Коков

Ведущая организация:

ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени В.И. Шумакова Минздравсоцразвития РФ.

Защита состоится «  » октября 2012 года в 14  часов  на заседании Диссертационного совета Д.850.018.01 при Научно-практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5.

Автореферат разослан  « »  сентября 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

к.м.н. И.Е. Чернышева

  ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 



Актуальность проблемы.

На сегодняшний день методы инвазивной кардиологии являются неотъемлемой частью лечения пациентов с ишемической болезнью сердца. Разработанные  и внедренные в практику  методы лечения коронарных артерий за последние 30 лет прошли путь усовершенствования: от баллонной ангиопластики до эндопротезирования сосудов стентами с лекарственными покрытиями  (Волынский Ю.Д. 2007).

Широкое внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием  позволили улучшить  результаты стентирования снизив частоту рестенозирования. Первые клинические исследования  выявляли значимое преимущество лекарственных эндопротезов первого поколения  в сравнении с баллонной ангиопластикой и стентированием голометаллическими стентами (Di Lorenzo E et al. 2011). Однако после массового внедрения этих стентов ( в частности при имплантации пациентам с множественными, протяженными поражениями коронарных артерий, а также с сочетанием нескольких факторов риска)  выявилось повышение частоты поздних рестенозов и тромбозов. Одной из основных причин этих серьезных кардиальных осложнений является  постоянное (нерастворимое) полимерное покрытие эндопротеза, которое, воздействуя на стенку сосуда, способствует рестенозированию и тромбированию стента после того как заканчивается действие лекартвенного вещества ( Iakovou I et al. 2005).

Введение в клиническую практику лекарственных стентов с биодеградируемым (растворимым) полимерным покрытием является попыткой устранить этот побочный эффект и тем самым снизить частоту неблагоприятных результатов лечения. Благодаря своему аблюминальному  покрытию, а также способности биополимера разлагаться с образованием воды и углекислого газа в течение 6-9 месяцев, эти стенты снижают частоту позднего рестенозирования и тромбоза, способствуя полноценной эндотелизации их внутренней поверхности  ( Grube E et al. 2005).

На сегодняшний день один из широко используемых стентов с биодеградируемым полимерным покрытием является стент “Biomatrix”(Biosensors International), состоящий из стального каркаса и полимолочного биодеградируемого полимерного покрытия пропитанного лекарственным веществом - биолимус А9. Хотя первичные исследования этого стента выявили его явное преимущество в сравнении с голометаллическим аналогом (Chan C et al. 2005), однако при сопоставлении его с другими лекарственными стентами не было получено однозначных результатов. Кроме того, не было разработано каких либо протоколов и показаний к применению лекарственных стентов с биодеградируемым покрытием, что препятствует его широкому внедрению в клиническую практику.  В связи с этим  изучение  результатов лечения ишемической болезни сердца стентами с биодеградируемым лекарственным покрытием является весьма актуальным и своевременным.

Цель исследования: Определить эффективность применения лекарственных стентов с биодеградируемым полимерным покрытием, в сравнении со стентами с постоянным полимерным покрытием.

  Задачи исследования: Провести сравнительный анализ ближайших результатов имплантации стентов покрытых  биодеградируемым полимерным покрытием (биолимус А9) и стентами с  постоянным полимерным покрытием (сиролимус).

  1. Сравнить частоту рестенозирования и тромбозов в  средне- отдаленном периоде  после имплантации стентов покрытых биолимусом А9 и сиролимусом  .
  2. Изучить влияние размеров эндопротеза  на частоту возникновения рестенозов и тромбозов в стентах в средне-отдаленные сроки в изучаемых группах пациентов.
  3. Провести сравнительный анализ средне –отдаленных клинических  результатов имплантации стентов покрытых биодеградируемым (биолимус А9) и  постоянным (сиролимус) полимерным  покрытиями.

Научная новизна.

Представлен анализ мирового и нашего опыта по применению лекарственных стентов с биодеградируемым и постоянным полимерным покрытиями в лечении пациентов с ИБС. Проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности на основании непосредственных и средне - отдаленных результатов процедуры имплантации у больных вышеупомянутых стентов. Работа содержит решение актуальной научной задачи – определение показаний к использованию различных типов стентов в лечении пациентов, страдающих различными анатомическими вариантами атеросклероза КА при ИБС. Впервые определены показания к имплантации стентов с биодеградируемым лекарственным покрытием.

Практическая значимость.

Проведенный анализ позволяет улучшить алгоритм лечения пациентов с ИБС, в особенности, с сопутствующими факторами , влияющими на успех эндоваскулярных вмешательств. Изучение технических и медицинских свойств исследуемых коронарных стентов позволит более детально прогнозировать  безопасность, эффективность и отдаленные результаты, в особенности у пациентов с высоким риском рестеноза. Изученные преимущества и недостатки лекарственных стентов с биодеградируемым и постоянным полимерным покрытиями создают возможность для разработки более совершенных и эффективных конструкций коронарных эндопротезов.

Внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику  Научно-Практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии.

Апробация диссертации состоялась 11 ноября 2011 года на совместном заседании Ученого совета и межотделенченской конференции Научно - Практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК России. 

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 118 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов  и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и зарубежных авторов.Работа  иллюстрирована  27 таблицами, 10 рисунками, 4 диаграммами. Список литературы содержит 170 источников, из них 153 иностранных.

Материал:

В соответствии с целью и задачами в работе представлены данные обследования и лечения  больных с  ИБС, находившихся в Научно - Практическом Центре Интервенционной Кардиоангиологии за период с 2008 по 2010 годы.

Отбор больных для включения в исследование проводился по следующим критериям:

– установленный по результатам расширенного клинико-инструментального обследования диагноз ишемической болезни сердца;

– наличие у пациентов документированной безболевой ишемии или стабильной стенокардии напряжения, выраженность которой оценивалась в соответствии с классификацией ACC/AHA;

  • первичный, не рестенотический, характер сужений коронарных артерий без признаков свежих пристеночных тромбов;
  • наличие поражения, позволяющего выполнить имплантацию коронарного стента;
  • гемодинамически значимое ( 60% по диаметру)  поражение артерии;
  • диаметр пораженного участка сосуда 2,25 – 4 мм;

В исследование вошли пациенты со стенокардией напряжения I-IV классов (АНА/АСС), с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда и безболевой ишемией миокарда, независимо от числа пораженных коронарных артерий и состояния функции миокарда левого желудочка, с поражениями коронарных артерий А, В и С типов.

В исследование не включались пациенты с проведенной балонной ангиопластикой или стентированием в анамнезе; с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (аневризма аорты, пороки клапанов), требующей хирургической коррекции.

Пациентам включенным в данную работу  были имплантированы только стенты «Cypher» или «Biomatrix». При этом каждому больному имплантировался лишь один из этих видов стентов.

В исследование было включено 150 пациентов, которым было имплантировано 297 стентов с лекарственным покрытием. В зависимости от типа лекарственного и полимерного покрытия имплантированных стентов, пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошел  51 пациент со 110 имплантированными стентами Biomatrix c биодеградируемым полимерным покрытием и антипролиферативным покрытием – «биолимус А9». Во вторую группу (контрольную) вошли 99 пациентов со 189 имплантированными стентами Сypher  с постоянным полимерным  и антипролиферативным покрытием  -  «сиролимус».

Средний возраст в первой группе составил 58 + 8,2 года, во второй - 53 + 6,7 лет. Из 51 больного первой группы, 44 (86,3 %) были мужского пола. Во второй группе этот показатель составил 72,7 % (73 пациентов), т.е. в  обеих группах пациенты мужского пола встречались чаще.

При анализе факторов риска  в первой группе табакокурение встречалось у 18 (35,3%), семейная предрасположенность к ИБС - у 8 (15,7%),  артериальная гипертензия - у 12 (23,5%), дислипидемия - у 15 (29,4%), ожирение - у 3 (5,9%), сахарный диабет - у 10 (19.6 %) пациентов. Во второй группе встречаемость вышеперечисленных факторов риска была соответственно у 33 (33,3 %),  16 (16,2 %), 20 (20,72%), 24 (24,2 %), 6 (6,06 %) и 16 (16.2 %) пациентов ( р>0,05) (таблица № 1).

Таблица № 1. Частота встречаемости факторов риска ИБС.

Факторы риска

1-я группа, n=51

2-я группа, n=66

Достоверность различия

абс.

%

абс.

%

Табакокурение

18

35.3

33

33.3

p>0.05

Семейный анамнез

8

15.7

16

16.2

p>0.05

Гипертоническая болезнь

12

23.5

20

20.7

p>0.05

Дислипидемия

15

29.4

24

24.2

p>0.05

Ожирение

3

5.9

6

6.1

p>0.05

Сахарный диабет

10

19.6

16

16.2

p>0.05

Сочетание 3-х и более факторов риска наблюдалось у 11 (21,56 %) пациентов из первой группы и у 22 (22,2%) из второй группы ( р>0,05).

Таким образом, при сравнении  частоты встречаемости факторов риска между исследуемыми группами (в т.ч.  по частоте табакокурения, семейного анамнеза и гипертонической болезни) статистически значимая разница не отмечалась.  Встречаемость  сахарного диабета в группах также статистически не  различалась. В таблице №2 показано распределение пациентов по формам ИБС.

Таблица № 2 Распределение пациентов по формам ИБС

Форма ИБС

1-я группа, n=51

2-я группа, n=66

Достоверность различия

абс.

%

абс.

%

Безболевая ишемия

3

5.9

7

7.1

p>0.05

Стенокардия напряжения

36

70.6

72

72.7

p>0.05

Нестабильная стенокардия

6

11.8

12

12.1

p>0.05

Инфаркт миокарда

7

13.7

7

7.1

p>0.05

Инфаркт миокарда без элевации сегмента «ST»

1

2.0

3

3.03

p>0.05

Инфаркт миокарда c элевацией сегмента «ST»

6

11.8

4

4.04

p<0.05





Перенесенный  инфаркт миокарда [т.е. постинфарктный кардиосклероз (ПИКС)]  в первой группе встретился у 7 (13,7%), во второй группе - у 9 (9,1%) пациентов (р<0,05).

В первой группе безболевая ишемия наблюдалась у 3 (5,9 %), стенокардия напряжения - у 35 (67,7%) пациентов. Из них СН I функционального класса (ф.к.) выявлялась у 5 (9,8 %), СН II ф.к - у 13 (25,5 %), СН III - у 11 (21,5 %), СН IV ф.к - у 7 (13,7 %) пациентов. Нестабильная стенокардия наблюдалась у 6 (11,7%) пациентов. Во второй группе безболевая ишемия наблюдалась  у 7 (7,1%) больных. Общее число пациентов с СН составило 72 в группе контроля (72,7 %). При этом СН I ф.к. наблюдалась у 13 (13,13 %) ,  СН II ф.к. - у 30 (30,3%),  СН III ф.к. - у  18 (18,2 %) , СН IV ф.к. - у 11 (11,1%) больных. То есть по функциональному классу стенокардии обе группы пациентов в высокой степени были однородны, при статистической обработке достоверных различий выявлено не было. Статистически значимая разница была выявлена среди  пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST. В 1-й группе  7 пациентов поступили с диагнозом инфаркт миокарда. Среди них у 1 пациента выявлялся ИМ без элевации сегмента ST, у 6 - с элевацией сегмента ST. Среди пациентов, включенных во вторую группу, у 7 пациентов был диагностирован ИМ при поступлении, среди них у 3 пациентов  выявлялся ИМ без элевации сегмента ST и  у 4 - с элевацией сегмента ST.

На диаграмме № 1 представлено  распределение пораженных (целевых) коронарных артерий в группах.

Диаграмма № 1. Пораженные( целевые) коронарные артерии в изучаемых группах больных.

Методы:

Всем пациентам проводилось комплексное неинвазивное обследование, включавшее в себя общеклинические и лабораторные методы исследования, ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ в покое и с нагрузкой. После выполнения комплекса неинвазивных диагностических процедур больным выполнялась коронарография, в сочетании с левой вентрикулографией.

Методика проведения селективной коронарографии и левой вентрикулографии.

Исследования выполнялись в рентгенхирургических операционных, оборудованных ангиокардиографическими установками «Multi Star» и «Axiom» фирмы  «Siemens» (Германия). Ангиометрические и морфометрические расчеты выполнялись на интегрированных в систему компьютерных программах.

Коронарография проводилась полипозиционно, в 6 стандартных проекциях  для ЛКА и 3 проекциях для ПКА. В зависимости от локализации поражений и анатомических особенностей КА коронарография могла дополняться и другими модифицированными проекциями. Данные коронарографии анализировали путем определения типа кровоснабжения миокарда и локализации поражений КА по сегментам. Тип кровоснабжения миокарда определялся по источнику кровоснабжения нижне-боковой стенки ЛЖ.

Ангиометрия проводилась с помощью интегрированной компьютерной системы количественного автоматического анализа коронарных артерий, разработанной компанией «Siemens Medical Systems» (Германия). Определялся процент сужения по диаметру и по площади, восстановленный референтный диаметр артерии в зоне сужения (в мм) и протяженность пораженного участка ( в мм).

Стенозы до 50 % по диаметру (менее 70% по площади) расценивались как пограничные,а более  как выраженные. (более 70% по площади)

Анализ кровотока по стенозированной КА осуществлялся в соответствии с классификацией, предложенной исследовательской группой рандомизированного исследования «Тромболизис при Инфаркте Миокарда» (Thrombolysis in Myocardial Infarction – TIMI).

Техника стентирования коронарных артерий.

Двойная антитромбоцитарная терапия назначалась всем пациентам минимум за 48 часов до вмешательства: клопидогрель (плавикс) в суточной дозе 75 мг (1 таблетка), а также аспирин в суточной дозе 150 – 325 мг. Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов (реопро, агростат и монафрам) во время процедуры применялись по показаниям. 

Во время вмешательства производили постоянный мониторинг ЭКГ и артериального давления. Под местным обезболиванием (20 мл 0,25 %  новокаина) выполнялась ретроградная катетеризация аорты по методу S. Seldinger правым или левым трансфеморальным доступом с установкой интродьюсера 6-8F. Для стентирования использовались баллонорасширяемые стенты с антипролиферативным лекарственным покрытием биолимус А9 и сиролимус,.

В дальнейшем, после процедуры стентирования, назначался аспирин для постоянного приема в дозе 100 мг/сут. После имплантации СЛП любых типов, клопидогрель в дозе 75 мг/сут назначался на срок 12 месяцев. Под нарушением режима приема антиагрегантнов понималось прекращение приема раньше срока, рекомендованного при выписке.

Оценка результатов эндоваскулярных вмешательств.

Адекватность эндоваскулярного вмешательства на госпитальном и средне - отдаленном этапах определялась с помощью ангиографических и клинических критериев.

А.        Ангиографический успех на госпитальном этапе.

  1. Удовлетворительная ангиопластика – остаточный стеноз менее 20% после имплантации стента, кровоток по дилатированному сосуду не менее TIMI-III степени, отсутствие признаков диссекций.
  2. Неудовлетворительная ангиопластика – остаточный стеноз более 20% после имплантации стента, кровоток по дилатированному сосуду TIMI-II и меньшей степени, развитие диссекций артерии, любые иные нарушения в стентированной артерии. Вмешательство так же считалось неудачным, если ангиографический успех не был достигнут и присутствовали осложнения.

В.        Клинический успех на госпитальном этапе.        

  1. Клинически эффективная ангиопластика – полное исчезновение стенокардии и/или объективных признаков ишемии (устранение клинических проявлений заболевания), повышение толерантности к физической нагрузке на 1 или более ФК, документально подтвержденное отсутствие проявлений ишемии миокарда (по объективным результатам нагрузочных проб).
  2. Клинически неэффективная ангиопластика – при отсутствии вышеуказанных критериев.

В исследовании также использовался метод обработки данных Syntax score, который  является показателем, опрределяющий  тяжесть поражения коронарного русла.

Статистическая обработка: Статистический анализ количественных данных проведен с применением непараметрических методов – критерий Уилкоксона-Манна-Уитни, метод знаков и ранговый метод Уилкоксона. В случаях, когда число данных в сравниваемых группах было меньше 30 и хотя бы в одной группе было меньше 5, результаты проверяли точным методом Фишера.

Результаты исследования.

          Ближайшие  результаты.

Конечный клинический успех ЭВП, а также конечный оптимальный ангиографический результат были достигнуты в 100 % случаев в обеих группах. В первой  группе (51 пациент) процедура стентирования осложнилась у 4 пациентов. В одном случае возникла диссекция по дистальному краю стента, потребовавшая имплантации дополнительного стента. В другом случае возник феномен «no-reflow» с ограничением антеградного заполнения целевого сосуда. Также у 1 (3,92%) пациентов первой группы наблюдалась подкожная гематома в месте пункции.

Во второй группе (99 пациентов) процедура стентирования осложнилась у 3 пациентов. В первом случае при позиционировании проводника возникло повреждение интимы дистальнее целевого стеноза в бассейне стентированной артерии, что привело к ее тромбированию. После введения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромб лизировался и был имплантирован дополнительный стент с хорошим результатом ( ИМ не развился). В 1 случае была отмечена подкожная гематома c явлениями постгеморрагической анемии. В одном случае наблюдалось преходящее ОНМК, явления которого полностью купировались в блоке интенсивной терапии через 2  часа после процедуры.

Смертельных исходов среди исследуемых больных не было. Анализ непосредственных результатов показал отсутствие достоверных различий в развитии осложнений между группами (р>0,05). (таблица 3.1).

Таблица №3. Непосредственные клинико –ангиографические результаты стентирования.

Группа 1 

Группа 2

Р

Успех процедуры, n (%)

51 (100%)

99 (100%)

p>0.05

Диссекция  сосуда, n (%)

1 (1,96%)

1(1,01%)

p>0.05

No-reflow, n (%)

1 (1,96%)

-

p>0.05

Инфаркт миокарда, n (%)

0

0

p>0.05

Церебро - васкулярные  осложнения, n (%)

-

1 (1,01%)

p>0.05

Гематома в области пункции, n (%)

1 (1,96%)

1(1,01%)

p>0.05

Общее количество  пациентов с осложнениями, n (%)

3(5,88%)

3 (3,03%)

p>0.05

р>0,05 различия недостоверны; n – количество пациентов

Пациенты с неосложненным течением на госпитальном этапе  после успешной ЭВП, были выписаны в стабильном состоянии с рекомендациями дальнейшего медикаментозного лечения.

У пациентов первой группы не наблюдалось кардиальных осложнений в ближайшем периоде наблюдения. Во второй группе у одного пациента развился подострый тромбоз в области имплантированного стента с развитием клиники нестабильной стенокардии на 17 день после имплантации  стента. Пациент был доставлен в НПЦИК, где ему была выполнена механическая реканализация  и баллонная ангиопластика в области тромбированного стента с хорошим  результатом. На госпитальном этапе не наблюдалось других случаев рецидива клиники стенокардии.

Средне - отдаленные результаты.

Средне – отдаленный период наблюдения в исследуемых группах составил 17,8 + 1,3 месяцав в первой и 18,1 + 1,4 месяцев во второй группах. На момент контроля была известна судьба всех пациентов, включенных в исследование. Согласно разработанным протоколам пациентам были выполнены нагрузочные пробы с целью выявления ишемии миокарда и коронарная ангиография. Часть пациентов прошла КГ вне плана и на разных сроках по причине развития острого коронарного синдрома. Данные представлены в таблице № 4.

Таблица №4. Количество исследованных пациентов в средне- отдаленном периоде наблюдения.

Группа 1

n=51 (100 %)

Группа 2

n=66 (100%)

P

Средне - отдаленный период  наблюдения, мес

17,8 + 1,3

18,1 + 1,4

p>0.05

Информация, доступная по больным, n (%)

51 (100%)

99 (100 %)

p>0.05

Обследовано  в средне-отдаленном периоде,n(%)

51 (100%)

98 (97,9%)

p>0.05

Контрольная КГ в средне–отдаленном периоде, n(%)

42 (82 %)

80 (80,8%)

p>0.05

р>0,05 различия недостоверны; n – количество пациентов

Клиническое обследование в средне - отдаленном периоде прошли 51 (100%) пациент из первой группы и 98 (97,9%) пациентов из второй группы.  Среди них у 47 (92,15%) больных в рабочей группе и у 91 (91,9 %) пациента в контрольной группе не выявлено клиники стенокардии при оценке перфузии миокарда с помощью стресс тестов. У 4 (7,84%) пациентов в рабочей группе и у 5 (5,05%) пациентов в контрольной группе отмечалась клиника стенокардии с подтвержденной ишемией миокарда. Всем пациентам с клиникой стенокардии была проведена коронароангиография.

Контрольная коронароангиография  в средне –отдаленном  периоде наблюдения была выполнена  42 (82 %) пациентам которым было имплантировано 94  стента из первой группы и 80 (80,8%) пациентам с 114 стентами -  из второй группы. По результатам коронароангиографии оценивались такие параметры как рестенозирование, окклюзия и прогрессирование атеросклеротического процесса.

Рестенозирование стента расценивалось как потеря просвета сосуда более чем на 50% в стенте, а также на протяжении 5 мм проксимальнее и дистальнее его.

В первой группе у 2 (6,25%) пациентов было выявлено рестенозирование в 3 стентах. Во второй группе рестенозирование стента наблюдалось у 6 (6,06%) пациентов в 6 стентах (p>0.05).

В первой группе среди двух пациентов с выявленным рестенозированием, в одном случае возврат  клиники стенокардии наблюдался  спутя 5 месяцев, во втором - спустя 7 месяце после выписки из стационара. В обоих случаях выявлялась клиника стенокардии 2 ф.к.

Во второй группе среди 6 пациентов с выявленным рестенозированием : у  двух пациентов с рестенозированием в стенте выявлялась безболевая ишемия, у 3-х пациентов - стенокардия напряжении 2 ф.к. Возврат клиники наблюдался на 5-м, 6-м и 9-м  месяцах после выписки из стационара. У шестого пациента с рестенозированием стента наблюдалась клиника стенокардии 3 ф.к. спустя 5 месяцев после имплантации стента. У всех пациентов рестеноз наблюдался в одном стенте. При сравнении частоты рестенозирования статистически достоверной разницы между группами выявлено не было (p>0.05).

Прогрессирование атеросклеротического процесса наблюдалось у 2 (3,92%) пациентов первой группы. В связи с гемодинамически значимым поражением, им было имплантировано 2  коронарных стента. Во второй группе  у 1 (1,01%) пациента было выявлено прогрессирование атеросклеротического процесса, что потребовало имплантации 1-го стента. При оценке прогрессирования атеросклероза в КА за период наблюдения различий между группами выявлено не было (р>0,05).

По результатам наблюдения статистически значимо различалась частота окклюзий (тромбоза) в стентах в исследуемых группах. В первой группе за все время наблюдения не выявилось окклюзий (тромбоза) в стенте. В контрольной  (второй) группе у  4 (4,04%) пациентов выявился поздний и очень поздний тромбоз в стентах в средне –отдаленном периоде наблюдения. (таблица №5)

Таблица №5. Анализ частоты тромбоза в стентах.

Тип тромбоза

1-я группа,  n=51 (100%)

2-я группа,  n=99 (100%)

Р

Острый

0

0

-

Подострый

0

1 (1.01%)

p>0.05

Поздний

0

2 (2,02%)

р< 0.05

Очень поздний

0

2 (2,02%)

р< 0.05

Всего тромбозов

0

5 (5,05%)

р< 0.05

р>0,05 различия недостоверны;  n – количество стентов

Все пациенты с выявленным поздними и очень поздними тромбозами в средне – отдаленном периоде наблюдения входили в контрольную группу исследования. Они были доставлены  в клинику в экстренном порядке. В первом случае  пациент поступил на 45 сутки после имплантации стента с диагнозом острый коронарный синдром. Пациенту была проведена механическая реканализация, тромбэкстракция и балонная ангиопластика в стенте, ИМ не развился. Во втором случае  пациент с диагнозом задний Q образующий ИМ был госпитализирован спустя  8 месяцев после выписки из стационара. Пациенту была проведена попытка механической реканализации и тромбэкстракции в стенте. Однако оптимального результата достигнуто не было. В третьем случае случае  пациент поступил  14 месяцев спустя имплантации стента с диагнозом Q необразующий ИМ. Пациенту была проведена механическая реканализация, тромбоэкстракция и балонная ангиопластика стенте. Четвертый пациент был доставлен в клинику  15 месяцев спустя после имплантации стента с Q- образующим инфарктом миокарда. Пациенту была проведена ангиоплатика в стенте.

При анализе влияния факторов риска на рестенозирование не было выявлено корелляции между частотой рестенозирования и частотой встречаемости каких либо факторов риска в исследуемых группах  (p>0.05).

Исходно (до стентирования) среди пациентов с рестенозированием в первой группе оба пациента имели стенокардию напряжения  (второго и третьего ф.к. соответственно) в анамнезе. Во второй группе у двух пациентов наблюдалась безболевая ишемия, у 3-х пациентов стенокардия  напряжения 2-го и 3-го функционального классов, нестабильная стенокардия наблюдалась у одного, пациента (до стентирования). Различия по частоте встречаемости рестенозирования между группами  в зависимости от исходной формы ИБС были статистически не достоверными ( p>0.05)

При изучении факторов влияющих на возникновение тромбозов в стентах также не было выявлено статистически достоверной  взаимосвязи между каким-либо факторами и возникновением тромбозов в стентах. Так, среди пациентов с тромбированными стентами из факторов риска в одном случае была дислипидемия, во втором случае было сочетание двух факторов  - гипертензии и сахарного диабета. Вдругих случаях не выявлялось факторов риска.

При анализе влияния локализации и типа исходного стеноза на частоту рестенозирования и тромбоза, не было выявлено корреляции между частотой рестенозирования и локализацией  имплантированного стента.

Все  рестенозы в обеих группах возникли в случае морфологически сложных исходных поражениях типа B2 и С. В случае морфологически более благоприятного для стентирования стеноза типа А, рестеноза в группах не отмечено. В первой группе среди  рестенозированных эндопротезов, тип исходного поражения В2 наблюдался  у одного пациента, тип С - у двух. Во второй группе у 6-х пациентов наблюдалось 4  -В2 и два случая - С типа поражения.

В области стентирования бифуркационных поражений в исследуемых группах не было выявлено рестенозирования. Рестеноз в облаcти реканализированной хронической окклюзии выявился у одного пациента из второй группы.

По характеру стенотического процесса в имплантированных протезах все случаи рестеноза разделялись на локальные и диффузные. В первой группе в двух стентах поражения расценивались как диффузные (тип II). В третьем стенте выявлялось локальное, маргинальное  рестенозирование (тип 1В.). Во второй группе у 4-х пациентов выявлялось диффузно рестенозирование (тип II), в двух случаях локальное рестенозирование (IB и IС тип). В обеих группах диффузное рестенозирование  было выявлено в большей степени (таблица№6).

Таблица № 6. Тип рестенозирования в стентах .

  Рестеноз

Тип рестенозирования

1-я группа  n=3

2-я группа n=4

Р

IA

-

-

-

IB

1

1

p>0.05

IC

-

1

p>0.05

ID

-

-

II

2

4

p>0.05

III

-

-

-

Таблица №7. Зависимость частоты тромбоза и рестеноза в стентах  от длины и диаметра имплантированных стентов.

  Тромбоз (поздний) 

  Рестеноз

Длина стента

1-я группа 

2-я группа

Р

1-я группа 

2-я группа

Р

<18 мм

2

2

p>0.05

18 – 23

-

2

p>0.05

1

2

p>0.05

23>

-

1

p>0.05

-

1

p>0.05

Диаметр  стента

<2,75

-

4

p<0.05

-

1

p>0.05

2,75-3,0

-

-

p>0.05

2

3

p>0.05

3,0>

1

2

p>0.05

       При анализе влияния  длины имплантированного стента на частоту рестенозирования не было выявлено  статистически достоверного различия между группами.

Анализ влияния диаметра имплантируемого стента на частоту рестенозирования также, не выявил статистически достоверной разницы как между группами, так и внутри каждой из групп. Малый диаметр стента не оказывал статистически достоверного влияния на  частоту рестенозирования (p>0.05) (таблица№7).

При изучении влияния диаметра и длины стента на возникновение позднего и очень позднего тромбоза в стентах было выявлено, что во всех  трех тромбированных стентах у пациентов контрольной группы диаметр эндопротеза был менее 2,75 мм, а  длина  превышала 18 мм (р<0,05).

Все выявленные при КАГ поражения были оценены по шкале Syntax. Полученные данные были поделены на 3 подгруппы, с показателями Syntax до 8, от 8 до 16 и от 16 и выше. В анализ не было включено по одному пациенту из каждой группы т.к. им было проведено АКШ после стетирования (таблица  №8)

Таблица №8 Cтепень поражения по шкале Syntax

Syntax

1-я группа

n=50 (%)

2-я группа

n=65 (%)

Р

До  8

22 (44)

50 (51,1)

p>0.05

От 8 до 16

18 (36)

33 (33,7)

p>0.05

Более 16

10 (20)

15 (15,3)

p>0.05

Средний показатель

8,8  ± 0,28

9,2 ±0,35

p>0.05

р>0,05 различия недостоверны; n – количество пациентов

По тяжести поражения коронарного русла группы были сопоставимы по шкале Syntax во всех трех подгруппах.

В первой группе у 2– х пациентов с рестенозированием поражения по Syntax оценивались как 3 и  11 баллов . Во второй группе пациенты с выявленным рестенозом имели показатели Syntax 3, 4, 6 , 7.5, 8 и 9 баллов соответственно. При сопоставлении этих данных не было выявлено корреляции между  частотой серьезных кардиальных осложнений и показателей по  шкале Syntax.

У всех пациентов  второй группы  с тромбозом в стентах показатель Syntax был до 10 баллов.

Всем пациентам после имплантации стентов была назначена двойная антиагрегантная терапия. В таблице № 9  показано распределение  приема антиагрегантной терапии в средне – отдаленном периоде наблюдения.

Таблица №9. Прием антиагрегантов в исследуемых группах в разные сроки наблюдения.

До 3-х мес

От  3 до 6 мес

От 6-до 9 мес

От 9 до 12 мес

Прием антиагрегантов

1-я гр.

2-я гр.

р

1-я

гр.

2-я

гр.

р

1-я

гр.

2-я

гр.

Р

1-я 

гр.

2-я 

гр.

р

Плавикс+  аспирин

51

99

р>0,05

49

93

р>0,05

46

91

р>0,05

42

88

р>0,05

Только аспирин

-

-

2

6

р>0,05

4

5

р>0,05

7

10

р>0,05

Не принимали антиагреганты

-

-

-

-

-

2

3

р>0,05

2

1

р>0,05

Из таблицы видно, что не выявлется статистически достоверной разницы между исследуемыми группами по количеству пациентов принимающих ДАТ в средне - отдаленном периоде наблюдения до года. Среди пациентов второй группы с выявленным тромбозом на момент образования тромба в стенте  пациент с подострым тромбозом  принимал плавикс в дозировке 75 мг/сут. Среди  двух пациентов с поздним тромбозом в обеих случаях пациенты принимали  плавикс в дозировке 75 мг/сут на момент возникновения позднего тромбоза в стенте.

Пациентов контрольной группы с выявленным очень поздним тромбозом не принимали плавикс на момент выявления кардиальных осложнений.

Таблица №10. Частота кардиальных осложнений в исследуемых группах. 

Группа 1  n=51 (100%)

Группа 2 n=99 (100%)

  Р

Повторное вмешательство на целевом поражении 

3 (5,88 %)

6 (6,06 %)

p>0.05

ИМ

0

  4 (4,04%)

p<0.05

Тромбозы (все)

0

  5 (5,05%)

p<0.05

Тромбозы (поздние и очень поздние)

0

  4 (4,04%)

p<0.05

Серьезные кардиальные осложнения

3 (5,88 %)`

  10(10,1%)

p<0.05

Таким образом, при сравнении результатов  было выявлено, что в средне-  отдаленном периоде частота рестенозирования была несколько выше в группе стентов с постоянным полимерным покрытием. Однако эта разница между группами была статистически незначимой.

При проведении корелляционного анализа не было выявлено зависимости  между частотой рестеноза, тромбозов, прогрессирования атеросклеротического процесса и наличием какого либо  фактора риска  в исследуемых группах.

Частота  выявленных доказанных тромбозов (по классификации ARC) статистически значимо различалась между группами (p<0,05). В первой группе она составила 0%, во второй – 5,05%. (р<0,05). При анализе данных выявлялась взаимосвязь между размерами стентов и частотой образования поздних тромбозов. По данным статистического анализа  во второй группе возрастает вероятность тромбирования  при имплантации стентов диаметром менее 2.75 и длиной более 18 мм.

При сравнении частоты серьезных кардиальных осложнений, по частоте ИМ  было выявлено статистически значимая разницы  между группами (p>0,05).

При сравнении данных  клинических наблюдений было выявлено, что в первой группе клиника стенокардии, обусловленная  рестенозом целевого сосуда, наблюдалась у 2-х пациентов. В то же время во второй группе у 6-х: в 4-х случаях выявлялась стенокардия напряжения обусловленная рестенозированием в стенте и в одном случае клиника нестабильной стенокардии обусловленная окклюзией (подострым тромбозом) целевого сосуда.

Инфаркт миокарда наблюдался в четырех случаях в группе со стентами с постоянным полимерным покрытием(p<0,05).

Таблица №11. Сравнение клинических наблюдений в средне – отдаленном периоде наблюдения.

Количество пациентов

Возвратная стенокардия (связанная с целевым поражением)

ИМ (связанный с целевым поражением)

1-я группа  (51)

2 (6,25%)

0

2-я группа (99)

4 (6,06%)

4 (4,04%)

р

p>0.05

p>0.05

При сравнении потребности в приеме основных групп антиангинальных препаратов, в средне - отдаленном периоде у пациентов обеих групп выявлялось статистически достоверное уменьшение число пациентов, принимавших нитраты, -адреноблокаторы и антогонисты медленных кальциевых рецепторов. Пациенты первой и второй групп достоверно не отличались по характеру и объему медикаментозной терапии (p>0.05).

Таблица №12. Динамика потребности  в медикаментозной терапии пациентов в исследуемых группах.

Нитраты

Р

Бета-адреноблокаторы

p

Антогонисты кальциевых каналов

P

До

После

До

После

До

После

1-я группа

39 (76,47%)

8  (15,68%)

p<0.01

45 (88,2%)

11 (21,6%)

p<0.01

17 (33,3%)

6 (11,76%)

p<0.01

2-я группа

78 (78,78%)

16  (16,2%)

p<0.01

83 (83,8%)

16 (24,24%)

p<0.01

21 (31,3%)

13 (13,1%)

p<0.01

Р

p>0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

p>0.05

       С целью определения  эффективности  проведенной реваскуляризации в средне – отдаленном периоде была выполнена проба с физической нагрузкой. У пациентов первой группы, включенных в исследование,  тредмил-тест  при контрольном обследовании выполнялася у 42, во второй группе - у 51 пациента. В первой группе исходная толерантность к физическим нагрузке составила 77,4 + 7,6 Вт, а в средне –отдаленном периоде  93,5 +  6,5 Вт (p<0,01). Во второй группе эти показатели составили  75,4 + 6,6 Вт и  95,4 + 5,7 Вт (p<0,01).  При контрольном обследовании в обеих группах был получен достоверный прирост толерантности к физической нагрузке по сравнению с исходной.

При проведении пробы с физической нагрузкой у 47 (92,15%) больных в рабочей группе и у 97 (97,9 %) пациенов в контрольной группе был выявлен отрицательный результат. В таблице № 13 представлены результаты проведенного стресс - теста.

Таблица №13. Результаты проведенного стресс-теста до и после стентирования.

До стентирования

После стентирования

Результат стресс-теста

1-я группа

2-я группа

р

1-я группа

2-я группа

р

Отрицательный

4  (7,84%)

6 (6,06%)

>0.05

47(92,15%)

89 (89,9 %)

>0.05

Сомнительный

6 (11,76%)

16 (16,16%)

>0.05

1(1,96%)

1 (1,01%)

>0.05

Положительный

41(80,4%)

75 (75,75%)

>0.05

3(5,88%)

6 (6,06%)

>0.05

Отрицательные результаты пробы с физической нагрузкой сохранялись у большинства пациентов после стентирования и статистически не различались между в  исследуемыми группами.

У подавляющего большинства больных с имплантированными лекарственными стентами, как в группе с биодеградируемым, так и в группе с постоянным полимерным покрытием, в средне -отдаленном периоде сохранялся хороший лечебный эффект процедур, заключавшийся в отсутствии или же снижении функционального класса стенокардии, высокой толерантности к физическим нагрузкам, снижении потребности в антиангинальной терапии.

Таким образом изучаемые группы больных статистически значимо различались по частоте инфарктов миокада и тромбозов целевых артерии в пользу стентов с биодеградируемым лекарственным покрытием

Выводы:

1. Оптимальный непосредственный ангиографический результат и отсутствие рецидива стенокардии наблюдается у подавляющего большинства пациентов при использовании как лекарственных стентов с биодеградируемым полимерным покрытием (биолимус А9), так и лекарственных стентов с постоянным полимерным покрытием (сиролимус),

2. При сравнении частоты  рестенозирования не было выявлено статистически достоверной разницы между группами  в средне- отдаленном периоде наблюдения. Частота позднего  и очень позднего тромбоза в средне-отдаленном периоде наблюдения в стентах с биодеградируемым полимерным покрытием была статистически значимо меньше, чем в стентах с  постоянным покрытием.

3. В группе стентов с биодеградируемым полимерным покрытием не было выявлено  влияния размеров стентов на результаты стентирования в средне – отдаленном периоде наблюдения, тогда как в группе стентов с постоянным полимерным покрытием, имплантация стентов диаметром менее 2,75 мм и длиной более 18 мм являлась причиной тромбоза в стентах.

4.  В обеих исследуемых группах выявлялось статистически значимое улучшение  клинического состояние пациентов  в средне- отдаленном периоде наблюдения. При сравнении  клинического течения между группами  было выявлено статистически достоверное увеличение  частоты инфаркта миокарда в группе стентов с постоянным полимерным покрытием.

Практические рекомендации:

1. Лекарственные стенты с биодеградируемым полимерным покрытием являются эффективными и при лечении больных ИБС с высоким риском  рестенозирования и поэтому могут быть широко использованы на ряду с лекарственными стентами с постоянным полимерным покрытием.

2. При необходимости имплантации протеза диаметром менее 2,75 мм и длинной более 18 мм, предпочтение следует отдавать стентам с биодеградируемым полимерным покрытием в сравнении со стентами с постоянным полимерным покрытием.

3. Несмотря на то что в группе стентов с биодеградируемым покрытием не было выявлено тромбозов в средне-отдаленном периоде наблюдения среди пациенов принимающие двойную антигагрегантную терапию в сроках до 9 месяцев,с целью предупреждения поздних тромбозов при применении стентов как биодеградируемым так и с постоянным полимерным лекарственным покрытием необходимо строго соблюдать режим применения двухкомпонентной дезагрегантной терапии не менее 12 месяцев от момента проведения ЭВП.

4. При имплантации стентов с постоянным полимерным покрытием  диаметром менее 2,75 мм и длинной более 18 мм, прием плавикса в дозироваке 75 мг в сутки должен быть продолжен более 18 месяцев.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Д.Г. Громов., А.Г. Колединский, О.Е. Сухоруков, И.А. Ковальчук, Д.А. Асадов, Р.В. Зейналов, М.Б. Матини, С.А. Мкртумян, Д.Г. Иоселиани. Отдаленные результаты ангиопластики коронарных артерий в зависимости от исходной тяжести их поражения расчитанной по шкале SYNTAX. Международный Журнал Интервенционной Кардиоангиологии 2011, 24: 36

2.  В.В. Мазурова,  М.Б. Матини,  Р.В. Зейналов, О.Е. Сухоруков Д.Г. Громов., А.Г. Колединский, Д.Г. Иоселиани. Сравнительная оценка эффективности стентов с различным лекарственным антипролиферативным покрытием в отдаленные  сроки наблюдения. Международный Журнал Интервенционной Кардиоангиологии 2011, 24: 82-83.

3. Р.В. Зейналов, И.А. Ковальчук, Д.Г. Громов, А.Г. Колединский.  Стенты с биодеградирующим полимерным покрытием: общее состояние вопроса и перспективыМеждународный Журнал Интервенционной Кардиоангиологии 2011, 25: 42-47. 

4. Р.В. Зейналов, Д.А. Асадов, М.Б. Матини, В.В Мазурова., Д.Г. Громов, О.В. Захарова, А.Г. Колединский, Д.Г Иоселиани. Результаты стентирования коронарных артерий стентами с биодеградирующим полимерным и антипролиферативным (биолимус А9) покрытием.
Международный Журнал Интервенционной Кардиоангиологии 2011, 26: 17-24. 

5. М.Б. Матини, Р.В. Зейналов, О.Е. Сухоруков, В.В. Мазурова, О.В. Захарова, И.А. Ковальчук, А.Г. Колединский. Стентирование коронарных артерий стентами с антипролиферативным лекарственным покрытием Xience V: общие вопросы, перспективы . Международный Журнал Интервенционной Кардиоангиологии 2011, 26: 27-38.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.