WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Дубачев Андрей Александрович

 

оценка вариабельности сердечного ритма у ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

14.01.05-кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата  медицинских наук

Курск  2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Минаков Эдуард Васильевич

Официальные оппоненты: 

Сараев Игорь Анатольевич  доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России, профессор кафедры внутренних болезней №2

Хохлов Роман Анатольевич  доктор медицинских наук, заведующий кардиологическим диспансером бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская областная клиническая больница №1".

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Тверская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « »  2012 года в  на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. Карла Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан  « » _______________» 2011 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н.,

профессор  Маль Г.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Проблема лечения ишемической болезни сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из наиболее актуальных и приоритетных задач мирового и отечественного здравоохранения. В структуре причин общей смертности населения болезни системы кровообращения в большинстве экономически развитых стран занимают первое место. Поэтому изучение различных аспектов лечения ишемической болезни остается актуальным. 

Консервативная терапия достаточно эффективна лишь у ограниченной группы пациентов, в связи с этим продолжаются поиски новых, более эффективных методов лечения. В ряде случаев аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из важных методов лечения ИБС. За последние годы тщательно отработана тактика и техника проведения подобных операций, но остается много проблем. В частности, при проведении АКШ в условиях искусственного кровообращения происходит повреждение симпатических и парасимпатических разветвлений (дуга аорты, перикард, vasa nervorum). При этом развивается частичная вегетативная денервация сердца c формированием дисфункции. Наблюдается значительное снижение показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), в частности существенно снижается парасимпатический тонус, что, как известно, является прогностически неблагоприятным фактором. Клиническими признаками являются тахикардия, различные аритмии, субъективные ощущения сердцебиения. В этих случаях, как известно, обычно назначаются -адреноблокаторы, обоснованность назначения которых определяется их центральным ваготоническим действием, которые позволяют корректировать субъективные проявления: тахикардию, различные аритмические проявления.  Однако, остается неясным, как изменяются параметры ВРС у пациентов после АКШ при длительной терапии -адреноблокаторами и как идет восстановление вегетативного баланса.

На сегодняшний день придается большое значение анализу вариабельности сердечного ритма, как методу позволяющему проводить интегральную оценку состояния сердечно-сосудистой системы и прогнозировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений, а также оценивать эффективность проводимой фармакотерапии. При этом использование различных функциональных проб, тестов способствует повышению информативности параметров ВРС. Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы ГБОУ ВПО ВГМА им Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития России. Номер государственной регистрации 01200700011.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить динамику вариабельности сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца в разные сроки после аортокоронарного шунтирования и возможности ее коррекции в процессе восстановления (на основе применения функциональной пробы с фиксированным темпом дыхания).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительную характеристику  параметров ВСР у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ.

2.  Оценить  динамику SDNN, СВВР  и спектральных составляющих сердечного ритма у здоровых лиц, больных ИБС и пациентов перенесших АКШ при пробе с фиксированным дыханием. 

3. Установить особенности изменения вегетативного  баланса в процессе восстановления пациентов после аортокоронарного шунтирования в состоянии покоя и при пробе с фиксированным дыханием.

4. Оценить взаимосвязь параметров ВСР с лабораторно-биохимическими показателями.

5. Определить  эффективность -адреноблокаторов у пациентов с ИБС перенесших АКШ, используя показатели ВСР.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

  Впервые у больных ИБС,  перенесших АКШ,  проведена комплексная оценка состояния вариабельности ритма сердца с использованием пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД).

Установлено, что проба с фиксированным дыханием  по типу ответа

таких  параметров вариабельности ритма сердца,  как СВВР и SDNN, RMSSD, позволяет судить об адекватности процесса восстановления пациентов после АКШ.

  Длительное, адекватное применение -адреноблокаторов у пациентов после АКШ приводит к росту параметров вариабельности сердечного ритма и повышению устойчивости механизмов регуляции к воздействию внешних нагрузок и, следовательно, расширяет пределы адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Впервые для оценки вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ, при длительном применении -адреноблокаторов, использованы показатели СВВР и SDNN как информативные маркеры динамики восстановления.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОМТЬ РАБОТЫ.

Установлено, что оценка параметров вариабельности ритма сердца при пробе с фиксированным темпом дыхания является практически важной для контроля восстановления вегетативного баланса у пациентов с ИБС до и после аортокоронарного шунтирования.

  Применение  больными  со сниженной  вариабельностью ритма сердца рационально подобранных -адреноблокаторов, в частности конкора в дозе 5 мг в сутки на протяжении длительного времени,  приводит к росту вариабельности ритма сердца, что является прогностически благоприятным фактором в процессе восстановления и расширяет пределы адаптации организма больных с ИБС.

  Установлено, что в практике лишь только 17% пациентов после АКШ, получают адекватные дозы -адреноблокаторов, что обосновывает необходимость индивидуального подбора -адреноблокаторов с мониторингом оценки  параметров ВСР на основе использования пробы с фиксированным дыханием.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.  1. Комплексный  анализ ВРС с определением традиционных показателей временной области (SDNN, RMSSD и др.), а также показателя средневзвешенной вариации ритмограммы (СВВР) на основе пробы с фиксированным темпом дыхания (ФТД) позволяет оценивать состояние вегетативной регуляции у пациентов до и после аортокоронарного шунтирования, оценивать динамику ее восстановления.

  2.  Спектральные характеристики, в частности индекс вагосимпатического взаимодействия LF/HF при пробе с ФТД у пациентов после АКШ выявляет разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства, а оценка  параметров СВВР, SDNN и RMSSD позволила описать два основных типа их реакций, имеющих практическое клиническое значение для характеристики восстановления на поликлиническом этапе.

  3.  Длительное адекватное применение -адреноблокаторов, в частности конкора у пациентов после АКШ  приводит к расширению динамического диапазона параметров  вариабельности ритма сердца и повышению устойчивости механизмов регуляции сердечно-сосудистой системой к внешним воздействиям.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Им проанализированы отечественные и зарубежные источники по теме диссертации, получены и обобщены результаты исследования. В работах, выполненных в соавторстве, использованы результаты исследований с долей личного участия автора: 85% c проведением набора больных, разделения их на рандомизированные группы, дизайна исследования, осуществлением клинических наблюдений, проведением Холтеровского мониторирования, получением первичных данных и их статистической обработки.

В публикациях, указанных в автореферате, автором лично проведена оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов перенесших АКШ с использованием  пробы с фиксированным темпом дыхания, показано положительное влияние рационально подобранных доз -адреноблокаторов на восстановление ВСР.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследований обсуждались на Национальном конгрессе кардиологов в Москве в 2011году, IV съезде аритмологов в Москве в 2011 г, X юбилейном съезде кардиологов и терапевтов Центрального федерального округа «От профилактики к высоким технологиям» Москва-Рязань в 2011 г, II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» Тюмень, 2011 г, IV съезде кардиологов Сибирского федерального центра Кемерово, 2011 г.

Апробация диссертации состоялась 7 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, поликлиничской терапии и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМА им. Н. Н. Бурденко Минздравсоцразвития. 15 февраля 2012г. на расширенном межкафедральном совещания кафедр  внутренних болезней №1, внутренних болезней №2, внутренних болезней факультета последипломного образования, клинической фармакологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития.

ПУБЛИКАЦИИ.

  По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК РФ.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Полученные результаты внедрены в практику кардиологического отделения МБУЗ «Лискинская ЦРБ», терапевтического отделения МБУЗ «Бобровская ЦРБ». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического профиля ГБО ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздравсоцразвития.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, обзора

литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 201 источников, из которых 131

отечественных и 70 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована

19 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры госпитальной терапии, отделений кардиохирургии №2 и инфарктном отделении ВОКБ№1, кардиологическом отделении МУЗ Лискинская ЦРБ в 2007-2011гг.

Критерии включения больных в опытную группу: Здоровые лица моложе 40 лет (21 человек) и здоровые лица старше 40 лет (22 человека). Пациенты с ИБС, в разные сроки перенесшие АКШ (106 человек). 106 пациентов мужчин с ИБС были сформированы в 5  групп с учетом 1)коэффициента вариации (CV% - нормированный показатель суммарного эффекта регуляции, позволяющий сравнивать  лиц с различными значениями частоты ритма, а по физиологическому значению не отличающийся от SDNN) по данным ВСР  (Баевский Р.М. и соавт., 2002)  и 2)времени проведения АКШ.

Пациенты с ИБС сопоставимы между собой по половому признаку и возрасту, ФК стенокардии, ПИКС и степени ГБ. Диагноз ИБС устанавливался согласно рекомендации ВНОК (2009 г.) и МКБ-10 с учетом анамнеза, клиники стенокардии, данных ЭКГ, холтеровского ЭКГ-мониторирования.

Критерии исключения: фракция выброса (ФВ) 40%,  сахарный диабет, мерцание или трепетание предсердий,  недостаточность кровообращения III –IV ФК, нарушения  синоаурикулярной или А-В проводимости, систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст.  Терапия пациентов с  ИБС включала: антиагрегантную терапию (Тромбо АСС 100 мг/с), статины (атор-

вастатин 10-20 мг/с), ингибиторы АПФ (эналаприл 10-40 мг/с), антагонисты кальция (амлодипин 5-10 мг/с), -блокаторы (бисопролол 5 -10 мг/сутки).

Обследование всех больных ИБС включало: анализ жалоб, данных анамнеза

Таблица 1

Распределение здоровых и больных по группам.

ПЗЛ < 40 лет

ПЗЛ > 40 лет

ИБС, норм ВСР до АКШ

ИБС, норм ВСР АКШ+

ИБС, сниж ВСР до АКШ

ИБС, сниж ВСР, АКШ+

ИБС, АКШ+,3 года

группы

I

II

III

IV

V

VI

VII

количество

21

22

22

20

21

21

22

возраст

29±8,7

48 ±7,1

54±4,5

53±3,2

55±5,5

56±3,5

57±2,4

количество шунтов

-

-

-

2,5

-

2,9

2,7

ОХ

(моль/л)

-

-

5,7±0,9

5,1±0,6

5,9±0,4

5,5±0,5

5,4±0,7

ЛПНП

(моль/л)

-

-

3,1±0,4

2,95±0,3

3,2±0,4

3,15±0,2

3,0±0,3

Инфаркт миокарда

-

-

46,4%

48,5%

50,2%

51,2%

50,8%

Стенокардия II ФК

-

-

26.1%

25.3%

25.9%

26.3%

26.6%

Стенокардия III ФК

-

-

49.4%

50.9%

50.5%

50.1%

52.4%

Стенокардия IV ФК

-

-

24.5%

23.8%

23.6%

23.6%

23%

ГБ II ст

-

-

53,2%

52,8%

53,4%

52,9%

53,3%

ГБ III cт

-

-

18,4%

17,8%

17,7%

18,3%

17,4%

Примечание: * - p<0,05 достоверность различий между группами.

болезни,  жизни, объективный осмотр, стандартный набор лабораторно-

биохимических данных, регистрацию ЭКГ в 12-ти отведениях, УЗИ сердца, Холтеровское мониторирование-ЭКГ1.  Всем больным проводились селективная коронароангиография (КАГ) с оценкой числа и степени поражения

коронарных артерий. Операция АКШ у всех пациентов проводилась в условиях искусственного кровообращения в рамках ВКОБ №1. Вариабельность ритма сердца анализировалась непрерывно с определением следующих показателей: СВВР, SDNN, RMSSD, pNN50, SDNNind, SI, CV%, спектральные показатели (HF, LF, LF/HF и TP) - [Баевский Р.М. и соавт.,1984-2005; Рябыкина Г.В., Соболев А.В.2,1996-2008]. У всех исследуемых проводилась оценка параметров ВСР до и после пробы с ФТД с помощью компьютерной системы исследования ритма сердца «Варикард 2.51, а также ЭКГ-Холтер системы «ДМС передовые технологии» (Москва). Проба с ФТД проводилась согласно рекомендациям Р.М. Баевского и соавт, 2003 в аппаратно-программной реализации Ю.Н. Семенова, 2006:  первый этап - спокойное дыхание лежа;  второй этап -  за 6 сек вдох-выдох; третий этап - за 12 сек вдох-выдох;  длительность каждого этапа 5 минут с минутной адаптацией перед регистрацией этапа. Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы Statistika 6.0 с расчетом парного и непарного критерия Стьюдента, а также критерия 2 для оценки значимости различий между группами.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования установлено, что при спокойном дыхании лежа,  такие показатели как SDNN, так и СВВР в равной степени снижаются как в возрастном аспекте, так и у пациентов с ИБС (рис.1). Через 1год после АКШ отмечается снижение параметров (SDNN и СВВР) (рис.1), что может быть связано с неудовлетворительным восстановлением. У пациентов с давностью АКШ более 3-х лет отмечаются более высокие значения  СВВР и SDNN, по сравнению с группами ИБС с давностью АКШ  1 год (рис.2), что может отражать более полноценную компенсаторную нейрогуморальную реляцию сердечно-сосудистой системы в течение последующих лет после АКШ.

  На рис. 3 и 4 представлена динамика показателей SDNN и СВВР при пробе с ФТД у практически здоровых лиц и больных ИБС в разные сроки

 

Примечание.*, **Р<0,05 по сравнению со здоровы молодыми.

после проведения АКШ. У здоровых 1-ой группы (<40 лет) фиксированное дыхание (ФД) приводит к значимому увеличению (SDNN), особенно на фоне 12–ти секундного дыхания. У здоровых 2-ой группы (>40 лет) характер изменений несколько иной: исходный параметр SDNN в 1,5 раза ниже, по сравнению с 1-ой группой; при пробе с ФД - 6 и 12 сек, отмечается небольшой рост значений SDNN по сравнению с 1-ой группой. Значения SDNN  у пациентов с АКШ годичной давности наиболее низкие (рис 3). Показатели же  SDNN у пациентов с АКШ трехлетней давности по нашим данным находятся  в диапазоне между здоровыми 1-ой и 2-ой групп. Представленные на рис. 4 значения СВВР  показывают такую же тенденцию, что и SDNN, хотя и не так отчетливо. Видно, что первый этап ФД вызывает увеличение CВВР, на втором этапе дыхания значения СВВР возвращаются к исходным показателям. Значения  СВВР здоровых возрастных и пациентов с давностью АКШ 3 года  ниже, чем у здоровых молодых, хотя динамика показателей при пробе с ФД схожа. У пациентов  с давностью АКШ 1 год, значения СВВР самые низкие. Таким образом, полученные нами данные показали,  что проба с ФД вызывает примерно сходные по характеру изменения СВВР и SDNN во всех 3-х группах (здоровые возрастные, пациенты с давностью АКШ 1и 3 года). Значения СВВР и SDNN находятся в пределах средних значений и все они значительно ниже величин СВВР здоровых 1-ой группы (<40 лет).

Рис.3  Динамика SDNN при пробе с ФД  Рис. 4 Динамика СВВР  у здоровых лиц

у здоровых лиц и больных ИБС  и больных ИБС при пробе с ФД.

Проба с ФТД подчеркивает значительную разницу в реакции на дыхание здоровых  I гр. по сравнению со здоровыми  II гр. и больными ИБС. Характер динамики кривой СВВР у пациентов с ИБС при давности АКШ более 3-х лет  назад близок к графику СВВР здоровых молодых (рис.4). 

На рис.5 видно отчетливое повышение линии тренда волн VLF от здоровых лиц к пациентам с ИБС, что может характеризировать постепенное включение в процессы вегетативной регуляции надсегментарных уровней управления, развивающихся в  процессе прогрессирования, в частности атеросклероза коронарных артерий.  У здоровых лиц старшей  возрастной группы и у пациентов с ИБС отмечается постепенное снижение активности всех спектральных компонентов, наиболее выраженное в группах ИБС с низкими значениями коэффициента вариации (V и VI группы) (рис.5). Эти данные позволяют оценить, какие компоненты и в какой пропорции больше снижаются в процессе развития заболевания. Видно, что на фоне общего снижения вегетативной импульсации относительно меньше снижена симпатическая активность. Оценка же спектральных составляющих в процентном соотношении  говорит о существенном росте симпатических воздействий с течением времени, прошедшего у пациентов после АКШ.  На рис.6 видно, что у здоровых лиц >40 л и у пациентов с ИБС увеличивается индекс централизации управления ритмом сердца IC (LF+ VLF)/ HF) или аналогичный показатель LF/HF (индекс вегетативного баланса).  Особенно это выражено у пациентов с ИБС при давности АКШ более 3-х лет. В норме величина IC находится в пределах от 1,3 до 2,5.  По нашим данным отмечено  увеличение индекса IC с 3,34 у пациентов с ИБС до АКШ (III групп) до 5,07 у пациентов группы VII (АКШ 3 года),  что, по-видимому, отражает долговременное переключение на

 

 

преобладание центральных механизмов адаптации над автономными.

  У пациентов с давностью АКШ 1 год при исходно сниженных показателях HF (4,84) на первом этапе ФД парасимпатическая активность парадоксально возрастает (6,14), а затем резко снижается  (4,84 и 1,56 соответственно (p<0,05), видимо истощаясь (рис.7). У пациентов с АКШ длительностью 3 года показатели парасимпатической активности сниженные в покое (4,02) при пробе с ФТД значительно возрастают (5.9 и 6,1 соответственно, р < 0,05), хотя, при этом, показатели SDNN  существенно не изменяются. 

По динамике симпатической активности (LF) (рис. 8) можно отметить, что у пациентов с АКШ 1 год назад определяется существенное снижение LF волн уже в покое в сравнении со здоровыми (14,1; 12,36 и 9,85 соответственно), нерезкий рост на 1-ом этапе ФД до 11,56 и снижение на втором этапе

до 9,64. У пациентов с давностью АКШ 3г отмечается исходное снижение мощности волн LF по сравнению  с первыми тремя группами (14,1; 12,36; 9,86 и 5,41 соответственно, р<0,05).  ФД вызывает устойчивый рост показателя с 5,41 до 9,64 мс2.

  Оценка индекса вагосимпатического взаимодействия LF/HF показы-

вает, что у пациентов с длительностью проведения операции  1 год картина динамики LF/HF напоминает диаграмму у здоровых лиц 1-ой группы (рис. 9), с той лишь разницей, что второй этап ФД вызывает  более резкий рост индекса (1,88 и 6,1 соответственно, р<0,05). И совсем иная «плоская» динамика отмечается у пациентов с длительностью АКШ 3 г: 1,34 в покое,  небольшое повышение на первом и втором этапе (1.52 и 1,67).

  У пациентов, перенесших АКШ нарушается вагосимпатический баланс и по динамике  взаимоотношений спектров HF и LF в процессе теста с ФД можно оценивать процесс восстановления и определять прогноз течения заболевания.  Полученные нами данные позволяют думать о том, что восстановление вагосимпатического баланса происходит очень медленно, ВСР остается весьма низкой и проба с ФД выявляет определенные особенности этого восстановления.

Рис.9  LF/HF при пробе с ФТД

  В качестве иллюстрации, характеризующей выраженность вегетативного дисбаланса после АКШ приводим данные  пациента  М., 62 лет. На рис. 10 и 11 представлены гистограммы распределения RR в покое до и через 2 года после операции, на рис.12 и 13  представлены спектральные характеристики этого пациента, из которых видно резкое снижение мощности волн всего диапазона на фоне снижения общей вариабельности ритма. Отмечено, что после операции  сохраняется выраженное преобладание симпатических влияний с ослаблением активности симпатического подкорково- го сердечно-сосудистого центра.  Резко снижен коэффициент вариации (4,5 и 0,9, соответственно) и  резкий рост стресс-индекса(89 и1526 соответственно).

Рис.10 Гистограмма RR ЭКГ б-го М.    Рис.11 Через 2 г после операции

Рис. 12 Пациент М. до операции Рис. 13  М., через 2 года 

Примечание: Разница в масштабе 2-х графиков по оси ординат 2 порядка.

Нами предпринята попытка оценить возможные взаимосвязи таких признаков, как возраст, величина АД, ОХ, ЛПНП, с изучаемыми параметрами ВСР у 

пациентов с ИБС независимо от срока давности АКШ. Полученные данные выявили сильные прямые и обратные корреляционные связи между собой таких показателей как HF, LF, VLF c IC, а SDNN с SI, а также слабую обратную корреляцию параметров SDNN и SI с возрастом пациентов, что подтверждает представленные выше данные. Отмечается умеренная корреляция общего холестерина с HF % (=0,42) и сильная обратная (=-0,66 при р=0,05) с LF %, что, возможно, связано с прогрессированием атеросклероза и нарушением сосудистого тонуса на фоне роста симпатических влияний у возрастных пациентов.

Для оценки влияния -адреноблокаторов на ВСР у пациентов после АКШ нами была отобрана группа из 61 пациента, которые в течение 2 лет регулярно принимали -адреноблокаторы (конкор) в  суточной дозе  5 мг. Пациенты  сопоставимы между собой по половому признаку и возрасту, ФК стенокардии, ПИКС, степени ГБ и клинико-лабораторным показателям.  Эти пациенты так же принимали и АПФ( престариум от 5 до 10 мг в сутки), антиагреганты (Тромбо АСС 100 мг после ужина) , статины (аторис 10 мг вечером). В течение 2 лет после АКШ возврат стенокардии отмечали  16% больных. Повторную коронарографию проводили 3% больных. У этих пациентов была выявлена  окклюзия шунтов. Оценка параметров ВСР проводилась на этом лекарственном фоне при пробе с ФТД до АКШ и затем через 1  год. В исходном состоянии до вмешательства у этих пациентов было отмечено незначительное снижение изучаемых параметров ВСР, как традиционных, так и средне взвешенной вариабельности ритма - СВВР. После проведения АКШ в процессе пробы с ФД оказалось возможным выделить по параметрам СВВР, SDNN и RMSSD при длительном приеме -адреноблокаторов два основных типа реакции: 1 - рост параметров вариабельности ритма (14 человек) (рис.14)  и  2 – снижение при 6-тисекундной пробе и последующий рост при 12-тисекундной  пробе (47человек) (рис. 15).

  По-видимому, восстановление вегетативного баланса у пациентов в 1-ой

подгруппе с реакцией 1-го типа с ростом показателей ВСР  протекает более благоприятно. 2-ой тип реакции, видимо, свидетельствует о недостаточно эффективной фармакологической коррекции (по показателям ВСР). По-видимому, в этих случаях требуется изменение всей программы ведения конкретного пациента, например увеличение дозы -адреноблокаторов, переход

и/или добавление других препаратов и т.п. По результатам нашего исследования можно сделать выводы о том, что длительное рационально подобран-

Рис.14  1-й тип реакции на ФТД на фоне Рис.15  2-й тип реакции на ФТД на фоне

длительного приема -адреноблокаторов  длительного приема -адреноблокаторов

ное применение -адреноблокатора - конкора у пациентов после АКШ благоприятно влияет на динамику параметров ВСР, а проба с ФД имеет практическое значение, позволяющая врачу по типу ответа таких параметров ВСР, как СВВР и SDNN, RMSSD судить об адекватности процесса восстановления вегетативного баланса пациентов и проводить рациональную коррекцию. Расширение диапазона устойчивости функционирования у пациентов перенесших АКШ происходит постепенно (в течение 2-3 лет) на фоне адекватно подобранных доз -адреноблокаторов. Рост параметров ВСР способствует расширению адаптационных возможностей и устойчивости организма к различным нагрузкам. Следует отметить, что данные оценки параметров ВСР у исследованных нами больных,  показывают, что лишь только 17% пациентов после АКШ получают адекватные дозы -адреноблокаторов.

Выводы

  1. Установлено, что при спокойном дыхании лежа такие показатели как SDNN, так и СВВР в  равной  степени регистрируют  снижение  парасимпатической активности,  как у здоровых лиц в возрастном аспекте, так и у пациентов с ИБС. Через 1 год после АКШ параметры ВСР остаются резко сниженными, в то время как у пациентов с АКШ проведенным 3 года назад,  значения основных параметров ВСР приближаются к пациентам с нормальным коэффициентом вариации до АКШ, т.е. происходит определенное восстановление не только коронарного кровообращения, но и нервно-гуморальных соотношений.
  2. Спектральные составляющие характеризуют по степенно все более

активное включение в процессы вегетативной регуляции надсегментарных уровней управления, что проявляется в отчетливом повышении линии тренда волн VLF от здоровых лиц к пациентам с ИБС. Отмечается постепенное снижение активности всех регистрируемых спектральных компонентов у здоровых >40 лет и у пациентов с ИБС, наиболее отчетливо выраженное в группах ИБС с низкими значениями коэффициента вариации (V и VI группы).  На фоне общего снижения вегетативной импульсации с возрастом относительно меньше снижается симпатическая активность, в то время как

у пациентов с ИБС отмечен существенный рост симпатических воздействий

с течением времени, прошедшего после АКШ.

  1. Проба с ФТД подчеркивает значительную разницу в реакции на функциональную пробу.  У здоровых <40 лет ФТД вызывает статистически значимый рост SDNN,  СВВР, в то время как у здоровых >40 лет,  при исходно сниженных параметрах, отмечено даже снижение при пробе с ФД - 6 сек и некоторый рост, не достигающий исходных значений при ФТД-12 сек. Значения SDNN  у пациентов с АКШ (1 год) наиболее низкие, что видимо,  связано с неполным восстановлением активности вагуса. Показатели же  SDNN у пациентов с АКШ (3 года)  находятся  в диапазоне между здоровыми 1-ой и 2-ой групп. Таким образом, выявленное снижение влияния ФТД на автономный контур регуляции в нашем исследовании у возрастных здоровых и пациентов с ИБС после АКШ характеризует компенсаторную перестройку внутрисистемного гомеостаза в кардио-респираторной системе. 4. У пациентов с ИБС и низким коэффициентом вариации (CV% <3) SI (стресс-индекс) значительно повышен (233,2±130,2) до АКШ, остается умеренно увеличенным и через 1 год после операции (198,5±167,7). У пациентов  с давностью АКШ 3 года значения SI снижаются до верхней границы нормы в пределах разброса средних значений в этой группе (172,3±92,95). Эти данные также подтверждают тезис о централизаци управление кардио-респираторной системой в условиях рассматриваемой патологии.

Индекс централизации IC при пробе с ФД у пациентов после АКШ выявляет разнонаправленные изменения в зависимости от сроков вмешательства. Отмечено  увеличение индекса IC с  3,34 у пациентов с ИБС до АКШ (III группа) до 5,07 у пациентов группы VII (АКШ 3 года), что, по-видимому, отражает процесс долговременного переключения на преобладание центральных механизмов адаптации над автономными.

  1. Отмечается умеренная корреляция общего холестерина с HF% ( =0,42) и сильная обратная  с  LF %(=-0,66 при р=0,05), что  возможно  связано с прогрессированием атеросклероза и нарушением сосудистого тонуса на фоне роста симпатических влияний у возрастных пациентов.
  2. Проба с ФТД у пациентов после АКШ на фоне приема -адреноблокаторов позволяет выявить 2 основных типа реакции:  1 – благоприятный устойчивый рост параметров вариабельности ритма при проведении пробы,  2 – U- образный характер динамики параметров: снижение при 6-тисекундной пробе и последующий рост при 12-тисекундной пробе.

Практические рекомендации

1.Пациентам с ИБС перенесших АКШ рекомендуется проведение суточного Холтеровского мониторирования ЭКГ с последующим анализом  вариабельности сердечного ритма с использованием пробы с ФД, для оценки процесса восстановления и проводимой фармакотерапии.

2. В целях ранней диагностики  вегетативной дисфункции у пациентов перенесших АКШ, рекомендуется включение в комплексный анализ ВСР таких показателей, как  (СВВР, SDNN, RMSSD).

3.Если  у  пациентов перенесших АКШ при проведении холтеровского мони-

торирования выявлено снижение коэффицента (CV% <3), SDNN менее 30 мс, СВВР менее 700 мс, то целесообразно назначение конкора в дозе 5 мг.

4.Для оценки адекватности подобранной дозы -адреноблокаторов у пациен-

тов, перенесших АКШ, рекомендовано проведении пробы с фиксированным

дыханием. Если при проведении пробы выявляется рост параметров вариабельности ритма на каждом этапе (первый тип реакции), то доза  -адреноблокаторов – адекватна.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Минаков, Э.В. Влияние -адреноблокаторов на вегетативную регуляцию сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, А.А. Дубачев // Врач-аспирант. 2011. № 2/3. С. 495-501.

2. Минаков, Э.В. Cпектральный анализ вариабельности ритма сердца у практически здоровых лиц разно возраста при пробе с фиксированным дыханием / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, А.А. Дубачев // Журнал теоретической и практической медицины. – 2009. – Т. 7, № 3. – С 291-296.

3. Дубачев, А.А. Динамика вегетативного баланса в процессе реабилитации пациентов после аортокоронарого шунтирования / А.А. Дубачев, Э.В. Минаков // От профилактики к высоким технологиям : материалы X съезда кардиологов и терапевтов ЦФО (Рязань, 19-20 мая 2011г.). – Москва-Рязань, 2011. – С. 254-257.

4. Минаков, Э.В. Динамика вегетативного баланса после аортокоронарного шунтирования (по данным вариабельности ритма сердца) / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, А.А. Дубачев // Кардиология на перекрестке наук : тез. II Междунар. конгр. совместно с V Междунар. симп. по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной науч.-практ. конф. – Тюмень, 2011. – С. 214-215.

5. Минаков, Э.В. Характеристика динамики адаптационного процесса у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (на основе оценки вариабельности ритма сердца) / Э.В. Минаков, А.А. Дубачев, Н.Э. Минакова // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. ХVII, № 2. С. 127-131.

6. Минакова, И.В. Показатели спектрального анализа и традиционных параметро вариабельности ритма сердца у больных после реконструктивных кардиовмешательств / И.В. Минакова, Н.Э. Минакова, А.А. Дубачев // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. ХVII, № 2 С. 133-136.

7. Минаков, Э.В. Вегетативная дисфункция у пациентов после аортокоронарного шунтирования при пробе с фиксированным дыханием / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, А.А. Дубачев // Материалы Рос. нац. конгр. кардиологов (Москва, 11-13 окт. 2011 г.). – М., 2011. – С. 208-209.

8 Минаков, Э.В. Оценка вариабельности ритма сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, А.А. Дубачев // Материалы IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово, 22-24 сент. 2011 г.). – Кемерово, 2011. – С. 118-119.

9. Минаков,Э.В. Воздействие -адреноблокаторов на вегетативную дисфункцию сердца у пациентов после аортокоронарного шунтирования / Э.В. Минаков, Н.Э. Минакова, А.А. Дубачев // Материалы IV Всерос. cъезда аритмологов (Москва, 16-18 июня 2011 г.). – М., 2011. – С. 197.

Список сокращений

АКШ – аортокоронарное шунтирвание

ВНС - вегетативная нервная система

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ЛПНП –липопротеиды низкой плотности

ОХ - общий холестерин

СВВР- средневзвешенная вариация ритмограммы

ФТД - фиксированный темп дыхания

CV - Коэффициент вариации полного массива кардиоинтервалов

IC -  Индекс централизации

HF - спектр высокочастотного компонента ВСР

LF - спектр высокочастотного компонента ВСР

TP - суммарная мощность спектра ВСР

SDNN-  Среднее квадратичное отклонение

SI - Стресс-индекс, индекс напряжения

VLF - спектр сверхнизкочастотного компонента ВСР

RMSSD –  квадратный корень суммы разностей последовательного ряда RR

________________________________________________________________

Сдано в набор 00.00.2012 г. Подписано в печать 15.02.2012 г. Формат 60х84 1/16. Бумага «Снегурочка». Гарнитура Times New Roman Cyr. Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № ____. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3 Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.1999 г. Отпечатано: ПБОЮЛ Киселева О.В. (ОГРН 304463202600213)


1 автор выражает благодарность Ледовской Ю.А. врачу функциональной диагностики  МБУЗ «Лискинская ЦРБ», за помощь в проведении Холтеровского мониторирования ЭКГ.

2 Автор выражает благодарность Соболеву А.В. доктору технических наук, ведущему научному сотруднику отдела новых методов диагностики  Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ г. Москва, за помощь в изучении параметров вариабельности сердечного ритма.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.