WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


На правах рукописи

СТОГНИЙ Никита Юрьевич

ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ «ПРОКСИМАЛЬНОГО ЛОКАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ» АОРТЫ В ЛЕЧЕНИИ РАССЛОЕНИЙ В ТИПА

14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учной степени кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении «Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского» Российской академии медицинских наук (Москва, Россия) в отделении хирургии аорты и е ветвей.

Научный консультант:

Профессор, доктор медицинских наук, лауреат Государственной премии РФ, заслуженный деятель науки РФ, академик Российской Академии медицинских наук Белов Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения сосудистой хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского Казанчян Перч Оганесович Профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии Городская клиническая больница № 15 им. О.М.

Филатова г. Москвы Баяндин Николай Леонардович Ведущее учреждение:

Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН

Защита диссертации состоится «30» октября 2012 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д.001.027.01 при ФГБУ РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского РАМН (119991,Москва, Абрикосовский пер.2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦХ им.

акад. Б. В. Петровского РАМН.

Автореферат разослан «17» сентября 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук В. В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Расслоение аорты – это тяжелое заболевание, возникающее мгновенно и сопровождающееся высокой летальностью при консервативном лечении.

Диагностике и хирургическому лечению расслоений аорты в последние десятилетия уделяется особое внимание. Это связано с постоянным совершенствованием методов диагностики и внедрением новейших технологий оперативного лечения. Повышенный интерес к данной патологии связан с ростом числа больных, высокой послеоперационной летальностью, не снижающимся числом осложнений (Ю.В. Белов 2000 г.).

Изучение естественного течения заболевания показало, что только 24% пациентов, леченных консервативно, остаются в живых спустя 2 года после установления диагноза, а в 50% случаев причиной смерти являются разрывы аорты (Сrawford E.S. et al. 1986, Schepens M.A 1995). В настоящее время альтернативой оперативному лечению этой патологии является лишь гипотензивная терапия (Schepens M.A 1995).

Актуальность проблемы хирургического лечения расслоений аорты В типа, прежде всего связана с высокой госпитальной летальностью, а также отсутствием единых критериев в тактике ведения, определяющих выбор лечения, сроки и оптимальный объем реконструктивной операции, условия е обеспечения, выбор способов защиты внутренних органов.

Протезирование лишь минимального участка аорты при РА В типа обеспечивает перфузию критических спинальных артерий и минимизирует риск параплегии. Однако некоторые авторы предлагают протезировать весь расслоенный участок аорты, считая оставление расслоенной аорты при наличии перфузии ложного канала потенциальным риском аневризматической трансформации (Белов Ю.В., Комаров Р.Н.,2010).

Сегмент аорты в проекции проксимальной фенестрации интимы представляет собой самую слабую часть аорты («locus minoris resistance»). Ю.В. Белов в 2000 г. впервые ввел в хирургическую практику термин locus minoris resistenciae (место наименьшей сопротивляемости, лат.) при ее дистальном расслоении, то есть протезирование наиболее измененного участка аорты.

Операция «проксимального локального протезирования» аорты подразумевает замену участка аорты в зоне ее проксимальной фенестрации. Уровень реконструкции определяется локализацией проксимальной фенестрации и уровнем отхождения критических спинальных артерий (артерии Адамкевича).

Кровотечение является самым частым и одним из наиболее опасных осложнений хирургии торакоабдоминальной аорты, соправождая интра-/послеоперационный период в 30-65 % наблюдений (Белов Ю.В. и соавт 2003). Одной из важнейших задач в профилактике послеоперационных осложнений и летальных исходов, наряду с оптимальным выбором объема операции, является уменьшение объема интраоперационной кровопотери.

Вс это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения результатов хирургического лечения при различных вариантах реконструкции, определения оптимальной тактики лечения и правильного выбора объема оперативного лечения, обуславливает значимость данной проблемы.

Цель исследования Проанализировать непосредственные результаты хирургического лечения расслоений аорты В типа.

Задачи исследования 1. Провести сравнительный анализ вариантов реконструкции торакоабдоминального отдела аорты (тотальное протезирование и проксимальное локальное протезирование).

2. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных при различных вариантах реконструкции торакоабдоминального отдела аорты при расслоениях В типа, выявить возможные осложнения и методы их профилактики.

3. Изучить эффективность методик мобилизации аорты при операции «проксимального локального протезирования» аорты.

Научная новизна На основании оценки непосредственных результатов обоснован выбор операции «проксимального локального протезирования» аорты как эффективного метода хирургического лечения расслоений аорты В типа, выявлены наиболее вероятные периоперационные осложнения и методы их профилактики.

Установлены оптимальные методы мобилизации аорты при операции «проксимального локального протезирования» аорты.

Практическая значимость работы На основании оценки результатов хирургического лечения больных с расслоениями аорты В типа разработан оптимальный хирургический подход, основанный на комплексе мер по профилактике послеоперационных осложнений.

С внедрением операции «проксимального локального протезирования» аорты госпитальная летальность снижена до 5,7%.

Разработаны и внедрены в хирургическую практику оптимальные методы мобилизации аорты.

Результаты внедрены в практику отделения хирургии аорты и е ветвей РЦНХ РАМН.

Апробация работы Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты и отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН, 17.04.2012 года. Выступление с докладом на конференции 60st ESCVS 2011 г.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе 5 в изданиях, включенных в Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура диссертации Диссертация написана на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Текст диссертации иллюстрирован 8 таблицами и 24 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов клинического исследования.

В исследование включены результаты клинического наблюдения пациентов, прооперированных по поводу расслоения аорты В типа с декабря 1995 по август 2010 года в отделении хирургии аорты и е ветвей ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. Для большей достоверности результатов, из исследуемых групп больных были исключены пациенты с этапными реконструкциями, так как объм кровопотери у таких больных обычно выше. При оперативном лечении дистальных расслоений аорты выполнены следующие операции (табл. 1).

Таблица Виды оперативных вмешательств при расслоениях аорты В типа Группа Вид хирургического Расслоение аорты В типа пациентов вмешательства (по Стенфордской классификации) III a III b IV I «Проксимальное локальное 1 33 - протезирование» аорты II Операция Crawford - 6 - Операция по типу Crawford - 23 Иссечение интимы - 1 - Средний возраст пациентов составил 51,7±1 год. Основную группу составили мужчины (83±5 %). В этиологии заболевания преобладали соединительно-тканная дисплазия 86±3%, артериальная гипертензия отмечена у 95±3% больных. Атеросклероз составил 47,7±6%. В острой и подострой стадии заболевания оперировано 12,3±4%, в хронической - 87,7± 4% больных (табл. 2,3). Важно отметить, что у 59 (90,8%) больных расслоение аорты сочеталось с ТААА, это имело решающее значение в определении объема оперативного лечения. По группам достоверных различий не наблюдалось. Характеристика групп больных по полу, возрасту, основному заболеванию представлена в табл. 2. Изложение сопутствующей патологии по группам представлено в таблицах 3 и 4.

Таблица Характеристика пациентов, вошедших в исследование Характеристика I группа ПЛПА (N=34) II группа (N=31) P Возраст, годы 51,85 51,42 P<0,Пол Муж - 25(73,5%) Муж - 28 (90,3%) P<0,Жен - 9 (26,5%) Жен - 3 (9,7%) Наличие торакоабдоминальной аневризмы (классификация по Крауфорду) Отсутствие аневризмы 6(17,6%) 0 P<0,1 тип 23(67,6%) 3(9,7%) P<0,2 тип 1(2,9%) 2(6,5%) P<0,3 тип 2(5,9%) 26(83,9%) P<0,4 тип 2(5,9%) 0 P<0,Стадия расслоения аорты Острое 2(5,9%) 3(9,7%) P<0,Подострое 1(2,9%) 2(6,5%) P<0,Хроническое 31 (91,2%) 26 (83,9%) P<0,Таблица Сравнительная оценка частоты сопутствующей сердечно-сосудистой патологии Характеристика I группа II группа P (N=34) (N=31) Атеросклероз 13(38,2%) 18(58,1%) >0,Поражение сонных артерий 4(11,7%) 6(19,3%) >0,Недостаточность кровообращения 5(14,7%) 6(19,3%) >0,нижних конечностей ИБС 8(23,5%) 10(32,2%) >0,АГ 33(97,1%) 30(96,8%) >0,1(2,9%)- 1 ст 1(3,2%)-1 ст.

4(11,7%)-2 ст. 2(6,5%)- 2 ст.

28(82,3%)- 3ст. 27(87,0%)- 3 ст.

Из другой сопутствующей патологии – хроническая обструктивная болезнь лгких (ХОБЛ) встречалась у 11-ти (16,9%) больных, заболевания желудка и ДПК – у 24-х (36,9%) больных, сахарный диабет – у 3-х (4,6%) больных. Процентное соотношение между группами сопоставимо.

Ниже в таблице 4 представлено распределение соответственно группам.

Таблица Сравнительная оценка частоты сопутствующих заболеваний в группах Заболевание I группа II группа Р ХОБЛ 4(11,8%) 7(22,6%) >0,Заболевания желудка и ДПК 14(41,1%) 10(32,2%) >0,Сахарный диабет 2(5,9%) 1(3,2%) >0,По данным компьютерной томографии, которая выполнялась в подавляющем большинстве случаев, была произведена оценка размеров аорты до операции (см. табл. 5).

Таблица Сравнительная оценка размеров аорты по данным КТ Группа d НГА (мм) d на уровне d на уровне почечных d на уровне диафрагмы( мм) артерий (мм) бифуркации аорты (мм) 1(n=34) 49,3±13,1 36,6±6,1 28,4±5,2 23,8±4,2(n=31) 47,6±17,4 43,0±7,9 35,5±12,6 37,5±11,T 2,29 2,17 2,4 4,P >0,05 >0,05 >0,05 >0,Характеристика хирургических реконструкций.

Учитывая ретроспективность исследования, пациенты были условно разделены на 2 группы:

1. Вмешательство по принципу проксимального локального протезирования (n= 34).

2. Тотальное или субтотальное протезирование торакоабдоминальной аорты (n=31).

Объем хирургического вмешательства у пациентов 1 группы.

Пациентам первой группы выполняли протезирование нисходящего грудного отдела аорты от перешейка до Th 5-10 с прошиванием или лигированием спинальных, бронхиальных артерий на уровне реконструкции – операция проксимального локального протезирования. Доступ осуществлялся через торакотомию по 3- 5 межреберью. Использовали левопредсердно-бедренный обход с дренированием спинномозговой жидкости. Гемодинамическая коррекция в дистальном анастомозе заключалась в направлении кровотока в истинный канал с фиксацией отслоенной интимы со стенкой аорты, пликацией ложного канала (гемодинамическая коррекция I типа). Данный вид коррекции кровотока применялся в 24 случаях (70,5%). Либо выполнялась клиновидная резекция отслоенной интимы (гемодинамическая коррекция II типа) (10 операций или 29,5% от их количества). Проксимальное локальное протезирование аорты может быть выполнимо по оригинальному методу «ручки чемодана» с лигированием спинальных артерий до вскрытия просвета аневризматического мешка. После вскрытия просвета аневризматического мешка объем кровопотери определяется лишь содержанием в нем крови, необходимость в прошивании спинальных артерий отсутствует. Эта методика мобилизации аорты применялась в 52,9 % операций (n= 18).

Отметим, что большинство операций «проксимального локального протезирования» аорты выполнены за последние 2 года (n=22).

Объем хирургического вмешательства у пациентов 2 группы.

Во вторую группу вошли пациенты, которым были выполнены следующие операции:

I. Протезирование аорты от перешейка до бифуркации брюшного отдела аорты с включением в кровоток критических межреберных (реплантация спинальных артерий Th7-L1 на единой площадке в бок протеза), и висцеральных артерий на единой площадке с резекцией отслоенной интимы - операция Крауфорда (n=6).

II. Варианты субтотального протезирования аорты по типу Крауфорда. К этой группе были отнесены операции:

А. Протезирование нисходящей грудной аорты с дистальным «коброобразным» анастомозом на уровне висцеральных ветвей и реплантацией критических спинальных артерий в бок протеза.

Б. Протезирование аорты от дистального сегмента нисходящей грудной аорты до бифуркации с реплантацией висцеральных ветвей в бок протеза на единой площадке.

IV. Паллиативные вмешательства. У пациентов крайне высокого риска оперативного вмешательства при наличии синдрома мальперфузии в некоторых случаях возникает необходимость проведения операции по созданию дистальной фенестрации (при неполном расслоении). На этапах начала освоения хирургии дистальных расслоений была выполнена единственная операция по гемодинамической коррекции и созданию дистальной фенестрации.

Из особенностей оперативных пособий следует отметить следующие: одному пациенту была выполнена сочетанная операция - аневризмэктомия, линейное протезирование нисходящего отдела грудной аорты от левой подключичной артерии до Th9, маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии. Одному - аневризмэктомия.

Протезирование нисходящей грудной аорты от левой подключичной артерии до Th 7 по методике «ручка чемодана». Перекрестное бедренобедренное шунтирование справа налево. В одном случае резекция аневризмы торакоабдоминального отдела аорты с протезированием аорты от Th8 до бифуркации по типу Crawford сочеталась с нефрэктомией слева.

Методы статистической обработки данных.

Статистическую обработку данных выполняли с помощью статистического анализа данных StatSoft STATISTICA 6.0. При сравнении групп по количественным признакам применяли критерий Стьюдента, при этом достоверность различий показателей между сравниваемыми группами (p) определяли по значениям n и t (n=n1+n2-2, t=(M1M2)/(m12+m12)), различия между сравниваемыми группами считались достоверными при p0,05. Сравнивая качественные признаки, применяли критерий 2- квадрат и точный критерий Фишера, различия между сравниваемыми группами также считались достоверными при p0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В работе мы сравнили группу пациентов с расслоением аорты В типа, которым была выполнена операция «проксимального локального протезирования» аорты (1 группа) с группой пациентов, оперированных в объеме операции Crawford и типа Crawford (2 группа). Результаты анализа представлены в табл. 6.

Таблица Характеристика исследуемых групп пациентов Группа Продол- Кровопотеря (мл) Госпитализация Летажительность интра- по дре- в ОРИТ после льность операции операционная нажам (к/день) операции (%) (мин) (к/день) 1 342,0±12,6 2732±200 417±35 3,7±0,3 19,2±2 5,7±3,(n=34) 2 411,2±25,8 5067±976 609±80 12,95±6 27,7±6 22,6±7,(n=31) T 2,41 2,76 2,52 2,09 1,42 1,P 0,012 0,02 0,02 0,04 0,16 0,Нами отмечена достоверно меньшая продолжительность операции (342,0±12,7 мин) у пациентов 1 группы в сравнении со второй группой (411,2±25,8 мин), что, несомненно, является следствием в первую очередь выбора менее травматичного доступа и объема реконструкции аорты. Пациентам первой группы оперативное вмешательство выполнялось из торакотомного доступа. Пациентам второй группы выполняли торакофренопарарентальный доступ, который технически сложнее, значительно продолжительнее и травматичнее.

Мы проанализировали зависимость объема интраоперационной кровопотери и кровопотери по дренажам в первые сутки после операции от выбора метода операции. Как интраоперационная, так и кровопотеря по дренажам в первые сутки после операции (мы определяли е на основании выделения крови в течение 16-18 часов после операции) в группе достоверно ниже, чем во второй (табл. 6). Одним из самых веских показателей успешности применяемых нами хирургических методик лечения является количество дней пребывания в отделении реанимации и стационаре. Койко/день в 1 группе пациентов значительно меньше, чем во второй (19,2±2,2 против 27,7±6,4).

На втором этапе исследования мы разделили первую группу на подгруппы по хронологическому признаку (табл. 7). Критерием выбора интервалов являлись этапы освоения и совершенствования хирургической методики. До 2007 года этап протезирования аорты осуществлялся классическим методом с прошиванием спинальных артерий изнутри аорты после аортотомии (подгруппа А). С 2007 года мобилизация аорты выполнялась по оригинальной методике «ручка чемодана» (подгруппа Б).

2009-2010 года – период совершенствования методики, использование электрокоагулятора Martin с технологией «LigaSure» (подгруппа В).

Таблица Характеристика подгрупп при операции проксимального локального протезирования Параметры Группа 1А (2006- 1Б (2008- 1В (2009- P,t (отн. P,t 2000 гг.) 2007 гг.) 2010 гг.) 1в к 1а) (отн.1б (n=5) (n=7) (n=22) к 1а) Продолжительность 525,0±65,0 327,9±16,2 329,3±11,9 0,0001 0,0операции (мин) 4,75 4,Ручка чемодана (%) 40,0±21,9 28,6±17,1 50,0±10,7 0,68 0,0,41 0,Интраоперационная 3353,4±600,9 3757,1±600,9 2311,4±17,5 0,05 0,кровопотеря (мл) 2,01 0,Кровопотеря по 500,0±175,6 286,7±32,6 433,2±42,6 0,61 0,дренажам в 1 сутки 0,51 1,(мл) К/день в реанима- 6,7±1,8 3,0±0,5 3,4±0,4 0,007 0,ции 2,95 0,К/день после опе- 32,5±16,3 16,8±1,3 16,7±1,3 0,03 0,рации 2,25 1,Для уменьшения кровопотери с 2007 г. мы применяем оригинальную технику мобилизации нисходящей грудной аорты «ручка чемодана».

Данная техника предусматривает клипирование спинальных артерий металлическими клипсами снаружи аорты с последующей мобилизацией последней по всей окружности до вскрытия просвета аневризматического мешка. При этом после вскрытия просвета аневризматического мешка объем кровопотери определяется лишь содержащейся в нем кровью, необходимость в прошивании спинальных артерий отсутствует.

Данная техника актуальна при диаметре аневризмы аорты до 8 см.

При аневризмах большого диаметра клипирование спинальных артерий технически сложно, высока вероятность некорректного наложения клипсы и, как следствие, возникновение трудно останавливаемого кровотечения.

С целью усовершенствования изучаемой операции, мы модернизировали метод «ручки чемодана» с 2009 года, начав использовать электрокоагулятор Martin с технологией «LigaSure». Суть совершенствования заключается в изменении метода мобилизации аорты. Если до этого мы клипировали и отсекали спинальные артерии, теперь аппаратом «LigaSure» мы мобилизируем нисходящую грудную аорту, коагулируя спинальные артерии без их лигирования. При этом не требуется выделять сосуды от окружающих тканей, тем самым создавая дополнительную кровопотерю и удлиняя время операции.

По результатам проведенного анализа мы получили достоверно меньший объем интраоперационной кровопотери в подгруппе В (2310±мл) в сравнении с подгруппой А (3350±600 мл).

Проанализировав результаты, мы не получили достоверных различий между подгруппой В и подгруппой Б по основным критериям. Такие показатели как продолжительность операции, койко/день в отделении реанимации, количество послеоперационных койко/дней были сравнимы, но значимо отличались от показателей подгруппы А.

Послеоперационные осложнения Кровотечения По нашим данным, в послеоперационном периоде в связи с повышенным темпом геморрагического отделяемого по дренажам (более 1мл/ч) необходимость в повторных операциях возникла у 5,71±3,9 %, больных 1 группы и 12,9±6%, р<0,05 во 2-ой группе больных, при этом хирургический источник кровотечения (кровотечение из аортальных анастомозов, «открывшихся» спинальных или люмбальных артерий, висцеральных артерий, ранение селезенки) составил 75,0% в структуре осложнений.

Хилоррея Одним из осложнений, требующих продленного пребывания пациента в отделении реанимации и длительного дренирования плевральной полости, является травма грудного лимфатического протока с последующей лимфореей и хилотораксом. В 1 группе частота осложнений составила 11,7±5,5% (n=4), во 2 группе 12,9±6,6% (n=4). Нужно отметить, что хилоррея у пациентов 1 группы не потребовала проведения повторной операции, в то время как двум пациентам 2 группы была выполнена реторакотомия, санация и дренирование плевральной полости.

В группе пациентов (n=18), которым выполнялась мобилизация аорты по методике «ручка чемодана» лимфорея отмечена в 2 случаях, как и в группе пациентов (n=17), которым мобилизация аорты выполнялась классическим методом.

Отмечено уменьшение лимфореи в послеоперационном периоде у пациентов 1 группы с 13,04% (без применения аппарата LigaSure) до 8,3% (с его примением).

Неврологические осложнения Учитывая ведущую роль в кровоснабжении спинного мозга передней корешковой артерии (артерии Адамкевича), отходящей от аорты на уровне Th8–L1 в большинстве случаев рекомендуют рутинную реимплантацию межреберных артерий в данном сегменте.

Мы полагаем, что наложение дистального анастомоза проксимальнее предполагаемого уровня отхождения артерии Адамкевича (от Th8) исключает возможность интраоперационной ишемии спинного мозга и снижает риск возникновения парапареза в ближайшем послеоперационном периоде.

Параплегия осложнила послеоперационный период у 1 (2,9%) больного после операции проксимального локального протезирования аорты и у 2(6,5%) – у пациентов 2 группы.

Клиника нижнего парапареза у пациента (ослабление тонуса и потеря чувствительности нижних конечностей) возникла на 1 сутки после операции ПЛП аорты. Давление спинномозговой жидкости составило мм рт.ст. Выполнено дренирование спинномозговой жидкости со снижением давления до 8-10 мм рт.ст. В течение последующих суток чувствительность и движения нижних конечностей восстановились.

У пациентов 2 группы неврологическая симптоматика не регрессировала. Длительное пребывание больного в отделение реанимации, пролежни с присоединившееся гнойной внутрибольничной инфекцией стали причиной летального исхода одного пациента. Второй пациент был выписан в реабилитационный центр по месту жительства.

Острая почечная недостаточность По данным различных авторов, после операций на торакоабдоминальном отделе аорты частота развития почечной дисфункции колебалась от 9,5 до 25%. ОПН, по нашим данным, явилась причиной смерти у 15% летальных случаев после реконструктивных операций на торакоабдоминальном отделе аорты. Острая почечная недостаточность развилась у 1(2,9%) больного 1 группы, потребовавшая проведения плазмофереза и УГФ, позволивших восстановить функцию почек. Во второй группе пациентов в послеоперационном периоде сеансы плазмофереза и УГФ потребовались в 7(22,6%) случаях.

Дыхательная недостаточность и гнойные легочные осложнения Ближайший послеоперационный период осложнился острой дыхательной недостаточностью у 3 (8,8%) больных после операции ПЛП аорты и у 7(22,6%) пациентов после протезирования ТАА, что потребовало длительной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде и наложением трахеостомы у двух пациентов ( по одному из каждой группы).

Гнойные легочные осложнения с исходом в сепсис в нашем исследовании отмечены у 1 больного (3,2%) 2 группы. У 3 умерших пациентов с легочными осложнениями до операции имелись выраженные нарушения функции внешнего дыхания, сопровождающиеся клиникой ХОБЛ.

Интраоперационным фактором риска ОДН была массивная кровопотеря. Мы считаем, что повышенное внимание должно уделяться профилактике легочных осложнений: дооперационному выявлению хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) и их медикаментозной коррекции, адекватной вентиляционной поддержке в послеоперационном периоде.

Осиплость голоса Одним из осложнений реконструктивной хирургии ТАА является осиплость голоса в послеоперационном периоде, вследствие травматизации возвратного нерва во время операции. При недостаточной прецизионности мобилизации перешейка аорты вероятность повреждения возвратного нерва велика. В 1 группе частота осложнений составила 17,6±6,5% (n=6), во 2 группе 9,7±5,3% (n=3). В первой группе пациентов:

троим выполнялась мобилизация аорты по методике «ручки чемодана», из них одному- с применением электрокоагулятора «LigaSure».

Полиорганная недостаточность Наиболее тяжелым осложнением ближайшего послеоперационного периода является полиорганная недостаточность, которая в 2 наблюдениях из 3 (в 1 группе) и в 5 наблюдениях из 6 (во второй группе) привела к летальному исходу. В 1 группе частота осложнений составила 8,8±4,9% (n=3), во 2 группе 19,3±7,1% (n=6).

Оперативные вмешательства, осложнившиеся ПОН, характеризовались значительной продолжительностью (более 6 часов) и кровопотерей (более 3 литров). Во 2-й группе у 4 больных интраоперационная кровопотеря составила более 10 л.

Летальность Как свидетельствуют наши результаты, послеоперационный период протекал с высокой частотой тяжелых осложнений, которые были причиной летальных исходов у 2 больных первой группы (5,7±4,0%) и у больных второй группы (16,1±6,6%). Ведущей причиной смерти в ближайшем послеоперационном периоде стала полиорганная недостаточность.

Интраоперационная летальность в 1 группе не наблюдалась. Во группе составила 6,5±4,4% (n=2), p0,05.

Госпитальная летальность в 1 группе больных составила (5,7±4,0%) (2 больных), во 2 группе - 22,6±7,5% (7 больных), p0,05.

ВЫВОДЫ 1. «Проксимальное локальное протезирование» аорты в хирургии ее дистальных расслоений выполняется через менее травматичный доступ, таким образом сокращается время проведения операции и кровопотеря.

2. Данная операция позволяет снизить летальность у пациентов с расслоением аорты В типа, сроки пребывания в стационаре.

3. Использование аппарата «LigaSure» при мобилизации аорты по методики «ручки чемодана» достоверно уменьшает интраоперационную кровопотерю до 2310±17 мл, снижает частоту хилоторакса до 8,3%.

4. Сочетание проксимального локального протезирования аорты и методики мобилизации аорты «ручка чемодана» у больных с расслоением аорты В типа сокращает летальность до 5,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Мультиспиральная компьютерная томография с аортографией является высокоэффективным методом визуализации сосудистого русла и позволяет в полной мере оценить характер и объем патологического процесса. На сегодняшний день данный вид исследования рекомендуется как основной метод диагностики в хирургическом лечении расслоений аорты.

2. Мобилизацию аорты рекомендуется выполнять по методике «ручки чемодана», что позволяет сократить время операции, кровопотерю.

3. Для предупреждения хилоторакса в послеоперационном периоде рекомендуется использовать электокоагулятор «LigaSure» при мобилизации аорты.

4. Подключение левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) лучше начать до мобилизации аорты, для того, чтобы в случае повреждения нисходящей грудной аорты, экстренно начать искусственное кровообращение.

5. Излишняя коагуляция в области заднего средостения может привести к термическому ожогу возвратного и блуждающего нервов, травме пищевода.

6. С целью защиты внутренних органов и спинного мозга рекомендуется применение ЛПБО с контролем давления спинномозговой жидкости.

7. Для проведения ЛПБО рекомендуется канюлировать ушко левого предсердия, как наиболее удобный и безопасный доступ к левым отделам сердца.

8. При формировании анастомоза протеза с аортой рекомендуется полное пересечение и мобилизация аорты в зоне анастомоза, что позволяет улучшить визуализацию и гарантировать наложение швов через всю стенку аорты.

9. В случаях выраженного дегенеративного поражения стенки аорты при нормировании проксимального анастомоза следует применять методику "sandwich".

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. 15-летний опыт в хирургическом лечении расслоения аорты В типа.// Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2011;7;14-17.(соавт.

Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Генс А.П., Степаненко А.Б.) 2. Открытое и эндоваскулярное лечение хирургическое лечение пациента с аневризмой дуги, нисходящего отдела праволежащей аорты с расслоением В типа.// Ангиология и сосудистая хирургия.2011.-17.-№4.- 131-141. (соавт. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Абугов С.А., Пурецкий М.В., Степаненко А.Б., Магамадов Я.У.) 3. Вариант реконструкции грудной аорты и брахиоцефальных артерий при «нестандартном» расслоении аорты А типа.// Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2011;2;84-88.(соавт. Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Чернявский С.В., Ховрин В.В., Степаненко А.Б.) 4. Защита головного мозга в реконструктивной хирургии дуги аорты (обзор литературы).// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2010;4;49-57. (соавт. Белов Ю.В., Чарчан Э.Р.) 5. The combination of mobilization aorta by suitcase handle technique and the operation of proximal local prosthesisin surgery of type B aortic dissection.// Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery.2011;vol. 12; p. SСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АНГА — аневризма нисходящего отдела грудной аорты АПГМ — антеградная перфузия головного мозга АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время ВИ — висцеральная ишемия ГГ — глубокая гипотермия ДПК — двенадцатиперстная кишка ДСМЖ — дренирование спинномозговой жидкости ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИК — искусственное кровообращение КТ — компьютерная томография ЛПБО — левопредсердно-бедренный обход МНО — международное нормализованное отношение МРА — магнитно- резонансная ангиография МРТ — магниторезонансная томография НГА — нисходящая грудная аорта ОДН — острая дыхательная недостаточность ОК — остановка кровообращения ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения ОПН — острая почечная недостаточность ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии ПЛП — проксимальное локальное протезирование ПП — парапарез ПТИ — протромбиновый индекс РА — расслоение аорты СА — спинальные артерии СИ — спинальная ишемия СКТ — спиральная компьютерная томография СКТАГ — спиральная компьютерная томографическая ангиография СМД — спинномозговой дренаж ТАА — торакоабдоминальная аорта ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты УГФ — ультрагемофильтрация ФК — функциональный класс ФР — фактор риска ХНЗЛ — хроническое неспецифическое заболевание легких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХПН — хроническая почечная недостаточность ЧПЭХО — чреспищеводная эхокардиография ЭКГ — электрокардиограмма ЭХОКГ — эхокардиография СТОГНИЙ Никита Юрьевич ОЦЕНКА НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИИ «ПРОКСИМАЛЬНОГО ЛОКАЛЬНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ» АОРТЫ В ЛЕЧЕНИИ РАССЛОЕНИЙ В ТИПА 14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учной степени кандидата медицинских наук Подписано в печать 10.2012 г.

Усл. печатных листов 1,0.

Печать ризограф. Бумага офсетная.

Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.