WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

       

                       

ЖУКОВА ИРИНА ВЕНИАМИНОВНА

ОЦЕНКА КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В

                       УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.01.25 - пульмонология

       

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

  Санкт-Петербург 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:        доктор медицинских наук, профессор

                               Яков Максимович Вахрушев

  Официальные оппоненты: главный научный сотрудник лаборатории хронической обструктивной патологии легких НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова – заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

                               Алексей Николаевич Кокосов;

доктор медицинских наук, профессор кафедры пульмонологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им.И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

                               Оксана Всеволодовна Коровина

Ведущая организация: ФГБВОУ ВПО «Санкт-Петербургская военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится  «_____» «_______________» 2012 года в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.090.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П. Павлова в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, Санкт-Петербург,

ул. Рентгена, дом 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8).

       Автореферат разослан «___» «____________» 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Альберт Леонидович Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) приобрела во всем мире важное научное и социальное значение. Это связано с повсеместной ее распространенностью, ростом заболеваемости, нарастанием тяжелых форм болезни, инвалидизацией и смертельными исходами при данном заболевании (А.Н. Цой и соавт., 2004; Н.П. Княжеская и соавт., 2008; Б.А. Черняк, 2008; А.Г. Чучалин, 2008).

В мире насчитывается около 300 млн. больных БА. В России количество больных составляет около 7 млн. человек (С.Н. Авдеев, 2005; Б.А. Черняк, 2008; А.Г. Чучалин, 2008; GINA, 2007). По Удмуртской Республике заболеваемость БА превысила таковую по Приволжскому округу и по Российской Федерации и составила 967,0 и 1074,7 на 100 000 населения в 2005 и 2009 годах соответственно. Общее количество больных с БА в Удмуртии в 2010 году составило 16 563 человека. Только за 2010 год в Удмуртии было впервые зарегистрировано 1312 больных с БА. БА наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения (C.Н. Авдеев, 2005; В.И. Трофимов, 2005; Н.В. Овсянников и соавт., 2007; И.В. Лещенко, 2010). В Удмуртии заболеваемость с временной утратой трудоспособности среди больных с БА в 2010 году составила 0,3 случаев на 100 работающих. Средняя длительность каждого случая - 16,0 дней. Растет число случаев выхода на инвалидность из-за болезней органов дыхания. Только за 2010 год в Удмуртии первично признаны инвалидами из-за болезней дыхательной системы среди взрослого населения  2,6 на 10 000 человек.        

Ежегодно в мире от БА умирают 250 000 человек. Лидируют по показателям смертности Китай и Россия: 36,7 и 28,6 на 100 000 населения соответственно (В.И. Трофимов, 2005; GINA, 2007).

В основе патогенеза БА лежит хронический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, приводящий к спазму, отеку слизистой, гиперсекреции слизи и бронхиальной обструкции в ответ на воздействие различных триггеров. В результате острого и хронического воспаления в дыхательных путях появляются структурные и функциональные нарушения, характерные для БА (В.И. Трофимов, 2005; А.В. Емельянов и соавт., 2008; И.К. Волков, 2010; Р.С. Фассахов, 2010).

Несмотря на то, что излечить БА нельзя, современные методы лечения больного в большинстве случаев позволяют достигать и поддерживать контроль над заболеванием (Н.П. Княжеская, 2006; Н.М. Ненашева, 2007; М.М. Илькович, 2008).

Современная концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации в качестве основных направлений в совершенствовании организации медицинской помощи рассматривает перераспределение части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развитие амбулаторно-поликлинических учреждений. В настоящее время большинство больных с БА госпитализируются, хотя часто обследование и лечение не требуют пребывания в стационаре. Однако организация лечебного процесса в амбулаторно-поликлинических условиях затруднена из-за отсутствия методологического обеспечения в перемещении объемов медицинской помощи с госпитального на амбулаторно-поликлинический уровень (В.И. Стародубов и соавт., 2007; А.А. Калининская и соавт., 2008).

Несмотря на значительное количество литературы, посвященной БА, врачи общей практики недостаточно информированы о новых представлениях о БА как хроническом воспалительном заболевании, требующем длительного лечения базисными препаратами и о необходимости формирования партнерских отношений с пациентами для обучения больных навыкам самоконтроля и самонаблюдения, что приводит к поздней диагностике заболевания, назначением только симптоматического лечения в периоды обострений (Коровина О.В. и соавт., 1991; А.С. Белевский, 2008; С.И. Овчаренко, 2008). Охват диспансерным наблюдением больных с БА достаточно низкий. По данным медицинской статистики в Удмуртии 2010 году  из 12 193 взрослых больных БА только 11 496 больных наблюдались терапевтами амбулаторно-поликлинической службы.

Достичь успеха в данном направлении можно только путем анализа собственного опыта, накопленного в реальных условиях современной амбулаторно-поликлинической помощи больным с БА. Этот принцип положен в основу нашей работы.

Цель исследования. На основе комплексного клинико-статистического, социально-гигиенического и экономического исследования разработать рекомендации по организации обследования, лечения пациентов с БА в амбулаторно-поликлинических условиях.

Задачи исследования:

1. Клиническая оценка эффективности лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии.

2. Определение показаний и отбор больных БА для лечения в амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Изучение социальной эффективности, медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов с последующим прогнозированием предотвращенного социального ущерба.

4. Оценка экономической эффективности лечения больных БА в условиях поликлиники в Удмуртии.                                        

5. Разработка рекомендаций по организации обследования и лечения БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике.                                Научная новизна. В настоящей работе впервые изучена организация лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии. Определены показания для лечения пациентов в амбулаторно-поликлинических условиях. Впервые изучена удовлетворенность пациентов качеством оказания медицинской помощи больным с БА в условиях поликлинической службы. С помощью многофакторного анализа показано, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности больных способствует наступлению продолжительной ремиссии заболевания. Впервые проведена оценка экономической эффективности лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии.

Практическая значимость. Разработаны методические рекомендации по организации обследования и лечения больных с БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике. Доказана клиническая эффективность базисной терапии в условиях поликлиники, выявлена социальная эффективность лечения за счет улучшения состояния здоровья, удовлетворенности качеством лечения, уменьшения количества обострений заболевания. Показана необходимость включения в терапию элементов обучения пациентов навыкам самоведения и самоконтроля, что повышает контроль ими течения заболевания. Показана экономическая эффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях за счет снижения непрямых затрат на оказание медицинской помощи, уменьшения количества вызовов скорой медицинской помощи, отсутствия экстренной госпитализации в случаях обострений заболевания.                                                                        Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Лечение пациентов с БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртии не уступает по своей клинической эффективности терапии в условиях стационара круглосуточного пребывания.        
  2. Обоснование социальной и экономической целесообразности лечения больных с БА в амбулаторно-поликлинических условиях.
  3. Обучение пациентов с БА повышает эффективность их лечения  в амбулаторно-поликлинических условиях.
  4. Рекомендации по организации медицинской помощи пациентам с БА в амбулаторно-поликлинических условиях в Удмуртской Республике.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи пациентам с БА в Республиканском клинико-диагностическом центре г. Ижевска. Основные положения данного исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедре общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП и кафедре пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии.

Личный вклад соискателя. Основной вклад автора заключается в планировании, организации и проведении клинического обследования, наблюдения и лечения больных, а также участии в лабораторных и функциональных исследованиях. Автором разработаны анкеты для оценки социальной эффективности лечения, оценки медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов. Автором проводились занятия в астма-школе. Была выполнена статистическая обработка результатов исследований, подготовка публикаций и оформление диссертации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе» (Ижевск, 2007); на XVII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); на XVIII  Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); на ХIХ  Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации» (Астрахань, 2009); на ХХ  Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010).





Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 3 из них в рецензируемых журналах ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на  182 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 13 рисунками, 3 клиническими примерами, 4 приложениями. Библиографический указатель включает 343 источника литературы, из них 161 иностранных.

               МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было проведено углубленное обследование и лечение 106 пациентов с БА (группа наблюдения), находящихся в условиях Республиканского клинико-диагностического центра за период с 2006 по 2009 годы. В группу сравнения вошли 96 больных, получавших лечение в условиях пульмонологического отделения стационара круглосуточного пребывания 1 Республиканской клинической больницы.

Работа выполнялась на основе информированного добровольного согласия больных в соответствии с соблюдением принципов биомедицинской этики (заключение комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия от 23.12.2008г. №149).

Диагностику БА, оценку степени тяжести и уровня контроля БА мы проводили, руководствуясь Global Initiative for Asthma, 2007. Согласно GINA по степени тяжести все  пациенты были разделены на три группы: в первую группу были включены больные с легким течением БА, во вторую - со среднетяжелым, в третью – с тяжелым течением (рис1).

Рис. 1. Характеристика больных группы наблюдения и группы сравнения по степени тяжести бронхиальной астмы.

В процессе терапии, помимо тщательного изучения анамнестических и физикальных данных, проводились исследования полного анализа крови, полного анализа мокроты с элементами бронхиальной астмы, определение фибриногена, ПТИ, СРБ, общего белка крови и белковых фракций, рентгенография грудной клетки, электрокардиография; проводилось исследование аллергологического статуса, которое включало определение суммарного IgE и проведение кожных аллергических проб с бытовыми, пыльцевыми и пищевыми аллергенами.

Исследование функции внешнего дыхания проводили методом исследования кривой поток-объем форсированного выдоха на спирографе системы «Валента», обеспечивающем автоматический анализ структуры легочных объемов. При этом учитывались следующие показатели: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ую секунду (ОФВ1), пиковая объемная скорость (ПОС), максимальные экспираторные потоки при различных легочных объемах (МОС25,50,75). Для оценки обратимости бронхиальной обструкции использовали фармакологическую пробу с 2 -агонистами (сальбутамол).                                                Принципиальных различий в лечении в стационаре и в поликлинике в периоде обострения не было. При обострениях заболевания проводились короткие курсы системных глюкокортикостероидов (СГКС) внутривенно, per os или небулайзерная терапия ИГКС и бронхолитиками. Всем пациентам группы наблюдения и группы сравнения назначалась базисная терапия ИГКС, выбор препаратов и их дозирование проводились в соответствии со степенью тяжести заболевания. Кроме ИГКС, назначались 2-агонисты короткого (КДБА) или длительного действия (ДДБА), каждые 3 месяца проводилось снижение дозы ИГКС до минимально возможной.

       Социальная эффективность лечения оценивалась методом анонимного анкетирования больных БА с определением динамики самочувствия  и удовлетворенности качеством медицинской помощи. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов проведен методом социологического опроса с последующим прогнозированием уровня заболеваемости БА и предотвращенного социального ущерба.

       В процессе выполнения работы определялась экономическая эффективность. Мы пользовались Материалами Согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования на территории Удмуртской Республики от 19.10.11 года. Нами учитывались затраты на оплату труда и начисления на заработную плату, расходы на питание, затраты на медикаменты и расходные материалы, общехозяйственные расходы.                                После сбора, проверки, группировки и сводки материала была проведена его статистическая обработка. Математический аппарат включал в себя традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (±m). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась по критерию Стьюдента (t), выявление связей между признаками с определением критерия согласия () и коэффициента ранговой корреляции (). При этом нулевая гипотеза отвергалась при t >2 и р <0,05 (Закс.Л., Гланц С., 1999). Для изучения комплексного влияния факторов на показатели эффективности лечения и прогнозирования заболеваемости была применена теорема гипотез (формула Байеса).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

       Средний возраст больных в группе наблюдения составил 51,6±1,3; в группе сравнения 47,7±1,7лет. В обеих группах преобладали женщины (84,9±3,5 и 70,8±4,6 соответственно). В обеих группах преобладали пациенты со среднетяжелым течением болезни - 53,8±4,8 и 60,4±5,0 соответственно. Длительность заболевания возрастала с нарастанием степени тяжести болезни  и составила: при легком течении - 6,1±1,3 и 4,3±1,0 лет, при среднетяжелом – 9,5±1,2 и 8,2±1,2 лет, при тяжелом течении 12,5±2,6 и 10,5±1,8 лет в двух группах соответственно.                Сопутствующая ХОБЛ наблюдалась у 17,0% и 15,6% больных в обеих группах соответственно. Возникновению ХОБЛ содействовали  профессиональные вредности и курение. В обеих группах среди пациентов с легким течением болезни курящих было 6,7% и 13,6%, со среднетяжелым - 10,5% и 12,1%, с тяжелым течением - 26,3% и 31,3% соответственно.  Стаж курения составил от 5 до 34 лет, количество сигарет от 1 в неделю до 20 в день. Воздействию вредных производственных факторов подвергались при легком течении заболевания 33,3% и 27,3%, среднетяжелом - 50,9% и 19,0%, тяжелом течении - 73,7% и 37,5% больных в двух группах соответственно.                При сборе аллергологического анамнеза было выяснено, что среди пациентов группы наблюдения с легким течением болезни 10,0% отмечали ухудшение самочувствия в период цветения, 33,3% реагировали на бытовые аллергены, 36,7%– имели сенсибилизацию к бытовым и к пыльцевым аллергенам. При среднетяжелом течении 14,0% пациентов реагировали на пыльцевые аллергены, 24,6% - на бытовые, 21,1% - на пыльцевые и бытовые аллергены. При тяжелом течении болезни 26,3%  больных указывали на реакцию на бытовые аллергены, 5,3% – на пыльцевые; 21,1% – реагировали на пыльцевые и бытовые аллергены одновременно.                                        Легкое течение БА характеризовалось в периоде обострения кашлем  - 93,3±4,6 и 81,8±8,4, одышкой при физической нагрузке - 90,0±5,5 и 54,5±10,7, приступами удушья - 53,3±9,1 и 54,5±10,7 в группах наблюдения и сравнения соответственно, сухие свистящие хрипы выслушивались у 36,7±8,8 и 31,8±10,2 пациентов в двух группах соответственно. При среднетяжелом течении отмечалась более выраженная симптоматика: основной жалобой была одышка - у 98,2±1,8 больных группы наблюдения и у всех пациентов группы сравнения, кашель беспокоил значительное число  больных – 86,0±4,6 и 94,8±2,9; удушье было у 66,7±6,2 и 84,5±4,8 пациентов  в двух группах соответственно, у  значительного числа больных выявлялся цианоз губ - 57,9±6,5 и 56,9±6,5 в обеих группах соответственно, хрипы выслушивались у 66,7±6,2 пациентов группы наблюдения и у 72,4±5,9 больных группы сравнения. При тяжелом течении кашель и одышка беспокоили всех пациентов, жалобы на приступы удушья предъявляли почти все пациенты в группе наблюдения - 89,5±7,0 и все больные в группе сравнения, цианоз выявлялся у всех пациентов, хрипы выслушивались у 78,9±9,4 пациентов группы наблюдения и у всех больных группы сравнения.                        При лабораторных исследованиях со стороны красной крови с увеличением степени тяжести заболевания у пациентов отмечалось  некоторое повышение количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Существенных изменений лейкоцитарной формулы крови в зависимости от тяжести заболевания не прослеживается. Эозинофилия крови была характерна  при всех степенях тяжести, однако, у пациентов с атопической формой БА эозинофилия была выше. При исследовании фибриногена, ПТИ, общего белка и белковых фракций существенных изменений в зависимости от степени тяжести не отмечено.                                Атопия – это важнейший фенотип БА, который определяется как генетическая предрасположенность к синтезу ІgЕ-антител в ответ на низкие дозы аллергенов. Поэтому нередко у больных БА имеет место повышение общего ІgЕ сыворотки крови. Определение ІgЕ было проведено у 105 пациентов. Среди пациентов с легким течением заболевания ІgЕ был 182,3±36,0 МЕ/мл, при среднетяжелом – 233,8±36,8 МЕ/мл, при тяжелом течении - 193,5±67,7 МЕ/мл. Достоверного увеличения ІgЕ в зависимости от степени тяжести не выявлено.

       По данным кожных скарификационных проб при легком течении болезни выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам - у 36,7%, к пыльце растений – у 16,7%, к бытовым и пыльцевым аллергенам одновременно - у 13,3% больных. При среднетяжелом течении болезни выявлена у 3,5%– сенсибилизация к пыльце растений, у 21,1% – к бытовым аллергенам, у 19,3% – к бытовым и пыльцевым аллергенам одновременно. При тяжелом течении болезни у 21,1% выявлена сенсибилизация к бытовым аллергенам и у 5,3% к пыльцевым.                                         При всех степенях тяжести в мокроте выявлены эозинофилы: при легком течении болезни течении болезни эозинофилы выявлялись в количестве 4,3±1,3; при среднетяжелом течении – 4,5±1,4, при тяжелом течении – 4,6±1,9. Изменение функции внешнего дыхания отмечалось при всех степенях тяжести заболевания (табл.1).

  Таблица 1 Показатели функции внешнего дыхания у больных БА различной степени тяжести до и после лечения (группа наблюдения) в % от должных величин

Показатели

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

p1

p2

p3

ЖЕЛ

До лечения

На фоне лечения

91,3±2,9  91,7±2,9

75,6±2,3

84,0±2,0** 

  60,8±3,7

  69,0±5,0

<0,001

<0,001

<0,05

ОФВ1

До лечения

На фоне лечения

87,4±3,8  82,0±3,3

60,3±2,4

70,3±2,4**

  40,6±3,8

  47,2±6,7

<0,001

<0,001

<0,001

ПОС

До лечения

На фоне лечения

98,0±4,8 93,1±3,9

72,2±2,8

83,0±2,8**

53,7±4,3

61,5±7,3 5

<0,001

<0,001

<0,001

МОС 25

До лечения

На фоне лечения

83,0±5,4

75,4±5,1

53,2±3,3

65,8±3,9**

28,3±5,0

38,9±9,1

<0,001

<0,001

<0,001

МОС 50

До лечения

На фоне лечения

65,9±4,5

59,8±4,0

40,9±2,9

50,5±3,2*

  22,5±2,9

  30,0±7,3

<0,001

<0,001

<0,01

МОС 75

До лечения

На фоне лечения

66,2±5,2 52,9±3,6*

37,3±2,2

45,1±2,5**

27,1±2,6

31,3±5,7

<0,001

<0,001

<0,05

Примечание: * - достоверность по отношению к исходным значениям (* p<0,05; ** - p<0,01), p1 –достоверность различий между анализируемыми показателями больных легкой степенью тяжести и среднетяжелой, p2 –достоверность различий между анализируемыми показателями больных легкой степенью тяжести и тяжелой, p3 –достоверность различий между анализируемыми показателями больных среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести.

       

Наблюдается снижение всех показателей функции внешнего дыхания у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением болезни до начала лечения. Среди показателей, характеризующих уровень бронхиальной обструкции (МОС25,50,75), наибольшие изменения претерпевают показатели, характеризующие проходимость крупных и средних бронхов. Большее изменение МОС25-75 обусловлено тем, что эти показатели меньше зависят от усилия исследуемого, чем ОФВ1 и служат более чувствительным показателем обструкции бронхов. Всем пациентам была проведена бронхолитическая проба для выявления обратимости обструкции. Бронхолитическая проба была положительной у 23,3% пациентов при легком течении БА, при среднетяжелом – у 42,1%, при тяжелом течении – у 42,1%.                Самым важным критерием терапии БА является исчезновение или урежение приступов удушья. В группе наблюдения на фоне проводимого лечения полностью прекратились приступы удушья у 63,4±5,7, стали реже – у 31,0±5,5. В группе сравнения динамика была у 58,4±5,6 и 37,7±5,5 пациентов соответственно. В группе наблюдения фоне лечения кашель прошел у  21,9±4,2 больных, стал беспокоить меньше 66,7±4,8 пациентов. В группе сравнения симптомы изменились соответственно у 46,1±5,3 и у 42,7±5,2. На фоне проводимого лечения в группе наблюдения одышка уменьшилась у 57,8±4,9 больных, полностью прошла у 20,6±4,0; в группе сравнения соответственно у 58,1±5,3 и 19,8±4,3.        

Рис. 2. Изменение коэффициента бронходилатации у пациентов с БА на фоне проводимой терапии (группа наблюдения).                                                        

                                                                                                                На фоне проводимой терапии у пациентов группы наблюдения происходило увеличение показателей функции внешнего дыхания (табл.1), коэффициент бронходилятации уменьшался, следовательно, уменьшался бронхоспазм (рис. 2).        Для практических врачей большой интерес представляет оценка не только ближайших, но и отдаленных результатов лечения заболевания. Методика наблюдения за отдаленными результатами состояла в следующем: пациенты, взятые на диспансерное наблюдение, приглашались в поликлинику для обследования, коррекции терапии каждые 3 месяца и в конце годичного наблюдения всем проводилось исследование функции внешнего дыхания. Всем больным рекомендовалась базисная терапия ИГКС. При легком течении болезни 63,3% пациентам был назначен беклазон в суточной дозе 500 мкг, 36,7% - будесонид в суточной дозе 400 мкг, все использовали КДБА по потребности. При среднетяжелом течением был назначен беклазон в суточной дозировке 1000 мкг 70,2% пациентам, будесонид в суточной дозе 800 мкг - 10,5%, комбинированные препараты получали 19,3%. При тяжелом течении болезни только 52,6% больных получали комбинированные препараты, необходимые при данном течении болезни; причина этого – высокая стоимость данных лекарственных средств; 47,4% получали беклазон в суточной дозе 1000 мкг и беродуал по 2 дозы 3-4 раза в день; СГКС получали 26,3% в поддерживающей дозе от 5 до 10 мг в сутки.

Таблица2. 

Показатели функции внешнего дыхания у больных БА различной степени тяжести, получавших и не получавших базисную терапию (в % от должных величин)              

Показатели (в зависимости от степени тяжести БА)

Получавшие базисную терапию

Не получавшие базис-ную терапию

Исходно

Через год

Исходно

Через год

ОФВ1

- при легком течении

- при среднетяжелом

- при тяжелом течении

88,6±4,8

60,9±2,5

40,6±3,8

81,6±2,9

68,8±3,2

40,4±3,7

 

84,1±6,4

57,1±0,9

  -

76,5±2,4

55,0±7,8

-

ЖЕЛ 

- при легком течении 

- при среднетяжелом

- при тяжелом течении

92,8±3,7

75,6±2,5

60,8±3,7 

91,4±2,7

82,1±2,6

62,0±3,6

 

83,0±5,2

75,4±5,9

-

87,4±2,9

74,7±6,0

-

ПОС 

-при легком течении 

- при среднетяжелом

- при тяжелом течении

 

99,1±4,8

73,4±2,7

53,7±4,3

93,8±4,8

84,2±3,6*

52,9±3,5

95,1±4,1

64,1±9,2

-

94,4±5,0

64,1±7,3

-

Примечание: * - достоверность по отношению к исходным значениям p<0,05; ** - p<0,01                                                                                                              

Всем пациентам через 1 год было проведено исследование функции внешнего дыхания (табл.2). Наблюдается прирост всех показателей по данным спирографии. Так, у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением наблюдается прирост ЖЕЛ с 75,6±2,5 до 82,1±2,6 и с 60,8±3,7 до 62,0±3,6 соответственно. Скоростные показатели: ОФВ1 выросла с 60,9±2,5 до 68,8±3,2 при среднетяжелом течении болезни и осталась на прежнем уровне при тяжелом течении; ПОС также выросла у больных со среднетяжелым течением с 73,4±2,7 до 84,2±3,6, при тяжелом течении прироста не было. Это связано с тем, что больные с тяжелым течением имели часто ХОБЛ в качестве сопутствующего заболевания.

Для эффективного лечения возникла необходимость формирования сознательного отношения больного к процессу лечения, выработке у него необходимых практических навыков использования современных средств доставки медикаментов, проведения пикфлоуметрического мониторинга, изменения объема лечения ступенчато в зависимости от показателей пикфлоуметрии.

В этой связи обучение в астма – школе проведено 106 пациентам. Коллективное обучение прошли 28,3±4,4, обучались индивидуально 71,7±4,4. До начала наблюдения у пульмонолога регулярную базисную терапию получали при тяжелом течении – 42,1±11,6 больных, при среднетяжелом и легком – 35,1±6,3 и 13,3±6,2 соответственно. Приверженность противоастматической терапии после обучения у больных существенно возросла. Среди пациентов с тяжелым течением болезни стали регулярно получать базисную терапию 94,7±5,3 пациентов, со среднетяжелым и легким течением - 86,0±4,6 и 76,7±7,7 соответственно. В течение года у больных, прошедших обучение в астма-школе не было вызовов бригады скорой медицинской помощи и случаев экстренной госпитализации в стационар.

У всех пациентов была проверена техника использования ингаляционных препаратов до цикла обучения и спустя 12 месяцев. В результате использования образовательных программ соблюдение техники использования дозированного аэрозоля увеличилось с 21,7% до 97,2% пациентов, применение спейсеров - с 6,6% до 81,1%, пикфлоуметров - с 4,7% до 29,2%, небулайзерами для купирования тяжелых приступов удушья в домашних условиях стали пользоваться 22,6% пациентов. Спектр применяемых лекарственных препаратов после обучения значительно изменился в пользу современных и безопасных (табл.3).        

                                                                      Таблица 3. Спектр применяемых противоастматических препаратов до и после обучения в астма-школе

Название препаратов

Легкое течение

Среднетяжелое течение

Тяжелое течение

Абс.

число

%

Абс.

Число

%

Абс.

Число

%

Эуфиллин

До обучения

После обучения

  5

  0 

16,7

  0

 

  27

0

  47,4

  0

 

7

0

  36,8

  0

СГКС

До обучения

После обучения

 

  5

  0

16,7

0

  17

0

 

  29,8

  0

 

7

4

 

  36,8

  21,1

КДБА

До обучения

После обучения

  7

  30

23,3

100

  34

  20

  59,6

  35,1

0

  31,6

  0

АХП

До обучения

После обучения

  1

  0

  3,3

0

  12

0

21,1

  0

1

1

  5,3

  5,3

АХП+КДБА

До обучения

После обучения

 

  7

  0

23,3

0

 

  11

  27

  19,3

  47,4

12

8

  63,2

  42,1

ИГКС

До обучения

После обучения

  5

  23

16,7

76,7

  28

  49

49,1

86,0

12

8

  63,2

  42,1

ИГКС+ДДБА

До обучения

После обучения

  0

  0

0

0

 

  10

  10

17,5

17,5

1

11

  5,3

  57,9

Согласно GINA 2007, основной задачей лечения БА является достижение контроля заболевания, который предусматривает, что у пациентов отсутствуют симптомы болезни (или они минимально выражены), нет ограничений в повседневной деятельности из-за БА, отсутствует (или минимальна) потребность в препаратах неотложной помощи, а частота обострений крайне низка. При тяжелой форме заболевания у всех 19 (100%) больных течение БА носило частично контролируемый характер; полного контроля достичь не удалось, показатели функции внешнего дыхания не достигли должных значений. Среди пациентов со среднетяжелым течением болезни достичь полного контроля над заболеванием удалось у 35,1%, у 64,9% – течение носило частично контролируемый характер. При легком течении болезни  у 76,7% удалось достичь полного контроля, у 23,3%  больных течение заболевания носило частично контролируемый характер.                Для оценки социальной эффективности использована специально разработанная анкета, которую заполнили 109 пациентов. Среди опрошенных были полностью удовлетворены распорядком и режимом работы поликлиники 76,1±4,0 больных. Проведенным диагностическим исследованием были удовлетворены 93,6±2,3 пациентов, из них полностью удовлетворены проведенным исследованием 56,0±2,3; частично - 37,6±4,6 пациентов. Среди причин неполной удовлетворенности диагностическим исследованием были отмечены 2 фактора: высокая стоимость некоторых диагностических исследований 82,9±5,9 и длительное ожидание бесплатной очереди на эти исследования 90,2±4,6. На «хорошо» и «отлично» по пятибалльной системе оценили качество работы врача 97,2±1,6 больных; работу среднего медицинского персонала по той же системе - 95,4±2,0 пациентов. Вначале наблюдения в поликлинике оценивали свое состояние как «хорошее» 17,4±3,6 больных; «удовлетворительное» - 48,6±4,8; плохое - 33,9±4,5. Улучшение самочувствия в процессе наблюдения и лечения в условиях поликлиники отметили 83,5±3,6 опрошенных. При последующем обострении выбрали бы лечение в амбулаторных условиях 70,6±6,4 респондентов.                                Экономическая эффективность определялась нами путем анализа затрат на оказание медицинской помощи по статьям сметы, стоимости одного койко-дня, длительности пребывания больных в стационаре, стоимости одного посещения врача-пульмонолога в поликлинике с учетом всех затрат.

Стоимость 1 койко-дня в пульмонологическом отделении 1141,76 рублей. Средний койко-день в стационаре составил 16,2 дня. Учитывая это, на 1 больного в стационаре потрачено 18 496,5 рублей. Стоимость одного посещения врача-пульмонолога с учетом всех затрат составляет 190,68 рублей. В условиях поликлиники при обострении заболевания пациент посещает пульмонолога в среднем 5 раз, стоимость лечения обострения составляет 953,4 рубля. При лечении  пациентов в поликлинике в 10,0 раза ниже затраты на медикаменты и расходные материалы; ниже расходы на заработную плату и начисления на заработную плату в 4,7 раза, так как исключается работа медицинского персонала в ночное время и в выходные дни; отсутствуют расходы на питание. Ориентировочный экономический эффект за счет снижения стоимости оказания медицинской помощи в условиях поликлиники составил на одного больного 17 543,1 рублей. Таким образом, лечение обострения заболевания в условиях поликлиники в 19,4 раза ниже, чем в стационаре. У наблюдаемых нами больных не было экстренных госпитализаций в стационар и вызовов бригад скорой медицинской помощи.                                        С целью выявления ресурсов общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие заболеваемости БА нами проведен анализ медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов, получавших лечение в условиях поликлиники. Опрос проводился по специально разработанной анкете, которую заполнили 106 больных. Анализ медицинской активности и гигиенической грамотности показал их низкий уровень. При этом отрицательные гигиенические привычки не изменялись больными на протяжении заболевания. Прогнозирование по методу Байеса показало, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности больных позволило бы снизить частоту обострений БА в 2,3 раза, что имеет кроме социального, большой экономический эффект.                                                                                Таким образом, выявлена высокая клиническая эффективность применения базисной терапии у больных с БА, об этом свидетельствует снижение выраженности клинических проявлений заболевания на фоне регулярного приема ИГКС. Исследование функции внешнего дыхания показало уменьшение обструктивных нарушений у пациентов, получавших регулярную базисную терапию, происходит увеличение ПОС и ОФВ1 у пациентов со среднетяжелым течением болезни. Социальный и экономический эффект, полученный при постоянном динамическом наблюдении за пациентами с БА пульмонологом в амбулаторно-поликлинических условиях, выглядит достаточно убедительно. Это позволит обеспечить высокую экономическую и социальную эффективность лечения пациентов с БА при значительно меньших материальных затратах.

  ВЫВОДЫ                                                        1. В Удмуртии в амбулаторно-поликлинических условиях использование современной адекватной базисной терапии в соответствии с тяжестью БА не уступает по эффективности лечению больных в условиях стационара.                                2. На фоне проводимой терапии больных БА в условиях поликлиники отмечено снижение частоты обострений, улучшение всех показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ОФВ1, ПОС). Важным следствием лечения явилось уменьшение коэффициента бронходилятации, свидетельствующем об уменьшения бронхоспазма. 

3. При лечении больных в поликлинике получен социальный эффект, который выражается в повышении общего самочувствия (83,5±3,6),  удовлетворенности диагностическим исследованием (93,6±3,7), качеством работы медицинского персонала (97,2±1,6), условиями и организацией лечения (93,6±2,8).

4. Стоимость лечения обострения в условиях поликлиники в 19,4 раза ниже, чем в стационаре, за счет снижения непрямых затрат, не связанных непосредственно с лечением пациентов. Средняя стоимость лечения обострения в амбулаторно-поликлинических условиях составляет 953,4 рубля, Средняя стоимость лечения в условиях круглосуточного стационара составила – 18 496,5 рублей.

5. В результате обучения в астма – школе у пациентов повысился уровень контроля над заболеванием. По данным отдаленных наблюдений отмечено снижение количества обострений БА, не было вызов бригады скорой медицинской помощи и экстренных госпитализаций.

6. Математическое моделирование уровня заболеваемости БА по вероятностному методу Байеса с учетом прогностически  значимых факторов риска показало, что повышение медицинской активности и гигиенической грамотности пациентов позволит частоту обострений в 2,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ                                

1. Клинический эффект от лечения больных БА в амбулаторно-поликлинических условиях соответствует таковому в условиях круглосуточного стационара, в связи с чем целесообразно шире проводить лечение обострений бронхиальной астмы в амбулаторно-поликлинических условиях

2.  Необходима своевременная диагностика заболевания и применение адекватной базисной терапии, только в этом случае можно успешно лечить пациентов с БА в условиях поликлиники.                                                                3. Целесообразно обучение врачей-терапевтов, врачей общей практики современным подходам к диагностике и лечению БА, согласно международным рекомендациям, с целью более ранней диагностики данного заболевания, особенно при легком течении и атипично протекающих формах болезни.                                

4. Особое внимание следует уделять повышению уровня гигиенической грамотности и медицинской активности пациентов, для чего необходимо включать обучение больных в астма-школе в комплекс лечебных мероприятий.        

                       СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ                        1.Жукова И.В., Стародубцева О.И., Решетникова О.В., Вахрушев Я.М.  Оценка клинической и социальной эффективности  астма-школы при бронхиальной астме // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск, 2007. – Т.45. – С. 163-164.

2.Вахрушев Я.М., Жукова И.В., Стародубцева О.И., Решетникова О.В. К вопросу ранней диагностики и базисной терапии бронхиальной астмы  // Материалы конференции «Актуальные вопросы фтизиатрии и пульмонологии на современном этапе». – Ижевск, 2007. – С.101-105.

3.Жукова И.В., Стародубцева О.И., Решетникова О.В., Вахрушев Я.М., Алексеева Е.А. Оценка клинической и социальной эффективности астма-школы  Стародубцева, О.В. Решетникова Я.М. Вахрушев, Е.А. Алексеева // ХVII Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. – Казань, 2007. – С. 29.

4.Жукова И.В., Решетникова О.В., Алексеева Е.А., Вахрушев Я.М. Эффективность ступенчатой базисной терапии при бронхиальной астме в условиях поликлиники // ХVIII Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. – Екатеринбург, 2008. – С. 19.

5.Жукова И.В., Решетникова О.В., Алексеева Е.А., Вахрушев Я.М. Клинико-функциональная оценка симбикорта при бронхиальной астме // ХVIII Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. – Екатеринбург, 2008. – С. 20.

6.Жукова И.В., Вахрушев Я.М., Молчанова Л.Ф. Оценка социально-экономической эффективности лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях  // ХIХ Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. – Москва, 2009. – С. 37.

7.Жукова И.В., Вахрушев Я.М., Молчанова Л.Ф. Оценка медицинской активности и гигиенической грамотности больных бронхиальной астмой // ХIХ Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. – Москва, 2009. – С. 41.

8.Жукова И.В., Вахрушев Я.М. Оценка социальной эффективности лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург, 2009. С. 217-219.

9.Вахрушев Я.М., Жукова И.В. Современные рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Пульмонология. 2009. - №2.- С. 74-76.

10.Жукова И.В. Социальная и экономическая эффективность лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, 16-19 сентября 2009 г. – Астрахань, 2009. – С.110-113.

11.Жукова И.В., Молчанова Л.Ф. Оценка социально-экономической эффективности лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Общественное здоровье и здравоохранение. Казань, 2010. - Т. 4. С. 76-79.

12.Жукова И.В., Вахрушев Я.М., Молчанова Л.Ф. Результаты отдаленных наблюдений лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // ХХ Конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов. – Москва, 2010. – С.41-42.

13. Жукова И.В., Вахрушев Я.М., Молчанова Л.Ф. Опыт лечения больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Информационное письмо. – Ижевск, 2011. – 10 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА – бронхиальная астма                        

ПОС – пиковая объемная скорость выдоха

ЖЕЛ – жизненная емкость легких2

МОС 25,50,75  – максимальные объемные скорости выдоха на уровнях

25,50,75% форсированной жизненной емкости

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду

IgE – иммуноглобулин E

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

КДБА – 2-агонисты короткого действия

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ДДБА  – 2-агонисты длительного действия

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

ПТИ – протромбиновый индекс

СГКС – системные глюкокортикостероиды

АХП – антихолинергические препараты

GINA – Global Initiative for Asthma

CРБ – С- реактивный белок                                                              

 

       

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.