WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Дуболазова Юлия Викторовна

Оценка клинического течения хронической сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса

14.01.05  – кардиология

Автореферат

диссертации  на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор         Драпкина Оксана Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой терапии

Московского факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова         Арутюнов Григорий Павлович доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой факультетской терапии №2

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Подзолков Валерий Иванович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится __  _________ 2012 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.040.05 в ГБОУ ВПО Первый  МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО Первый  МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан  «______»_____________________________2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета:

доктор медицинских наук, профессор  Волчкова Елена Васильевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным эпидемиологических исследований, проведенных в различных странах, отмечен неуклонный рост числа новых случаев хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Агеев Ф.Т. и соавт., 2010]. Так, в РФ распространенность в популяции ХСН I-IV функционального класса (ФК) по NYHA составляет 7,9 млн. человек [Беленков. Ю.Н. и соавт., 2011]. Несмотря на достижения современной медицины, частота госпитализаций и летальных исходов при ХСН остается высокой [ESC Committee for Practice Guidelines, 2008].

Долгое время тяжесть сердечной недостаточности (СН) ассоциировалась с нарушением систолы желудочков (систолическая СН), оцениваемой по величине фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). В настоящее время большое внимание уделяется оценке диастолической функции ЛЖ. Нарушение функции диастолы встречается у 16-19% населения, у 60% больных артериальной гипертензией (АГ) и служит  самой частой причиной развития ХСН [Агеев Ф.Т. и соавт., 2010]. В Российском исследовании ЭПОХА–О–ХСН среди всех больных с СН 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ >50 % [Беленков. Ю.Н. и соавт., 2011].

Для описания таких больных используется термин СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СН-СФВ).

Преобладание гипертонической и диабетической этиологии СН-СФВ обуславливает отличную от СН со сниженной ФВ клиническую картину [Агеев Ф.Т. и соавт., 2010]. Главным отличием служит стертость симптомов СН.

В связи с этим актуальным для клиницистов является изучение особенностей течения  СН-СФВ, поиск клинических и биохимических различий двух форм ХСН.

Наиболее изученным и широко внедренным в клиническую практику биологическим маркером СН служит N-концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [Braunwald E., 2008]. Однако данный показатель является вариабельным. В связи с этим ведется поиск новых биомаркеров СН, позволяющих с более высокой степенью чувствительности и специфичности выявлять больных на ранних стадиях заболевания и разрабатывать индивидуальную тактику их ведения. Особое внимание уделяется галектину-3, который играет важную регуляторную роль в фиброзе и ремоделировании в сердце – ключевых механизмах, способствующих развитию и прогрессированию СН [Singh V.,2010; Lin YH,2009].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клиническую картину больных СН-СФВ, обосновать применение биологических маркеров СН (NT-proBNP и галектина-3) для диагностики и оценки тяжести СН-СФВ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

  1. определить основные диагностические критерии (клинические, инструментальные, лабораторные) СН-СФВ;
  2. изучить вклад сопутствующей патологии (АГ, фибрилляции предсердий (ФП), ожирения, дислипидемии и др.) в развитие СН-СФВ;
  3. изучить уровень NT-proBNP у больных СН-СФВ;
  4. изучить уровень галектина-3 у больных СН-СФВ;
  5. сопоставить уровень NT-proBNP с клиническими особенностями течения СН-СФВ и выявить возможные корреляционные связи;
  6. сопоставить уровень галектина-3 с клиническими особенностями течения СН-СФВ и выявить возможные корреляционные связи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

  1. Проведенное исследование позволило детализировать клиническую картину больных СН-СФВ.
  2. Впервые в отечественной практике предложено совместное изучение  биологических маркеров СН (NT-proBNP и галектина-3) у больных СН-СФВ.
  3. В ходе работы изучены уровни NT-proBNP и, впервые в отечественной практике, галектина-3 у больных СН-СФВ.
  4. Выявлена связь между биологическими маркерами СН (NT-proBNP, галектином-3) и симптомами СН у больных СН-СФВ.
  5. В представленной работе впервые показано, что галектин-3 может быть использован как дополнительный критерий диагностики СН-СФВ.
  6. Результаты данного научного исследования являются дополнительным обоснованием к применению биологических маркеров СН для выявления больных как СН-СФВ, так и больных СН со сниженной ФВ, а также оценки стадии СН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ  ЗНАЧИМОСТЬ

Практическая значимость данной работы заключается в разработке подхода к раннему выявлению больных СН-СФВ. Помимо детальной оценки клинической картины, основным исследованием, позволяющим определить фенотип СН в зависимости от ФВ ЛЖ, выступает ЭХОКГ. Кроме того, с целью диагностики СН в первые часы поступления в стационар уже довольно широко применяются натрийуретические пептиды (НУП), в частности NT-proBNP. Минус в том, что их уровень зависит от множества факторов и не позволяет прицельно выявить больных СН-СФВ. В этом случае, наряду с NT-proBNP, целесообразно использование нового биомаркера СН – галектина-3, который с большой долей вероятности может помочь в выявлении больных СН-СФВ.

Внедрение в практику лечебных учреждений определения уровня биологических маркеров СН (NT-proBNP и галектина-3) позволит практическим врачам получить больше  информации о состоянии пациента, степени тяжести СН, определить фенотип СН и тактику ведения больных в более короткие сроки.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и основные методы исследования используются в работе кардиологического отделения Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, в научно – педагогическом процессе  кафедры  пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ,  ВЫНОСИМЫЕ  НА  ЗАЩИТУ

1. СН-СФВ встречается  преимущественно у женщин старше 65 лет. АГ встречается чаще у больных СН-СФВ по сравнению с больными СН с со сниженной ФВ.

2. Клинические симптомы СН у больных СН-СФВ являются менее выраженными. Симптомы правожелудочковой недостаточности у больных СН-СФВ встречаются реже по сравнению с больными СН со сниженной ФВ.

3. Средний уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных СН-СФВ ниже, чем у пациентов с СН со сниженной ФВ. 

4. Средний уровень галектина-3 в сыворотке крови больных СН-СФВ превышает таковой у пациентов с СН со сниженной ФВ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого  МГМУ им. И.М. Сеченова  16 ноября 2011 г., протокол  № 7.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автор проводила отбор пациентов, находившихся на лечении в отделении кардиологии Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова для включения в исследование. Лично обследовано более 150 больных. Диссертант лично участвовал в получении всех результатов клинической части исследования: отбор пациентов для проведения исследования, клиническое, инструментальное, лабораторное обследование больных, в том числе проведение ЭКГ, ЭХОКГ, теста 6-ти минутной ходьбы, оценки клинического состояния по шкале оценки клинического состояния (ШОКС, в модификации В.Ю. Мареева, 2000г.), забор образцов крови для проведения иммуноферментного анализа. Диссертант лично осуществлял оценку и статистический анализ полученного материала. Автор принимал непосредственное участие в подготовке научных статей, в том числе в журналах перечня ВАК РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 6 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы,  материалы и методы исследования, сравнительные результаты,  обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 15 отечественных и 88 зарубежных источников. Работа изложена на 167 страницах, содержит 40 таблиц, 45 диаграмм и иллюстрирована 20 рисунками.

Материалы и методы

Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 60 больных, которые проходили обследование в отделении кардиологии (зав. отделением д.м.н., проф. О.М. Драпкина) Университетской клинической больницы №2 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова в период с декабря 2009г. по февраль 2011г. Из 60 пациентов, включенных в исследование, 30 больных с СН и нормальной ФВ ЛЖ (>50%) были включены в группу СН-СФВ; 30 больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ (<50%), сопоставимых по возрасту и полу включены в группу сравнения.

Диагноз «СН» устанавливался в соответствии с Фремингемскими критериями диагностики ХСН, а также с принципами диагностики ХСН, изложенными в Национальных Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр, 2010г.).

Диагноз СН-СФВ определялся в соответствии с Национальными Рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр, 2010г.) при наличии трех условий: 1) симптомов и признаков СН; 2) нормальной или незначительно нарушенной систолической функцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 50 %); 3) выявления нарушения релаксации ЛЖ и / или его растяжимости.

Критериями не включения в исследование служили: недавно перенесенные ИМ, ОНМК или аорто-коронарное шунтирование, ангиопластика (менее 6 мес. назад); врожденные и приобретенные пороки сердца; постоянная или персистирующая форма фибрилляции предсердий; нестабильное эндокринное заболевание; злокачественные новообразования; выраженная почечная недостаточность, печеночная недостаточность; системные заболевания; психиатрические заболевания вне стадии ремиссии.

Всего из 60 человек 33 (55%) были женского пола, а 27 (45%) – мужского.

В группе больных СН-СФВ анализировали клинические данные 13 (43%) мужчин и 17 (57%) женщин, в группе сравнения – 19 (64%) мужчин и 11 (36%) женщин соответственно. Средний возраст пациентов в группе СН-СФВ  на момент включения в исследование составил 65 ±8 лет. В группе сравнения – 63±11 лет.

Дизайн исследования

Всем включенным в исследование пациентам проводился сбор жалоб, тщательный осмотр, включающий пальпацию, перкуссию, аускультацию.

Далее проводилась оценка клинического состояния больных по ШОКС (в модификации В.Ю. Мареева, 2000г.) и тест 6-ти минутной ходьбы для определения ФК ХСН и переносимости физической нагрузки.

При наличии объективных признаков СН по данным ШОКС и теста 6-ти минутной ходьбы всем больным проводилась ЭХОКГ с оценкой ФВ ЛЖ, скорости пиков трансмитрального диастолического потока и тканевое допплеровское исследование потоков на фиброзном кольце митрального клапана.

Всем больным проводилось исследование уровня NT-proBNP и галектина-3.

Методы исследования

Все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее сбор жалоб, изучение анамнеза, физикальное обследование, лабораторные анализы, ЭКГ в 12 отведениях, УЗИ органов брюшной полости, ЭХОКГ с оценкой диастолической функции.

У всех больных оценивалась длительность существования симптомов и клинических признаков СН, факторы, приводящие к ухудшению самочувствия, декомпенсации СН, ранее проводимое лечение, сопутствующие заболевания.

       Для оценки тяжести клинических проявлений болезни проводилась балльная оценка тяжести ХСН с использованием ШОКС. С целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска проводился нагрузочный тест (тест 6-ти минутной ходьбы).

       При проведении клинического анализа крови у всех больных определялся уровень гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, цветовой показатель, гематокрит,  скорость оседания эритроцитов, лейкоцитарная формула. В биохимическом анализе крови оценивали уровни калия, натрия, общего белка, альбумина, глюкозы натощак, креатинина (с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации), аланиновой и аспрагиновой трансаминаз, общего холестерина.  С целью оценки протеинурии, микрогематурии, микроальбуминурии, протеинурии, глюкозурии проводился общий анализ мочи.

       Всем пациентам выполнялась ЭКГ в 12 отведениях с целью исключения признаков ишемии миокарда, определения признаков гипертрофии миокарда, признаков перегрузки ЛП, рубцовых изменений, диагностики нарушений ритма и проводимости, ЭКГ признаков электролитных расстройств и медикаментозного влияния.

       Оценка диастолической функции, гемодинамики проводилась с помощью ЭХОКГ, допплеровской ЭХОКГ, тканевого доплеровского исследования (аппарат Siemens Sequoia 512 с использованием секторного датчика 3V2Cs).

На первом этапе ЭХОКГ проводились стандартные измерения. Оценивались и рассчитывались следующие показатели: толщина МЖП и ЗС сердца; масса миокарда; КСО и КДО и размеры ЛЖ; ФВ ЛЖ; ударный объем ЛЖ; размер ПЖ; СДЛА и ДДЛА в легочной артерии; размеры и объем ЛП, объем ЛП; размеры ПП; размеры дуги и корня аорты.

       У всех пациентов исключалось наличие врожденных пороков сердца, дефекты перегородок сердца. Проводилась оценка зон гипокинеза. Исследовалось состояние клапанного аппарата и перикарда.

       Основное внимание уделялось оценке диастолической функции ЛЖ. Анализировались следующие показатели: скорости пиков трансмитрального диастолического потока; время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) и время замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT); пики S, D, Ar кровотока на легочных венах; скорость пика E' по данным тканевого допплеровского исследования фиброзного кольца митрального клапана; соотношение Е/ E'; в случае необходимости проводилась проба Вальсальвы для дифференциации обратимой и необратимой рестрикции.

       После проведения ЭХОКГ, согласно алгоритму ведения больных СН-СФВ (ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008), проводилась оценка уровня NT-proBNP и галектина-3 с помощью иммуноферментного анализа.

       Для статистической обработки использовали пакет программ  STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Исходные количественные переменные представлены в виде среднего арифметического значения ± стандартное отклонение. При сравнении числовых параметров  использовался t-критерий Стьюдента. Сравнение частот встречаемости бинарных признаков проведено с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера. При сравнении групп различия считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен сравнительный анализ основных клинических, лабораторных и инструментальных показателей больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ.

Результаты сравнительного анализа между двумя группами больных СН показали следующее:

  • больные СН-СФВ имели менее выраженные симптомы СН. Одышка в покое, отеки нижних конечностей, ортопноэ встречались значительно реже по сравнению с группой сравнения (6%,46% и 6% против 43%, 83% и 47% соответственно) (p<0,05);
  • декомпенсация СН у больных СН-СФВ по сравнению с больными СН со сниженной ФВ достоверно реже сопровождалась приростом массы тела (30% против 60% соответственно) (р<0,05);
  • при физикальном обследовании достоверно реже выявлялись такие признаки недостаточности кровообращения как незвонкие мелкопузырчатые хрипы в легких (53% против 70% в группе сравнения), тахикардия (30% против 50%), набухшие яремные вены (40% против 77%), гепатомегалия (20% против 60%), кардиомегалия (0% против 57%) (p<0,05);
  • при аускультации сердца достоверно реже выслушивался S3 (7% против 27% в группе сравнения) (p<0,05);
  • больные СН-СФВ имели достоверно большую толерантность к физической нагрузке, оцениваемую с помощью теста 6-ти минутной ходьбы, которая в среднем составил 334м. В группе сравнения средняя пройденная дистанция за 6 минут составила 238м (p<0,05).

Достоверные различия при сравнении лабораторных показателей у больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ выявлены лишь в уровне тромбоцитов (p=0,04).

При проведении сравнительного анализа данных ЭКГ между группами выявлена тенденция к большей частоте ФП у пациентов с СН со сниженной ФВ. Однако статистической значимости различия не имеют (p=0,04).

Сравнительный анализ основных ЭХОКГ параметров показал следующее:

  • значения конечных систолического и диастолического размеров ЛЖ и конечного систолического и диастолического объемов ЛЖ достоверно больше у больных СН со сниженной ФВ (p<0,05);
  • диаметры правого и левого предсердий, правого желудочка также достоверно больше у больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ (p<0,05);
  • нарушение диастолической функции ЛЖ при оценке с помощью допплерографии и тканевой допплерографии выявлялись достоверно чаще у больных СН-СФВ (p<0,05).

Согласно плану обследования, всем больным измерялся уровень NT-proBNP и галектина-3.

Средний уровень NT-proBNP в плазме крови больных СН-СФВ на момент включения в исследование составил 153,23 ± 114,44 фмоль/мл.

Средний уровень NT-proBNP в плазме крови больных СН со сниженной ФВ составил 142,45 ± 90,82 фмоль/мл.

Различие средних уровней NT-proBNP в группе больных СН-СФВ и больных СН со сниженной ФВ недостоверно (t=0,4, p=0,68) (см. Табл.1, диагр.1).

Таблица 1. Средние значения NT-proBNP у больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ, n=60.

Показатель

СН-СФВ

СН со сниженной ФВ

P (t)

NT-proBNP, фмоль/мл

153,23 ± 114,44

142,45 ± 90,82

0,68 (0,4)

Диаграмма 1. Распределение уровня NT-proBNP у больных СН-СФВ (NT-proBNP ДС) и СН со сниженной ФВ (NT-proBNP CС), n=60.

Уровень NT-proBNP в плазме крови больных СН-СФВ подчинился закону нормального распределения (диагр. 2).

Диаграмма 2. Распределение уровня NT-proBNP в плазме крови больных СН-СФВ, n=30.

Уровень NT-proBNP в плазме крови больных СН со сниженной ФВ подчинился закону нормального распределения (диагр. 3)

Диаграмма 3. Распределение уровня NT-proBNP в плазме крови больных СН со сниженной ФВ, n=30.

Средний уровень галектина-3 в плазме крови больных СН-СФВ на момент включения в исследование составил 0,98±1,93 нг/мл.

Средний уровень галектина-3 в плазме крови больных СН со сниженной ФВ на момент включения в исследование составил 0,13±0,07 нг/мл.

Выявлено достоверное различие средних уровней галектина-3 в группе больных СН-СФВ и больных СН со сниженной ФВ (t=2,41, p=0,01) (Табл.2, диагр. 4)

Таблица 2. Средние значения галектина-3  у больных СН-СФВ и СН со сниженной ФВ, n=60.

Показатель

СН-СФВ

СН со сниженной ФВ

P (t)

Галектин-3, нг/мл

0,98±1,93

0,13±0,07

0,01 (2,41)

Диаграмма 4. Распределение уровня галектина-3  у больных СН-СФВ (гал-3 ДС) и СН со сниженной ФВ (гал-3 СС), n=60.

Таким образом, при сравнении двух исследуемых групп больных не выявлены различия по полу и возрасту. Выявлены достоверные различия в выраженности основных симптомов СН, в том числе при декомпенсации.

У больных СН-СФВ достоверно менее выражены признаки СН по данным физикального осмотра.

Не выявлено достоверного различия средних уровней NT-proBNP в группе больных СН-СФВ и больных СН со сниженной ФВ.

Средний уровень галектина-3 у больных СН-СФВ достоверно выше, по сравнению с больными СН со сниженной ФВ (p=0,01).

Корреляционный анализ изученных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных СН-СФВ с уровнем NT-proBNP.

Проведена оценка взаимосвязи между основными жалобами больных и клиническими проявлениями СН больных СН-СФВ со средним уровнем NT-proBNP.

В результате корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и наличием слабости у больных СН-СФВ (r=0,466452, p=0,009) (диагр.5).

Диаграмма 5. Прямая корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и наличием слабости у больных СН-СФВ, n=30.

Кроме того, выявлена прямая корреляционная связь между длительностью анамнеза СН больных СН-СФВ и средним уровнем NT-proBNP (r=0,416550, t=2,424537, p=0,022034, 95% ДИ) (диагр.6).

Диаграмма 6. Прямая корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и длительностью анамнеза СН у больных СН-СФВ, n=30.

Корреляции между возрастом больных и средним уровнем NT-proBNP не выявлено.

При оценке взаимосвязи между сопутствующей патологией и средним уровнем NT-proBNP выявлена положительная корреляция между средним уровнем NT-proBNP и наличием дислипидемии и стеатоза печени у больных СН-СФВ (диаграммы 7 и 8).

Диаграмма 7. Прямая корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и дислипидемией у больных СН-СФВ, n=30.

Диаграмма 8. Прямая корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и стеатозом печени у больных СН-СФВ, n=30.

Корреляционный анализ между средним уровнем NT-proBNP, стадией и ФК ХСН у больных СН-СФВ взаимосвязи не выявил.

Однако выявлена обратная корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и результатами теста 6-ти минутной ходьбы у больных СН-СФВ (табл.3, диагр.9).

Таблица 3. Связь между средним уровнем NT-proBNP и результатами теста 6-ти минутной ходьбы у больных СН-СФВ, n=30.

Показатели

Корреляционный анализ

r

r2

t

p

Тест 6-ти минутной ходьбы

-0,416914

0,173817

-2,42710

0,021906

Диаграмма 9. Обратная корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и результатами теста 6-ти минутной ходьбы у больных СН-СФВ, n=30.

Выявлена прямая корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и результатами оценки клинического состояния по ШОКС (в модификации В.Ю.Мареева, 2000г) у больных СН-СФВ (диагр. 10).

Диаграмма 10. Прямая корреляционная связь между средним уровнем NT-proBNP и результатами оценки клинического состояния по ШОКС у больных СН-СФВ, n=30.

По данным корреляционного анализа взаимосвязи между основными лабораторными показателями и средним уровнем NT-proBNP не выявлено.

При проведении корреляционного анализа не выявлено связей между основными ЭКГ характеристиками и средним уровнем NT-proBNP (p>0,05).

Результаты корреляционного анализа основных ЭХОКГ показателей больных СН-СФВ и средним уровнем NT-proBNP в плазме крови показали следующее:

  • выявлена прямая корреляция между значением СДЛА и средним уровнем NT-proBNP;
  • выявлена обратная корреляция между скоростью пика А и средним уровнем NT-proBNP (см. диаграмму 11 и 12).

Связи между средним уровнем NT-proBNP и ФВ ЛЖ не выявлено.

Не выявлено взаимосвязи между средним уровнем NT-proBNP и показателями, отражающими наличие диастолической дисфункции ЛЖ, в том числе Е/Е, у больных СН-СФВ.

Диаграмма 11. Прямая корреляционная связь между СДЛА и средним уровнем NT-proBNP больных СН-СФВ, n=30.

Диаграмма 12. Обратная корреляционная связь между скоростью пика А и средним уровнем NT-proBNP больных СН-СФВ, n=30.

Для оценки клинической информативности уровня галектина-3, были проанализированы взаимосвязи между клиническими, лабораторными и инструментальными характеристиками больных СН-СФВ с одной стороны и уровнем галектина-3 в плазме крови с другой стороны.

Взаимосвязи и между средним уровнем галектина-3 и возрастом больных, основными клиническими проявлениями СН, длительностью анамнеза СН, сопутствующей патологией, стадией ХСН и ФК ХСН по NYHA, результатами теста 6-ти минутной ходьбы у больных СН-СФВ, результатами оценки клинического состояния по ШОКС, основным лабораторными показателями, ЭКГ параметрами не выявлено.

Выявлена положительная взаимосвязь между ФВ ЛЖ по данным ЭХОКГ и средним уровнем галектина-3 (диаграмма 13).

Диаграмма 13. Прямая корреляционная связь между ФВ ЛЖ и средним уровнем галектина-3 больных СН-СФВ, n=30.

ВЫВОДЫ

1. СН-СФВ обнаруживается у 49% больных с СН.  Этот тип СН встречается преимущественно у женщин старше 65 лет, имеющих индекс массы тела более 25 кг/м2. Основной причиной  развития СН-СФВ служит АГ (93%).

2. Клинические симптомы у больных с СН-СФВ (одышка, периферические отёки, тахикардия, сниженная толерантность  к физической нагрузке по результатам теста 6-минутной ходьбы и др.) не отличаются от таковых у больных СН со сниженной ФВ, но оказываются достоверно менее выраженными, что свидетельствует о большей степени поражения миокарда у больных с СН со сниженной ФВ.

3. Средний уровень NT-proBNP в сыворотке крови больных СН-СФВ достоверно не отличается от такового у пациентов с СН, имеющих сниженную ФВ. У больных СН-СФВ выявлена  прямая корреляционная зависимость между уровнем NT-proBNP в сыворотке крови и СДЛА, а также результатами теста 6-минутной ходьбы и тяжестью состояния больного, определяемой по ШОКС (р< 0,05).

4. Уровень галектина-3 в сыворотке крови у больных СН-СФВ достоверно превышает таковой у пациентов с СН со сниженной ФВ и имеет достоверную корреляцию с ФВ ЛЖ (р<0,05), что возможно, свидетельствует о более выраженном фиброзе миокарда у больных СН-СФВ, приводящем у них к прогрессированию диастолической дисфункции. Целесообразно однократное определение уровня галектина-3.

5.  Совместное определение уровня NT-proBNP и  галектина-3 в сыворотке крови помогает установить тип СН, позволяет  уточнить тяжесть ее течения, оценить эффективность проводимой терапии, прогноз больного и  риск развития у него неблагоприятного исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм диагностики  СН-СВФ должен включать в себя тщательную оценку жалоб больных, данных непосредственного обследовании, результатов теста 6-минутной ходьбы,  показателей ФВ ЛЖ по данным ЭХОКГ.

2. При выявлении у больных с признаками СН сохраненной ФВ ЛЖ (>50%) необходима оценка диастолической функции ЛЖ, предпочтительно с помощью тканевой допплерографии, позволяющей установить наличие диастолической дисфункции и её степень.

3.Обнаружение у больных с клиническими симптомами СН повышенного уровня NT-proBNP  говорит о её декомпенсации независимо от  показателей ФВ ЛЖ.

4. Выявление у больных СН-СФВ повышенного уровня галектина-3 может  свидетельствовать о выраженности фиброза миокарда, помогая в оценке прогноза больных.

       5. Совместное определение уровня NT-proBNP и галектина-3 в крови больных СН позволяет лучше охарактеризовать ее тип, оценить течение СН, оптимизировать тактику лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Антигипертензивная терапия у пациентов с патологией печени: роль блокаторов ренин-ангиотензиновой системы.//Consilium Medicum. – 2008. - т.10, - №12.- С. 18-21.
  2. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Антигипертензивная терапия у тучных больных артериальной гипертензией.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. -№4. – С. 93-97.
  3. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Особенности антигипертензивной терапии у пациентов с патологией печени. Можно ли снизить риск фиброза печени, влияя на активность ренин-ангиотензин-альдостеровновой системы?//Артериальная гипертензия. –2009.- Т.15, -№5.- С.529-531.
  4. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Статины и печень: тупик или новые горизонты?//РМЖ. – 2009.- т. 17,- № 4.- С. 210-214.
  5. Драпкина О.М. Дуболазова Ю.В. Трудности дифференциальной диагностики стенокардии Принцметала.//Российский кардиологический журнал.- 2010. -  Т. 89875, -№5.- С.64-67.
  6. Драпкина О.М., Дуболазова Ю.В. «Портрет» диастолической сердечной недостаточности.//Артериальная гипертензия.- 2010. -  Т.16, - №6. –С. 613 – 620.
  7. Ю.В.Дуболазова, О.М.Драпкина. Статины и печень.//Справочник поликлинического врача. – 2010. - №7. – С.7-10.
  8. О.М. Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Комбинированная антигипертензивная терапия в практике терапевта.//Consilium Medicum. – 2011. - Том 14,- №10. -С.54-56.
  9. О.М. Драпкина, Ю.В.Дуболазова. Применение биологических маркеров в диагностике диастолической сердечной недостаточности.//Артериальная гипертензия. – 2011.-Т.17, - №4. – С.305-315.
  10. О.М.Драпкина, Ю.В.Дуболазова, В.Т. Ивашкин. Антигипертензивная терапия при лечении пациентов с патологией печени: роль блокаторов ренин-ангиотензиновой системы.//Российские Медицинские Вести. – 2011. - Том XVI, - №3.- С.19-22.

Список  используемых сокращений:

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

ДДЛА – диастолическое давление в легочной артерии

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КДО ЛЖ – конечно-диастолический объем левого желудочка

КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка

КСО ЛЖ – конечно-систолический объем левого желудочка

КСР ЛЖ – конечно-систолический размер левого желудочка

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка

НУП – натрийуретический пептид

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ПП – правое предсердие

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

СН – сердечная недостаточность

СН – СФВ – сердечная недостаточность с сохраненной ФВ

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса

ФП – фибрилляция предсердий

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ – электрокардиография

ЭХОКГ – эхокардиография




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.