WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АБАШИДЗЕ ЭКА АМИРАНОВНА

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА СНА У ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ И БОЛЕЗНЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в  НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Федерального государственного бюджетного учреждения

«Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель:

Член – корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор                         Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

Маслова Ольга Ивановна - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, отдел психо-эмоциональной разгрузки, когнитивной поддержки и коррекционно-восстановительной помощи, заведующая отделом.

Савенкова Марина Сергеевна - доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский Национальный исследовательский медицинский университет имени  Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра клинической функциональной диагностики ФУВ, профессор.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «30» мая 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект, 2, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» РАМН

Автореферат разослан «29» мая 2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время около 25% детей  имеют те или иные нарушения сна, от трудностей с засыпанием и снохождения до более серьезных проблем, таких как остановка  дыхания  (апноэ сна) или нарколепсия (Баранов А.А., Намазова Л.С., Игнатьева Р.К., 2006). Сон воздействует на каждый из аспектов физического, эмоционального, познавательного и социального развития ребенка.  Нарушения сна отмечаются у 11% детей раннего возраста, а среди детей дошкольного и школьного возраста у 25% пациентов (National Sleep Foundation, 2004). В исследовании  Lam P. (2003) отмечено, что нарушения сна, диагностированные у детей до 1 года, имеют склонность к хронизации в 32% случаев. Показано, что последствиями хронической патологии сна могут являться синдром гиперактивности с дефицитом внимания (Melendres M.C. и соавт., 2004), агрессивное, девиантное поведение (Owens J.A. и соавт., 2008), снижение способности к обучению (Gozal D., 1998). Выявлено негативное влияние нарушений сна на рост и развитие ребенка (Nieminen P., 2002; Tikotzky L., 2010). Качество жизни родителей, чей ребенок страдает  нарушением сна, также неизбежно снижается (Hiscock H., 2001; Mindell J.A., 2009). По данным международных исследований, отсутствие своевременной диагностики расстройств сна и синдрома апноэ сна в амбулаторной педиатрической практике приводит к увеличению числа детей с тяжелыми расстройствами, нуждающихся в госпитализации (Meltzer L.J. и соавт., 2010). В то же время, расстройства сна у детей и подростков с хронической патологией особенно важно своевременно распознавать и диагностировать, поскольку многие из них являются проявлениями основного заболевания и/или эффективно нивелируются при адекватной терапии (Намазова Л.С., Эфендиева К.Е., 2005).

Нарушения сна у детей могут быть связаны с проявлениями болезней нервной системы, например, таких как  синдром гиперактивности  с дефицитом внимания, эпилепсия и парасомнии. Исследования показывают, что у 10-45% пациентов с эпилепсией приступы возникают преимущественно во сне или исключительно во сне (Malow B.A.,1997). К наиболее частым нарушения сна у детей могут быть также отнесены и расстройства дыхания во сне, возникающие у детей с ЛОР-патологией. Дыхательные нарушения сна у таких пациентов выявляется в любом возрасте с частотой до 2-3%, но максимум обнаруживается в возрасте 2-7 лет; у недоношенных детей такая вероятность выше в несколько раз (American Sleep Disorders Association, 1997).

У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, более чем в 50% случаев отмечаются ночные приступы бронхообструкции (Clark TJN, Hetzel MR), что значительно ухудшает качество сна и, как следствие, утяжеляет течение заболевания (Montplaisir J., Walsh J., Malo J.L.). 

Нарушения сна могут быть диагностированы методом полисомнографии (ПСГ) – синхронной записи различных физиологических параметров во время сна (Kushida C.A. и соавт., 2005). ПСГ предлагает полное и всестороннее изучение физиологических параметров спящего человека. Наряду с выявлением и документальным подтверждением явных расстройств сна,  полисомнография даёт возможность для всеобъемлющего изучения собственно сна, как физиологического процесса.

Существуют международные исследования норм детского сна, однако, результаты сильно варьируют в зависимости от культурно-этнических особенностей обследуемой популяции (Iglowstein I., 2003; Mindell J.A. и соавт., 2010), что является основной проблемой в интерпретации получаемых результатов. По данным работ J.A Mindell (2010), нормативы показателей сна различны в США, Европе и Юго-Восточной Азии.

Таким образом, одной из важных задач педиатрии является диагностика расстройств сна у детей на ранних стадиях нарушения для проведения адекватной коррекции и полноценного восстановления. Причем разрабатываемые методики ранней диагностики должны учитывать особенности нарушений сна у детей  с различной  патологией (Owens J.A., 2011).

Цель исследования. Установить изменения сна у детей с наиболее распространенными болезнями нервной системы и  соматической патологией.

Задачи исследования.

  1. Выявить частоту и особенности жалоб на нарушения сна у детей с болезнями нервной системы и соматической патологией.
  2. Оценить изменения структуры и качество сна пациентов с болезнями нервной системы и соматической патологией по данным полисомнографического исследования в сравнении с группой практически здоровых детей.
  3. Исследовать взаимосвязь между жалобами пациентов на нарушения сна и показателями полисомнографии.
  4. Разработать алгоритм показаний для проведения полисомнографического исследования у детей.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное сомнологическое исследование, включающее оценку как субъективных, так и объективных характеристик сна у  детей с соматической патологией и болезнями нервной системы. Установлено, что  жалобы пациентов не раскрывают в полной мере характер и степень выраженности  нарушений сна  у  детей с  болезнями нервной системы и бронхиальной астмой. Проведенное впервые в России полисомнографическое исследование у детей с  болезнями нервной системы и соматической патологией выявило общие нарушения структуры их сна - сокращение представленности  глубоких стадий фазы  медленного сна и фазы быстрого сна на фоне удлинения поверхностных стадий фазы медленного сна. При этом выявлена нозологическая специфичность нарушений сна. Впервые показано, что у детей с болезнями нервной системы сон менее фрагментирован, чем у детей с соматической патологией, у детей с ЛОР-патологией имеет место значительное увеличение индекса апноэ/гипопноэ (в 6-20 раз по сравнению с другими группами), а для сна пациентов с астмой характерно увеличение времени бодрствования. Доказана тесная взаимосвязь выраженности жалоб на нарушения сна и изменения его структуры у детей с ЛОР-патологией. Впервые сформулированы показания для проведения полисомнографии у детей.

Практическая значимость

Впервые разработаны подходы комплексного исследования нарушений сна, включающего количественную оценку субъективных жалоб по данным анкетирования (позволяющих определить основные показатели сна, качество сна, наличие факторов, оказывающих негативное влияние на сон ребенка) и метод объективной регистрации параметров сна – полисомнографию. Разработана оригинальная анкета оценки сна, позволяющая комплексно исследовать «латентные» жалобы, основные показатели и особенности сна у детей. Доказано, что для углубленной оценки изменений структуры сна и в последствие, выработки индивидуальной тактики лечения для детей с гипертрофией миндалин и аденоидов и жалобами на ночной храп и нарушения дыхания во сне показано проведение ночного исследования - полисомнографии.

Внедрение результатов в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения инструментальной и лабораторной диагностики консультативно-диагностического центра Научно-исследовательского института профилактической педиатрии и восстановительного лечения Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный центр здоровья детей» РАМН, (включены в лекционный курс кафедр факультетской педиатрии №1 педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им  Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития  России  и  факультета  послевузовского  профессионального образования педиатров  первого московского  государственного  университета им. И.М. Сеченова).

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV Европейском конгрессе педиатров (4th Europeadiatrics, Москва, 2009), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (работа была отмечена специальной премией конкурса молодых ученых) (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Министерством образования и науки РФ, а также глава в монографии.

Объем и структура диссертации

Общий объем работы составляет 118 страниц машинописного текста. Диссертация состоит из введения,  4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель содержит 176 источников, из них 20 отечественных и  156 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований. Работа проводилась в отделении инструментальной и лабораторной диагностики (заведующая отделением – к.м.н. Кожевникова О.В.) Консультативно диагностического центра (главный врач – к.м.н Геворкян А.К.) Научно-исследовательского института профилактической  педиатрии и восстановительного лечения (директор – д.м.н, член-корреспондент РАМН Намазова-Баранова Л.С.) Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научный центр здоровья детей» РАМН (директор – академик РАН и РАМН, профессор Баранов А.А.).

Для решения поставленных задач было обследовано 103 ребенка в возрасте от 3  до 17 лет: 90 пациентов с соматической патологией и болезнями нервной системы составили исследуемые группы, 13 практически здоровых детей – группу сравнения.

Работа была выполнена в 2 этапа:

1 этап: интервьюирование пациентов и их родителей, основной задачей которого являлось выявление жалоб на нарушение сна и при наличии таковых - их влияние на общее состояние; заполнение анкеты;

2 этап - полисомнографическое исследование в течение всего ночного сна.

В исследование включались пациенты с наиболее распространенными болезнями нервной системы и соматической патологией.

Так, в группу I вошли 35 детей (24 мальчика и 11 девочек) с болезнями нервной системы: из них - 15 детей (43%) с парасомниями, 8  детей (22%) – с эпилепсией, 6 (18%) – с цефалгией, 6 (18%) – с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания. Медиана возраста больных данной группы составила 9,0 лет  при интерквартильном размахе [5,0;12,0]. Часть этих детей имела сопутствующую ЛОР-патологию, поэтому далее пациенты I группы были распределены на 2 подгруппы: IA подгруппа - дети с болезнями нервной системы и ЛОР-патологией (аденоиды I-II степени, гипертрофия миндалин I-II степени), IB – дети с болезнями нервной системы без  сопутствующей патологии ЛОР-органов.

Группа II включала 25 детей (17 мальчиков и 8 девочек) с изолированной ЛОР-патологией (аденоиды II-III ст., гипертрофия небных миндалин II-III ст.) с  медианой возраста 8,7 лет при интерквартильном размахе [4,4;23,1]. У этих пациентов отсутствовали любые другие хронические болезни.

Группу III составили 30 детей (20 мальчиков и 10 девочек) с диагнозом: бронхиальная астма, средне-тяжелого и тяжелого течения, атопическая форма в стадии ремиссии с медианой возраста 13,5 лет при интерквартильном размахе [8,0;14,0]. Все дети этой группы получали базисную противовоспалительную терапию (в виде ингаляционных глюкокортикостероидов в соответствующих степени тяжести дозировках) и находились под наблюдением врача-специалиста (аллерголога/иммунолога). Бронхиальная астма у детей была полностью контролируемой. У детей данной группы отсутствовали болезни нервной системы и ЛОР-патология.

Группу сравнения составили 13 условно здоровых детей с медианой возраста 10 лет (при интерквартильном размахе [8,0;14,0]), мальчиков – 6, девочек – 7.

На I-ом этапе проводилось анкетирование всех групп пациентов. Известно, что качество сна зависит от таких показателей, как длительность засыпания, продолжительность сна, количество ночных пробуждений. В связи с этим для выявления расстройств сна у детей использовалась разработанная нами анкета для выявления различных жалоб по наиболее часто встречаемым нарушениям ночного сна  у детей. Общие сведения анкеты включали в себя:

  • паспортные данные ребенка (фамилию, имя, дату рождения), пол ребенка;
  • разделы о расписании сна ребенка в будние дни, расписания сна в выходные дни, включая каникулы, расписание дневного сна при его наличии, особенности отхода ко сну;
  • данные о симптомах, наблюдаемых во время ночного сна, и симптомах, наблюдаемых в утреннее и дневное время.

Анкета заполнялась в ходе интервью пациента и родителей. Интервьюируемым предлагались варианты ответов: «отмечаются» или «не отмечаются» («да» или «нет»). Для части вопросов предлагались расшифрованные варианты ответов (Приложение 1). 

II  этап.

Далее всем больным для объективной оценки качества и структуры сна было проведено полисомнографическое  исследование (ПСГ). Этот метод включает одновременную регистрацию показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ), электроокулограммы (ЭОГ), электромиограммы с жевательных мышц (ЭМГ), электрокардиограммы (ЭКГ), двигательной активности, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки методом индукционной плетизмографии, оро-назального потока, определяемого с помощью термока­нюли, насыщения крови кислородом  методом пульсовой оксиметрии (фотоплетизмографический датчик на пальце) с параллельным видеомониторированием.

Точки наложения  ЭЭГ-электродов  определялись по системе 10/20. Регистрация ЭЭГ производилась в 4  основных отведениях, используемых в полисомнографии: центральных (С3, С4) – для определений стадий сна; затылочных (О1, О2) – для регистрации альфа-активности. ЭЭГ регистрировалось с референтными электродами в области мастоидальных костей и заземляющим электродом на лбу.  Наложение  электродов  и  датчиков,  монтаж и  физиологическая калибровка, устранение возможных артефактов, определение и оценка стадий сна проводилась в соответствии с международными рекомендациями и критериями A. Rechtschaffen  и  A. Kales (1968).

При регистрации использовались следующие фильтры: для ЭЭГ и ЭОГ - 30 Гц и 0,3 Гц, ЭМГ -100 Гц и 10 Гц, ЭКГ - 30 Гц и 1 Гц, оро-назального потока и дыхательных усилий - 0, 5 Гц и 0,15 Гц. Показатели ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ являлись базовыми для идентификации стадий и фаз при ПСГ. Регистрация движений глазных яблок (ЭОГ) осуществлялась для выделения фазы быстрого сна.

На основании анализа этих показателей строилась гипнограмма, отражающая динамику стадий и фаз сна в течение периода регистрации.

При оценке полисомнографии анализировали: процентную представленность  стадий  фазы медленного сна и фазы быстрого сна по отношению к общему времени сна, общее время сна, эффективность сна (процентное отношение общего времени сна к общему времени регистрации), латентность к I стадии сна (количество минут, прошедшее с момента выключения света в помещении и до появления на ЭЭГ первых трех следующих друг за другом 30-секундных эпох, соответствующих I стадии сна или первой 30-секундной эпохи любой иной стадии); показатели общего времени бодрствования внутри сна, индекс апноэ/гипопноэ (количество эпизодов апноэ/гипопноэ за 1 час), среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС), а также уровень насыщения крови кислородом (SPO2). Полисомнографическая запись производилась в течение всего времени сна.  Ее начало определялось обычным для ребенка временем отхода ко сну (21.30-22.30); конец исследования определялся также естественным пробуждением ребенка (8.00-9.00).

Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакетов  прикладных программ «Statistica» (Statsoft Inc. США, версия 8.0). Данные, полученные в результате обработки анкет, выполнения инструментальных методов исследования вносились MSExeel 2003.

Поскольку распределение уровня большинства исследованных параметров не было нормальным, а групповые дисперсии не были равны, различия между группами определяли с помощью непараметрического теста Краскала-Уоллиса, а при обнаружении статистически значимых различий проводили парные сравнения с применением теста Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при p<0,05. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществляли непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Функциональная связь при коэффициенте корреляции менее 0,5 расценивалась как слабая, 0,5-0,7 – умеренная, более 0,7 – сильная. Результаты исследования представлены в виде медианы параметра [интерквартильного отрезка].

Результаты исследований и их обсуждение.

Проведенное на первом этапе анкетирование практически здоровых детей показало, что активно жалобы на нарушения сна предъявляют лишь единичные пациенты (2 из 13 детей, 15%). Так, 1 ребенок отмечал дневную сонливость (7,5%) и еще 1 жаловался на сноговорение (7,5%). Как видно из рисунка 1 у детей в группе сравнения  представленность жалоб достоверно отличается от тех, что были собраны в группе пациентов с болезнями нервной системы и соматической патологией.

Среди пациентов с наиболее распространенными болезнями детского возраста жалобы на нарушение сна предъявляли подавляющее большинство пациентов 85% (рис.1). Достаточно низкая субъективная оценка касалась всех основных характеристик сна, наиболее значимым было нарушения дыхание во сне (60%), храп (55%). Среди жалоб на нарушение сна часто выявлялись нарушения дыхания, жалобы на беспокойный сон (56%) и ночные пробуждения (44%). Среди распространенных симптомов нарушения сна также фигурировали трудности с засыпанием, увеличение времени необходимого для засыпания, беспокойный сон, сноговорение, бруксизм, дневная сонливость, беспокойность по утрам.

Рисунок 1.

Общая структура жалоб у детей всех исследуемых групп

Далее мы проанализировали данные анкетирования пациентов с различными заболеваниями. Так, среди пациентов с патологией нервной системы жалобы на нарушения ночного сна у детей  предъявляло достоверно меньшее количество детей  (76%) по сравнению с общей группой.

Низкая субъективная оценка касалась большинства основных характеристик сна, наиболее частыми среди них были ночные пробуждения (32%) и беспокойный сон (33%). В структуре жалоб также часто фигурировали жалобы на трудности при засыпании, сноговорение и скрежет зубами (бруксизм) (рис. 2). То есть, в отличие от данных, полученных в целом по группам всех пациентов, где основные жалобы были связаны с дыхательными нарушения во сне, у детей I группы основные жалобы были связаны непосредственно с нарушением ночного сна: беспокойный сон, ночные пробуждения. Также выявлена достаточно высокая представленность жалоб  на нарушения дыхания (более 20%) и храп (15,5%), что впоследствии стало причиной отдельного анализа по подгруппам.

При оценке дневного поведения детей выявлено, что у 26% детей отмечается дневная сонливость,  39% предъявляли жалобы на беспокойность по утрам. Все данные достоверно отличаются от результатов, полученных в группе сравнения (рисунок 2).

Рисунок 2.

Частота жалоб на нарушения сна у детей I группы

В связи с тем, что часть жалоб могла быть обусловлена присоединившейся патологией ЛОР-органов, далее проведен раздельный анализ частоты жалоб в подгруппах IA и IB (IA подгруппа - дети с болезнями нервной системы и ЛОР-патологией (аденоиды I-II степени, гипертрофия миндалин I-II степени), IB – дети с болезнями нервной системы, но без  сопутствующей патологии ЛОР – органов).

При раздельном анализе оказалось, что среди жалоб на нарушение сна у детей IA  подгруппы (с сопутствующей ЛОР-патологией) лидировали жалобы на беспокойный сон (более 23%), нарушения дыхания во сне (17%) и храп (16%). Жалобы на дневную сонливость в этой подгруппе были выявлены у 18% обследованных детей. При исследовании субъективной оценки сна у детей IB группы лидировали жалобы на беспокойность по утрам (20%) ночные пробуждения (17%). Как видно из данных на рисунке 3, у детей IB подгруппы (без ЛОР-патологии) выявлено достоверное снижение представленности жалоб на нарушения дыхания -  более чем в 4 раза по сравнению с IA подгруппой. Жалобы на храп дети IA подгруппы предъявляли в 10 раз чаще, чем дети IB подгруппы.  Также выявлено, что жалобы на беспокойность по утрам, отмечались более чем в 2 раза чаще в подгруппе IВ по сравнению с подгруппой IA, напротив – дневная сонливость и беспокойный сон встречались в 2 и 3,5 раза реже у детей в группе IВ по сравнению с IA группой.

Рисунок 3.

Частота жалоб на нарушения сна у детей IA и IB подгрупп

При исследовании субъективной оценки сна у детей II группы (рис. 4) было выявлено, что практически все дети имели активные жалобы на нарушения ночного сна (95%). В структуре предъявляемых жалоб преобладали: нарушения дыхания во сне (88%), храп (80%) и беспокойный сон (79%). В меньшей степени  отмечались жалобы на ночные пробуждения и трудности при засыпании, в то время как жалобы на сноговорение и бруксизм выявлялись только при активном, направленном расспросе. Причем, у 90% детей  с жалобами на нарушения сна отмечался храп. Жалобы на дневную сонливость отмечались у 60% детей, в то время как на беспокойность по утрам жаловались 40% опрошенных пациентов (рисунок. 4).

Таким образом, у детей II группы жалобы, связанные с нарушением дыхания, встречались в 4 раза чаще, чем у детей I группы (88% и 20% соответственно). Жалобы на трудности с засыпанием были достоверно выше (в 3,5 раза) среди детей с патологией ЛОР-органов по сравнению с детьми I группы (35% и 10% соответственно). Высокая представленность всех основных жалоб среди детей II группы была связана с влиянием на структуру сна выраженных дыхательных нарушений.

Рисунок 4.

Частота жалоб на нарушения сна у детей II группы

Жалобы у детей группы III (с наиболее распространенной аллергической болезнью – бронхиальной астмой) выявлялись только при активном, направленном расспросе (рис. 5). У пациентов данной группы отмечались жалобы, преимущественно, на беспокойный сон (36%) и нарушения дыхания (30%). В меньшей степени выявлялись жалобы на трудности с засыпанием (25%) и храп (19%).  При оценке дневного поведения по данным вопросников жалобы на дневную сонливость предъявляли  40% детей, беспокойность по утрам отмечалось у 6% детей.

Таким образом, по сравнению с I (IA и IB) и II группами самой частой жалобой у детей III группы являлась дневная сонливость, которая отмечалась у них в 2 раза чаще, чем у детей I группы, и в 1,5 раза реже, чем у детей II группы.

  Рисунок 5.

Частота жалоб на нарушения сна у детей III группы

II этап. Как видно из таблицы, при проведении полисомнографического исследования у практически здоровых детей  (группа сравнения) было выявлено, что процент времени, приходящийся на поверхностные и глубокие стадии фазы медленного сна, а также фазы быстрого сна находился в пределах значений, рекомендуемых для детей. Индекс апноэ/гипопноэ, то есть количество апноэ/гипопноэ за час времени сна (рекомендуемая норма по данным Witmans М.В. et al., 2003, составляет 1,5±2 события в час), а также среднее значение минимального насыщения крови кислородом за период ночного сна (рекомендуемая норма по данным Marcus С.L. et al., 1992; Uliel S. et al., 2004, составляет 92%) в нашей группе сравнения достоверно от рекомендуемых норм не отличались.

Таблица  1. Объективные показатели структуры сна у пациентов группы сравнения

Параметры ПСГ

Группа сравнения (n=13)

I стадия сна (S1)%

6,9 [2,8;9,0]

II стадия сна (S2)%

30,6 [29,0;41,4]

Дельта-сон (S3+S4)%

36,5 [28,9;38,0]

Фаза быстрого сна (%)

24,0 [20,8;27]

Время бодрствования во сне (%)

1,5 [0,6;3,0]

Индекс массы тела

18,0 [16,7;19,5]

Длительность сна (мин)

484 [477;504]

Индекс апноэ/гипопноэ

0,3 [0,2;0,4]

SPO2

98 [97,8;98,7]

ЧCC(уд/мин)

73 [68;74,6]

Эффективность сна (%)

98,5 [94;99,9]

Латентный период 1-ой стадии (мин.)

14 [13,2;15,0]

При объективном исследовании сна методом полисомнографии у детей  I группы было определено, что процентная представленность поверхностной (I-ой) стадии фазы медленного сна статистически значимо выше у детей с болезнями нервной системы в сравнении с группой контроля (13,9% и 6,9%, p<0,05), что могло быть проявлением ограничения механизмов инициации и поддержания сна. Напротив, представленность глубоких стадий медленноволнового сна и фазы быстрого сна – была статистически значимо ниже (22,9/36,5% и 14,8/24,0%, соответственно, p<0,05), что может свидетельствовать о недостаточности восстановительной функции сна (табл. 1). В частности, процессов обработки информации и регуляции работы внутренних органов. Также было обнаружено увеличение показателей дыхательных расстройств ночного сна – индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) (1,5 и 0,3 соответственно, p<0,05), что вероятно, связано с тем, что среди детей I группы с превалированием неврологической симптоматики, имелись пациенты с сопутствующей ЛОР-патологией, приводившей к завышению показателя индекса апноэ/гипопноэ.

Существенных изменений эффективности сна, времени засыпания и представленности бодрствования внутри сна у исследованных пациентов выявлено не было.

Таблица 2. Объективные показатели структуры сна у пациентов I группы по сравнению с группой практически здоровых детей

Параметры ПСГ

I группа (n=35)

Группа сравнения (n=13)

p

I стадия сна (S1)%

13,9[5,5;23,3]*

6,9[2,8;9,0]

0,001

II стадия сна (S2)%

37,4[29,4;45,8]

30,6[29,0;41,4]

0,1

Дельта-сон (S3+S4)%

22,9[18,8;32,0]*

36,5[28,9;38,0]

0,02

Фаза быстрого сна (%)

14,8[10,1;19,0]*

24,0[20,8;27]

0,0002

Время бодрствования во сне (%)

3,1 [0,8;7,5]

1,5 [0,6;3,0]

0,09

Индекс массы тела

17,5 [15,0;22,2]

18,0[16,7;19,5]

0,7

Длительность сна (мин)

462[445,6;517,0]

484 [477;504]

0,06

Индекс апноэ/гипопноэ

1,5 [0,5;2,3]*

0,3 [0,2;0,4]

0,005

SPO2

98,2 [98,0;98,5]

98 [97,8;98,7]

0,87

ЧСС (уд/мин)

72[68,9;81,0]

73 [68,0;74,6

0.45

Эффективность сна (%)

95,9 [90,5;98,3]

98,5 [94;99,9]

0,06

Латентный период 1-ой стадии (мин.)

14 [5,3;29,0]

14 [13,2;15,0]

0,9

* -различие между I группой и группой сравнения - р < 0,05

Рисунок 6.  Архитектура сна у детей I группы  и группы сравнения.

При анализе архитектуры сна у детей IA и  IB подгрупп, было определено, что процентная представленность I  стадии медленного сна была статистически выше у детей без сопутствующей патологии. Также было выявлено статистически значимое увеличение показателей дыхательных расстройств во сне – индекса апноэ/гипопноэ (2,1 и 0,6 апноэ/гипопноэ/час соответственно), что связано именно с наличием сопутствующей патологией ЛОР-органов у детей IА подгруппы.

Таблица 3. Объективные показатели структуры сна у пациентов IA и IВ подгрупп

Параметры ПСГ

IA (n=25)

IB (n=10)

p

I стадия сна (S1)%

5,4 [3,8;7,0] *

19,1 11,2;23,3]

0,03

II стадия сна (S2)%

43,2 [26,5;46,1]

38,5 33,5;45,7]

0,6

Дельта-сон

(S3+S4)%

29,3 [24,9;32,7]

22,5[18,8;26,6]

0,06

Фаза быстрого сна

(%)

16,4 [11,8;19,8]

14,8 [9,1;18,5]

0,3

Время бодрствования во сне (%)

3,9 [1,7;10,3]

2,7 [0,8;6,9]

0,3

Индекс массы тела

19,3 [17,7;22,4]

17,1[15,0;21,4]

0,4

Длительность сна

(мин)

457,2[434,2;476,0]

465,4[445,9;522,5]

0,4

Индекс апноэ/гипопноэ

2,1 [0,9;3,4]*

0,6 [0,3;1,2]

0,005

SPO2

98,2 [98,2;98,4]

98,1[97,8;98,5]

0,3

ЧСС (уд/мин)

75 [69,4;82,0]

71 [68,9;80,7]

0,6

Эффективность сна (%)

93,5 [88,0;98,3]

96,0[93,0;98,3]

0,4

Латентный период 1-ой стадии (мин.)

13,7 [8,4;28,2]

14,4 [5,3;29,0]

0,9

* - различие между подгруппами IA и IB, р < 0,05

Для того, чтобы понять, каким образом может изменять основные показатели сна эпиактивность, и можно ли использовать метод ПСГ для ее выявления, в дальнейшем были проанализировали показатели полисомнографии у детей с неврологической симптоматикой, имеющих и не имеющих эпиактивность.

Таблица 4. Объективные показатели структуры сна у пациентов I группы

с и без патологической активности

Параметры ПСГ

С эпиактивностью (n=19)

Без эпиактивности

(n=16)

р

I cтадия (S1)%

11,4[6,7;23,8]

17,9[10,0;22,6]

0,03

II стадия сна (S2) %

37,5 [32,3;45,7]

38,9 [28,3;45,5]

0,6

Дельта-сон(S3+S4)%

24,7 [18,8;30,9]

23,7 [20,8;32,3]

0,06

Фаза быстрого сна %

11,8 [9,0;19,8]

15,3 [11,3;18,7]

0,3

Время бодрствования во cне(%)

3,9 [0,8;7,6]

2,9 [1,0;5,7]

0,3

Длительность сна (мин)

462,0 [445,9;522,5]

462,2 [434;592,7]

0,4

Индекс апноэ/гипопноэ

1,6 [0,6;2,2]

1,2 [0,3;2,4]

0,5

Эффективность сна (%)

93,5 [91,7;96,6]

98 [90,5;99,3]

0,4

Латентный период 1-ой стадии (мин.)

13,5 [4,2;33,0]

14,8 [8,2;23,8]

0,9

*-различия между подгруппами 1 и 2, р < 0,05

Оказалось, что у детей с эпиактивностью отмечалась статистически значимое повышение представленности первой стадии медленного сна (табл. 3). Существенных изменений по остальным показателем выявлено не было. С нашей точки зрения, выявленное  повышение S1 может носить в данной ситуации компенсаторный характер. ПСГ при этом не является методом выбора для их обследования.

Таким образом, у детей с болезнями нервной системы отмечается высокая распространенность жалоб на нарушения ночного сна, которые ассоциируются с объективными изменениями  показателей структуры сна. Нарушения архитектуры сна у детей этой группы вследствие дыхательных расстройств в ночное время  дает возможность судить о вторичности нарушений в цикле сон-бодрствование. Причем, наличие у детей  сопутствующей ЛОР-патологии усиливает расстройства дыхания во сне (повышало индекс апноэ/гипопноэ) и ухудшает качество сна. Кроме того, у всех детей с болезнями нервной системы отмечается дефицит основных стадий сна – дельта-сна и фазы быстрого сна. Нарушенная архитектура сна у детей I группы, скорее всего, отражает снижение адаптивной функции сна, что может приводить к расстройству вегетативных и нейро-эндокринных регуляторных механизмов.

Таблица 5. Объективные показатели структуры сна больных у пациентов II группы

Параметры сна

II группа (n=25)

Группа сравнения (n=13)

р

I стадия сна (S1)%

8,7 [4,4;23,1]

6,9 [2,8;9,0]

0,09

II стадия сна (S2)%

43,3 [34;49,2] *

30,6 [29,0;41,4]

0,05

Дельта-сон (S3+S4)%

23,0 [18,1;29,1]*

36,5 [28,9;38,0]

0,02

Фаза быстрого сна

14,5 [5;19,7] *

24,0 [20,8;27]

0,0002

Время бодрствования во сне (%)

4,4 [0,6;7,8]

1,5 [0,6;3,0]

0,1

Индекс массы тела

18,6 [16,5;22,3]

18,0 [16,7;19,5]

0,4

Длительность сна (мин)

471,5 [405;514,4]

484 [477;504]

0,2

Индекс апноэ/гипопноэ

6,8 [4,3;7,2] *

0,3 [0,2;0,4]

0,0000

SPO2

97,6 [95;98,4]

  98 [97,8;98,7]

0,06

ЧCC(уд/мин)

78 [70;88,3]

73 [68;74,6]

0,05

Эффективность сна (%)

94,3 [90;99,4]

98,5 [94;99,9]

0,06

Латентный период 1-ой стадии (мин.)

23,1 [5,1;29,6]

14 [13,2;15,0]

0,06

* - различие между II группой и группой сравнения, р < 0,05

У пациентов с ЛОР-патологией в результате анализа выявлена зависимость тяжести субъективных жалоб на нарушения сна и выраженности нарушений архитектуры сна. При полисомнографии у детей II группы было выявлено статистически значимое укорочение стадий медленного сна до 23% и фазы быстрого сна до 14,5% по сравнению с группой контроля (36,5 и 24,0 соответственно, p<0,005). У детей этой группы было выявлено статистически значимые нарушения показателей дыхательных расстройств - увеличение индекса апноэ/гипопноэ до 6,8 апноэ/гипопноэ/час по сравнению с группой контроля (p<0,05). Причина снижения представленности фазы быстрого сна у детей с ЛОР-патологией может являться следствием фрагментации периодов быстрого сна вследствие эпизодов апноэ/гипопноэ. Таким образом, у детей II группы выявлена убедительная связь между субъективными и объективными показателями нарушений сна.

Именно поэтому полисомнографическое исследование должно входить в комплекс обязательных параклинических методов обследования детей с ЛОР-патологией с синдромом обструктивное апноэ сна, так как с его помощью можно точно определить патогенетический характер нарушений сна и определить показания к оперативному вмешательству.

Рисунок 7.

Архитектура сна у детей II группы  и группы сравнения.

При анализе показателей полисомнографии у детей с ЛОР-патологией выявлена диссоциация между жалобами на нарушение сна и объективными показателями архитектуры сна и событиями во сне. Независимо от того, предъявляли или нет  пациенты жалобы на нарушения сна, изменения структуры сна и у тех, и у других были очень схожими.

При исследовании архитектуры сна у детей с бронхиальной  астмой (III  группа) было определено, что процентная представленность поверхностных стадий фазы медленного сна была в более чем 2,5 раза достоверно выше по сравнению с  группой практически здоровых детей (18,7% и 6,9 % соответственно, р<0,05). Напротив, представленность глубоких стадий медленноволнового сна (дельта-сон) и фазы быстрого сна - была статистически значимо ниже (14,9% и 24,0%, соответственно, р<0,05). Данные изменения, с нашей точки зрения, могут быть следствием недостаточности первичных механизмов инициации и поддержания сна.

Как показано в таблице 6, при полисомнографическом исследовании также было выявлено увеличение времени бодрствования во сне у детей с бронхиальной астмой по сравнению с группой практически здоровых детей (5,4% и 1,5% соответственно, P<0,05), что соответствовало субъективным жалобам на беспокойный сон и дневную сонливость при активном направленном расспросе пациентов. Увеличение времени бодрствования во сне клинически у детей с бронхиальной астмой проявлялось увеличением количества пробуждения во сне и соответственно негативно влияло на качество сна.

Как видно из таблицы 6, индекс апноэ/гипопноэ, частота сердечных сокращений, а также среднее значение минимального насыщения крови кислородом за период ночного сна у этих детей достоверно от группы сравнения не отличалась.

Клинически значимых нарушений длительности сна, эффективности  сна, латентного периода к 1 стадии сна  у наблюдаемых пациентов выявлено не было.

Таблица 6. Объективные показатели структуры сна у пациентов III группы

Параметры сна

III гр (n=30)

Группа сравнения(n=13)

p

I стадия сна (S1)%

18,7 [7;24,2] *

6,9 [2,8;9,0]

0,001

II стадия сна (S2)%

40,5 [34;43,9]

30,6 [29,0;41,4]

0,07

Дельта-сон (S3+S4)%

22,4[18,9;28,0]*

36,5 [28,9;38,0]

0,0009

Фаза быстрого сна

14,9[10,3;18,0]*

24,0 [20,8;27]

0,00001

Время  бодрствования во сне(мин)

5,4 [2,9;9,1] *

1,5 [0,6;3,0]

0,003

Индекс массы тела

19,3 [17,6;21,3]

18,0 [16,7;19,5]

0,2

Длительность сна (мин)

495,1 [429;551,7]

484 [477;504]

0,7

Индекс апноэ/гипопноэ

0,3 [0,0;1,2]

0,3 [0,2;0,4]

0,7

SPO2

98,0 [97,5;98,7]

98 [97,8;98,7]

0,7

ЧCC(уд/мин)

66,5 [61;78,7]

73 [68;74,6]

0,2

Эффективность сна(%)

93,7 [90,9;95,7]

98,5 [94;99,9]

0,06

Латентный период 1-ой стадии (мин.)

8,4 [5,6;18,7]

14 [13,2;15,0]

0,06

*- различия между III группой и группой сравнения  p<0,05

Рисунок 8.

Архитектура сна у детей III группы  и группы сравнения.

Таким образом, снижение представленности глубоких стадий фазы медленного сна и фазы быстрого сна у детей с бронхиальной астмой на фоне повышения времени бодрствования внутри сна, вероятно, обусловлено инсомническими нарушениями первичного характера по типу психофизиологической инсомнии, что может отражать недостаточность первичных механизмов поддержания сна. Подобные изменения архитектуры сна, возможно, характеризуют снижение его адаптивной функции.

ВЫВОДЫ

  1. Активно жалобы на нарушения сна предъявляют лишь 40% детей, в то же время при детальном целенаправленном расспросе с использованием анкеты их частота достигает 85%. Среди активно предъявляемых преобладают жалобы на ночные пробуждения во сне, а среди жалоб, выявленных по данным анкетирования, - на храп и беспокойный сон. Жалобы на нарушения дыхания во сне встречаются одинаково часто (и как активные, и при расспросе), причем предъявляют их в основном дети с ЛОР-патологией.
  2. Общие полисомнографические изменения структуры сна у детей с соматической патологией и болезнями нервной системы по сравнению со здоровыми сверстниками заключаются в увеличении поверхностных стадий медленного сна на фоне редукции фазы быстрого сна и глубоких стадий фазы медленного  сна, что свидетельствует о недостаточности базовых сомногенных механизмов, обеспечивающих восстановление психической и соматической сферы у детей с хронической патологией.
  3. Сон детей с наиболее распространенными болезнями нервной системы, по данным полисомнографии, является менее нарушенным (фрагментированным), чем у детей с соматической патологией, что проявляется только в снижении представленности фазы быстрого сна и глубоких стадий медленного сна (дельта сна), при этом увеличение длительности 2 стадии медленного сна носит, скорее всего, компенсаторный характер.
  4. Наиболее значимыми изменениями у детей с ЛОР-патологией, отличающими их от как от практически здоровых, так и от пациентов с другими хроническими болезнями, является увеличение индекса апноэ/гипопноэ, превышающего аналогичный показатель у других детей в 6-20 раз.
  5. Специфической особенностью изменения структуры сна у пациентов с бронхиальной астмой является увеличение времени бодрствования более чем в три раза по сравнению с группой практический здоровых детей, что свидетельствует о нарушении сна за счет работы активирующих систем мозга.
  6. Выявлена тесная взаимосвязь между выраженностью жалоб (как активно предъявляемых, так и сформулированных при интервьюировании) на нарушения сна и изменениями структуры сна, отмеченных при проведении полисомнографии у детей с ЛОР-патологией.
  7. Показаниями для проведения полисомнографии у детей является наличие у них гипертрофии миндалин и/или аденоидов в сочетании с жалобами на нарушение дыхания и храп. У детей с другой хронической патологией этот метод может использоваться для оценки эффективности проводимой терапии основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Полисомнография является высокоинформативным методом диагностики расстройств сна у детей, позволяющим уточнить характер патологических изменений в работе сомногенных систем.
  2. Оригинальную комплексную анкету оценки сна рекомендуется использовать для выявления нарушений сна и факторов, оказывающие негативное влияние на сон ребенка.
  3. Детям с нарушениями сна необходимо проводить комплексное исследование нарушений цикла сон-бодрствование, включающее количественную оценку субъективных жалоб, связанных с пре-, интра- и постсомническими расстройствами, и объективную регистрацию параметров ночного сна  методом полисомнографии.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

  1. Нарушения сна у детей  // «Педиатрическая фармакология». - 2008. - т.5 -  №5.  -  С. 69-73  (соавт.: Намазова Л.С., Кожевникова О.В, Аршба С.К.)
  2. Нарушения сна у детей с болезнями  нервной системы, патологией ЛОР-органов  и  аллергией  // Педиатрическая  фармакология. - 2012. - Т.9 - №2. С. 56-59.
  3. Случай обструктивного апноэ сна у ребенка 6 лет // «Вопросы современной педиатрии». -  2012. т.11 - №2. С.114-116. а
  4. Аллергические болезни у детей: жалобы, клинические  проявления, лечение // Аллергия у детей: от теории -  к практике. Под редакцией Л.С. Намазовой-Барановой. - 2010-2011. – С.268-474. (соавт. Намазова-Баранова Л.С., Абашидзе Э.А., Алтутнин В.В., Алексеева А.А., Аршба С.К., Бакрадзе М.Д., Важнова И.М., Вишнева Е.Е., Вознесенская Н.И., Волков К.С., Геворкян А.К., Горячкина Л.А., Деев И.А., Ильина Н.И., Куличенко Т.В., Левина Ю.Г,, Маслова О.И.. Нисевич Л.Л., Новик Г.А., Огородова Л.М., Рязанов М.В., Томилова А.Ю., Торшхоева Р.М., Эфендиева К.Е.).

Приложение 1

мед.карта №

Анкета

Указания:

Пожалуйста, ответьте на каждый вопрос, вписывая ответ в отведенное для этого места, выбирая наиболее подходящий ответ из представленных градаций, отметив его «галочкой» (v). Это поможет нам больше узнать о Вашем ребенке.

Расписание сна в будние дни

Впишите количество времени,

которое спит ребенок в течение суток

(объедините время ночного и дневного сна)

Ребенок, обычно ложится спать вечером в будние дни 

Ребенок обычно встает по утрам в будние дни

Расписание сна в выходные дни, включая каникулы

Впишите количество времени,

которое спит ребенок в течение суток в выходные дни

(объедините время ночного и дневного сна)

Ребенок, обычно ложится спать вечером в выходные дни

Ребенок обычно встает по утрам в выходные дни 

Расписание дневного сна

Если ребенок спит днем,  1 раз: с час  мин  до  час  мин

напишите обычное время сна

для каждого раза (в течение суток) 2 раз: с час  мин  до  час мин 

Общий сон

Ребенок имеет отрегулированный Да  Нет

порядок подготовки ко сну?

Ребенок имеет свою собственную Да Нет

спальню?

Присутствуют ли при засыпании родители?  Да Нет 

Впишите, сколько времени ребенок находится в своей спальне, перед тем как ложиться спать:  мин.

Информация о ребенке

Фамилия и имя ребенка

Пол ребенка муж  жен

Дата рождения

Возраст

Что Вас больше всего беспокоит относительно сна Вашего ребенка?

  (b) нет 

  (а) да 

1

Нарушения дыхания

a

b

2

Храпит

a

b

3

Беспокойно спит

a

b

4

Снохождение (сомнамбулизм)

a

b

5

Разговаривает во время сна

a

b

6

Ночные пробуждения

a

b

7

Сопротивляется ложиться спать

вечером

a

b

8

Скрежет зубами во время сна

a

b

Симптомы, наблюдаемые в утреннее и дневное время

  (b) не отмечается

(а) отмечается 

1

Беспокоен по утрам

a

b

2

Сонливый днем

a

b






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.