WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
На правах рукописи

МАГОМЕДОВ РУСЛАН МАГОМЕДОВИЧ

ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ МАНЕВРОВ ОТКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ У БОЛЬНЫХ В

КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ С ОПЛ/ОРДС

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

 кандидата медицинских наук


МОСКВА – 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет
им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития Российской Федерации

Научный руководитель:
Академик  РАМН, профессор                    Гельфанд Борис Романович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением кардиореанимации и интенсивной терапии РНЦХ им. академика Б.В.Петровского РАМН

Александр Анатольевич Еременко

                                              
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И. Пирогова

Леонид Ефимович Цыпин

Ведущая организация:   Российский Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.

Защита состоится «.........» ................................. 2012 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........» ............................ 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

профессор                              Г. Д. Лазишвили



Актуальность исследования

Современное развитие медицины, включающее внедрение новых технологий при проведении интенсивной терапии больным в критических состояниях, повышает выживаемость в период шока и  позволяет оказывать все более адекватную помощь при острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности пациентам этой категории. В связи с чем в отделениях интенсивной терапии чаще можно наблюдать пациентов с такими осложнениями,  как  острое повреждение легких (ОПЛ) и его наиболее тяжелая форма – острый респираторный  дистресс-синдром (ОРДС), синдром системной воспалительной реакции, полиорганная недостаточность, нозокомиальная пневмония, связанная с проведением искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Интенсивная терапия пациентов находящихся в критических состояниях включает  проведение ИВЛ, обоснованной нарастающей острой дыхательной недостаточностью. Причины развития острой дыхательной недостаточности, требующей проведения ИВЛ, у пациентов в критическом состоянии  разнообразны. Пациентам с тяжелой травмой  нередко необходима респираторная поддержка по внелегочным показаниям вследствие центрогенной, нервно-мышечной либо торако-диафрагмальной дыхательной недостаточности, то есть с изначально неповрежденными (интактными) легкими. Среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, госпитализированных в отделения реанимации, проведение  ИВЛ требуют до 30% пациентов, и в среднем у 25% больных с массивной кровопотерей и тяжёлой сочетанной травмой после выведения их из шока развивается острый респираторный дистресс-синдром  (Гельфанд Б.Р., Кассиль В.Л., 2007).

В настоящее время доказано, что неадекватно подобранные параметры ИВЛ у больных с ОРДС, приводят к перерастяжению альвеол (волюмо- и баротравма),  их коллабированию на выдохе (ателектотравма), могут повреждать легочную паренхиму, приводить к гиперпродукции цитокинов альвеолярными макрофагами (биотравма) и, как следствие, к легочной воспалительной реакции, значительно ухудшая прогноз у больных  с ОПЛ/ОРДС (Parsons et al., 2005; Slutsky A.S., 1999; Dreyfuss D., 1998; Webb H.H., 1974).

Появление в последние годы респираторов нового поколения позволило внедрить в клиническую практику адаптивные режимы респираторной поддержки, что способствовало улучшению результатов лечения тяжелых форм ОРДС (Киселев В.Н., 2008; Гельфанд Б.Р., 2007).

Продолжается проведение  исследований, которые направлены на оптимизацию стратегии ИВЛ у данной категории больных, разработку более безопасных режимов и протоколов традиционной респираторной поддержки, на развитие новых технологий вентиляции, таких как рекрутирующая вентиляция легких, ВЧОВ и т.д.

Результатом таких поисков и разработок явилась новая концепция ИВЛ у больных с ОПЛ/ОРДС, получившая название "легочнопротективной", которая выражается в  проведении респираторной терапии с использованием “малых” (6-8 мл/кг идеальной массы тела) дыхательных объемов (ДО), что позволило снизить смертность в этой группе на 22%(NHLBI ARDSNetwork, 2000). Основной задачей при проведении "легочнопротективной" вентиляции является не достижение любыми путями максимально возможной оксигенации артериальной крови и элиминации углекислоты, что зачастую наносит непоправимый вред легким пациента, а поддержание минимально достаточного метаболическим потребностям организма газообмена, достигаемого использованием максимально щадящих параметров вентиляции. ИВЛ с малыми дыхательными объёмами  позволяет  уменьшить баротравму, а подбор оптимального повышенного давления к концу выдоха (ПДКВ) сохранить на выдохе альвеолы открытыми (так называемое открытое легкое). Эффективность  вентиляции малым ДО хорошо подтверждена,  а вот насколько высоким должно быть ПДКВ, остаётся неясным. Проведенные исследования выявили, что при ИВЛ с высоким ПДКВ показатели газообмена были лучше,  однако снижения летальности показано не было  (ARDSNetwork 2004; Meade M.O.  et al., 2008; Mercat А. et al., 2008).

Последний систематический обзор и  мета-анализ результатов терапии больных с ОПЛ/ОРДС с использованием высоких и низких уровней ПДКВ, так же не выявил снижения летальности, однако было отмечено, что в подгруппе пациентов с ОРДС применение высокого уровня ПДКВ повышает эффективность терапии (Briel M., 2010).

Применение метода экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭМО), путем газообмена через исскуственные мембраны, дает время легочной ткани на восстановление. Результаты проведенного многоцентрового рандомизированного  контролируемого исследования  Lancet в 2009 году показали улучшение выживаемости у взрослых пациентов с тяжелой, но потенциально обратимой дыхательной недостаточностью при использовании ЭМО, в сравнении с традиционной вентиляцией, продемонстрировав так же эффективность затрат (Peek G.J., 2009).  Таким образом, данная стратегия лечения может  рассматриваться  в крайних случаях  ОПЛ, устойчивых к традиционной терапии.

Одним из видов респираторной терапии, наиболее эффективным при внелегочном ОРДС, когда в воспалительный процесс вовлечена вся легочная ткань, но поражение легких негомогенно – коллабированные альвеолы находятся рядом с вентилируемыми и нестабильными, причем количество нестабильных (потенциально рекрутируемых альвеол) велико, являются различные методики мобилизации альвеол. Маневр “рекрутмента” – это временное повышение давления и/или объема в дыхательных путях в целях открытия  альвеол, коллабированных вследствие интерстициального отека,  и увеличения конечно-экспираторного объема легких.

В настоящее время известны такие методы проведения мобилизации альвеол как: Методика “40x40”,  ИВЛ в режиме, управляемом по давлению (pressure control ventilation - PCV), Пошаговая методика (stepwise), Искусственный вздох, Медленный умеренный маневр рекрутмента, ИВЛ в положении на животе (прон-позиция).

Использование маневров, позволяет мобилизовать коллабированные альвеолы в газообмен, увеличивает оксигенацию крови (при этом необходимо создание давления в дыхательных путях 50 и более см. водного столба) (Marini J.J., 2001).

Проводимый мета-анализ рандомизированного контролируемого исследования с применением прон-позиции при тяжелых формах ОРДС не продемонстрировал снижение летальности у пациентов с ОРДС в целом, выявив уменьшение абсолютной смертности у пациентов с выраженной гипоксемией. Длительное проведение вентиляции в положении прон-позиции  угрожает осложнениями, и может проводиться при рефрактерной к обычным методам терапии гипоксемии (Gattinoni L., 2010).

Не существует доказательств подтверждающих необходимость применения маневра открытия альвеол при ОПЛ у взрослых пациентов при проведении искусственной вентиляции легких (Hodgson C., 2009).

При мобилизации альвеол имеются и отрицательные эффекты, такие как влияние на центральную гемодинамику за счет увеличения внутригрудного давления, снижение доставки кислорода,  риск развития пневмоторакса.

Оценка эффективности и безопасности при проведении различных маневров открытия альвеол позволит выбрать оптимальную методику для проведения респираторной терапии.

Цель исследования

Оценка влияния различных маневров открытия альвеол на центральную гемодинамику, их эффективности при применении у больных в критических состояниях с ОПЛ/ОРДС.

Задачи исследования

  1. Оценка эффективности (улучшения оксигенирующей функции легких) при проведении различных маневров открытия альвеол у больных в критических состояниях с ОПЛ/ОРДС.
  2. Интерпретация изменений параметров центральной гемодинамики на фоне применения маневров мобилизации альвеол.
  3. Изучение влияния различных маневров открытия альвеол на доставку кислорода к тканям.
  4. Оценка безопасности при проведении различных методов маневра открытия альвеол.

Научная новизна

Впервые в клинической практике  определена частота развития гемодинамических нарушений у больных в критических состояниях с внелегочным ОПЛ/ОРДС при проведении различных методик маневра открытия альвеол.

Доказана возможность и целесообразность проведения в клинической  практике  эффективных и безопасных методик маневра открытия альвеол у больных в критических состояния с  внелегочным ОПЛ/ОРДС.

Впервые в клинической практике проведено сравнение эффективности  различных методик маневра открытия альвеол у больных в критических состояниях с внелегочным ОПЛ/ОРДС.

Практическая значимость

Внедрение различных методик открытия альвеол у больных  с внелегочным ОПЛ/ОРДС, при оценке параметров центральной гемодинамики и риска развития пневмоторакса,  позволит:

  1. Уменьшить длительность ИВЛ и время стационарного лечения.
  2. Улучшить результаты лечения больных с этим осложнением.

Положения, выносимые на защиту

    1. Изменения параметров центральной гемодинамики и оксигенериущей функции легких, происходящие при применении различных маневров открытия альвеол, не зависят от методики проведения мобилизации альвеол.
    2. Различные методы маневра открытия альвеол приводят к значительному повышению индекса оксигенации, который можно поддерживать путем подбора оптимального ПДКВ.
    3. Все методы открытия альвеол применяемые у больных в критических состояниях  с внелегочным ОПЛ/ОРДС, приводят к существенному, кратковременному снижению сердечного выброса.
    4. На фоне проведения различных методик мобилизации альвеол отмечается времязависимое снижение доставки кислорода к тканям.
    5. Применение  мобилизации альвеол  у больных в критических состояниях  с внелегочным ОПЛ/ОРДС, позволяет ликвидировать критическую гипоксемию, не вызывая дополнительного ятрогенного повреждения, в виде пневмоторакса или нарушений сердечного ритма.

Внедрение результатов исследования

Разработанные рекомендации по применению маневра открытия альвеол  у больных в критических состояниях с внелегочным  ОПЛ/ОРДС  применяются в  ОРИТ ГКБ №7 г. Москвы и отделении анестезиологии и реанимации с палатой реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 г. Москвы.

Апробация

Основные положения работы доложены на:

  1. VII Научно-практической конференции  «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва 2009г.,
  2. 1-ой согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (г. Москва, 2009 г.),
  3. I X Сессии МНОАР. (г. Москва, 2008 г.),
  4. X Сессии МНОАР. (г. Москва, 2009 г.),
  5. Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов, посвященному 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского. (г. Москва, 2009 г.).
  6. 12-ом  Съезде анестезиологов и реаниматологов, (г. Москва, 2010 г.)
  7. IX Научно-практической конференции  «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва 2011
  8. Апробация настоящей диссертационной работы, состоялась на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Отдела анестезиологии и реаниматологии Научно-Исследовательского Института клинической хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова  28.06.2011г.

Публикации





По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 120 стр. и состоит из введения, выводов, практических рекомендаций и 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение полученных результатов. Работа иллюстрирована 31 рисунком  и 27 таблицами.

Указатель литературы включает 26 работ отечественных и 94 работы зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика клинических наблюдений

Под наблюдением находилось 57 пациентов в критическом состоянии, осложненном ОПЛ/ОРДС  внелёгочной этиологии.

Возраст обследованных больных варьировал от 24 до 73 (43,2±14,8) лет. По  нозологической характеристике распределение больных представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Нозологическая характеристика обследованных больных

Характер травмы

Число пациентов

Всего

1 группа

2 группа

3 группа

n

%

Тяжелая политравма

3

4

8

15

26,3

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

7

8

6

21

36,8

ЖКК

0

2

1

3

5,3

Сепсис (септический шок)

3

2

2

7

12,3

Острый панкреатит

4

1

2

7

12,3

Острые отравления

2

1

1

4

7

Итого

19

19

19

57

100

Из 15 пациентов с сочетанной травмой у 11 пациентов была тяжелая черепно-мозговая травма в сочетании со скелетной травмой, у 4 пациентов была тяжелая черепно-мозговая травма в сочетании с травмой органов брюшной полости и скелетной травмой. В группе больных с черепно-мозговой  травмой  15 пациентов были  с закрытой ЧМТ, 6 пациентов с открытой  ЧМТ.  7 пациентов находились в септическом шоке вызванном  панкреонекрозом и абдоминальным сепсисом. В 3 случаях шоковое состояние вызвано  острой кровопотерей. В группу  отравлений  включены  2 пациента с токсическим действием опиатов, 1 пациент с отравлением угарным газом и 1 с токсическим действием психотропных препаратов.

Больные с травмой грудной клетки, пневмотораксом, деструктивной пневмонией, с выраженной сердечной недостаточностью, а так же больные с признаками аспирации в дыхательные пути  в исследование не включались.

Рисунок  1.

Больные относились к категории тяжелых и крайне тяжелых больных (в первые сутки госпитализации оценка по шкале APACHE II варьировала от 7 до 31 баллов, средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 16,1 ± 4,8 балла). 

Показанием к интубации трахеи и проведению пролонгированной  ИВЛ были:

1. Острая дыхательная недостаточность вследствие отека головного мозга  –

  36 пациентов (11-24 баллов по шкале Глазго-Питсбург – 63 %), 

2. Тяжелый травматический шок  - 8 пациентов (14 %),

3. Шок (септический, геморрагический) и острые отравления - 13 (22,8%)

Ведение пациентов

Интенсивная терапия осуществлялась в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №7 с использованием многокомпонентного мониторинга функциональных, физиологических и лабораторных показателей.

Функциональные и физиологические показатели:

  • мониторинг ЭКГ,
  • неинвазивный мониторинг параметров центральной гемодинамики измеряемый с помощью монитора «Hemosonic 100»,
  • неинвазивный мониторинг артериального давления,
  • мониторинг центрального венозного давления,
  • инвазивный мониторинг гемодинамики (у больных с тяжелым 

травматическим или септическим шоком),

  • пульсоксиметрия,
  • мониторинг респираторных параметров (PIP, MAP, Pplateau, Tinsp, Сstat (расчетный), R),
  • термометрия,
  • определение суточного диуреза,
  • подсчет патологических потерь.

Лабораторные показатели:

  • клинический анализ крови и мочи,
  • мониторинг кислотно-основного состояния и газов артериальной и смешанной венозной крови,
  • мониторинг электролитов плазмы,
  • мониторинг биохимических маркеров органной дисфункции (креатинина плазмы, мочевины, билирубина, АСТ, АЛТ),
  • мониторинг общего белка и альбумина плазмы,
  • мониторинг нарушений свертывающей системы (коагулограмма).

Инструментальный мониторинг:

  • УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей,
  • компьютерная томография головного мозга,
  • рентгенография органов грудной клетки (по программе),
  • бронхоскопия и бронхоальвеолярный лаваж.

Комплексную интенсивную терапию осуществляли на основе унифицированного протокола по каждому из компонентов интенсивной терапии. 

Программа и методы исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами программа исследований включала:

1. Оценку эффективности (улучшение оксигенации) маневра открытия альвеол.

  1. Оценку изменений центральной гемодинамики на фоне проведения маневру открытия альвеол.
  2. Оценка изменений доставки кислорода в результате проведения маневра открытия альвеол.
  3. Оценку безопасности при проведении различных методов маневра открытия  альвеол.

Дизайн исследования: проспективное, сравнительное, рандомизированное, открытое, в параллельных группах. Рандомизацию больных осуществляли специальной компьютерной программой.

Пострадавших, тяжесть состояния которых соответствовала критериям отбора, включали в одну из групп.

Отбор больных осуществляли согласно критериям включения:

  • пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой, черепно-мозговой травмой, шоковыми состояниями различной этиологии и любого пола.
  • возраст от 18 до 73 лет.
  • необходимость проведения респираторной поддержки по внелегочным показаниям.
  • предполагаемая длительность респираторной поддержки не менее 48 часов.

Респираторную поддержку пострадавшим, включенным в исследование, начинали в связи с дыхательной недостаточностью вследствие отека головного мозга (8 и менее баллов по шкале Глазго) в 63% случаев. В 14 % случаев дыхательная недостаточность развивалась в рамках нарушения витальных функций вследствие тяжелого травматического шока. При септическом шоке в респираторной поддержке нуждались –  17,5 % пациентов и геморрагический шок  приводил к протезированию дыхательной  функции легкого в 5,3% случаев.

В исследование не включались пострадавшие при наличии факторов, способствующих развитию прямого повреждения легких, а так же больные с выраженной сердечной недостаточностью.

Исключение составили:

  • Беременные
  • Пострадавшие с травмой органов грудной клетки, пневмотораксом
  • Наличие признаков аспирации желудочного содержимого и/или крови
  • Наличие признаков инфекции дыхательных путей
  • Наличие признаков эмболии ветвей легочной артерии
  • Пострадавшие с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких
  • Пациенты с выраженной  сердечной недостаточностью
  • Наличие врожденных аномалий развития органов грудной клетки

Всем пациентам при поступлении в ОРИТ с целью исключения аспирации желудочного содержимого и/или крови в дыхательные пути выполняли бронхоскопию.

Все пострадавшие соответствующие критериям включения и исключения были рандомизированы  на три группы различающиеся методикой проведения маневра открытия альвеол:

  1. Группа - методика “40x40”. В группу включены больные, которым маневр проводился в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (continuous positive airway pressure - CPAP) с заданным пиковым инспираторным давлением (Peak Inspiration Pressure - PIP) на уровне 40 см. водного столба, в течение 40 сек. С последующим подбором оптимального  ПДКВ ( на 2 см. вод. ст. выше точки нижнего перегиба на кривой давление-объем ).
  1. Группа – методика рекрутмента в режиме ИВЛ, управляемом по давлению(pressure control ventilation - PCV). Увеличение давления в дыхательных путях при использовании этой методики проводится в условиях ИВЛ в режиме PCV. При этом на 3-4 минуты увеличивают пиковое инспираторное давление  до 40-50 см водного столба, а уровень ПДКВ до 16-20 см водного столба. После маневра аналогично предыдущей методике подбирается оптимальное  ПДКВ.
  1. Группа - пошаговая методика (stepwise). Метод основан на ИВЛ в режиме PCV, увеличение уровня PIP и PEEP проводят поэтапно (пошагово). Первоначально проводят увеличение уровня PIP до 40 см водного столба и PEEP до 18-20, затем поэтапно увеличивают оба уровня на 2-3 см водного столба на 3-6 дыхательных циклов. При этом провидят мониторинг динамической податливости и SpO2. Увеличение давлений прекращают в момент снижения динамического комплайнса.

Таблица 2.

Характеристика пострадавших, включенных в исследование

Показатели

I группа -методика “40x40”

II группа -методика “по давлению”

III группа  -“Пошаговая” методика

Число больных

19

19

19

Пол: мужчины/женщины

16/3

16/3

19/0

Средний возраст, годы

43,1±14,6

49,1±15,9

37,3±11,9

APACHE II, балл*

15,5±4,2

16,5±4,3

16,2±6,0

SOFA, балл*

5,6±1,5

6,4±2,2

6,4±2,3

GCS, балл*

9,6±3,9

9,1±3,1

7,4±4,4

Податливость,

мл./ см. вд. ст.

57,5±15,7

58,7±13,1

55,0±13,4

РИ, PaO2/FiO2

190,4±30,7

198,1±29,9

197,8±47,6

СИ,  л/мин/м2

2,6±1,1

2,7±0,7

2,8±1,9

* - Данные при включении в исследование.

Методика оценки клинического состояния больных и результатов исследования.

Всем пострадавшим, включенным в исследование, обследование и мониторинг проводили соответственно единой схеме (Таблица 3).

Таблица  3.

Методы обследования и мониторинга пациентов

Группы методов

Показатели

Периодичность  регистрации

Клинические

Мониториг ЧСС, АД, ЦВД, темп мочеотделения

Ежечасно

Аускультация  легких и сердца 

Термометрия

6 раз в сутки

Клинико-лабораторные и аппаратные

Гемоглобин, количество лейкоцитов, количество тромбоцитов, КОС венозной и смешанной крови, электролиты, глюкоза

1-2 раза в сутки

КОС артериальной  крови,

параметры центральной гемодинамики измеряемые с помощью монитора «Hemosonic 100»

до начала, во время проведения  маневра открытия альвеол,

после маневра, через 30 минут,  через 1 час,

спустя 2 часа.

Затем  1 раз в сутки.

Лейкоцитарная формула, общий белок,  альбумин, билирубин, креатинин, мочевина

1 раз в 1-3 дня

Микробиологические исследования секрета дыхательных путей,  крови и мочи

1 раз в 3 дня

Рентгенография органов

грудной клетки

Первые трое суток, затем через день

Показатели биомеханики дыхания (Vt, MV, PEEP, PIP, Pplateau, Сstat, R)

1 раз в сутки

Интегральные шкалы оценки тяжести состояния

APACHE II

В первые сутки

и через 48 часов

Шкала Глазго, SOFA, SIRS

1  раз в сутки

Шкала ДОП, Murray

Первые трое суток, затем через день

Клинические и биохимические исследования крови и мочи осуществляли в  экспресс-ла­боратории отделения реанимации и  интенсивной терапии.

Рентгенография органов грудной клетки проводилась портативным прикроватным рентгеновским аппаратом в отделении реанимации сотрудниками отделения рентгенологии. Мы выполняли рентгенографию органов грудной клетки во фронтальной позиции лежа всем пациентам, включенным в исследование первые трое суток подряд, затем через день, т.е. когда степень дыхательной недостаточности пострадавших и инфекционные осложнения оценивались по шкалам Murray и ДОП.

Рентгенологическими критериями ОПЛ/ОРДС считали появление диффузных двусторонних инфильтратов на рентгенограмме при отсутствии клиники левожелудочковой недостаточности.

Рентгенологическими критериями пневмонии считали:

  • появление новых очаговых инфильтративных затемнений,
  • персистенцию старых очаговых инфильтративных затемнений,
  • образование полостей в инфильтрате.

Описание рентгенограмм грудной клетки выполняли врачи отделения рентгенологии ГКБ №7.

Критериями диагностики ОПЛ/ОРДС служили критерии Европейско-Американской согласительной конференции (1994 г):

  • острое начало,
  • диффузные двусторонние инфильтраты на рентгенограмме,
  • снижение респираторного индекса (PaO2/FiO2) ниже 300 (200) мм рт.ст.,
  • отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности.

Наличие пневмонии у пациента считали вероятным, если присутствовали как минимум три из следующих критериев:

  • лихорадка > 38,0°С или гипо­термия < 36,0 °С,
  • гнойный характер мокроты,
  • лейкоцитоз > 11 тыс/мкл или лейкопения < 4 тыс/мкл,
  • новые, прогрессирующие или персистирующие (>24 ч) инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки, снятой в переднезадней проекции.

Для бактериологического мониторинга с целью оптимизации антибактериальной терапии проводили заборы секрета  дыхательных путей (БАЛж), крови, мочи и материала из других источников инфекции при подозрении на инфекцию (раны, абсцессы) начиная с 3 суток пребывания пострадавших в ОРИТ. Микробиологическим критерием верификации диагноза НПивл считали обнаружение возбудителя  в БАЛж в диагностическом титре > 104 КОЕ/мл. Исследование включало в себя  посев материала на искусственные питательные среды (5% кровяной агар, шоколадный агар, желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро), выделение чистой культуры возбудителей и определение их чувствительности к антибиотикам на среде Мюллер-Хинтона с использованием диско-диффузионного метода, либо с использованием автоматизированных систем с помощью прибора и панелей MicroScan фирмы DADE. Исследование гемокультур проводили с помощью прибора BACTEC  9050 фирмы Becton Dickenson.

В первые сутки от момента поступления в отделение реанимации и ИТ и через 48 часов фиксировались наихудшие показатели для оценки по шкале APACHE II. Ежедневно проводилась оценка состояния пациентов по шкалам Глазго, SOFA, SIRS.

Оценка дыхательной функции по шкале Murray проводилась всем пациентам в первые трое суток, затем через день в течение всего периода проведения ИВЛ.

Таблица 4.

Шкала оценки тяжести повреждения легких (J. Murray)

1. Рентгенография грудной клетки

Баллы

3. Респираторный индекс (PaO2/FiO2), мм рт.ст.

Баллы

Нет инфильтрации

0

300

0

Инфильтрация в одном квадранте

1

225-299

1

Инфильтрация в двух квадрантах

2

175-224

2

Инфильтрация в трех квадрантах

3

100-174

3

Инфильтрация в четырех квадрантах

4

<100

4

2. Податливость респираторной системы, мл/см вд.ст.

Баллы

4. ПДКВ, см вод.ст.

Баллы

>80

0

5

0

60-79

1

6-8

1

40-59

2

9-11

2

20-39

3

12-14

3

19

4

15

4

Для оценки тяжести повреждения легких сумму баллов по шкале делили на 4. Оценка в нуль баллов – отсутствие признаков повреждения легких,

0.1-2.5 – поражение легких средней степени тяжести, более 2.5 баллов соответствует тяжелому повреждению легких (ОРДС).

Методика контроля центральной гемодинамики с использованием метода трансэзофагеальной доплерографии.

Неинвазивная диагностика параметров центральной гемодинамики осуществлялась с помощью монитора «Hemosonic 100». Принцип его действия основан на одновременном независимом ультразвуковом измерении площади сечения аорты и скорости кровотока, что возможно благодаря наличию двух ультразвуковых датчиков, расположенных на трансэзофагеальном зонде, вводимом пациенту через нос или через рот. Автоматически, в режиме реального времени монитор измеряет 5 показателей и рассчитывает дополнительно 9 параметров центральной гемодинамики. Капсула датчиков содержит пьезоэлектрические датчики. Частота ультразвукового датчика – 10 МГц, датчика Доплера – 5 МГц. Каждый датчик представляет собой одновременно излучатель и приемник. Диаметр аорты измеряется в режиме М – Эхо, в это время доплеровский датчик измеряет скорость кровотока в аорте.

«Hemosonic 100» может быть использован при проведении анестезии или в отделении интенсивной терапии у больных с массой тела от 15 до 150 кг.

Монитор характеризует компактность, простота и наглядность выводимых, постоянно обновляемых в автоматическом режиме параметров центральной гемодинамики, которые можно представить на экране в виде шкал, таблиц и графиков (за последние 24 часа), а также сохранить в памяти 10 последних проведенных исследований. Положительным моментом также является расчет индексированных показателей в соответствии с площадью поверхности тела пациента. Наглядным и доступным пониманию является окно профиля пациента, в котором каждый гемодинамический показатель отображается в виде горизонтальной линии контрастного цвета, соответствуя определенному значению на вертикальной шкале.

Диапазон соответствующих нормальных показателей представлен в виде прямоугольников более светлого оттенка. Это дает возможность врачу немедленно оценивать гемодинамические показатели в их отношении к диапазону нормальных значений для данного пациента, основанному на его возрасте и антропометрических данных.

Установка датчика и характеристика получемых данных

Глубина введения зонда в среднем составляет 35 см от  резцов, может быть определена индивидуально измерением расстояния от III межреберья парастернально, что соответствует уровню грудных позвонков Th5 –Th6. Топографически, аорта и пищевод в этом месте располагаются параллельно друг другу на протяжении примерно 5 см.  Вручную, с заданным пользователем интервалом обновления, водится величина среднего артериального давления (МАР). Монитор в режиме реального времени определяет:

  • диаметр аорты на уровне Th5 – Th6 (Diam);
  • среднюю скорость кровотока в нисходящей аорте – ABF;
  • ЧСС (HR) по пульсирующему кровотоку в аорте;
  • Acc – ускорение – измеряется в начале систолы и не зависит от постнагрузки. Этот параметр коррелирует с величиной фракции выброса левого желудочка. Согласно закону Франка – Старлинга, ускорение также соответствует преднагрузке. Поскольку ФВ = SV/КДО, сочетанное изменение параметров SV и Acc косвенно отражает уровень преднагрузки;
  • LVET – время от открытия до закрытия клапанов аорты (время изгнания из левого желудочка); его разновидности – индексированное по ЧСС (LVETi = LVET + 1,65*HR) и скорректированное по формуле Базетта, не зависящее от ЧСС (LVETc = LVET/CC; СС = 60/HR).

На основании данных величин путем несложных расчетов определяются  гемодинамические параметры 1-го порядка:

  • ударный объем SVa = ABF/HR; вносится допущение, что SVa – постоянный процент (около 70%) от ударного объема сердца, идущий в нисходящую аорту, т.к. SVa  исключает величину коронарного и мозгового кровотока;
  • минутный объем сердца CO = 0,69 + MAP/ABF;
  • ОПСС, индексированное к кровотоку в аорте, TSVRa = 80*MAP/ABF.

Гемодинамические параметры 2-го порядка рассчитываются по полному сердечному циклу:

  • ударный объем сердца SV = CO/HR;
  • общее периферическое сосудистое сопротивление

  TSVR = 80*MAP/CO;

  • PV – пиковая скорость кровотока (пик кривой доплера). Эта величина характеризует сократимость левого желудочка, однако оценивать ее необходимо в сочетании с величиной TSVR, т. к. увеличение постнагрузки вызывает уменьшение PV (поток понижается перед давлением).

Индексированные по площади поверхности тела (BSA) гемодинамические показатели:

  • сердечный индекс Ci = CO/BSA;
  • ударный индекс Si = SV/BSA;
  • индекс ОПСС TSVRi = TSVR*BSA.

Категории измеряемых гемодинамических параметров.

1. Преднагрузка.

Монитор не имеет возможности непосредственного измерения конечно –диастолического давления или его эквивалента – КДО левого желудочка.

Об уровне преднагрузки можно судить косвенно по сочетанному изменению следующих объемных и скоростных параметров:

SV (ударный объем),  Acc (ускорение),  LVETi (время изгнания из левого желудочка).

Интерпретация сочетанного изменения указанных показателей представлена в таблице 5.

Таблица 5.

Интерпретация изменения объемно – скоростных показателей

SV

Acc

LVETс

Гемодинамическая ситуация

снижен

нормальное или повышенное

уменьшено

гиповолемия

снижен

снижено

нормальное или увеличено

снижение сократимости

повышен

снижено

увеличено

увеличение преднагрузки в сочетание со снижением сократимости

2. Сократимость.

- Acc (ускорение);

- PV (пиковая скорость кровотока).

3. Постнагрузка.

- TSVRa (ОПСС, индексированное к аортному кровотоку);

- TSVR (расчетное ОПСС);

- MAP (среднее АД);

- Diam (диаметр аорты на уровне Th5 – Th6).

Постановка транспищеводного датчика проводилась в ОРИТ после

индукции в анестезию, показатели фиксировались на следующих этапах:

  • исходные данные до начала проведения маневра открытия альвеол.
  • Во время проведения  маневра открытия альвеол.
  • После маневра.
  • Через 30 минут.
  • Через 1 час.
  • Спустя 2 часа.
  • 1 сутки после маневра.
  • 2 суток  после маневра.

Эффективность  различных методик маневра "открытия" альвеол у больных в критических состояниях с ОПЛ/ОРДС.

Одной из основных задач нашего исследования являлась оценка эффективности  различных маневров открытия альвеол. Критериями служили изменения параметров оксигенации крови и биомеханических свойств легкого. Для сравнения нами были использованы три наиболее часто применяемые методики маневра открытия альвеол.

Для оценки влияния маневра открытия альвеол на оксигенирующую функцию легких мы этапно проанализировали напряжение кислородом артериальной крови (Таблица 6) и сатурацию.

Таблица 6.

Динамика напряжения кислородом артериальной крови

в изучаемых группах больных 

Время

PaO2

1 группа

2 группа

3 группа

до рекрутмента

65,9±24,9

77,2±14,0

87,0±16,7

во время рекрутмента

110,3±38,7

124,5±45,5

115,2±32,6

после рекрутмента

102,7±30,1

109,2±26,4

114,8±35,3

через 30 минут

91,3±21,6

102,5±24,5

113,9±29,5

через 1 час

95,6±25,6

99,3±25,3

108,1±26,8

спустя 2 часа

93,5±20,7

98,5±24,1

101,3±20,2

1 сутки

104,4±29,0

111,2±41,4

114,8±26,3

2 сутки

102,4±31,0

108,6±28,7

110,0±31,7

Изменения напряжения кислородом артериальной крови достоверно не различалось в группах и имело идентичный характер, что позволило нам интерпретировать общие результаты.  Динамика измененеий напряжения кислородом артериальной крови представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. 

После проведения маневра открытия альвеол отмечалось быстрое увеличение напряжения кислородом артериальной крови  c 76,7±20,7  до 116,7±39,0  мм. рт.  ст. (p<0,0001). Статистически достоверное увеличение от исходного сохранялось в течении периода наблюдения (48 часов).

Анализ изменений сатурации между группами не выявил статистически достоверных различий на всех этапах наблюдения (таблица 7), что для увеличения силы исследования позволило нам интерпретировать общие данные по этому показателю.

Таблица 7.

Динамика сатурации в изучаемых группах больных.

Время

SatO2

1 группа

2 группа

3 группа

до рекрутмента

93,6±3,3

95,8±2,1

95,4±2,5

во время рекрутмента

97,7±3,8

98,2±2,7

97,6±4,2

после рекрутмента

97,1±3,2

98,0±2,8

98,6±1,5

через 30 минут

97,3±3,0

97,5±2,4

98,3±1,8

через 1 час

97,3±2,7

97,4±2,5

98,2±1,9

спустя 2 часа

96,8±2,6

97,3±2,0

97,8±1,7

1 сутки

96,9±2,7

98,3±2,0

98,3±1,7

2 сутки

96,5±2,4

98,0±1,7

97,4±2,3

Рисунок 3.

После проведения маневра открытия альвеол отмечалось быстрое увеличение сатурации  c 94,9  до 97,8 мм. рт. ст. (p<0,0001). Статистически достоверное увеличение от исходного сохранялось в течении периода наблюдения (48 часов).

Влияние различных методик маневра открытия альвеол  у  больных в критических состояниях с ОПЛ/ОРДС на  параметры центральной гемодинамики и доставки кислорода.

В момент проведения маневра открытия альвеол вынуждено создаётся высокое внутригрудное давление, которое с одной стороны позволяет включить в газообмен коллабированные альвеолы, но вместе с тем может негативно воздействовать на центральную гемодинамику за счет увеличения преднагрузки. Одной из задач настоящего исследования явилось изучение влияния маневра открытия альвеол на показатели центральной гемодинамки, которые регистрировались методом трансэзофагеальной  доплерографии.

Основной целью эффективной интенсивной терапии является оптимизация транспорта кислорода, поэтому оценка данного показателя представляется важной задачей.

Оценка параметров центральной гемодинамики при проведении маневра открытия альвеол.

Для оценки состояния центральной гемодинамики проанализированы: сердечный выброс, сердечный индекс, АД среднее и ЧСС.

Дисперсионный анализ изменений сердечного выброса связанных с проводимым маневром открытия альвеол, не выявил статистически достоверных различий между группами на всех этапах наблюдения. Отмечалось выраженное негативное влияние на сердечной выброс во время маневра открытия альвеол, приводя к статистически достовреному снижению от исходного  c 5,3±2,5 л/мин.  до 3,6±1,7 л/мин. (p<0,0001). Изменения сердечного индекса идентичны в отличающихся по методике маневра открытия альвеол группах, достоверно статистически не различались.

Рисунок 4.

 

Выводы

  1. В ранних стадиях внелегочного ОПЛ/ОРДС различные методы маневра открытия альвеол обладают сопоставимой  эффективностью в виде улучшения оксигенации: повышения РИ (с 195,4±36,5 мм. рт.  ст.  до 283,8±78,4 мм. рт.  ст. (p<0,0001))  и сатурации (c 94,9  до 97,8 мм. рт. ст. (p<0,0001)).
  2. Проведение  маневра открытия альвеол приводит к кратковременному отрицательному влиянию на параметры центральной гемодинамики вне зависимости от  метода открытия альвеол: снижению сердечного выброса (c 5,3±2,5 л/мин.  до 3,6±1,7 л/мин. (p<0,0001)) и АД среднего  (с  93,0±13,6 мм. рт. ст. до 80,7±17,5 мм. рт. ст. (p<0,0001)).

Восстановление сердечного выброса до исходных  значений наблюдается через 120 мин.(5,0±2,5 л/мин. (p>0,5)), а АД среднего через 60 мин. (92,2±12,9  мм. рт. ст. (p>0,5)).

  1. Проведение маневра открытия альвеол в ранних стадиях внелегочного ОПЛ/ОРДС приводит к снижению доставки кислорода, величина которого не зависит от выбранного метода.

Уменьшение доставки кислорода происходило с 775±420,5 мл/мин/м2 до  520±287,7 мл/мин/м2, повышаясь через 60 мин. до 706,8±455,0 мл/мин/м2  (p=0,01).

  1. Проведение маневра открытия альвеол не приводит  к развитию ятрогенных осложнений в виде нарушений сердечного ритма и пневмоторакса.

Практические рекомендации

  1. С целью улучшения оксигенериущей функции легких в ранних стадиях внелегочного ОПЛ/ОРДС целесообразно использовать маневры открытия альвеол.
  2. Различают методы маневра открытия альвеол: 1- «40*40», 2- «по давлению», 3- «пошаговый», которые  обладают равнозначной эффективностью.
  3. Различные маневры открытия альвеол отрицательно влияют на центральную гемодинамику, поэтому при их проведении целесообразно мониторировать показатели центральной гемодинамики.
  4. Несмотря на улучшение оксигенериущей функции легких проведение  маневра открытия альвеол может сопровождаться снижением доставки кислорода, что требует тщательной оценки в каждом случае соотношения «риск-польза».

Список опубликованных начных работ

    1. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Гельфанд Е.Б., Магомедов Р.М.

Септический шок: нарушения гемодинамики и транспорта кислорода. // Материалы 9 выездной сессии МНОАР 28 марта Голицино 2008г., стр. 37

    1. Игнатенко О.В., Проценко Д.Н., Нехаев И.В., Ярошецкий А.И., Магомедов Р.М., Гельфанд Б.Р. Влияние различных параметров ИВЛ на развитие вентилятор-ассоциированного повреждения легких. // Инфекции в хирургии  Том6, Приложение 1 2008 г., стр. 30
    2. Игнатенко О.В., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Магомедов Р.М.,

Гельфанд Б.Р. //  Роль различных параметров длительной ИВЛ в развитии вентилятор-ассоциированной  пневмонии. //  Инфекции в хирургии  Том 6, Приложение 1 2008г., стр. 31

    1. Магомедов Р.М., Игнатенко О.В., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И.,

Гельфанд Б.Р.  Обеспечение безопасности  маневров открытия альвеол при ОПЛ/ОРДС. //  Материалы VII Научно-практической конференции  «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва 2009, с.27-28

    1. Ярошецкий А.И., Магомедов Р.М., Проценко Д.Н., Гельфанд Б.Р.  Респираторные нарушения у больных с тяжелым сепсисом. // Материалы Всероссийского конгресса анестезиологов-реаниматологов  с международным участием,  посвященного 100-летию академика РАМН В.А. Неговского  18-20 марта Москва 2009 г., стр. 34
    2. Игнатенко О.В., Белоцерковский Б.З., Ярошецкий А.И., Магомедов Р.М.

Может ли ИВЛ быть безопасной? // Материалы 10 выездной сессии МНОАР 28 марта Голицино 2009г., стр. 33

    1. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И., Магомедов Р.М. Мониторинг в отделении реанимации и интенсивной терапии: возможности и ограничения. // Материалы 1-ой согласительной конференции по стандартам мониторинга в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. 30-31 января Москва 2009г., стр. 27
    2. Проценко Д.Н., Магомедов Р.М., Гельфанд Б.Р. Маневр открытия альвеол: оксигенация или доставка кислорода? //Материалы 12 съезда анестезиологов и реаниматологов. 19 - 22 сентября Москва 2010 г., стр. 29
    3. Магомедов Р.М., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И.,

Гельфанд Б.Р. Оценка изменений гемодинамики при проведении маневров открытия альвеол у больных в критических состояниях с ОПЛ/ОРДС. //  Анестезиология и реаниматолгия №6 2011г., стр. 69-72

    1. Магомедов Р.М., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И.,

Гельфанд Б.Р. Влияние манёвра открытия альвеол на системное кровообращение и транспорт кислорода у больных с  ОПЛ/ОРДС. // Клиническая физиология кровообращения №3 2011г., стр. 20-24

    1. Магомедов Р.М., Игнатенко О.В., Проценко Д.Н., Ярошецкий А.И.,

Гельфанд Б.Р.  Эффективность и безопасность маневров открытия альвеол при  ОПЛ/ОРДС. //  Материалы IX Научно-практической конференции  «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва 2011, стр. 60






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.