WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АЛЯБЬЕВ

Матвей Владимирович

ОЦЕНКА ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ОТКРЫТЫХ ТРАВМАХ ГЛАЗА И ПЕРВИЧНЫХ ОТСЛОЙКАХ СЕТЧАТКИ НА ФОНЕ ОЧАГОВОЙ ПАРАОКУЛЯРНОЙ ИНФЕКЦИИ

14.01.07 - глазные болезни

а в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2012

Работа выполнена в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор 

БОЙКО Эрнест Витальевич

Официальные оппоненты:

ДРОНОВ Михаил Михайлович доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России, заведующий офтальмологическим отделением

БРЖЕСКИЙ Владимир Всеволодович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом клинической фармакологии

Ведущая организация – ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 10 сентября 2012 года в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «  »  июня  2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

КУЛИКОВ Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время одной из важнейших медико-социальных проблем в отечественной и зарубежной офтальмологии является патология сетчатки, приводящая к значительному снижению зрения, слепоте и инвалидности [Тахчиди Х.П. и др., 2009]. В последние годы в России частота глазного травматизма достигла 114,5 человек на 100000 населения [Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009]. На долю открытой травмы глаза (ОТГ) приходится 6 – 10% от всех травм глаза мирного времени [Екимов А.С., 1997] и 51,4 – 61,9% от общего числа всех боевых травм органа зрения [Даниличев В.Ф., 2000; Шишкин М.М., Бойко Э.В. и др., 2003; Волков В.В. и др., 2005]. В связи с этим, травма глаза стала лидирующей патологией в структуре первичной инвалидности по зрению и за последние 10 лет составляет 19 - 22,8% [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000; Гундорова Р.А., Мошетова Л.К., Максимов И.Б., 2000; Величко В.В., 2004; Южаков А.М., Гундорова Р.А., 2007]. При этом на долю лиц молодого трудоспособного возраста приходится от 65,5 до 70,6% [Гундорова Р.А., 1996; Гафурова Л.Г., 2000; Либман Е.С., 2005; Разумовский М.И., 2009; Вериго Е.Н., 2010].

Одним из наиболее тяжелых осложнений ОТГ является развитие отслойки сетчатки (ОС), частота которой колеблется от 6,8 до 36,8%, а в отдаленном периоде может достигать 45,5% [Гундорова Р.А., Нероев В.В., 2009].

Регматогенная ОС является еще одним социально значимым заболеванием, встречающимся с частотою 10 случаев на 100000 человек в год [Родин А.С., 2001; Peyman G.A., 1987]. Среди причин инвалидности по зрению составляет 2 – 9% [Либман Е.С., Шахова Е.В., 2000]. В 10 – 15% случаев регматогенная ОС осложняется развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) [Антелава Н.Д. и др., 1999; Родин С.С. и др., 2000; Kessels A.G. et al., 2001], что ухудшает функциональный результат лечения данной патологии. Эффективность хирургического лечения ОС приближается к 95% [Азнабаев М.Т. и др., 2005; William M., 2007; Кочмала О.Б. и др., 2010], однако частота рецидивов остается достаточно высокой и составляет при экстрасклеральном пломбировании 31,4 – 50% [Запускалов И.В., 1999; Киселева О.А., 2000; Крейссинг И., 2005; Pournaras C.J., Donati G., 2000], а при витреоретинальной хирургии, заканчивающейся силиконовой тампонадой - 18,9-21,4% [Захаров В.Д., 2003; Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., 2001, 2004; Scholoda C., Egger S., 2000; Jonas J.B., Knorr H.L., 2001; Kessels A.G., Hendrikse F., 2001]. В среднем 30-40% оперированных больных нуждаются в повторной операции после которой прилегание сетчатки достигается в 44-70% случаев [Захаров В.Д., 2003, 2007; Имшенецкая Т.А., 2003; Казайкин В.Н., 2004; Kessels A.G., Hendrikse F., 2001; Scholoda C., Egger S., 2000; Tseng J.J. et al., 2005; Valldeperas X. et al., 2010].

Патогенез ПВР имеет сходные черты при ОТГ и регматогенной ОС. Общими для этих заболеваний является воспалительный ответ с повреждением гематоофтальмического барьера (ГОБ) в сочетании с патологическими изменениями в стекловидном теле [Шишкин М.М., 2000; Имшенецкая Т.А., 2003].

Исследования последних лет подтвердили важную роль иммунной системы в патогенезе воспалительного процесса в поврежденном глазу [Flueckiger F. et al., 2005; Li Z. et al., 2006, 2007; Okada Y. et al., 2007; Petrescu M.S. et al., 2007]. По данным многих авторов [Петрова Т.П., 1990; Яхницкая Л.К., 1992; Марачева Н.М., 2002; Дудник Н.С., 2004] любая ОТГ сопровождается развитием реактивного воспаления. Повреждение ГОБ, обеспечивающего иммунологическую привилегированность глаза, приводит к нарушению интраокулярных иммуносупрессивных механизмов, в результате чего иммунокомпетентные клетки вступают в контакт с аутоантигенами, что приводит к аутоиммунному воспалению [Монахов Б.В., Воробьев И.В. и др., 1993; Черешнева М.В., 2000; Гундорова Р.А., 2006; Novak N. et al., 2003; Streilein J.W., 2003]. Зачастую, развитие аутоиммунного ответа происходит на фоне уже имеющегося вторичного иммунодефицита, обусловленного наличием очаговой параокулярной инфекции (ОПИ), которые усугубляют течение ПВР [Харитонова Н.Н., 2009; Бойко Э.В., Шишкин М.М., Рябоус Е.А., 2010]. Одним из важных этиологических факторов хронических ОПИ является хламидийная инфекция, которая вызывает выраженное напряжение иммунной системы [Пониделко С.Н., 2001].

Все вышеперечисленное дает право предположить, что ОТГ и регматогенная ОС может приводить к иммунологическим сдвигам, которые при наличии в организме ОПИ, будут иметь более выраженный характер и способствовать прогрессированию ПВР и приводить к ОС.

Цель исследования

Изучить иммунный статус при открытых травмах глаза и первичных отслойках сетчатки на фоне очаговой параокулярной инфекции.

Задачи исследования

  1. Определить иммунологический статус, исходы и особенности течения пролиферативной витреоретинопатии при открытой травме глаза и первичной отслойке сетчатки у пациентов в зависимости от наличия или отсутствия очаговой параокулярной инфекции, в том числе ассоциированной с хламидийной инфекцией.
  2. Определить влияние на иммунный статус очаговой параокулярной инфекции у офтальмологически здоровых пациентов.
  3. Выработать алгоритм выявления латентных очагов параокулярной инфекции, в том числе ассоциированных с хламидиями основываясь на показателях реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с антигенами тканей глаза.
  4. Оценить эффективность компьютерной томосцинтиграфии с мечеными 99Тс лейкоцитами при поиске воспалительных причин нарушений иммунного статуса.

Положения, выносимые на защиту

  1. Очаговая параокулярная инфекция, в том числе ассоциированная с хламидиями, может быть причиной выраженных отклонений в показателях РТМЛ с антигенами тканей глаза, в том числе у офтальмологически здоровых людей и является отягощающим фактором в течении пролиферативной витреоретинопатии при открытой травме глаза и первичной отслойки сетчатки.
  2. Оценка степени отклонения результатов РТМЛ с антигенами тканей глаза, является информативной для         прогнозирования риска развития пролиферативной витреоретинопатии и рецидива отслойки сетчатки.
  3. Компьютерная томосцинтиграфия с мечеными 99Тс лейкоцитами высокоинформативна для поиска бессимптомных ОПИ у пациентов с рецидивами отслойки сетчатки.

Научная новизна работы

Проведен сравнительный анализ информативности показателей неспецифических маркеров воспаления, В- и Т-клеточного иммунитета, в результате чего впервые доказано, что наибольшей информативностью для прогнозирования риска развития ПВР и рецидива ОС обладает РТМЛ с антигенами тканей глаза.

Впервые выявлено, что по результатам РТМЛ с антигенами тканей глаза можно предположить наличие в организме очагов параокулярной инфекции, которые могут стимулировать ПВР.

Впервые обнаружено, что у лиц с отсутствием клинических симптомов и жалоб со стороны органа зрения, но наличием в организме очаговой параокулярной инфекции возникают отклонения в РТМЛ с антигенами тканей глаза. Это свидетельствует о субклинических нарушениях в состоянии органа зрения и не может быть расценено как нормальное состояние.

Впервые установлено, что компьютерная томосцинтиграфия с мечеными 99Тс лейкоцитами информативна для выявления очагов параокулярного воспаления при рецидивах ОС.

Практическая значимость работы

Разработаны и внедрены схемы иммунологического обследования больных с ОТГ и ОС. Предложено включить в алгоритм клинико-лабораторного обследования больных с открытой травмой глаза и первичной отслойкой сетчатки РТМЛ с антигенами тканей глаза. Это существенно облегчает поиск и санацию очаговой параокулярной инфекции, что, в конечном счете, уменьшает количество рецидивов отслоек сетчатки.

Предложено применять компьютерную томосцинтиграфию с мечеными 99Тс лейкоцитами, которая позволяет выявить воспалительный очаг, потенцирующий ПВР и своевременно его санировать.

Личное участие автора в получении результатов

Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных. Диссертант лично сформировал базу данных и провел статистическую обработку полученных результатов с их обобщением.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на конференции Молодых ученых МНТК им. С.Н. Федорова (Москва, 2007 г.), юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию НИИ Глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова (Одесса, 2011 г.). На межкафедральном совещании кафедр челюстно-лицевой хирургии, оториноларингологии и офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 06.03.2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки Российской Федерации.

Внедрение работы

Результаты используются в лечебно-диагностической работе клиники офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрирована 21 рисунком и 20 таблицей. Список литературы включает 344 библиографических наименования (175 отечественных и 169 зарубежных авторов).

содержание работы

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на базе клиник глазных болезней, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии и военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование 162 пациентов, которых разделили на 3 группы.

В первую группу вошел 61 пациент с обнаруженными ОПИ: 45 мужчин и 16 женщин в возрасте от 18 до 82 лет. Средний возраст 41,81±5,63 лет. Пациенты I группы разделены на две подгруппы. Подгруппу A составили 34 пациента: 21 мужчина и 13 женщин в возрасте от 20 до 82 лет. Средний возраст 46,94±5,89 лет. Следует отметить, что в силу различных причин: необходимость хирургии ОС по неотложным показаниям, отказ от санации эти пациенты санированы не были.

В подгруппу B вошли 27 пациентов: 24 мужчины и 3 женщины в возрасте от 18 до 61 года, средний возраст 36,67±5,36 лет. У данных пациентов в предоперационном периоде выявлены ОПИ, которые были санированы.

Во вторую группу вошли 64 пациента, у которых в процессе обследования не выявлено ОПИ: 54 мужчины и 10 женщин в возрасте от 16 до 82 лет. Средний возраст 40,06±6,3 лет. Пациенты II группы разделены на две подгруппы. В подгруппу C вошли 27 пациентов: 21 мужчина и 6 женщины в возрасте от 18 до 74 лет, средний возраст 44,0±8,1 года. У пациентов выявлены отклонения от нормы в исследуемых иммунологических показателях. Отклонением от нормы РТМЛ с антигенами тканей глаза мы считали: более чем на 10% от нормальных значений в двух и более исследуемых показателей или отклонение от нормы в пределах 10% трех и более показателей.

В подгруппу D вошли пациенты, у которых в ходе обследования не выявлены отклонения исследуемых иммунологических показателей. Отклонения в РТМЛ 1-2 исследуемых показателей не превышавшие 10% от нормальных значений (их мы принимали за норму) или отклонение более чем на 10% только одного исследуемого показателя. Подгруппу D составили 37 пациентов: 33 мужчины и 4 женщины в возрасте от 16 до 64 лет. Средний возраст 36,11±4,61 лет.

В третью группу вошли 37 пациентов с ОПИ без патологии органа зрения: 26 мужчин и 11 женщин в возрасте от 17 до 59 лет. Средний возраст 42,45±6,19 лет. Пациенты III группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу E вошел 21 человек: 14 мужчин и 7 женщин в возрасте от 17 до 59 лет, средний возраст составил 42,14±5,85 года. Все пациенты проходили лечение по поводу хронического полипозного риносинусита. Все пациенты были санированы стоматологом и на момент госпитализации ОПИ одонтогенного происхождения не имели.

В подгруппу F вошли 16 пациентов: 12 мужчин и 4 женщин в возрасте от 21 года до 56 лет. Средний возраст составил 42,75±6,53 лет. Пациенты проходили лечение по поводу генерализованного парадонтита и хронического периодонтита.

В своей работе мы оценивали показатели иммунитета, которые могли бы указывать на наличие в организме ОПИ. Очаговой параокулярной инфекции мы считали очаги инфекции ЛОР органов и очаги одонтогенной инфекции, чаще всего скрыто субклинически протекающие, требующие диагностического поиска.

С этой целью мы исследовали показатели В-клеточного иммунитета, такие как содержание в сыворотке крови иммуноглобулинов классов A, M, G, циркулирующих иммунных комплексов, а также неспецифических маркеров воспаления: количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов в клиническом анализе крови. Оценивали сенсибилизацию организма к тканям глаза при помощи РТМЛ с антигенами сетчатки, стекловидного тела, сосудистой оболочки, хрусталика, радужки, а также с неспецифическими митогенами: фитогемагглютинином, конканавалином - А. Повышение миграции лейкоцитов свидетельствовало об иммунодефицитном состоянии организма. Снижение процента миграции лейкоцитов по сравнению с нормой указывало на активацию клеток иммунной системы и сенсибилизации организма к антигену.

Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование. Офтальмологическими критериям включения в исследование для I и II группы являлось наличие первичной ОС или ОТГ.

Критерием включения в III группу являлось наличие очага хронической параокулярной инфекции, длительность течения заболевания более 6 месяцев и отсутствие патологии со стороны органа зрения в т.ч. анамнестически.

В исследование не включали лиц, имеющих сахарный диабет, вирусные гепатиты, вирус иммунодефицита человека для исключения влияния данной патологии на показатели исследуемых иммунологических показателей. С этой целью проводили биохимический анализ крови, обследование крови на ВИЧ, HBsAg и HCV. В исследование включали пациентов, не имевших острой воспалительной патологии ЛОР-органов и полости рта.

Учитывая, что хронические ОПИ часто ассоциированы с хламидийной инфекцией, у всех пациентов III группы проводили ее диагностику. С этой целью у пациентов брали соскоб со слизистой конъюнктивы обоих глаз, слизистой носа и зубодесневого кармана, а также венозную кровь для изготовления мазков. Данный материал исследовали с помощью методов прямой иммунофлюоресценции и культурального метода. Аналогичное обследование, за исключением культурального метода, на наличие хламидийной инфекции выполнено 54 пациентам I и II групп.

Распределение патологии органа зрения в исследуемых подгруппах пациентов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение патологии органа зрения у пациентов подгрупп A-D

Диагноз

подгруппа A (n=34)

подгруппа B (n=27)

подгруппа C (n=27)

подгруппа D (n=37)

Регматогенная отслойка сетчатки, осложненная ПВР ст А-В

6 (3/3)*

5 (2/3)

8 (3/5)

10 (5/5)


Регматогенная отслойка сетчатки, осложненная ПВР ст С

22 (18/4)

11 (9/2)

8 (8/0)

11 (7/4)


Открытая травма глаза

3 (2/1)

7 (3/4)

4 (2/2)

12 (8/5)


Открытая травма глаза осложненная ПВР ст С

3 (3/0)

4 (4/0)

7 (7/0)

4 (4/0)

* - (3/3) с захватом макулы/без захвата макулы

Распределение пациентов по видам проведенного оперативного лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Проведенное оперативное лечение

Операция

подгруппа A (n=34)

подгруппа B (n=27)

подгруппа C (n=27)

подгруппа D (n=37)

Экстрасклеральное пломбирование с БЛК сетчатки

14

10

12

18

Витреоретинальная хирургия

20

17

15

19

В случаях, когда у пациентов I и II групп имелись отклонения исследуемых иммунологических показателей, но ОПИ не были выявлены традиционными методами, то им выполняли компьютерную томографию и сцинтиграфию с мечеными 99Тс лейкоцитами.

Результаты собственных исследований

В нашем исследовании мы стремились выявить наиболее информативные показатели неспецифического иммунологического статуса, В-клеточного и Т-клеточного иммунитета, которые могли бы указать на наличие в организме ОПИ и как следствие риск развития ПВР.

Для оценки влияния на В-клеточный иммунитет и неспецифические маркеры воспаления ОПИ, были проанализированы результаты обследования пациентов I и II групп. Выявленные отклонения неспецифических маркеров воспаления и B-клеточного иммунитета представлены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели неспецифических маркеров воспаления и B-клеточного иммунитета у пациентов I и II групп.

Исследуемые показатели* (норма)

Группа I*

(n=61)

Группа II* (n=64)

Значимость различий

Лейкоциты (более 9х109/л)

5 (8.2%)

9 (14,1%)

p>0.05

СОЭ ( до 15 мм, до 5 мм)

14 (23,0%)

20 (31,3%)

p>0.05

Ig A (1,25-2,5 г/л)

13 (21.3%)

18 (28.1%)

p>0.05

Ig G (7,5-15,5 г/л)

11 (18.0%)

13 (20.3%)

p>0.05

Ig M (0,65-1,65 г/л)

16 (26.2%)

17 (26.6%)

p>0.05

ЦИК (6-66 ЕД)

22 (36.1%)

19 (29.7%)

p>0.05

* - количество пациентов, у которых исследуемые показатели превышали норму

Статистически значимые различия между исследуемыми группами нами не выявлены.

При сравнении показателей неспецифических маркеров воспаления и В-клеточного иммунитета в подгруппах A-D статистически значимых различий выявлено также не было.

Для сравнения нами обследованы пациенты с хроническими ОПИ, проходившие санацию в клинике оториноларингологии и ЧЛХ ВМедА.

Результаты обследования пациентов III группы, а также их сравнения с результатами, полученными при обследовании пациентов I и II группы представлены в таблице 4.

Статистически значимых различий в неспецифических показателях иммунитета (СОЭ, количество лейкоцитов) между подгруппами E и F, а также III группы с I и II группами пациентов выявлено не было. При анализе показателей В-клеточного иммунитета содержание в сыворотке крови Ig G было достоверно выше в III группе (манифестные ОПИ) по сравнению с I и II группой. При анализе других показателей В-клеточного иммунитета (Ig A, Ig M, ЦИК) статистически значимых различий между анализируемыми группами не выявлено. Повышение содержания Ig G в сыворотке крови, выявленное у пациентов III группы, обусловлено стимуляцией системы иммунитета и хроническим воспалением, локализующимся в околоносовых пазухах и полости рта.

Таблица 4

Неспецифические показатели иммунного статуса и В-клеточного иммунитета у пациентов III группы

Показатели иммунитета* (норма)

подгруппа E* (n=21)

подгруппа F* (n=16)

Достоверность различий между группами

Лейкоциты

(более 9*109/л)

2 (9,5%)

4 (25,0%)

подгруппы E-F

p>0,05

I группа

p>0,05

II группа

p>0,05

СОЭ ( до 15 мм, до 5 мм)

3 (14,3%)

8 (50,0%)

подгруппы E-F

p=0,07

I группа

p>0,05

II группа

p>0,05

Ig A

(1,25-2,5 г/л)

12 (57,1%)

4 (25,0%)

подгруппы E-F

p>0,05

I группа

p>0,05

II группа

p>0,05

Ig G

(7,5-15,5 г/л)

14 (66,7%)

4 (25,0%)

подгруппы E-F

p=0,06

I группа

p<0,05

II группа

p<0,05

Ig M

(0,65-1,65 г/л)

11 (52,4%)

3 (18,8%)

подгруппы E-F

p=0,09

I группа

p>0,05

II группа

p>0,05

ЦИК

(6-66 ЕД)

5 (23,8%)

3 (18,8%)

подгруппы E-F

p>0,05

I группа

p>0,05

II группа

p>0,05

* - количество пациентов, у которых исследуемые показатели превышали норму

Исходя из этого, мы предположили, что общепринятые методы лабораторного исследования неспецифического иммунитета, такие как общеклинический анализ крови и исследование содержания в сыворотке крови Ig классов A, G, M и ЦИК, являются недостаточно чувствительными для выявления скрытых, латентно протекающих ОПИ, которые могут отягощать течение ПВР при первичных ОС и ОТГ. Следовательно, для диагностики подобных состояний требуется более чувствительные методы лабораторного анализа состояния иммунной системы.

На первом этапе исследования функционального состояния Т-клеточного иммунитета мы изучали влияние ОПИ на показатели РТМЛ с неспецифическими митогенами и антигенами тканей глаза. Для этого результаты РТМЛ были проанализированы в группе пациентов с выявленными ОПИ и в группе без ОПИ (табл. 5).

Таблица 5

Отклонения показателей РТМЛ в исследуемых группах

Исследованные показатели *

(норма)

I группа (n=61)

II группа (n=64)

Значимость различий

2 Коэффициент

Пирсона

РТМЛ с ФГА (20-60%)

38 (62,3%)

38

34 (53,1%)

34

p>0,05

РТМЛ с Кон-А (40-75%)

23 (37,7%)

15

25 (39,1%)

21

p>0,05

8

4

РТМЛ с Аг сетчатки

(80-110%)

34 (55,7%)

12

24 (37,5%)

11

p<0,05

22

13

РТМЛ с Аг стекловидного тела (80-110%)

35 (57,4%)

9

17 (26,6%)

5

p<0,05

26

12

РТМЛ с Аг сосудистой оболочки

(80-110%)

33 (54,1%)

11

15 (23,4%)

9

p<0,05

22

6

РТМЛ с Аг хрусталика (80-110%)

33 (54,1%)

9

13 (20,3%)

6

p<0,05

24

7

РТМЛ с Аг радужки

(80-110%)

27 (44,3%)

17

13 (20,3%)

7

p<0,05

10

6

Количество рецидивов

25 (41,0%)

18 (28,1%)

p=0,1

* - увеличение процента миграции, - уменьшение процента миграции

При анализе результатов РТМЛ с антигеном сетчатки с помощью 2 коэффициента Пирсона доказана статистически значимая связь выявленных отклонений и наличием в организме ОПИ. При анализе результатов РТМЛ с неспецифическими митогенами (ФГА и Кон-А) нами не получено статистически значимых различий между группами, что может быть связано как с реакцией иммунной системы на повреждение ГОБ, так и с наличием в организме ОПИ. Полученные данные свидетельствуют о влиянии ОПИ на показатели РТМЛ с антигенами тканей глаза.

При анализе количества рецидивов ОС в отдаленном периоде с достоверностью 90% (р=0,1) можно говорить о наличии в организме ОПИ и связанного с ним нарушением иммунного статуса и прогрессированием ПВР. У пациентов с ОПИ рецидив отслойки сетчатки был выявлен в 41,0%, а у пациентов без ОПИ в 28,1%.

Таким образом, на первом этапе исследования Т-клеточного иммунитета мы выявили, что ОПИ вызывают изменения показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза.

Для доказательства влияния ОПИ на показатели РТМЛ с антигенами тканей глаза у офтальмологически здоровых пациентов, мы сравнили между собой I, II и III группу (табл. 6).

Таблица 6

Показатели РТМЛ у пациентов I, II и III групп

Исследуемые показатели *

(норма)

I группа (n=61)

II группа (n=64)

III группа (n=37)

Достоверность различий между группами

РТМЛ с ФГА

(20-60%)

38 (62,3%)

38

34 (53,1%)

34

20 (54,1%)

20

I и III группы p>0,05

II и III группы p>0,05

РТМЛ с Кон-А (40-75%)

23 (37,7%)

15

25 (39,1%)

21

18 (48,6%)

15

I и III группы p>0,05

8

4

3

II и III группы p>0,05

РТМЛ с Аг сетчатки

(80-110%)

34 (55,7%)

12

24 (37,5%)

11

24 (64,9%)

18

I и III группы p>0,05

22

13

6

II и III группы p=0,055

РТМЛ с Аг стекловидного тела

(80-110%)

35 (57,4%)

9

17 (26,6%)

5

24 (64,9%)

13

I и III группы p>0,05

26

12

11

II и III группы p<0,05

РТМЛ с Аг сосудистой оболочки

(80-110%)

33 (54,1%)

11

15 (23,4%)

9

24 (64,9%)

11

I и III группы p>0,05

22

6

13

II и III группы p<0,05

РТМЛ с Аг хрусталика

(80-110%)

33 (54,1%)

9

13 (20,3%)

6

17 (45,9%)

9

I и III группы p>0,05

24

7

8

II и III группы p=0,055

РТМЛ с Аг радужки

(80-110%)

27 (44,3%)

17

13 (20,3%)

7

20 (54,1%)

14

I и III группы p>0,05

10

6

6

II и III группы p<0,05

* - увеличение процента миграции, - уменьшение процента миграции

Для оценки влияния санации ОПИ на течение ПВР в ходе лечения были проанализированы результаты обследования пациентов подгруппы A и B (табл. 7).

Таблица 7

Показатели РТМЛ у пациентов подгруппы A и B

Исследуемые показатели * (норма)

Подгруппа A (n=34)

Подгруппа B (n=27)

Значимость

Различий

РТМЛ с ФГА

(20-60%)

23 (67,6%)

23

15 (55,6%)

15

p>0,05

РТМЛ с Кон-А

(40-75%)

13 (38,2%)

6

10 (37,0%)

9

p>0,05

7

1

РТМЛ с Аг сетчатки

20 (58,8%)

5

14 (51,9%)

7

p>0,05

15

7

РТМЛ с Аг стекловидного тела (80-110%)

22 (64,7%)

3

13 (48,1%)

6

p>0,05

19

7

РТМЛ с Аг сосудистой оболочки (80-110%)

17 (50,0%)

3

16 (59,3%)

8

p>0,05

14

8

РТМЛ с Аг хрусталика

(80-110%)

20 (58,8%)

3

13 (48,1%)

6

p>0,05

17

7

РТМЛ с Аг радужки

(80-110%)

16 (47,1%)

12

11 (40,7%)

5

p>0,05

4

6

Количество рецидивов

20 (58,8%)

5 (18,5%)

p<0,05

* - увеличение процента миграции, - уменьшение процента миграции

Повышение процента миграции лейкоцитов с ФГА у пациентов в подгруппах A и B по сравнению с нормой, говорит о том, что происходит угнетение функциональной активности Т-лимфоцитов. При этом в РТМЛ с Кон-А у пациентов подгруппы B наблюдается преимущественное повышение процента миграции по сравнению с нормой, что свидетельствует о сниженной функциональной активности Т-супрессоров, тогда как в подгруппе A количество пациентов со снижением и повышением процента миграции с Кон-А распределилось примерно поровну. У пациентов подгруппы A отклонения показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза выражались преимущественно снижением процента миграции, что указывает на сенсибилизацию организма к антигенам тканей глаза. Таким образом, у пациентов подгруппы A наблюдалась преимущественная активация функции Т-супрессоров и сенсибилизация организма к антигенам тканей глаза. На наш взгляд такой характер иммунного ответа может быть связан с преимущественным выявлением ОПИ-3 (у 64,7% пациентов подгруппы A и у 40,7% пациентов подгруппы B). Мы считаем, что наличие в организме ОПИ-3 приводит к аутоиммунному характеру воспаления при нарушении ГОБ и преимущественной выработке противовоспалительных цитокинов, ОПИ-2 приводят преимущественно к угнетению функции Т-супрессоров и выработке провоспалительных цитокинов.

У пациентов подгруппы B, после проведенной санации, количество рецидивов ОС на фоне прогрессирования ПВР составило 18,5% и было достоверно меньше (p<0,05), чем у пациентов подгруппы A, где рецидивы отслойки сетчатки наблюдались в 58,8%. Таким образом, своевременные диагностика и санация ОПИ снижают количество рецидивов ОС в отдаленном периоде.

Поскольку ОПИ были выявлены у всех пациентов I группы, и частота выявления отклонений показателей РТМЛ от нормы не имела статистической значимости в подгруппах A и B, мы полагаем, что РТМЛ с антигенами тканей глаза является достаточно чувствительным методом, позволяющим заподозрить в организме наличие ОПИ, способного потенцировать тканеспецифическую сенсибилизацию или стимулировать выработку провоспалительных цитокинов. И в том и другом случае может происходить активация ПВР и рецидив ОС.

При сравнении пациентов подгрупп C и D мы анализировали влияние отклонений функциональной активности T-клеточного иммунитета на прогрессирование ПВР. При анализе РТМЛ с неспецифическими митогенами (ФГА и Кон-А) у пациентов подгрупп C и D также было выявлено увеличение процента миграции лейкоцитов – снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и Т-супрессоров. При этом отклонения от нормы показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза распределились следующим образом (табл. 8).

Исходя из полученных данных, изменение функциональной активности Т-клеточного иммунитета может быть обусловлено не только наличием в организме ОПИ. Возможно, это связано уже с имеющимся нарушением функционального состояния иммунной системы пациента и как следствие ее реакцией на повреждение ГОБ. У обследованных нами пациентов подгруппы C отклонения показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза носили как характер увеличения, так и снижения процента миграции лейкоцитов, что свидетельствует о выработке провоспалительных цитокинов и активации воспалительного процесса или об аутоиммунной сенсибилизации организма к собственным антигенам. И тот и другой путь развития иммунной реакции в ответ на повреждение ГОБ приводил к достоверному увеличению количества рецидивов ОС. Количество рецидивов ОС в подгруппе D (5,4%) достоверно ниже, чем в подгруппе C (59,3%) p<0,01. В подгруппе C было выявлено достоверное отклонение от нормы результатов РТМЛ со всеми антигенами тканей глаза по сравнению с подгруппой D.

Таблица 8

Показатели РТМЛ у пациентов подгрупп C и D

Исследуемые показатели * (норма)

Подгруппа C (n=27)

Подгруппа D (n=37)

Значимость

Различий

РТМЛ с ФГА

(20-60%)

17 (63,0%)

17

17 (45,9%)

17

p>0,05

РТМЛ с Кон-А

(40-75%)

11 (40,7%)

10

14 (37,8%)

11

p>0,05

1

3

РТМЛ с Аг сетчатки

21 (77,8%)

10

3 (8,1%)

1

p=0,003

11

2

РТМЛ с Аг стекловидного тела (80-110%)

12 (44,4%)

3

5 (13,5%)

2

p=0,049

9

3

РТМЛ с Аг сосудистой оболочки (80-110%)

14 (51,9%)

9

1 (2,7%)

0

p=0,007

5

1

РТМЛ с Аг хрусталика

(80-110%)

10 (37,0%)

4

3 (8,1%)

2

p=0,044

6

1

РТМЛ с Аг радужки

(80-110%)

12 (44,4%)

7

1 (2,7%)

0

p=0,011

5

1

Количество рецидивов

16 (59,3%)

2 (5,4%)

p=0,007

* - увеличение процента миграции, - уменьшение процента миграции

Более выраженные статистически значимые различия были выявлены в РТМЛ с антигеном сетчатки (p=0,003), радужки (p=0,011) и сосудистой оболочки (p=0,007). Этот факт согласуется с иммуноцитологическими исследованиями, проведенными Baudouin C., Hofman P. et al., в 1991 году, которые показали, что пролиферирующие клетки, обнаруженные в образцах стекловидного тела с ПВР, являются производными не только пигментного эпителия сетчатки, но и эпителия радужки и цилиарного тела. В РТМЛ с антигенами хрусталика и стекловидного тела отклонения от нормы имели менее выраженные достоверные статистические различия (p=0,044 и p=0,049 соответственно).

У пациентов подгруппы D все выявленные отклонения были в пределах 10% от верхней или нижней границы нормы и не выявлялись более чем в двух исследуемых показателях. При этом два рецидива ОС произошли на фоне нормальных показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза. Это свидетельствует об информативности РТМЛ с антигенами тканей глаза для прогноза риска развития рецидива ОС.

Мы предполагаем, что отклонения в РТМЛ с антигенами тканей глаза на 10% от нормальных величин как в большую, так и в меньшую стороны могут быть связаны с реакцией иммунной системы на травматическое повреждение глазного яблока и нарушением ГОБ. В результате чего «забарьерные» ткани глаза становятся чужеродными в иммунологическом отношении структурами.

В таблице 9 проанализированы иммунологические нарушения у пациентов с рецидивами отслойки сетчатки.

Таблица 9

Анализ рецидивов отслойки сетчатки при наличии отклонений показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза.

Исследуемые показатели

Подгруппа A (n=34)

Подгруппа B (n=27)

Подгруппа C (n=27)

Подгруппа D (n=37)

Количество рецидивов

20

5

16

2

Отклонение РТМЛ > 10% по 2 и более показателям

18

3

12

-

Отклонение РТМЛ ≤ 10% по 3 и более показателям

2

2

4

-

Опираясь на показатели РТМЛ с антигенами тканей глаза мы составили шкалу риска возникновения ПВР и ОС, а также наличия в организме несанированных ОПИ (табл. 10).

Таблица 10

Прогнозирование риска развития ПВР по данным РТМЛ с антигенами тканей лаза

Отклонения в РТМЛ

Выявление ОПИ

Прогноз

Риск 0

Нет

Не выявляются

Благоприятный

Риск 1

Отклонения 1–2 показателей

на ≤ 10% от нормы

Чаще не выявляются

Относительно благоприятный

Риск 2

Отклонения 3 и более показателей на ≤10% от нормы

Выявляются

Неблагоприятный без санации

Риск 3

Отклонения 2 и более показателей > 10% от нормы

Выявляются

Крайне неблагоприятный без санации

Для оценки отклонений показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза у офтальмологически здоровых пациентов, но с наличием ОПИ, мы проанализировали результаты, полученные в подгруппах E и F (табл. 11).

Таблица 11

Показатели РТМЛ с антигенами тканей глаза

у пациентов подгруппы E и F.

Показатели иммунитета* (норма)

Подгруппа E (n=21)

Подгруппа F (n=16)

Достоверность различий

РТМЛ с ФГА

(20-60%)

12 (57,1%)

12

8 (50%)

8

p>0,05

РТМЛ с Кон-А

(40-75%)

10 (47,6%)

8

8 (50%)

7

p>0,05

2

1

РТМЛ с Аг сетчатки

15 (71,4%)

10

9 (56,2%)

8

p>0,05

5

1

РТМЛ с Аг стекловидного тела (80-110%)

16 (76,2%)

10

8 (50%)

3

p>0,05

6

5

РТМЛ с Аг сосудистой оболочки (80-110%)

12 (57,1%)

6

12 (75%)

5

p>0,05

6

7

РТМЛ с Аг радужки

(80-110%)

12 (57,1%)

8

8 (50%)

6

p>0,05

4

2

РТМЛ с Аг хрусталика

(80-110%)

10 (47,6%)

3

7 (43,8%)

6

p>0,05

7

1

* - увеличение процента миграции, - уменьшение процента миграции

Показатели функциональной активности Т-клеточного иммунитета имели значительные отклонения от нормы как у пациентов подгруппы E, так и у пациентов подгруппы F. Также как и у пациентов I и II групп результаты РТМЛ с неспецифическими митогенами выявили снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и Т-супрессоров. При анализе РТМЛ с антигенами тканей глаза у пациентов подгруппы E и подгруппы F выявлено повышение процента миграции лейкоцитов, что, связано с усилением выработки провоспалительных цитокинов в ответ на наличие в организме манифестных ОПИ.

В отсутствие патологии органа зрения и повреждения ГОБ, но при наличии ОПИ в непосредственной близости от глазного яблока, изменяется функциональная активность Т-клеточного иммунитета. Мы предполагаем, что биологически активные вещества, попадая в кровь, повышают проницаемость ГОБ. Следствием этого являются отклонения показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза, в результате чего может возникать сенсебилизация к «забарьерным» тканям глаза, которая отчетливо прослеживается у пациентов подгруппы E и F.

Мы обследовали 54 пациента I и II группы на наличие хламидийной и бактероидной инфекции. В результате инфекционное поражение было выявлено у 25 человек (46,3%). При этом инфекция выявлялась в трех полостях (конъюнктивальной, полости рта и носа). Распределение выявленных инфекций представлено в таблице 12.

Таблица 12

Выявленные скрытые инфекции у пациентов I группы

Скрытая инфекция

Количество выявленных пациентов (n=25)

Хламидийная + бактреоидная ассоциированная с очагами параокулярной инфекции

11 (44,0%)

Хламидийная моноинфекция

6 (24,0%)

Бактероидная моноинфекция

1 (4,0%)

Хламидийная и бактероидная микстинфекция

7 (28,0%)

В результате обследования была выделена группа из 14 человек, у которых были выявлены только скрытые инфекции без ассоциации с ОПИ. Мы проанализировали отклонения показателей, характеризующих функциональное состояние Т-клеточного иммунитета и количество рецидивов ОС. Результаты представлены в таблице 13.

Таблица 13

Показатели иммунитета у пациентов с выявленными скрытыми инфекциями

Показатели иммунитета* (норма)

Количество пациентов (n=14)

РТМЛ с ФГА (20-60%)

11 (78,6%) 11

РТМЛ с Кон-А (40-75%)

6 (42,9%) 1 5

РТМЛ с антигеном сетчатки (80-110%)

8 (57,4%) 8

РТМЛ с антигеном стекловидного тела

(80-110%)

5 (35,7%) 2 3

РТМЛ с антигеном сосудистой оболочки

(80-110%)

12 (85,7%) 2 10

РТМЛ с антигеном хрусталика (80-110%)

10 (71,4%) 1 9

РТМЛ с антигеном радужки (80-110%)

8 (57,4%) 3 5

ЦИК (6-66 ЕД)

4 (28,6%) 3 1

Ig A (1,25-2,5 г/л)

4 (28,6%) 4

Ig G (7,5-15,5 г/л)

2 (14,3%) 2

Ig M (0,65-1,65 г/л)

2 (14,3%) 2

Количество рецидивов отслойки сетчатки

7 (50,0%)

* - увеличение процента миграции, - уменьшение процента миграции

Количество рецидивов ОС было достоверно выше (p<0,05) только по сравнению с пациентами подгруппы D, с пациентами подгруппы B (p=0,1).

При анализе результатов мы обратили внимание на тот факт, что отклонения показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза преимущественно носили характер торможения миграции, т.е. процент миграции был меньше 80%. Следовательно, имела место сенсибилизация организма.

В III группе частота выявления хламидийной инфекции также была достаточно высокой, поражение затрагивало слизистую оболочку всех трех полостей (табл.14).

Таблица 14

Выявление хламидийной инфекции в зубодесневом кармане, конъюнктивальных полостях и полости носа у пациентов III группы

Локализация инфекции

Подгруппа E (n=21)

Подгруппа F (n=16)

Выявление хламидийной инфекции во всех трех полостях

10 (47,6%)

7 (43,8%)

Конъюнктивальные полости

10 (47,6%)

7 (43,8%)

Полость носа

10 (47,6%)

8 (50%)

Зубодесневой карман

11 (52,4%)

7 (43,8%)

Для доказательства наличия активного воспалительного процесса у пациентов с рецидивами отслойки сетчатки нами использован метод сцинтиграфии с мечеными 99Tc лейкоцитами. Всего были обследованы 7 пациентов, у которых было 2 и более рецидива ОС. Всем пациентам выполнена компьютерная томография, которая не выявила воспалительных изменений в околоносовых пазухах и альвеолярных отростках челюстей (утолщение слизистой, наличие кистоподобных образований). У трех пациентов была выявлена хламидийная инфекция, которая протекала субклинически. Один пациент на момент обследования был полностью санирован (табл. 15).

В результате проведенного обследования у шести пациентов выявлено выраженное накопление меченых 99Tc лейкоцитов в околоносовых пазухах либо альвеолярных отростках верхних челюстей. Это доказывает, что воспалительный процесс в параокулярной области отягощает течение ПВР, которая приводит к рецидиву отслойки сетчатки.

Мы считаем, что метод компьютерной сцинтиграфии с мечеными 99Tc лейкоцитами достаточно информативен при поиске ОПИ и должен быть использован у пациентов с рецидивами отслойки сетчатки.

20

Таблица15

Информативность различных методов выявления ОПИ и влияние санации на течение ПВР

Пациент

Рецидивы отслойки сетчатки до операции

Показатели

РТМЛ

Изменения на КТ околоносовых пазух

Изменения на ортопантомограмме

Хламидийная инфекция

Сцинтиграфия

Санация ОПИ

Рецидивы после операции

М. 24 года

2

% миграции лейкоцитов

Нет

Нет

+

Накопление лейкоцитов в ОНП

Не полностью

Да

В. 59 лет

1

% миграции лейкоцитов

Не выраженны

Не выраженны

-

Накопление лейкоцитов в проекции верхней челюсти

Не полностью

Да

К. 42 года

1

% миграции лейкоцитов

Утолщение слизистой

Нет

+

Накопление лейкоцитов в ОНП

Да

Нет

У. 55 лет

2

Норма

Норма

Нет

-

Нет

-

Нет

К. 69 лет

2

% миграции лейкоцитов

Утолщение слизистой

Нет

+

Накопление лейкоцитов в ОНП

Нет

Да

Ш. 55 лет

1

% миграции лейкоцитов

Утолщение слизистой

Нет

-

Накопление лейкоцитов в ОНП

Нет

Да

Б. 58 лет

1

% миграции лейкоцитов

Киста ОНП

Нет

+

Накопление лейкоцитов в ОНП

Нет

Да

ВЫВОДЫ

  1. Скрытая латентно протекающая очаговая параокулярная инфекция, в том числе ассоциированная с хламидиями, вызывает отклонения в показателях РТМЛ с антигенами тканей глаза и способствует прогрессированию ПВР.
  2. Нарушения иммунного статуса по данным РТМЛ с антигенами тканей глаза у офтальмологически здоровых пациентов обусловлены ОПИ и могут свидетельствовать о неблагоприятном иммунологическом фоне.
  3. Оценка степени отклонения результатов РТМЛ с антигенами тканей глаза позволяет прогнозировать риск развития пролиферативной витреоретинопатии и рецидива отслойки сетчатки.
  4. В алгоритме ведения пациентов с первичной отслойкой сетчатки и открытой травмой глаза выявление тканеспецифической сенсибилизации по данным РТМЛ с антигенами тканей глаза определяет необходимость углубленного поиска ОПИ.
  5. Компьютерная томосцинтиграфия с мечеными 99Тс лейкоцитами является высокочувстительным методом, для выявления бессимптомно протекающей очаговой параокулярной инфекции, которая может быть причиной рецидива отслойки сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. При планировании хирургического лечения пациентов с первичной отслойкой сетчатки и открытой травмой глаза необходимо в первую очередь выполнять РТМЛ с антигенами тканей глаза. В случае выявления отклонений от нормы необходим углубленный поиск очаговой параокулярной инфекции.
  2. В случаях выявления у пациентов с первичной отслойкой сетчатки и открытой травмой глаза ОПИ, в том числе ассоциированных с хламидийной инфекцией необходимо выполнять их санацию параллельно с хирургическим лечением основного заболевания. Лечение должно носить комплексный характер, обязательно с привлечением специалистов (ЛОР-врач, стоматолог, инфекционист, уролог).
  3. При рецидивирующих отслойках сетчатки, обусловленных прогрессированием ПВР, рекомендуется выполнение компьютерной томосцинтиграфии с мечеными 99Тс лейкоцитами для обнаружения скрытых очагов воспаления, которые не удается выявить с помощью рутинных методов диагностики (компьютерной томографии, рентгенологического обследования).

список печатных работ,

опубликованных по теме диссертации

  1. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Харитонова Н.Н., Алябьев М.В. Оценка влияния очагов параокулярной инфекции на течение пролиферативной витреоретинопатии и рецидивирование отслоек сетчатки // Вестник офтальмологии. 2008.- №4.- с. 45-48.
  2. Бойко Э.В., Позняк А.Л, Алябьев М.В., Агеев В.С., Прохватилов Г.И., Типикин В.П., Харитонова Н.Н. Влияние хронической рино - и одонтогенной инфекции, включая хламидийную, на показатели местного иммунитета глаза // Вестник офтальмологии - 2009. - №6. - с. 22-25.
  3. Бойко Э.В., Алябьев М.В. Информативность показателей РТМЛ с антигенами тканей глаза при прогнозировании течения посттравматического увеита и регматогенной отслойки сетчатки // В кн.: Итоговая конференция ВНОКС ФПВ ВМедА, CПб, 2007. -  с. 8.
  4. Бойко Э.В., Алябьев М.В. Влияние очагов хронической рино- и одонтогенной инфекции на течение пролиферативного интерстициального воспаления при травмах глаза и регматогенной отслойки сетчатки // Мат. конф.: Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки. М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007г. с. 158-159.
  5. Бойко Э.В., Алябьев М.В. О влиянии очагов хронической инфекции и иммунного статуса на течение посттравматического увеита и регматогенной отслойки сетчатки // Материалы конференции молодых ученых - М.: МНТК 2007 г.
  6. Бойко Э.В., Алябьев М.В. Особенности течения пролиферативной витреоретинопатии при наличии местных иммунологических нарушений, обусловленных очагами параокулярной инфекции // Приложение к вестнику ВМедА - 2011. - №1 (33). c. 299.
  7. Бойко Э.В., Позняк А.Л., Алябьев М.В., Агеев В.С., Влияние хронической рино - и одонтогенной инфекции, включая хламидийную, на показатели местного иммунитета глаза // Восток – Запад: сб. ст. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с междунар. участием. – Уфа, 2011. – c. 458-460.
  8. Бойко Э.В., Алябьев М.В., Агеев В.С. Особенности течения пролиферативной витреоретинопатии при наличии местных иммунологических нарушений, обусловленных очагами параокулярной инфекции // Сб. тезисов научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» 2011, г. Одесса – c. 204-205.
  9. Бойко Э.В., Сосновский С.В., Харитонова Н.Н., Алябьев М.В. К вопросу о факторах риска рецидивирования отслойки сетчатки // Актуальные вопросы офтальмологии: сб. научных трудов по материалам межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Н.А. Юшко. Краснодар 2011. – с. 25.
  10. Бойко Э.В., Алябьев М.В., Харитонова Н.Н. Течение пролиферативной витреоретинопатии при наличии иммунологических нарушений, обусловленных очагами параокулярной инфекции // VI Евро-Азиатская конференция по офтальмохирургии. Материалы. 25-27 апреля 2012 г. Екатеринбург – с. 162-164.
  11. Бойко Э.В., Алябьев М.В., Харитонова Н.Н. Влияние иммунологических нарушений, обусловленных очагами параокулярной инфекции на течение пролиферативной витреоретинопатии. глаза // Восток – Запад: сб. ст. науч.-практ. конф. по офтальмохирургии с междунар. участием. – Уфа, 2012. – c. 260-263.

сокращения, принятые в диссертации

ГОБ – гематоофтальмический барьер;

Кон-А – конканавалин – А;

ОНП – околоносовые пазухи;

ОПИ – очаг параокулярной инфекции;

ОС – отслойка сетчатки;

ОТГ – открытая травма глаза;

ПВР – пролиферативная витреоретинопатия;

РТМЛ – реакция торможения миграции лейкоцитов;

СОЭ – скорость оседания эритроцитов;

ФГА – фитогемагглютинин;

ЦИК – циркулирующий иммунный комплекс;

Ig – immunoglobulin (иммуноглобулин);

Tc – технеций.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.