WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Клочков Андрей Сергеевич

Оценка эффективности сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования

14.01.14. Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 2012г

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования  "Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:  доктор медицинских наук, профессор

Дурново Евгения Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, директор стоматологического института, профессор кафедры стоматологии ГБОУ ВПО «СамГМУ Минздрава России» (г.Самара)  Трунин Дмитрий Александрович

доктор медицинских наук, декан стоматологического факультета, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова  Минздрава России» (г.Москва)  Хелминская Наталья Михайловна

Ведущая организация: ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации  ФМБА России» (г.Москва)

Защита состоится "24" декабря 2012 года в 1100 часов на заседании Диссертационного совета (К 208.061.03) при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА МЗ РФ (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а) и на сайте академии.

Автореферат разослан «___» _____________ 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.М.Лукиных

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В настоящее время одной из остро стоящих задач хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии является профилактика  осложнений в послеоперационной ране, развитие которых ставит под угрозу результат операции (Ипполитов В.П. с соавт., 2001). В последние годы количество воспалительных осложнений после оперативного вмешательства в полости рта неизменно остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению (Агапов В.С. с соавт., 1999; Алешанов К.А., 2006;  Ипполитов Е.В. с соавт., 2012; Bert M. et al., 2005; Khoury F. et al., 2007).

Наибольший интерес представляют хирургические вмешательства на челюстях в условиях инфицирования (Трунин Д.А., 1992; Григорьянц Л.А., 2000; Шаргородский А.Г., 2001; Безруков В.М. с соавт., 2002; Тачалов В.В., 2010; Ferrera P.C., 1996; Novaes A.B. Jr et al., 1998; Dorfer C.E., 2001). Это связано, в первую очередь, с активным персистированием патогенных микроорганизмов непосредственно в зоне оперативного вмешательства. В результате хирургической травмы на фоне длительно существующего местного повреждения и микробной инвазии возникает комплекс локальных нарушений в виде расстройств микроциркуляции, нарушения обменных  процессов под действием химических медиаторов воспаления, прогрессирующий гипоксии, обуславливающей развитие ацидоза и других процессов, приводящей к прогрессирующему локальному повреждению местных тканей (Бадалян В.А., 2000). В результате возрастает риск развития и распространения воспалительных явлений в костной ткани челюстей. Несомненно, что наличие или отсутствие ранних послеоперационных осложнений, их ранняя диагностика и понимание механизмов нередко предопределяет эффективность проводимых хирургических вмешательств, что указывает на актуальность представленной проблемы.

С другой стороны, сама область оперативного вмешательства – полость рта – в связи с особенностями её строения и функционирования является оптимальной средой для жизнедеятельности микроорганизмов, в том числе весьма патогенных и вирулентных (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Царев В.Н., Ушаков Р.В., 2004; Царев В.Н., 2006; Гавришева Н.А., 2006; Гольбрайх В.Р., 2006; Гостищев В.К., 2007; Engelkirk P.G. et al., 1992). Резидентные бактерии ротовой полости обладают рядом особенных фенотипических характеристик, которые могут определять их потенциальную возможность приобретать патогенные свойства при местных или общих изменениях организма.

В связи с этим при любых хирургических вмешательствах в полости рта, даже на интактных «неповрежденных» тканях, нельзя исключить развитие послеоперационного воспалительного процесса, тем более их риск развития возрастает в геометрической прогрессии, когда операции проводятся в изначально инфицированных областях. Наибольший процент осложнений (20%) возникает при проведении так называемых «загрязненных» (имплантация непосредственно после удаления зубов, все виды аугментации, синус-лифтинг) и «грязных» (около 30-40% осложнений) операций в заведомо инфицированных областях (хирургические вмешательства в области хронических деструктивных одонтогенных процессов челюстей) (Левкович А.Н., 1990; Иванов В.С. с соавт., 1992; Авдонина Л.И., 1992; Барер Г.М. с соавт., 2001; Ксембаев С.С., 2006).

Оперативные вмешательства в представленных случаях требуют применения особых способов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных и раннего использования специальных диагностических критериев и тестов, позволяющих регистрировать доклинические изменения в проблемной области с целью их устранения и повышения эффективности хирургического лечения (Иванов С.Ю., 1999-2005; Базикян Э.А., 2001).

В настоящее время в медицине, и в стоматологии в частности, все чаще предпочтение отдается немедикаментозным методам воздействия на послеоперационную область (Тарасенко С.В. с соавт., 2007; Арутюнов С.Д., 2011), одними из которых являются  озонотерапия и миллиметроволновая терапия.

  Прямое действие озона, обнаруживаемое при локальном применении в виде дезинфекционной активности (бактерицидное, фунгицидное, вирицидное), используется для очищения ран, усиления местной антимикробной защиты и активации векторов местного иммунитета (Конторщикова К.Н., 1992-2012; Дурново Е.А., 1998, 2007; Безрукова И.В. с соавт.. 2002; Снегирёв М.В., 2009, 2010; Масленников А.В. с соавт., 2012; Sunnen G.V., 1989; Brauner A.W., 1993). Миллиметровая терапия обладает полилечебным действием, оказывая  антистрессовый, обезболивающий, седативный, иммуннокоррегирующий эффекты,  восстанавливая функцию микроциркуляторного русла (Арзуманов Ю.Л. с соавт., 1997; Бартенева Т.А., 2011). Из вышеизложенного видно, что озонотерапия и миллиметроволновая терапия обладают широким спектром действия даже при отдельном их применении. Однако эффективность этих физиотерапевтических методов возрастает при совместном использовании. (Соколовский С.И. и соавт., 1999; Ахметова Д.М., 2006; Хомутинникова Н.Е., 2002; Янова Н.А., 2009).

Таким  образом,  целью нашего исследования явилось оценить эффективность сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования.

Для достижения этой цели мы поставили следующие задачи исследования:

1. Изучить интраоперационное влияние озона на качественный и количественный состав микрофлоры периапикальных воспалительно-деструктивных очагов челюстей в хроническую стадию и стадию обострения, а также микрофлоры базальной поверхности мембраны Шнейдера при локальных  верхнечелюстных синуситах.

2. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода у больных с хроническими  воспалительно-деструктивными процессами челюстей в стадии обострения (после цистэктомии), при непосредственной имплантации в зоне хронического периапикального очага и при проведении синус-лифтинга у больных с локальными верхнечелюстными синуситами при сочетанном применении озонотерапии и миллиметроволновой терапии и при традиционных методах лечения. 

3. Изучить динамику интерлейкина-1, интерлейкина-10 и лактоферрина ротовой жидкости в раннем послеоперационном периоде у пациентов после хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования для определения активности течения местной воспалительной реакции в полости рта.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с одонтогенными воспалительно-деструктивными процессами челюстей в  стадии обострения (после цистэктомии), при непосредственной имплантации в зоне хронического периапикального очага и при проведении синус-лифтинга у больных с локальными верхнечелюстными синуситами при сочетанном применении озонотерапии и миллиметроволновой терапии и при традиционных методах лечения  на основании данных рентгенологических исследований

5. Разработать и внедрить в практическое здравоохранение способ сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования.

Научная новизна

  1. На основании анализа результатов исследования качественного и количественного состава микрофлоры инфекционно-воспалительных очагов челюстей доказан полный санирующий эффект интраоперационного  воздействия озона относительно основных возбудителей  воспалительных процессов  челюстей и его высокий бактерицидный эффект при хронических верхнечелюстных синуситах.
  2. Впервые выявлено положительное влияние сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволнового терапии на клиническое течение послеоперационного периода после хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования (цистэктомия, непосредственная имплантация, синус-лифтинг).
  3. Впервые доказано, что сочетанное применение озонотерапии и миллиметроволновой терапии снижает активность местной воспалительной реакции в полости рта после хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования, что выражается в динамике уровня интерлейкина-1, интерлейкина-10, лактоферрина ротовой жидкости.
  4. Впервые на основании анализа отдаленных результатов лечения доказана высокая клиническая эффективность сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии в комплексе лечебных мероприятий при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования.
  5. Впервые разработан и внедрен в практическое здравоохранение способ сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования, способствующий повышению эффективности хирургического лечения и профилактике развития послеоперационных осложнений.

Практическая значимость. Проведена оценка эффективности использования озонотерапии и миллиметроволновой терапии у пациентов с воспалительно-деструктивными процессами челюстей в хронической и стадии обострения и с локальными изменениями в верхнечелюстном синусе. Проведено клиническое обоснование эффективности применения озона при оперативном лечении пациентов, которая подтверждена данными биохимических исследований. Разработан метод профилактики применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии в комплексе лечения пациентов с  воспалительно-деструктивными процессами челюстей в хронической и стадии обострения и с локальными изменениями в верхнечелюстном синусе (положительное решение по заявке на патент № 2011137869 (056494) от  15.09.2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Сочетанное применение озонотерапии и миллиметроволновой терапии в комплексе лечебных мероприятий при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях  инфицирования положительно влияет на клиническое течение послеоперационного периода; снижает активность местной воспалительной реакции в полости рта; способствует купированию инфекционно-воспалительных процессов в челюстях.

2. Сочетанное применение озонотерапии и миллиметроволновой терапии в комплексе лечебных мероприятий при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях  инфицирования (цистэктомия, непосредственная имплантация, синус-лифтинг) повышает эффективность хирургического лечения больных с воспалительно-деструктивными процессами в хроническую и в стадию обострения и у больных с локальными изменениями в верхнечелюстном синусе, что доказано анализом отдаленных результатов.

Апробация работы

Основные положении и результаты диссертации были доложены на I Межрегионарной  X научной сессии молодых ученых и студентов «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2011); Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Н. Новгород, 2011); XXVII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии»; Симпозиуме «Достижения и роль хирургии в развитии дентальной имплантологии» (Москва, 2012); на совместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПКВ и челюстно-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (протокол № 9 от 15 октября 2012).

Личный вклад автора: непосредственное участие в клиническом обследовании и хирургическом лечении 110  больных с воспалительно-деструктивными процессами челюстей в хронической стадии и стадии обострения и с локальными изменениями в верхнечелюстном синусе, а также наборе и подготовке материала для исследований ротовой жидкости. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них – 3,  в журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получено положительное решение по заявке на патент № 2011137869 (056494) от  15.09.2011 «Способ профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после хирургического вмешательства на костной ткани в полости рта».

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 238 страницах, содержит 97 рисунков,  18 таблиц. Список литературы состоит из 483 источников.

Работа запланирована и выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Нижегородской государственной медицинской академии.

Основное содержание работы

Материалы и методы исследования

Материал исследования. Работа основывается на анализе результатов обследования и оперативного лечения 110 человек. Лечение больных проводилось в хирургическом отделении стоматологической поликлиники (гл. врач – заслуженный врач России, д.м.н., профессор Лукиных Л.М.)  Нижегородской государственной медицинской академии, стоматологической поликлинике ФБГОУ «ПОМЦ ФМБА России» (директор  - Романов С.В.) на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в период с 2008 по 2012 гг.

Возраст пациентов варьировал от 20 до 58 лет, были обследованы и пролечены 57 женщин и 53 мужчины. Все пациенты (110 человек)  были разделены на 3 группы:

  1. 1 группа – (30 человек) больные с хроническими одонтогенными воспалительно-деструктивными процессами челюстей в стадию обострения, которым была проведена одноэтапная операция цистэктомия;
  2. 2 группа – (40 человек) больные с хроническими одонтогенными воспалительно-деструктивными процессами челюстей (хронический гранулематозный периодонтит, хронический гранулирующий периодонтит), которым выполнялась операция - непосредственная  имплантация (сразу после удаления зуба и периапикального очага);
  3. 3 группа – (40 человек) пациенты с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и локальными воспалительными изменениями слизистой верхнечелюстного синуса  в области нижней стенки пазухи от 2 мм, но не более 1/3 объема пазухи, без острых воспалительных явлений в области ОМК (клинический диагноз – хронический верхнечелюстной синусит),  которым проводилась операция синус-лифтинг. Все пациенты были проконсультированы на кафедре болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО «НижГМА Минздрава России» (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Шахов А.В.) с заключением об отсутствии показаний к консервативному и хирургическому лечению.
  4. Группа контроля – (20 человек) пациенты без патологических явлений в челюстно-лицевой области и наличия хронических очагов одонтогенной инфекции по данным рентгенологического исследования.

В зависимости от выбора метода лечения все группы были подразделены на подгруппы: основную (где в комплекс лечебных мероприятий была включена местная озонотерапия интраоперационно и миллиметроволновая терапия в послеоперационном периоде (положительное решение по заявке на изобретение № 2011137869/14(056494) от 15.09.11г.)) и сравнения, где лечение проводилось по традиционной схеме (Безруков В.М.  с соавт., 2002; Даминов Р.А., 2011; Schwartz-Arad D., 2012) .

На каждого пациента при обращении заполнялась медицинская карта стоматологического больного, включающая паспортную часть, анамнез жизни и заболевания, сопутствующие заболевания, зубную формулу, предварительный и окончательный диагнозы, ранее проводимое лечение и его результативность. Также отмечали жалобы пациента на момент обращения в клинику и объективные данные: состояние твердых тканей зубов, наличие кариозных и некариозных поражений, наличие реставраций и ортопедических конструкций, изменения слизистой оболочки и тканей пародонта, подвижность зубов, отсутствие зубов. При первичном обращении все больные проходили ортопантомографическое обследование, компьютерную томографию (КТ) зубных рядов. При планировании операции синус-лифтинг – КТ верхнечелюстных синусов с включением остеомеатального комплекса (ОМК).        В дальнейшем, пациенты направлялись на проведение лабораторных исследований: общих клинических анализов крови и мочи, определение уровня глюкозы в крови, анализы на наличие специфических инфекций. Всем пациентам проводились исследования на идентификацию в крови антител к вирусам гепатита - А, В, С, а также ВИЧ, и возбудителю сифилиса. Все диагностические процедуры и план лечения предварительно обсуждались с пациентами и проводились при их добровольном согласии.        

Протокол лечения пациентов с хроническими одонтогенными воспалительно-деструктивными процессами челюстей в стадию обострения

В основной подгруппе 1 группы хирургическое лечение начиналось с выполнения местного обезболивания в области оперативного вмешательства, далее проводили разрез, в области хронического воспалительно-деструктивного очага, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут и забирали кровь из раны шприцом в количестве 1 мл. После забора кровь помещали в стерильный металлический или стеклянный резервуар, накрывали специально разработанной титановой насадкой, через которую осуществлялась обработка озоногазовой смесью в течение 30 сек. с концентрацией озона 20,0±2,0 мг/л в газовой смеси. Одномоментно производили забор стружки аутотрансплантата с помощью одноразового скребка, который смешивали с остеопластическим материалом в соотношении 1/1 и кровью, обработанной озоном. Затем выполняли традиционно операцию цистэктомии, по показаниям  проводили ретроградное пломбирование, обрабатывали дефект озонокислородной смесью через титановую насадку с концентрацией озона 20,0±2,0 мг/л в течение 30 секунд.  Приготовленный ранее материал помещали в костную полость и закрывали коллагеновой мембраной. Ушивание раны проводили традиционно. Всем пациенты данной группы в качестве предоперационной подготовки проводились в/м инъекции дицинона (2 мл), для предупреждения повышенной кровоточивости в области воспаленных тканей, и кеторола. После операции, при отсутствии противопоказаний, вводили в/м 40-80 мг преднизолона дексаметозона.

Общая терапия включала использование антибиотиков (сумамед 500 мг 3 дня), антигистаминных препаратов (эриус, зиртек) в течение 7 дней, при необходимости рекомендовали в качестве обезболивающего средства использовать кетанал. Местно в течение двух дней рекомендовали использование давящей повязки, и холод по 20 минут в каждом часе. С целью более раннего восстановления микроциркуляции в области оперативного вмешательства на 3,5,7-е сутки облучали широкополосным КВЧ излучением медицинского диапазона 52 – 78 ГГц в течение 5 дней по 10 минут. Швы снимали на 7 сутки после операционного  вмешательства.

В подгруппе сравнения оперативные лечения выполнялись аналогичным способом, но без применения миллиметроволновой терапии и озонотерапии в интра- и послеоперационном периоде.

Протокол проведения немедленной дентальной имплантации после удаления зуба с наличием хронического периапикального очага

В основной подгруппе 2 группы проводили немедленную имплантацию сразу после удаления зуба и патологически измененных тканей. После местного  обезболивания области хирургического вмешательства, производили атравматичное удаление причинного зуба и ревизию костной ткани в апикальной области с тщательным кюретажем и удалением всех патологических тканей. Используя шаровидный бор, намечали место установки имплантата. Далее с помощью сверел и остеотомов подготавливали ложе под имплантат, при необходимости используя метчик. Подготовку операционного поля и остеопластического материала проводили в соответствие с описанием предыдущего протокола по разработанной нами методике. Далее устанавливали имплантат, добиваясь первичной стабилизации, а щель между имплантатом и вестибулярной стенкой лунки рыхло заполняли полученной смесью, регистрировали формирование сгустка.  Устанавливали формирователь десны в эстетическом отделе челюстей. Ушивание лунки наглухо при непосредственной имплантации нами не рассматривалось, так как мобилизация лоскутов и дополнительные разрезы слизистой при этом ни в коей мере не способствуют сохранению естественной десневой эстетики. В случае образования  дефекта вестибулярной стенки альвеолы во время удаления зуба или формирования имплантационного ложа операцию проводили в два этапа: мы осуществляли одномоментную аугментацию с использованием остеопластического материала и коллагеновой мембраны, устанавливали имплантат, и края десны над имплантатом сближали швами. Швы снимали на 7-10 сутки. В этом случае формирователь десны устанавливали через 3-4 мес. Ведение больных в послеоперационном периоде проводили в соответствии с методикой основной подгруппы 1 группы. Спустя 4-6 месяцев осуществляли второй этап операции – раскрытие имплантата с установлением формирователя десны. В подгруппе сравнения оперативное лечение выполнялось аналогичным способом, но без применения миллиметроволновой терапии и озонотерапии в интра- и послеоперационном периоде.

Всем пациентам 2 и 3 групп назначали аналогично общую антибактериальную, десенсибилизирующую и обезболивающую терапии в послеоперационном периоде.

Протокол хирургического лечения пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти (синус-лифтинг)

В основной подгруппе 3 группы после выполнения местного обезболивания области хирургического вмешательства проводили трапециевидный разрез слизистой оболочки по гребню альвеолярного отростка. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, проводили забор крови из раны шприцом в количестве 1 мл. Подготовка остеопластического материала для выполнения костной пластики проводилась аналогично, как в 1 и 2 группах. Затем выполняли традиционно операцию синус-лифтинг с одномоментной установкой имплантатов или без установки имплантатов. Если в процессе оперативного вмешательства происходил разрыв мембраны Шнайдера, перфорацию закрывали с помощью резорбируемой коллагеновой мембраны, целостность регистрировали по дыхательным движениям мембраны. После обработки полученной полости по разработанной схеме приготовленный ранее материал помещали в полость синуса, дефект передней костной стенки закрывали коллагеновой мембраной. Ушивание раны проводили традиционно.

С целью более раннего восстановления микроциркуляции в области оперативного вмешательства на  3-е, 5-е, 7-е сутки эту зону облучали широкополосным КВЧ излучением медицинского диапазона 52 – 78 ГГц по 10 минут.  Швы снимали на 7 сутки после операционного  вмешательства. При верификации микотической инфекции пациентам назначили противогрибковые препараты. В подгруппе сравнения оперативные лечения выполнялись аналогичным способом без применения миллиметроволновой терапии и озонотерапии в интра- и послеоперационном периоде.

Методы исследования

Исследования раннего послеоперационного периода (клиническое и исследование ротовой жидкости) осуществлялись до хирургического этапа лечения сразу после подготовительного этапа, непосредственно после операции, а также на 3, 5, 7 сутки. Для оценки отдаленных результатов лечения клиническое и рентгенологическое обследование проводилось до лечения, через 3 месяца и 6 месяцев после окончания лечения.

1.Клиническое исследование. Клиническое обследование больных проводилось на момент первичного обращения пациента с последующими динамическими наблюдениями через 3 и 6 месяцев после окончания лечения. Плановое общее обследование включало в себя клинический анализ крови, показатели свёртывающей системы крови (время свёртываемости по Сухареву, длительность кровотечения по Дуке), сахар крови, RW, анализ крови на ВИЧ, HbSAg, HCV, RW).

Оценка динамики течения послеоперационного периода проводилась по разработанной нами балльной системе, позволяющей характеризовать состояние тканей пародонта и интенсивность местной воспалительной реакции в послеоперационном периоде (оценивались показатели наличия отека местных и окружающих мягких тканей, наличие кровоточивости в области операционной раны, состоятельность швов, наличие гематомы в области операционной раны, интенсивность местного болевого синдрома).

2.Микробиологическое исследование. Для качественного и количественного исследования микрофлоры полости рта при одонтогенных воспалительно-деструктивных процессах использовали бактериологический (культуральный) метод (А.С. Лабинская,  2005; О.К. Поздеев,  2010). Для этого, проводили забор материала из патологических очагов и базальной поверхности мембраны Шнайдера или в области перфорации при ее наличии во время оперативного вмешательства. Аналогичные исследования проводили после обработки костного дефекта озон-газовой смесью. Идентификацию выделенных культур проводили на основании изучения их морфологических и культуральных признаков, а также анализа биохимической (ферментативной) активности микроорганизмов с помощью тест-системы  API. Определяли спектр ферментативной активности исследуемой культуры, что позволяло устанавливать вид бактерии.

3.Изучение концентрации лактоферрина, провоспалительного цитокина интерлейкин-1 и противовоспалительного цитокина интерлейкин-10 в ротовой жидкости. Для исследования брали 2-2,5 мл ротовой жидкости перед операцией, на 3, 5, 7 сутки  после проведенного лечения. До исследования ротовую жидкость хранили в морозильной камере при температуре -180С.  Исследование было выполнено методом твердофазного иммуноферментного анализа. Использовался набор химических реактивов «Вектор-бест» (Новосибирск). Исследование проводилось с помощью спектрофотометра вертикального сканирования (StatFax 2100), позволяющего проводить измерения оптической плотности раствора в лунках планшета при длине волны 450 нм; 620-650 нм. Результат выражали в пг/мл.

4. Рентгенологическое исследование. Всем пациентам, обратившимся в клинику, в первую очередь, проводилось ортопантомографическое исследование с помощью ортопантомографа с цефалостатом «PLANMECA”-ProMax (Финляндия),  в качестве базового рентгенологического источника дополнительной информации о состоянии зубочелюстной системы в целом. В дальнейшем, с помощью внутриротовой  контактной рентгенографии, уточнялось состояние отдельных элементов пародонта, одиночных имплантатов и др. Дентальная рентгенография проводились по правилам изометрической проекции на дентальном рентгеновском аппарате “ELITUS”-Trophy (Франция).3D компьютерные томограммы (стоматологическая рентген-систем EPX-FC («Picasso pro» - Корея), компьютерный томограф производства VATECH (Южная Корея), компьютерный томограф PointNix Combi 3D (Корея)) были проанализированы  с помощью программ EzImplant, RealScan, Ez3D, PointNix RealScan, использовали срезы в трех проекциях - аксиальной, фронтальной и сагиттальной

5.Статистические методы исследования.  Статистическая обработка производилась с помощью методов вариационной и корреляционной статистики с использованием пакета прикладных программ обработки данных "Statgraphics" и "Statistica".  В таблицах отражены среднестатистические значения и средняя ошибка (М+m). Определение степени достоверности сравнения полученных результатов осуществлялось путем обработки основных цифровых данных по критерию Стьюдента и по таблицам Фишера для групп с числом наблюдений менее 30 и более 10 (Лакин Г.Ф., 1990).

Всего по теме диссертации произведено 3820 исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

  Санирующий эффект озона был доказан микробиологическим исследованием, проведенным до и после интраоперационной обработки операционного поля.

У пациентов 1 и 2 группы все бактерии, полученные из инфекционно-воспалительных очагов челюстей при апикальных периодонтитах в хронической стадии и в стадии обострения (Зеленова Е.Г. с соавт., 2004; Поздеев О.К., 2010), проявляли высокую чувствительность к озону. Так, 30 секундное применение озоно-газовой смеси обеспечивало полную санацию обрабатываемой ткани (p0,05) (табл.1).

Таблица 1

Динамика количественно-видового состава бактерий из периапикальных очагов воспаления до и после обработки озоно-газовой смесью

Вид бактерий

Абсолютное количество бактерий  (КОЕ/мл)

в материале из очагов воспаления

до обработки

озоно-газовой смесью

после обработки

озоно-газовой смесью

Micromonas (Peptostreptococcus) micros

3,0 . 107 – 4,8. 107  

0 *

Peptostreptococcus anaerobius

2,1 . 107   – 5,4. 107  

0 *

Streptococcus milleri group

1,5 . 107   – 6,9. 107  

0 *

Streptococcus  viridans

1,0 . 105   – 1,3. 105 

0 *

Lactobacillus casei

0,5 . 107   – 6,3 . 107  

0 *

Neisseria subflava biovar perflava

5,1 . 106   – 7,8 . 106  

0 *

Staphylococcus epidermidis

1,1 . 106   – 1,5. 106  

0 *

Propionibacterium granulosum

2,7 . 106   – 1,2. 107  

0 *

Escherichia coli

1,2 . 105   – 1,6. 105  

0 *

* - достоверность различий  результатов до и после обработки материала озоно-газовой смесью при  p0,001;

       У пациентов 3 группы после обработки слизистой оболочки верхнечелюстного синуса озоно-газовой смесью во время  операции синус-лифтинг, отмечалось значительное снижение количества микрофлоры на исследуемом участке. После 30 секундного контакта с озоном происходило полное уничтожение минорных резидентов данного биотопа. В то же время, озонирование не приводило к полной элиминации Streptococcus acidominimus, хотя  концентрация бактерий на поверхности слизистой снижалась более чем в тысячу раз (таб.2).

Таблица 2

Количество бактерий на базальной поверхности слизистой оболочки верхне-челюстного синуса у пациентов  с атрофией альвеолярного отростка до и после обработки озоно-газовой смесью

Вид бактерий

Абсолютное количество бактерий  (КОЕ/мл)

в материале

до обработки

озоно-газовой смесью

после обработки

озоно-газовой смесью

Streptococcus acidominimus

5,0 . 107 –  1,2. 108

2,0 . 104 –  1,0. 105  *

Staphylococcus epidermidis

3,2 . 107   – 6,5. 107  

0 **

Neisseria subflava биовар perflava

1,2 . 107   – 5,3. 107  

0 **

Propionibacterium granulosum

5,6 . 106   – 1,3. 107  

0 **

Staphylococus hemolyticus

5,0 . 106   – 9,7. 106  

0 **

* - достоверность различий  результатов до и после обработки материала озоно-газовой смесью при p0,05 ; ** - при p0,001;

Анализируя динамику клинического течения послеоперационного периода, нами было отмечено, что в основных подгруппах, по сравнению с подгруппами сравнения, регистрировалось быстрое и интенсивное снижение общего суммарного балла, что свидетельствовало о более значительном купировании воспалительной реакции в послеоперационном периоде. Так, при использовании озонотерапии и миллиметроволновой терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных основной подгруппы 1 группы на 1-е сутки наблюдений суммарный балл был ниже на 13,4% чем в подгруппе сравнения (р0,05). Та же направленность нами выявлена у пациентов основной подгруппы на 3-е и 5-е сутки наблюдений и показатели были достоверно ниже на 29,9% и 50,1% соответственно относительно подгруппы сравнения (р0,05) (рис.1).

Рис. 1. Оценка динамики суммарного балла клинического течения послеоперационного периода в 1 группе, выраженная в баллах

Та же направленность в динамике была нами выявлена и во 2 группе (рис.2). Обращает внимание что, в 1-е сутки наблюдений у больных 2 группы с хроническими воспалительно-деструктивными процессами челюстей (хронический гранулематозный периодонтит, хронический гранулирующий периодонтит), суммарный балл в основной подгруппе и подгруппе сравнения достоверно не отличался и был равен 9,20±0,05 и 9,12±0,04, соответственно. Однако, начиная с 3-х суток нами выявлено достоверное снижение суммарного балла в основной подгруппе относительно подгруппы сравнения: на 3-е сутки на 11,0%, на 5-е сутки на 28,0% и на 7-е сутки на 59,6%.

При использовании озонотерапии и миллиметроволновой терапии динамика суммарного балла клинической оценки течения послеоперационного периода в 3 группе, где проводилась операция синус-лифтинг у больных с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и локальными воспалительными изменениями слизистой верхнечелюстного синуса  в области нижней стенки пазухи от 2 мм, но не более 1/3 объема пазухи, без острых воспалительных явлений в области ОМК, которым проводилась операция синус-лифтинг, была аналогичной (р0,05).

Рис. 2. Оценка динамики суммарного балла клинического течения послеоперационного периода в 2 группе, выраженная в баллах

Снова обращает на себя внимание тот факт, что на 1-е сутки после операции в подгруппе сравнения суммарный балл превышал незначительно аналогичный показатель основной подгруппы, и был выше на 6,0%. Та же тенденция  сохранялась и в остальные сроки наблюдения. Так, у больных на 3-е и 5-е сутки наблюдения суммарный балл был выше на 16,0% и 18,1% соответственно, чем в основной подгруппе (рис.3).

Рис. 3. Оценка динамики суммарного балла клинического течения послеоперационного периода в 3 группе, выраженная в баллах

Нами было выявлено, что во всех группах на 1-е и 3-е сутки у больных основных подгрупп, где в комплекс лечебных мероприятий были введены озонотерапия и миллиметроволновая терапия,  такие клинические критерии как интенсивность болевого синдрома и отек местных и окружающих мягких тканей были ниже аналогичных критериев у больных подгрупп сравнения.

  При исследовании ротовой жидкости нами определялся уровень лактоферрина (таб.3), который обладает способностью воздействовать и на структуру и на физико-химические процессы микробных клеток, осуществляя тем самым быструю гибель микроорганизмов в естественных условиях при фагоцитозе и воспалении (Masson P., 1970, 1975; Reiter B., 1983).

В нашем исследовании происходили изменения  уровня лактоферрина с тенденцией снижению к 7-м суткам послеоперационного периода. Стоит отметить имеющиеся достоверные отличия концентрации лактоферрина основных групп от аналогичных показателей подгрупп сравнения на всех сроках наблюдения, что свидетельствует о выраженном бактерицидном действии озона, поскольку известно, что при повышенной концентрации лактоферрина возникают более обширные повреждения тканей, активная дегрануляция нейтрофилов под влиянием бактериальных эндотоксинов, пирогенов и нарастающего отека тканей (Кокряков В.Н. с соавт., 1985; Spitznagel J.K., 1972).  Интересно то, что в основной подгруппе группы 1 (где выполнялась цистэктомия при хронических периапекальных очагах в стадии обострения) после оперативного лечения значения лактоферрина резко снижаются, приближаясь к нормальным физиологическим, что опосредовано, свидетельствует о снижении концентрации микроорганизмов в области раны на фоне местной озонотерапии. 

  Интенсивность воспалительной реакции оценивалась по показателю концентрации интерлейкина-1 в ротовой жидкости. Отмечено, что увеличение концентрации интерлейкина-1 происходило в раннем послеоперационном периоде,  достигая максимума на 3-е сутки после операции. Данный показатель в основной подгруппе был выше показателей подгруппы сравнения во всех группах, что связано интенсификацией процессов окисления при использовании озона, что, несомненно, инициировало активность фагоцитарной реакции (рис.4).

Рис. 4. Динамика концентрации интерлейкина-1 в ротовой жидкости при оперативных вмешательствах на костной ткани в 1 группе

Далее показатели интерлейкина-1 снижались, причем показатели основной подгруппы с использованием в комплексе лечения озона и миллиметровой терапии были достоверно ниже аналогичных показателей подгруппы сравнения во 2-ой группе (немедленная имплантация при наличии хронического периапикального очага)  в среднем на 300%  на 5-е и 7-е сутки наблюдения (рис.5). Такая же  тенденция изменений прослеживалась и в группе 3. В группе 1, где лечение проводилось в фазу острого воспаления,  можно отметить снижение уровня концентрации интерлейкина-1 только начиная с 5-ых суток, что объясняется активной макрофагальной реакцией (рис.6.).

Рис.5. Динамика концентрации интерлейкина-1 в ротовой жидкости при оперативных вмешательствах на костной ткани во 2 группе

Рис. 6. Динамика концентрации интерлейкина-1 в ротовой жидкости при оперативных вмешательствах на костной ткани в 3 группе

Течение и интенсивность воспалительного ответа контролируются противовоспалительными цитокинами, одним из которых является интерлейкин-10 Отмечено, что уровень интерлейкин-10 повышался в послеоперационном периоде,  доходя до максимальной концентрации на 5-ый день,  и несколько снижаясь к 7-ым суткам в группах 2 и 3, что связано со стабилизацией воспалительных процессов в ране и переключением на противовоспалительный эффект. А в 1 группе данный показатель повышался до 7-х суток, что указывает на более длительный срок купирования воспалительной реакции, что и подтверждается уровнем провоспалительного цитокина интерлейкин-1 на данном этапе наблюдения.  Необходимо отметить резкое увеличение концентрации интерлейкин-10 после 3-их суток. Это связано с началом проведения курса миллиметровой терапии в комплексе лечебных мероприятий. Миллиметровая терапия обладает свойством стимуляции функциональной активности Т-лимфоцитов, которые и продуцируют интерлейкин-10, что отражает эффективность используемого нами лечебного комплекса (M.G. Roncarolo et al., 1992).

Динамика уровня лактоферрина ротовой жидкости у пациентов на этапах послеоперационного периода  Таблица 3

Сроки обследования

Контроль

До лечения

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

1-я группа







Подгруппа основная (пг/мл)

2763±124,02

7603,22±238,14

3328,89±321,23@234

5165,44±368,41@14

4804,44±323,52@1

4491,89±301,02@12

Подгруппа сравнения (пг/мл)

2763±124,02

7303,29±257,43

7418,43±312,60*23

8618,43±371,02*@14

8491,14±401,11*@14

7603,43±343,12*12

% от значения группы контроля

(подгруппа основная)

100%

275,18%

120,48%

186,95%

173,88%

162,57%

% от значения группы контроля (подгруппа сравнения)

100%

264,32%

268,49%

311,92%

307,32%

275,19%

2-я группа







Подгруппа основная (пг/мл)

2763±124,02

5189,12±242,41

4899,05±245,6124

5195,67±268,6134

4549,93±212,13@2

4398,32±231,62@12

Подгруппа сравнения (пг/мл)

2763±124,02

5493,28±248,68

6219,19±231,92*@4

6326,72±251,42*@4

5987,63±201,21*4

5504,54±*13

% от значения группы контроля

(подгруппа основная)

100%

187,81%

177,31%

188,04%

164,67%

159,19%

% от значения группы контроля (подгруппа сравнения)

100%

198,82%

225,09%

228,98%

216,71%

199,22%

3-я группа







Подгруппа основная (пг/мл)

2763±124,02

3415,87±345,04

4012,32±261,3134

4306,75±299,67@34

3794,04±287,04@2

3451,12±202,9812

Подгруппа сравнения (пг/мл)

2763±124,02

3895,09±299,12

5498,56±253,12*@12

6012,11±204,01*@14

5802,20±265,13*@4

4876,22±271,01*@123

% от значения группы контроля

(подгруппа основная)

100%

123,62%

145,21%

155,87%

137,32%

124,90%

% от значения группы контроля (подгруппа сравнения)

100%

140,97%

199,01%

217,59%

210,00%

176,48%

* -  достоверно отличается от аналогичного показателя основной  подгруппы, (р0.05)

@ - достоверно отличается от аналогичного показателя до лечения, (р0.05)

1- достоверно отличается от показателя на 1-и сутки после операции, (р0.05)

2 – достоверно отличается от показателя на 3-е сутки после операции, (р0.05)

3 – достоверно отличается от показателя на 5-е сутки после операции, (р0.05)

4 – достоверно отличается от показателя на 7-е сутки после операции, (р0.05)

Рис. 7. Динамика концентрации интерлейкина-10 в ротовой жидкости в 1 группе

Рис. 8. Динамика концентрации интерлейкина-10 в ротовой жидкости 2 группы

Рис. 9. Динамика концентрации интерлейкина-10 в ротовой жидкости 3 группы

Оценку отдаленных результатов проводимого лечения мы осуществляли на основе рентгенологического исследования. При этом у пациентов 1 группы через 3 мес. отсутствие первичных очагов деструкции было отмечено у 20,0% пациентов подгруппы сравнения и у 46,7% пациентов основной подгруппы. На рентгенограммах четкость границ очагов деструкции постепенно уменьшалась, а структура снимка в области костного дефекта становилась более однородной. В срок через 6 месяцев от начала лечения полное рентгенологическое восстановление костной ткани было зафиксировано у 80% пациентов основной подгруппы, что проявилось в невозможности определения контуров послеоперационного дефекта костной ткани и высокой рентгенологической плотности регенерата, которая была сопоставима с плотностью окружающих костных структур.

Во 2 группе, где проводили непосредственную имплантацию после удаления зуба с хроническим очагом деструкции костной ткани традиционным методом (подгруппа сравнения), в срок 3 месяца после оперативного вмешательства нами было удалено 2 имплантата. Так же в подгруппе сравнения были выявлены незначительные очаги  деструкции костной ткани: у 2 пациентов (10,0%) - в области верхушки имплантата, у 1 пациента (5,0%) в области середины тела имплантата, что могло соответствовать области верхушки удаленного корня зуба с хроническим очагом инфекции перед имплантацией. Однако воспалительных явлений в области установленных имплантатов не отмечали. В подгруппе, где в алгоритме лечения использовали озонотерапию и миллиметроволновую терапию (основная подгруппа) через 3 месяца после оперативного вмешательства у 1 пациента (5,0%) сохранялась нечеткая структура костной ткани в области середины тела имплантата.  У 2 пациентов (10,%) подгруппы сравнения на контрольной рентгенограмме через 6 месяцев после проведенного лечения, сохранялось очертание кортикальной пластинки лунки в пришеечной области имплантата, а у 9 пациентов (45,0%) компактная пластинка лунки сохранялась на  большем протяжении (до середины имплантата). Зазор между компактной  пластинкой лунки и поверхностью имплантата на рентгеновских снимках был низкой рентгенологической плотности, что свидетельствовало о более медленной остеоинтеграции, чем в основной подгруппе. Через 6 месяцев после проведения непосредственной дентальной имплантации у больных основной подгруппы при контрольном рентгенологическом обследовании было обнаружено увеличение плотности костной ткани вокруг имплантатов, выявлялось плотное прилегание новообразованной кости в области пространства между поверхностью имплантата и кортикальной пластинкой лунки удаленного зуба, что определяло позитивную динамику остеоинтеграционного процесса (P.I.  Branemark et al., 1985).

В 3 группе через 3 месяца у 1 пациента (5,0%) подгруппы сравнения  при рентгенологическом исследовании имелось затемнение верхнечелюстной пазухи со стороны проведенной операции. При исследовании КТ в области костной аугментации определялось «расслоение» (чередование более плотных участков регенерата с менее плотными) остеопластического материала, а в области имплантата определялась зона резорбции костной ткани. У пациентов основной подгруппы на ортопантомограммах и КТ граница прилегания костного регенерата ко дну верхнечелюстного синуса была размыта, что определяло позитивную динамику остеоинтеграционного процесса. По данным компьютерной томографии у больных с локальным синуситом в основной подгруппе было зарегистрировано уменьшение толщины слизистой пазухи через 6 месяцев после проведенного хирургического лечения  и в среднем она составляла 2,1 мм. В то время как у пациентов подгруппы сравнения толщина гипертрофированной слизистой оболочки была такая же, как и до операции - в среднем 4,6 мм.

Таким образом, доказана высокая эффективность использования разработанного нами метода сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии в комплексе лечебных мероприятий при проведении оперативных вмешательств на челюстях в условиях инфицирования, что подтверждается данными клинико-лабораторных и рентгенологических исследований и отражается в отдаленных результатах оперативного исследования.

Выводы

  1. Обработка озоном операционного поля обеспечивала полную (100%) санацию патологических очагов при хронических одонтогенных воспалительно-деструктивных процессах  при проведении цистэктомии и непосредственной имплантации и приводило к существенному снижению микробной обсемененности (в 1000 и более раз) базальной поверхности слизистой верхне-челюстного синуса, прилегающей к данному участку при операции синус-лифтинг.
  2. Местное применение озонотерапии и миллиметроволновой терапии в комплексе лечебных мероприятий при проведении оперативных вмешательств на костной ткани у больных с хроническими одонтогенными воспалительно-деструктивными процессами челюстей в хронической и в стадии обострения, а также при атрофиях костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти положительно влияет на  течение послеоперационного периода, что выражается в достоверном отличии общего суммарного балла, характеризующего степень выраженности клинических проявлений на всех этапах наблюдения.
  3. Применение озонотерапии и миллиметроволновой терапии в комплексе лечебных мероприятий при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования более интенсивно снижает активность местной воспалительной реакции в послеоперационном периоде, что выражается в достоверном уменьшении в ротовой жидкости больных уровня провоспалительного цитокина интерлейкин-1, повышении уровня противовоспалительного цитокина интерлейкин-10. Снижение концентрации лактоферрина ротовой жидкости, особенно на начальных этапах послеоперационного наблюдения, свидетельствовало выраженной антибактериальной направленности предложенного метода лечения.
  4. Клиническая эффективность предложенного метода при проведении хирургических вмешательств на челюстях в условиях инфицирования (цистэктомия при хронических одонтогенных воспалительно-деструктивных процессах челюстей в стадию обострения,  непосредственная имплантация после удаления зубов с в зоне хронического периапикального очага и при проведении синус-лифтинга у пациентов с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и хроническим верхнечелюстным синуситом) доказана на основании анализа отдаленных результатов рентгенологического исследования; выявлена позитивная динамика остеоинтегративного процесса в зоне очагов деструкции челюстей.
  5. Разработанный способ сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии у больных с воспалительно-деструктивными процессами челюстей в хронической и в стадии обострения и с локальными изменениями слизистой оболочки верхнечелюстного синуса внедрен в практическое здравоохранение (Положительное решение на патент № 2011137869 (056494) от  15.09.2011).

Практические рекомендации

  1. В комплексном лечении больных с воспалительно-деструктивными процессами челюстей в хронической стадии и в стадии обострения, а также с атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти и локальными воспалительными изменениями слизистой верхнечелюстного синуса  в области нижней стенки пазухи от 2 мм, но не более 1/3 объема пазухи, без острых воспалительных явлений в области ОМК целесообразно использовать сочетанное применение озонотерапии и миллиметроволновой терапии в интра- и послеоперационном периоде.
  2. Применение озонотерапии и миллиметроволновой терапии осуществляется по следующей методике: под местным обезболиванием проводят разрез, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и забирают кровь из раны шприцом в количестве 1 мл. После забора кровь помещают в стерильный металлический или стеклянный резервуар, накрывают специально разработанной титановой насадкой, через которую осуществляется обработка озоногазовой смесью в течение 30 сек. с концентрацией озона 20,0±2,0 мг/л в газовой смеси. Одномоментно производят забор стружки аутотрансплантата с помощью одноразового скребка, который смешивают с остеопластическим материалом в соотношении 1/1 и кровью, обработанной озоном. Затем обрабатывают дефект озонокислородной смесью через титановую насадку с концентрацией озона 20,0±2,0 мг/л в течение 30 секунд.  Приготовленный ранее материал помещают в костную полость и закрывают коллагеновой мембраной. С целью более раннего восстановления микроциркуляции в области оперативного вмешательства на 3,5,7-е сутки облучают широкополосным КВЧ излучением медицинского диапазона 52 – 78 ГГц в течение 5 дней по 10 минут.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Перспективы применения озона в профилактике гнойно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах на челюстных костях / Е.А. Дурново, А.С. Клочков, Н.Б. Рунова, Н.А. Беспалова, А.В. Казаков // Материалы V украинско-русской научно-практической конференции IV азиатско-европейской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине». - Одесса,2010. - С. 128-129.

2. Клочков, А.С. Профилактика осложнений при проведении хирургических вмешательств на челюстях / Е.А. Дурново, А.С. Клочков, А.В. Ярцева // Материалы XVI международной конференции челюстно-лицевой хирургов «Новые технологии в стоматологии». - С-Пб., 2011. - С. 68-69.

3. Клочков, А.С.  Совершенствование методов хирургического лечения воспалительно-деструктивных процессов челюстей / Е.А. Дурново, А.С. Клочков, Ю.П. Потехина // Медицинский альманах. - Спецвыпуск. - Н.Новгород, март 2011. - С. 186.

4. Простые шаги в решении вопросов эстетики десневого края  при  непосредственной имплантации / Е.А. Дурново, А.В. Казаков, Д.Н. Бухалкин, А.С. Клочков, Н.Е. Монакова // Российский вестник дентальной имплантологии. - Москва,  2012.-  №1(25). - С. 32-35.

5. Клочков, А.С. Сохранение естественной эстетики при непосредственной имплантации /А.В. Казаков, А.С. Клочков // Материалы XXV и XXVI  Всероссийских научно-практических  конференций. - Москва, сентябрь 2011. - С. 257-259.

6. Диагностические возможности динамики лактоферрина ротовой жидкости для оценки течения раннего послеоперационного периода при оперативных вмешательствах в полости рта / Е.А. Дурново, А.В. Воробьева, Н.А. Беспалова, А.С. Клочков, М.С. Марочкина, С.В. Шашурина  // Медицинский альманах. - Н.Новгород, апрель 2012.- №2(21).-  С.  242-246.

7. Влияние сочетанного применения озонотерапии и миллиметроволновой терапии на клиническое течение послеоперационного периода после проведения операции «синус-лифтинг» / Е.А. Дурново, А.В. Казаков, А.С. Клочков, Н.А. Янова, М.С. Марочкина, С.Е. Сахарова // Российский медико-биологический вестник. -  Рязань, 2012. -  №2.- С. 214-217.

8. Клочков А.С. Профилактика воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах в полости рта / Дурново Е.А., Клочков А.С. // Вестник физиотерапии и курортологии. - Одесса, 2012.-  Том17.- №5.-  С. 69-70.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.