WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 


На правах рукописи






ДАЦИЕВА

САИДА МАГОМЕДОВНА



ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ БРОНХОЛИТИКА ТИОТРОПИУМА БРОМИДА И СИМПАТОМИМЕТИКА ФОРМОТЕРОЛА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ХОБЛ


14.01.04. - внутренние болезни



А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук





Махачкала 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор                         Кубатай Аскандарович Масуев

Официальные оппоненты:

Зав. отделом клинической

физиологии и клинических исследований

ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России,

профессор кафедры пульмонологии

ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский

университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ,

доктор медицинских наук  Заурбек Рамазанович Айсанов

               

Зав. кафедрой поликлинической терапии,

кардиологии и общей врачебной практики

ФПК И ППС ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ,

доктор медицинских наук, профессор Алигаджи Абдуллаевич Абдуллаев

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 20 сентября 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.025.01 в ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, Республика Дагестан, г. Махачкала, пл. им. В.И. Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ (367000, г. Махачкала, ул. Ш.Алиева, 1).

Автореферат разослан 22 июня 2012 года.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  М.Р. Абдуллаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. ХОБЛ занимает существенное место в структуре болезней у лиц пожилого и старческого возраста, усугубляя старческую полиморбидность (Масуев К.А., Алиева К.М., 2002; Дворецкий, Л.И., 2006). По данным выполненных в последние годы исследований распространённость ХОБЛ в мире у людей старше 40 лет составляет 10,1% (Авдеев С. Н., 2008; Княжеская Н.П., 2010). Долгое время ХОБЛ рассматривалась как необратимое, неуклонно прогрессирующее заболевание с крайне плохим прогнозом, но в последние годы появились данные о том, что его можно предупреждать и лечить (Лещенко  И.В., 2008; GOLD, 2008; Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Информационный бюллетень ВОЗ, 2009).

Однако, лечение ХОБЛ у пожилых – проблема, требующая учёта целого ряда факторов, характерных для течения этого заболевания в старших возрастных группах. Наличие сопутствующих заболеваний у таких больных нередко ведёт к взаимному отягощению и к нежелательным эффектам лекарственных средств, применяемых в лечении как основного заболевания, так и сопутствующих. Полипрагмазия – характерное явление при формировании лечебной тактики у пожилых больных ХОБЛ (Овчаренко С.И.,2007).

Всё сказанное определяет целесообразность специального подбора препаратов при лечении пожилых больных ХОБЛ.

В последние годы при лечении ХОБЛ стали использовать новую генерацию ингаляционных бронходилататоров – В2 агонисты пролонгированного 12 часового действия - формотерол и ингаляционный холинолитик 24 часового действия – тиотропиума бромид (Синопальников, А. И.,2004; Княжеская, Н.П.,2006;  Степанян И.Э., 2011). Существуют данные, что комбинация В2- агонистов и антихолинергических препаратов более эффективна, чем каждый из них в отдельности (Авдеев С.Н., 2002; Cazzola M., 2006; van Noord J. A., 2006; Степанян И.Э., 2008).

Следовательно, оценка эффективности сочетанного применения бронхолитиков пролонгированного действия весьма перспективна и оправдана.

  Работа выполнена по плану НИР ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01201262323.

Цель работы: оценка эффективности комбинированного применения пролонгированных холинолитика – тиотропиума бромида (ТБ) и симпатомиметика – формотерола (Ф) в сравнении с эффективностью комбинированного препарата беродуала (ипратропиум бромид/фенотерол) при ХОБЛ у пожилых больных.

Задачи исследования:

1.Изучить динамику клинических симптомов у пожилых больных ХОБЛ III-IV стадии на фоне терапии ТБ+Ф и препаратом беродуал.

2. Оценить влияние сочетанного применения ТБ+Ф  и беродуала на динамику функции внешнего дыхания (ФВД) у пожилых больных ХОБЛ III-IV стадии.

3. Изучить выраженность легочной гипертензии у пожилых больных ХОБЛ III-IV стадии и влияние на неё ТБ и Ф по данным эхокардиографии (ЭхоКГ).

4.Оценить возможное аритмогенное действие комбинированной терапии ТБ+Ф и беродуала по данным суточного мониторирования ЭКГ (СМ-ЭКГ).

5. Дать сравнительную оценку изменения качества жизни (КЖ) исследуемых больных на фоне терапии ТБ+Ф и беродуалом.

Научная новизна результатов исследования. Впервые оценено влияние ТБ и ТБ+Ф на показатели ФВД у пожилых больных ХОБЛ III-IV стадии, в сравнении с препаратом беродуал. Показана положительная динамика показателей ФВД на фоне приёма препаратов во всех группах исследования, однако, отмечено преимущество применения ТБ+Ф в течение 6 месяцев терапии.

Впервые изучено действие ТБ, беродуала и  ТБ+Ф на выраженность лёгочной гипертензии у пожилых больных ХОБЛ III-IV стадии. Показана эффективность бронхолитической терапии  во всех группах исследования в отношении достоверного снижения СДЛА через 6 месяцев терапии. Впервые оценено кардиотоксичное действие данной терапии по данным СМ-ЭКГ.

Проведён анализ динамики КЖ у больных  ХОБЛ III и IV стадии на фоне приёма ТБ, беродуала и комбинации ТБ+Ф. Показана клиническая эффективность терапии во всех трёх группах, что повышает показатели КЖ.

Практическая значимость результатов исследования. Проведённая работа показала ценность использования методов ЭхоКГ, СМ-ЭКГ, ФВД и КЖ при обследовании больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ III и IV стадии. Полученные результаты позволяют подобрать наиболее безопасную и эффективную бронхолитическую терапию больным ХОБЛ III- IV стадии.

Показано, что препараты ТБ и ТБ+Ф  оказывают более выраженный положительный клинический эффект, улучшают вентиляционную функцию лёгких, способствует улучшению КЖ в пожилом и старческом возрасте.

Личное участие автора в получении результатов исследования. Клиническое наблюдение за 89 пациентами Госпиталя ветеранов ВОВ и труда Республиканского Медицинского центра, их обследование, исследование ФВД, лечение, наблюдение за состоянием в период терапии, подготовка карт-выписок из историй болезни, обобщение полученных результатов, их анализ, статистическая обработка, формулировка выводов и практических рекомендаций, а также их внедрение в клинику выполнены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Использование ТБ как в монотерапии, так и в сочетании с Ф приводило к достоверному приросту показателей ФВД, уменьшению одышки,  увеличению толерантности к физической нагрузке, что в комплексе улучшало КЖ пациентов пожилого и старческого возрастов с ХОБЛ IIIIV стадии.
  2. Приём ТБ, беродуала и ТБ+Ф у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ IIIIV стадии приводил к достоверному снижению уровня СДЛА через 6 месяцев терапии. Эффективность препаратов сопоставима во всех трёх группах.
  3. Ингаляционная терапия препаратами ТБ, беродуал и комбинация ТБ+Ф по данным СМ-ЭКГ не оказывала проаритмогенного действия.

Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в терапевтическом и кардиологическом отделениях Госпиталя ветеранов Великой Отечественной войны и труда Республиканского медицинского центра МЗ РД, Республиканского гериатрического центра, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ, о чём имеются акты внедрения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека», (Санкт-Петербург, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2010), 2-й Всероссийской конференции гериатров «Особенности здоровья пожилых. Организационные аспекты гериатрической помощи» (Махачкала, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Практические вопросы современной пульмонологии» (Махачкала, 2010).

Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции ГБОУ ВПО «ДГМА» МЗ РФ 30.06.2011 г., протокол № 21.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 работ, из них - 4 в рецензируемых медицинских журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 167 источников, в том числе 93 отечественных и 74 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 16 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено обследование 96 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике госпитальной терапии №2 ДГМА на базе Госпиталя ветеранов Республиканского медицинского центра МЗ РД с 2008 по 2011 гг.. В исследование включено 89 больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ III-IV стадии в возрасте от 60 до 89 лет (средний возраст 74,67±10,28 лет). Исследование выполнено в соответствии с Хельсинской декларацией «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и одобрено этическим комитетом ДГМА. Пациенты давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения больных в исследование были: 1) добровольное информированное согласие пациента; 2) возраст от 60 лет и старше; 3) наличие ХОБЛ III-IV стадии; 4) пациенты с изначально высокой готовностью следовать предписанию врача.

Критерии исключения больных из исследования: 1) несоблюдение пациентом режима приёма лекарственных препаратов; 2) продолжение исследования вредит  больному; 3) бронхиальная астма; 4) фибрилляция предсердий (постоянная форма); 5) сахарный диабет; 6) закрытоугольная глаукома; 7) хроническая почечная недостаточность; 8) отказ от сотрудничества с врачом на любом этапе исследования; 9) индивидуальная непереносимость намеченных для терапии препаратов.

Критерии выхода больных из исследования: решение пациента прекратить участие в исследовании.

После получения письменного согласия больные включались в исследование. Все пациенты методом случайной выборки с помощью «игрального кубика» разделялись на 3 группы в зависимости от применения препарата (при выпадении граней 1 и 4- первая группа пациентов,  2 и 5 – вторая группа, 3 и 6 – третья группа). В результате открытого, рандомизированного сравнительного, в параллельных группах исследования всем пациентам на протяжении шести месяцев назначалась бронхолитическая терапия. Пациенты 1-й группы (n=30) - получали тиотропиум бромид препарат спирива фирмы (Boehringer Ingelheim, Германия) в дозе 18 мкг (1 ингаляция) 1 раз в сутки, пациенты 2-й группы (n=31) - в качестве бронходилататора получали беродуал (комбинированный препарат, содержащий в 1 дозе 20 мкг ипратропия бромида - М-холиноблокатор и 50 мкг фенотерола – 2-адреномиметик) по 2 ингаляции 3 раза в сутки (Boehringer Ingelheim, Германия), в 3-й группе (n=28) - пациенты получали комбинированную терапию - тиотропиум бромид (спирива) в дозе 18 мкг/сут и формотерол препарат атимос в дозе 12 мкг 2 раза в сутки фирмы (Chiesi Farmaceutici S.p.A).

Среди больных, включённых в исследование, преобладали мужчины – 81 человек (91,01%), число женщин составило – 8 (8,98%). Длительность заболевания ХОБЛ по анамнестическим данным в среднем составила 28,21±10,9 лет.

Возраст отобранных пациентов в группах по средним величинам статистически не отличался. Средний возраст больных в 1 группе составил 70,24±10,15, во 2 группе - 76,7±8,67лет, в 3-й группе – 77,05±8,5 лет.

В группе пациентов, получавших ТБ - 23 человека (76,7%), в группе пациентов, получавших беродуал - 21 человек (67,75%), и в группе пациентов, получавших ТБ+Ф – 17 человек (60,71%) в настоящем или прошлом были курильщиками. Продолжали курить 41,62% больных.

Распределение больных ХОБЛ в зависимости от стадии основного заболевания представлено на рис. 1-3.

Рис.1-3. Распределение больных по стадиям ХОБЛ

Исследование было разделено на три последовательных периода. Начальный этап исследования включал в себя: сбор анамнеза; физикальное исследование; измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС); ЭКГ, ФВД, рентгенография органов грудной полости, ЭхоКГ, оценка лабораторных показателей, СМ-ЭКГ, консультации узких специалистов, выдача дневников самонаблюдения, заполнение опросников КЖ.

Повторное обследование (через 2 месяца терапии), включал опрос пациента; физикальное обследование; ФВД, СМ-ЭКГ, заполнение опросников КЖ

Заключительное обследование пациентов проводилось через 6 месяцев терапии и включало физикальное исследование, ФВД, ЭхоКГ, СМ-ЭКГ, оценка КЖ с помощью опросников. Оценка эффективности применения бронхолитиков проводилась по динамике респираторных симптомов (кашля, мокроты, одышки) и изменению бронхиальной проходимости (данные аускультации, ФВД), которые проводились исходно, через 2 месяца терапии и в конце исследования. ФВД оценивали на спироанализаторах «Superspiro» (Micro Medical Ltd) и «Этон» (Россия) по стандартизированным методикам с учётом площади поверхности тела.

Антиаритмическую безопасность терапии оценивали путём сравнения показателей ЧСС, общего количества экстрасистол и количества зарегистрированных экстрасистол в минуту до и после проведения терапии на основании данных ЭКГ и ХМ-ЭКГ с помощью программно-аппаратного комплекса «Кардиотехника - 04» ЗАО «ИНКАРТ». Исследование КЖ проводилось методом самоанкетирования с использованием опросников общего состояния здоровья EQ-5D и SGRQ.

Практически у всех пациентов бронхолитическая терапия добавлялась к комплексной антиангинальной и/или антигипертензивной терапии, наряду с ингибиторами АПФ, блокаторами Са-каналов, диуретиками и нитратами, а также антиагрегантной терапии, назначаемых по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы. При наличии внутрибронхиальной инфекции пациентам назначались цефалоспорины второго-третьего поколения, макролиды, респираторные фторхинолоны, муколитические препараты.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью статистических прикладных программ Statistica-6.0, Microsoft Excel и Biostat. При нормальном распределении признака результаты представлялись в виде среднего арифметического (М) и среднего квадратического отклонения (s). В случае распределения количественного признака, отличающегося от нормального, данные представлялись в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала – значения 25-го и 75-го перцентилей (Ме[25р;75р]). При сравнении средних значений в двух несвязанных группах с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента, при сравнении групп с распределением, отличающимся от нормального, применялся критерий Манна-Уитни. За уровень статистической значимости принималась величина р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка клинической эффективности применения бронхолитической

терапии в группах исследования

В клинической картине у большинства пациентов, получавших терапию бронхолитиками в группах исследования на фоне лечения снизилось количество предъявляемых жалоб по сравнению с периодом до начала терапии, отмечалась значительная положительная динамика течения заболевания: улучшение общего самочувствия, уменьшение выраженности респираторных симптомов - одышки в покое, уменьшение одышки при спокойной ходьбе, кашля; увеличение толерантности к физическим нагрузкам. У 67 (75,28%) больных исчезли хрипы в лёгких. ЧДД снижалась в 3-х группах пациентов.

На фоне применения ТБ у трёх пациентов на 2-3 месяцах обследования отмечалось обострения заболевания (присоединение бактериальной инфекции), что сопровождалось появлением гнойной мокроты, повышением температуры тела, ухудшением аускультативной картины. У пяти пациентов, получавших беродуал во время лечения отмечалось обострение ХОБЛ, которое развилось на фоне вирусной инфекции и сопровождалось появлением гнойной мокроты, повышением температуры, усилением кашля, появлением сухих рассеянных хрипов в лёгких.

В момент обострения была проведена коррекция в бронхолитической терапии (назначен системный ГКС - преднизолон, проведена антибиотикотерапия), но приём препарата не прекращался.

В группе пациентов, получавших ТБ+Ф в период обследования у двоих больных было отмечено обострение ХОБЛ, которое также было обусловлено присоединением вирусной инфекции. Приём препаратов не прекращался.

Следует отметить, что все пациенты получали эффективные длительно действующие бронхолитики, которые существенно уменьшали частоту использования скоропомощных препаратов у большинства участников исследования и обеспечивали высокий уровень контроля над заболеванием. (табл.3).

Таблица 3

Динамика выраженности симптомов в баллах (кашля, мокроты, одышки) у пациентов с ХОБЛ III-IV стадии, M±SD

Респираторный симптом

1 группа (n-30)

2 группа (n-31)

3 группа (n-28)

Исходно

Кашель

2,64±1,0

2,85±0,37

3,0±0,4

Мокрота

2,32±0,95

2,4±0,75

3,0±0,2

Одышка

3,05±0,7

3,2±0,62

3,2±0,42

Через 6 мес терапии

Кашель

1,27±1,0*

1,15±1,0*

0,2±0,4*#

Мокрота

1,0±0,8*

0,8±1,1*

0,3±0,4*#

Одышка

1,91±0,5*

1,56±0,6*

1,2±0,5*#

Примечание: *p<0,001 – по сравнению с исходным показателем 

#р<0,001 – по сравнению с показателями первой группы 

Жирным выделены значения, по которым было установлено статистически значимое (p<0,05) изменение по сравнению со второй группой

Следует отметить, что в группе пациентов, получавших ТБ+Ф через 6 мес. наблюдения произошли статистически более значимые сдвиги клинической симптоматики (кашель, выделение мокроты и одышка) по сравнению с первой группой на уровне р<0,001 и со второй группой на уровне достоверности р<0,05.

Результаты исследования показывают, что применение комбинированной бронхолитической терапии препаратами разных фармакологических групп, в частности ТБ+Ф лучше переносится больными, имеет больший профиль безопасности и патогенетически более оправдано в пожилом возрасте, ввиду уменьшения плотности бета-2 рецепторов и возрастания роли холинергической иннервации в регуляции бронхиального тонуса у больных с ХОБЛ.

Изменение параметров ФВД (, %) в группах наблюдения у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ на фоне приёма бронхолитиков

В процессе терапии у больных всех трёх групп на фоне приёма бронхолитиков произошло увеличение основных показателей ФВД (табл.1)

Таблица №1

Сравнение динамики показателей спирографии в группах исследования

Показатель

На фоне приёма тиотропиума бромида

Исходно

2 месяца

6 месяцев

ЖЕЛ

53,8±10,3

56,14±11,06

61,77±13,65***

ФЖЕЛ

53,0±10,1

58,4±10,96***

62,2±13,31***

ОФВ1

40,1±11,4

45,72±12,32***

50,33±14,49***

ОФВ1/ФЖЕЛ

76,9±19,2

78,4±18,21

78,61±16,19

МОС 25%

30,3±15,5

35,12±17,67**

37,07±22,36**

МОС 50%

28,9±19,1

31,31±19,73

32,96±19,79*

МОС 75%

25,6±13,9

30,06±17,22**

31,36±19,21**

На фоне приёма беродуала

ЖЕЛ

57,2±11,5

63,34±10,67***

64,9±9,96**

ФЖЕЛ

60,3±13,2

62,08±14,56

67,68±14,41**

ОФВ1

44,6±8,2

48,1±8,73**

52,71±8,25**

ОФВ1/ФЖЕЛ

76,72±17,45

77,39±17,27

78,0±22,3

МОС 25%

25,7±19,9

26,68±17,02

27,81±13,36

МОС 50%

24,1±21,4

27,12±23,93

28,6±13,96

МОС 75%

23,0±20,6

23,91±16,61

24,7±13,45

На фоне приёма тиотропиум бромид+формотерол

ЖЕЛ

48,0±12,1

53,76±12,05**

61,55±10,45***

ФЖЕЛ

55,1±11,3

59,63±12,24**

67,23±13,07***

ОФВ1

40,4±11,6

46,81±12,07***

51,77±13,03***

ОФВ1/ФЖЕЛ

73,7±17,5

74,62±18,12

75,29±15,91

МОС 25%

30,0±18,0

31,77±18,89*

36,98±16,53*

МОС 50%

28,9±13,9

29,79±12,81

33,95±11,68*

МОС 75%

26,4±14,7

28,97±14,04***

28,99±14,33**

Примечание:  * p<0,05 ** p<0,01 *** p<0,001 – по сравнению с исходными показателями

Жирным выделены значения, по которым было установлено статистически значимое (p<0,05) изменение между 2 и 6 месяцем терапии.

При изучении динамики показателей ФВД пациентов первой группы к концу 2 месяца применения ТБ отмечалось увеличение всех показателей, однако статистически значимо повысились показатели ФЖЕЛ, ОФВ1 и МОС25 , МОС75 (р на уровне 0,01; 0,001). По истечении 6 месяцев исследования показатели продолжали увеличиваться по сравнению с исходными, статистически значимый прирост отмечался таких показателей как ЖЕЛ на 8,0 (с 53,8±10,3 до 61,77±13,65, р<0,001), ФЖЕЛ – на 9,2 (с 53,0±10,1 до 62,2±13,31, р<0,001), ОФВ1 – на 10,2 (с 40,1 до 50,33±14,49 р<0,001), МОС25 – на 6,7 (с 30,3±15,5 до 37,07±22,36, р<0,01), МОС50 – на 4,06 (с 28,9±19,1 до 32,96±19,79, р<0,05), и  МОС75 – на 5,8 (с 25,6±13,9 до 31,36±19,21, р<0,05).

У больных второй группы, получавших препарат беродуал спустя 2 месяца исследования произошло увеличение всех показателей, однако статистически значимый прирост отмечался такого показателя как ОФВ1 на 3,5 (с 44,6±8,2 до 48,1±8,73, p<0,01) и ЖЕЛ – на 6,14 (с 57,2±11,5 до 63,34±10,67, p<0,001).

По истечении 6 месяцев исследования показатели продолжали увеличиваться, однако статистически значимый прирост отмечался таких показателей как ЖЕЛ - на 7,7 (с 57,2±11,5 до 64,9±9,96, p<0,01), ФЖЕЛ – на 7,37 (с 60,3±13,2 до 67,68±14,41, p<0,01) и ОФВ1 – на 8,1 (с 44,6±8,2 до 52,71±8,25, p<0,001), улучшилась проходимость по крупным МОС25, средним МОС50 и мелким бронхам МОС75, но не достоверно (р>0,05).

Необходимо подчеркнуть, что положительное фармакотерапевтическое действие ТБ на течение ХОБЛ в одинаковой степени проявилось как в монотерапии, так и в комбинации с Ф. Подтверждением этому является то, что у больных, получавших ТБ+Ф статистически значимо выросли от исходного уровня через 2 месяца терапии и превышали его в дальнейшем до 6 месяцев терапии изменения ЖЕЛ – на 13,5 (с 48,0±12,1 до 61,55±10,45, p<0,001), ФЖЕЛ – на 12,13 (с 55,1±11,3 до 67,23±13,07, p<0,001) и ОФВ1 на 11,3 (с 40,4±11,6 до  51,77±13,03), МОС25 – на 6,98 (с  30,0±18,0 до 36,98±16,53, p<0,05), МОС50 – на 5,05 (с 28,9±13,9 до 33,95±11,68, p<0,05), МОС75 – на 2,6 (с 26,4±14,7 до 28,99±14,33, p<0,01).

Прирост индекса Тиффно в течение 6 месяцев исследования на фоне бронхолитической терапии в 1-й группе составил 1,41 (с 76,9±20,2 до 78,61±16,19), во 2-й группе – 1,28 (с 76,72±17,45 до 78,0±22,3), в 3-й группе – 1,6 (с 73,7±17,5 до 75,29±15,91), однако статистически значимой динамики между показателями не было выявлено (в среднем р>0,61).

В частности, более выраженное улучшение показателя ФЖЕЛ на фоне комбинации ТБ+Ф является очень важным, так как ФЖЕЛ – это косвенный диагностический признак симптома «воздушной ловушки», развивающегося вследствие преждевременного экспираторного закрытия дыхательных путей [Newton M.F., 2002]. Устранение «воздушной ловушки», а, следовательно, и гиперинфляции, приводит к уменьшению выраженности одышки и улучшению переносимости физической нагрузки [O'Donnell D.E., 2004].

Улучшение показателей жизненной ёмкости лёгких произошло в комплексе за счёт улучшения насосной деятельности сердца и устранения бронхообструктивного компонента.

Результаты проведённого спирометрического исследования продемонстрировали преимущества по влиянию на бронхиальную проходимость ТБ и комбинации ТБ+Ф по сравнению с использованием препарата беродуал. Эти преимущества могут быть следствием того, что ТБ обеспечивал длительную бронходилатацию, тогда как Ф добавлял этому быстрое начало и более сильный пиковый эффект, что делает эти препараты дополняющими друг друга. Комбинация этих двух препаратов была наиболее эффективной и обеспечивала дополнительный эффект в течение 24 ч.

Влияние бронхолитиков на уровень СДЛА у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ по результатам ЭхоКГ

Результаты проведённого нами ЭхоКГ исследования позволили установить, что у 82,14% обследованных больных была выявлена лёгочная гипертензия – СДЛА 30 мм.рт.ст (33,68±7,61 мм.рт.ст), которая носила в большинстве случаев, умеренный характер.

На фоне проведённого лечения СДЛА статистически значимо снижалось во всех 3-х группах больных (рис. 4).

Рис. 4. Динамика уровня СДЛА в группах сравнения.

Влияние бронходилататоров на частоту и характер нарушений ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ III-IV стадии

С целью изучения характера нарушений ритма сердца у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ до и после приёма бронхолитической терапии проведён анализ СМ-ЭКГ. Сравнивая влияние ингалируемых бронхолитиков на ЧСС, выявлено урежение средне-суточной ЧСС после ингаляции ТБ с 73,28±10,67 до 71,25±7,54, беродуала с 77,35±18,73 до 75,47±10,94 и комбинации ТБ+Ф с 72,86±10,55 до 71,81±10,16, при р>0,05.

В таблице 2 представлена динамика одиночной желудочковой (ОЖЭ) и наджелудочковой экстрасистолии (НЖЭ), регистрировавшейся у обследованных больных до и после проводимой бронхолитической терапии в сравниваемых группах в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала – значения 25-го и 75-го перцентилей (Ме[25р;75р]).

При анализе динамики показателей СМ-ЭКГ на фоне приёма препарата ТБ было отмечено статистически значимое снижение абсолютного общего количества ОЖЭ за сутки на 15%, с 73,75±94,77 (Ме=28) до 62,93±84,3 (Ме=21) (р<0,05) и количества регистрируемых ОЖЭ в дневное время в час – на 16,8%, р<0,05. У больных с частой НЖЭ также наблюдалось снижение общего количества на 10%, с 376,05±524,48 (Ме=137) до 341,55±463,80 (Ме=100) (р<0,05) и количества регистрируемых ОНЖЭ в дневное время в час – на 21,8%, р<0,001.

Таблица №2

Динамика одиночной желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии у пациентов в сравниваемых группах, (Ме[25р;75р])

Показатель

1 группа (n-30)

2 группа (n-31)

3 группа (n-28)

до терапии

после

терапии

до терапии

после

терапии

до терапии

после

терапии

Одиночные желудочковые экстрасистолы

Ед. за сут

28(5;78)

21(3;76)*

63(19;116)

58(8;99)

65(37;97)

61(13;98)

Ед. в час

2(1;4)

1(1;5)

3(2;10)

3(1;8)

4(3;6)

3(1;5)

Днем

12(4;86)

15(5;48)

44(15;109)

43(5;97)

41(27;64)

41(9;59)

Днем в час

4(1;7)

1(1;4)*

3(2;7)

4(1;9)

4(2;6)

3(1;6)

Ночью

11(4;18)

11(5;24)

10(4;24)

9(2;24)

32(17;42)

17(3;49)

Ночью в час

2 (1;3)

2 (1;5)

2 (1;3)

1 (1;4)

5(3;5)

3(1;6)

Одиночные наджелудочковые экстрасистолы

Ед. за сут

137

(59;700)

100*

(56;633)

131

(54;570)

168

(99;565)

154

(84;316)

127

(84; 217)

Ед. в час

7(4;36)

7(4;30)

11(4;23)

10(7;33)

11(4;16)

7(4;12)

Днем

87(34;508)

70(34;417)

109(42;462)

119(42;427)

81(53;131)

85(36;161)

Днем в час

7 (3;39)

6(3;18)**

7 (4;24)

10 (5;32)

7(2;23)

8(4;17)

Ночью

40(11;203)

37(14;169)

35(11;127)

59 (20;98)

63(12;141)

47(30;106)

Ночью в час

6 (2;28)

6 (2;14)

5 (2;18)

8 (4;15)

10 (2;18)

6 (5;13)

  Примечание: * p<0,05 ** p<0,001 – по сравнению с исходным показателем

У пациентов, включённых в исследование, не возникало необходимости в усилении антиангинальной терапии. По данным СМ-ЭКГ не было выявлено эпизодов ишемии.

В группе пациентов, получавших ингаляции препаратом беродуал с сопутствующей ИБС и экстрасистолической аритмией на фоне лечения регистрировалось незначительное увеличение общего количества НЖЭ, регистрируемых в течение суток с 423,2±669,69 (Ме=131) до 498,85±700,38 (Ме=168) при р=0,400448, количество ОЖЭ за сутки снизилось на 9% с 124,07±180,08 (Ме=63) до 110,5±147,66 (Ме=58), при р=0,4389.

Показано, что приём препаратов ТБ+Ф не оказывал существенного влияния на величину как общего количества ОЖЭ за сутки, снижая её с 91,0±78,31 (Ме=65) до 88,43±81,71 (Ме=61), так и общего количества ОНЖЭ - с 324,89±406,91 (Ме=154) до 322,44±463,01 (Ме=127), однако статистической значимости  выявлено не было, р=0,817657 и р=0,12359 соответственно.

Таким образом, приём ТБ в монотерапии и в комбинации с Ф не сопровождался возникновением потенциально опасных нарушений ритма и проводимости, увеличением частоты возникновения желудочковых и наджелудочковых аритмий у пациентов, количества эпизодов мерцания предсердий и наджелудочковой тахикардии (НЖТ), а в некоторых случаях приводил к статистически значимому снижению данных показателей. В то время как приём беродуала существенно не влиял на количество регистрируемых нарушений ритма сердца желудочковой и наджелудочковой локализации, отмечалось некоторое увеличение общего количества ОНЖЭ, пароксизмальных форм фибрилляции предсердий и наджелудочковых тахикардий, однако статистически это не было подтверждено.

Сравнительный анализ влияния различных методов бронхолитической терапии на показатели КЖ у больных ХОБЛ III-IV стадии

При оценке КЖ по опроснику SGRQ на фоне применения бронхолитиков у пациентов в группах сравнения отмечено, что субъективная реакция на болезнь стала значительно менее выраженной по сравнению с исходным состоянием, снизилась степень ограничения физической активности и уменьшился уровень психологических проблем.

При повторном анкетировании пациентов 1-й группы, получавших ТБ, отмечено улучшение показателей «симптомы» по сравнению с исходным с 52,3±19,6 до 46,2±12,3, (-6,1 балла, p<0,01); «влияние» с 40,4±9,4 до 34,9±12,3 (-5,51 балла, р<0,01) и «суммарного балла» с 45,8±17,1 до 41,34±15,7 (-4,46 баллов, р<0,01). Показатель «активность» также улучшился на 2,13 балла – с 48,2±18,8 до 46,07±10,7.

При изучении специфического КЖ в группе пациентов, принимавших беродуал, отмечено значимое улучшение показателей «симптомы» с 52,22±16,93 до 46,98±15,33 баллов (-5,24 балла, р<0,01), «влияние» с 38,84±17,52 до 33,43±18,28 баллов (-5,41 балла, р<0,01) и «суммарного балла» с 46,65±17,80 до 42,29±18,82 баллов (-4,36 баллов, p<0,05), характеризующего общее воздействие болезни на статус здоровья. Показатель «активность» также улучшился на 2,03 балла (с 55,26±13,71 до 53,23±14,46).

В группе пациентов, получавших ТБ+Ф отмечено значимое улучшение показателей «симптомы» с 53,53±20,65 до 45,43±19,33 баллов (-8,1 балла, р<0,01), «влияние» с 35,44±20,69 до 30,14± 19,01 баллов (-5,3 балла, р<0,05) и «суммарного балла» с 42,17±15,65 до 37,08±15,43 баллов (-5,09 балла, р<0,05), характеризующего общее воздействие болезни на статус здоровья. Показатель «активность» также улучшился на 3,07 балла (с 53,22±16,04 до 50,15±15,83).

При сравнительном анализе специфических параметров КЖ к концу 24 недели применения бронхолитической терапии статистически значимых различий между группами сравнения не было выявлено (в среднем р>0,062).

При сравнении динамики показателей оценки КЖ по визуальной аналоговой шкале международного опросника EQ-5D в группах больных, получавших бронхолитическую терапию в течение 6 месяцев различия между показателями не были значимы (на уровне р>0,367).

Изменение (в баллах от исходного значения) в 1-й группе составило 10,9 (p<0,001), во 2-й - 8,95 (p<0,001), в 3-й - 10,1 (p<0,001).

Полученные нами данные свидетельствуют об эффективности и безопасности ТБ+Ф, что делает целесообразным использование этих препаратов у больных старших возрастных групп с ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения.

Препарат беродуал оказался менее эффективным в сравнении с монотерапией ТБ и комбинацией ТБ+Ф.

ВЫВОДЫ

1. Приём комбинации ТБ+Ф статистически значимо приводил к уменьшению одышки, интенсивности кашля и объёма отделяемой мокроты через 6 месяцев терапии при сравнении с приёмом ТБ и беродуала.

2. Применение комбинации ТБ+Ф у больных пожилого и старческого возраста приводило к более выраженному статистически значимому приросту показателей ФВД (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50 и МОС75) в сравнении с применением препарата беродуал. Монотерапия ТБ вызывала прирост показателей, не отличающийся значимо от прироста на фоне комбинации ТБ+Ф.

3. Приём ТБ, беродуала и комбинации ТБ+Ф к статистически значимому снижению уровня лёгочной гипертензии через 6 месяцев терапии приводил у больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ IIIIV стадии. Эффективность препаратов сопоставимы во всех исследованных группах.

4. У больных пожилого и старческого возраста с ХОБЛ, по данным СМ-ЭКГ, регистрируются частые желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма сердца. На фоне применения ТБ и комбинированной терапии ТБ+Ф у больных с ХОБЛ IIIIV стадии уменьшается частота наджелудочковых и желудочковых аритмий и их среднее количество за сутки. На фоне терапии беродуалом среднее количество наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца статистически значимо не менялось.

5. Использование ТБ, беродуала и ТБ+Ф в течение 6 месяцев у пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ IIIIV стадии статистически значимо улучшает показатели качества жизни. Действия препаратов сопоставимы в трёх группах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ IIIIV стадии целесообразно применение ТБ и комбинированной терапии ТБ+Ф, что обеспечивает более эффективную коррекцию функции внешнего дыхания.

2. Для снижения уровня СДЛА у этих больных предпочтение следует отдавать приёму ТБ и комбинированной терапии ТБ+Ф.

3. У пациентов пожилого и старческого возраста с ХОБЛ IIIIV стадии, имеющих нарушения ритма сердца, более целесообразным и безопасным является применение ТБ и комбинации ТБ+Ф, ввиду наименьшей частоты кардиотоксических эффектов.

4. У больных старших возрастных групп с ХОБЛ IIIIV стадии, необходимо исследовать показатели КЖ для оценки эффективности проводимой терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Дациева С.М. Комбинированная терапия в сравнении с монотерапией при лечении пожилых больных хронической обструктивной болезнью легких / Дациева С.М., Масуев К.А., Кадаева Д.А., Ибрагимова М.И. // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. 2012. №1. С. 49-53.
  2. Дациева С.М. Принципы бронхолитической фармакотерапии у лиц пожилого возраста с ХОБЛ / Дациева С.М. Масуев. К.А., Кадаева Д.А., Ибрагимова М.И. // Вестник новых медицинских технологий. 2012. №2. С. 43 - 46.
  3. Дациева С.М. Оптимальный подход к лечению пожилых больных ХОБЛ: терапевтические возможности бронхолитиков тиотропиум бромида и беродуала / Дациева С.М., Масуев. К.А., Кадаева Д.А., Ибрагимова М.И. // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2011. №3. С. 21-23.
  4. Кадаева Д.А. Рациональная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого возраста в сочетании с нарушениями ритма сердца: место -адреноблокатора бисопролола / Кадаева Д.А, Масуев К.А., Дациева С.М., Ибрагимова М.И. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. №9 (5). С. 41-46.
  5. Кадаева Д.А. Опыт применения небиволола в качестве антиаритмической терапии у больных ХОБЛ с нарушениями ритма сердца пожилого и старческого возраста / Кадаева Д.А., Масуев К.А., Ибрагимова М.И., Дациева С.М. // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии имени И.И.Мечникова. Материалы российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека». 2009. №2/1(31) С. 252-253.
  6. Кадаева Д.А. Эффективность применения высокоселективного -адреноблокатора бисопролола у больных с ХОБЛ и нарушениями ритма сердца пожилого и старческого возраста / Кадаева Д.А., Масуев К.А., Дациева С.М. // Сборник материалов Четвертого Национального конгресса терапевтов (XX Съезд российских терапевтов). Москва, 2009.  С. 109 - 110.
  7. Дациева С.М. Сравнительная оценка эффективности применения беродуала и спиривы у пожилых больных ХОБЛ / Дациева С.М., Масуев К.А., Кадаева Д.А., Ибрагимова М.И. // Сборник материалов XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 2010. С. 487.
  8. Кадаева Д.А. Процессы ремоделирования правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ в условиях сочетанной патологии / Кадаева Д.А., Масуев К.А., Дациева С.М., Ибрагимова М.И. // Там же. С. 490.
  9. Дациева С.М. Сравнительная оценка эффективности применения беродуала и тиотропиум бромида у пожилых больных ХОБЛ / Дациева С.М., Масуев К.А., Кадаева Д.А., Ибрагимова М.И., Рамазанова И.Ш. // Сборник материалов 2-й Всероссийской конференции гериатров «Особенности здоровья пожилых. Организационные аспекты гериатрической помощи».  Махачкала, 2010. С. 283-286.
  10. Кадаева Д.А. Ремоделирование сердца у больных ХОБЛ в условиях сочетанной патологии. / Кадаева Д.А., Масуев К.А., Дациева С.М., Ибрагимова М.И., Темирханова А.Р., Магарамова И.Н. // Там же. С. 331-333.
  11. Кадаева Д.А.. Кардиоселективные -адреноблокаторы в профилактике и лечении нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ в пожилом и старческом возрасте. / Кадаева Д.А., Масуев К.А., Дациева С.М., Ибрагимова М.И., Темирханова А.Р., Рамазанова И.Ш. // Там же. С. 333-336.
  12. Дациева С.М. Влияние тиотропия бромида и беродуала (фенотерол+ипратропия бромид) на показатели функции внешнего дыхания у пожилых больных ХОБЛ / Дациева С.М., Масуев. К.А., Кадаева Д.А., Сулейманов С.Ш. // Практические вопросы современной пульмонологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции. 2010. С. 79-86. 
  13. Кадаева Д.А. Роль –адреноблокаторов в лечении сердечных аритмий пожилых больных ХОБЛ / Кадаева Д.А., Масуев К.А., Сулейманов С.Ш., Дациева С.М., Ибрагимова М.И. // Там же. С. 86-95.
  14. Ибрагимова М.И. Признаки ремоделирования правых отделов сердца у больных ХОБЛ пожилого возраста / Ибрагимова М.И., Масуев К.А., Сулейманов С.Ш., Кадаева Д.А., Дациева С.М., Исаева Л.М. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию организации дагестанского научного медицинского общества терапевтов и 90-летию его основателя профессора Х.Э. Гаджиева. – Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2010. С. 211-215.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

  ДГМА – Дагестанская государственная медицинская академия

ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КЖ качество жизни

ЛА – легочная артерия

ЛЖ – левый желудочек

МОС - максимальная объёмная скорость

ОЖЭ – одиночная желудочковая экстрасистолия

ОНЭ – одиночная наджелудочковая экстрасистолия

ОФВ1 - объём форсированного выдоха за 1 секунду

ПЖ – правый желудочек

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии

СМ-ЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ

ТБ - тиотропиум бромид

Ф - формотерол

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.