WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

на правах рукописи

Колыгин Алексей Вадимович

Оценка эффективности и определение факторов риска сочетанных операций

14.01.17 хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Институт Хирургии им.А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Фёдоров Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

Сажин Вячеслав Петрович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития России, кафедра хирургии и общей врачебной подготовки с курсом эндоскопической хирургии ФДПО, профессор кафедры

       

Емельянов Сергей Иванович – доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», Минздравсоцразвития России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО, профессор кафедры

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «01»  ноября 2012 г. в 14:00 часов

на заседании диссертационного совета  Д.208.124.01 при ФГБУ «Институт Хирургии им.А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России.

Адрес: 117977, Москва, ул. Б. Серпуховская, д.27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «___» ____________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                        Шаробаро Валентин Ильич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Применение в хирургических стационарах высокотехнологических методов неинвазивной диагностики, эндоскопических методов лечения, антибиотиков последнего поколения, ареактивного шовного материала при широких анестезиологических возможностях и эффективных методах послеоперационной реабилитации позволило значительно изменить состав проводимых операций. Научно-технический прогресс вывел хирургию на качественно новый уровень. В ведущих хирургических центрах оперативное лечение многих, в том числе и отдельных тяжёлых заболеваний, приближается к нулевой летальности (Adam U. et al., 2004). Тем не менее, согласно данным ВОЗ в 20-30% у больных, поступающих в хирургические стационары, выявляются 2-3 сочетанных заболевания, требующих хирургического вмешательства. При этом отмечается тенденция к росту сочетанных заболеваний во всем мире (Александров А.И., 2003; Брискин Б.С., 2005;  Маховский В.З., 2008).

Подобное явление не связывается с возрастанием числа заболеваний, а является следствием увеличения продолжительности жизни населения, улучшения уровня диагностики, успехами в совершенствовании хирургической техники и технологии. Все это привело к возрастанию объема и диапазона хирургических вмешательств, расширению показаний к выполнению сочетанных операций (Маховский В.З., 2008).

Идея сочетанных операций весьма перспективна, она представляет интерес для хирургов самого разного профиля. Об этом свидетельствует то обстоя­тельство, что сочетанные операции производятся в торакальной, абдоминальной, сердечно-сосудистой хирургии, ортопедии и травматологии, урологии, онкологии (Верткина Н.В, 2008).

В клинической практике часто наблюдается тесная взаимосвязь и наслоение симптомов нескольких заболевании, синдром взаимного отягощения, особенно у пожилых больных (Краснов О.А., 2005; Давыдов М.И., 2008; Стилиди И.С., 2008).

С внедрением в клиническую практику современных медицинских технологий, появлением в арсенале хирургов нового оборудования и инструментария, в литературе стали часто обсуждать вопросы экономической эффективности различных способов оперативного лечения. Одной из серьезных причин все более пристального отношения к проблеме эффективного расходования средств здравоохранения следует рассматривать постоянно растущие в целом расходы на обеспечение потребностей медицинского обслуживания населения. (Хамитов Ф.Ф., Брискин Б.С., 2006).

Многие сторонники сочетанных операций подчеркивают их несомненное преимущества перед несколькими хирургическими вмешательствами, обращая внимание на их экономических эффект. Однако и сегодня отсутствуют четкие методические рекомендации по вычислению экономической целесообразности проведения не только сочетанных, но и одноэтапных операций.

Остаются спорные вопросы в разработке показаний и противопоказаний к сочетанным операциям, в выборе последовательности этапов при одномоментных вмешательствах, определения оптимальной тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями, все это является основанием для выполнения данного исследования и изучения данной проблемы.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями с использованием сочетанных операций, обоснование клинической и экономической целесообразности одномоментных вмешательств.

Задачи исследования:

1.        Изучить результаты оперативного лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями.

2.        Определить факторы риска, влияющие на развитие послеоперационных осложнений при выполнении сочетанных операций.

3.        Определить показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций с учетом факторов риска.

4.        Оценить финансово-экономическую эффективность сочетанных операций.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале обобщен опыт хирургического лечения больных с сочетанными хирургическими заболеваниями, выделены и оценены факторы риска, влияющие на развитие послеоперационных осложнений, определены показания и противопоказания к выполнению сочетанных операций с учетом факторов риска.

Практическая значимость

Определение факторов риска на дооперационном этапе у больных с несколькими хирургическими заболеваниями способно указать на группу пациентов, выполнение сочетанных операций которым связано с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Данным пациентам сочетанные операции противопоказаны или возможно их выполнение после дополнительной предоперационной подготовки.

Определение интраоперационных факторов риска в развитии послеоперационных осложнений необходимо при планировании сочетанных операций. Влияние на данные факторы способно улучшить результаты лечения больных с несколькими хирургическими заболеваниями.

Результаты исследования доказывают экономическую эффективность сочетанных операций, что дает возможность рекомендовать их к более широкому применению.

Положения, выносимые на защиту

  1. Сочетанные хирургические операции по своим результатам, количеству осложнений, продолжительности, средней кровопотере и др. вполне сопоставимы или аналогичны таковым при изолированных операциях.
  2. С целью улучшения результатов лечения у больных с предстоящей сочетанной операцией необходимо обращать внимание на факторы, достоверно ухудшающие результаты хирургического вмешательства. На дооперационном этапе – это возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (3 и 4), степень риска по МНОАР (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90% от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3); на интраоперационном – это длительность операции более 200 минут и кровопотеря более 500 мл.
  3. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов – 16,2%, при 6-8 - частота осложнений увеличивается до 32,5%, если больной имеет от 9 до 11 факторов, то  осложнения развиваются практически у всех пациентов. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции целесообразно воздержаться.
  4. Сочетанные операции кроме психологических, социальных и медицинских преимуществ имеют значительное экономическое превосходство перед этапным лечением и могут быть рекомендованы к применению в широкой практике.

Апробация результатов исследования

Апробация диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук прошла на заседании проблемной комиссии ФГБУ «Институт Хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы в центральной печати.

Объем научной работы

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Список литературы содержит 103 русскоязычных источника и 74 публикации на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдений.

Данная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 629 больных, находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского в период с 1995 г. по 2011 г.

Проведен ретроспективный, когортный, обсервационный анализ результатов лечения данных больных.

Все пациенты были разделены на две группы. В основную группу вошло 335 больных, которым были выполнены сочетанные операции, и  контрольную группу составили  294 больных, оперированных по поводу изолированных заболеваний.

Критерии включения в основную группу: больные, которым были выполнены сочетанные операции по поводу различных хирургических заболеваний, а также больные перенесшие изолированные операции по поводу аналогичных заболеваний.

Критерии исключения из исследования: больные, перенесшие этапные, комбинированные или расширенные хирургические вмешательства.

Уровень статистической значимости принят 0,05.

Из 335 больных, которым были выполнены сочетанные операции 246 (73%) составили женщины, 89 (27%)– мужчины. Возраст пациентов в группе сочетанных вмешательств составил от 19  до 87 лет. Средний возраст 57,7 ± 11,4 года. Большую часть больных (37% и 44%) составили люди среднего и пожилого возраста (рисунок 1).

 

Рисунок 1. Распределение больных по полу и возрасту в группе сочетанных операций

В группу больных, которым были выполнены изолированные хирургические вмешательства вошли 294 пациента, из которых 184 (63%) женщин и 110 (37%) мужчин. Возраст пациентов в группе изолированных вмешательств составил от 18  до 88 лет. Средний возраст 55,2 ± 14,4 года. Большую часть больных (34% и 38%) также составили люди среднего и пожилого возраста (рисунок 2).

Рисунок 2. Распределение больных по полу и возрасту в группе изолированных операций

Комплексное обследование больных перед операцией включало в себя диагностику основного и сопутствующих заболеваний, включающее физикальное обследование, а также набор лабораторных и инструментальных методов исследования, план обследования составлялся для каждого пациента индивидуально, исходя из характера его заболеваний.

Анализ продолжительности предоперационного обследования пациентов не указывает на значительную разницу в группах. В группе изолированных операций средняя продолжительность дооперационного койко-дня составила 10±3,8 дней, в группе сочетанных операций - 11±4,2 дня.

При этапном хирургическом лечении больного правомерно ожидать увеличения продолжительности предоперационного обследования, как суммы обследования каждого заболевания за две и более госпитализации.

У 59% больных в группе сочетанных операций выявлены сопутствующие заболевания. Ведущее место в структуре сопутствующих заболеваний занимали больные с патологией сердечнососудистой системы - 177 больных (48%), у 62 (17%) – эндокринной системы, в 58 (16%) наблюдениях были выявлены заболевания респираторной системы, 48 (13%) пациентов страдали заболеваниями мочевыделительной системы, в 13 (4%) случаях у больных диагностированы заболевания центральной нервной системы, у 8 (2%) больных обнаружены инфекционные заболевания (вирусный гепатит В и вирусный гепатит С).

В группе изолированных вмешательств сопутствующие заболевания встречались у 54% больных. В структуре данных заболеваний также преобладала сердечно-сосудистая патология - 45% пациентов, заболевания респираторной системы – 19%, эндокринной системы – 15%, выделительной системы – 14%, центральной нервной системы – 6%, инфекционные заболевания выявлены у 1% больных.

Характеристика выполненных операций

В группе сочетанных операций было произведено 335 хирургических вмешательств (таблица 1).

Таблица 1.

Общая характеристика выполненных сочетанных о пераций.

  Этап 1

Этап 2

грыжесечения n (%)

операции на сосудах

n (%)

операции на желудке и пищеводе

n (%)

операции на толстой кишке

n (%)

Всего n (%)

холецистэктомии n (%)

154 (46%)

76 (23%)

39 (12%)

16 (4%)

285 (85%)

операции на сосудах n (%)

34 (10%)

0

3 (1%)

37 (11%)

операции на толстой кишке n (%)

7 (2%)

0

0

7 (2%)

операции на поджелудочной железе n (%)

0

0

0

6 (2%)

6 (2%)

Всего n (%)

195 (58%)

76 (23%)

39 (12%)

25 (7%)

335 (100%)





Все больные оперированы в плановом порядке. Исключительно эндоскопическим доступом оперировано 49 больных, открытым – 176. Эндоскопический доступ сочетался в операциях с открытым в 110 случаях.

Больные были разделены на 4 подгруппы в зависимости от выполненных им операций (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение сочетанных операций по подгруппам.

Подгруппа 1-

Лапароскопическая холецистэктомия +

Количество

Процент

герниопластика (пупочная грыжа)

36

23

герниопластика (паховая грыжа)

23

16

герниопластика (вентральная грыжа)

11

7

флебэктомия

51

33

фундопликация

33

21

Всего:

154

100

 Подгруппа 2

Холецистэктомия (лапаротомный доступ) +

Количество

Процент

герниопластика (пупочная грыжа)

22

22

герниопластика (паховая грыжа)

5

5

герниопластика (вентральная грыжа)

56

56

флебэктомия

11

11

фундопликация

6

6

Всего

100

  100

 Подгруппа 3 - Операции на толстой кишке +

Количество

Процент

лапароскопическая холецистэктомия

2

7

холецистэктомия

15

49

панкреатодуоденальная резекция

3

10

дистальная резекция поджелудочной железы

1

3

резекция культи поджелудочной железы

1

3

резекция головки поджелудочной железы

1

3

герниопластика (пупочная грыжа)

2

7

герниопластика (паховая грыжа)

1

3

герниопластика (вентральная грыжа)

4

15

Всего:

29

100

Подгруппа 4 - Операции на сосудах +

Количество

Процент

холецистэктомия

14

27

герниопластика (пупочная грыжа)

4

9

герниопластика (паховая грыжа)

15

29

герниопластика (вентральная грыжа)

15

29

резекция сигмовидной кишки

1

2

правосторонняя гемиколэктомия

2

4

Всего:

51

100

Интраоперационные данные

Данные продолжительности операций представлены в таблице 3 и таблице 4.

Таблица 3.

Продолжительность операций в группе сочетанных вмешательств.

Средняя продолжительность операции (мин)

Максимальная продолжительность операции (мин)

Минимальная продолжительность операции (мин)

Подгруппа 1

Лапароскопическая холецистэктомия +

192±70

400

40

Подгруппа 2

Холецистэктомия традиционная +

202±98

585

60

Подгруппа 3

Операции на толстой кишке +

269±92

790

100

Подгруппа 4

Операции на сосудах +

245±83

425

80

Наиболее продолжительными в группе сочетанных операций оказались наиболее тяжелые хирургические вмешательства составляющие 3 подгруппу, включающую в себя сочетанные операции на толстой кишке (269±92 мин). Наименее продолжительными оказались наименее травматичные операции 1 подгруппы (192±70 мин).

Таблица 4.

Продолжительность операций в группе изолированных вмешательств.

Средняя продолжительность операции (мин) M±SD

Максимальная продолжительность операции (мин)

Минимальная продолжительность операции (мин)

ЛХЭ(n=30)

75,1±35,4

170

35

ХЭ (n=30)

72,3±32,7

180

39

Грыжесечение пупочное (n=34)

69,4±21

120

25

Грыжесечение паховое (n=26)

75,6±17,3

120

45

Грыжесечение вентральное (n=34)

147,5±77

335

35

Фундопликация (n=30)

190,9±64,9

396

90

Операции на толстой кишке (n=33)

265,1±107,8

520

120

Операции на сосудах (n=77)

166,8±112,1

425

30

Самыми продолжительными в группе изолированных операций стали операции на толстой кишке 265,1±107,8 мин.

В группе соченных операций средняя кровопотеря составила 257,3± 52 мл. В группе изолированных операций средняя кровопотеря составила 236,6±53,4 мл.

Результаты хирургического лечения больных

Для оценки послеоперационного периода были проанализированы продолжительность послеоперационного койко-дня, общее количество койко-дней, количество койко-дней в реанимации, а также количество и характер послеоперационных осложнений (рисунок 3).

Рисунок 3. Количество койко-дней при выполнении сочетанных и изолированных операций.

Средний койко-день нахождения больного в отделении реанимации после сочетанных операций – 1,34±0,76, после изолированных – 1,03±0,25. После сочетанных операций более 2 суток в отделении реанимации провели 7 пациентов, после изолированных – 4 больных.

Послеоперационные осложнения в группе сочетанных операций отмечены у 57 (17%) пациента, в группе изолированных вмешательств осложнения выявлены в 37 (12,6%) случаев (таблица 5).

Таблица 5.

Структура послеоперационных осложнений в группах изолированных и сочетанных операций.

Характер осложнений

Количество в группе сочетанных операций, n

Процент, %

Количество в группе изолированных операций, n

Процент, %

нагноение раны

9

15,8

4

10,8

гематома раны

3

5,3

1

2,7

серома раны

11

19,3

13

35,1

эвентрация кишечника

1

1,8

0

0,0

жидкостное скопление брюшной полости

4

7,0

1

2,7

инфильтрат брюшной полости

2

3,5

2

5,4

жидкостное скопление малого таза - гематома

1

1,8

2

5,4

внутрибрюшное кровотечение

2

3,5

2

5,4

внутрибрюшная гематома

1

1,8

1

2,7

спаечная тонкокишечная непроходимость

1

1,8

0

0,0

несостоятельность кишечного анастомоза

4

7,0

5

13,5

несостоятельность панкреатоэнтероанастомоза

1

1,8

0

0,0

послеоперационный панкреатит

1

1,8

1

2,7

панкреонекроз

1

1,8

1

2,7

дисфагия

1

1,8

0

0,0

желудочное кровотечение

2

3,5

0

0,0

острые язвы 12ПК с кровотечением

1

1,8

0

0,0

инфаркт миокарда

2

3,5

1

2,7

сердечная недостаточность

1

1,8

1

2,7

сердечно-легочная недостаточность

1

1,8

0

0,0

мерцательная аритмия

1

1,8

1

2,7

ТЭЛА

1

1,8

0

0,0

нижнедолевая двусторонняя пневмония

2

3,5

0

0,0

ОНМК

1

1,8

0

0,0

лихорадка

1

1,8

0

0,0

острый психоз

1

1,8

0

0,0

тромбоз глубоких вен н/к

0

0,0

1

2,7

Всего:

57

100

37

100

Ведущими осложнениями в двух группах стали осложнения со стороны раны. Осложнения были разделены согласно классификации Dindo-Clavien (рисунок 4)

Рисунок 4. Общая характеристика осложнений в группе сочетанных операций  по Dindo-Clavien

Смертельные исходы в группе сочетанных операций наступили в 3 случаях, что составило 0,89% от общего числа оперированных. В группе изолированных операций смертельный исход зафиксирован в одном случае.

Анализ факторов риска

Проведен анализ связи возраста и послеоперационных осложнений. Установлена следующая тенденция: при увеличении возраста, увеличивается количество послеоперационных осложнений. Если у пациентов до 44 лет (молодая возрастная группа) количество послеоперационных осложнений составляет 4,4%, то у больных в возрасте от 75 до 89 лет (пожилая возрастная группа) процент осложнений составляет уже 23,5%, что больше в 5 раз, чем у молодых больных.

У больных с предыдущими операциями в анамнезе, осложнения встречались чаще почти в 2 раза.

При операциях традиционным доступом осложнения также наблюдались в 2 раза чаще

Оценивался размер вентральной грыжи. Обнаруживается следующая тенденция: при увеличении размера вентральной грыжи, увеличивается процент послеоперационных осложнений

Оценивались результаты предоперационного обследования больных. У больных с гипопротеинемией процент послеоперационных осложнений был выше в 2,6 раза. При значении жизненной емкости легких менее 90% от нормы, процент послеоперационных осложнений увеличивался втрое.

При продолжительности операции более 200 минут, осложнения встречались почти в 2,5 раза чаще.

При кровопотери более 500 мл послеоперационные осложнения встречались в 3 раза чаще

Установлено влияние фактора продолжительности операции и интраоперационной кровопотери на развитие осложнений, разрешение которых требует общей анестезии (осложнения 3В и выше по классификации Dindo-Clavien). Так, например, при продолжительности операции более 200 минут данные осложнения встречались в 23%, при продолжительности менее 200 минут – 0%. При кровопотери более 500 мл частота осложнений 3В и выше увеличивается в 4,3 раза.

При анализе влияния фактора физического статуса по ASA выявлено увеличение количества осложнений согласного увеличению данного фактора.

При увеличении степени риска по МНОАР увеличивается количество послеоперационных осложнений

У пациентов с осложненным течением послеоперационного периода в 2,5 раза чаще встречались изменения функции внешнего дыхания

При статистическом анализе установлено, что у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода в 2,5 раза чаще встречались изменения сопутствующие заболевания сердечнососудистой системы, в 2,3 раза чаще встречались заболевания дыхательной системы, мочевыделительной системы, а также эндокринные заболевания

В исследовании проведена оценка отношения шансов (OR) для различных показателей с целью выявления их влияния на развитие осложнений.

Наиболее значимые факторы риска представлены в таблице

В исследовании проведена оценка отношения шансов (OR) для различных показателей с целью выявления их влияния на развитие осложнений (таблица 6).

Таблица 6.

Относительный шанс развития осложнения

Показатель

OR

относительный шанс

95% CI

доверительный интервал

от

до

Возрастная группа

60-74

1,44

1,21

2,57

75-89

1,64

1,51

5,24

Операции в анамнезе

были

1,85

1,02

3,38

Метод операции

традиционный

2,34

1,25

4,39

Размер вентральной грыжи

большая

2,54

1,13

5,70

Физический статус по ASA

3

3,41

1,81

6,40

4

6,02

2,27

15,99

Изменения функции внешнего дыхания

есть

2,79

1,31

5,96

% от жизненной емкости легких

менее 90%

5,46

3,44

12,13

Белок

гипопротеинемия

4,22

1,84

9,71

Интраоперационная кровопотеря

более 500 мл

4,10

1,98

8,49

Продолжительность операции

более 200 мин

2,63

1,42

4,85

Продолжительность анестезии

более 250 мин

2,83

1,55

5,15

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы

есть

2,98

1,55

5,73

Сопутствующие заболевания дыхательной системы

есть

3,00

1,55

5,79

Сопутствующие заболевания мочевыделительной системы

есть

2,88

1,43

5,78

Сопутствующие эндокринные заболевания

есть

2,99

1,57

5,71

       

На основании результатов статистического анализа можно утверждать, что шанс развития осложнения у пациента пожилой возрастной группы при выполнении сочетанных операций в 1,44 раза выше, чем у более молодых больных, у старческой возрастной группы - в 1,64 раза.

Наличие у больного в анамнезе операций увеличивает шанс развития осложнений в 1,85 раз. Операция, выполненная ранее традиционным способом, приводит к увеличению шанса осложнения в 2,34 раза. Большой и гигантский размер послеоперационной вентральной грыжи увеличивает шанс развития осложнения в 2,54 раза.

Выявлено, что у больных с физическим статусом по ASA 3 шанс осложнения в 3,41 раза выше, чем у пациентов с меньшим значением физического статуса, у больных с ASA 4 – шанс 6,02 раза больше. 

Установлено повышение шанса развития послеоперационного осложнения в 2,79 раза у больных с изменением функции внешнего дыхания. При наличии у больного менее 90% от нормальной жизненной емкости легких повышает шанс в 5,46 раз.

У больных с гипопротеинемией шанс осложнений в 4,42 раза выше. При наличии кровопотери более 500 мл шанс осложнений в 4,10 раза выше.

Продолжительность операции более 200 минут и продолжительность анестезии более 250 минут увеличивают шанс осложнений в 2,63 и 2,83 раза соответственно.

Если у больного есть сопутствующее сердечнососудистое заболевание, то шанс увеличивался в 2,98 раза, при наличии заболевания дыхательной системы – в 3 раза, мочевыделительной системы – в 2,88 раза,  эндокринных заболеваний – в 2,99 раза. 

В исследовании установлено, что пол и возраст больного до 60 лет не приводят к увеличению шанса послеоперационного осложнений. Также не влияют на результаты малые и средние размеры вентральной грыжи. Физический статус по ASA 1 и 2 не увеличивают шанс послеоперационных осложнений. Не повлияло на развитие осложнений изменения в ЭКГ (необходимо отметить, что все операции проведены у пациентов со стабильной гемодинамикой). При диагностировании у больного сопутствующих инфекционных заболеваний (вирусный гепатит В и С), а также заболеваний центральной нервной системы не увеличило шанс осложнений, однако это по-видимому связано с небольшим количеством наблюдений.

В исследовании было проанализировано влияние количества предрасполагающих факторов у больного на частоту развития послеоперационных осложнений (рисунок 5).

Рисунок 5. Частота осложнений в зависимости от количества факторов риска.

При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов риска частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов – 16,2%, при 6-8 частота осложнений увеличивается до 32,5%, если больной имеет от 9 до 11 факторов, то частота осложнений – 100%. Поэтому при наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции необходимо воздержаться.

Оценка экономической эффективности сочетанных операций.

Стоимость оперативного лечения вычислялась на основании методики расчета затрат на медицинские услуги МИАЦ РАМН с учетом номенклатуры медицинских услуг министерства здравоохранения и реестра медицинских услуг с указанием УЕТ (условных единиц трудозатрат).  

Для каждого случая лечения выполнялся расчет по шаблону, составленному в соответствии с утвержденным стандартом лечения по данной нозологии, с учетом фактически выполненных услуг и использованных медикаментов и материалов. 

Для расчета реальной стоимости лечения вычислялось количество (при отсутствии в реестре данной услуги)  и стоимость УЕТ врачей и медсестер, фактически затраченных на простую медицинскую услугу.

 Сумма затрат, относимых на простую  услугу, включает: заработную плату, начисления на заработную плату; стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, оборудования, косвенных расходов в соответствии с установленными номативами. Общая стоимость расходов на каждый случай лечения включает: стоимость оказанных услуг; стоимость медикаментов и расходных материалов (не входящих в стандартный минимум, учтенный в УЕТ), фактически использованных для лечения пациента в данном конкретном случае. Результаты расчетов по каждому случаю (общая стоимость лечения) могут быть представлены как в разрезе составляющих компонентов (услуг, материалов и т.п.), так и в разложении на составляющие УЕТ стоимости: заработную плату врачей и медсестер с начислениями, стоимость медикаментов, мягкого инвентаря, оборудования, косвенных расходов. 

Данная методика является стандартной для подготовки ежемесячной отчетности в министерство здравоохранения и социального развития РФ о себестоимости лечения пациентов по различным видам высокотехнологичной медицинской помощи и для расчета стоимости лечения больного по добровольному медицинскому страхованию.

Рассчитана средняя полная стоимость лечения в Институте хирургии им. А.В. Вишневского по различным заболеваниям, проведен сравнительный анализ средней стоимости сочетанного и этапного хирургического лечения  за 2011 и 2012 год (таблица 7).

Таблица 7.

Разница между этапным и сочетанным лечением.

Лапароскопическая холецистэктомия +

Разница между этапным

и сочетанным лечением

% экономии средств

герниопластика (пупочная грыжа)

35379,6

24,8

герниопластика (паховая грыжа)

30617,68

22,5

герниопластика (вентральная грыжа)

84405,064

42,4

Флебэктомия

37027,87

26,4

Фундопликация

57057,91

33,9

 Холецистэктомия (лапаротомный доступ) +

герниопластика (пупочная грыжа)

42714,6

35,5

герниопластика (паховая грыжа)

18436,68

19,5

герниопластика (вентральная грыжа)

19640

12,5

флебэктомия

24846,87

25,3

фундопликация

22752

17,9

 Операции на толстой кишке +

лапароскопическая холецистэктомия

48440

23,4

холецистэктомия

37116

20,1

панкреатодуоденальная резекция

67868,09

23,6

дистальная резекция поджелудочной железы

81548,09

31,8

резекция культи поджелудочной железы

81548,09

31,8

резекция головки поджелудочной железы

67868,09

25,1

герниопластика (пупочная грыжа)

28254,6

15,6

герниопластика (паховая грыжа)

23492,68

13,5

герниопластика (вентральная грыжа)

77280,064

32,6

 Операции на сосудах +

холецистэктомия

29954,09

17,2

герниопластика (пупочная грыжа)

27942,69

16,4

герниопластика (паховая грыжа)

25180,77

15,4

герниопластика (вентральная грыжа)

67034,09

29,6

резекция сигмовидной кишки

64054,09

27,6

правосторонняя гемиколэктомия

54054,09

22,8

Процент экономии средств в 1 подгруппе составил от 22,5% до 42,4%, во 2 подгруппе – 17,9% до 35,5%, в 3 подгруппе от 13,5% до 32,6%, в 4 подгруппе от 15,4% до 29,6%. Таким образом сочетанные операции экономически выгоднее этапного хирургического лечения.

ВЫВОДЫ

  1. Сочетанные хирургические операции по своим результатам, количеству осложнений, длительности, средней кровопотере, продолжительности общего и послеоперационного койко-дня и другим показателям сопоставимы с изолированными вмешательствами.
  2. Наиболее значимыми предрасполагающими факторами в развитии послеоперационных осложнений являются возраст больного (старше 60 лет), наличие операций в анамнезе, физический статус по ASA (3 и 4), степень риска по классификации московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (значительная и высокая), показатели спирометрии (жизненная емкость легких менее 90% от нормы) и уровня белка крови (менее 60 г/л), наличие сопутствующих заболеваний (более 3), продолжительность операции (более 200 минут) и объем интраоперационной кровопотери (более 500 мл).
  3. При выявлении у больного до 2 предрасполагающих факторов частота развития осложнений составляет 3,8%, при наличии от 3 до 5 факторов – 16,2%, при 6-8 частота осложнений увеличивается до 32,5%, если пациент имеет  от 9 до 11 факторов, то осложнения развиваются практически у всех пациентов. При наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции целесообразно воздержаться.
  4. Сочетанные операции, кроме медицинских и социальных, имеют значительные экономические преимущества перед этапным лечением вследствие снижения общего суммарного койко-дня и суммарного времени пребывания на больничном листе, отсутствием расходов на обязательное  повторное предоперационное обследование, в связи с чем  они могут быть рекомендованы к применению в широкой практике, также целесообразно  учитывать этот факт при разработке государственных и региональных тарифов и стандартов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Сочетанные операции целесообразно выполнять, если показано хирургическое лечение по каждому из выявленных хирургических заболеваний.

2. На дооперационном этапе необходимо оценить вероятность развития осложнений, ориентируясь не только на показатели физического статуса и операционного риска, но и на предрасполагающие факторы развития послеоперационных осложнений.  При наличии у больного от 6 до 8 предрасполагающих факторов решение о возможности проведения сочетанной операции должно приниматься коллегиально. При наличии у больного более 9 предрасполагающих факторов - от сочетанной операции целесообразно воздержаться и рекомендовать больному этапное лечение.

3. При планировании выполнения сочетанных операций необходимо добиться сокращения времени операции и интраоперационной кровопотери, как факторов, достоверно ухудшающих течение послеоперационного периода. Одним из способов достижения данной цели мы видим в привлечении к выполнению сочетанных операций наиболее высококвалифицированных и подготовленных операционных бригад.

4. Предпочтительнее выполнение сочетанных операций эндоскопическим методом, так как данный способ выполнения операций достоверно влияет на более благоприятное течение послеоперационного периода.

5. Сочетанные операции доказали свою экономическую эффективность. Данный факт позволяет рекомендовать их к широкому использованию в практике с целью экономии средств с учетом строгих показаний и определения возможных рисков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. А.Г. Кригер, М.М.Константинова, А.В. Кочатков, А.В. Колыгин, С.В. Королев, Н.Ю. Макеева-Малиновская. Гигантская гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.2011. №2. С.69-72.
  1. А.Г. Кригер, А.А. Звягин, С.В. Королев, А.О. Жуков, А.В. Кочатков, Е.И. Божьева, Р.З. Икрамов, С.В. Берелавичус, И.А. Козлов, А.В. Колыгин, Е.А. Ахтанин. Хирургическое лечение несформированных тонкокишечных свищей // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011. №7. С.4-13.
  1. А.В. Федоров, А.Г.Кригер, А.В.Кочатков, А.В. Колыгин. Одномоментные операции. Терминология (обзор литературы и собственное предложение) // Хирургия. Журнал  им. Н.И. Пирогова. 2011. №7. С.72-75.
  1. А.В.Федоров, А.Г. Кригер, А.В. Колыгин, Т.Г.Чернова, Н.Н. Гончарова, А.В. Солодкий. Оценка предрасполагающих факторов риска развития осложнений после сочетанных операций. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. (принята в печать 12.09.12)

Список сокращений, используемый в автореферате.

МНОАР        московское научное общество анестезиологов и реаниматологов

ПДР                панкреатодуоденальная резекция

УЗИ                ультразвуковое исследование

ЭГДС                эзофагогастродуоденоскопия

ASA         american society of anesthesiologists  (американское общество анестезиологов)

УЕТ                условные единицы трудозатрат






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.