WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Подкопаев Дмитрий Викторович

Оценка эффективности лечения больных артериальной гипертонией

на амбулаторном этапе

14.01.04 внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва  2012

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы

       

Научный руководитель доктор медицинских наук Михеева О. М.

Официальные оппоненты:

Звенигородская Ф. А, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом по изучению метаболического синдрома Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии ДЗ г. Москвы.

Агеев Ф. Т., доктор медицинских наук, профессор, руководитель научно-диспансерного отдела НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова

Российского кардиологического научно-производственного  комплекса

Минздравсоцразвития РФ;        

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова.

Защита состоится 29.06.2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.  г. Москва 111123 ш. Энтузиастов д. 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии

Автореферат разослан 29.05.2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Комиссаренко И. А.

Актуальность исследуемой работы

Необходимость проведения данного исследования обусловлена высокой частотой встречаемости АГ и низкой эффективностью лечения больных в России (Агеев Ф. Т. 2008, Верткин А. Л. 2010, Задионченко В. С. 2010, Остроумова О. Д. 2011).

С одной стороны распространенность АГ за последние 10 лет не изменилась, осведомленность больных о наличии данного заболевания выросла до 78%, принимают антигипертензивные препараты 59 % больных АГ. С другой стороны эффективно лечатся только 22 % больных АГ.

Поэтому, несмотря на большое количество применяемых на сегодняшний день антигипертензивных препаратов, достижение и поддержание целевого уровня АД остается актуальной проблемой.

Одна из стратегических целей фармакотерапии больных АГ заключается в снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них (Бритов А. Н. 2008, Глезер М. Г. 2009, Небиеридзе Д. В. 2009, Оганов Р. Г. 2009).

Поэтому решающее значение в лечении АГ имеет не только достижение целевого уровня АД, но и коррекция всех модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (Люсов В. А. 2008).

Среди причин неадекватного снижения АД большое значение имеют не только недостаточная эффективность и плохая переносимость антигипертензивных препаратов, но и отсутствие приверженности больных АГ лечению (Карпов Ю. А. 2008).

Соблюдение больным АГ режима приема назначенной лекарственной терапии зависит от того, насколько он доверяет врачу и верит в действенность гипотензивного препарата, от удобства его применения (путь введения, лекарственная форма, количество приемов в сутки) (Маколкин В. И. 2000).

Среди причин, препятствующих достижению и поддержанию целевого уровня АД у больных АГ при применении гипотензивной терапии можно выделить три группы.

К первой группе следует отнести причины, связанные с характером самого заболевания. АГ отличается многообразием патофизиологических механизмов, играющих большую роль в развитии и прогрессировании данного заболевания.

Вторая группа причин исходит от врача. При динамическом наблюдении решающее значение имеет установление личного контакта между врачом и больным. При назначении антигипертензивной терапии врач должен оценивать эффективность и переносимость лечения больным АГ.

Третья группа причин связана с больным АГ. Низкая информированность об АГ, о необходимости пожизненного лечения, невыполнение предписаний врача снижает приверженность больного лечению.

То есть, суть решаемой нами научной задачи состоит в том, чтобы выявить и доказать влияние факторов, препятствующих приверженности лечению больных, для повышения эффективности терапии АГ.

Цель исследования

Основываясь на выявлении факторов, препятствующих приверженности лечению больных, определить пути повышения  эффективности терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе и построить структурную математическую модель прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Москве.

Задачи исследования

  1. Проанализировать структуру факторов сердечно-сосудистого риска за последние 10 лет в г. Москве.
  2. Оценить приверженность к лечению у больных АГ.
  3. Оценить роль школ для больных в повышении эффективности лечения АГ и циклов тематического обучения для врачей.
  4. Построить структурную математическую модель прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Москве.
  5. Оценить роль школ в коррекции факторов сердечно-сосудистого риска для больных АГ.

Научная новизна исследования

  1. Проанализирована структура факторов сердечно-сосудистого риска за последние 10 лет в г. Москве. При этом установлено, что только 42,8% лиц, из числа проходивших диспансеризацию, признаны здоровыми. Остальные 57,2% имели один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
  2. Показано, что у больных АГ среди факторов риска наиболее часто встречается повышенный ИМТ.
  3. Определено, что после посещения кабинета доврачебного контроля при выявлении сердечно-сосудистой патологии 15,87% больных не являлись на врачебный осмотр для дальнейшего обследования.
  4. Доказано, что наиболее высокий уровень выполнения рекомендаций врача выявлен у больных, которые получали информацию о лечении АГ в устной и письменной форме.
  5. Показано, что из причин невыполнения рекомендаций врача наибольшее значение имеют такие, как недостаточная осведомленность об АГ и ее лечении, улучшение самочувствия и материальные проблемы больного.
  6. Определено, что в группах больных, лечащие врачи которых посещали циклы тематического обучения, реже встречались гипертонические кризы и госпитализации в стационары по поводу АГ.
  7. Доказана необходимость обучения больных в школах АГ для формирования у них мотивации к здоровому образу жизни,  приобретению навыков самоконтроля заболевания, что в конечном итоге снижает частоту гипертонических кризов, уменьшает количество госпитализаций по поводу АГ. 
  8. Впервые построена структурная математическая модель прогноза гипертонических кризов в г. Москве.
  9. Доказано, что среди больных АГ с повышенным  уровнем холестерина и глюкозы крови, с избыточным ИМТ, посещавших школу в течение года, достоверно чаще происходила нормализация веса, уровня холестерина и глюкозы в сравнении с лицами, которые отказались посещать школу.

Практическая значимость работы

Полученные результаты и разработанные на их основе рекомендации внедрены в клиническую практику ряда поликлиник г. Москвы и могут быть использованы также в различных лечебных учреждениях кардиологического и терапевтического профиля.

Оптимизация лечения больных АГ с изменением тактики амбулаторного ведения с учётом факторов сердечно-сосудистого риска, комплаентности, деятельности школ для больных и циклов тематического обучения для врачей будет способствовать уменьшению сроков временной нетрудоспособности и сокращению количества койко-дней, что улучшит качество жизни и уменьшит вероятность осложнений.

       

       Положения, выносимые на защиту

  1. После посещения кабинета доврачебного контроля в случае выявления факторов сердечно-сосудистого риска необходимо ставить больных на диспансерный учёт для дообследования и динамического наблюдения.
  2. Для повышения приверженности лечению на приеме необходимо, чтобы врач давал рекомендации больному АГ в доступной для него устной и письменной форме.
  3. При подозрении на низкую приверженность к терапии АГ врач обязан проанализировать все возможные факторы невыполнения рекомендаций больным.
  4. Тематическое обучение врачей с освещением принципов лечения и составлением индивидуальных оздоровительных программ для больных АГ повышает эффективность их терапии на амбулаторном этапе.
  5. Обучение больных в школе АГ формирует у них мотивацию к здоровому образу жизни,  способствует приобретению навыков самоконтроля заболевания, что снижает частоту гипертонических кризов и уменьшает количество госпитализаций по поводу АГ. 

Апробация результатов исследования состоялась на заседании Ученого совета ЦНИИГ 6 апреля 2012 года.

Публикации

Основное содержание диссертации отражено в 2 статьях в журналах, рекомендованных ВАК («Кардиология», «Артериальная гипертензия»).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 148 страницах машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, пять глав с изложением собственных результатов, обсуждение полученных данных, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 187 источников (из них 151 – отечественные авторы). Материал содержит 61 таблицу и рисунки.

Материалы и методы исследования

В первой части работы приведены результаты 10-летней диспансеризации 8 940 256 человек по выявлению сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, ИБС), факторов риска с определением уровня глюкозы и холестерина сыворотки крови, ИМТ. У 1 091 169 человек (средний возраст 42,4±3,2 лет), обратившихся в 2010 году в кабинеты доврачебного контроля, при выявлении факторов сердечно-сосудистого риска в течение года проводилось динамическое наблюдение с возможной их коррекцией. 

Во второй части работы проведено скрининговое исследование 270 больных АГ на базе городских поликлиник г. Москвы с анализом формы получения, степени восприятия и оценки выполнения рекомендаций врача.

В третьей части работы оценена роль школ для 400 больных АГ в повышении эффективности лечения и коррекции факторов сердечно-сосудистого риска с построением математической модели прогноза гипертонических кризов.

Критерии включения больных в исследование

Больные эссенциальной АГ обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, состоящие на учёте в поликлинике по данному поводу.

Критериями исключения больных из исследования являлись: выявление симптоматической АГ, онкологических заболеваний, недостаточности кровообращения III ст, дыхательной недостаточности II ст.

Характеристика больных

Больным АГ (n=670), находящимся на амбулаторном лечении в городских поликлиниках г. Москвы, проведено анкетирование (таблица 1).

Диагноз «артериальная гипертония»  был установлен больным на основании критериев ВОЗ.

Таблица 1

Общая характеристика больных  АГ

Статистические показатели

Мужчины

Женщины

Обследовано (чел)

292 (44%)

378 (56%)

Средний возраст (лет) М±

61,7±14,5

63,1±13,8

Средняя продолжительность АГ (лет) М±

9,8±10,8

9,2±11,2

Как видно из табл. 1, в исследование включено примерно одинаковое количество мужчин (44%) и женщин (56%), средний возраст которых составил соответственно 61,7±14,5 лет и 63,1±13,8 лет с длительностью АГ 9,8±10,8 лет и 9,2±11,2 лет соответственно.

В диссертации использовались следующие методы исследования:

Метод анкетного опроса больных АГ

Отбор больных  проводился на основании анализа амбулаторных карт в поликлинике, где зарегистрировано наличие АГ. Данным больным проводилось анкетирование с заполнением опросного листа после завершения приема у участкового терапевта. После окончания консультации больных анкетировались и участковые терапевты.

Для больных данные анкеты учитывали возраст, пол, длительность АГ (дата постановки на учёт), частоту гипертонических кризов и госпитализаций по поводу АГ, наличие сопутствующих заболеваний (ИБС, СД, ХСН, ХПН), факторы сердечно-сосудистого риска, получаемые антигипертензивные препараты, наличие осложнений от их приёма, следование рекомендациям врача (уровень комплаентности), регулярность посещения школ для повышения эффективности лечения АГ, а также помощь семьи (в борьбе с факторами риска, в приобретении препаратов, в объяснении необходимости лечения АГ).

В отличие от анкеты больного, анкета для врача учитывала стаж работы, квалификацию, количество больных АГ, частоту вызовов участкового терапевта к больному по поводу АГ, наличие ее осложнений, используемые в лечении группы антигипертензивных препаратов, посещение школ по АГ как больными, так и самим врачом.

В зависимости от посещения школы АГ больные (n=400) были разделены на 4 группы:

  1. Больные, посещающие школы для повышения эффективности лечения АГ - 252 чел. (63%).
  2. Больные, не посещающие школы для повышения эффективности лечения АГ – 148 чел. (37%).
  3. Больные, лечащие врачи которых посещали циклы тематического обучения по организации и проведению школ – 270 чел. (67,5%).
  4. Больные, лечащие врачи которых не посещали циклы тематического обучения по организации и проведению школ – 130 чел. (32,5%).

Метод дисперсионного анализа анкетного опроса больных АГ

Дисперсионный анализ применялся для исследования влияния одной или нескольких качественных переменных (факторов сердечно-сосудистого риска) на одну зависимую количественную переменную. В нашем случае - это частота возникновения гипертонических кризов у больных АГ.

Анализ количественных показателей проведён с определением среднего, максимального и минимального значений, со сравнением средних значений при равных дисперсиях.

Создано уравнение регрессии для прогнозирования возможности развития гипертонических кризов у больных АГ.

Для проведения вычислительных экспериментов применяли пакет программ прикладного статистического анализа SPSS Statistics v.17.0.

Школы для больных с целью повышения эффективности лечения АГ и циклы тематического обучения для врачей

Школы для больных с целью повышения эффективности лечения АГ проводились на базе поликлиник города Москвы. Обучение проводилось в группах по 7 - 8 человек в удобное для больных АГ время, 1 - 2 раза в неделю врачом-кардиологом по специально разработанной программе. Полный цикл состоял из 8 занятий по 90 минут, посвященных важным проблемам АГ.

Врачи также проходили цикл тематического обучения по организации и проведению школ для больных в повышении эффективности лечения АГ. Основная задача обучения на цикле заключалась в повышении уровня знаний, умений и навыков врачей поликлинического звена по организации, проведению школ для больных (72 часа, очно-заочное обучение).

Статистический анализ

Данные, полученные при обследовании больных АГ,  были адаптированы для математической обработки и изучены с использованием простого статистического анализа. Для каждого показателя вычисляли среднее значение и стандартное отклонение от среднего значения по выборке. Вероятность соответствует t-тесту Стьюдента. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. Для проведения вычислительных экспериментов применяли пакеты программ прикладного статистического анализа (Statistic for Windows v. 7, Microsoft Excel 2007).

Результаты исследования

Анализ структуры факторов сердечно-сосудистого риска у жителей Москвы за последние 10 лет

Постановлением  Правительства Москвы от 30 декабря  1997г. № 941 была одобрена разработанная Комитетом здравоохранения Концепция развития здравоохранения города Москвы, одним из приоритетов которой признано создание системы диспансеризации, которая включает медицинский осмотр взрослого населения с проведением установленного объема лабораторных и инструментальных исследований, дообследование по показаниям с использованием современных методов диагностики, выявление лиц, имеющих факторы риска, способствующие возникновению и развитию АГ, выявление сердечно-сосудистых заболеваний для динамического наблюдения и лечения.

Подпрограмма «Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению сердечно-сосудистых заболеваний»  включала организацию при поликлиниках кабинетов доврачебного контроля, оснащенных компьютерной техникой, экспресс-анализаторами для определения глюкозы и холестерина крови, напольными весами и ростомером. В данной подпрограмме обследовались больные в возрасте от 35 до 55 лет, поскольку  именно в данной возрастной группе при низкой обращаемости  заболевания сердечно-сосудистой системы наносят  большой  вред здоровью.

По окончании обследования на каждого человека заполнялась карта, данные анализировались разработанной компьютерной программой и выдавались следующие заключения: 1) здоров; 2) имеет факторы сердечно-сосудистого риска; 3) нуждается в углублённом обследовании.

При наличии одного или нескольких факторов риска (курение, ИМТ >25 кг/м2, гипергликемия, гиперхолестеринемия, повышенное АД) больному давался совет по соблюдению здорового образа жизни.

При подозрении на наличие АГ больной  направлялся на обследование к  врачу, который решал вопрос о медикаментозном антигипертензивном лечении и постановки на диспансерный учет.

За последние  10 лет обследовано 8 940 256 человек, из них только 42,8% были признаны здоровыми по критериям сердечно-сосудистого риска, а остальные имели один или несколько факторов риска и/или симптомы сердечно-сосудистого заболевания.

В процессе диспансеризации более 5 млн. человек получили совет по немедикаментозному лечению и соблюдению здорового образа жизни. 23,2% направлены на консультацию к врачу, из них у 10,6% - была выявлена сердечно-сосудистая патология, в связи с чем больные были поставлены на диспансерное наблюдение и получили соответствующее лечение.

В 2010 году на диспансерный учёт поставлено по поводу АГ - 69,7%, ИБС - 9%, СД 2 типа - 8,5 % и ожирения - 7,2% больных (рис. 2).

Рис. 2 Распределение больных, взятых на диспансерный учет

Как видно из рис. 2, из числа взятых на диспансерный учет больных по причине наличия сердечно-сосудистых заболеваний или факторов риска, более чем у половины (69,7%) диагностирована АГ.

Анализ приверженности лечению больных АГ

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что медикаментозный контроль повышенного АД у больных АГ чрезвычайно низок во всем мире.

Одной из причин неудовлетворительного контроля повышенного АД является низкая приверженность больных АГ лечению. Для предотвращения низкой приверженности врач должен индивидуализировать свои рекомендации, исходя из конкретной клинической ситуации, социальных и семейных особенностей больного.

В данное скрининговое исследование было включено 270 больных АГ. Исследование проводилось на базе городских поликлиник г. Москвы (№№ 16, 51, 69, 134, 167, 180 и 210) при участии 14 участковых терапевтов (по 2 от каждой поликлиники). На приеме у участкового терапевта больные получали информацию об АГ и ее лечению в различных формах (устно и/или письменно) (рис 3).

Рис. 3. Формы получения рекомендаций больным АГ на приеме у врача

Как видно из рис. 3, на приеме у врача большинство больных получили рекомендации преимущественно в устной форме (51 % мужчин и 42 % женщин). Нами было выявлено, что письменные рекомендации от врача получили лишь 19% мужчин и 27% женщин, в смешанной форме (устно и письменно) – 30 % мужчин и 31 % женщин.

Несмотря на различные формы получения информации по поводу АГ и ее лечения, большинство больных признали недостаточной свою осведомленность по данному заболеванию (рис. 4).

Рис. 4. Полнота доведения рекомендаций врачом до больного АГ

Как видно из рис. 4, лишь 46% больных признают, что рекомендации врачом  озвучены полностью. Врачом сообщено о дозах, кратности приема антигипертензивных препаратов, продолжительности лечения АГ.  Однако более половины больных рекомендации получали частично (26%) либо не получали вовсе (28%), что в свою очередь снижает приверженность больных к лечению АГ.

Всем больным, в зависимости от формы получения рекомендаций по поводу лечения АГ на приеме у врача поликлиники, проводилась оценка степени восприятия по специальной 5-балльной шкале. 5 баллов свидетельствовало о том, что больной «все понял», 1 балл - «ничего не понял» (табл. 5).

Таблица  5

Степень восприятия больными АГ рекомендаций врача поликлиники

Оценочная шкала

1 группа (устно)

2 группа (письменно)

3 группа (устно/письменно)

124 чел

63 чел

83 чел

5

21 (16,9 %) Р 1-2<0,05

23 (36,5 %) Р 2-3>0,05

46 (55,4 %)  Р 1-3<0,05

4

36 (29 %) Р 1-2<0,05

14 (22,2 %) Р 2-3>0,05

36 (43,4 %) Р 1-3<0,05

3

26 (21 %) Р 1-2>0,05

12 (19,1 %) Р 2-3>0,05

1 (1,2 %) Р 1-3>0,05

2

29 (23,4 %) Р 1-2>0,05

11 (17,5 %)

0

1

12 (9,7 %) Р 1-2>0,05

3 (4,8 %)

0

Согласно табл. 5, по произвольной оценочной шкале в третьей группе, которая получала информацию от врача не только в устной форме, но и письменной 55,4% больных отметила восприятие рекомендаций на 5 баллов, 43,4% - на 4 балла и только 1,2 % мужчин – на 3 балла (женщин в данной категории нет). Оценки 2 и 1 больными отмечены не были.

  Во второй группе, получавшей информацию письменно, данные распределились следующим образом: более половины больных (36,5% и 22,2% соответственно) воспринимают информацию на 5 и 4 балла, а 17,5% и 4,8% соответственно на 2 и 1 балл.

И, наконец, в первой группе, в которой больные получали информацию только устно, 16,9% и 29% больных соответственно получили информацию по их мнению на 5 и 4 балла, 23,4% и 9,7% соответственно на 2 и 1 балл.

Таким образом, по степени восприятия данных наилучшие результаты получены в третьей группе больных, которые получали информацию от врача в смешанной форме: и устно, и письменно.

В зависимости от получения рекомендаций - устно, письменно, устно/письменно больные разделены на группы по выполнению ими рекомендаций врача (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка выполнения больным АГ рекомендаций врача в зависимости от формы ее получения

Рекомендации врача

Формы получения рекомендаций мужчинами n=124 (%)

Формы получения рекомендаций женщинами n=146 (%)

Устно (1)

Письменно (2)

Устно и письменно (3)

Устно (1)

Письменно (2)

Устно и письменно (3)

Выполняют

13 (10,5 %)

Р 1-2 >0,05

9 (7,3 %)

Р2-3<0,05

31 (25 %)

Р 1-3<0,05

27 (18,5 %)

Р 1-2>0,05

20 (13,7%)

Р 2-3>0,05

40 (27,4 %)

Р 1-3>0,05

Не выполняют

11 (8,9 %)

Р 1-2>0,05

9 (7,3 %)

Р 2-3<0,05

6 (4,8 %)

Р 1-3<0,05

9 (6,2 %)

Р 1-2>0,05

3 (2,1 %)

Р 2-3>0,05

7 (4,8 %)

Р 1-3>0,05

Частично выполняют

14 (11,3 %)

Р 1-2>0,05

15 (12,1 %)

Р 2-3<0,05

16 (12,9%)

Р 1-3<0,05

16 (11 %)

Р 1-2>0,05

10 (6,9 %)

Р 2-3>0,05

14 (9,6 %)

Р 1-3>0,05

Как видно из табл. 6, полученные результаты проведенного исследования показывают, что наиболее эффективным способом получения и восприятия информации больным АГ от врача (25% мужчин и 27% женщин) является комбинированный, при котором устные рекомендации сочетаются с письменными.

21,2% мужчин и 13% женщин не выполняют рекомендаций врача, причем примерно половина из них получали информацию в устной форме (табл. 7).

Таблица 7

       Причины невыполнения  больным АГ рекомендаций врача

Причины невыполнения рекомендаций врача*

Мужчины 

(n=26)

Женщины 

(n=19)

Р

Материальные проблемы

5 (19,2%)

6 (31,6%)

>0,05

Улучшение самочувствия

14 (53,9%)

7 (36,8%)

>0,05

Не понял объяснений врача

9 (34,6%)

6 (31,6%)

>0,05

Отсутствие препарата

3 (11,5%)

4 (21,1%)

>0,05

*При опросе респондентов допускалось более одного ответа

Учитывая приведенные в табл. 7 данные, можно сделать заключение, что мужчины в качестве причины невыполнения рекомендаций врача чаще всего приводят улучшение самочувствия (53,8 %), а у женщин к этому добавляются материальные проблемы (31,6 %). Из числа не выполняющих рекомендаций врача не поняли их объяснений 34,6% мужчин и 31,6% женщин.

Данные нашего исследования свидетельствуют о том, что одной из причин низкой приверженности лечению больных АГ, является то, что на приеме у врача большинство больных получали рекомендации преимущественно в устной форме. При этом, даже несмотря на различные формы получения информаций от врачей по поводу АГ и ее лечения, более половины больных признали недостаточную осведомленность по данному заболеванию, что в свою очередь также негативно сказывается на приверженности больных  лечению АГ.  При подозрении на низкую приверженность к терапии врачом должны анализироваться факторы невыполнения его рекомендаций.

Оценка роли школ для больных

в повышении эффективности лечения АГ

Количество больных, посещавших школы для повышения эффективности лечения АГ, постоянно и динамично возрастало с 6 742 в 2002 году и достигло 90 492 человека в 2010 году. При обучении в школах больные информировались об АГ и ее осложнениях, факторах сердечно-сосудистого риска, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача по здоровому питанию, физической активности, стрессам и курению.

Больные, прошедшие обучение в школе для повышения эффективности лечения АГ, продолжали регулярный прием антигипертензивных препаратов, демонстрируя высокую степень приверженности лечению, что значительно уменьшило число гипертонических кризов и следовавших за ними госпитализаций (табл. 8).

Как видно из табл. 8, большинство больных (63%) посетили школу для повышения эффективности лечения АГ. Достоверной разницы между больными, посещавшими и не посещавшими школу, по полу, возрасту и длительности АГ выявлено не было.

Гипертонические кризы (свыше 4 в год) и количество госпитализаций (свыше 2 раз в год) по поводу АГ достоверно чаще возникали у больных (41% и 10 % соответственно), которые не посещали школы для повышения эффективности лечения, против (29% и 4% соответственно) больных, обучавшихся в школе.

Это связано с тем, что в школе больным объясняли возможные факторы риска развития осложнений АГ, необходимость выполнения рекомендаций врача, формировали умения по самоконтролю за состоянием здоровья и снижению неблагоприятного влияния поведенческих факторов риска. Больных обучали навыкам по оказанию первой доврачебной помощи в случаях гипертонических кризов.

Таблица 8

Клинико-эпидемиологические показатели больных, в зависимости от посещения школ для повышения эффективности лечения АГ

Показатели

1 группа больных, посещающие школы

2 группа больных,

не посещающие школы

Количество n (%)

252 чел. (63%)

148 чел. (37%)

Частота гипертонических кризов в году (n %):*

до 2-х - 

от 2-х до 4-х –

более 4-х -

68 (27%)

112 (44%)

72 (29%)

47 (32%)

40 (27%)

61 (41%)

Число госпитализаций в году по поводу АГ (n %) **

Не более 1 –

До 2-х –

2 и более –

186 (73%)

55 (22%)

11 (4%)

95 (64%)

37 (25%)

16 (10%)

Средний уровень АД

(мм.рт.ст.) М±

143/87 ± 13,5/7,6

154/92 ± 15,4/9,1

* В группах 1 и 2 -квадрат = 12,666, число степеней свободы 2. Р= 0,002.

** В группах 1 и 2 -квадрат = 8,089, число степеней свободы 2. Р= 0,018.

Врачи также проходили цикл тематического обучения по организации и проведению школ для больных в повышении эффективности лечения АГ (табл. 9).

Таблица 9

Клинико-эпидемиологические показатели больных, в зависимости от посещения врачом цикла тематического обучения по проведению школ

Показатели

3 группа больных, врачи которых посещали циклы обучения

4 группа больных, врачи которых не посещали циклы обучения

Количество больных n (%)

270 (67,5%)

130 (32,5%)

Частота гипертонических кризов в году*

до 2-х (n %)

от 2-х до 4-х (n %)

более 4-х (n %)

73 (27%)

120 (44%)

77 (29%)

42 (32%)

35 (27%)

53 (41%)

Число госпитализаций в году по поводу АГ

Не более 1 (n %)**

До 2-х (n %)

2 и более (n %)

207 (77%)

51 (19%)

12 (4%)

69 (53%)

44 (33%)

17 (13 %)

Средний уровень АД

(мм.рт.ст.) М±

141/86 ± 12,7/7,4

155/93 ± 16,2/8,3

* В группах 3 и 4 -квадрат = 11,852, число степеней свободы 2. Р= 0,003.

**В группах 3 и 4 -квадрат = 11,769, число степеней свободы 2. Р= 0,003.

Как видно из табл. 9, выявлено большинство больных (67,5%), врачи которых также посещали цикл тематического обучения по организации и проведению школ. Достоверной разницы между больными, врачи которых посещали и не посещали циклы тематического обучения, по полу, возрасту и длительности АГ выявлено не было.

Гипертонические кризы (свыше 4 в год) и количество госпитализаций (свыше 2 раз в год) по поводу АГ достоверно чаще возникали у больных (41% и 13 % соответственно), врачи которых не посещали циклов тематического обучения по организации и проведению школ, против (29% и 4% соответственно) больных, врачи которых обучались на циклах.

Это связано с тем, что на циклах тематического обучения по организации и проведению школ врачам акцентировали внимание на наиболее частые факторы сердечно-сосудистого риска развития осложнений АГ и пути воздействия на имеющиеся у больного АГ этих факторов, по образу жизни, принципам медикаментозного лечения с составлением индивидуальных оздоровительных программы в зависимости от сопутствующих факторов риска.

Таким образом, посещение врачами циклов тематического обучения способствует эффективному лечению больных, снижению частоты гипертонических кризов и госпитализации в стационары по поводу АГ.

При обучении в школах для повышения эффективности лечения больные информировались об АГ, факторах сердечно-сосудистого риска, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача по здоровому питанию, физической активности, стрессам. Поэтому гипертонические кризы и госпитализации по поводу АГ  чаще возникали у больных, которые не посещали школы для повышения эффективности лечения АГ. Больные, прошедшие обучение в школе, продолжали регулярный прием антигипертензивных препаратов, демонстрируя высокую степень приверженности лечению и умению по снижению неблагоприятного влияния поведенческих факторов риска.

Построение структурной математической модели прогноза гипертонических кризов у больных АГ в г. Москве

Одной из целей проводимого исследования было построение уравнения регрессии для прогнозирования развития гипертонических кризов у больных АГ. За основу были взяты данные, полученные после статистической обработки модифицированных анкет, которые заполняли 400 больных АГ и их участковые врачи.

Информация была систематизирована и разбита по факторам с последующим проведением математического дисперсионного анализа полученного материала. Каждый фактор был оценен на предмет значимости его влияния на частоту возникновения гипертонических кризов у больного АГ: возраст больного АГ, длительность заболевания, цифры АД, наличие в анамнезе ИБС, выполнение больным рекомендаций врача, наличие у больного вредных привычек (курение),  ИМТ больного, посещение больным школ для повышения эффективности лечения АГ, предшествующие госпитализации по поводу АГ, помощь родственников в приобретении лекарственных антигипертензивных препаратов и борьбе больного с факторами сердечно-сосудистого риска.

Как мы знаем, с возрастом увеличивается риск развития целого ряда заболеваний, в том числе и АГ. Известно, что чем длительнее анамнез АГ, тем выше у больного риск развития поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Согласно имеющимся статистическим данным, больные, страдающие АГ 20 и более лет, почти в 2 раза чаще подвергаются риску развития гипертонического криза по сравнению с теми, кто страдает АГ менее 10 лет.

Большое значение в оценке сердечно-сосудистого риска является наличие ассоциированных клинических состояний, среди которых весомую роль играет ИБС.

Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у людей с избыточной массой тела существенно выше по сравнению с лицами, у которых нормальный ИМТ. Наличие избыточной массы тела в 6 раз повышает риск развития АГ и ассоциируется с поражением органов-мишеней. При этом снижение веса на 10 кг влечёт за собой снижение АД больного на 10 мм рт. ст.

Участие родственников в лечении АГ, включая приобретение антигипертензивных препаратов, в борьбе с факторами сердечно-сосудистого риска, играет большую роль для больного, повышая его приверженность, тем самым способствуя снижению развития осложнений.

Часто больные АГ, побывав на приёме у врача и получив от него необходимые советы и рекомендации, не выполняют их в полном объёме и в должной мере. На это у каждого больного есть свои объяснения, но в результате мы имеем снижение приверженности лечению АГ. Обучение в школе для больных в повышении эффективности лечения АГ способствует профилактике возникновения осложнений. Только обладая знаниями об АГ, методам лечения, больной вместе с лечащим врачом сможет более эффективно бороться с этим заболеванием.

При несоблюдении рекомендаций врача и мероприятий по изменению образа жизни больным АГ не всегда получается достигнуть целевого уровня АД, что в конечном итоге приводит к развитию осложнений и госпитализации больного в терапевтические и кардиологические отделения.

На основании вышеизложенного было построено уравнение регрессии с применением выявленных значимых факторов для прогнозирования гипертонических кризов. В последующем из уравнения регрессии были исключены факторы, которые не оказывают существенного влияния на конечную оценку прогноза гипертонических кризов у больных АГ.

В итоговое уравнение из 14 значимых факторов вошли 4 определяющих фактора: возраст больного,  длительность заболевания АГ, частота госпитализаций в течение года по поводу АГ, посещение школы  для больных в повышении эффективности лечения АГ.

Уравнение регрессии

для прогнозирования гипертонических кризов у больных АГ

Y = 1,357 + 0,018 А + 0,032В + 0,548 С ± 1,625

Y – частота возникновения гипертонических кризов в течение года у больных АГ (прогноз)

1,357 – константа

А – возраст больного (лет)

В – длительность заболевания АГ (лет)

С – частота госпитализаций больного АГ за год

1,625 – посещение школы для больных в повышении эффективности лечения АГ (- если посещает; + если не посещает).

Таким образом,  если в прогнозировании гипертонических кризов мы не можем повлиять на возраст, длительность заболевания, частоту госпитализаций за последний год по поводу АГ, то посещаемость больным школы для повышения эффективности лечения поможет снизить частоту возникновения кризов.

Анализ факторов сердечно-сосудистого риска в зависимости от посещаемости школ для больных в повышении эффективности лечения

      В 2010 году из общего числа обследованных в ходе диспансеризации (1 091 169 человек) выявлено 18 999 (1,7%) больных АГ с повышенным содержанием уровня глюкозы сыворотки крови, которые были разделены на две группы:

- 11 245 больных АГ с НТГ (с уровнем глюкозы 6,9±1,3 ммоль/л);

- 7 754 больных АГ с СД II типа (с уровнем глюкозы 11,4±1,7 ммоль/л).

Достоверной разницы по уровню глюкозы сыворотки крови между группами больных, посещавших и не посещавших школу для повышения эффективности лечения АГ отмечено не было.

В течение года больные АГ посещали школы для повышения эффективности лечения.

В группе больных АГ с НТГ школу для повышения эффективности лечения посетили 4 071 человек (36,2%). Большинство (63,8%) 7 174 больных АГ отказались посещать школу.

Среди больных, посещавших школу в течение года, произошла достоверная нормализация уровня глюкозы сыворотки крови у 34,3% против 11,6% у лиц, которые отказались посещать школу. Через год наблюдения у 17,2% больных АГ из посещавших школу впервые был выявлен СД 2 типа против 25,2%, которые не посещали школу (табл. 10). 

Таблица 10

Анализ изменений глюкозы сыворотки крови у больных АГ с НТГ

Посещали школу 

36,2% больных АГ

с уровнем глюкозы сыворотки крови 6,8±1,4 ммоль/л

Не посещали школу

63,8% больных АГ

с уровнем глюкозы сыворотки крови 6,7±1,5 ммоль/л

р>0,05

Нормализация уровня глюкозы крови у 34,3% больных

6,1±0,4 ммоль/л

Нормализация уровня глюкозы крови у 11,6% больных

5,9±0,5 ммоль/л

р<0,05 

СД 2 тип выявлен у 17,2% больных (глюкоза крови

7,6±0,5 ммоль/л)

СД 2 тип выявлен у 25,2% больных (глюкоза крови

7,5±0,3 ммоль/л)

р<0,05 

4 672 (60,25%) больных АГ с СД 2 типа регулярно в течение года принимали лекарственные препараты, снижающие уровень глюкозы сыворотки крови на фоне соблюдения диеты (табл. 11).

Таблица 11

Анализ изменений глюкозы сыворотки крови у больных АГ с СД 2 типа на фоне лечения

Посещали школу 47,3% больных глюкоза крови 10,2±1,4 ммоль/л

Не посещали школу 52,7% больных

глюкоза крови 10,3±1,3 ммоль/л

р>0,05

Нормализация глюкозы крови у 19,3% больных (6,2±0,3 ммоль/л)

Нормализация глюкозы крови у 7,5% больных (6,1±0,4 ммоль/л)

р<0,05 

Как видно из табл. 11, школу для повышения эффективности лечения посетили 2 210 больных АГ (47,3%), среди которых нормализация глюкозы крови достигнута у 427 человек (19,3%).

2 462 больных АГ с СД 2 типа (52,7%) по назначению врача принимали лекарственные препараты для снижения уровня глюкозы, однако от посещения школы для повышения эффективности лечения отказались и нормализация уровня глюкозы сыворотки крови достигнута только у 185 человек (7,5%).

У 3 082 больных АГ с СД 2 типа (39,75%) снижение уровня глюкозы крови достигалось при помощи коррекции питания (табл. 12).

Таблица 12

Анализ изменений глюкозы сыворотки крови у больных АГ с СД 2 типа на фоне соблюдения диеты

Посещали школу 31,8% больных (глюкоза крови 9,3±1,4 ммоль/л

Не посещали школу 68,2% больных

глюкоза крови 9,4±1,7 ммоль/л

р>0,05

Нормализация глюкозы крови у 31,8% больных (5,9±0,6 ммоль/л)

Нормализация глюкозы крови у 16,8% больных (5,8±0,7 ммоль/л)

р<0,05 

Как видно из табл. 12, 980 больных АГ (31,8%) посещали школу, а 2 102 больных (68,2%) отказались от посещения школы для повышения эффективности лечения. Нормализация уровня глюкозы сыворотки крови выявлена у 312 больных АГ (31,8%) против 353 человек (16,8%) соответственно.

Таким образом, посещение школы для повышения эффективности лечения помогает больным за счет повышения уровня информированности снижать неблагоприятное влияние на здоровье поведенческих факторов риска путем рационального питания.

Из общего числа обследованных в процессе диспансерезации было выявлено 52 187 (4,8%) больных АГ с повышенным содержанием уровня холестерина сыворотки крови, которые были разделены на три группы:

1- 24 359 (46,7%) больных АГ, принимавшие препараты для снижения уровня холестерина сыворотки крови (со средним уровнем холестерина сыворотки крови 7,2±0,8 ммоль/л);

2- 11 104 (21,27%) больных АГ, коррегирующие уровень холестерина сыворотки крови при помощи гиполипидемической диеты (со средним уровнем холестерина сыворотки крови 6,4±1,6 ммоль/л);

3- 16 724 (32,1%) больных АГ, не принимавшие препараты и не придерживавшиеся гиполипидемических диет (со средним уровнем холестерина сыворотки крови 6,1±1,9 ммоль/л).

Достоверной разницы по уровню холестерина сыворотки крови в группах больных, посещавших и не посещавших школу для повышения эффективности лечения АГ отмечено не было.

Наиболее активно в течение года посещали школу здоровья больные АГ с повышенным содержанием уровня холестерина в сыворотке крови из первой группы – 6 674 человека (27,4%), 2 065 человек (18,6%) во второй группе.

       

Таблица 13

Анализ изменений у больных АГ

с повышенным содержанием уровня холестерина в сыворотке крови

46,7% больных АГ принимали гиполипидемические препараты

21,2% больных АГ соблюдали гиполипидемическую диету

У 24,7% больных, посещавших школу,  нормализация холестерина (5,2±0,3 ммоль/л)

У 9,4% больных, не посещавших школу, нормализация холестерина

(5,1±0,4 ммоль/л)

р<0,05

У 39,2% больных, посещавших школу,

нормализация холестерина

(4,8±0,5 ммоль/л)

У 14,1% больных, не посещавших школу,

нормализация холестерина

(4,9±0,4 ммоль/л)

р<0,05

Как видно из табл. 13, в группе, принимавших гиполипидемические средства, нормализация уровня холестерина сыворотки крови достигнута у 24,7% больных, посещавших школу и у 9,4% - не посещавших школу. Во второй группе больных АГ, где для снижения уровня холестерина сыворотки крови использовалась гиполипидемическая диета, удалось достичь нормальных значений соответственно: среди посещавших школу – у 39,2%, против 14,1%, не посещавших школу.

Таким образом, посещение школ способствует повышению информированности о факторах риска повышения уровня холестерина сыворотки крови, обучению составления плана действий по здоровому питанию и контролю за уровнем холестерина.

Так же было выявлено 247 397 курящих больных АГ (22,7%). 70 756 больных (28,6%) посещали в течение года школу для повышения эффективности лечения АГ (табл. 14).

Таблица 14

Анализ изменений у курящих больных АГ

Обследовано в ходе диспансеризации в 2010 году 1 091 169 больных АГ

247 397 курящих больных АГ (22,7%)

Посещали школу

70 756 курящих больных АГ (28,6%)

Не посещали школу

176 641 курящих больных АГ (71,4%)

Отказались от курения табака

5 165 больных (7,3%) *

Не отказались от курения табака

65 591 больных  (92,7%) *

Отказались от курения табака

4 063 больных (2,3%)

Не отказались от курения табака

172 578 больных

(97,7%)

*достоверность (р<0,05) между группами больных, которые посещали и не посещали школу для повышения эффективности лечения АГ

Как видно из табл.14, отказались от курения табака 5 165 больных АГ (7,3%), которые посещали школу для повышения эффективности лечения.

Не посещали школу 176 641 больных АГ (71,4%), при этом отказались от курения табака в этой группе лишь 2,3%.

Это связано с тем, что посещение школы повышает информированность больных о тесной связи курения табака и ухудшения здоровья.

В ходе обследования выявлено 449 883 больных АГ (41,2%) с повышенным ИМТ, который в норме не должен превышать 25 кг/м2 (табл. 15).

Как видно из табл. 15 школу для повышения эффективности лечения в течение года посетили 62 084 больных АГ с повышенным ИМТ (13,8%). Достоверной разницы по ИМТ в группах больных, посещавших и не посещавших школу для повышения эффективности лечения АГ отмечено не было.

Таблица 15

Анализ изменений у больных АГ с повышенным индексом массы тела

Обследовано в ходе диспансеризации в 2010 году 1 091 169 больных АГ

449 883 больных АГ (41,2%) с повышенным ИМТ (более 25 кг/м2)

Посещали школу

62 084 больных АГ (13,8%)

ИМТ 35±1,8 кг/м2

Не посещали школу

387 799 больных АГ (86,2%)

ИМТ 36±1,4 кг/м2

Нормализация веса

3 042 больных (4,9%)

ИМТ

23±0,7 кг/м2 *

ИМТ более 25 59 042 больных  (95,1%)

ИМТ

35,2±1,8 кг/м2  *

Нормализация веса

1 163 больных (0,3%)

ИМТ

24±0,4 кг/м2

ИМТ более 25 386 636 больных (99,7%)

ИМТ

36±1,9 кг/м2

*достоверность (р<0,05) между группами больных, которые посещали и не посещали школу для повышения эффективности лечения АГ

Нормализовался вес (ИМТ<25 кг/м2) у 3 042 человек (4,9%). Не посещали школу здоровья 387 799 больных АГ с повышенным ИМТ (86,2%). Нормализация веса достигнута лишь у 1 163 больных АГ (0,3%).

Таким образом, школу для повышения эффективности лечения в 2010 году посетили 90 492 больных АГ, которых обучили формированию мотивации к оздоровлению, анализу причин и факторов, влияющих на здоровье, составлению плана действий по снижению неблагоприятного влияния на здоровье поведенческих факторов риска (рациональное питание, двигательная активность, отказ от курения табака).  Это привело к тому, что при посещении школ у больных достоверно чаще отмечена нормализация уровней холестерина и глюкозы, ИМТ. Это демонстрирует эффективность работы школ.

Заключение

По данным многочисленных исследований АГ является самой распространенной сердечно-сосудистой патологией.

В работе показано, что среди всех больных с факторами сердечно-сосудистого риска больше всего выявлено с повышенным ИМТ.

Нами было доказано, что одной из причин низкой приверженности больного является недостаточная информация по поводу АГ и ее лечения. Среди факторов невыполнения рекомендаций врача на первом месте стоят улучшение самочувствие и материальные проблемы больного.

Мировой медицинской практикой признано, что одним из прогрессивных методов в решении проблем, связанных с лечением АГ  является организация системы обучения больных на базе поликлинического звена с целью повышения приверженности.

Нами выявлено, что в группах больных, посещавших школы для повышения эффективности лечения АГ реже возникали гипертонические кризы и госпитализации в стационары по поводу АГ, чаще выявлялась нормализация уровня холестерина и глюкозы сыворотки крови.

Это связано с тем, что в процессе обучения в школах больные информировались об АГ, факторах риска развития сердечно-сосудистых осложнений, приверженности к лечению и выполнению рекомендаций врача по здоровому образу жизни. Больных обучали навыкам по оказанию первой доврачебной помощи в случаях гипертонических кризов.

Больные, прошедшие обучение в школе для повышения эффективности лечения АГ, продолжали регулярный прием антигипертензивных препаратов, демонстрируя высокую степень приверженности лечению.

Таким образом, обучение в школе для больных в повышении эффективности лечения АГ способствует профилактике возникновения сердечно-сосудистых осложнений, адекватному контролю АД и в итоге к повышению качества жизни.

Выводы

  1. Лица, проходившие обследование в кабинетах доврачебного контроля, поставлены на диспансерный учёт по поводу АГ (69,7%), ИБС (9%), СД 2 типа (8,5%) и ожирения (7,2%).
  2. Наиболее высокая приверженность к лечению АГ выявлена у 25% мужчин и 27% женщин при получении информации в комбинированном виде (устно и письменно). В качестве причины невыполнения рекомендаций врача называют улучшение самочувствия 53,8 % мужчин и 36,9% женщин, кроме того 31,6% женщин ссылаются на материальные проблемы.
  3. У больных, не посещавших школы, гипертонические кризы (свыше 4 в год) и количество госпитализаций (свыше 2 раз в год) по поводу АГ достоверно чаще (р<0,05) возникали  (41% и 10 % соответственно) по сравнению с больными, обучавшимися в школе (29% и 4% соответственно), что подтверждается данными уравнения регрессии.
  4. Среди больных АГ с НТГ, посещавших школу в течение года, произошла нормализация гликемии у 34,3% против 11,6%, отказавшихся посещать школу. В группе больных АГ, принимавших гиполипидемические средства, нормализация уровня холестерина крови достигнута у 24,7% посещавших школу и у 9,4%, не посещавших её.
  5. Реализация знаний и навыков, полученных в школе больными АГ, способствовала нормализации массы тела и отказа от курения у 4,9% и 7,3% больных соответственно против 0,3% и 2,3% больных, которые не посещали школу.

Практические рекомендации

  1. Рекомендации больным о лечении АГ должны даваться врачом в комбинированном виде, при котором устные предписания сочетаются с письменными.
  2. При подозрении на низкую приверженность к терапии АГ врачом должны анализироваться факторы невыполнения рекомендаций.
  3. При обучении в школах АГ для повышения эффективности лечения больные должны информироваться об АГ и ее осложнениях, факторах сердечно-сосудистого риска, необходимости выполнения рекомендаций врача по здоровому питанию, физической активности, по оказанию самопомощи в случаях развития гипертонических кризов.

Основные научные результаты по теме диссертационной работы

  1. Терещенко С. Н., Плавунов Н. Ф.,  Комиссаренко И. А., Бараташвили В. Л., Гапонова Н. И., Подкопаев Д. В., Абдрахманов В. Р. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в Москве за 2005 - 2009 гг. Кардиология. №2. 2011. с. 40 - 44.
  2. Лазебник Л. Б., Подкопаев Д. В., Комиссаренко И. А., Михеева О. М. Как повысить приверженность больных артериальной гипертензией к лечению? Артериальная гипертензия. Том 17. № 3. 2011. с. 240 – 245.

       Список основных обозначений и сокращений        

АГ – артериальная гипертония

АД - артериальное давление

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ – индекс массы тела

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.