WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЧЕРНЫШОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
УЗЛОВОГО ЗОБА

14.01.02 – эндокринология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата

медицинских наук

Москва

2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:                         доктор медицинских наук, профессор

                                                       Петунина Нина Александровна

 

Официальные оппоненты:                        Демидова Татьяна Юльевна

                                                       доктор медицинских наук, профессор, 

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии

                                                       Бирюкова Елена Валерьевна 

доктор медицинских наук, профессор, 

ГБОУ ВПО  МГМСУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»  Минздравсоцразвития России

Защита состоится 21 мая 2012г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования » Минздравсоцразвития России, по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан  20 апреля 2012 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы.

Распространенность узлового зоба в регионах йодного дефицита, к которым относится большинство территорий  России, достигает 10 % среди лиц женского пола (Дедов И.И.,2008) и может достигать 30% у женщин в возрасте старше 40 лет (Трошина Е.А., 2008). Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), выполненная по поводу узлового зоба в 40-60% случаев выявляет узловой коллоидный пролиферирующий зоб (УКПЗ) (Фадеев В.В.,2004), в 10-15 % случаев - опухоли неопределенной степени злокачественности (фолликулярные неоплазии) (Трошина Е.А., 2008). Это делает актуальным поиск новых методов дифференциальной диагностики фолликулярных образований щитовидной железы (ФОЩЖ).

Существуют различные методы ведения пациентов с УКПЗ: динамическое наблюдение, оперативное и консервативное лечение, терапия 131I, альтернативные методы (алкогольная абляция, интерстициальная лазерная фотокоагуляция (ИЛФ)). Известно, что вплоть до конца 20 века в клинической практике наиболее часто использовалась консервативная терапия левотироксином (L-T4). Вместе с тем дозы, не подавляющие  уровень ТТГ, противоречили концепции супрессивной терапии как способа редукции зоба. Отсутствовал согласованный подход среди хирургов и эндокринологов к  определению показаний к операции и ее объему, а также к использованию альтернативных методов лечения данного заболевания. На сегодняшний день ряд авторитетных эндокринологических и тиреоидологических ассоциаций представили клинические рекомендации по диагностике и лечению узлового зоба, в соответствии с которыми динамическое наблюдение является предпочтительной тактикой ведения пациентов с УКПЗ без нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ) (РАЭ, 2004; АТА, ААСЕ, 2006). Однако постепенный, медленный рост узловых образований характерен для большинства случаев УКПЗ. В связи с этим в мировой медицинской практике по многим вопросам, касающимся лечения данного заболевания, продолжает отсутствовать единое мнение и во многом решение вопроса о выборе тактики ведения пациента ложится на врача. Какое влияние оказали новые рекомендации по лечению больных с узловым зобом на реальную клиническую практику в условиях амбулаторного звена?  Ретроспективный анализ данных пациентов с УКПЗ и длительным периодом наблюдения позволит оценить наиболее часто используемые терапевтические стратегии сегодняшнего дня, динамику изменения ведения пациентов с УКПЗ в связи с выходом клинических рекомендаций,  а также оценить естественное течение и  эффективность лечения УКПЗ.

ТАБ - это единственный на сегодняшний день метод дооперационной морфологической верификации диагноза при наличии узловых образований ЩЖ и, в первую очередь, метод исключения злокачественного характера образования. Однако на основании данных цитологической картины невозможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак (из А- или В-клеток, т.н. гюртлеклеточный) от аденомы, так как основным достоверным критерием диагноза является инфильтрирующий рост опухоли, который даже при изготовлении серийных срезов можно обнаружить не всегда. Таким образом, существует «серая зона» цитологических заключений - «фолликулярная неоплазия», или опухоль «неопределенного потенциала злокачественности». Частота встречаемости такого варианта заключений составляет от 10 до 15 % всех проводимых ТАБ (РАЭ, 2004; АТА, ААСЕ, 2006). Одним из наиболее перспективных в данном направлении на сегодняшний день является проведение новых иммуногистохимических исследований, задачей которых является определение экспрессии потенциальных маркеров злокачественности. Одним из таких  маркеров  является галектин-3. Может ли  быть эффективным в диагностике ФОЩЖ определение экспрессии галектина-3 в тканях фолликулярной аденомы (ФА) и фолликулярного рака (ФР) ЩЖ? Данные по этому вопросу, представленные в научной литературе немногочисленны и противоречивы (Bartolazzi A., 2001; Beesley MF., 2002; Martins L., 2002; Saggiorato E., 2004; Абесадзе И.А.,2006; Трошина Е.А.,2008, Двинских Н.Ю, 2010; Фещенко Н.С., 2010 ).

Учитывая вышеизложенное, были определены цели и задачи нашей работы.

Цель исследования:

Изучить изменение стратегии и оценить эффективность ведения пациентов с УКПЗ в периоды с 1998 по 2004  и с 2004 по 2008 годы, а также диагностическую значимость определения экспрессии маркера галектина-3 в фолликулярных опухолях щитовидной железы.

Задачи исследования:

1. Оценить естественное течение УКПЗ при динамическом  наблюдении в ходе ретроспективного анализа.

2. Провести ретроспективный анализ частоты использования и изменения показаний к супрессивной терапии левотироксином у пациентов с УКПЗ в периоды с 1998 по 2004 и с 2004 по 2008 годы.

3. Оценить эффективность супрессивной терапии левотироксином при УКПЗ  в зависимости от исходного объема щитовидной железы и цели лечения  по уровню  ТТГ.

4.  Ретроспективно оценить в сравниваемые периоды (1998 - 2004  и 2004 - 2008 годы) формулировку показаний к операции и частоту использования различных объемов оперативного вмешательства (резекция ЩЖ, тиреоидэктомия) с позиции эффективности хирургического лечения УКПЗ.

5. В ходе проспективного наблюдения за группой пациентов определить показания и оценить эффективность интерстициальной лазерной фотокоагуляции при  УКПЗ.

6. Определить уровень экспрессии галектина-3 методом иммуногистохимии в тканях фолликулярной аденомы и фолликулярного рака ЩЖ.

Научная новизна

Показан различный уровень экспрессии галектина-3 в тканях фолликулярной аденомы и фолликулярного рака ЩЖ при определении экспрессии маркера методом иммуногистохимии, что дает возможность использования его в качестве дополнительного диагностического метода при дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей ЩЖ.

Впервые проведена оценка изменения стратегии ведения пациентов с УКПЗ в амбулаторной практике в периоды с 1998 по 2004 и с 2004 по 2008 годы в условиях одного амбулаторного учреждения в связи с выходом клинических рекомендаций РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба в 2004 году и обновленных рекомендаций АТА, ААСЕ в 2006 году. Показано уменьшение частоты использования L-T4 в пользу динамического наблюдения на 80% с увеличением на 25% количества случаев его назначения в супрессивных дозах. Показано, что 11% пациентов амбулаторного звена в настоящее время продолжают получать консервативную терапию L-T4 по поводу УКПЗ.

В ходе ретроспективного анализа проведена сравнительная комплексная оценка эффективности базовых методов лечения УКПЗ, используемых  в современной практике в сопоставляемые периоды.

В ходе проспективного наблюдения дана оценка эффективности и определен круг показаний для проведения интерстициальной лазерной фотокоагуляции при УКПЗ. Несмотря на показанную эффективность в отношении редукции узла, показания к данному методу лечения остаются ограниченными в силу низкой частоты встречаемости узлов большого размера (около 4 см3) с кистозно-дегенеративным характером содержимого, а также отсутствием патогенетического воздействия  при применении данного метода.

Практическая значимость

Дана оценка возможности использования галектина-3 в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы.

Определены критерии дифференцированного подхода в выборе оптимальной тактики ведения пациентов с УКПЗ.

Определены показания для проведения интерстициальной лазерной фотокоагуляции при УКПЗ.

Положения, выносимые на защиту

1. Сравнительный анализ тактики ведения пациентов с УКПЗ продемонстрировал изменение в стратегии ведения больных в период с 2004-2008 год по сравнению с предшествующим десятилетием, что заключается в уменьшении частоты применения левотироксина и более частом назначении его по показаниям (УКПЗ при увеличенном объеме ЩЖ) и  в «истинных» супрессивных дозах.  Показано, что эффективность левотироксина в дозах, не приводящих к супрессии ТТГ,  сомнительна.

2. Естественное течение УКПЗ характеризуется благоприятными и исходно  медленными темпами роста узловых образований, в связи с чем показания к хирургическому и деструктивному лечению должны быть ограничены случаями зоба больших размеров с компрессией органов и тканей.

3. Галектин-3 может быть использован в качестве дополнительного маркера для дифференциальной диагностики фолликулярных опухолей щитовидной железы.

Личный вклад автора

Дизайн исследования, постановка целей и задач разработаны при непосредственном участии автора.

Ретроспективный анализ выполнен автором работы самостоятельно, включая подбор амбулаторных карт 647 пациентов, сбор клинического материала, анализ, статистическую обработку данных. Автором проведено проспективное наблюдение группы пациентов с оценкой результатов лечения.

Вклад автора в раздел, посвященный иммуногистохимическому исследованию, является определяющим. Анализ полученных результатов позволил сделать представленные выводы и практические рекомендации.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на IV Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, декабрь, 2007 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, июнь, 2010 г). Апробация работы состоялась на межкафедральном заседании кафедры  эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России 4 июля 2011г (протокол № 8).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены  в практическую  работу врачей отделения эндокринологии ГКБ № 67 (г. Москва), Пансионата для ветеранов труда № 29 (г.Москва), используются в лекционных материалах кафедры эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 134 литературных источника.  Работа иллюстрирована  5 таблицами и  15 рисунками.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Настоящее исследование состоит из двух частей.

Раздел I - проведение  ретроспективного анализа данных амбулаторных карт пациентов с узловым коллоидным зобом, наблюдавшихся в Городской поликлинике (ГП) № 131 (г. Москва) с целью оценки динамики изменения стратегии ведения пациентов с УКПЗ в периоды с 1998 по 2004  и с 2004 по 2008 годы, а также оценки эффективности применения всех базовых методов лечения узлового зоба.

Раздел II -  проведение  иммуногистохимического исследования - определение экспрессии галектина-3 в ткани ФОЩЖ с целью проведения дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и фолликулярной аденокарциномы.

Раздел I. Ретроспективный анализ.

В соответствии с поставленными задачами для проведения ретроспективного анализа нами было отобрано 647 амбулаторных карт пациентов с УКПЗ, наблюдавшихся в ГП № 131 с 1998 по 2008 годы. В работе были использованы данные за 1998, 2000, 2002, 2004, 2006, 2008 годы.

Из выборки пациентов была выделена группа 1 - 367 пациентов, которые вошли в группу оценки изменения стратегий лечения УКПЗ в сравнительном плане в периоды с 1998 по 2004г и с 2004 по 2008 год.

Остальные 280 пациентов вошли в группу 2 с целью ретроспективного анализа эффективности базовых методов ведения УКПЗ (динамическое наблюдение, супрессивная терапия левотироксином, хирургическое лечение).

В зависимости от вида проводимой терапии пациенты группы 2 были разделены на 3 подгруппы:

1) 40 человек (n=40), находившихся под динамическим наблюдением.

2)160 человек (n=160), получавших супрессивную терапию препаратами левотироксина.

3) 80 человек (n=80), прооперированных по поводу УКПЗ.

Для анализа эффективности консервативной терапии (подгруппа 2 - 160 человек) все пациенты были разделены в соответствии с достижением либо отсутствием достижения целевого уровня ТТГ и исходного объема ЩЖ. За границу раздела был принят нижний нормативный диапазон ТТГ  (менее и более 0,8 мМе/л), что соответствует рекомендациям оценки эффективности супрессивной терапии УКПЗ 90-х годов. Так как в данной подгруппе все наблюдаемые лица были женского пола, то деление на подгруппы было осуществлено исходя из верхненормативного предела для объема ЩЖ по данным УЗИ,  более или менее 18 см 3.

Отдельно были проанализированы данные пациентов с уровнем ТТГ менее 0,1 мМе/л. Поскольку количество таких пациентов составило менее 1%, они не были включены в исследование.

Таким образом, пациенты, получавшие консервативное лечение, в зависимости от уровня ТТГ и объема ЩЖ разделены на 4 подгруппы:

2a) Уровень ТТГ 0,5-0,8 мМе/л и исходно нормальный объем ЩЖ (8-18 см 3), 40 человек

2b) Уровень ТТГ 0,5 - 0,8 мМе/л и исходно увеличенный объем ЩЖ (>18 см 3), 40 человек

2c) Уровень ТТГ более 0,8 мМе/л и исходно нормальный объем ЩЖ (8-18 см 3), 40 человек

2d) Уровень ТТГ более 0,8 мМе/л и исходно увеличенный объем ЩЖ (>18 см 3), 40 человек

80 человек (n=80), прооперированных по поводу УКПЗ, в зависимости от объема оперативного вмешательства были разделены:

а) объем оперативного вмешательства – субтотальная резекция ЩЖ или тиреоидэктомия (40 человек);

b) Объем оперативного вмешательства – органосохраняющая операция- резекция доли ЩЖ либо гемитиреоидэктомия (40 человек).

Отдельно нами проводилось проспективное наблюдение 36 пациентов (n=36), которым была выполнена интерстициальная лазерная фотокоагуляция по поводу УКПЗ.

Методы исследования.

Общеклиническое обследование.

У всех пациентов проводились сбор жалоб, анамнеза заболевания, физикальный осмотр, пальпация ЩЖ.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

УЗИ ЩЖ проводилось в кабинете функциональной диагностики ГП №131 при помощи аппарата «LOGIC--100» с линейным датчиком 7-10 МГц. Увеличенным считался объем свыше 18см3 - у женщин и 25см3 - у мужчин. Клинически значимыми узловыми образованиями считались образования, в диаметре около 1см. Все пациенты, включенные в исследование, имели объем узловых образований равный или превышающий 1 см3.  Диагноз УКПЗ верифицировался цитологически (ТАБ).

Гормональное исследование.

Функцию ЩЖ оценивали на основании определения уровня ТТГ, свободного Т4 сыворотки крови, которое проводилось иммунохемилюминисцентным методом с использованием автоматического анализатора Immulite-200 (Diagnostic Products Corporation, CША). Референсные значения уровня ТТГ- 0,4-4,0 мЕд/л, свободного Т4 – 9,0 - 22,0 пмоль/л. Гормональное исследование проводилось в лаборатории консультативно-диагностического центра №4 (г. Москва).

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ).

ТАБ узловых образований ЩЖ проводилась амбулаторно в Окружном эндокринологическом центре ЗАО г. Москвы, под контролем УЗИ ЩЖ.

Морфологическое исследование.

Цитологическое исследование

Пунктаты окрашивались по Май-Грюнвальд-Гимзе, исследование проводилось по стандартной методике.

Гистологическое исследование

Верификацию диагноза осуществляли согласно международной гистологической классификации опухолей ЩЖ (ВОЗ, 2004).

Раздел II. Иммуногистохимическое исследование.

Определение экспрессии галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы.

В исследование были отобраны 23 пациента с ФОЩЖ. Средний  возраст пациентов составил 44,9±4,52 года для женщин (20 человек) и 59,3±1,59 лет для мужчин (3 человека).  Из них  ФА  была диагностирована у 12 пациентов (10 женщин, средний возраст - 40±5,19 лет, 2 мужчин, средний возраст - 60±2,19 лет). ФР был верифицирован в 11 случаях (10 женщин, средний возраст- 49,7±3,36 лет, 1 мужчина в возрасте 58 лет). Критерием отбора для исследования являлся диагноз, подтвержденный морфологическим исследованием. Следует отметить, что в 6 случаях было сочетание ФР и ФА. Средний объем ЩЖ составил  18,4±2,1 см3  для женщин, 25,3±3,2 см3 для мужчин. Все пациенты, включенные в исследование,  имели нормальную функцию ЩЖ (средний уровень ТТГ составил 1,8±0,9 мМе/мл). У всех обследованных пациентов отсутствовали клинические симптомы высокого риска злокачественного новообразования, такие как: компрессия, увеличение регионарных лимфоузлов, осиплость голоса. Гистологический тип опухоли определялся по классификации ВОЗ (2004). В исследование были отобраны 36 образцов ткани ФОЩЖ, среди которых было выделено 3 группы: 1 группа (n=15) - гистологическое заключение «фолликулярная аденома»; 2 группа (n=15) - гистологическое заключение «фолликулярный рак»; 3 группа (n=6)- сочетание фолликулярного рака и  фолликулярной аденомы.

Методы исследования.

Морфологические методы.

Проводилась гистологическая и гистохимическая окраска образцов гематоксилин - эозином.

Иммуногистохимические методы.

Иммуногистохимические реакции проводились на депарафинированных срезах толщиной 4-5 мкм расположенных на стеклах, покрытых APES – слоем (Janice A., 1983).

Для иммуногистохимических реакций ставили положительные и отрицательные контроли. В качестве отрицательных контролей брали образцы исследуемых срезов, которые подвергались стандартной процедуре иммуногистохимии, но без добавления первичных антител. Положительные контроли для каждого антитела выбирали в соответствии со спецификациями от фирмы производителя.

Оценка интенсивности реакции.

Оценка интенсивности реакции для галектина-3 проводилась по 6-ти бальной системе: 2 балла – до 20% окрашенных клеток; 4 балла – от 20 до 40% окрашенных клеток; 6 баллов – более 40% окрашенных клеток (табл. 1).

Таблица 1

Оценка интенсивности реакции для галектина-3

Количество окрашенных клеток в %

Баллы

до 20

2

20-40

4

более 40

6

Методы статистической обработки данных

Статистический анализ данных производился с помощью пакетов программ Excel, StatSoft Statistica v6.0 Multilingual и SPSS 11.0.

Прогностическую ценность (операционные характеристики диагностического теста) галектина-3 рассчитывали следующим способом:

ДЧ =а/(а+с)*100%; ДС=d/(d+b)*100%; ДЭ=(ДЧ+ДС)/2; ПЦПР=a/(a+b);

ПЦОР=c/(c+d)

Где a-истинно положительный результат, b-ложноположительный результат; с - ложноотрицательный результат; d – истинно отрицательный результат; ДЧ - диагностическая чувствительность (Sensitivity, Se)-доля лиц с заболеванием, имеющих положительный результат диагностического теста; ДС – диагностическая специфичность (Specificity, Sp) - доля лиц без заболевания, имеющих отрицательный результат диагностического теста; ДЭ – диагностическая эффективность - среднее между ДЧ и ДС; ПЦПР - прогностическая ценность положительного результата (positive predictive value, +PV) - вероятность наличия заболевания при положительном результате теста; ПЦОР - прогностическая ценность отрицательного результата - (negative predictive value, -PV) - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста.

Результаты исследования и обсуждение

1. Данные ретроспективного анализа по оценке изменения стратегии лечения УКПЗ за 10 лет (Группа 1).

Для  оценки динамики изменения стратегии ведения пациентов с УКПЗ в период с 1998 по 2008 год нам предстояло выявить количество пациентов, получавших терапию L-T4 по поводу УКПЗ в периоды с 1998 по 2004 и с 2004 по 2008 годы в условиях одного амбулаторного учреждения. Таким образом, была сформирована группа № 1 из 367 человек. Также мы оценивали тенденцию в отношении назначаемых доз L-T4 при наличии показаний (диффузно-узловой зоб): поменялась ли тактика ведения данных пациентов за вышеуказанный период времени.

В 1998 году по поводу УКПЗ наблюдалось 295 пациентов, из них 284 женщины (96,3%), 11 мужчин 11(3,7%). Терапию L-T4 получали 189 человек (64%). Из них препарат в дозе 25 мкг в сутки получали 91 человек (48%), 50 мкг- 45 человек (24%), 100 мкг- 53 человека (28%).

В 2000 году под наблюдением находилось 286 пациентов, из них женщин-283(99%), мужчин-3(1%). Терапию L-T4 получали 203человека (71%). В дозе 25 мкг получали 47 человек (23%), 50 мкг- 69 человек (34%), 100 мкг- 87 человека(43%).

В 2002 году под наблюдением находилось 305 пациентов, из них женщин - 297(97%), мужчин-8(3%). Терапию L-T4 получали 190 человек (62%). В дозе 25 мкг получали 34 человека (18%), 50 мкг- 72 человека (38%), 100 мкг- 84 человека (44%).

В 2004 году под наблюдением находился 331 пациент, из них женщин- 322(97%), мужчин- 9(3%). Терапию L-T4 получали 178 человек (54%). В дозе 25 мкг получали 27 человек (15%), 50 мкг- 78 человек (44%), 100 мкг- 73 человека (41%).

В 2006 году под наблюдением находилось 325 пациентов, из них женщин- 318(98%), мужчин- 7(2%). Терапию L-T4 получали 58 человек (18%). Пациентов получающих L-T4 в дозе 25 мкг выявлено не было, 50 мкг- 26 человек (45%), 100 мкг- 32 человека (55%).

В 2008 году под наблюдением находилось 315 пациентов, из них женщин - 309(98%), мужчин- 6(2%). Терапию L-T4 получали 35 человек (11%). Пациентов получающих L-T4 в дозе 25 мкг выявлено не было, 50 мкг- 12 человек (34%), 100 мкг- 23 человека (66%).

Позиция в отношении консервативной терапии узлового зоба на протяжении нескольких десятилетий была неоднозначна. Мы проанализировали по данным литературы рекомендации по тактике ведения пациентов с узловым зобом в нашей стране за последние 38 лет (с 1973 по 2011 годы). Длительный период времени данный вид терапии зоба занимал доминирующую позицию по отношению к хирургическому методу лечения. Данные, полученные нами, подтверждают вышесказанное. Так, за указанный период времени наблюдалось как изменение доли пациентов, получавших консервативную терапию, так и дозы препарата существенно отличались в разные периоды времени. С 1998 по 2004 годы консервативную терапию по поводу УКПЗ получали от 54 до 71% пациентов, тогда как в период с 2004 года количество случаев назначения L-T4 уменьшилось и составило 18 % в 2006 и 11 % в 2008 году. Согласно заключению РАЭ целесообразность назначения доз L-T4, которые не приводят к подавлению продукции ТТГ, сомнительна. Исходя из вышеизложенных данных, можно сделать вывод о прямой взаимосвязи между изменением стратегии консервативной терапии и выходом рекомендаций.

Таким образом, за рассмотренный нами период времени количество пациентов с УКПЗ получавших консервативную терапию в 2008 году в сравнении с 2004 годом уменьшилось в 4,9 раза (рис.1). Среди оставшихся лиц, принимающих терапию, произошло перераспределение в отношении доз L-T4:

1. Дозы, не приводящие к супрессии ТТГ (25 мкг в сутки) с 2006 года не назначались ( средний уровень ТТГ 3,6±0,26 мМе/мл в 2006г и 3,8±0,44 мМе/мл в 2008г).

2. Доля пациентов, принимающих L-T4 в дозе 50 мкг в сутки, уменьшилась с 44% до 34% (ТТГ составил 2,7±0,17 мМе/мл и 3,1±0,26 мМе/мл в 2006 и 2008 г, соответственно).

3. Доля пациентов, получавших консервативную терапию в дозе 100 мкг в сутки с достижением уровня ТТГ в нижнем нормативном диапазоне (0,5 - 0,8 мМе/л) увеличилась с 41% до 66% (средний уровень ТТГ 0,6±0,18 мМе/мл в 2006г и 0,7±0,04 мМе/мл в 2008г) (рис. 2). Однако среди данных пациентов количество случаев супрессивной терапии с достижением уровня ТТГ менее 0,1  мМе/л составляет 2 случая из 35.

Вместе с тем, обращает на себя внимание, что вплоть до 2008 года L-T4 назначался по поводу узлового зоба как с увеличенным (55% случаев), так и с нормальным (45% случаев) объемом ЩЖ, в то время как в настоящее время показания к консервативной терапии исчерпываются только увеличением размеров ЩЖ (диффузный зоб, диффузно-узловой зоб).

Рис. 1. Доля пациентов, получавших левотироксин по поводу УКПЗ в период с 1998 по 2008 гг.

Рис. 2. Доля пациентов, получавших различные дозы левотироксина в период с 1998 по 2008 гг.

2.  Ретроспективная оценка методов лечения узлового зоба.

2.1. Динамическое наблюдение (Группа 2, подгруппа 1).

Ретроспективно проанализированы данные 40 пациентов, находившихся под динамическим наблюдением по поводу УКПЗ. Период наблюдения составил 10 лет (с 1998 по 2008 год). Все пациенты были женского пола. Средний возраст составил 38,4±2,3 лет. В связи с известными рисками естественного течения УКПЗ оценивалась динамика объема ЩЖ и узловых образований согласно данным УЗИ, а также динамика уровня ТТГ. Все пациенты группы имели исходно нормальный объем ЩЖ (в 1998г.-14,7 ± 0,88 см 3). Данных об изменении объема ЩЖ в исходе периода наблюдения получено не было (в 2008г. - 14,9± 0,91 см 3) (р=0,741). Все пациенты в данной группе имели нормальный уровень ТТГ (2,5 ± 0,44 мМе/л в 1998г, 2,6 ± 0,35 мМе/л в 2008г) (р=0,684).

В группе динамического наблюдения пациентов с УКПЗ выявлен рост узловых образований в среднем на 20 % от исходного объема узла за 10 лет (средний объем узлов составил 2,9 ± 0,9 см 3  в 1998г и 3,6 ± 1,08 см 3 - в 2008г) (р=0,369). В данной группе пациентов повторные ТАБ не проводились. В нашем исследовании данных о развитии функциональной автономии получено не было. Данный факт может быть обусловлен небольшой выборкой пациентов, а также относительно “ молодым возрастом группы ” (38,4±2,3 лет). В группе отсутствовали провоцирующие факторы в виде терапии антиаритмиками, введения контрастных веществ.

Полученные результаты графически представлены на рис. 3.

Рис. 3. Динамика объема узловых образований у пациентов с УКПЗ при динамическом наблюдении (Подгруппа 1).

2.2. Консервативная терапия левотироксином (Группа 2, подгруппа 2).

Группа 2а. Все пациенты были женщины. Средний возраст составил 44,5±2,15 года. Уровень ТТГ на фоне проводимой терапии L-T4 в среднем составил 4,0±0,83 мМе/л в 1998г, 0,3±0,07 мМе/л в 2008г (p<0,05). Во всех случаях пациенты имели исходно нормальный объем ЩЖ  (в среднем 12,6±1,57 см 3-1998г). Этот показатель  оставался нормальным на протяжении всего периода наблюдения (12,8±1,63 см 3- 2008г, p=0,03). Объем доминантных узлов в начале и исходе периода наблюдения  в среднем составил 4,4±1,84 см 3 и 4,5±1,75см 3  соответственно (p=0,938). Достоверных отличий в объеме узловых образований не выявлено.

Группа 2b. Все пациенты были женщины. Средний возраст составил 44,5±2,05 года. Объем ЩЖ превышал нормальные значения и в среднем был равен 27,4±1,6 см 3 в 1998г. Объем ЩЖ в данной группе за 10 лет уменьшился в среднем на 3 см 3 и составил 24,2±1,34см 3в 2008г (p=0,003).  Пациентам проводилась терапия препаратами L-T4. Средние значения уровня ТТГ составили 4,6±0,81 мМе/л в 1998г и 0,4±0,07 мМе/л в 2008г (p<0,003). Средние значения объема доминантных узловых образований составили 4,1±1,01 см3 в 1998г и 4,8±1,06 см 3 в 2008 г соответственно (p=0,382). Мы видим тенденцию к росту узлов, однако, без достоверных отличий за10 лет.

Группа 2с. Все пациенты были женского пола. Средний возраст составил 45,4±1,89 лет. Уровень ТТГ на фоне терапии L-T4 составлял более 0,8 мМе/л (5,1±0,69 мМе/л-1998г, 2,5±0,37 мМе/л-2008г, р<0,001). Объем ЩЖ не превышал нормальные значения в начале и в исходе анализируемого периода (средние значения составили 14,8±1,44 см 3-1998г, 15,2±1,18 см 3, р=0,649). В данной группе объем узловых образований составил в среднем 3,0±0,91 см 3 в 1998г и 3,9±0,92 см 3 в 2008г (р=0,3). Мы видим тенденцию к росту узлов, однако, без достоверных отличий за 10 лет.

Группа 2 d. Все пациенты были женского пола. Средний возраст составил 44,5±2,05 года. Уровень ТТГ на фоне терапии L-T4 во всех случаях превышал 0,8 мМе/л и составил 4,9±0,78 мМе/л в 1998г, 2,6±0,37 мМе/л в 2008г (p<0,05). Объем ЩЖ превышал нормальные значения: 26,8±1,2 см 3-1998г, 29,3±1,47 см 3 – 2008г (p=0,011). В данной группе также отмечался рост узловых образований за период наблюдения: 4,6±0,96 см 3 в 1998 г, 5,3±1,05 см3 в 2008г. Разница являлась статистически достоверной (p<0,05) (Рис.4.).

Рис.4. Динамика объема узловых образований у пациентов с УКПЗ, получавших консервативную терапию препаратами левотироксина.

В проведенном нами исследовании показана низкая эффективность использования L-Т4 в дозах, не приводящих к супрессии ТТГ как у пациентов с исходно нормальным, так и исходно увеличенным объемом ЩЖ. В подгруппах 2с и 2d это обусловлено недостижением целей лечения с уровнем ТТГ > 0,8 мМе/л.  Отсутствие положительной динамики в подгруппах с достижением ТТГ в пределах 0,5 - 0,8 мМе/л  подтверждает мнение многих авторов о низкой эффективности супрессивной терапии в отношении роста узла, либо о необходимости проведения супрессивной терапии с достижением уровня ТТГ ниже 0,1 мМе/л на фоне увеличенного объема ЩЖ. Таким образом, в ходе ретроспективного десятилетнего наблюдения можно отметить в большинстве случаев тенденцию к росту узловых образований, не смотря на проводимую консервативную терапию.

2.3. Оценка эффективности хирургического лечения узлового коллоидного зоба (Группа 2, подгруппа 3).

Для определения эффективности хирургического лечения УКПЗ нами была поставлена задача оценить корреляцию между объемом оперативного вмешательства и количеством рецидивов УКПЗ. Для этого мы провели ретроспективный анализ отдаленных результатов лечения 80 пациентов (Группа 2 подгруппа 3), прооперированных по поводу УКПЗ и находившихся под наблюдением. Период наблюдения составил 10 лет (с 1998 по 2008 год). Все пациентки были прооперированы в период до 1998г. Показанием к хирургическому лечению являлся узловой коллоидный зоб с нормальным (в 52% наблюдений) либо увеличенным (в 43% случаев) объемом ЩЖ. В 4х случаях (5%)  из 80 был выявлен синдром компрессии окружающих органов, в связи с чем выполнена тиреоидэктомия. На дооперационном этапе все пациенты были обследованы по стандартной методике дифференциально - диагностического поиска при узловом зобе. 17(21,3%) пациентов из 80  предъявляли жалобы на чувство дискомфорта в области передней поверхности шеи. В послеоперационном периоде все пациенты получали заместительную гормональную терапию препаратами L-T4 по поводу послеоперационного гипотиреоза (от субклинического до манифестного) вне зависимости от объема оперативного вмешательства.

Под рецидивом понимали выявление узлов в ткани ЩЖ в различные сроки после проведенного оперативного лечения.

Частота рецидивов зоба при радикальном хирургическом вмешательстве (Подгруппа 3a).  В данную подгруппу отобрано 40 амбулаторных карт. Все пациенты - женского пола. Средний возраст пациенток составил 43,1±2,07 года. По типу оперативного вмешательства выделено 2 группы наблюдений:

Тиреоидэктомия - 4 случая, субтотальная резекция ЩЖ-36 случаев. Средние значения объема тиреоидного остатка составили 3,0±0,15 см 3  в 1998г, 3,3±0,14 см 3  в 2008г (p=0,003). Уровень ТТГ в 1998г составил 2,1±0,23 мМе/л, в 2008г-2,2±0,26 мМе/л (p=0,57). В данной подгруппе пациентов рецидивирование УКПЗ после субтотальной резекции ЩЖ отмечалось в 15 случаях из 36 (37,5%), после тиреоидэктомии - 0 случаев (p<0,001).  Средний объем узловых образований составил 0,5±0,25 см 3 в 2006г, 0,7±0,30 см 3 в 2008г (p=0,01).

Частота рецидивов зоба при экономной резекции щитовидной железы (Подгруппа 3b). В данную группу отобрано 40 амбулаторных карт. Все пациенты - женщины. Средний возраст пациенток составил 42,6±2,03 года. Объем тиреоидного остатка составил в среднем 9,3±0,53 см 3  в 1998г, 10,8±0,67 см 3  в 2008г (p<0,01). Уровень ТТГ в 1998г-1,7±0,28 мМе/л, в 2008г-2,1±0,28 мМе/л (p=0,118). При экономной резекции ЩЖ (органосохраняющая резекция доли ЩЖ либо гемитиреоидэктомия) рецидивирование УКПЗ было достоверно выше и составило 70 % (в 28 случаях из 40) (p<0,001). Средний объем узловых образований составил 1,0±0,26 см 3 в 2006г, 1,5±0,35 см 3 в 2008г (p<0,001).

Результаты частоты рецидивов УКПЗ в зависимости от объема проведенного оперативного вмешательства представлены на рис.5.

Рис.5. Динамика объема узловых образований у пациентов с УКПЗ в зависимости от объема оперативного вмешательства

Этот факт, а также большой процент рецидивов при субтотальной резекции ЩЖ можно объяснить наличием так называемых зобных изменений в перинодулярной тиреоидной ткани, служащих основой для развития рецидива. При субтотальной резекции ЩЖ с оставлением около 3 г  ткани тиреоидного остатка риск рецидива сохраняется.

Объем оперативного вмешательства при узловом зобе является предметом продолжающихся дискуссий. В нашем исследовании получены данные о проведении органосохраняющих вмешательств в 50 % случаев, тогда как тиреоидэктомия проводилась в 5 %, субтотальная резекция ЩЖ - в 45%. По рекомендациям РАЭ (2004) целесообразность проведения органосохраняющих операций в случае изменения в обеих долях ЩЖ сомнительна и не оправдана патогенетически.

На основании полученных данных нами сделано заключение о наибольшей эффективности тиреоидэктомии либо предельно субтотальной резекции ЩЖ. Рекомендуемый объем оперативного вмешательства при наличии показаний к нему в плане предотвращения количества рецидивов УКПЗ в отдаленный послеоперационный период - радикальное хирургическое лечение (тиреоидэктомия, предельно субтотальная резекция щитовидной железы) с назначением в последующем заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Интерстициальная лазерная фотокоагуляция.

Для анализа были отобраны данные 36 пациенток в возрасте от 28 до 52 лет (средний возраст 38,4 ±2,4 года) с узловым коллоидным зобом, которым в период с 2006 по 2007 годы была выполнена ИЛФ. Во всех случаях процедура выполнялась амбулаторно.

Показаниями для проведения ИЛФ являлись:

1. Наличие относительных показаний для оперативного лечения по поводу УКПЗ ЩЖ.

2. Наличие медицинских противопоказаний к оперативному лечению (соматически отягощенный анамнез).

3. Наличие симптомов компрессии и/или косметического дефекта.

4. Категорический отказ пациентки от операции, настоятельное желание пациентки проведения процедуры с косметическими целями.

Противопоказаниями для ИЛФ являлись:

1.  Злокачественный характер новообразования.

Во всех случаях была выполнена ТАБ. Гистологический тип опухоли определялся по классификации ВОЗ (2004).

2. Загрудинное расположение новообразования ЩЖ.

3. Обострение любых хронических заболеваний либо наличие острых.

На первом этапе все пациентки были обследованы по стандартной методике дифференциально - диагностического поиска при узловом зобе. 11 пациенток имели жалобы на чувство дискомфорта в области передней поверхности шеи. Все пациентки до включения в исследование имели нормальную функцию ЩЖ (средний уровень ТТГ=2,5±1,4 мМе/л), средний объем ЩЖ составил 21,3±1,4 см3. На протяжении всего периода наблюдения изменений в динамике объема ЩЖ выявлено не было (средний объем ЩЖ на 168 неделе исследования составил 20,3±1,1 мл), уровень  ТТГ оставался нормальным (2,9±0,9 мМе/л).

На втором этапе всем пациенткам была ИЛФ посредством введения в центральную зону узлового образования ЩЖ пункционной иглы с имеющимся внутри световодом. Данное вмешательство проводилось с использованием аппарата: «Скальпель лазерный программируемый трехрежимный портативный одноволновый ЛСП - «ИРЭ-Полюс». Мощность воздействия составила 3-5 Вт, длительность воздействия - 6-10 минут.  Данные параметры, а также кратность воздействия (от 2 до 5 раз с интервалом в две недели) определялись индивидуально, в зависимости от локализации, размеров, а также характера содержимого узлового образования.

Третий этап исследования - динамическое наблюдение общей продолжительностью 24 месяца. Критерий оценки эффективности - динамика объема узловых образований ЩЖ на основании данных УЗИ ЩЖ на протяжении всего периода наблюдения. Оценка эффективности ИЛФ производилась на контрольных осмотрах (на 28, 42, 84, 126 и 168 неделе). Исходно средний объем узловых образований составил 6,9±1,12 см3, на 168 неделе наблюдения 1,1±0,37 см3. Локального изменения и деформации окружающей ткани ЩЖ не отмечалось. При контрольной неаспирационной пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием (на 42, 126 неделе) в зоне деструкции определялся коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб (признаков атипии не выявлено). Все манипуляции проводились без местного обезболивания, что свидетельствует о хорошей переносимости процедуры.

У 31 пациентки (86 %) отмечалось уменьшение объема узловых образований на 69% (в 2,3 раза) от исходного объема узла на 28 неделе наблюдения (средний объем узла составил 2,6±2,4 мл) (p<0,001); на 81% (в 2 раза) - на 84 неделе исследования (средний объем узла составил 1,3±0,32 см3) (p=0,003). На 126 и 168 неделях исследования статистически значимых различий в динамике объема узловых образований выявлено не было (p<0,001). У 5 пациенток (14 %) динамики объема узлового образования на протяжении всего исследования выявлено не было: объем узла составил 4,2±0,39 см3 и 3,6±0,19 см3 исходно и на 168 неделе соответственно(p=0,175). Результаты графически представлены на рис.6.

Оценивая особенности цитологической картины при ТАБ выявлен положительный результат от проведения процедуры преимущественно при кистозно-дегенеративном характере узлов с объемом около 4 см 3.

ИЛФ относится к альтернативным методам лечения УКПЗ. Эти методы ещё не получили исчерпывающей оценки в многолетних проспективных исследованиях и являются предметом дальнейшего изучения. На сегодняшний день наряду с оценкой эффективности встает вопрос о показаниях к проведению ИЛФ. Исследования,  посвященные оценке эффективности ИЛФ как в России, так и за рубежом базируются на небольшом количестве исследуемых пациентов, также отсутствует достаточное количество проспективных исследований по оценке эффективности ИЛФ с длительным периодом наблюдения.

На основании результатов наблюдения нами сделано заключение, что ИЛФ может рассматриваться как альтернатива хирургическому вмешательству при УКПЗ у пациентов с высоким операционным риском, при наличии относительных показаний к операции в виде больших размеров узла (более 4 см 3) и настоятельном желании пациентов, обусловленном косметическим дефектом.

Рис.6.  Динамика объема узловых образований щитовидной железы у пациентов с УКПЗ на фоне ИЛФ исходно, на 28, 42, 84, 126 и 168 неделях исследования

Определение экспрессии галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы

Морфологическая характеристика опухолей щитовидной железы.

Фолликулярная аденома макроскопически имела вид инкапсулированного, чаще - солитарного, гомогенного узла мягкой консистенции, серовато-белого, иногда розового оттенка. Гистологически представлена опухолевой тканью, образованной клетками зрелого фолликулярного эпителия: высокодифференцированными фолликулами крупного, среднего калибра, микрофолликулами, а также солидными тяжами из прилегающих друг к другу мелких клеток с крупными ядрами округлой формы. При всех формах аденом отсутствовала инвазия в сосуды и капсулу опухоли.

Фолликулярная аденокарцинома макроскопически практически не отличались от фолликулярной аденомы, и была  представлена четко отграниченными узлами опухоли различных размеров. Микроскопическая картина фолликулярных аденокарцином была разнообразна: раковые элементы напоминали фолликулы ЩЖ, различных размеров и формы. Часть клеток, выстилающих эти элементы, могли быть с гиперхромными ядрами, наползающими одно на другое. Обнаруживались и трабекулярные структуры. Также отмечались солидные разрастания опухолевых клеток, расположенные в виде выступов внутри фолликулов. Обнаруживалось врастание опухолевых клеток в капсулу и кровеносные сосуды, что являлось достоверным признаком карциномы.

В третьей группе мы наблюдали смешанные формы – сочетание фолликулярного рака и фолликулярной аденомы. Микроскопически – наличие в одном и том же препарате инкапсулированных узлов фолликулярного строения с признаками малигнизации по периферии (инвазии в зоне капсулы и субкапсулярных сосудов) и узлов без признаков инвазии в капсулу и сосуды, однако с признаками атипии и клеточного полиморфизма.

Иммуногистохимическое исследование галектина-3 в ткани фолликулярной аденомы щитовидной железы.

При проведении исследования экспрессии галектина-3 в ткани ФА были получены следующие результаты. В 8 случаях (53,3%) из 15 реакция расценивалась как положительная. При этом в 3 случаях (20%)  интенсивность окрашивания составила менее 10% клеток, в 5 случаях (33,3%) -менее 20%. В 7 случаях (46,7%) из 15 мы наблюдали отрицательную реакцию. Средний уровень экспрессии составил 0,9 балла (рис.8).

При проведении исследования экспрессии галектина-3 в ткани ФР в 13 случаях (86,7%) из 15 мы наблюдали положительное окрашивание. Из них в 7 случаях (46,7%) отмечалось окрашивание до 40% клеток, в 4 случаях (26,7%) - окрашивание до 20% и в 2 случаях (13,3%) - до 10% клеток. Отрицательный результат мы получили в 2 случаях (13,3%) из 15. Средний уровень экспрессии  составил 2,5 балла (см. рис.8).

Во всех 6 случаях сочетания ФА и ФР было получено положительное окрашивание клеток ФА слабой интенсивности (до 20%). Средний уровень экспрессии составил 1,6 балла (см. рис.7). 

Рис.7. Экспрессия галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы

ДЧ=73,6%; ДС=81,8%; ДЭ=77,7%; ДТ=77%; ПЦПР=0,87; ПЦОР=0,64.

Нами установлено, что средний уровень экспрессии в эпителиальных клетках аденом был ниже по сравнению с экспрессией в ткани аденокарцином (Рис.8).

При сочетании ФА и ФР обнаруживаются морфологические и молекулярные признаки атипии и полиморфизма в клетках не только злокачественной, но и доброкачественной опухоли, выраженные в меньшей степени и при отсутствии инвазивного роста. Данный факт может быть объяснен с помощью теорий Шапота об уподоблении  окружающей ткани опухолевой (1975г), а также теории «опухолевого поля» Willis (1967). На основании полученных данных в группе 3 представляется возможным сделать заключение о наличии более высокого злокачественного потенциала клеток ФА при сочетании ее с ФР. Таким образом, наше исследование показало, что галектин-3 не может применяться в качестве единственного маркера в дифференциальной диагностике ФР и ФА щитовидной железы. Однако определение экспрессии галектина-3 может иметь важное значение в комплексной диагностике ФОЩЖ, включающей клинико-лабораторные методы, УЗИ, цитологическую и морфологическую верификацию опухоли.


А  Б 

Рис.8. Экспрессия галектина-3 в ткани ФА X 600 , реакция отрицательная (А), экспрессия галектина-3 в ткани ФР X 600 , реакция положительная (Б). 

Выводы.

1. Изменение стратегии в отношении тактики ведения пациентов с УКПЗ с 2004 года заключается в уменьшении в 4,9 раза количества пациентов, получающих консервативную терапию левотироксином. Среди оставшихся лиц на 25 % увеличилась доля пациентов, получающих консервативную терапию левотироксином с использованием доз более 100 мкг в сутки с подавлением уровня ТТГ до нижнего нормативного диапазона (0,5-0,8 мМе/л).

2. 11% пациентов амбулаторного звена с УКПЗ продолжают получать консервативную терапию левотироксином, в 45% случаев - без показаний с длительностью терапии более 1 года в 90% случаев. Количество пациентов, получающих супрессивную терапию с достижением уровня ТТГ менее 0,1 мМе/л, составило 2 случая из 35.

3. Эффективность использования левотироксина в дозах, не приводящих к супрессии ТТГ низка. Супрессивная терапия эффективна для редукции зоба при исходно увеличенном объеме щитовидной железы.

4. Естественное течение УКПЗ характеризуется постепенным, медленным ростом узловых образований. За период анализа, равный 10 годам, не выявлено признаков декомпенсации функциональной автономии щитовидной железы у пациенток в возрасте 38±2,3 лет в условиях проживания в регионе легкого йодного дефицита.

5. При экономной резекции ЩЖ рецидивирование УКПЗ составляет 70 %,  при субтотальной резекции ЩЖ- 37,5%, при тиреоидэктомии - 0 случаев.

6. Анализ результатов ИЛФ свидетельствует об уменьшении объема узловых образований у подавляющего большинства пациентов (86%). Максимальная редукция узла отмечена в период до 84ой недели и составила 81% от исходного объема.

7. Галектин-3 экспрессируется в 53,3 % случаев фолликулярных аденом. Средний уровень экспрессии в эпителиальных клетках аденом достоверно ниже по сравнению с фолликулярной карциномой.

8. В опухолевых клетках фолликулярного рака галектин-3 иммуногистохимически обнаруживается в 86,7%. В фолликулярной аденоме при сочетании ее с  фолликулярным раком средний уровень экспрессии галектина-3 достоверно ниже, чем в фолликулярном раке.

Практические рекомендации.

1. Использование левотироксина в низких дозах, не приводящих к адекватной супрессии ТТГ нецелесообразно как у пациентов с исходно нормальным, так и исходно увеличенным объемом щитовидной железы. Показания к супрессивной терапии необходимо ограничить случаями диффузного и диффузно-узлового зоба при отсутствии противопоказаний.

2. С учетом благоприятного естественного течения УКПЗ показания к хирургическому и деструктивному лечению должны быть ограничены случаями зоба больших размеров с опасностью компрессии окружающих органов и тканей.

3. При наличии показаний к хирургическому лечению рекомендуемый объем оперативного вмешательства – тиреоидэктомия, что обусловлено необходимостью предотвращения рецидивов УКПЗ в отдаленном периоде наблюдения.

4. ИЛФ может рассматриваться как альтернатива хирургическому вмешательству при УКПЗ у пациентов с высоким операционным риском, при наличии относительных показаний к операции в виде больших размеров узла (более 4 см3) и настоятельном желании пациентов, обусловленном косметическим дефектом. Не смотря на показанную эффективность в отношении редукции узла, показания к данному методу лечения остаются ограниченными в силу низкой частоты встречаемости узлов большого размера (около 4 см3) с кистозно-дегенеративным характером содержимого, а также отсутствием патогенетического воздействия  при применении данного метода.

5.  Галектин-3 может применяться в качестве дополнительного маркера в дифференциальной диагностике фолликулярного рака и фолликулярной аденомы щитовидной железы. 

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Определение экспрессии галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы / Коган Е.А., Петунина Н.А., Чернышова Т.В., Лукьянченко Д.В. // Клиническая и экспериментальная тиреоидология.-М.,2011.том 7.- №1.-С.45-49.

2. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения узлового зоба / Петунина Н.А., Чернышова Т.В., Лукьянченко Д.В. // Антибиотики и химиотерапия. Спецвыпуск. -М., 2009.- Том 54.-№3-4.-С.71-72.

3. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция при узловом коллоидном зобе / Чернышова Т.В., Лукьянченко Д.В., Петунина Н.А.  // Материалы Всерос. науч. практич. конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов».- СПб., 2010.- С.245-246.

4. Ретроспективная оценка эффективности различных методов лечения узлового зоба / Петунина Н.А., Чернышова Т.В., Лукьянченко Д.В. // Материалы Всерос. науч. практич. конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов».- СПб., 2010.- С.172.

5. Интерстициальная лазерная фотокоагуляция в лечении доброкачественных новообразований щитовидной железы / Протасов А.В., Лукьянченко Д.В., Чернышова Т.В.  // Вестник ВолгГМУ.-2011.-том 1.-№37.-С.88-91.

6. Современные методы лечения узлового зоба / Чернышова Т.В., Лукьянченко Д.В., Петунина Н.А., Альтшулер Н.Э. // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии. -М., 2011.-Том 2.-С.58-61.

7. Оценка эффективности интерстициальной лазерной фотокоагуляции при узловом коллоидном зобе / Чернышова Т.В., Лукьянченко Д.В., Петунина Н.А. // Сборник научных трудов (юбилейный, посвященный 50-летию ГКБ № 67).- М.2009.-С.82-85.

       

Подписано в печать: 17.04.2012

Объем 1,2 усл. п. л.

Тираж: 100 экз. Заказ № 108

Отпечатано в типографии «Реглет»

119526, г. Москва, Страстной бульвар, д. 6, стр. 1

(495) 978-43-34; www.reglet.ru






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.