WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АЛИЕВА ТАИРА УМАРОВНА

ОЦЕНКА ДИСБАЛАНСА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.20 анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социально развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Шестопалов Александр Ефимович Российский Университет Дружбы Народов,

профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии

медицинского факультета.

Доктор медицинских наук, профессор Звягин Альфред Аркадьевич главный Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

Главный научный сотрудник, руководитель группы

анестезиологии и интенсивной терапии отдела гнойной

хирургии и термических поражений.

Ведущая организация:  Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова.

Защита состоится «28» мая 2012г  в 14:00 часов на заседании  диссертационного совета  Д 108.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу:117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан «26»  апреля 2012года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

CПИСОК  СОКРАЩЕНИЙ.  

БЭН  -  белково-энергетическая недостаточность;

ГРМТ -  гнойные  раны мягких тканей;

ГП -  глутатионпероксидаза;

ИМТ -  индекс массы тела;        

КЖСТ  -  толщина кожно-жировой складки над трицепсом;

КОС  - кислотно-основное состояние;

МКЭ  -  микроэлементы;

НП -  нутритивная поддержка;

ОВД -  общего вида диета;

ОМП -  окружность мышц плеча;

ОП - окружность плеча;

ОРИТ  -  отделение реанимации и интенсивной терапии;

ППП  -  полное парентеральное питание;

СВР - системно-воспалительная реакция;

СРБ  - С-реактивный белок;

ТФ  -  трансферрин;

ЭП  - энтеральное питание;

ЭПС  -  энтеральные  питательные смеси;

ВВЕДЕНИЕ.



Актуальность проблемы.  Изучение  уровня  микроэлементов  (МКЭ)  в плазме крови, биологических жидкостях и тканях у больных с различной хирургической  патологией, по-прежнему,  является  предметом широкого круга экспериментальных и клинических  исследований  [Hambidge M., 2000; Prelack  K., 2001; Блус  Ф., 2004; Crimi E., 2004; Heyland  D.K., 2005;  Siriwardena  A.K., 2007; Visser J, 2010].  На сегодняшний день доказаны  роль и значение  различных  МКЭ  в регуляции  репаративных  процессов и  иммунного статуса, в формировании  антиоксидантной  активности  и  энергетического обеспечения  клеток, доказано их участие  в обмене белков,  жиров, углеводов,  устойчивости  к  стрессу  и  др. [Кудрин А.В., 2000; Осина В.А., 2007;  Klevay Leslie M., 2000; Prasad A.S, 2000; Ravaglia G., 2000; Suchner U., 2000; Anderson  R.A., 2001; Ethem А. 2003;  Fota-Markowska H., 2003;Thakur  S., 2004].  Особое значение отводится  МКЭ  в регуляции гомеостаза у больных  с сепсисом [Французов В. Н., 2008; Sandstead H.H., 1995; King J.C., 2001; Graham C. W, 2008]. Ряд исследований показывает, что острое понижение  уровня цинка (Zn) в плазме крови у хирургических больных на фоне интоксикации и септического состояния  может  рассматриваться,  как самостоятельный, прогностически  неблагоприятный индикатор тяжести состояния пациентов. В тоже время  нет четких данных, определяющих критический уровень  гипоцинкемии,  требующий коррекции у больных в послеоперационном периоде. Окончательно не определена корреляция между гипоцикемией и изменениями со стороны  маркеров системно-воспалительной реакции (СВР) [Звягин А.А., 2007;  Forceville X., 1998;  Fierke C., 2000;  Frake  P.J., 2000; Konukoglu D., 2001; Arthur J.R. 2003; Sakr Y., 2007].  Наиболее  проблемные вопросы связаны с выбором способа и метода коррекции дисбаланса  МКЭ  в плазме крови у хирургических больных после  обширных абдоминальных и внеабдоминальных операций. К сожалению,  единого мнения на этот счет нет.  Тем не менее, большинство рекомендаций, в том числе ESPEN (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)  определяют  необходимость  введения  МКЭ  согласно суточным потребностям. Что касается коррекции отдельных МКЭ,  то в литературе рассматриваются различные тактические схемы применения, как таблетированных  форм  МКЭ, витаминно-минеральных комплексов, а в наиболее тяжелых  клинических ситуациях определяется целесообразность назначения специальных растворов МКЭ в составе полного парентерального питания (ППП) [ Okada A.  1986;  Phylactos A. C. 2001; Arthur  J.R., 2003; Akhondzadeh S. 2004;  Brooks W.A., 2004; Daz-Gmez M., 2003;  Heyland DK,, 2003;  Yin GY, 2003; Jacquillet G.,  2006; Lansdown A. B. G., 2006; Roongpisuthipong С., 2007].

Наиболее доступным  способом обеспечения хирургических  больных  микронутриентами является применение стандартных энтеральных питательных смесей  (ЭПС) в виде зондового питания  или методом сипинга, который рассматривается, как вариант дополнительного питания. Данный метод нутритивной поддержки (НП) может быть полезен у той категории хирургических больных, у которых с первых суток послеоперационного периода сохранена способность к естественному питанию, но по тем или иным причинам ее возможность  недостаточна для адекватной коррекции белково-энергетической недостаточности (БЭН). К таковым относится  большинство  хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей (ГРМТ),  проведение НП у которых рассматривается, как обязательный компонент интенсивной  терапии, т.к.  на фоне гнойного процесса, интоксикации, СВР и септического состояния доминируют проявления гиперкатаболизма-гиперметаболизма.  В этой связи у  больных с ГРМТ чрезвычайно велика вероятность развития дисбаланса МКЭ, включая Zn и медь (Cu).  К сожалению, в доступной литературе мы не встретили  исследований,  определяющих  динамику изменений  со стороны Zn  и Cu в плазме крови у больных с ГРМТ  на фоне проведения  НП стандартными  ЭПС, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: изучить эффективность  коррекции  микроэлементов  цинка и меди в послеоперационном  периоде у хирургических больных  с обширными  гнойными  ранами мягких тканей посредством нутритивной  поддержки методом  сипинга стандартными  энтеральными питательными  смесями.

       Для достижения поставленной цели потребовалось решение  следующих  задач:

  1. Провести комплексное клинико-лабораторное  обследование пациентов с гнойными  ранами мягких  тканей на  момент госпитализации в клинику  с  оценкой  тяжести состояния по  шкалам  APACHE-II и SAPS. Выявить степень белково-энергетической недостаточности  у данной категории хирургических больных на основе исследования в плазме крови  показателей  общего белка,  альбумина и трансферрина, а также  показателей антропометрии (индекса массы тела, толщины  кожно-жировой складки над трицепсом, окружности плеча и окружности мышц плеча). Осуществлять данный комплекс  обследования на всех  этапах обследования больных.
  2. Оценить  исходные показатели  микроэлементов  Zn и Cu в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей.  Выявить        пациентов с критическим уровнем  гипоцинкемии. Сравнить уровень микроэлементов Cu, Zn и соотношения Cu/Zn у больных с гнойными ранами мягких тканей с аналогичными показателями у добровольцев в  контрольной группе. 
  3. Изучить динамику  микроэлементов Zn и Cu,  соотношения  Cu / Zn  у пациентов c гнойными ранами мягких тканей, у которых  в послеоперационном периоде  проводилась  нутритивная поддержка в объеме общего вида диеты. 
  4. Оценить эффективность дополнительного питания стандартными энтеральными  питательными смесями  методом  сипинга, как способа коррекции микроэлементов Zn,  Cu и соотношения Cu/Zn в послеоперационном периоде у  больных с гнойными ранами мягких  тканей. Сравнить эффективность коррекции белково-энергетической недостаточности между группами исследования.
  5. Провести корреляционный анализ между динамикой  уровня микроэлементов Zn и Cu в плазме крови и величинами  трансферрина и  С-реактивного  белка на этапах лечения больных с ГРМТ.        

Научная новизна.

  • Впервые  проведены  исследования микроэлементов Zn и Cu у хирургических больных с обширными гнойными ранами мягких тканей в течение трех недель лечения в хирургическом стационаре.  Выявлено, что у всех пациентов с данной хирургической патологией исходно отмечается  выраженная  гипоцинкемия,  на фоне которой в 2 и более  раз против нормы возрастает соотношение Cu/Zn.
  • Выявлен  однонаправленный характер снижения в плазме крови больных с  гнойными ранами мягких тканей уровня Zn и трансферрина на фоне  повышения  показателей С-реактивного  белка.
  • Доказано, что применение дополнительного питания посредством стандартных  энтеральных  питательных смесей  методом сипинга  способствует более ранней стабилизации уровня Zn, соотношения Cu/Zn и трансферрина  в плазме крови у больных с ГРМТ.

       Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен комплексный подход по оценке тяжести состояния пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей с учетом  динамического контроля клинико-биохимических показателей, уровня микроэлементов и маркеров белково-энергетической недостаточности.

      Применение стандартных  энтеральных питательных смесей, содержащих полный набор  макро-и микронутриентов,  в качестве дополнительного питания, начиная с  первых суток послеоперационного  периода, позволяет в более ранние сроки лечения устранить у больных  выраженность белкового и микроэлементного дисбаланса.

       Основные  положения, выносимые на защиту:

  1. У всех обследованных пациентов с обширными гнойными ранами мягких тканей на фоне белково-энергетической недостаточности средней и тяжелой степени имеются выраженные изменения в плазме крови со стороны микроэлементов Zn и Cu с возрастанием в 2-3 раза против нормы соотношения Cu / Zn.
  2. Применение дополнительного энтерального питания стандартными энтеральными  питательными смесями методом сипинга в объеме 600,0-800,0 мл/сут (600,0-800,0 ккал/сут) позволяет стабилизировать уровень Zn и соотношения Cu/Zn в течение ближайших  7-14 дней с момента начала лечения.

       Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. 

Результаты  проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации  и интенсивной терапии ГКБ № 4 г. Москвы;  в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Республиканской больнице № 2 – Центр экстренной медицинской помощи г. Якутска, Республика Саха (Якутия); в ОРИТ нейрохирургии РКБ г. Махачкала; используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова  Минздравсоцразвития России.

Материалы  доложены: на школе-семинаре "Нутритивная поддержка и инфузионная  терапия в онкологии", РОНЦ им. Н.Н.Блохина, 27 октября, 2009 г; на научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», YII съезд онкологов, г. Москва, 29 - 30 октября, 2009 г;  на XI  Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье», г. Москва, 30 ноября - 2 декабря, 2009 г; на тринадцатом конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное  питание», г. Москва, 17-18 марта, 2010 г; на VI Международной Пироговской научно-практической конференции студентов и молодых ученых, г. Москва, РНИМУ им. Н.И. Пирогова 24 марта 2011 г; на 13-ой Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях», посвященной 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН, 29-30 марта, 2011, г. Москва; на ХIV-ом  конгрессе с международным участием «Парентеральное и энтеральное питание, 6-7 апреля, г. Москва, 2011;

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрация работы: 47 таблиц, 3 диаграммы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 научных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу  работы положены результаты исследований, выполненных в послеоперационном периоде  у 84 хирургических больных с обширными ГРМТ конечностей и туловища, пролеченных в  ОРИТ  ГКБ № 4 г. Москвы за период 2008-2011 гг.

Основные критерии включения пациентов в исследование:

  • наличие  обширной ГРМТ, равной или превышающей  250 см2;
  • наличие исходных показателей СРБ выше 40 ммоль/л (референтные значения - 0-6 ммоль/л) и уровня ТФ в плазме крови менее 2,0 г/л  (референтные  значения 2,0-3,2 г/л);

Нами  рассмотрены три основных аспекта проведения НП у больных с ГРМТ:

  • оценена целесообразность исследования микроэлементов Zn и  Cu с последующим расчетом соотношения Cu/Zn в плазме крови у больных с ГРМТ в послеоперационном периоде,  как маркеров тяжести состояния и  БЭН;
  • оценена  степень корреляционной зависимости  между концентрацией в плазме крови белков острой фазы с одной стороны, уровнями Cu, Zn и соотношением Cu/Zn с другой;
  • оценена эффективность стандартных ЭПС по коррекции уровня Cu и Zn в плазме крови больных с ГРМТ;

Распределение  больных по полу и возрасту  представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных  по полу и возрасту  (n= 84)

Возраст, лет

20-40

41-59

60-69

ИТОГО

мужчины

22

25

5

52

женщины

10

14

8

32

ВСЕГО

32

39

13

84

%

38,1

46,4

15,5

100%





Подавляющее число пациентов (84,5 %) относились к категории лиц молодого и среднего возраста. Превалировали пациенты мужского пола.  В исследование не включались больные в возрасте свыше 70 лет, а также пациенты, которым потребовалось проведение в послеоперационном периоде  ИВЛ.

Характер поражения мягких тканей представлен в таблице 2.

  Таблица 2

Характер поражения мягких тканей (n=84)

Диагноз

Мужчины

Женщины

Всего

Флегмона мягких тканей  в/конечности

18

14

32

Флегмона голени и бедра

21

11

32

Флегмона стопы и голени

9

4

13

Обширная флегмона спины

4

-

4

Обширная флегмона живота

-

3

3

Итого

52

32

84

Распределение больных на группы. Согласно цели и задачам исследования все пациенты в зависимости от вида НП были разделены на две группы:

первую группу составили 51 человек (35 мужчин и 16 женщин), у которых НП в послеоперационном периоде проводилась в рамках общего вида диеты (ОВД).  Все без исключения пациенты данной группы  с первых суток лечения могли питаться самостоятельно.  Из исследования были исключены больные с ГРМТ, у которых потребовалось проведения частичного или ППП. Во вторую группу исследования вошли 33 человека (17 мужчин и 16 женщин), НП у которых проводилась по схеме – « ОВД + дополнительное питание стандартной ЭПС». Стандартные ЭПС применялись на протяжении трех недель  ежедневно в виде  сипинга  из расчета 600,0-800,0 мл/сут. Ключевое значение  играла способность пациентов адекватно переносить применение ЭПС per os. В случае если пациент по тем или иным причинам в течение ближайших 7 дней послеоперационного периода отказывался от применения ЭПС, то данные больные исключались из исследования. 

Методы исследования.

Всем больным с ГРМТ на этапах лечения проводился единый комплекс клинико-биохимического обследования.  На биохимическом анализаторе «ABL -800»(Radiometr, Дания) оценивались параметры кислотно-основного состояния, электролиты ( K+, Na+, Са++ ), глюкоза (ммоль/л), лактат (ммоль/л), осмолярность плазмы крови (мосм/л), уровень гемоглобина (г/л) и  гематокрит. Биохимический анализ крови  выполняли  фотометрическим методом  на  аппарате «Vitalab eclipse» (Голландия). Исследование Zn (мкмоль/л), Cu (мкмоль/л), трансферрина (г/л) и С-реактивного белка проводилось методом колориметрии  и иммунотурбодиметрии на аппарате «Автоанализатор  OLYMPUS-AU 640 » модель «Lambda 12 » (США).

На этапах исследования проводился динамический контроль показателей антропометрии с оценкой: индекса массы тела (ИМТ,  кг/м2  роста), окружности плеча (ОП, см), окружности мышц плеча (ОМП, см), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ,  мм).

Степень тяжести пациентов оценивалась по шкалам  APACHE-II и SAPS, начиная с первых суток  госпитализации. Предваряя оценку МКЭ в плазме крови у хирургических больных  нами выполнено специальное исследование Zn и Cu у 27 соматически здоровых людей (добровольцев) в возрасте  от 21 до 50 лет (30,4 ± 7,4 лет), постоянно проживающих  в г. Москве или ближайшем Подмосковье. Данные пациенты составили контрольную группу, а полученные результаты  в дальнейшем сравнивались с уровнем  Zn и Cu у хирургических больных с ГРМТ.

Этапы исследования.

I-й этап (исходный) через 6-8 ч после операции;

II-ой этап – на 7-е-10-е сутки после госпитализации и начала лечения. К этому отрезку времени у пациентов был выполнен ряд этапных санационных операций;

III-й этап – на 14-16-е сутки лечения в стационаре;

IV-й этап - на  20-21-е  сутки с момента лечения;

Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики с определением для каждой группы средней арифметической М и ошибки среднего квадратичного отклонения  т  с помощью программы Microsoft Excell. Достоверность различий «р» определялась по критерию t с помощью таблицы Стьюдента. Корреляционный анализ выполнен методом Пирссона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

  1. Оценка исходных нарушений клинико-биохимических показателей  крови,  выраженности белково-энергетической недостаточности и дисбаланса  микроэлементов Zn и Cu у хирургических больных.

Исходное состояние хирургических больных с ГРМТ  (n=84), поступивших в ОРИТ, оценивалось, как тяжелое и составило по шкалам APACHE-II и SAPS соответственно - 11,2 ± 4,9 балла и  16,3 ± 9,3 балла. У пациентов  выявлены высокий лейкоцитоз  15,7 ± 8,5 х 109 л, повышение уровня СРБ до 160,1 ± 75,0 мг/л (норма, 0-6 мг/л),  у 42,6%  больных  уровень  Нb был менее 120 г/л,  у 66% пациентов значения креатинина  в плазме крови превышали  115 мкмоль/л,  величины АЛТ и АСТ были  исходно повышены соответственно у 41% и  43%  обследованных  больных с ГРМТ.

  Нами отмечено, что у подавляющего числа пациентов (62% и 75%) уровни Na+ и K+ в плазме крови  не выходили за рамки нормальных значений. Характерным для пациентов с ГРМТ  было развитие различной степени гипокальциемии,  которая была выявлена у 90% больных.

Как было представлено выше для оценки БЭН были применены общепринятые методы исследования, включающие измерение показателей антропометрии и биохимических маркеров, таких как ТФ, альбумин, общий белок, абсолютное число лимфоцитов (АЧЛ).

Показатели антропометрии оказались наименее информативными на начальных этапах исследования по оценке БЭН, у большинства больных не выходили за пределы нормы или превышали ее.

Средние значения уровня общего белка, альбумина и ТФ у больных с ГРМТ  на момент госпитализации представлены в таблице 3.

  Таблица  3

Исходные величины общего белка, альбумина и ТФ (n = 84)

Показатель

Средние значения

Нормальные значения

Общий белок, г/л

63,9 ± 9,4

65,0-85,0

Трансферрин, г/л

1,3 ± 0,4

2,0-3,6

Альбумин, г/л

36,7 ± 5,9

30,0-45,0

Характерно, что у 68,5% больных величина ТФ была ниже 1,6 г/л, что характерно для тяжелой степени недостаточности питания. Мы проанализировали спектр уровня ТФ в плазме крови у больных с ГРМТ. Результаты анализа представлены в таблице 4. 

Таблица 4

Спектр уровня  ТФ  в плазме крови  у больных с ГРМТ  (n=84)

Показатель

Нормальные значения

Степень недостаточности питания

легкая

средняя

тяжелая

Трансферрин, г/л

2,0 – 3,6

1,9 – 1,8

1,7 – 1,6

< 1,6

% от общего числа больных

7,4%

13,0%

11,1%

68,5%

Среди показателей, отражающих БЭН, в последние годы большое внимание уделяется динамической оценке уровня АЧЛ, который косвенно отражает  состояние иммунной системы. Показатели АЧЛ у больных с ГРМТ на 1-ом этапе исследования  приведены в таблице 5.

Таблица  5

АЧЛ при различной степени недостаточности питания  (n=84)

Показатель

Нормальные значения

Степень недостаточности питания

легкая

средняя

тяжелая

АЧЛ,  тыс в мкл.

> 1,8

1,8-1,5

1,4-0,9

< 0,9

% от общего числа больных

10,3%

25,6%

7,7%

56,4%

У  56,4% больных величина АЧЛ  соответствовала тяжелой степени БЭН.

Результаты исследования микроэлементов Cu и Zn  в контрольной группе.

Первоначально уровень МКЭ меди и цинка и коэффициента Cu/Zn был оценен у 27 соматически здоровых людей. Результаты  представлены в таблице 6.

                                                                                      Таблица 6

Значения Cu, Zn и соотношение Cu / Zn в  контрольной группе.

Параметры

Средние значения(n =27)

Нормальные значения

Cu, мкмоль/л

16,93±7,0

11,0-22,0

Zn, мкмоль/л

14,6±4,6

11,1-19,5

Cu/Zn

1,2±0,5

1,0-1,3

Установлено, что средние значения уровня Cu, Zn и Cu/Zn в плазме крови у здоровых добровольцев находились в пределах  референтных  значений.

Результаты исследования Cu , Zn  и соотношение Cu /Zn  у больных с ГРМТ на момент госпитализации в клинику.

  Отмечено, что у хирургических больных с ГРМТ по сравнению с контрольной группой уровень Zn в плазме крови был в два раза ниже (р <0,05). Показатели Cu между группами не имели достоверных различий. Коэффициент  отношения Cu / Zn у хирургических больных ГРМТ превышал норму в 2,2  раза за счет выраженного снижения уровня Zn (таблица 7).

Таблица 7

Значения Cu, Zn и соотношения Cu/Zn у больных с ГРМТ

на момент госпитализации  (n=84)

Параметры

Контрольная группа

Основная группа (больные с ГРМТ)

Нормальные значения

Cu, мкмоль/л

16,9 ± 7,0

16,6 ± 6,2

11,0-22,0

Zn, мкмоль/л

14,6 ± 4,6

7,7  ± 3,9*

11,1-19,5

Cu/Zn

1,2 ± 0,5

2,7 ± 2,2*

1,0-1,3

* - р< 0,05 по отношению к контрольной группе

Средние значения  Zn у больных ГРМТ составили  7,7 ± 3,9 мкмоль/л. Данные литературы,  в частности, «A Teaching Trust of The University of Birmingham»  указывают на то, что  гипоцинкемия  в пределах 7,7 - 10,7 мкмоль/л не имеет клинической значимости, а выраженное снижение Zn можно констатировать только при снижении его уровня менее 7,7 мкмоль/л. Детальный  анализ спектра уровня Zn у больных с ГРМТ показал его широкую вариабельность по группе исследования в целом. Нормальные величины  Zn в плазме крови были выявлены только у 7,2% больных, у 46,4% пациентов его значения расценены, как существенно пониженные. При этом у 25% пациентов показатели Zn были менее 5,0 мкмоль/л (таблица 8).

Таблица 8

Исходный уровень цинка в плазме крови у больных с ГРМТ (n= 84)

Zn,

мкмоль/л

1,1-5,0

5,1-7,0

7,1-9,0

9,1-11,1

> 11,1

ИТОГО

Число

пациентов

21

18

18

21

6

84

%

25

21,4

21,4

25

7,2

100 %

Исходные значения Cu в плазме крови больных  ГРМТ указывают на отсутствие четкой направленности к ее изменению. У 58% обследованных пациентов значения Cu не выходили за пределы нормы  (таблица 9).

Таблица  9

Исходный уровень меди в плазме крови больных с ГРМТ (n= 84)

Cu,

мкмоль/л

< 7,0

7,0-11,0

11,1-14,9

15,0-22,0

> 22,0

ИТОГО

Число

пациентов

_

18

14

35

17

84

%

_

21,4

16,7

41,7

20,2

100 %

Принципиально важным считается оценка величины отношения Cu / Zn.  Если у добровольцев данный коэффициент находился в пределах нормальных величин, то у больных ГРМТ только у 8% пациентов  его величина находилась  в диапазоне нормы, а у 30% превышало коэффициент 3, что расценивалось как выраженное нарушение со стороны Zn и Cu.

  1. Результаты исследования у пациентов I-ой группы.

Основной задачей при лечении больных с ГРМТ является скорейшее удаление нежизнеспособных тканей и адекватная санация очага инфекции. С учетом интоксикации, водно-электролитных нарушений, болевого синдрома и др. у больных проводилась комплексная интенсивная терапия, компонентами которой являлись антибактериальная терапия, инфузионно-трансфузионная терапия, обезболивание, НП и др.

В таблице 10 приведена динамика клинико-биохимических показателей крови  на этапах исследования пациентов 1-ой группы. Отмечено, что на фоне стабилизации состояния пациентов значения  СРБ поэтапно понижались и к III-му этапу достоверно отличались от исходных величин (р< 0,05), аналогичная динамика прослеживается в отношении уровня глюкозы, исходное повышение которой в большинстве клинических наблюдений носило стрессовый характер.

        Таблица 10

Динамика биохимических показателей у больных I-ой группы на этапах исследования

Показатели

Биохимические  показатели  на этапах исследования

I этап

  (n = 51)

II этап

   (n = 51)

III этап

(n = 51)

IY этап 

(n = 39)

АСТ,  ед/л

53,1 ± 37,2

50,9 ± 33,4

33,9 ± 21,4

40,6 ± 33,4

АЛТ, ед/л

30,2 ± 16,1

34,04 ± 20,8

25,7 ± 10,8

28,8 ± 16,5

Щел-ая фос-за, ед/л

224,5 ± 133,3

223,7 ± 102,2

196,9 ± 83,8

250,5 ± 104,0

CРБ,  мг/л

149,6 ± 68,6

90,2 ± 15,7

37,5  ± 17,7*

18,7 ± 6,1*

-амилаза, ед/л

37,0 ± 20,7

35,0 ± 14,6

34,1 ± 20,9

32,0 ± 1,5

Глюкоза, ммоль/л

8,3 ± 2,7

6,7 ± 3,9

6,9 ± 2,9

6,2±2,0

Креатинин мкмоль/л

106,7 ± 15,2

103,0 ± 8,5

95,5 ± 6,4

103,1 ± 5,5

Мочевина ммоль/л

6,1 ± 2,5

6,6 ± 3,8

5,8 ± 3,7

5,3 ± 2,2

Общий белок,

64,8 ± 9,4

65,3 ± 7,4

61,8 ± 7,4

58,5 ± 8,9*

Трансферрин г/л

1,3 ± 0,5

1,3 ± 0,4

1,7 ± 0,6

1,8 ± 0,7*

Гемоглобин, г/л

114,5 ± 26,2

112,4 ± 19,1

103,0± 25,5

99,6± 20,6*

АЧЛ, тыс.

0,8 ± 0,4

0,9 ± 0,4

1,0 ± 0,4

1,4 ± 0,9*

Альбумин,  г/л

35,7 ± 2,7

33,6 ± 2,4

35,7 ± 2,3

36,6 ± 3,0

Na +, (ммоль/л)

127,4 ± 5,4

137,0 ± 5,7

137,2 ± 3,7

135,1 ± 4,2

K +,( ммоль/л)

3,6 ± 0,6

4,1 ± 0,7

4,0 ± 0,7

4,0 ± 0,3

Ca2 +, (ммоль/л)

0,8 ± 0,2

0,8 ± 0,2

0,9 ± 0,1

0,9 ± 0,1

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам

Специфика НП у больных с ГРМТ  имеет ряд различий по сравнению с таковой, например, у пациентов с абдоминальной инфекцией, перитонитами, кишечной непроходимостью и др. Важно, что у большинства пациентов с ГРМТ уже с первых суток послеоперационного периода нет абсолютных противопоказаний для проведения обычного питания в рамках ОВД. Более того, после перевода из ОРИТ в профильное хирургическое отделение, что происходило, как правило, на 3-7-е сутки с момента первой операции, пациенты получали НП только в рамках ОВД. Согласно справочнику по диетологии, количество калорий, получаемых, в сутки у пациентов данной группы составляло от 1600 ккал до 2300 ккал. В тоже время, как показали результаты исследований, у пациентов 1-ой группы  не прослеживалась положительная динамика по нормализации общего белка в плазме крови (таблица 10). Даже к моменту выписки из клиники (IV этап) его значения составили  58,5 ± 8,9*  г/л, что было достоверно (р=0,002) ниже исходных величин. Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении уровня гемоглобина. Достоверные изменения против исходных величин  ТФ  (р=0,045) были отмечены только к 21-м суткам лечения. При этом у большинства пациентов его уровень был ниже нормы, либо на ее нижних границах (таблица 10).

В таблице 11 представлена динамика уровня МКЭ  в плазме крови.

Таблица 11

Динамика  показателей Cu , Zn , соотношения Cu/Zn  на этапах лечения  пациентов I-ой группы.

Показатели

I этап (n=51)

III этап (n=51)

IY этап  (n=39)

Cu,  мкмоль/л

17,8  ± 5,4

20,4 ± 1,8

18,4 ± 4,9

Zn,  мкмоль/л

8,1 ± 3,2

10,1 ± 1,2

11,5 ± 3,7*

Cu / Zn

2,4 ± 1,1

2,0 ± 0,1

1,7 ± 0,6*

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам.

Отмечено, что показатели  уровня Cu в крови  на протяжении всего периода лечения достоверно не изменялись. Было кратковременное повышение Cu (р>0,05) к III-ему этапу.

Достоверное повышение уровня  Zn в плазме крови на фоне ОВД выявлено  только на IV-ом этапе исследования, т.е. через три недели лечения. Поэтапное повышение концентрации Zn в плазме крови способствовало снижению коэффициента Cu/Zn. Если на первом этапе исследования их отношение  вдвое превышало норму, то к III-ему этапу этот показатель понижался до 2,0 ± 0,1, далее на 21-е сутки достоверно уменьшился против исходных значений, но не достиг нормальных  величин.

Нами проведен корреляционный анализ между динамикой  биохимических показателей и МКЭ: выявлена  высокая отрицательная взаимосвязь (r = -0,9) между динамикой уровня Zn и СРБ в плазме крови; отмечена высокая прямая корреляция между динамикой  Zn и ТФ (r = 0,9); высокая прямая корреляция между уровнем Zn и АЧЛ (r = 0, 95); отмечена  умеренная отрицательная взаимосвязь  (r=- 0,5) между динамикой показателей  Cu и СРБ,  умеренная прямая корреляция между значениями Cu и ТФ (r = 0,5); выявлена высокая прямая корреляция между динамикой  коэффициента  Cu / Zn и СРБ (r = 0,95);        выявлена сильная отрицательная корреляция (r = - 0,96) между динамикой соотношения Cu/Zn и ТФ;        выявлена сильная отрицательная корреляция (r = - 0,96) между динамикой соотношения Cu/Zn и  АЧЛ;  выявлена высокая корреляционная связь (r=0,8) между динамикой параметров  АЧЛ  и ТФ.

Таким образом, анализируя результаты статистического анализа, можно заключить, что наиболее выраженная корреляция между МКЭ и биохимическими показателями крови прослеживается тогда, когда сравнивается  их  динамика с коэффициентом соотношения  Cu/Zn. Проведение НП  только в рамках ОВД в послеоперационном периоде у больных ГРМТ  была недостаточна для восстановления ТФ, общего белка и МКЭ.

  1. Результаты  исследования  у пациентов  II-ой группы. 

  Ретроспективный анализ  качественного  состава  ОВД,  который  получали для  НП пациенты 1-ой группы, показал, что содержание Zn в ежедневном меню, предлагаемом в клинике, содержит не более 50% суточной потребности в данном МКЭ. Поэтому дополнительное питание посредством стандартных ЭПС, которые содержат все необходимые МКЭ, оправдано. Ежедневно на протяжении трех недель послеоперационного  периода все пациенты данной группы получали  ЭПС в виде напитка в количестве 600,0-800,0 мл  (1 ккал/мл). 

       Динамика уровня Zn и Cu в плазме крови у пациентов 2-ой  группы  представлена в таблице 12.

Таблица 12 

Динамика  показателей Cu  и Zn у пациентов II-ой группы.

Параметры

I этап  (n=33)

III этап (n=33)

IY этап (n=29)

Cu,  мкмоль/л

16,0  ± 6,4

13,1 ± 1,7

16,6 ± 4,3

Zn,  мкмоль/л

7,4 ± 4,0

11,8 ± 4,7

13,0 ± 3,6*

Cu / Zn 

2,4 ±1,1 

1,2 ± 0,3*

1,3 ± 0,4*

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам.

Исходно у больных 2-ой группы средние значения  Zn в плазме крови составили 7,4 ± 4,0 мкмоль/л. На этапах лечения нами отмечена более выраженная динамика со стороны уровня Zn в данной группе хирургических больных. Так,  к III-ему этапу исследования его значения повысились на 59,4% против исходных величин, а к IV- му этапу повышение Zn составило 75,6%. Тенденция повышения уровня Zn в плазме крови у больных 1-ой группы на данных этапах исследования составила соответственно 24,6% и 41,9%.

         Динамика уровня Cu у больных 2-ой группы была незначительной за весь период лечения, как и у пациентов 1-ой группы. На диаграммах 1-3 представлена динамика  МКЭ  в плазме крови у больных обеих групп.

Диаграмма 1. Динамика уровня Cu в плазме крови в группах исследования.

Диаграмма 2. Динамика уровня Zn в плазме крови в группах исследования.

Диаграмма 3. Динамика Cu/ Zn  в группах исследования.

Нормализация показателя Cu/Zn у пациентов 2-ой группы наступала к III-ему этапу исследований, т.е. через 14 дней с начала лечения, а у большинства больных 1-ой группы только к IV этапу исследования, т.е. на 7 дней позднее.

Применение дополнительного питания в виде сипинга ЭПС в указанной суточной дозировке позволило дополнительно включить в НП  24-32 г белка, что позволило в более ранние сроки нормализовать у больных БЭН, что отражено в таблице 13.

  Таблица 13

Динамика биохимических показателей у больных II-ой группы.

  Параметры

Значения показателей на этапах исследования

I этап  (n=33)

II этап (n=33)

III этап  (n=33)

IY этап  (n = 29)

АСТ, ед/л

38,4 ± 19,8

40,6 ± 17,6

32,0 ± 15,7

31,0 ± 14,3

АЛТ, ед/л

38,4 ± 14,5

33,9 ± 17,9

28,4 ± 13,4

23,1 ± 7,0

Щел-ая фос-за, ед/л

192,3 ± 99,6

190,8 ± 99,6

176,9 ± 67,6

167,5 ± 95,2

CРБ,  мг/л

166,0 ± 78,9

121,1 ± 67,4

86,0 ± 76,2

10,4 ± 8,0*

-амилаза,ед/л

34,2 ± 14,4

43,4 ± 27,1

34,4 ± 15,4

33,9 ± 19,8

Глюкоза, ммоль/л

8,0 ± 5,9

6,9± 2,4

5,9 ± 1,0

5,6 ± 1,7*

Креатинин,мкмоль/л

148,7 ± 45,2

106,4 ± 11,1

98,5 ± 10,6

92,6 ± 7,7*

Мочевина, ммоль/л

8,4 ± 6,1

8,8 ± 4,2

6,2 ± 2,6

5,6 ± 1,9*

Общий белок, г/л

63,4 ± 9,5

61,6 ± 7,4

59,3 ± 6,07

62,8 ± 4,1

Трансферрин г/л

1,3 ± 0,4

1,2 ± 0,3

1,6 ± 0,4

2,1 ± 0,5*

Гемоглобин, г/л

124,4 ± 34,2

111,1 ± 26,9

99,8 ±  25,9*

107,2 ± 23,2*

АЧЛ, тыс.

0,9 ± 0,5

0,9 ± 0,4

0,8 ± 0,2

0,6 ± 0,3

Альбумин г/л

34,2 ± 2,4

37,2 ± 2,7

38,7 ± 2,5

40,2 ± 2,3*

Na +, (ммоль/л)

131,3 ± 6,1

135,1 ± 3,8

136,0± 6,4

136,3 ± 5,0

K +,(ммоль/л)

3,6 ± 0,6

3,8 ± 0,5

3,7 ± 0,4

3,9 ± 0,6

Ca2 +, (ммоль/л)

0,9 ± 0,2

1,0 ± 0,1

1,1 ± 0,3

1,1 ± 0,2

* - р< 0,05 по отношению к исходным величинам

К окончанию исследования уровень СРБ, глюкозы и креатинина в данной группе больных понизились против исходных величин соответственно на 93,7% (р<0,05), 30,0% (р<0,05) и 37,7% (р<0,05). Введение в схему НП стандартной ЭПС позволило предупредить тенденцию к понижению уровня общего белка и альбумина, чего не отмечалось у пациентов 1-ой группы. Так к IV этапу лечения значения  ТФ повысились против исходных значений на 61,5% против 38,4% у пациентов в 1-ой группе.

Динамика показателей антропометрии у пациентов 2-ой группы представлена в таблице 14 в сравнении с аналогичными показателями у пациентов 1-ой группы. Мы не выявили достоверных изменений рассмотренных показателей у данных пациентов при межгрупповом сравнении.

Тем не менее, снижение показателя  ИМТ у пациентов 2-ой  группы было менее выраженным к IV-му этапу лечения – на 5,3% против 11% у больных 1-ой группы.

Таблица 14

Показатели

Этап

1 группа(n=51)

2 группа (n=33)

ИМТ, кг/м

I

IY

24,4 ±  4,5

21,7 ±  4,1

24,6 ± 4,5

23,3 ± 3,8

ОП, см

I

IY

27,8 ±  3,0

23,5 ±  2,8

27,1 ± 3,7

26,5 ± 3,7

КЖСТ, мм

I

IY

12,7 ± 0,8

10,6 ±  0,8

12,4 ± 0,6

11,6 ± 0,9

ОМП, см

I

IY

25,4 ±  3,0

22,5 ±  3,4

25,5 ± 3,3

23,7 ± 3,1

       Таким образом, применение сбалансированных  ЭПС, обогащенных МКЭ, приводит к более раннему восстановлению  уровня ТФ, общего белка, способно увеличить концентрацию в плазме крови уровня Zn и нормализовать соотношения Cu/Zn.

Аналогично пациентам 1-ой группы проведен анализ корреляционной связи между динамикой МКЭ  и биохимическими показателями. Выявлены:        высокая отрицательная корреляция (r= - 0,95) между динамикой Zn и СРБ; высокая прямая корреляция между динамикой Zn в плазме крови и величиной  ТФ (r = 0,7); умеренная прямая корреляция между значениями Cu и ТФ (r = 0,6); высокая прямая корреляция между динамикой значений соотношения Cu / Zn и СРБ (r = 0,8), т.е. на фоне понижения CРБ снижается величина Cu / Zn ; умеренная отрицательная корреляция (r=-0,5) между динамикой соотношения Cu / Zn и ТФ; умеренная положительная корреляция (r =0,7) между динамикой соотношения Cu/Zn и АЧЛ;

ВЫВОДЫ

1. Исходное состояние больных с гнойными ранами мягких тканей  по шкалам APACHE-II и SAPS составили 11,3±4,9 балла и 16,3±9,3 балла соответственно. У больных выявлено существенное повышение  С-реактивного белка до 160,1± 75,0 мг/л. На этом фоне у 89,7% и 92,6% пациентов были ниже нормы значения абсолютного числа лимфоцитов и трансферрина.  У 68,5% больных его значения в плазме крови были менее 1,6 г/л, что соответствует белково-энергетической недостаточности тяжелой степени.

2. Исходные значения Zn в плазме крови у хирургических больных с ГРМТ составили 7,7 ± 3,9 мкмоль/л,  что в 2 раза ниже, чем у добровольцев в контрольной группе (14,6 ± 4,6 мкмоль/л). При этом у 46,4% больных уровень Zn был ниже 7,0 мкмоль/л,  что расценивается, как выраженное снижение. Среднее значение Cu в плазме крови на 1-ом этапе исследования  у хирургических больных  составило 16,6 ± 7,0 мкмоль/л. При этом у 58,4% показатели Cu не выходили за пределы нормы, у 21,4% больных величина Cu была ниже 11,0 мкмоль/л и у 20,2% превышала верхнюю границу референтных значений. По сравнению с добровольцами в контрольной группе показатель отношения Cu/Zn у больных с ГРМТ был в 2,2 раза выше.

3. У пациентов  первой группы, которым на протяжении всего периода исследования  проводилась нутритивная  поддержка посредством общего вида диеты, уровень Zn в плазме крови стабилизировался на нижней границе нормы только через три недели с момента начала лечения, составив 11,5 ± 3,7 мкмоль/л. Уровень Сu в плазме крови не изменился, а  коэффициент Cu/Zn снизился против исходных значений на 29,1%, но превышал норму в 1,5 раза. Значения трансферрина повысились против исходных значений  на 38,4% , а значения  СРБ снизились в 6-8 раз.

4. Нутритивная  поддержка на основе комбинации общего вида диеты и сипинга  сбалансированной стандартной энтеральной питательной смесью способствовало более раннему восстановлению уровня Zn в плазме крови и коэффициента Cu/Zn, составив через 14 дней с момента начала лечения  соответственно 11,8±4,7 мкмоль/л и 1,2±0,3 ед.  Уровень  трансферрина  к IV этапу исследования  повысился на 61,5% против исходных величин, а значения СРБ снизились на 93,5%.

5.  Выявлена высокая отрицательная корреляция (r= - 0,95) между динамикой Zn и СРБ; высокая прямая корреляция между динамикой Zn в плазме крови и величиной трансферрина (r = 0,7); высокая прямая корреляция между динамикой значений соотношения Cu / Zn и СРБ (r = 0,8);

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У всех пациентов с обширными  гнойными ранами мягких тканей  при поступлении  в клинику необходимо в ближайшие часы провести комплексное клинико-биохимические  исследования крови, позволяющее оценить тяжесть  их состояния по прогностическим шкалам APACHE-II и SAPS.  Также  желательно оценить в плазме крови величину СРБ, т.к. данный  показатель отражает степень выраженности СВР и имеет высокую отрицательную корреляцию с маркерами белково-энергетической недостаточности, такими, как трансферрин и АЧЛ.
  2. Целесообразно  раннее определение микроэлементов Zn, Cu и соотношения Cu/Zn, так как у больных с гнойными ранами мягких тканей всегда имеется дисбаланс этих МКЭ, в частности, существенное понижение уровня Zn и повышение в 2 и более раз коэффициента Cu/Zn, что отражает степень тяжести состояния пациентов. Целесообразно оценивать уровень Zn и Cu в плазме крови не менее одного  раза  в неделю.
  3. Следует учитывать,  что стандартное питание больных в рамках общего вида диеты не содержит в достаточном количестве необходимых МКЭ, включая цинк. Как показали наши исследования, пациенты получают только 50% необходимой  суточной потребности в данном МКЭ, что ограничивает  его адекватную коррекцию и делает целесообразным дополнительное введение МКЭ  любым из существующих на сегодняшний день способов: в виде витаминно-минеральных комплексов, в виде растворов МКЭ  для парентерального введения или в виде перорального применения стандартных энтеральных  питательных смесей.
  4. Сипинг посредством энтеральных питательных смесей, как вариант дополнительного питания у больных с гнойными ранами мягких тканей, позволяет обеспечить пациентов не только  дополнительным белком и энергией, но и микроэлементами в суточной потребности. Учитывая, что в рамках ОВД пациенты получают не более 50% необходимых МКЭ,  то средний суточный объем ЭПС должен составлять 600,0-800,0 мл ( 600,0-800,0 ккал). Данный подход позволил у пациентов второй группы повысить уровень Zn в плазме крови на 59,4% против исходных величин уже к III-ему этапу лечения, а к  IV-му этапу его повышение  составило 75,6%. 
  5. Скорейшая нормализация уровня МКЭ будет способствовать снижению уровня системно-воспалительной реакции и устранению выраженности белково-энергетической недостаточности у больных с септическим состоянием.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Алиева Т.У. Уровень микроэлементов в плазме крови у хирургических больных с гнойными инфекциями мягких тканей. / Алиева Т.У. Федоров С.В., Свиридов С.В. // В сб. « Научно-практическая конференция с международным участием. Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», VII съезд онкологов, 29-30 октября, 2009г., с 134-136.
  2. Алиева Т.У. Эффективность  сипинга на этапах коррекции белково-энергетической недостаточности у больных с гнойными ранами мягких тканей. / С.В. Свиридов, Т.У. Алиева, С.В. Федоров, и др. // АЛЬМАНАХ Института  хирургии им. А.В.Вишневского, Т.4, № 2, 2009, с. 178-180.
  3. Алиева Т.У., Исследование уровня микроэлементов цинка и меди у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей». / Свиридов С.В., Алиева Т.У., Федоров С.В.// АЛЬМАНАХ  Института  хирургии им. А.В.Вишневского, Т.4, № 2, 2009, с. 177-178.
  4. Алиева Т.У. Возможность коррекции микроэлементов методом сипинга  энтеральными  питательными смесями у больных с  гнойными ранами  мягких тканей./ С.В. Свиридов, С.В.Федоров, Т.У. Алиева. // Материалы  Международного онкологического научно-образовательного форума «Онкохирургия -  2010», Москва, 31 мая- 2июня, 2010г., с.141.
  5. Алиева Т.У.  Гипоцинкемия  у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей./ Алиева Т.У., С.В. Федоров, С.В.Свиридов и др. // Астраханский медицинский журнал, № 1, 2010, стр. 75-77.
  6. Алиева Т.У.  Концентрация цинка и меди в плазме крови у больных с гнойными ранами мягких тканей./ Т.У. Алиева, С.В. Федоров, С.В. Свиридов //  Анестезиология и реаниматология, № 3, 2010, с. 8-12.
  7. Алиева Т.У.  Биомаркеры системного воспаления и уровень микроэлементов Zn++  и Cu++  при оценке тяжести состояния хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / С.В. Свиридов, С.В Федоров, Т.У Алиева, и др. // Российский медицинский журнал, № 5, 2010, стр. 19-21.
  8. Алиева Т.У. Коррекция микроэлементов в плазме крови на этапах нутритивной поддержки у больных с обширными гнойными ранами мягких тканей. / С.В. Федоров., Т.У. Алиева, С.В. Свиридов, и др //  Материалы XII съезда  Федерации анестезиологов и реаниматологов, г. Москва, 19-22 сентября 2010 года,  с.  450-451.
  9. Алиева Т.У. Уровень микроэлементов цинка и меди в плазме крови у хирургических больных с гнойными ранами мягких тканей. / Е.А.Цветкова, Т.У. Алиева // Сборник научных работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. ЯМА, 2010, с. 326.
  10. Алиева Т.У. Предоперационная оценка белково-энергетической недостаточности и иммунного статуса у хирургических больных. / С.В.Свиридов, В.П. Розумейко, Т.У. Алиева, и др. //  Трудный пациент. № 11, том 8, 2010, стр. 47-51.
  11.   Алиева Т.У. Развитие гипоцинкемии при хирургических заболеваниях. / С.В.Свиридов, Н.Н. Ивков, Т.У. Алиева и др.  // «Неотложная медицина» серии «Медицинский алфавит», 2011, №4, с 46-49.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.