WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

  На правах рукописи

Радивилко Ксения Сергеевна

ОБОСНОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ПОПЕРЕЧНОГО ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ

НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

14.01.17 Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Кемерово – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

Заведующий кафедрой общей хирургии КемГМА, доктор мед. наук, профессор

Торгунаков Аркадий Петрович

Официальные оппоненты

Баранов Андрей Игоревич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии

Тарабрин Вениамин Игнатьевич - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры госпитальной хирургии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Томск

Защита диссертации состоится «___» ______ 2012 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КемГМА Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «____»____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Разумов А. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность темы

В современной хирургии все более весомую нишу стали занимать малотравматичные доступы к органам брюшной полости: эндоскопические, минидоступы (Хатьков Е. И., 1996; Шулутко А. М., 1997; Прудков М. И., 1998; Дадвани С. А., 2000; Сашко А. А., 2002; Серёгин Р. В., 2004), что позволило значительно снизить риск осложнений и сократить сроки лечения пациентов. В последние годы количество операций, выполняемых эндоскопически и с применением минидоступов, неуклонно возрастает. В крупных хирургических центрах доля этих вмешательств достигает 70-80%. Вместе с тем, встречаются ситуации, когда малоинвазивные доступы являются недостаточными для точного определения необходимого объема оперативного вмешательства, комплексной оценки имеющихся патологических изменений, например, при выполнении панкреатодуоденальной резекции. В таких случаях необходимо выполнение расширенных операций, с необходимостью вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости, таких как желудок, двенадцатиперстная кишка, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка (Тоскин К. Д., 1984; Rotman N., 1992; Данилов М. В., 2003; Федоров В. Д., 2003; Шайн А. А., 2004).

При операциях, максимально заинтересовывающих большинство органов верхнего этажа брюшной полости (панкреатодуоденальная резекция, тотальная дуодено-панкреатэктомия, а также дренирующие операции при деструктивном панкреатите) некоторые хирурги рекомендуют использовать поперечные (Литтманн И., 1981), двухподреберные (аркообразные, в т. ч. по Ривер) или косые паракостальные доступы. Среди положительных сторон таких разрезов можно выделить обеспечение идеальных условий для операций на поджелудочной железе и окружающих её органах. Однако, при выполнении паракостального доступа С. П. Федорова, пересекается много сосудисто-нервных пучков, что приводит к атрофии тканей и образованию послеоперационных грыж (Петровский В. В., 1972). Поперечные доступы, имеют неоспоримые преимущества перед паракостальными в том, что гораздо меньше повреждают мышцы и нервы брюшной стенки. Поперечные разрезы, как правило, идут по линии сокращения косых мышц живота, благодаря перекрёстной тяге которых, края операционной раны склонны к сближению (Буланов Г. А., 2003). Ещё одним преимуществом верхней поперечной лапаротомии является возможность расширения доступа до торакотомии в случае необходимости (Литтманн И., 1982).

Разработанная в 1980 г. А. П. Торгунаковым верхняя поперечная якореобразная лапаротомия использовалась автором в качестве доступа к надпочечникам и сосудам при выполнении операции левостороннего ренопортального венозного анастомоза у больных артериальной гипертензией и хроническим гепатитом (Торгунаков А. П., 1992). Возможности, техническая сторона, преимущества и недостатки данного доступа, в настоящее время, изучены недостаточно, а сведения о целесообразности использования его при выполнении операций на поджелудочной железе отсутствуют. Выше изложенное позволило выбрать этот доступ в качестве объекта исследования.

Цель исследования

Улучшить пространственные условия при выполнении операций на поджелудочной железе путём выбора оптимального хирургического доступа.

Задачи исследования

1. Изучить пространственные характеристики поперечной якореобразной лапаротомии к поджелудочной железе и окружающим её органам верхнего этажа брюшной полости на трупах.

2. Изучить зависимость пространственных характеристик якореобразной лапаротомии от типа телосложения и других антропометрических показателей.

3. Изучить пространственные характеристики верхней срединной лапаротомии к поджелудочной железе и окружающим её органам и провести сравнительную оценку пространственных условий якореобразной и срединной лапаротомии.

4. Определить показания к использованию верхней поперечной якореобразной лапаротомии.

Новизна исследования

Установлена зависимость пространственных условий якореобразной лапаротомии от типа телосложения и других антропометрических показателей к 14 точкам, максимально заинтересованных при операциях на поджелудочной железе.

Разработан модифицированный вариант якореобразной лапаротомии, улучшающий пространственные условия доступа к органам верхнего этажа брюшной полости в сравнении со «стандартной» якореобразной лапаротомией.

Впервые разработана балльная система оценки пространственных условий хирургического доступа с учётом четырёх пространственных характеристик.

Практическая значимость работы

Проведённое исследование расширило возможность выбора оптимального оперативного доступа для операций на поджелудочной железе.

Показано, что якореобразная лапаротомия обладает лучшими пространственными характеристиками по сравнению со срединной лапаротомией, а также менее травматична по сравнению с другими поперечными доступами (Ривер, Квале), что будет способствовать уменьшению количества интра- и послеоперационных осложнений.

Определены показания для применения якореобразной лапаротомии в зависимости от типа телосложения и других антропометрических показателей.

Усовершенствованный вариант якореобразной лапаротомии позволяет создавать удовлетворительные пространственные условия для манипуляций на органах верхнего этажа брюшной полости.

Внедрение результатов работы

Результаты работы используются в хирургическом отделении МУЗ ГКБ №2 г. Кемерово, а также в программе обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии Кемеровской Государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

  • на научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006);
  • на II Всероссийской научно-практической конференции  «Многопрофильная больница: проблемы и решения: мат. II Всероссийской научно-практической  конференции» (Ленинск-Кузнецкий, 2006);
  • на научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2007);
  • на городском хирургическом обществе «Актуальные вопросы здравоохранения города Кемерово» (Кемерово, 2007);
  • на научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2008);
  • на научно-практической конференции молодых учёных и студентов «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2011).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 11 научных работ, в том числе - две в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Получен патент РФ на изобретение № 2367362 «Способ поперечной лапаротомии».

Положения, выносимые на защиту

1. Верхняя поперечная якореобразная лапаротомия обеспечивает хорошую зону доступности к поджелудочной железе и окружающим её органам.

2. Пространственные характеристики якореобразной лапаротомии улучшаются при изменении индекса телосложения в пользу брахиморфного типа, уменьшении эпигастрального угла, переднезаднего, мечевидно-пупочного размеров и толщины подкожной жировой клетчатки.

3. Пространственные характеристики поперечной якореобразной лапаротомии к большинству изученных зон верхнего этажа брюшной полости лучше, чем при срединной лапаротомии.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 93 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалу и методам, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 149 источника, из них 114 отечественных и 35 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 13 рисунками.

Личный вклад автора

Анализ данных литературы по теме диссертации, разработка дизайна исследования, проведение исследования на трупах, анализ и статистическая обработка полученных результатов, разработка и применение балльной системы оценки хирургического доступа, написание диссертации выполнены лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Пространственные условия верхней поперечной лапаротомии, в сравнении со срединной, изучались на 102 трупах в возрасте от 17 до 84 лет. Исследование проводилось в морге Кемеровского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, совместно с Вирвич В.А. Для изучения отбирались трупы с давностью смерти не более 24 часов, без рубцов на передней брюшной стенке. Проводились антропометрические измерения по общепринятой методике (Бунак В.В., 1941). Определялись индекс телосложения, форма эпигастрия, степень развития подкожно-жирового слоя, величина мечевидно-пупочного и переднезаднего размеров.

Определение средней величины индекса телосложения (ИТ) и её стандартного отклонения позволило нам разделить трупы в зависимости от типа телосложения. Трупы с ИТ в пределах стандартного отклонения от средней величины М±, в нашем случае – (32,55±2,88), были отнесены к мезоморфному типу телосложения, трупы с большим ИТ – к брахиморфному типу, с меньшим ИТ – к долихоморфному типу телосложения.

Оценка пространственных условий хирургических доступов проводилась по методике, предложенной А.Ю. Созон-Ярошевичем (1954). Определялись глубина раны (ГР), угол наклона оси операционного действия (УНООД), угол операционного действия по длине и по ширине раны (УОДД и УОДШ). Параметры пространственных условий доступа определялись по отношению к 14 анатомическим образованиям, которые могут быть максимально заинтересованы при расширенных операциях на поджелудочной железе.

Пространственные условия исследуемых доступов изучались по единой методике. Вначале, на каждом трупе, выполнялась якореобразная лапаротомия по А.П. Торгунакову - поперечный разрез от правой до левой передней подмышечной линии. Начинается он на уровне концов десятых ребер, затем идет по ходу сосудисто-нервных пучков (по линии направления межреберий), до продолжения парастернальной линии. Далее, разрез дугообразно поднимается вверх (по направлению к срединной линии) до пересечения его с горизонтальной прямой, соединяющей концы десятых ребер. Затем, проводились необходимые измерения с последующим восстановлением целости передней брюшной стенки путем её ушивания. Далее выполнялась верхняя срединная лапаротомия по Ellison – это классический верхний срединный разрез с удлинением его ниже пупка на 5 см, после чего вновь проводились измерения. Полученные результаты заносились в специально разработанные таблицы. После обработки полученных результатов, определялась достоверность различий пространственных характеристик между поперечной якореобразной и верхней срединной лапаротомиями.

Кроме как в сравнительном аспекте, каждый из изучаемых доступов исследовался по абсолютным показателям пространственных условий. Для объективной оценки и наглядности каждого из исследуемого доступа в целом, нами была разработана балльная система. Максимальное количество баллов, которое может получить доступ к каждой из 14 исследуемых точек по одной из пространственных характеристик  – 3 балла, минимальное – 0 баллов.

Таким образом, по всем четырём пространственным характеристикам доступ может быть оценён от 0 до 12 баллов. Сумма баллов по четырем показателям характеризовала данный доступ к конкретной точке или зоне. В случае, если сумма баллов равнялась 9 и более, к данной точке условия доступа расценивались, как отличные, от 5 до 8 баллов включительно – хорошие, от 3 до 4 баллов включительно – удовлетворительные, 2 балла и менее – неудовлетворительные (табл. 1).

Таблица 1 - Балльная система оценки доступа

Количество

баллов

Глубина

раны, см

УНОД, град.

УОДД, УОДШ,

град.

3 (отл.)

< 5

> 70

> 100

2 (хор.)

5 – 10

60 – 70

75 – 100

1 (удовл.)

10 – 15

50 – 60

50 – 75

0 (неуд.)

> 15

< 50

< 50

Отдельным этапом исследования стало изучение зависимости пространственных характеристик поперечной якореобразной лапаротомии от антропометрических данных. Изучались корреляционные связи с индексом телосложения, размером эпигастрального угла, переднезаднего и мечевидно-пупочного размеров, толщины подкожной жировой клетчатки.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 с представлением данных в виде средней величины и её стандартной ошибки (М±).

Достоверность различий показателей между группами оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна-Уитни (выборки приняты за независимые). Различия принимали статистически значимыми при р<0,05.

Для оценки степени взаимосвязи изучаемых параметров использовался непараметрический метод Спирмена (г). Критические значения коэффициентов корреляции для нашей выборки: при p0,001 r=0,32, при p0.01 r=0,26, при p0,05 r=0,2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что пространственные условия верхней поперечной якореобразной лапаротомии по балльной системе признаны отличными, хорошими и удовлетворительными к 11 зонам исследования из 14:  к середине поперечной ободочной кишки, к большой кривизне желудка, ДПК, телу и головке ПЖ, связке Трейтца, углам ободочной кишки, малой кривизне желудка, к зоне холедоха и нижнему полюсу селезёнки. К этим зонам глубина раны не превышает 9см, а все углы больше 700. При этом пространственные условия якореобразной лапаротомии оказались неудовлетворительными в области ворот и верхнего полюса селезёнки, а также абдоминального отдела пищевода. К этим точкам глубина раны колеблется в диапазоне от 16 до 19 см, а углы операционного действия не превышают 350. Это можно легко исправить путём продления доступа в X межреберье или путём использования в качестве доступа модификацию якореобразной лапаротомии с рассечением передней брюшной стенки по срединной линии вверх, до мечевидного отростка. На двух трупах мы убедились в том, что модифицированный якореобразный доступ существенно улучшает пространственные условия ко всем точкам (глубина раны улучшилась в среднем на 46%, УНОД – на 25%, УОДД – на 92%, УОДШ – на 52%).

Исследование  пространственных условий якореобразной лапаротомии в зависимости от типа телосложения и других антропометрических данных показало, что к областям углов ободочной кишки, воротам и полюсам селезёнки имеется слабая корреляционная связь пространственных условий ЯЛТ от антропометрических данных (р<0,05).  В случае брахиморфного типа телосложения пациента, используя в качестве хирургического доступа поперечную якореобразную лапаротомию, можно получить хорошую зону доступности к 12-перстной кишке, телу поджелудочной железы, холедоху, большой и малой кривизне желудка, абдоминальному отделу пищевода (р<0,001), а к области селезёнки условия доступа лучше при долихоморфном типе телосложениия (р<0,001). Связь пространственных условий с другими антропометрическими характеристиками такова, что пространственные условия якореобразной лапаротомии (с разной степенью достоверности) улучшаются с уменьшением эпигастрального угла, толщины ПЖК, мечевидно-пупочного и переднезадних размеров.

При доступе Еllison (верхнесрединная лапаротомия) отмечаются отличные пространственные условия к поперечной ободочной кишке и большой кривизне желудка. Хорошими условиями этот доступ обладает к ДПК, головке и телу ПЖ, к связке Трейтца, малой кривизне желудка. К этим зонам глубина раны не более 8-9 см, а углы операционного действия более 700. К печёночному углу ободочной кишки и холедоху условия доступа признаны удовлетворительными, а к селезёночному углу ободочной кишки, к области селезёнки, абдоминального отдела пищевода – неудовлетворительными, глубина раны здесь более 14 см, а углы не превышают 30-400.

Сравнение якореобразной лапаротомии, как наименее травматичного доступа, с наиболее часто используемой верхней срединной лапаротомией по каждому параметру пространственных условий представлена на рисунках 1-4.

Рисунок 1 - Сравнение пространственных условий поперечной якореобразной и верхнесрединной лапаротомии по глубине раны

Рисунок 2 - Сравнение пространственных условий поперечной якореобразной и верхнесрединной лапаротомии по углу наклона оси операционного действия

Рисунок 3 - Сравнение пространственных условий поперечной якореобразной и верхнесрединной лапаротомии по углу операционного действия по длине

Рисунок 4 - Сравнение пространственных условий поперечной якореобразной и верхнесрединной лапаротомии по углу операционного действия по ширине

Установлено, что с высокой степенью достоверности (p<0,01) глубина раны меньше, а угол наклона оси операционного действия больше при якореобразной лапаротомии к 10 зонам из 14 - 71,4% (кроме тела ПЖ, пищевода, большой и малой кривизны желудка). Угол операционного действия по длине оказался больше при якореобразной лапаротомии к 13 зонам из 14 - 92,8% (кроме зоны абдоминального отдела пищевода, где этот угол оказался одинаков при обоих доступах). По углу оси операционного действия по ширине, преимуществ в сторону одного или другого доступа не выявлено (к семи точкам УОДШ оказался лучше при ЯЛТ, и к семи – при ВСЛ).

Результаты проведённого исследования показали, что точки и зоны приложения разделились между собой на две группы: те, к которым пространственные условия, в целом, лучше при якореобразной лапаротомии (супрадуоденальный отдел холедоха, головка поджелудочной железы, связка Трейтца, углы ободочной кишки, ворота и полюса селезёнки), и те, к которым якореобразная лапаротомия уступает по пространственным условиям верхнесрединной лапаротомии. Это желудок (большая и малая кривизна), абдоминальный отдел пищевода, тело ПЖ.

Примерно такие же результаты показало сравнение по балльной системе. По этой методике преимущество пространственных условий оказалось на стороне ЯЛТ ко всем изучаемым зонам, за исключением зоны большой кривизны желудка и абдоминального отдела пищевода (табл. 2)

Для улучшения условий якореобразного доступа к телу ПЖ, абдоминальному отделу пищевода и желудку разработана модификация якореобразной лапаротомии, позволяющая увеличить мобильность лоскутов и улучшить пространственные условия к органам поддиафрагмального пространства (Патент 2367362 РФ «Способ поперечной лапаротомии» от 20.09.2009г)

Таблица 2 - Сравнительная оценка изучаемых доступов по балльной системе

Зоны исследования

Оценка доступов, баллы

ЯЛТ

ВСЛ

Середина обод. кишки

12

12

Большая кривизна желудка

10

12

Восх. отдел ДПК

8

7

Тело ПЖ

8

8

Головка ПЖ

8

7

Связка Трейтца

8

7

Печёночный угол ОК

8

4

Малая кривизна желудка

7

7

Селезёночный угол ОК

6

2

Холедох

4

3

Нижний полюс селезёнки

3

2

Ворота селезёнки

1

1

Верхний полюс селезёнки

0

0

Абдоминальный отдел пищевода

0

1

ИТОГО:

83

73

Проведённое исследование показало, что поперечная якореобразная лапаротомия, в целом, по пространственным условиям превосходит верхнесрединную лапаротомию по Ellisson и может быть использована при операциях на поджелудочной железе, в том числе при панкреонекрозе и поражении её опухолевым процессом.

С учётом полученных данных о пространственных условиях якореобразной лапаротомии, позволяющих свободно манипулировать в области углов ободочной кишки, этот доступ целесообразно использовать при панкреонекрозах, когда требуется мобилизация углов ободочной кишки, что бывает затруднительно сделать из срединного доступа. Якореобразная лапаротомия позволит более свободно низвести углы ободочной кишки, создать оментобурсостому и установить дренажи. Особенно показан данный вид лапаротомии  лицам с мезо- и брахиморфным типом телосложения.

ВЫВОДЫ

1. Поперечная якореобразная лапаротомия обладает отличными, хорошими и удовлетворительными пространственными условиями для манипуляций на поджелудочной железе и на большинстве других органов верхнего этажа брюшной полости. 

2. Пространственные характеристики поперечной якореобразной лапаротомии к поджелудочной железе и окружающим её органам верхнего этажа брюшной полости улучшаются от долихоморфного к брахиморфному типу телосложения, а также при уменьшении эпигастрального угла, мечевидно-пупочного и переднезаднего размера грудной клетки, толщины подкожно-жирового слоя.

3. Пространственные характеристики поперечной якореобразной лапаротомии оказались лучше, чем при верхнесрединной лапаротомии к большинству зон верхнего этажа брюшной полости, за исключением абдоминального отдела пищевода, большой и малой кривизны желудка и тела поджелудочной железы.

4. Поперечная якореобразная лапаротомия может быть доступом выбора при операциях на поджелудочной железе, особенно у лиц с мезо- или брахиморфном типом телосложения, а также при операциях, предусматривающих манипуляции на селезёнке,  ДПК, углах ободочной кишки. Усовершенствованный вариант доступа улучшает пространственные условия к поджелудочной железе и окружающим её органам верхнего этажа брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поперечную якореобразную лапаротомию можно использовать в качестве доступа к поджелудочной железе, так как среди верхних поперечных лапаротомий якореобразная лапаротомия обладает меньшей анатомической травматичностью. Пространственные условия этого доступа предпочтительнее  при брахиморфном и мезоморфном типах телосложения.

2. При необходимости проведения манипуляций в области абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка для улучшения пространственных условий якореобразную лапаротомию следует модифицировать путём рассечения тканей по срединной линии до мечевидного отростка.

3. При необходимости, если предполагаются манипуляции в области селезёнки, якореобразную лапаротомию можно продолжить по ходу десятого межреберья.

4. Целесообразно сделать выбор в пользу якореобразного доступа, если планируется расширенная операция на поджелудочной железе.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, рекомендованных ВАК:

  1. Радивилко, К.С. Экспериментальное обоснование клинического применения верхней поперечной лапаротомии  / К. С. Радивилко, В. А. Вирвич // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т. 91. - № 2. –  С. 204-210.
  2. Вирвич, В. А. Обоснование клинического применения верхней поперечной лапаротомии в эксперименте /  В. А. Вирвич, К. С. Радивилко // Сибирский медицинский журнал. – 2010. - Т.25. - №4. – Вып.1. – С. 126-131.

Патент РФ на изобретение:

  1. Способ поперечной лапаротомии: пат. 2367362 Рос. Федерация: МПК51 А 61 В 17/00 / А. П. Торгунаков, К. С. Радивилко, В. А. Вирвич; заявитель и патентообладатель Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» - № 2008105340/14; заявл. 12.02.2008; опубл. 20.09.2009, Бюл. № 26.

Материалы конференций

  1. Радивилко, К. С. Пространственные характеристики верхней поперечной лапаротомии по А.П. Торгунакову для операций на поджелудочной железе / К. С. Радивилко // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. №3. - С.123.
  2. Торгунаков, А. П. Оценка пространственных условий модифициро-ванной верхней поперечной лапаротомии для операций на поджелудочной железе и надпочечниках / А. П. Торгунаков, В. А. Вирвич, К. С. Радивилко // Многопрофильная больница: проблемы и решения : материалы II Всероссийской науч.-практ.  конф. -  Ленинск-Кузнецкий, 2006. - С.167-168.
  3. Радивилко, К. С. Сравнительная оценка хирургических доступов к поджелудочной железе / К. С. Радивилко // Медицина в Кузбассе. - 2006. - Спецвып. №4. - С.168.
  4. Симультанные операции: обоснование способа хирургического доступа к органам верхнего этажа брюшной полости / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, К. С. Радивилко,  В. А. Вирвич // Вестник Российской академии медицинских наук, Западно-Сибирское отделение. - 2007. - Вып. № 9. - С.101 – 107.
  5. Радивилко, К. С. Сравнительная оценка хирургических доступов к селезёнке  / К. С. Радивилко // Медицина в Кузбассе. - 2007. - Спецвып. №2. - С. 153.
  6. Радивилко, К.С. Пространственные характеристики верхней поперечной лапаротомии по А.П. Торгунакову для расширенных операций на поджелудочной железе / К. С. Радивилко // Медицина в Кузбассе. - 2007. - Спецвып №4. - С. 63-66.
  7. Вирвич, В. А. Новые данные сравнительной оценки травматичности верхних поперечных лапаротомий / В. А. Вирвич, К. С. Радивилко // Медицина в Кузбассе. - 2008. - Спецвып. №2. - С. 38-39.

Список сокращений

БК – большая кривизна желудка

ВСЛ – верхнесрединная лапаротомия

ГР – глубина раны

ДПК – двенадцатиперстная кишка

ИТ – индекс телосложения

МК – малая кривизна желудка

ОК – ободочная кишка

ПДР – панкреатодуоденальная резекция

ПЖ – поджелудочная железа

ПЖК – подкожная жировая клетчатка

ТТ – тип телосложения

УНОД – угол наклона оси операционного действия

УОДД – угол операционного действия по длине операционной раны

УОДШ – угол операционного действия по ширине операционной раны

ЭУ – эпигастральный угол

ЯЛТ – поперечная якореобразная лапаротомия по Торгунакову А.П.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.