WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

РАЗДОБРЕЕВ

Александр Семенович

ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЫЛЕВОЙ

ПАТОЛОГИИ У РАБОЧИХ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

ВЫСОКОГЛИНОЗЕМИСТЫХ ОГНЕУПОРНЫХ ИЗДЕЛИЙ

14.02.03.- Общественное здоровье и здравоохранение

14.02.01.-Гигиена

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 год

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор                 ФИШМАН Борис Борисович

Доктор медицинских наук                              ОВЕЧКИНА Жанна Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  КОМАРОВ Юрий Михайлович,

ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, заведующий отделом организации и информатики здравоохранения на транспорте

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук

КОВАЛЕВСКИЙ Евгений Вильевич, ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН, ведущий научный сотрудник


Ведущее учреждение: Федеральное бюджетное учреждение науки «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, г. Санкт-Петербург

Защита состоится « » 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 218.001.01, созданного на базе ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное ш., д.1, корп. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены «Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу: 125438,  г. Москва, Пакгаузное ш., д. 1, корп. 1.

Автореферат разослан  «  » 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук  ОВЕЧКИНА Жанна Васильевна

Введение

Актуальность исследования. Глубинная суть проблемы приоритетности здоровья трудоспособного населения по отношению к другим возрастным и социальным группам состоит в том, что в процессе труда работающее население подвергается воздействию сложного комплекса неблагоприятных производственных и социальных факторов, негативно отражающихся на его здоровье (Измеров Н.Ф., 2002–2006; Артамонова В.Г., 2004; Денисов Э.И. и соавт., 2006; Онищенко Г.Г., 2006). Вместе с тем, вопросы гигиены труда при производстве высокоглиноземистых муллитовых огнеупоров представлены единичными работами, выполненными в 50-90 годы (Красногорская М.Н., Хейфиц З.И., 1951; Чубарян А.Л., 1961; Движков П. П., 1965; Лемясев М.Ф., 1965; Зеленева Н.И., 1968; Борщевский Ю.М. и соавторы, 1974; Ретнев В.М., 1974; Schmidt K., Luchrath H., 1958; Kleinfeld M., 1966; Galais H.. 1969; Davies R. et al. 1989; Levin J.L.,1996).

Увеличение количества заболеваний органов дыхания у работающих в условиях длительного воздействия производственной пыли в Северо-Западном регионе до 36,2% свидетельствует о глубоком повреждении органов дыхания. Поэтому, в конце 80-годов в России и, в частности, на Северо-Западе России начаты исследования по пересмотру концепции пылевой патологии легких при производстве силикатов с современных позиций на междисциплинарном уровне (Артамонова В.Г., 1989, 2009; Величковский Б.Т., 1989, 2000; Фишман Б.Б., 1989, 1998, 2006). Авторами разработано новое учение о пылевой патологии легких, явившееся основой для пересмотра этиологии (Фишман Б.Б.), патогенеза (Величковский Б.Т.) и клиники (Артамонова В.Г.) пылевой легочной патологии при контакте с пылью силикатов и соответственно системы профилактики заболеваний легких с временной и стойкой утратой трудоспособности. Авторы высказали предположение и дали обоснование специфики действия высокоглиноземистой муллитовой пыли на организм человека, связанной с физико-химическими свойствами вещества и с констатацией условности объединения профессиональной патологии от пыли глин под общим термином “каолиноз”.

Многочисленные исследования (Авербах М.М., 1980, Петров Р.В., 1987, Измеров Н.Ф., Дуева Л.А., Милишникова В.В., 2000, Артамонова В. Г., Фишман Б.Б., 2003) свидетельствуют о важной роли в патогенезе пылевой бронхолёгочной патологии иммунологических механизмов, так как при нарушении гомеостаза одной из первых реагирует иммунокомпетентная система (Петров Р.В., 1987, Величковский Б.Т., 2003, 2008).

Первичные механизмы очищения органов дыхания от пылевых частиц связаны с моноцитарно-макрофагальной системой клеток как передней линией иммунной защиты. Образование активных форм кислорода с развитием в кониофагах энергодефицитного состояния и внутриклеточной гипоксии (Артамонова В. Г., Величковский Б.Т., Фишман Б.Б., 1998; Величковский Б.Т., Фишман Б.Б., 2000; Величковский Б.Т., 2003, 2008) приводит к ослаблению функции киллинга и снижению функции фагоцитирующих клеток при одновременном разнонаправленном изменении гуморальных факторов иммунитета. Это определяет низкий уровень антимикробного иммунитета и, в первую очередь, иммунитета, обусловленного воздействием высокофиброгенных пылей, содержащих диоксид кремния со свойствами иммунологического адъюванта (Измеров Н.Ф., Дуева Л.А., Милишникова В.В., 2000, Артамонова В. Г., Фишман Б.Б., Величковский Б.Т., 2001, Фишман Б.Б., 2003). Накопление метаболических продуктов распада клеток является мощным антигенным стимулом, определяющим аутоиммунные и аллергические механизмы развития пылевых заболеваний лёгких (Фишман Б.Б., Артамонова В. Г., Лашина Е.Л., Вебер В.Р., 2000, Фишман Б.Б., Лашина Е.Л., 2000).

Таким образом, использование новых современных методов изучения специфики условий труда рабочих пылевых профессий, заболеваний верхних дыхательных путей и легких, особенностей патогенеза силикатозов в условиях федеральной концентрации производства в одном из регионов России обуславливает актуальность, научную ценность и новизну проводимых исследований.

Целью настоящего исследования является научная разработка комплекса медико-гигиенических мероприятий по снижению уровня заболеваний верхних дыхательных путей и легких и профессиональной пылевой патологии у рабочих, занятых изготовлением изделий из высокоглиноземистых огнеупорных глин.

Задачи исследования

  1. Проанализировать данные, посвященные особенностям состава высокоглиноземистых огнеупорных глин, их термодинамических свойств, технологий изготовления огнеупорных муллитовых изделий.
  2. Провести санитарно-гигиеническую оценку запыленности воздушной среды рабочей зоны с учетом особенностей технологических этапов изготовления огнеупорных изделий.
  3. Провести клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости рабочих с временной утратой трудоспособности.
  4. Разработать модель математической зависимости структуры и частоты заболеваний верхних дыхательных путей от уровня запыленности рабочей зоны с учетом технологии производства.
  5. Разработать медико-гигиенический комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий в условиях производства высокоглиноземистых муллитовых огнеупоров и внедрить новые методы определения профессиональной пригодности.

Научная новизна исследования. Проведенное комплексное исследование позволило впервые получить целостное представление о современных особенностях запыленности воздушной среды рабочей зоны, структуре и уровне заболеваемости с ВУТ рабочих, а также специфике заболеваемости рабочих хроническими пылевыми бронхитами при изготовлении муллитовых высокоглиноземистых огнеупорных изделий.

Проведенный термодинамический анализ особенностей химического строения огнеупорных глин на различных этапах их технологической переработки определил возможный механизм образования оксидов, свободных радикалов и атомарного кислорода при дезинтеграции или обжиге каолинита и муллита.

Проведенный регрессионный анализ заболеваемости с ВУТ в сочетании с уровнем запыленности воздушной среды рабочей зоны позволил оценить математическую эффективность модели зависимости заболеваемости от интенсивности действия пылевого фактора.

Полученные результаты позволили обосновать, разработать и внедрить систему профилактики заболеваний верхних дыхательных путей и легких в производстве муллитовых огнеупоров. Сформулирован комплексный план оздоровительных мероприятий по улучшению условий труда, профилактики и лечения работающих и вновь трудоустраиваемых лиц.

Результаты исследования, проведенные на ОАО "Боровичский комбинат огнеупоров", являются базовыми для характеристик производства муллитовых огнеупоров в целом по отрасли.

Практическая значимость. Результаты проведенной работы позволят рекомендовать органам практического здравоохранения и подразделениям Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека комплекс мероприятий по первичной, вторичной профилактике и реабилитации заболеваний легких у рабочих муллитовых огнеупорных производств в целом по отрасли.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы МСЧ, лечебно-профилактических учреждений Новгородской области. Разработаны лекционные материалы по курсу профессиональных болезней для студентов медицинских вузов по особенностям медицины труда у рабочих занятых изготовлением высокоглиноземистых огнеупоров.

Материалы рассмотрены на заседании академической группы академика РАМН Артамоновой В.Г. и планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ.

Основные положения, выносимые на защиту
  1. Производство высокоглиноземистых муллитовых огнеупорных изделий связано с высокими уровнями запыленности рабочих мест.
  2. Уровень и структура заболеваемости рабочих с ВУТ по группе заболеваний верхних дыхательных путей и легких не зависят от уровней запыленности рабочей зоны, специфики технологии производства и сезонов года.
  3. Система профилактических мероприятий по оздоровлению условий труда, сохранению здоровья и снижению уровня заболеваемости верхних дыхательных путей и легких, профессиональной пылевой патологии у рабочих, занятых изготовлением изделий из высокоглиноземистых огнеупорных глин.

Апробация работы: Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на пленарном заседании Ученого Совета Новгородского Государственного университета (апрель 1998 года), проблемной комиссии СПбГМА им. И.И.Мечникова (май 1998 года), международном симпозиуме “Профессиональная астма и аллергия”, г.Архангельск, июнь 1997 года, I Всероссийском съезде профпатологов, Тольятти, 24 - 26 октября 2000 г., итоговой научно-практической конференции ИМО НовГУ, 2001, 2003, 2007 года, XVI Международной научно-практической конференции (Киев, Лондон, 21 декабря 2011 г., в виде стендового доклада на 111 Виноградовских чтениях «Вич-инфекция и иммуносупрессии - приверженность больных к лечению и фармакорезистентность ВИЧ». 20-21 октября 2011 года, Санкт-Петербург, Всероссийской научно-практической конференции “Неинфекционные заболевания и здоровье населения России” совместно с Профильной комиссией Минздравсоцразвития России по профилактической медицине. Москва, 17-18 мая 2012 г., планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ (2012).

По материалам диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 3 работы в материалах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация содержит 19 таблиц, 43 рисунка. В работе использовано 152 отечественных и 71 иностранных источников литературы.

Личный вклад автора. Автор в составе академической группы академика Артамоновой В.Г., под руководством профессора Фишмана Б.Б., принимал участие в работе бригады по изучению уровней запыленности воздушной среды рабочей зоны рабочих ОАО ”Боровичский комбинат огнеупоров”, лично проанализировал истории болезни и амбулаторные карты больных с временной и стойкой утратой трудоспособности, провел сочетанный анализ уровней запыленности воздушной среды рабочей зоны и заболеваемости рабочих. Принимал непосредственное участие в разработке комплекса мероприятий по профилактике заболеваний верхних дыхательных путей и легких у рабочих комбината. Автор выносит благодарность к.ф.м.н. Токмачеву М.С. за помощь в разработке математических моделей и доктору химических наук Кузнецову В.А. за помощь в расшифровке особенностей термодинамики разрушения каолина в процессе дезинтеграции и обжига. Личное участие автора в исследованиях составляет 85%; в обработке и анализе полученных результатов, написании диссертации – 100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе дан обзор литературы, посвященный вопросам гигиены труда в производстве высокоглиноземистых муллитовых огнеупоров. Дана оценка современным представлениям патогенеза иммунопатологии и особенностям хронических пылевых заболеваний легких. Отмечена недостаточность решения проблемы в свете мультидисциплинарного подхода.

Во второй главе представлены материалы и методы исследования. В процессе проведенного исследования в качестве основных методов применены: санитарно-описательный, санитарно - гигиенический модуль анализа уровней запыленности и загазованности воздушной среды рабочей зоны, ретроспективный анализ историй болезни и амбулаторных карт больных, статистико-математический и графико- аналитический.

В качестве базового объекта наблюдения выбран крупнейший в Европе ОАО “Боровичский комбинат огнеупоров”. Исследование проводилось в рамках академической группы академика РАМН Артамоновой В.Г. в период с 1998 по 2010 года.

Дизайн исследования

1 этап. Проведен анализ данных состава воздушной среды рабочей зоны. Дана оценка уровня загазованности на отдельных этапах производства. Изучение факторов производственной среды включало измерение концентраций основных химических соединений и пыли, поступающих в воздух рабочей зоны. При анализе запыленности воздушной среды рассчитывали максимальную, минимальную и среднюю концентрации данного фактора с учетом индекса сезонности, которые сравнивали с ПДК, приведенными в ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны», а также гигиеническим нормативом (ПДК) пыли каолинита и муллита, утвержденным постановлением Главного Государственного санитарного врача РФ № 21 от 2 июля 1998 года, дополнение № 2, ГН 2.2.5.686-98 (Автор Величковский Б.Т., Фишман Б.Б.). Одновременно производился пересчет результатов на среднесменные величины. Статистическому анализу подвергнуто 38829 проб пыли, отобранных в период за 10 лет центральной заводской лабораторией на межведомственных стационарных точках наблюдения. Учитывая, что оценка уровней запыленности рабочих мест осуществлена в помесячной динамике, нами осуществлено интерполирование сезонной волны путем построения ряда Фурье по средним квадратическим отклонениям и промежуточным уровням для получения фактических и расчетных данных с последующим созданием экстраполированных эмпирических уравнений. Основываясь на особенностях в различии и общности технологического процесса нами проведено укрупнение динамических рядов для корреляции с уровнем заболеваемости рабочих базовых профессий по кратности превышения ПДК равной 2, 5, 10, 20 раз, а также по отдельным пылеобразующих источникам для оценки доли каждого источника в общем уровне запыленности рабочего места с последующим определением пылевой нагрузки по среднесменным концентрациям по базовым профессиям и проведением расчетов риска профзаболеваний (Н.Ф. Измеров и соавторы, 1995, 2004).

Учитывая химический и минералогический состав огнеупорных глин, а также особенности химических процессов происходящих при их обжиге, нами произведена оценка состава воздушной среды по СО, SO2, NO2. В процессе исследования отобрано 1065 проб на SO2, 215 - на СО и 540 проб на NO2. При анализе химического фактора рассчитывали максимальную, минимальную и среднюю концентрации за изучаемый период, которые сравнивали с соответствующими предельно допустимыми концентрациями по ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны».

Инструментальные измерения химических веществ и пыли проводились с использованием стандартных методик и приборов, прошедших госповерку в установленном порядке.

На 2 этапе с учетом цели и задач настоящего исследования состояние здоровья рабочих ОАО “Боровичский комбинат огнеупоров” оценивалось по показателям временной и стойкой утраты трудоспособности по группе заболеваний верхних дыхательных путей в период за 12 лет. Анализ заболеваемости проводили среди лиц, которые более одного календарного года работали в определенных производственных условиях. Выкипировка данных о работающих производили по личным карточкам работников основных профессий (учетная форма Т-2). Углубленные медицинские обследования включали: сбор подробных анамнестических данных, осмотр работников соответствующими специалистами, инструментальные исследования, функциональные пробы. Анализ и группировка по диагнозам проводилась согласно «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» (ВОЗ, Женева, 1995, Х пересмотр).  Исследование осуществлялось методом сплошной выборки по всем профессиональным группам рабочих и инженерно-технического персонала комбината. Полученные результаты были сведены в укрупненные динамические ряды по основным базовым профессиям. Укрупнение динамических рядов проводилось по профессиям: связанных с процессами дезинтеграции - составители массы, бегунщики, дробильщики и мельники; с обжигом - обжигальщики, сушильщики, садчики-выгрузчики; формовкой изделий - прессовщики, формировщики, сортировщики; транспортировкой сырья и обожженного продукта - операторы, транспортировщики; вспомогательные рабочие - слесари, электрики; инженерно-технический и вспомогательный персонал. Среди оцениваемых показателей за основу были взяты показатели числа случаев заболеваний и дней нетрудопособности с учетом половых признаков, профессии, возраста, стажа и места работы в помесячной динамике. В целом в разработку было взято 3021 случаев заболеваемости по обращаемости, учитываемой по журналу выдачи листов нетрудоспособности в МСЧ комбината. Для установления доли заболеваний верхних дыхательных путей в общей структуре заболеваемости с ВУТ по данным формы 16-ВН проведена экспертная оценка заболеваемости по всем нозологическим формам и группам заболеваний. В качестве базовых показателей взяты показатель частоты, распределения и тяжести заболеваний (Н.Ф. Измеров, Ю.Г. Широков, 1980).

Оценка заболеваемости со стойкой утратой трудоспособности проводилась по группам заболеваний хроническим пылевым бронхитом. Первичными документами явились амбулаторные карты и истории болезни. Исследования заболеваемости со стойкой утратой трудоспособности проводилось на стажированных рабочих комбината в возрасте от 20 до 55 лет. В процессе исследования из архива МСЧ были отобраны для ретроспективного анализа 186 историй болезни и амбулаторных карт больных хроническим бронхитом. По возрасту, все работники были разделены на 9 групп. По стажу выделяли следующие группы: от 1 до 5 лет работы в данной профессии, вторая - от 6 до 10 лет, третья – от 11 до 15 лет и от 16 до 20 лет и более 21 года.

Группировка лиц по профессиям осуществлялась в соответствии с единым технологическим процессом, наличием общих неблагоприятных производственных факторов и сходным характером труда.

На 3 этапе проведены расчеты по оценке термодинамических характеристик огнеупоров на различных технологических этапах.

На 4 этапе проведены иммунологические исследования. Изучение иммунного статуса проводилось у рабочих (160 больных в возрасте от 21 до 60 лет) на базе клиники профессиональных болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова с использованием комплекса методов, характеризующих параметры основных систем иммунитета. Данная группа рабочих не имела выраженной профессиональной бронхолегочной патологии в анамнезе или же была в состоянии стойкой ремиссии. Оценивалась концентрация сывороточного иммуноглобулинов основных классов А, М и G в реакции иммунодиффузии по G.Manchini et al. Уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке определялся по методике Ю.А.Гриневича и А.Н.Алферова.

Количественное содержание иммунокомпетентных клеток определяли по выявлению на мембране лимфоцитов поверхностные маркеры – кластеры дифференцировки СD. В частности, для оценки иммунного статуса определяли популяции и субпопуляции лимфоцитов согласно панели с помощью моноклональных антител в методе ПИФ (прямая иммунофлюоресценция) следующих маркеров CD3 – Т-лимфоциты,  CD4 – Т-хелперы, CD8 – цитотоксические Т-лимфоциты, CD19 – В-лимфоциты, CD16 –естественные натуральные киллеры.

По возрасту, все работники были разделены на 4 группы: первая – до 20 лет, вторая – 20 – 29 лет, третья – 30 – 39 лет, четвертая 40 – 49 лет и более. По стажу выделяли следующие группы: от 1 до 5 лет работы в данной профессии, вторая - от 5 до 10 лет, третья – от 10 до 15 лет, четвертая – от 15 и более. Группировка лиц по профессиям осуществлялась в соответствии с единым технологическим процессом, наличием общих неблагоприятных производственных факторов и сходным характером труда.

Для разработки и научного обоснования системы первичной профилактики был проведен скрининг мультифакториальных маркеров ХЗЛ, включающих признаки социально-бытового экотипа, респираторного и экстрареспираторного преморбидного фенотипов, клинико-физиологического и иммунологического фенотипов, а также генетические факторы гиперчувствительности и резистентности к действию промышленной пыли.

На завершающем 5 этапе выполнены расчеты по созданию моделей зависимости заболеваемости рабочих от уровня загрязненности воздушной среды по данным корреляционно-регрессионного анализа с учетом нозологий и сезонов года.

Статистическая обработка данных проведена при помощи программы STATISTICA 99, версия 5,5А Лицензионный номер axr 107b218402fa.

Глава 3 посвящена характеристикам запыленности рабочей зоны и заболеваемости рабочих с временной утратой трудоспособности. Показано, что огнеупорное производство можно условно разделить на несколько принципиальных с гигиенических позиций блоков: технологические процессы, связанные с дезинтеграцией вещества, прессованием изделий, транспортировкой сырья и шамота, процессами сушки и обжига.Отмеченные процессы взаимосвязаны технологически, но с гигиенических позиций они насыщены множественным спектром факторов риска различной интенсивности и силы и в сочетанном действии могут рассматриваться лишь условно.

Показано, что уровни запыленности рабочих мест имеют значительные различия как по среднесменным концентрациям, так и по максимально-разовым. Общим для огнеупорного производства является значительное превышение ПДК по показателю основного вещества, стоящего в конце технологической цепочки – муллиту. Если применить ПДК как к исходному сырью – каолиниту, то превышение ПДК отмечается только в процессе прессования и транспортировки. То есть с учетом технологического процесса рабочие огнеупорного производства могут подвергаться различной пылевой нагрузке в зависимости от профессии или технологического этапа.

Рассматривая уровень запыленности рабочих мест с учетом общности технологического процесса показано, что по максимально-разовым концентрациям наиболее высокий уровень запыленности отмечается по технологическим процессам транспортировки и дезинтеграции и, в меньшей степени, при обжиге. По средним величинам – при процессе транспортировки. Минимальные значения не имеют статистически значимых различий.

Таблица 1

Характеристика запыленности рабочих мест  (мг/м3)

Рабочие места

Среднесменные величины М ± m

Максимальные величины

Минимальные величины

Кратность превышения ПДК*

Бегунщик

9,9 ± 1,1

25,64

3,79

6,41

Дробильщик

7,51 ± 1,25

40,03

3,67

10,01

Формировщик

9,29 ± 2,43

34,32

3,53

8,58

Мельник

13,9 ± 1,8

46,86

3,54

11,72

Обжигальщик

11,5 ± 2,6

41,73

3,38

10,43

Пересыпщик

3,99 ± 3,55

23,65

5,49

5,91

Прессовщик

7,70 ± 1,34

55,15

2,08

13,79

Садчик

5,50 ± 0,6

7,73

3,69

1,93

Сортировщик

3,9 ± 0,09

4,18

3,25

1,05

Составитель массы

14,8 ± 3,5

40,28

4,73

10,07

Сушильщик

8,63 ± 1,2

21,46

3,65

5,37

Транспортировщик

21,51± 3,7

79,08

3,58

19,78

Примечание: *ПДК = 4 мг/м3

Детализируя данные, объединенные под общим названием специальности “обжигальщик”, установлено, что наибольший вклад в запыленность рабочего места приходится на технологический процесс, связанный с работой вращающихся печей (81%). При работе холодильных барабанов вращающихся печей пылевыделение не превышает 19%. В течение месяца динамика запыленности рабочего места обжигальщика характеризуется отсутствием сезонности (P>0,05) по минимальным и средним величинам и параболическим полиномиальным распределением по максимальным величинам. По рабочему месту садчика динамика уровней запыленности в течение месяца характеризуется параболическим полиномиальным распределением по максимальным и средним величинам и отсутствием динамики по минимальным.

По рабочему месту сушильщика сушильных барабанов вращающих печей полиномиальное распределение свидетельствует об отсутствии сезонности (P>0,05).

По специальности “дробильщик” структура запыленности рабочих мест определяется работой шнековых дробилок (42%), дроблении клинкера (31%) и дроблении сырья - 27%. Запыленность воздуха связана с влажностью огнеупорных глин на различных стадиях их переработки. Поэтому уровень запыленности рабочего места зависит от цикличности работы шнековых дробилок.

По специальности “мельник” наибольший уровень запыленности рабочего места наблюдается при одновременной работе шаровых мельниц и дезинтеграторов (44%) и непосредственно при работе шаровых мельниц (33%) и минимальный - при помоле шамота.

В технологическом процессе изготовления огнеупорных изделий специальность “бегунщик“ из-за разнообразия специальных механизмов различного класса предназначенных для изготовления технологических изделий представлена наиболее широко. По удельному весу запыленности рабочих мест статистически значимые различия при (P<0,01) отмечаются при работе двухвального смесителя (19%) и бегунковых мешалок (18%). По остальным технологическим операциям статистически значимых различий не установлено. Аналогично специальности “мельник” сезонность по параболическому типу отмечается только по максимальным уровням запыленности.

По специальности “прессовщик” статистически значимые различия при (P<0,001) отмечены только при прессовании изделий на ленточном прессе. На остальном прессовочном оборудовании статистически значимые различия в уровнях запыленности отсутствуют. Соответственно, также отсутствует сезонная динамика в уровнях запыленности, так как на ленточных прессах применяется полусухое прессование.

Применение мокрого метода при формовке изделий обуславливает и специфику уровней запыленности, характеризующихся стабильностью независимо от сезонов года.

По специальности “транспортировщик” статистически значимые различия при (P<0,001) по отношению к другим технологическим операциям установлены при транспортировке шамота силосного склада брикетного отделения (37%) и транспортировке сырья (33%). По иным технологическим операциям статистически значимых различий не установлены. Сезонность по отмеченной специальности на уровни запыленности влияние не оказывает.

Динамика уровней запыленности рабочих мест в течение месяца по специальностям “сортировщик“, “упаковщик“ и “оператор электрофильтров“ характеризуется незначительным различием в максимальных и минимальных уровнях запыленности. В то же время по минимальным величинам по специальности “сортировщик“ отмечается наличие параболической полиномиальной зависимости, а по специальности “упаковщик“ подобная зависимость носит обратный характер. Уровни запыленности по рабочему месту “оператор электрофильтров“ не зависят от сезонов года.

При сопоставлении уровней запыленности с учетом профессий можно отметить доминантное значение максимально – разовых концентраций по профессиям связанных с обжигом, дезинтеграцией сырья и его транспортировки. Причем по данным профессиям отмечается значительная кратность превышения ПДК по муллиту, и незначительное по каолиниту.

Наиболее неблагоприятные по пылевой нагрузке профессии связанные с работой смесителей, мешалок и с процессом сортировки глины.

Уровни запыленности по рабочему месту “оператор электрофильтров“ не зависят от сезонов года.

Оценивая величину значимости различий сезонных средних уровней запыленности рабочих мест по отношению к среднегодовым показателям установлены статистически значимые различия при P<0,05 в январе по специальностям: прессовщик, составитель массы, транспортировщик сырья; феврале - прессовщика прессов 4КФ-200, садчика, сортировщика; марте - пересыпщика, садчика, машиниста брикетирования пыли; апреле - прессовщика ленточного пресса, садчика, составителя массы; с мая по октябрь - садчика; сентябре - машиниста брикетирования пыли; октябре и декабре - бегунщика, бегунщика смесительных бегунов СМ-568,143, 21; декабре - мельника, машиниста шаровых мельниц и дезинтеграторов (стругачей), прессовщика корундовых и графитовых изделий. Статистически значимые различия при P<0,01 установлены только в марте, ноябре и декабре среди прессовщиков прессов 4КФ-200, декабре - у садчиков; у транспортировщиков сырья - с июня по август и в декабре. Статистически значимые различия при P<0,001 установлены по специальности пересыпщика в январе и ноябре; транспортировщика - в январе и мае, а также с июля по декабрь; по специальности транспортировщика сырья - в октябре и ноябре. По отдельным технологическим операциям наиболее высокие уровни запыленности рабочих мест отмечены при работе граблевых мешалок, сортировке глины, смесительных бегунов СП-1000 и СП-100. По среднемноголетним показателям наиболее высокие уровни запыленности рабочих мест отмечены по специальностям мельник, составитель массы, транспортировщик, обжигальщик и дробильщик (при P<0,01); наименее - садчик, сортировщик и оператор электрофильтров. По специальностям пересыпщик, формировщик, сушильщик, прессовщик, бегунщик статистически значимых различий не установлено (P>0,05). Удельный вес по средним показателям превышения кратности ПДК р.з. различных профессий представлена при P<0,01 по профессиям: составитель массы, мельник (16 %), транспортировщик (15%) и обжигальщик -13%. По остальным профессиям P>0,05.

При объединении полученных результатов запыленности рабочих мест по общности технологического процесса установлено наличие выраженных сезонных трендов при формовке, транспортировке и дезинтеграции.

Таким образом, наиболее выражена запыленность рабочих мест связанных с процессами транспортировки и дезинтеграции, причем сезонность не носит определяющего характера.

В процессе настоящего исследования среди других факторов производственной среды проведено исследование загазованности воздушной среды по следующим соединениям - диоксиду серы, оксиду углерода, диоксиду азота.

В параметрах M ± m при Р < 0,01 отмечается превышение ПДК р.з. только на рабочих местах обжигальщика кольцевой печи и садчика по оксиду углерода соответственно на 3,75 и 2,0 мг/м3 . Превышение ПДК по оксиду углерода отмечается в диапазоне максимально-разовых концентраций по максимальным, средним и минимальным величинам. Также отмечено превышение ПДК р. з. по максимально - разовым величинам при оценке уровня загазованности диоксидом серы по максимальным показателям.

Учитывая вышеотмеченное, получены данные, характеризующие более полную информативность максимально-разовых концентраций, хотя интенсивность их носит импульсный характер, что наиболее характерно для диоксида азота и оксида углерода при оценке минимальных величин на рабочих местах обжигальщика.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о не выраженности фактора загазованности рабочей зоны и манифестности максимально-разовых величин при оценке уровней загазованности рабочей зоны, особенно на рабочих местах обжигальщика и садчика, что связано с цикличностью работы технологического оборудования.

Отдельный раздел главы посвящен термодинамическим особенностям изменений в сырье в процессе внесения энергии Гиббса извне. Показано, что в соответствии с дифференциальным термическим анализом, в процессе обжига можно получить ряд соединений, имеющих разные термодинамические и кристаллографические характеристики. Так, в результате обжига теоретически возможный выход конечного продукта -  муллита - составляет от 55 до 66 % в зависимости от вида глин. Базовым оксидом, определяющим химический состав муллита, является AI2O3.  Диоксид кремния в виде кристобалита, находящегося в кристаллической форме с полностью замещенными радикальными мостиками SI - O и флюсующие ионы неосновообразующих минералов,  являются основой жидкого стекла. Термодинамический анализ показал, что величина изобарного потенциала образования  муллита составляет - 6611 кДж / моль. Энергия распада оксида алюминия в 1,5 раза превышает аналогичную энергию, необходимую для распада диоксида кремния. Доказано, что для распада муллита на составляющие оксиды и свободные радикалы в газообразной фазе необходимо наложение энергии извне равной 71, 438 . 10 -2 кДж. В то же время по отношению к процессу распада на составные оксиды каолинит более стабилен, чем муллит, хотя по отношению к распаду на элементы муллит более устойчив.

Таким образом, основываясь на законах термодинамики можно предположить, что применение даже незначительных усилий путем наложения энергии извне (прессование, размол шамота, саморазогрев массы и т.д.) приводит к распаду муллита на составляющие радикалы в газообразной фазе, что возможно объясняет различный механизм цитотоксического действия “старой” и “молодой” пыли. Очевидно, ориентация на уровни запыленности рабочей зоны как базового фактора, определяющего риск хронических заболеваний легких среди рабочих пылевых цехов, с изложенных выше позиций, не оправдана. Наличие продуктов распада диоксида кремния и оксида алюминия с ненасыщенными связями в газообразной фазе, прежде всего, должно оказать воздействие на верхние дыхательные пути и обусловить специфику структуры заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Пылевые частицы муллита, не подвергшиеся распаду в процессе дезинтеграции, сохраняют все стабильные индифферентные свойства исходного вещества, что объясняет доброкачественность течения силикатозов даже при длительном пылевом стаже.

Для  распада каолинита или муллита в легких на составляющие, также необходимо наложение дополнительной энергии, что возможно только при наличии воспалительного процесса, причем пусковым моментом может явиться повышенная концентрация пылевых частиц респирабельных фракций в воздухе рабочей зоны.

Таким образом, основываясь на термодинамическом дифференциальном анализе доказано, что в процессе дезинтеграции или любом ином энергетическом воздействии извне независимо от вида минерала (муллит, каолинит) образуются высокие стабильные концентрации радикалов в воздухе за счет - в первую очередь - атомарного кислорода, затем - оксида алюминия, и в дальнейшем - оксида кремния. Распад оксидов алюминия и кремния с образованием свободных радикалов кислорода возможен при наложении равной или большей энергии в соответствии с величинами Δ G298. Наличие в газообразной фазе продуктов распада диоксида кремния и оксида алюминия с ненасыщенными связями, прежде всего, должно оказать воздействие на верхние дыхательные пути и обусловить специфику структуры заболеваемости рабочих с временной утратой трудоспособности.

Глава 4 посвящена характеристикам заболеваемости рабочих. Как показал проведенный анализ, уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности по среднемноголетним показателям на 100 рабочих комбината огнеупоров характеризуется высокими показателями частоты, длительности и тяжести заболевания, превышающих аналогичные показатели в целом по промышленным предприятиям области. В динамике заболеваемости на комбинате огнеупоров с 1989 года отмечается отчетливая тенденция к снижению, как по числу случаев, так и по числу дней нетрудоспособности, наиболее выраженная по числу дней нетрудоспособности. Число случаев и соответственно дней нетрудоспособности имеет значимые различия в зависимости от технологического процесса и профессии. Вместе с тем, тяжесть заболеваемости имеет менее выраженные гендерные диспропорции за исключением профессии “формировщик”, “составитель массы” и “мельник” где тяжесть заболевания более выражена среди женщин (Р<0,001).

Уровень заболеваемости рабочих по отдельным профессиям значительно превышает средние многолетние показатели в целом по предприятию за исключением составителя массы и транспортировщика. Наиболее высокие уровни частоты заболевания приходится на профессию оператора, прессовщика, сушильщика и формировщика, то есть на профессии связанные с непосредственным процессом дезинтеграции и последующей сушки массы. По числу дней нетрудоспособности отмечается превышение по всем профессиям за исключением составителя массы и транспортировщика. Более интересен показатель тяжести заболевания, согласно данным которого наиболее выраженная тяжесть заболевания приходится на профессии составителя массы, мельника и формировщика.

При оценке структуры заболеваний с ВУТ нами установлено, что доминантным заболеванием является ОРЗ и бронхит в стадии обострения независимо от сезонов года. Грипп имеет отчетливо выраженную сезонность. Отсутствие сезонность и монотонность распределения характерно для других заболеваний. За исключением гриппа показатель числа дней нетрудоспособности не имел сезонный характер и отличался отсутствием сезонных трендов. Соответственно тяжесть заболеваний характеризовалась наличием выраженного тренда только по показателю пневмонии в мае. Сезонность в заболеваемости с ВУТ имела отчетливо выраженные особенности с пиком заболеваемости в феврале только по показателю числа случаев. Сезонность в заболевании отмечена среди бегунщиков (январь - март и июнь - июль), дробильщиков (январь - февраль, май - июль, сентябрь - октябрь), мельников (май - июнь), обжигальщиков (с ноября по март), прессовщиков (с октября по март, с мая по июль), садчиков в осенне - весенний период, сортировщиков в зимне - летний период и транспортировщиков - в летний период времени.

Из всей плеяды заболеваний наиболее интересным является анализ заболеваемости рабочих хроническим бронхитом имеющий в своей патогенетической особенности и выраженность пылевой нагрузки.

Как показали наши исследования, хронический бронхит (ХБ) имеет значительные различия в частоте с учетом технологического процесса. Так, наибольшая частота и тяжесть заболевания хроническим бронхитом отмечалась при обжиге, причем частота его превышала в 3 раза, чем при дезинтеграции, а тяжесть заболевания в 1,7 раза.

При рассмотрении структуры заболеваний ХБ в зависимости от профессии установлено, что наибольшая частота заболеваний приходится на профессию бегунщика (29%), прессовщика (22%) и садчика (14%), соответственно число дней нетрудоспособности составило – р.м. бегунщика (23%), р.м. прессовщика (25%) и р.м. садчика (17%).

Тяжесть заболевания имеет относительно равный характер независимо от профессии за исключением составителя массы, мельника и бегунщика.

Таким образом, заболеваемость ХБ зависит от профессии и более характерна для технологических процессов связанных с дезинтеграцией и обжигом, менее выражена при процессе транспортировки.

При рассмотрении структуры хронических заболеваний легких (ХЗЛ) с учетом профессии установлено, что наибольшая частота заболеваний приходится на профессию сушильщика (34%) и садчика (14%), затем прессовщика (12%) и бегунщика (10%). По тяжести заболевания отмечается несколько иная зависимость. Так, наиболее высокая длительность одного случая заболевания характерна для садчика (15%) и транспортировщика (14%). Среди профессий связанных с дезинтеграцией – бегунщика (10%) и прессовщика (12%).

Таким образом, частота и тяжесть хронических заболеваний легких имеют различную природу и зависят не только от уровня запыленности рабочих мест, но и от иных факторов рабочей зоны.

При оценке профессиональной пылевой патологии легких у рабочих при производстве высокоглиноземистых муллитовых огнеупорных глин установлено, что в процессе ежегодных диспансерных обследований рабочих на комбинате огнеупоров выявляются профессиональные заболевания легких, среди которых хронический пылевой бронхит (ХПБ) составляет 20%. Профессиональный стаж у рабочих на момент регистрации ХПБ составил 26,4±3,52года. У больных ХПБ 1 стадия наблюдалась у 51,8 %, 2 стадия у 37 % и 3 стадия заболевания обнаружена у 29,6% пациентов. Заболевание почти у всех больных (92,6%) начиналось постепенно, с медленным развитием легочной недостаточности и частым присоединением неспецифической гнойной микрофлоры.

Пылевой бронхит у больных, работающих на производстве высокоглиноземистых огнеупорных изделий, характеризовался медленным постепенным началом, малосимптомностью течения заболевания, быстрым и ранним развитием пневмосклероза и эмфиземы. Также у больных наблюдалось частое присоединение гнойной неспецифической флоры и развитие обструктивного компонента.

В разделе 4.3. главы представлена математическая модель зависимости уровней заболеваемости и запыленности рабочих мест. Показано, что если взять за основу уровни запыленности рабочих мест по максимальным и средним показателям и уровни заболеваемости по оцениваемым нозологическим формам в среднемноголетней месячной динамике, то корреляционная зависимость носит различный характер. Так, наиболее значимая статистическая связь выявлена между запыленностью и заболеваемостью хроническими бронхитами по профессиям связанных с обжигом. По остальным профессиям наличие достоверной связи носит нелинейный характер.

Однако, приведенные данные корреляционного анализа не позволяют сделать адекватных выводов из-за значительного разброса полученных результатов. Более того, некоторые полученные результаты носят в отдельных случаях некорректный характер. Корреляционно-регрессионный анализ данных фактора запыленности Х и соответствующего отклика заболеваемости Y показывает на отсутствие отклика в значительном количестве случаев при достаточно существенном варьировании фактора Х.

Показано, что в достаточно существенном количестве случаев заболеваний (более половины) наблюдается отсутствие отклика на изменение (часто значительное в ту или иную сторону) уровня запыленности.

Рассматривались следующие регрессионные модели:

1) линейная: y=ax+b        (-0,2x+5,293)

2) квадратическая: y= ax2+bx+c        (0,1x2+1,937x-4,76)

3) показательная: y=bmx        (7,273⋅0,912x)

4) степенная: y=bxa                (15,8473 x-0,74)

5) гиперболическая: y=a+b/x        (2,533+8,807/x)

6) обратная к линейной: y=1/ax+b        (1/ 0,046x-0,06)

7) обратная к неполной квадратической: y=1/ax2+c (1/0,002x2+0,138)

8) обратная к квадратической: y=1/ax2+bx+c (1/0,013x2-0,22x+1,185)

9) y  = 1/ ax2+b lnx + c        (1/ -x2+0,007 lnx+1,867)

При оценке процессов транспортировки и обжига - модели:

8) y=ax+b  (y=0,204125x+6,552018)

9) y= ax2+bx+c

10) y=1/ ax2+bx+с

11) y=ax+b        (y=0,114x+8,276)

12) y=axm        (y=6,8277827⋅x0,119)

13) y=1/ ax+b        (y=1/ -0⋅x+0,123)

Приведенный корреляционно-регрессионный анализ указывает на наличие математической зависимости между уровнями запыленности рабочих мест, связанных с процессами дезинтеграции, и заболеваемостью рабочих с ВУТ по ряду нозологических форм. Подобная закономерность описывается уравнением регрессии по модели Y=1/ 0,012997х2 - 0,21896х + 1,185065 адекватной исследуемой зависимости. Причем влияние фактора средней запыленности в модели составляет 76,0327%. В тоже время, для функции y = 0,012997х2 - 0,21896х + 1,185065 изменение монотонности функции происходит в точке хо= - b/2a=8,4234823. При х< хо Y возрастает с ростом Х (рост запыленности влечет рост заболеваемости), а при х> хо Y убывает с ростом Х (т.е. рост запыленности влечет уменьшение заболеваемости). Однако, уравнение 7 и уравнение 10 описывает обратную зависимость.

Таким образом, проведенный анализ отрицает наличие достоверной прямой зависимости между уровнями запыленности рабочей зоны, даже при 20 кратном превышении ПДК рабочей зоны, и уровнями заболеваемости верхних дыхательных путей и легких с ВУТ. Очевидно, среди факторов риска, пылевой фактор не носит определяющего характера (не доказано функция “доза-эффект”).

Глава 5 посвящена основным путям первичной и вторичной профилактики хронических заболеваний легких пылевой этиологии.

Показано, что основу профилактических мер на производстве высокоглиноземистых огнеупоров должны составлять мероприятия не только техногенного плана, но и общемедицинского при участии в данных мероприятиях самого рабочего.

В основе первичной профилактики профессиональных заболеваний пылевой этиологии в зависимости от фиброгенности и цитотоксичности пыли лежит соблюдение допустимых уровней запыленности воздуха рабочей зоны, расчет и/или регулирование пылевых экспозиционных доз. Регулирование ПЭД определяется суточной, месячной или годовой пылевой нагрузкой и является вынужденной мерой, направленной на снижение числа заболеваний, прежде всего, среди вновь поступающих на работу. Эффективность данного мероприятия может быть обеспечена только при надежном достоверном контроле индивидуальных доз пылевого фактора.

Развитию хронического пылевого обструктивного бронхита способствует ряд факторов риска. Особенно большое значение имеют два из них. Прежде всего, заболеваемость хроническим пылевым обструктивным бронхитом, при прочих равных условиях, выше у тех, кто курит табак. Потенцирующее влияние курения и пыли обусловлено общностью патогенетического механизма влияния на легочную ткань. Табачный дым также, как и фиброгенная пыль повышает образование в легких активных форм кислорода (АФК). При окислении содержащихся в табачном дыме смолистых веществ и ароматических углеводородов, включая бензапирен, в микросомах клетки на ферменте цитохром Р - 450, наряду с их метаболитами, образуется большое количество супероксидного анион –радикала. Митохондрии и микросомы являются самыми мощными источниками генерации АФК в организме. При их сочетанной стимуляции истощение антиоксидантных защитных систем в организме наступает наиболее быстро. Поэтому курение для рабочих является важнейшим фактором риска.

Вторым фактором риска является инфекция. Роль ее в различные периоды развития хронического пылевого бронхита не одинакова. Установлено, что вирусная инфекция подавляет функциональную активность альвеолярных макрофагов и резко тормозит самоочищение органов дыхания от осевшей в них пыли. Тем самым сокращается время накопления " пылевого депо " - критической массы пыли в легких, необходимой для начала развития заболевания. Указанное обстоятельство следует учитывать при определении времени пребывания на больничном листе рабочих пылевых профессий во время вспышки гриппа и других аденовирусных заболеваний. Когда же наступает стадия развития тяжелых и частых обострений хронического пылевого обструктивного бронхита, ведущую роль начинают играть бактериальная и грибковая микрофлора.

Таким образом, вначале вирусная инфекция ускоряет возникновение заболевания, а затем, после подавления защитной кислородзависимой бактерицидной системы макрофагов, бактериальная инфекция способствует прогрессированию патологического процесса.

Учитывая вышеотмеченное, приоритетными направлениями образовательных и информационных программ на производстве должна быть антиникотиновая пропаганда, а также борьба с простудными факторами и проведение общеукрепляющих мероприятий.

Как показал проведенный анализ, заболеваемость с ВУТ не отражает истинной картины, а свидетельствует о снижении обращаемости больных за медицинской помощью, отказе от больничного листа и госпитализации из - за стремления продолжать трудовую деятельность в сложных социально - экономических условиях, т.к. практически профессионально обусловленные заболевания за последние годы приобрели социально зависимую значимость.

В процессе реализации программы вторичной профилактики необходимо:

  • проведение профотбора;
  • осуществление периодических медицинских осмотров среди рабочих;
  • диспансеризация в МСЧ по профгруппам риска;
  • осуществление клинико - функционального скрининга и ранней диагностики профзаболеваний;
  • специальная патогенетическая медикаментозная профилактика;
  • реабилитация.

Основным разделом работы, направленной на снижение заболеваемости, является диспансеризация часто болеющих лиц, входящих в группу повышенного риска заболеваний. Этот контингент в огнеупорной промышленности составляет около 70 % от общей численности работающих. Диспансерный метод в работе медико - санитарных частей промышленных предприятий должно предусматривать:

• определение состояния здоровья конкретных индивидуумов в различных возрастно - половых, профессиональных группах здоровых, практически здоровых и больных;

• выяснение условий и факторов, являющихся причиной или провоцирующих возникновению острых воспалительных заболеваний ВДП, устранение их с помощью социальных, санитарно - гигиенических и лечебно - профилактических мероприятий;

• привлечение врачей других специальностей - при ведущей роли цеховых врачей – к уточнению диагнозов и динамическому наблюдению за группами повышенного риска и часто болеющих респираторными вирусными заболеваниями при наличии хронической патологии других органов и систем;

• обеспечение преемственности в работе общелечебных учреждений (пульмоно - фтизиатрические отделения, противотуберкулезные диспансеры) и МСЧ комбинатов;

• планирование очередности и численности взятия различных групп работающих под диспансерное наблюдение конкретно по различным подразделениям промышленных предприятий;

• статистический учет и отчетность на этапах осуществления диспансеризации. Отбор лиц, подлежащих диспансеризации, целесообразно проводить на основе комплексной оценки факторов риска. Лица, относящиеся к группам повышенного риска, наряду с часто болеющими и группы среднего риска подлежат углубленному клиническому и иммунологическому обследованию. Лица, имеющие отклонения в состоянии здоровья, обеспечиваются лечебно - профилактической помощью с учетом соответствующих клинических показаний.

В процессе осуществления диспансеризации выявленных диспансерных больных с различной группой учета возникает идеальная возможность для проведения индивидуальной профилактики образовательными методами.

Третьим направлением в осуществлении диспансеризации на предприятии является использование выявленных факторов повышенного риска в профессиональном отборе поступающих на работу, особенно связанную с теми или иными негативными условиями труда.

По программе вторичной профилактики в процессе проведения профилактических мероприятий необходимо осуществление скрининга преморбитной и морбитной стадии ХПБ в процессе проведения обязательной диспансеризации рабочих пылевых цехов.

В качестве основного инструмента вторичной профилактики хронической пылевой патологии является профилактическое лечение на ранних патоморфологических стадиях развития заболевания опирающегося на новые представления о патогенезе заболевания (Б.Т.Величковский, 1995 г.). Поэтому при формировании лечебно - профилактической программы на производстве огнеупорных изделий, обладающих низкой цитотоксичностью и средней фиброгенностью, необходимо исходить из следующих принципов:

1. Патогенетическое лечение должно быть обязательным и начинаться в период, когда рабочие еще продолжают работать в своей профессии. В первую очередь в реализации лечебной программы нуждаются рабочие, подвергающиеся наиболее массивному воздействию пыли и связанными с процессами дезинтеграции и транспортировки. Лечение следует начинать при стаже работы в среднем 15 лет. Но решающим показателем служит развитие у рабочих начальных проявлений изменения функции внешнего дыхания. При обнаружении таких изменений лечение следует проводить и при меньшем стаже.

2. Для всех рабочих настоятельным условием сохранения здоровья и трудоспособности в своей профессии является необходимость бросить курить. Ни одно медицинское вмешательство не может сравниться по важности с прекращением курения, так как при этом снижается опасность развития не только профессиональной пылевой патологии, но и злокачественных новообразований.

3. Учитывая концептуальные разработки, посвященные обоснованию патогенетических методов лечения и профилактики хронических пылевых заболеваний легких, определены следующие направления, нормализующие молекулярные и клеточные нарушения, лежащие в основе развития заболеваний:

- усиление системы АОЗ организма, нейтрализующей генерируемые кониофагами АФК и продукты перекисного окисления липидов клеточных мембран, с помощью антиоксидантных и антиперекисных препаратов;

- повышение устойчивости альвеолярных макрофагов осуществляющих самоочищение легких от осевших в них пылевых частиц, путем задержки развития в клетке энергодефицитного состояния и внутриклеточной гипоксии с помощью глютаминовой кислоты и ее солей;

- улучшение воздухопроходимости респираторного тракта путем применения бронходилататоров пролонгированного действия типа травентола;

- усиление процессов синтеза эластического волокна и восстановление эластического каркаса легких в результате достижения в тканях баланса между содержанием протеаз и ингибиторов протеаз путем ингаляции препаратов природных антипротеаз;

- улучшение отделения вязкого бронхиального секрета с помощью применения муколитиков и средств, стимулирующих отхаркивание;

- противовоспалительная терапия с использованием кортикостероидов и антибиотиков;

- снижение дыхательной недостаточности и легочной гипертензии с помощью оксигенотерапии и сердечных средств.

При оценке роли цеховой медико - санитарной службы в профилактике хронических пылевых заболеваний легких (ХПЗЛ) показано, что прежде всего, необходимо учитывать резкое возрастание роли МСЧ, определяемой спецификой патологии заболеваний у рабочих связанной с действием производственных факторов. В условиях бюджетно – страхового принципа современного здравоохранения работа МСЧ определяется в качестве ведомственного профпатологического центра системы ОМС для организации мероприятий по вторичной и третичной профилактики профпатологии на предприятии. В основу вторичной профилактики должны быть положены принципы формирования диспансерных групп со скринингом заболеваний на пре- и морбитной стадии заболеваний.

При осуществлении диспансеризации необходимо учитывать, что комплекс первично - профилактических мероприятий поражений респираторной системы проводится, прежде всего, среди здорового контингента рабочих не только связанных с факторами риска производственного характера, приводящим к развитию ХПЗЛ, но и факторами риска общего порядка (курение, злоупотребление алкоголем, климатический дискомфорт, реконвалесценты после пневмонии и ОРВИ и т.д.). Подобная группа рабочих нами отнесена к 1 группе диспансерного наблюдения.

Основная деятельность цехового врача среди лиц 1 диспансерной группы сводится к осуществлению плана мероприятий по гигиеническому оздоровлению условий труда (совместно с врачами - гигиенистами и работниками отдела охраны труда предприятия), в борьбе с курением и алкоголизмом, по пропаганде закаливания и физической культуры, по предупреждению и своевременному лечению пневмоний и ОРВИ.

Вместе с социально - гигиеническими факторами в первичной профилактике ХПЗЛ важное место должны занять и лечебно - оздоровительные мероприятия включающие:

  • предупредительное лечение в ингалятории (не менее 2 раз в год по 10 - 12 дней);
  • профилактические ингаляции в условиях здравпункта;
  • профилактическое лечение в санатории - профилактории предприятия (лечебные ингаляции, кислородо - витаминотерапия, ЛФК) в профильные смены.

В профилактике ХПЗЛ большую роль должно играть информационный компонент в виде индивидуальных и групповых бесед, чтения лекций и выступлений по радио цехового врача, специалистов территориальной поликлиники, городских, областных лечебных учреждений, выпуска памяток, брошюр. При этом должны освещаться вопросы влияния курения и алкоголя на возникновение заболеваний верхних дыхательных путей и легких, их профилактики, проводиться пропаганда здорового образа жизни, физкультуры и спорта.

Мероприятия по вторичной профилактике ХПЗЛ проводятся цеховым врачом среди лиц на преморбитной стадии - II группа и морбитной среди больных с ХПЗЛ - III группа диспансерного наблюдения.

Ко II диспансерной группе относятся рабочие, страдающие заболеваниями верхних дыхательных путей , с "привычным" кашлем по утрам, часто болеющие ОРВИ и однократно пневмонией в течении 1 года.

В III диспансерную группу включаются больные с верифицированным диагнозом ХПЗЛ. В зависимости от выраженности заболевания и нарушений легочной вентиляции, больных этой группы подразделяют на три подгруппы (А, Б, В).

В подгруппу А относят больных с простым неосложненным бронхитом (I стадия) без или при умеренных нарушениях легочной вентиляции. Частота обострений заболевания 1 или 2 раза в год. В подгруппу Б включают больных ХПЗЛ средне - тяжелого течения с признаками перибронхиального пневмосклероза, эмфиземы легких. Частота обострений не превышает четырех раз в год.

В подгруппу В относят больных со средне - тяжелым течением заболевания с нарушением вентиляции III ст. и формирующимся хроническим легочным сердцем. Тяжело больные ХПЗЛ с декомпенсированным легочным сердцем, относящиеся к IV группе диспансерного учета, как правило, являются инвалидами, работают на предприятии с условиями труда, исключающих воздействие пылевого или иных факторов.

Лечебно - профилактические мероприятия строятся дифференцированно – по группам диспансеризации с учетом индивидуальных особенностей больного. В стационар должны направляться все больные с пневмонией или обострением ХПБ. Больные, перенесшие пневмонию без осложнений, наблюдаются во II диспансерной группе в течение полугода. В этот период им проводится контрольное рентгенологическое исследование легких (рентгенограмма) и общий анализ крови. При нормальных показателях они переводятся в 1 группу. Больные, перенесшие острую затянувшуюся пневмонию с остаточными явлениями в виде ограниченного пневмосклероза. должны наблюдаться во II группе учета в течение года с обязательным рентгенконтролем (2 раза за год). В этот период проводится профилактическое лечение в санатории - профилактории или в здравпункте. Если после этого не наступает полного выздоровления, рабочий переводится в III группу диспансерного учета, а при нормализации состояния - в 1 группу.

Направлению в санаторий - профилакторий подлежат рабочие, находившиеся на стационарном лечении по поводу обострения ХПБ. Цеховой врач должен обеспечить организацию противорецидивного лечения больных ХПБ.

В условиях здравпункта рекомендуется проводить следующий комплекс лечебно - профилактических мероприятий:

- ингаляции (щелочные и с бронхолитиками);

- ультрафиолетовые облучения (общие и сегментарные);

- отхаркивающие микстуры (отвары лекарственных трав: чабреца, алтея, мать - и - мачехи и др.),

- витамины А, С, Е и группы В;

- лечебная физкультура, дыхательная гимнастика,

- при наличии бронхоспастического синдрома амплипульс или ультразвук, бронхолитики, массаж грудной клетки, а при выделении мокроты - ингаляции и строго по показаниям - антибиотики.

Частота проведения противорецидивного лечения зависит от принадлежности больного к той или иной диспансерной группе: Больные II диспансерной группы - 1 - 2 раза в год с привлечением ЛОР - специалиста, III группы - 2 - 4 раза в год.

В главе 5 выделен специальный раздел, посвященный особенностям профессионального отбора лиц для работы в условиях повышенной запыленности рабочих мест.

Выявление клинических признаков иммунодефицита у здоровых и в преморбидном периоде больных ХЗЛ показало их более частое обнаружение у последних (р<0,001). Это позволяет полагать, что наличие иммунодефицита у работающих в условиях воздействия промьшленной пыли повышает риск развития ХЗЛ. Для ХЗЛ в целом и для ХБ наибольшей прогностической ценностью обладает инфекционный синдром иммунодефицита, а для БА - аллергический (p<0,00l). Клинические признаки иммунодефицита, выявляемые еще до начала заболевания ХЗЛ, обладают достоверной информативностью (р<0,001) и, следовательно, могут быть использованы для прогнозирования вероятности формирования ХЗЛ при действии промышленной пыли. Однако, следует учитывать, что для различных нозологических форм ХЗЛ прогностическая ценность клинических маркеров иммунодефицита неоднозначна.

Изучение показателей состояния основных систем иммунитета показало, что при действии промышленной пыли могут развиваться разнообразные нарушения иммунологической реактивности, как у здоровых рабочих, так и у больных ХЗЛ.

Анализ нарушений в Т-системе иммунитета позволил установить их неравнозначность как в отношении различных показателей, так и применительно к отдельным формам ХЗЛ. Наибольшее прогностической ценностью обладают те нарушения в Т-системе иммунитета, которые выражаются в изменении относительного содержания активных и тотальных Т-лимфоцитов, а также в дисбалансе субпопуляций (Тх/Тс) при р<0,001.

Нарушения в В-системе иммунитета были выражены в меньшей степени, чем в Т-системе. Наибольшей прогностической ценностью для ХЗЛ обладают абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов периферической крови, а для ХБ и уровень ЦИК (р<0,001). При этом информативность показателей В-системы неравнозначна для разных форм ХЗЛ, что требует дифференцированного их использования при прогнозировании.

Анализ нарушений в фагоцитарной системе иммунитета позволил установить, что у здоровых и больных ХЗЛ ее показатели изменяются неоднозначно относительно отдельных признаков. Их прогностическая ценность определяется прежде всего абсолютном количеством нейтрофилов и резервом фагоцитоза (р<0,001).

Таким образом, комплексное изучение иммунологической реактивности организма работающих в условиях воздействия промышленной пыли показало, что иммунокомпетентная система принимает активное участие в формировании ХЗЛ и некоторые показатели, характеризующие состояние основных систем иммунитета, могут служить маркерами для прогнозирования ХЗЛ. Их прогностическая ценность неравнозначна как применительно к отдельным показателям, так и в отношении различных нозологических форм ХЗЛ. Это с учетом значительной лабильности иммунологической реактивности вызывает необходимость в дифференцированном использовании иммунологических маркеров при прогнозировании вероятности формирования ХЗЛ при действии промышленной пыли.

Результаты иммуногенетических исследований свидетельствуют о том, что иммуногенетические системы, определяющие антигенную специфику тканей индивида, могут принимать участие в формировании ХЗЛ при действии промышленной пыли. Это указывает на определенную роль генетической компоненты в формировании данных заболеваний. Характер и степень самостоятельного вклада отдельных генов и их аллелей различны: одни из них оказывают протективное действие и, следовательно, повышают риск развития ХЗЛ, другие играют превентивную роль, снижая вероятность развития болезни. При этом имеет место определенная «нозологическая специфика» иммуногенетических маркеров, т.е. значение последних для разных форм ХЗЛ может быть различным. Специальная статистическая обработка и систематизация полученных данных позволили выявить информативные иммуногенетические маркеры, пригодные для прогнозирования ХЗЛ при действии промышленной пыли.

Так, для ХЗЛ в целом протективными маркерами являются НLA-В16, НLA-В12, и АВО-А(П) (р<0,05); превентивными - АВО-АВ(IV) (р<0,01) и НLA-В18 (р<0,05). Для ХБ протективными маркерами являются HLA-B12 и HLA-B16 (р<0,05); превентивными - АВО-АВ(IV) (p<0,05) и HLA-B18 (р<0,01). В целом из 36 идентифицированных иммуногенетических маркеров в патогенез ХЗЛ при действии промышленной пыли включаются от 11,1% до 22,2 %, в зависимости от "нозологической специфики". Остальные 88,9 % - 77,8 % аллелей непосредственного участия в формировании болезни, по-видимому, не принимают. Однако это не исключает их косвенного влияния на степень чувствительности к промышленной пыли.

При этом также имеет место "нозологическая спецификация" генетико-биохимических маркеров: роль последних для различных форм ХЗЛ неоднозначна. Так для ХЗЛ в целом протективными маркерами являются РGM-2А-2В, α-I-ИП-МЗ-З и ESD-I-I; превентивными – С3- F, ЕSD-1-2 и α-I-ИП-МI-I. Для ХБ проективными маркерами являются РGM -2А-2В, α-I-ИП-МI-3 и α-I-ИП-МЗ-3; превентивными - α-I-ИП-МI-I и α-I-ИП-М2-2.

В целом из 43 идентифицированных генетико-биохимических маркеров непосредственное участие в формировании ХЗЛ при действии промышленной пыли принимают от 11,6 % до 25,6 % в зависимости от "нозологической спецификации".

При оценке отличий маркеров от группы здоровых при ХЗЛ установлено, что большую информативность имеют такие маркеры, как ESD-I-I,O-O(II), a-I-ИП-MI-2,PGMI-2A-2B, Нр-2-2,a-I-ИП-MI-3, HLA-B12, HLA-B16 (Р<0,001) и HLA-B21, a-I-ИП-M3-З при Р<0,01.

При ХБ отмечается несколько иные отличия. Так, наибольшие отличия отмечаются по таким маркерам, как a-1-ИП-MI-3 и a-1-ИП-MI-2 (при Р<0,001), HLA-BI2, ESD-I-I и PGMI-2A-2B (при Р<0,01) и HLA-BI6, a-1-ИП-M3-3, Hp-2-2, ABO-O(II), HLA-B21 (при Р<0,05). По таким маркерам как Hp-1-1 и HLA-B22 отличия от контрольной группы отсутствовали (Р>0,05).

Для ХБ в отличие от ХЗЛ характерны следующие маркеры - HLA-B22, Hp-I-I, a-I-ИП-MI-3. Данные маркеры являются специфическими только для ХБ и могут служить маркером при индивидуальном профотборе рабочих для невозможности работы в условиях запыленности.

Таким образом, представленные данные указывают, что за развитие ХБ и в целом ХРЗ отвечают как общие, так и специфические маркеры. Продукты полиморфных генных локусов, определяя иммуно-биохимическую специфику индивида, могут принимать активное участие в формировании ХЗЛ при действии промышленных аэрозолей. Это свидетельствует о важной роли генетической компоненты в развитии пылевых ХЗЛ и позволяет отнести их к группе болезней с наследственным предрасположением (мультифакториальные болезни). Генетические маркеры крови могут использоваться для индивидуального прогнозирования вероятности развития ХЗЛ у работающих в условиях воздействия высокоглиноземистой огнеупорной пыли наряду с другими экзо- и эндогенными факторами риска и резистентности.

Выводы

  1. Гигиеническая характеристика условий труда в производстве высокоглиноземистых муллитовых огнеупоров позволила установить, что ведущим неблагоприятным фактором производственной среды является высокий уровень запыленности на рабочих местах. Наибольшее превышение ПДК по пыли отмечается на рабочем месте транспортировщика в 19,78 раз, мельника - в 11, 72 раза, прессовщика - в 13,79 раз, обжигальщика - в 10,43 раза дробильщика - в 10,01 раза, составителя массы - в 10,07 раз.
  2. Особенности термодинамики в процессе изготовления высокоглиноземистых огнеупорных изделий, связанные с образованием атомарного кислорода, оксида алюминия и оксида кремния, обуславливают специфику структуры заболеваемости с временной утратой трудоспособности у рабочих в производстве муллита.
  3. Анализ структуры заболеваемости с временной утратой трудоспособности позволил установить преобладание ОРЗ и бронхита. В структуре хронических заболеваний легких (ХЗЛ) установлено, что наибольшая частота приходится на профессию сушильщика (34%), садчика (14%), прессовщика (12%) и бегунщика (10%). Ведущим заболеванием со стойкой утратой трудоспособности является хронический пылевой бронхит, который составляет 20% от всех профессиональных заболеваний легких у рабочих со стажем 26,4±3,52 года. У больных ХПБ 1 стадия наблюдается в 51,8%, 2 стадия у 37% и 3 стадия у 29,6 % рабочих.
  4. Чувствительность организма к действию промышленной пыли, а также характер и интенсивность реакции на воздействие последней зависит от индивидуально - генетических особенностей, т.е. в значительной степени определяется генотипом, который может явиться маркером профессиональной пригодности к работе на огнеупорном производстве при контакте с высокоглиноземистой муллитовой пылью.
  5. Разработанная математическая модель зависимости заболеваемости рабочих с ВУТ от уровня запыленности рабочих мест на производстве высокоглиноземистых огнеупоров не выявила статистически достоверной связи.
  6. Разработанная система профилактических мероприятий предусматривает оздоровление условий труда за счет внедрения современного оборудования, применения мокрого душирования для нейтрализации оксидов, внедрения профотбора при приеме на работу и снижение риска нарушений здоровья за счет мер первичной профилактики профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний, а также мер по усилению системы антиоксидантной защиты.

Практические рекомендации

Для оптимизации воздушной среды рабочей зоны работающих на современных предприятиях по производству огнеупорных муллитовых изделий считать приоритетными направления в системе санитарно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий следующие:

1. Применение современного технологического оборудования, отвечающего существующим санитарным нормам.

2. Осуществлять мероприятия по нейтрализации оксидов путем перевода их в окисленную фазу путем создания воздушного или мокрого душирования рабочего места при процессах дезинтеграции, обжига и прессования.

3. При отборе на работу на производство огнеупорных изделий необходимо учитывать генетические факторы гиперчувствительности и резистентности к действию промышленной пыли.

4. С целью снижения риска нарушений здоровья работающих составить план мероприятий по первичной профилактике профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний.

Список научных публикаций

  1. A.S.Razdobreev. Рossibility of the combination of anxiety-depressive syndrome ATB arterial hypertension in the population of the Northwest of Russia / B.B.Fishman, L.A.Fomenko, G.D.Shengeliya, A.I.Choroshevskaia, P.E.Kuprin, G.V.Michailova, O.V.Pavlova, V.V.Kondratiev, U.M.Rodionova, A.T.Nikiforov, B.S.Zinnshtain, A.S.Razdobreev, A.Y.Prihodko // Vestnik of Novgorod state university, Issue: Medical Sciences. -2011, № 62, р. 88-91.
  2. Раздобреев А.С. Особенности иммунного ответа у работающих в условиях воздействия производственной пыли / Фишман Б.Б., Артамонова В.Г., Лежнев О.К., Раздобреев А.С. // Вестник НовГУ, -2012.-№ 66, с.74-77.
  3. Раздобреев А.С. Моделирование зависимости заболеваемости верхних дыхательных путей с временной утратой трудоспособности / Фишман Б.Б., Лежнев О.К., Раздобреев А.С., Иванникова О.Ю. // Профилактическая медицина, Т.15, №2 (выпуск 2), -2012, -С.154.
  4. Раздобреев А.С. К оценке цитотоксичности пыли каолина и муллита // Проблемы и пути развития современного здравоохранения / Лежнев О.К, Раздобреев А.С. // Материалы XVI Международной научно-практической конференции (Киев, Лондон, 21 декабря 2011 г.) С.134-138.
  5. Раздобреев А.С. Каталитические свойства пыли как критерии ее профессиональной опасности // Проблемы и пути развития современного здравоохранения / Величковский Б.Т., Фишман Б.Б., Лежнев О.К., Раздобреев А.С. // Материалы XVI Международной научно-практической конференции (Киев, Лондон, 21 декабря 2011 г.) С.104-107.
  6. Раздобреев А.С. Математическая модель зависимости заболеваемости верхних дыхательных путей и легких с ВУТ от запыленности рабочей зоны // Проблемы и пути развития современного здравоохранения / Фишман Б.Б., Лежнев О.К., Раздобреев А.С. // Материалы XVI Международной научно-практической конференции (Киев, Лондон, 21 декабря 2011 г.) С.107-110.
  7. Раздобреев А.С. Характеристика качества жизни больных ИБС и/или АГ 2-3 степени / Фишман Б.Б., Хорошевская А.И., Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С.,  Приходько А.Е., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С. 118-121.
  8. Раздобреев А.С. Влияние качества жизни пациентов с АГ и/или ИБС на исход заболевания / Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Фишман Б.Б., Хорошевская А.И., Родионова Ю.М., Зиннштайн Б.С.,  Приходько А.Е., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения.Том 19, Великий Новгород-Алматы, 2011. С. 121-124.
  9. Раздобреев А.С. Характеристика зависимости заболеваемости с временной утратой трудоспособности от уровня запыленности рабочих мест среди рабочих пылевых производств / Раздобреев А.С., Токмачев М.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 20, Великий Новгород-Алматы, -2012. С.32-38.
  10. Раздобреев А.С. Характеристика особенностей биологического воздействия аэрополлютантов /Фишман Б.Б., Лежнев О.К., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 20, Великий Новгород-Алматы, -2012. С. 3-15.
  11. Раздобреев А.С. Характер и степень самостоятельного вклада отдельных генов и их аллелей в формирование хронических заболеваний легких при действии промышленной пыли / Артамонова В.Г., Раздобреев А.С., Лежнев О.К. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 20, Великий Новгород-Алматы, -2012. С.16-21.
  12. Раздобреев А.С. Алгоритм экспериментального исследования генотоксичности и мутагенности аэрополлютантов /Фишман Б.Б., Лежнев О.К., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 20, Великий Новгород-Алматы, -2012. С.28-31.
  13. Раздобреев А.С. Оценка экспериментальных данных особенностей биологического воздействия муллитовой пыли / Фишман Б.Б., Лежнев О.К., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 20, Великий Новгород-Алматы, -2012. С.21-27.
  14. Раздобреев А.С. Особенности клинической картины хронических заболеваний легких у рабочих на производстве высокоглиноземистых муллитовых огнеупорных изделий / Фишман Б.Б., Лежнев О.К., Раздобреев А.С. // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения. Том 20, Великий Новгород-Алматы, -2012. С.78-84.
  15. Раздобреев А.С. Характеристика аутоиммунных механизмов при воздействии аэрополлютантов. / Фишман Б.Б.., Артамонова В.Г., Лежнев О.К., Раздобреев А.С. / Стендовый доклад,  111 Виноградовские чтения «Вич-инфекция и иммуносупрессии - приверженность больных к лечению и фармакорезистентность ВИЧ». 20-21 октября 2011 года, Санкт-Петербург.
  16. Раздобреев А.С. Оценка математической зависимости заболеваемости верхних дыхательных путей и легких с ВУТ от запыленности рабочей зоны на огнеупорном производстве / Фишман Б.Б., Овечкина Ж.В., Раздобреев А.С. // Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. – Великий Новгород, 2012. – Том 14. – С. 58-61.
  17. Раздобреев А.С. Особенности развития заболеваний органов дыхания у работающих в условиях воздействия муллитовой пыли / Артамонова В.Г., Фишман Б.Б., Раздобреев А.С. // Актуальные проблемы современной медицины // Республиканский межвузовский научно-практический сборник. – Великий Новгород, 2012. – Том 14. – С. 74-78.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.