WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КУБЫЛИНСКИЙ АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ИМПУЛЬСНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ В ТЕРАПИИ ПСОРИАЗА

14.01.10 кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор        Короткий Николай Гаврилович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор        Ломоносов Константин Михайлович

профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

доктор медицинских наук,

профессор        Полеско Ирина Васильевна

профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «17»  декабря 2012  года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу:

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу:

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «15» ноября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Псориаз определяется как распространенный, генетически зависимый (Liu Y. et al. 2007), Th1–ассоциированный (Nickoloff B.J. et al. 2000) аутоиммунный дерматоз, клинически проявляющийся шелушащимися эпидермо-дермальными папулами (Griffiths C.E. et al. 2007), сопровождающийся частым поражением суставов и возможным вовлечением в патологический процесс других органов и систем (Смирнова Л.М. и др. 2009). По данным ряда авторов (Шарапова Г.Я. и др. 1989; Короткий Н.Г. и др. 2001; Национальный Фонд Псориаза США. 2009), псориаз является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний кожи (Langley R.G. et al. 2005) популяционная частота которого, составляет от 1,5 до 5% (Ferrandiz C. et al. 2001; Перламутров Ю.Н. и Соловьев A.M. 2004; Raychaudhuri S.P. et al. 2001). Отсутствие хорошо изученной концепции патогенеза (Довжанский С.И. и Пинсон И.Я. 2006), невозможность определения ведущего триггерного и/или этиологического фактора определяет недостаточно точное патогенетическое обоснование проводимого комплекса лечебных мероприятий у больных псориазом (Behnam S.M. et al. 2008). В настоящее время в арсенале дерматологов насчитывается множество различных медикаментозных средств и как следствие методик лечения псориаза (Кочергин Н.Г. и др. 2005; Владимиров В. В. 2006; Баранова О.В. 2009). Но, не смотря на это, по-прежнему отмечается тенденция к омоложению пациентов, страдающих данным дерматозом, увеличение числа тяжелых форм псориатического процесса, развитием тахифилаксии и инвалидизирующих форм (Sampogna F. et all 2006). По данным отчета американской академии дерматологии 71% пациентов вне зависимости от тяжести псориатического процесса имеет те или иные психологические проблемы, связанные с наличием у них псориаза. Эти данные позволяют расценивать псориаз не только как медицинскую, но и серьезную медико-социальную проблему.

Исследования, проводимые в последние годы, значительно пополнили арсенал противопсориатической терапии широким спектром иммунотропных препаратов (Короткий Н.Г. 2003; Курдина М.И. 2005; Griffiths CE. et al. 2010), что привело к расширению терапевтических возможностей специалистов соответствующего профиля. Однако, наличие широкого спектра нежелательных явлений, необходимость назначения дорогостоящих, повторных курсов терапии, направленных на купирование частых рецидивов, во многом снижают доступность этих методик и достаточно остро ставят вопрос о необходимости совершенствования существующих и разработки новых эффективных методов лечения данного дерматоза (Перламутров Ю. Н. и др. 2003).

В последнее десятилетие отмечается активное внедрение, лазерной терапии в различные отрасли медицины, что объясняется высокой универсальностью, низким перечнем противопоказаний, минимальным уровнем нежелательных явлений, и, наконец, высокой экономической эффективностью этого метода терапии. Лазеры с длинной волны в 630 нм для местного, сегментарного или общего воздействия, демонстрируя достижение значительных положительных результатов, с успехом применяются для лечения различных дерматозов, включая и псориаз (Волошин Р.Н. 1985; Бурова Е.П. и др. 1988; Маркович Р.С. и др. 1994; Романова А.Я. 2001; Fernandez-Guarino M. 2009). Учитывая, что наиболее выраженные, иммуноэндокринные изменения наблюдаются при использовании импульсного режима лазерного излучения, нами была рассмотрена возможность применения отечественной лазерной медицинской установки на парах золота «Ауран» имеющей фиксированную длину волны 628 нм, импульсный режим работы и мощность излучения в импульсе 1Вт, которая была разработана в лаборатории полупроводниковых лазеров с электронной накачкой ФИАН им. П.Н. Лебедева.

Цель исследования

Обосновать применение и оценить эффективность высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установки на парах золота для проведения надвенного лазерного облучения в терапии больных псориазом.

Задачи исследования

1. Разработать методику применения высокоинтенсивной импульсной лазерной установки на парах золота для проведения надвенного лазерного облучения крови;

2. Исследовать влияние надвенного высокоинтенсивного импульсного лазерного облучения на состояние микроциркуляторного русла у больных псориазом;

3. Определить концентрацию NO у больных псориазом до и после применения надвенного лазерного облучения крови с использованием высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установки на парах золота;

4. Оценить влияние НЛОК с использованием высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установки на парах золота на функционально-метаболическую активность нейтрофильных гранулоцитов;

5. Провести анализ клинической эффективности применения надвенного лазерного облучения крови с использованием высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установки на парах золота в лечении больных псориазом.

Научная новизна

Изучены особенности клинического течения псориаза у лиц различных возрастных групп на современном этапе.

Впервые было показано, что течение различных по тяжести клинических разновидностей псориаза сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции кожи в очагах поражения в виде выраженного снижения эффективности базального кровотока. Псориатический процесс сопровождается значительным повышением уровня эндогенного NO, являющегося маркером активности воспаления, повышением функциональной активности нейтрофилов, усиливающих воспаление и экссудацию.

Впервые показано, что применение надвенного высокоинтенсивного импульсного лазерного облучения способствует нормализации микроциркуляции с восстановлением показателей антиперикисной защиты.

Практическая значимость

Впервые разработана и внедрена методика надвенного лазерного облучения крови с применением высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установки на парах золота. Предложенный метод лечения, отличается высокой клинической эффективностью, и позволяет добиться как значительного клинического улучшения, так и стойкой ремиссии заболевания у больных псориазом в 84,2% случаев. Данная методика может применяться как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту

1. Современное течение псориаза сопровождается выраженной субъективной симптоматикой (зуд, жжение, чувство стягивания кожи), отсутствием сезонности, постоянным наличием псориатических элементов на коже, склонностью к вторичной экссудации и торпидностью патологического процесса к стандартным методам терапии.

2. У больных псориазом выявлены стойкие изменения эффективности базального кровотока, проявляющиеся повышением значений показателя микроциркуляции, понижением временной изменчивости микроциркуляции и снижением коэффициента вариации.

3. В период обострения псориатического процесса отмечается значительное повышение уровня эндогенного оксида азота и функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов.

4. Показана высокая клиническая эффективность надвенной лазерной терапии с использованием высокоинтенсивной, импульсной медицинской лазерной установки на парах золота в терапии больных псориазом с различными формами со среднетяжелой и тяжелой степенями выраженности клинических проявлений при хорошей переносимости методики и отсутствии каких-либо нежелательных явлений.

5. Клинический эффект надвенного лазерного облучение крови с использованием высокоинтенсивной, медицинской лазерной установки на парах золота обусловлен нормализацией эффективности базального кровотока, снижением содержания эндогенного оксида азота и стабилизацией функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов.

6. Применение надвенного лазерного облучение крови с использованием высокоинтенсивной, медицинской лазерной установки на парах золота позволяет получить выраженный положительный эффект в 84,2 % случаев.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практику работы кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего, профессионального образования «Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 4 дерматологического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы Городской клинической больницы №52 Департамента здравоохранения города Москвы, филиала “Черемушкинский” Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии департамента здравоохранения города Москвы, а также в программу обучения студентов, клинических ординаторов, интернов и слушателей ФПК ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместных научно-практических конференциях коллектива сотрудников кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников 4 дерматологического ГБУ здравоохранения города Москвы ГКБ №52 Департамента здравоохранения города Москвы (2009, 2010 гг.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии» (г. Москва 2012 г.), совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений дерматологии ФГБУ “РДКБ” и филиала "Черемушкинский" МНПЦДиК (г. Москва 2012 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ.

Объем и структура работы

Работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, глав клиническая характеристика пациентов включенных в исследование, результаты собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций.

Указатель литературы включает 392 работы, в том числе 255 отечественных и 137 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 54 рисунками и содержит 50 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проводилась на кафедре дерматовенерологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и на базе 4 дерматологического отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения, города Москвы Городской клинической больницы №52.

В исследование включались пациенты больные различными формами псориаза в возрасте старше 18 лет. После проведенного отбора под нашим наблюдением находилось 76 больных псориазом в возрасте от 18 до 75 лет.

До начала исследования и в процессе проводимой терапии всем пациентам проводились комплексные общелабораторные исследования: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и др.

Специальные методы исследования - проводили у 38 пациентов в два этапа. Первый – до начала лечения и второй через 21 день наблюдений после проведения 10 сеансов надвенной лазерной терапии с применением высокоинтенсивной, импульсной медицинской лазерной установки на парах золота. В качестве контрольных значений  использовались результаты измерений ЛДФ, исследования уровня эндогенного оксида азота (NO) и активности нейтрофильных гранулоцитов полученные у 12 соматически здоровых студентов-добровольцев. Для определения значений показателей состояния микроциркуляторного русла кожи, использовался лазер­ный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 производства (НПП ЛАЗМА, Россия), оснащенный двумя источниками зондирующего лазерного излучения с дли­ной волны 0,63 мкм и 0,82 мкм. Определялись средние величины перфузии тканей кровью, характеризующие уровень базального кровотока, такие как, показатель микроциркуляции (М), среднеквадратичное отклонение (). Используя полученные результаты, рассчитывался коэффициент вариации (Kv) по формуле Кv = /М · 100%.

Количественный анализ содержания (NO) в сыворотке крови оценивали по уровню его стабильных метаболитов – ионов NO2+NO3, определяемых спектрофотометрическим методом с использованием спектрофотометра DU-50 (BecKman, США) при длине волны 520 нм.

Оценка спонтанной и индуцированной продукции активных форм кислорода лейкоцитами крови проводилась с использованием прибора «1251 Luminometer» (LKB, Turku, Finland).

Для анализа тяжести течения псориатического процесса и клинической эффективности проводимой терапии, в работе использовались общепринятые дерматологические индексы Body Surface Area (BSA) и Psoriasis Area and Severity Index (PASI).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с использованием статистического пакета программы для статистической обработки малых выборок Microsoft Office Excel 2007 (12.0.6654.5003) SP3 MSO (12.0.6607.1000). Вычислялись средние арифметические значения для ряда данных (М), ошибки средних величин (m). Достоверность полученных данных оценивали с применением критерия Стьюдента (t). Различия значений считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05).

Надвенное лазерное облучение крови проводилось с применением лазерной медицинской установки на парах золота «Ауран» с длинной волны 628 нм, частотой повторения импульсов 10-12 кГц и средней мощностью излучения на конце световода 1 Вт. Мощность излучения подбиралась индивидуально в процессе первого сеанса в зависимости от восприимчивости пациента (ощущение комфортного тепла в месте контакта лазерного пера с кожной поверхностью). Длительность 1 процедуры составляла 10 минут.

Традиционное лечение проводилось согласно стандартам медицинской помощи больным с псориазом, включавшим назначение антигистаминных препаратов 1-2 поколения, седативных средств, растворов глюконата кальция и тиосульфата натрия, проведение детоксицирующей терапии. По показаниям, назначались негормональные противовоспалительные средства, системные кортикостероидные препараты, метотрексат. В качестве наружной терапии: крем Унны, 2% салициловый вазелин, 2-5% салициловая мазь, на высыпания в области кожи лица и кистей топические стероиды.

Собственные исследования и их обсуждение

В исследовании приняло участие 46 (60,5%) мужчин, и 30 (39,5%) женщин. Большинство пациентов, находилось в трудоспособном возрасте (Рис. 1).

Рисунок 1. Распределение больных по полу и трудоспособному возрасту

У 84,2% (64) пациентов 38 (82,6%) мужчин и 26 (86,7%) женщин была выявлена сопутствующая патология. Наиболее распространенной сопутствующей патологией были обструктивные заболевания легких (14,4%) и гипертоническая болезнь (12,2%), а также хронический гастрит (11,2%), хронический тонзиллит в стадии ремиссии и ожирение (1 степень) по 10,0% и риносинусит вне стадии обострения (8,8%). Первые проявления псориаза у обследованных пациентов наблюдались в возрасте от 14 до 47 лет с манифестацией псориатического процесса в возрасте от 17 до 30 лет.

В 25,0% случаев фактором, приводящим к возникновению псориаза, являлись различные стрессовые состояния. Острые заболевания верхних дыхательных путей, гриппоподобные состояния, приводили к возникновению псориаза в 18,4% случаев. В 26,3% случаев отмечалось отсутствие провоцирующего фактора. Осенне-зимняя форма псориаза определялась у 3 больных (4,0%), наличие обострений в весенне-летний период отмечали 2 пациента (2,6%), а отсутствие какой-либо сезонности наблюдалось у 71 пациента (93,4%). 1 тип псориаза – регистрировался у 31 пациента, 2 тип – у 29 и недифференцированный у 16 пациентов. Длительность наличия псориатического процесса составила от 18 месяцев до 46 лет (Табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от давности заболевания

Длительность

заболевания

Мужчины

Женщины

Итого:

n

%

n

%

n

%

1 год

0

0

0

0

0

0

от 1 года до 3 лет

3

6,5

2

6,6

5

6,6

от 3 до 5 лет

17

37,0

8

26,7

25

32,9

от 5 до 10 лет

14

30,4

11

36,7

25

32,9

10 лет

12

26,1

9

30,0

21

27,6

Итого:

46

100

30

100

76

100

На момент первичного осмотра среднее значение индекса BSA, составило 30,2±4,2% при его минимальном значении в 11%. Преобладали пациенты с распространенными псориатическими поражениями - 72,4% (55 больных) среди которых мужчин было 34 (73,9%), а женщин 21 (70%). У 15 (19,7%) пациентов патологический процесс проявлялся в виде крупных инфильтрированных бляшек. В 6 (7,9%) случаях высыпания носили ограниченный характер. Основное количество пациентов 65 (85,5%) составили группу со средней степенью тяжести кожного процесса (среднее значение PASI по группе - 18,1±1,2). В группу пациентов с тяжёлым течением патологического процесса (среднее значение PASI в этой группе – 38,7±5,9) вошло 11 (14,5%) человек.

Среди клинических форм у отобранных нами пациентов преобладал вульгарный псориаз – 44 пациента (57,9%), экссудативный псориаз отмечался у 19 пациентов (25%), артропатический – у 9 (11,8%) и псориатическая эритродермия была определена у 4 (5,3%) пациентов.

У 52,6%, обострения псориатического процесса наблюдались 2 и более раз в год. У 25,0% пациентов отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение (в этой группе длительность рецидивов колебалась от нескольких недель до 2-3 лет и в среднем составила 5,8 месяца). Отклонения со стороны лабораторных показателей были выявлены у 93,4% (71) пациентов, где наиболее часто, определялось повышение уровня С-реактивного белка, ускорение СОЭ и изменения со стороны печеночных проб, а также анемия и лимфопения.

В основную группу, пациентам которой проводилось надвенное лазерное облучение крови, было включено 38 больных, среди них было 24 (63,2%) мужчины и 14 (36,8%) женщин. Вторая группа (группа сравнения) так же включала 38 больных псориазом, среди которых было 22 (57,9%) пациента мужского пола и 16 (42,1%) женского пола. Основной сегмент этой группы со средним значением PASI – 17,5±3,1 составили 23 (60,5%) пациента с вульгарной разновидностью псориаза. У 15 (65,2%) из них псориатический процесс находился в прогрессирующей стадии. У 5 пациентов (21,7%) отмечалась стационарная и еще у 3 (13,0%) пациентов стационарно-регрессирующая стадия псориаза. У 17 (73,9%) больных этой группы проявления псориаза носили ограниченный характер (BSA от 11 до 27%), у 6 (26,1%) больных патологический процесс носил более распространённый характер (BSA от 32 до 52%).

У 21 (55,3%) пациента с вульгарным псориазом (среднее PASI – 16,6±2,3), показатели BSA, в среднем по группе, составили: 22,4±5,2 (min – 11, max – 49). У 9 (23,7%) больных основной группы диагностирована экссудативная форма псориаза. У 2 (22,2%) пациентов патологический процесс находился в стационарно-регрессирующией стадии. У 7 (77,8%) пациентов наблюдалась прогрессирующая стадия, среднее значение индекса PASI у этих пациентов составило – 26,3±4,8. В группе сравнения у 10 (26,3%) пациентов с экссудативным псориазом значение BSA в среднем составило – 29,2±12,0 (min – 11, max – 68), PASI – 22,8±5,6. У 4 пациентов основной группы диагностирован артропатический псориаз (средним значением BSA – 39,5±23,7 (min – 25, max – 56), PASI – 24,7±6,3). В группу сравнения с артропатическим псориазом было включено 5 пациентов (BSA – 27,6±9,0 (min – 16, max – 33), PASI – 22,1±4,5). В основной группе и группе сравнения наблюдалось по 2 пациента с псориатической эритродермией, с показателями BSA и PASI в среднем 81% и 53,8 балла соответственно.

По завершении НЛОК значение показателей уровня базального кровотока как в видимо здоровой коже больных псориазом, так и в местах патологических очагов, приблизились к нормальным (Таб. 2).

Таблица 2

Результаты определения эффективности базального кровотока у больных псориазом после проведенного лечения

пф.ед.

Контроль (n-12)

Больные псориазом (n-38)

Видимо здоровая

кожа

Бляшка

0,63 мкм

М

2,13±0,05

2,13±0,04

2,19±0,11

0,19±0,04

0,21±0,01

0,21±0,01

Kv

9,01±1,62

9,67±0,47

9,50±0,71

0,82 мкм

М

2,67±0,17

2,68±0,06

2,67±0,08

0,37±0,06

0,37±0,01

0,38±0,01

Kv

14,22±2,21

13,73±0,61

14,53±0,76

По отношению к результатам, полученным в начале исследования, в видимо здоровой коже пациентов больных псориазом отмечалась тенденция к нормализации показателей ЛДФ как поверхностных, так и более глубоко расположенных сосудистых структур микроциркуляторного русла за счет снижения значений усред­ненного уровня перфузии (М) и увеличения коэффициента вариации (Kv) (Рис. 2).

Рисунок 2. Динамика Kv для участков видимо здоровой кожи у больных псориазом до и после лечения (спектр исследования = 0,82 мкм)

При проведении  измерений на поверхности, ранее существовавших псориатических очагов, отмечалось значительное снижение показателя усред­ненного уровня перфузии, сопровождавшееся сходным по интенсивности ростом среднеквадратичного отклонения () и увеличением Kv, наиболее выраженным в диапазоне измерений 0,82 мкм (Рис. 3).

Рисунок 3. Динамика Kv на месте бляшечных элементов у больных псориазом до и после лечения (спектр исследования = 0,63 мкм)

После 10 сеансов НЛОК у 23 пациентов с вульгарным псориазом показатели ЛДФ и в поверхностных и в глубоких сосудах кожи стабилизировались и достоверно не отличались от значений, полученных в кон­трольной группе, за исключением незначительного увеличения Kv. Проведенное лечение у этих больных привело к улучшению эффективности базального кровотока в поверхностной микроциркуляторной сети как для пораженной, так и для видимо здоровой кожи. В группе больных с экссудативным псориазом (n-9) после завершения сеансов НЛОК, измеряемые показатели, полученные, в видимо здоровой коже, не отличались от контрольных значений. В пораженной коже отмечалась нормализация показателей базального кровотока в диапазоне измерения 0,82 мкм. У 4 пациентов с артропатическим псориазом после завершения сеансов НЛОК в поверхностных сосудах как видимо здоровой, так и пораженной кожи, наблюдались изменения, характеризующие увеличение эффективности базального кровотока по сравнению с нормальными показателями. В более глубоко расположенных сосудистых структурах в очагах поражения эффективность базального кровотока более чем в 3 раза превышала контрольные значения. У 1 пациента с псориатической эритродермией после проведенного лечения, результаты ЛДФ параметров, полученных для поверхностных структур, незначительно превышали контрольные значения, а для диапазона измерений 0,82 мкм на фоне повышенного усред­ненного уровня перфузии, значения и Kv были снижены по сравнению с нормальными показателями. В пораженной коже наблюдалось выраженное снижение показателей М и увеличение , а значение Kv повысилось, но не достигло контрольных значений. Динамика показателей для диапазона 0,82 мкм характеризовалась нормализацией значения М и значительным увеличением показателей и Kv с существенным превышением контрольных значений. У второго больного из этой группы показатели ЛДФ для видимо здоровой кожи в диапазоне измерений 0,63 мкм после проведенных 10 сеансов НЛОК снизились показатели М, увеличились значения и Kv и практически не отличались контрольных показателей. На участках пораженной кожи изменения со стороны поверхностных сосудистых структур характеризовались недостаточным снижением усред­ненного уровня перфузии, в результате превысившим контрольные значения более чем в 1,5 раза. Значения не отличались от контроля, а значения Kv при относительном увеличении, не достигли нормальных показателей, оставаясь ниже в 1,6 раза. В более глубоко расположенных сосудистых структурах, отмечалась нормализация временной изменчивости микроциркуляции с сохранением повышенных значений М, и увеличением Kv также не достигшего уровня нормальных показателей.

Таким образом, проведенные исследования показали, что клинический эффект надвенного лазерного облучения крови у больных псориазом обусловлен его влиянием на эффективность базального кровотока в независимости от имеющегося клинического варианта псориатического процесса.

В результате восстановления нормального функционирования микрососудистой сети значительно снизились воспалительные явления в пораженной коже, что привело к динамическим изменениям уровня эндогенного NO (Рис. 4).

Рисунок 4. Содержание эндогенного оксида азота у пациентов основной группы до и после проведения НЛОК

Наиболее выраженное содержание эндогенного NO до начала применения надвенной лазерной терапии наблюдалось у больных псориатической эритродермией. У больных экссудативной разновидностью псориаза, этот показатель в 2,7 раза превышал контрольные значения. У пациентов страдающих артропатическим и вульгарным псориазом содержание N0 превышало контрольные значения в 2,2 и 1,9 раза соответственно. В ходе проведенной работы отмечено, что среди пациентов с одной и той же разновидностью псориаза уровень эндогенного NO был тем выше, чем активнее было течение псориатического процесса. Отмечалась прямая зависимость уровня эндогенного NO и показателя PASI. При схожих значениях тяжести псориатического процесса у пациентов с экссудативным, артропатическим и вульгарным псориазом наибольшее содержание эндогенного NO определяется у больных с экссудативной формой, средние у пациентов с артропатическим псориазом и самые низкие у пациентов с вульгарным псориазом. Восстановленный сосудистый тонус и нормализация уровня эндогенного NO привели к устранению гипоксических явлений в тканях и заметному снижению уровня продуктов пероксидации, что отразилось в целом у пациентов основной группы в снижении в 1,9 раза амплитуды вспышки хемилюминесценции, и наиболее выраженные изменения были достигнуты у пациентов с псориатической эритродермией (Рис. 5).

Рисунок 5. Амплитуда вспышки ХЛ у больных псориазом в основной группе до и после проведенного лечения

Учитывая выраженные различия в клинической картине у пациентов с разными вариантами проявления псориатической болезни, сравнение эффективности проводимой терапии осуществлялось в зависимости от клинической формы псориаза.

Наиболее ранние позитивные изменения уже к 5-8 дню применения НЛОК отмечались в основной группе у больных с вульгарным псориазом, а в группе сравнения в течение первых 12 дней отмечалась сдержанная положительная динамика со стороны патологического процесса, причем у 4 пациентов продолжали возникать свежие высыпания. Субъективные симптомы на 5 день отсутствовала в основной группе у 75%, а к 8 дню у 100%, тогда как у пациентов группы сравнения субъективная симптоматика в виде зуда и жжения была полностью купирована только к 22 дню проводимого лечения (Рис. 6).

Рисунок 6. Динамика основных показателей в процессе проводимой терапии у пациентов с вульгарным псориазом

У больных экссудативным псориазом, получавших НЛОК положительные изменения в клинической картине наблюдались на 3-5 день проводимой терапии. Зуд полностью отсутствовал у всех пациентов этой группы к 12 дню наблюдений. В результате проведенного лечения индекс BSA снизился на 76,2%, а индекс PASI на 77,6%. В группе сравнения, сходные позитивные сдвиги в клинической картине, а также снижении площади поражения кожных покровов характеризовались менее выраженным динамизмом, в результате чего у больных этой группы индекс BSA снизился на 72,4%, а индекс PASI на 71,1% (Рис. 7).

Рисунок 7. Динамика основных показателей в процессе проводимой терапии у пациентов с экссудативным псориазом

У пациентов с артропатическим псориазом динамика псориатического процесса была схожей в обеих группах наблюдения. Однако у пациентов, получавших НЛОК, острота воспалительных явлений уменьшалась более интенсивно в более сжатые сроки. Жалобы на зуд, у пациентов основной группы отсутствовали к 12 дню наблюдений, тогда как в группе сравнения только к 22 дню (Рис. 8).

Рисунок 8. Динамика основных показателей в процессе проводимой терапии у пациентов с артропатическим псориазом

Применение надвенного лазерного облучения у больных с псориатической эритродермией вызвало выраженную положительную динамику в течение псориатического процесса и к последнему контрольному осмотру клинические проявления псориатической эритродермии были полностью купированы (Рис. 9).

Рисунок 9. Динамика основных показателей в процессе проводимой терапии у пациентов с псориатической эритродермией

В группе сравнения, проведение стандартных методов лечения, включая системную кортикостероидную терапию, не имело столь выраженного клинического эффекта. Площадь поражения кожных покровов сократилась незначительно. Лишь системное назначение высоких доз кортикостероидов (60 мг/сутки) в пересчёте на преднизолон вызвало эффект, примерно аналогичный применению надвенного лазерного облучения крови. Интенсивность зуда у пациентов группы сравнения менялась на протяжении всего периода наблюдения, но жалобы на зуд меньшей интенсивности они предъявляли и на заключительном визите, тогда как в основной группе эти явления отсутствовали уже к 8 дню проводимого лечения.

После проведенного лечения в целом у пациентов основной группы индексы BSA и PASI снизились с 32% и 22,3 баллов до 5% и 2,8 баллов, а улучшение этих показателей по отношению к началу исследования в среднем составило для BSA – 84,3% и PASI – 87,4%. В группе сравнения, получавшую в качестве лечения стандартную терапию, индексы BSA и PASI снизились с 27,8±5,7% и 19,9±2,4 баллов до 9,7±3,6% и 6,1±1,9 баллов, а улучшение этих показателей по отношению к началу исследования в среднем составило для BSA – 65,1% и PASI – 69,4% (Рис. 10).

Таким образом, применение НЛОК с использованием высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установки на парах золота купирует имеющиеся воспалительные изменения у пациентов, страдающих псориазом вне зависимости от клинического варианта течения псориатического процесса.

Рисунок 10. Динамика показателей BSA и PASI в процессе проводимой терапии у пациентов основной группы и группы сравнения

Воздействие НЛОК сопровождается выраженной положительной динамикой, приводящей к снижению эритемы, инфильтрации и шелушения, что приводит к быстрому уменьшению площади пораженной кожи. Возникновение ответа на проведение надвенной лазерной терапии наступает в более ранние сроки, а эффективность воздействия выше, чем в группе пациентов получавших стандартные методики лечения (Рис. 11). Так у 4 (10,5%) пациентов основной и 4 (10,5%) группы сравнения после проведенного лечения наступило клиническое излечение, заключающееся в полном отсутствии проявлений патологического процесса. Значительное улучшение было констатировано у 28 (73,7%) пациентов основной и 13 (34,2%) пациентов группы сравнения. Улучшение всех клинических признаков и симптомов по сравнению с исходным состоянием было характерно для 6 (15,8%) пациентов основной группы и 13 (34,2%) пациентов группы сравнения. У 8 пациентов (21%) группы сравнения результаты терапии были определены нами как неудовлетворительные, тогда как в основной группе у всех пациентов отмечалась выраженная положительная динамика. Таким образом, в основной группе результаты лечения, характеризующиеся как клиническое излечение, значительное улучшение и улучшение отмечалось у 38, то есть у100% пациентов, а в группе сравнения у 30, что составило 79% пациентов.

Рисунок 11. Результаты проведенного лечения в основной группе и группе сравнения

Оценка состояния кожных покровов через 1 месяц после окончания лечения показала, что индексы PASI и BSA у пациентов основной группы оставались без видимой динамики. При этом у 3 пациентов с вульгарным псориазом из группы сравнения, на момент осмотра имелись жалобы на возникновение зуда средней интенсивности (от 4 до 6 баллов), и наличие свежих псориатических высыпаний. В течение последующих 12 месяцев ни один пациент из основной группы не нуждался в дополнительном лечении. Тогда как 13 человек из группы сравнения (6 - вульгарный псориаз, 4 - экссудативный, 2 – артропатический псориаз и 1 ранее страдавший псориатической эритродермией) находились на стационарном лечении в 52ГКБ, а 3 пациента с экссудативной разновидностью псориаза дважды проходили стационарное лечение. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что НЛОК с использованием медицинской лазерной установки на парах золота, значительно отдаляет сроки возникновения рецидивов, и позволяет сохранить длительность клинической ремиссии от 1 года до 2 лет у 15,8% пациентов, от 2 до 3 лет - у 50,0%, и более 3 лет у 34,2%, что, в среднем, значительно превышает сроки ремиссии при других видах терапии.

Обобщение результатов проведенного комплекса современных высокочувствительных информативных лабораторных методов обследования, позволяющих объективно оценить тяжесть и направленность воспалительного процесса при псориазе, а также эффективность применения различных видов терапии показывает, что до и после применения НЛОК с использованием высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установки на прах золота полученные результаты, демонстрирует прямую зависимость между эффективностью проведенного лечения, нормализацией, активизацией базального кровотока, нормализацией содержания эндогенного NO и показателей ХЛМ. Таким образом, при использовании выбранной нами методики лечения за счет высокой пиковой мощности высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установкой на парах золота осуществляется более эффективное воздействие сопровождающееся подавлением образования внеклеточных форм кислорода, что проявляется восстановлением показателей базального кровотока, выраженным антиоксидантным действием, с нормализацией показателей амплитуды вспышки ХЛМ и содержания эндогенного NO. Полученные результаты подтверждают важность роли исследованных нами показателей в развитии псориатического процесса, регуляции морфофункционального состояния микрососудистой системы кожи и возможно других звеньев патогенеза псориаза, а применение высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установкой на парах золота приводит к разрешению клинических проявлений, значительному снижению как тяжести псориатического процесса, так и его распространенности.

Надвенное лазерное облучение крови с применением высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установкой на парах золота на фоне отсутствия нежелательных явлений, характеризуется высокой клинической эффективностью, причем, выраженность терапевтического воздействия не определяется особенностями клинического течения данного заболевания. Положительные результаты проведенного лечения прослеживалась при различных разновидностях псориаза и по силе терапевтического воздействия и динамике регресса псориатического процесса лазерная терапия в нашей модификации превосходит рутинные методики лечения псориаза, включающие применение системных кортикостероидных препаратов, а с учетом просты применения может использоваться как в стационарных условиях, так и в амбулаторной практике.

Выводы

1. Разработана методика применения медицинской лазерной установки на парах золота в терапии больных с различными клиническими формами псориаза, заключающаяся в проведении через 1 день надвенного лазерного облучении крови с плотностью энергии за один сеанс от 85,2 до 187,8 Дж, на курс 10 сеансов со средней суммарной плотностью энергии 116,3±9,35 Дж.

2. С помощью лазерной доплеровской флоуметрии у больных псориазом в очагах поражения выявлены стойкие нарушения со стороны микроциркуляторного русла, затрагивающие как поверхностную сосудистую сеть, так и более глубокие ее компоненты. Применение НЛОК с использованием лазерной медицинской установки на парах золота способствует значительному улучшению характеристик показателей эффективности базального кровотока;

3. В процессе применения НЛОК с использованием лазерной медицинской установки на парах золота у больных псориазом наблюдается нормализация содержания эндогенного оксида азота, что свидетельствует об оптимизации уровня продуктов пероксидации и устранении выраженного воспалительного компонента.

4. Применение НЛОК способствует нормализации функционально-метаболической активности нейтрофильных гранулоцитов;

5. Показано, что впервые примененный в России метод надвенного лазерного облучения крови с использованием высокоинтенсивной импульсной медицинской лазерной установки на парах золота является высокоэффективным и патогенетически обоснованным методом лечением больных псориазом, приводящим к клинической ремиссии и значительному улучшению в течении псориатического процесса у 84,2% пациентов.

Практические рекомендации:

Надвенное лазерное облучение крови с применением медицинской лазерной установки на парах золота является альтернативным методом лечения различных форм псориаза, который можно применять у больных псориазом, как в прогрессирующую, так и стационарную стадию патологического процесса.

Учитывая отсутствие нежелательных явлений в процессе проводимого лечения больным различными формами псориаза при отсутствии противопоказаний рекомендовано проведение надвенного лазерного облучения крови с применением медицинской лазерной установки на парах золота, с определением рабочих параметров в зависимости от степени тяжести патологического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кубылинский А.А. Опыт лечения псориаза с применением фотодинамической терапии / А.А. Кубылинский, Н.Г. Короткий // Материалы 1 Международной конференции "Лазерная и фотодинамическая терапия" Обнинск. - 1999. -С. 30-31.

2. Кубылинский А.А. Н.Г. Лазер на парах золота в терапии псориаза / Короткий В.Ю. Уджуху, А.А. Кубылинский // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины». Москва. - 2000. -С. 18-20.

3. Кубылинский А.А. Комплексная иммуномоделирующая терапия больных псориазом / Н.Г. Короткий, В.Ю. Уджуху, А.А. Кубылинский // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2001. - №1 -С.14-6.

4. Кубылинский А.А. Эффективность лазера на парах золота в терапии псориаза / А.А. Кубылинский // Материалы юбилейной научно-практической конференции. Казань. - 2003. -С. 47-48.

5. Кубылинский А.А. Влияние надвенного лазерного облучения на течение псориатического процесса / А.А. Кубылинский // Материалы первого российского конгресса дерматовенерологов. Санкт-Петербург. - 2003. -С. 228-229.

6. Кубылинский А.А. Лечение псориаза, новые возможности / В.Ю. Уджуху, А.А. Кубылинский // Лечащий врач. 2007. - №5 -С. 12-15.

7. Кубылинский А.А. Рекомбинантные человеческие моноклональные антитела в терапии псориаза / Н.Г. Короткий, В.Ю. Уджуху, А.А. Кубылинский // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2006. - №7 - С. 37-38.

8. Кубылинский А.А. Эффективность экстракорпоральной фармакотерапии больных псориазом / В.Ю. Уджуху, А.А. Кубылинский, М.А. Ширшакова // Материалы юбилейной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней». Ижевск. - 2006. -С.189-192.

9. Кубылинский А.А. Применение надвенного лазерного облучения крови в лечении больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза с использованием лазерной установки на парах золота / А.А. Кубылинский, В.Ю. Уджуху, Н.Г. Короткий // Материалы 3 Всероссийского конгресса Дерматовенерологов. Казань. - 2009. -С. 44.

10. Кубылинский А.А. Роль фактора ингибирования миграции фагоцитов в иммунопатогенезе псориаза / М.А. Ширшакова, А.А. Кубылинский, В.Ю.Уджуху // Материалы 3 Всероссийского конгресса Дерматовенерологов. Казань. - 2009. -С. 61.

11. Кубылинский А.А. Экстракорпоральная иммунофармакотерапия псориаза / М.А. Ширшакова, В.Ю.Уджуху, А.А. Кубылинский // Материалы третьей российской научно-практической конференции с международным участием "Санкт-Петербургские дерматологические чтения". Санкт-Петербург. - 2009. -С. 81.

12. Кубылинский А.А. Клиническая эффективность надвенного лазерного облучения крови у больных псориазом / А.А. Кубылинский, Т.В. Аль-Сабунчи, В.Ю. Уджуху // Материалы российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». Курск. - 2010. -С. 82-84.

13. Кубылинский А.А. Состояние свободнорадикальных процессов у больных псориазом под воздействием лазерной установки на парах золота /А.А. Кубылинский, Т.В. Аль Сабунчи // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. Ижевск. - 2011 - № 2 -С. 41-42.

14. Кубылинский А.А. Влияние надвенного лазерного облучения с применением лазерной установки на парах золота в терапии псориаза на уровень сывороточного оксида азота / А.А. Кубылинский, Т.В. Аль Сабунчи, В.Ю. Уджуху и др. // Материалы Х межрегиональной научно-практической конференции дерматологов и косметологов «Амурская весна 2011» и ХII краевой конференции дерматовенерологов. Хабаровск. - 2011. -С. 69-72.

15. Кубылинский А.А. Действие высокоинтенсивного лазерного облучения на уровень сывороточного оксида азота и клинические проявления псориаза / А.А. Кубылинский, Т.В. Аль Сабунчи, В.Ю. Уджуху и др. // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии». Москва. - 2012. -С. 90-92.

16. Кубылинский А.А. Эффективность применения медицинской лазерной установки «Ауран» в терапии больных псориазом / А.А. Кубылинский, Т.В. Аль Сабунчи, В.Ю. Уджуху // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской дерматологии, венерологии и косметологии». Москва. - 2012. -С. 93-94.

17. Кубылинский А.А. Импульсный лазер на парах золота в терапии псориаза / А.А. Кубылинский, В.Ю. Уджуху Н.Г. Короткий // Вестник последипломного медицинского образования. - 2012. - №3-4  -С. 21-25.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.