WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

Налгиева Фатима Хамзатовна

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

14.01.17 – хирургия 14.01.12 – онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Важенин Андрей Владимирович Доктор медицинских наук Шаназаров Насрулла Абдуллаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России Зотов Сергей Петрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом онкологии и патологической анатомии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России Липатов Олег Николаевич

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им.

академика Е.А Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «__»________ 2012 г. в __ч. на заседании диссертационного Совета Д208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:

454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Автореферат разослан «___»_______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рак шейки матки (РШМ) является одним из распространенных заболеваний у женщин, на долю данной формы рака приходится около 10% всех зарегистрированных случаев рака в мире [Л.Е. Комарова, 2009]. Ежегодно в мире впервые выявляется около 400 0больных, из которых почти половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием в III-IV стадиях (Муллагалиева А.М. с соавт., 2009; Greenlee R. et al., 2001). В России РШМ находится на 5-м месте в структуре злокачественных новообразований женского населения, в возрасте 15-39 лет занимает I ранговое место (18,6%) и в возрасте 40-54 лет - II место (8,9%). Особенно заметно повышение заболеваемости РШМ у женщин моложе 29-30 лет с ежегодным приростом 7% в год (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007;

Муллагалиева А.М. с соавт., 2009; Чуруксаева О.Н., Коломиец Л.А., 2010).

В настоящее время основными лечебными методами при РШМ являются хирургический и лучевой, применяемые как отдельно, так и в различных комбинациях (Винокуров В.Л., Столярова И.В., 2000, 2002; Кравец О.А., 2008;

Ульрих Е.А. с соавт., 2008). Вместе с тем, неуклонный рост запущенности РШМ, а также увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных РШМ (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006; Шакирова Э.Ж. и соавт., 2007; Ульрих Е.А. с соавт., 2008; Каприн А.Д. с соавт., 2009; Крузе П.А.

с соавт., 2009; Антипов В.А. с соавт., 2010). Известно, что кровотечение является частым осложнением гинекологических опухолей. Как правило, хроническое кровотечение приводит к анемии и ограничивает применение лучевой и химиотерапии в этой группе больных. Обычные консервативные мероприятия, включающие тампонаду влагалища, гемостатическую терапию, гемотрансфузию, часто оказываются неэффективными. Хирургическое лигирование ВПА является технически сложной и травматичной процедурой, что определяется глубоким расположением этих сосудов и наличием в малом тазу распространенной опухоли. Кроме того, проксимальная перевязка ВПА вызывает быстрое развитие коллатералей и нередко сопровождается рецидивом кровотечения (Саидова К.А., 2007).

В последние десятилетия рентгеноэндоваскулярная окклюзия или эмболизация артериального русла получила широкое распространение в лечении различных заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, для остановки кровотечений, коррекции нарушений функции органов. Эмболизация артериального сосуда, питающего пораженный злокачественной опухолью орган, приводит к некрозу опухоли и замедлению ее роста (Homma H.Т. et al., 2000; Bode M.K. et al., 2002; Johansson M. et al., 2004; Di Stefano D.R. et al., 2005). Однако накопленный материал об эффективности рентгеноэндоваскулярной эмболизации в онкогинекологической практике еще невелик, поэтому клиническая ценность метода продолжает изучаться.

Публикаций, посвященных чрескатетерной остановке кровотечения из опухоли матки, немного. Имеются лишь отдельные сообщения, в которых описано использование эмболизации внутренних подвздошных артерий (ВПА) для остановки кровотечений и уменьшения болевого синдрома при опухолях женских половых органов. Сочетание лечения с регионарной химиоэмболизацией ВПА способствует повышению эффективности лучевой терапии больных раком шейки матки (Винокуров В.Л., Столярова И.В., 2000;

Косенко И.А. и соавт., 2009). Имеющиеся к настоящему времени литературные данные свидетельствуют о несомненной пользе малотравматичного метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных и маточных артерий в составе комплексного и комбинированного лечения, а также самостоятельного симптоматического и паллиативного метода в лечении злокачественных опухолей матки.

На наш взгляд, рентгеноэндоваскулярные вмешательства с селективной эмболизацией и химиоэмболизацией маточных артерий и передних ветвей внутренних подвздошных артерий являются одним из современных методов, который может повысить эффективность лечения местнораспространенных форм рака шейки матки, осложненных кровотечением.

Цель исследования:

повышение эффективности лечения больных путем использования селективной эндоваскулярной эмболизации и химиоэмболизации в комбинированном лечении местнораспространенных форм рака шейки матки, осложненных кровотечением.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать и внедрить в клиническую практику методику рентгеноэндоваскулярных вмешательств с эмболизацией и химиоэмболизацией для лечения больных раком шейки матки, осложненном кровотечением.

2. Оценить эффективность эндоартериальной эмболизации и химиоэмболизации в лечении рака шейки матки с помощью морфологических методов исследования.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты многокомпонентного лечения больных раком шейки матки после применения эндоартериальной эмболизации и химиоэмболизации.

4. Разработать клинико-диагностические показания и противопоказания для проведения эндоартериальной эмболизации и химиоэмболизации передних ветвей внутренних подвздошных артерий и маточных артерий при лечении больных раком шейки матки, осложненном кровотечением.

Научная новизна Впервые проведен сравнительный анализ эффективности модифицированных методов эндоваскулярной эмболизации и химиоэмболизации в лечении больных местно-распространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением. Уточнены показания и противопоказания к проведению артериальной эмболизации и химиоэмболизации у больных раком шейки матки, осложненного кровотечением. Доказано, что выбор метода рентгеноэндоваскулярных вмешательств - эндоваскулярной эмболизации или химиоэмболизации, а также объем вмешательства - одно- или двустороннее - определяется индивидуально и обусловлен особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий, выраженностью сосудистого рисунка опухоли, а также вместимостью сосудистого русла. Впервые изучены морфологические изменения при раке шейке матки после проведения эндоваскулярных вмешательств и в комбинации с сочетанной лучевой терапией с оценкой на каждом этапе степени лечебного патоморфоза в сравнительном аспекте (при эндоваскулярной эмболизации и химиоэмболизации).

Теоретическая и практическая значимость Расширены представления о влиянии эмболизации и химиоэмболизации при раке шейки матки, осложненном кровотечением, на качество жизни больных и ближайшие результаты по сравнению с традиционными методами комбинированной и консервативной гемостатической терапии.

Модифицирована и впервые применена схема комбинированного лечения больных местнораспространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением, включающая рентгеноэндоваскулярные вмешательства и сочетанную лучевую терапию, что обеспечивает индивидуальный подход к каждой больной, высокую эффективность лечения и предусматривает сочетание радикализма и повышение качества жизни больных раком шейки матки, осложненного кровотечением.

Разработаны показания и противопоказания к проведению эмболизации и химиоэмболизации маточных артерий и внутренних подвздошных артерий у больных местнораспространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оптимизированные методы рентгеноэндоваскулярной эмболизации и химиоэмболизации маточных артерий и передних ветвей внутренних подвздошных артерий при комбинированном лечении больных местнораспространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением, обеспечивают высокую эффективность лечения и повышают качество жизни пациенток.

2. Выбор метода - эндоваскулярной эмболизации или химиоэмболизации, а также объем вмешательства - одно- или двустороннее - определяются индивидуально и обусловлены особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий, выраженностью сосудистой архитектоники опухоли, а также вместимостью сосудистого русла.

3. В основе морфологических изменений в ткани при рентгеноэндоваскулярных вмешательствах лежит нарушение кровообращения с последующей деструкцией паренхимы опухоли. При сочетании этих методов с лучевой терапией деструктивные явления в опухолевой ткани усиливаются.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты проведенных исследований используются в отделениях онкогинекологии, химиотерапии и радиологии Челябинского окружного онкологического клинического диспансера, Тюменского областного онкологического диспансера, онкологического диспансера города Астана, Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, применяются в педагогическом процессе на кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции онкологов Тюменской области (Тюмень, 2010), 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, ОАЭ, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации» (Челябинск, 2011), VI региональной конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2011), 4-ом Радиологическом форуме (Астана, 2011).

Публикации По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них – 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и лечения, глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 193 источника (отечественных – 91 и иностранных - 102). Работа иллюстрирована таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В основу работы положены результаты клинико-лабораторного исследования и комбинированного лечения 104 больных раком шейки матки, осложненного хроническим кровотечением, которые обследовались и получали терапию в период с 2004 по 2008 гг. в ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» и гинекологическом отделении ГККП «Онкологический диспансер» г.Астана (Казахстан). Все исследования проводились после одобрения Локальным Этическим Комитетом, при непосредственном согласии пациентов. Больные раком шейки матки, включенные в настоящее исследование, в зависимости от характера проводимой противоопухолевой терапии были распределены в 3 группы. В I и II группах пациенткам предварительно была проведена консервативная гемостатическая терапия, при неэффективности которой назначались рентгерентгеноэндоваскулярные вмешательства. Первую группу (I) составили 35 пациенток, которым выполнили рентгеноэндоваскулярную эмболизацию (РЭЭ) с последующей СЛТ в два этапа. Вторую группу (II) составили пациентки, получившие рентгеноэндоваскулярную химиоэмболизацию (РЭХЭ) с последующей СЛТ в два этапа. В третью группу (III) – контрольную – вошли 35 пациенток, у которых была проведена консервативная гемостатическая и сочетанная лучевая терапия в два этапа. Обязательным условием для включения пациентки в исследование было наличие морфологической верификации опухолевого процесса. У всех обследованных по гистологическому строению был выявлен плоскоклеточный рак шейки матки.

Во всех сформированных группах лечение осуществляли исходя из принятых в настоящее время в клинике стандартов лечения. Указанные выше стандарты проведения лечения больным РШМ соответствуют последним клиническим рекомендациям ESMO (2007г.). Для выполнения поставленных задач в соответствии с принципами доказательной медицины нами использовались современные методы оценки эффекта лечения RECIST. Кроме этого, для выполнения поставленных задач в соответствии с принципами доказательной медицины использовались современные классификации по системе TNM и ECOG.

Клиническое обследование начинали со сбора жалоб, исследования анамнеза жизни и болезни. Уточняли необходимые данные: степень физической активности (общий статус по ECOG); получал ли пациент в анамнезе заболевания противоопухолевое лечение; наличие тяжелой сопутствующей патологии. Для определения показаний к проведению лечения и перспектив жизни больного проводилась оценка общего статуса перед началом терапии согласно критериев ECOG (M.M. Oken et al., 1982). На следующем этапе клинического обследования проводили общий осмотр, обследование молочных желез, осмотр наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах, а также бимануальное ректовагинальное исследование. Далее больным проводилось комплексное клиникоинструментальное обследование, направленное на уточнение локализации, определение тяжести опухолевого процесса и выявление имеющихся осложнений. Осмотр шейки матки в зеркалах позволил выявить форму роста опухоли, величину, форму шейки матки и переход процесса на стенки влагалища. Для уточнения распространенности процесса проводилось бимануальное вагинальное и ректальное исследование. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза проводили с целью уточнения толщины слизистой цервикального канала и выявления других патологических образований. Исследования проводили на аппаратах «Aloka SSD-500» фирмы Aloka (Япония) и «Sonjline G 50 Siemens» фирмы Siemens (Германия) в лаборатории ультразвуковой диагностики. Рентгенография и КТ органов грудной клетки применялись с целью установления наличия отдаленных метастазов. Исследования проводили на аппаратах «Italrey» (Италия) и «Somatom Sensation» фирмы Siemens (Германия). Клиническое исследование крови включало: определение группы крови, уровня гемоглобина, подсчет количества лейкоцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. Подсчет форменных элементов крови осуществлялся в камере Горяева с помощью световой микроскопии. Биохимическое исследование включало: определение уровня общего билирубина и его фракций, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, креатинина, уровня общего белка и фракций, глюкозы крови, калия, натрия, хлоридов. Все данные получали на полуавтоматическом приборе «Clima» с использованием реактивов фирмы «Human». Система гемостаза оценивалась у больных по следующим показателям: гематокритное число - определялось унифицированным микрометодом в модификации Й. Тодорова (1979); толерантность плазмы к гепарину определялась методом Моллера в модификации В.Л. Балуды (1962);

протромбиновый индекс определялся по Квику в модификации В.И. Туголукова (1953); фибриноген определялся суховоздушным методом Р.А.

Ругберга (1957); степень тромботеста определялась по методу Фунте Ита в модификации М.А. Котовщиковой и Б.Н. Кузника (1971); этаноловый тест определялся по методу F.A. Вrееn и J.L. Tullis (1982). Для оценки коагулограмм использовали показатели: определение времени кровотечения; подсчет количества тромбоцитов (в мазках крови или в камере Горяева); установление времени свертывания крови (от момента взятия венозной или капиллярной крови до появления сгустка). Для оценки развернутой коагулограммы применяли метод определения протромбинового времени и другие аналитические методы, позволяющие выявить изменение свойств или функциональную активность тромбоцитов, дефицит факторов свертывающей системы крови, а также концентрацию фибриногена. Оценка гематологических и биохимических, а так же показателей свертывающей системы крови до и после проведенного лечения проводилась согласно показателей нормы, представленных А.А. Кишкун (2010). Оценка морфологических изменений в тканях опухоли проводилась путем сравнения гистологических препаратов до и после РЭЭВ (в I и II группах) и отдельно после СЛТ во всех трех группах больных РШМ. Гистологические препараты изучали под светооптическим микроскопом «МБИ-6», «Leica». Для оценки степени терапевтического патоморфоза РШМ была проведена оценка выраженности дистрофических и некробиотических изменений опухолевых клеток, развития элементов соединительной ткани, плотность воспалительной инфильтрации и микроциркуляторного русла согласно критериев патоморфоза опухоли по классификации Е.Ф. Лушникова (1977). Помимо оценки степени лечебного патоморфоза мы провели расчет «индекса эффекта» (ИЭ), под которым подразумевается отношение индуцированных терапией изменений (опыт) к спонтанным (контроль).

Статистический анализ проводился с помощью методов описательной статистики: определение среднего, минимального, максимального значения, медианы, 95% доверительного интервала. Сравнение групп по качественному признаку изучали с использованием двустороннего критерия статистической значимости и методом построения таблиц сопряженности с последующим анализом методом Пирсона. В случае необходимости проведения корреляционного анализа пользовались методом ранговой корреляции Кендалла. Отдаленные результаты оценивали с помощью основных методов оценки выживаемости, используемых в клинических исследованиях.

Полученные результаты отображали кривой Каплана-Майера. Все расчеты выполнялись с использованием ППП Statistica 6.0.

Методы лечения Консервативная терапия больным РШМ применялась с целью остановки кровотечения из опухоли, улучшения гематологических показателей, предотвращения инфекционных осложнений, купирования болевого синдрома, а также в качестве профилактики сопутствующих заболеваний.

Ангиографические исследования и эмболизацию маточных артерий проводили в рентгенооперационной, оснащенной ангиографическими установками «Triplex Angiomatic» и «Multistar T.O.P+» фирмы Siemens. Предпочтение отдавали вмешательствам в режиме дигиттальной субтракции, которые позволяют наиболее полно исследовать сосуды, питающие опухоль.

Предоперационная подготовка к эмболизации маточных артерий заключалась в назначении седативных и обезболивающих препаратов, превентивной антибактериальной терапии, катетеризации мочевого пузыря. Внутримышечно вводили 10,0-20,0 мг промедола и 10,0 мг димедрола.

Рентгеноэндоваскулярную эмболизацию (РЭЭ) выполняли металлическими спиралями и гемостатической губкой до достижения прекращения кровотока по дистальному отделу маточной артерии. При необходимости аналогичную манипуляцию производили с контралатеральной стороны.

Рентгеноэндоваскулярную химиоэмболизацию (РЭХЭ) выполняли доксорубицином - 40 мг на йодолиполе, затем дополнительно - спиралью Гиантурко и гемостатической губкой. Вводили рентгеноконтрастное вещество - урографин (76% - 40 мл). В зависимости от вместимости сосудистого русла в мл йодолипола растворяли 20,0; 30,0 или 40,0 мг доксорубицина. При контрольной артериографии, как при РЭЭ, так и при РЭХЭ, определялся обрыв законтрастированного ствола маточной артерии, свидетельствующий об эффективности эндоваскулярного вмешательства и полном прекращении кровотока в патологических сосудах. По завершении эмболизации катетер удаляли и осуществляли гемостаз прижатием места пункции с последующим наложением стерильной давящей повязки, которую удаляли через 10-12 часов.

В послеоперационном периоде соблюдался постельный режим, назначали антибактериальные и обезболивающие препараты.

Методика двухэтапной сочетанной лучевой терапии. Всем больным РШМ после предварительно проведенных консервативной гемостатической терапии и рентгерентгеноэндоваскулярных вмешательств (в I и II группах) и только консервативной гемостатической терапии в III группе (контрольной) – проводили двухэтапную сочетанную лучевую терапию (СЛТ), включающую дистанционную телегамматерапию (ДТГТ) и внутриполостную брахитерапию.

ДТГТ проводили на аппарате Teratron Equinox MDS Nordion (Canada) РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. Брахитерапию проводили на аппарате Multisourse (Germany) РОД 5 Гр до СОД 50 Гр. Первый этап СЛТ включал ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 24 Гр и брахитерапию с РОД 5 Гр до СОД 25 Гр. Второй этап включал ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 50 Гр и брахитерапию с РОД 5 Гр до СОД 50 Гр.

Использование всех вышеперечисленных материалов и методов позволяет сделать вывод о том, что все проведенные исследования удовлетворяют требованиям, предъявляемым к проведению клинических исследований с позиций доказательной медицины.

Результаты исследования У всех больных РШМ онкопатология была выявлена впервые после обследования при обращении к онкологу, и они были госпитализированы в плановом порядке. Основной причиной обращения к онкологу явилось постоянное кровотечение (100% больных). Гнойные выделения наблюдались у 87 (83,7%) больных, боли в пояснице и внизу живота отмечались у всех обследованных больных, нарушение менструального цикла - у 7 (16,4%), похудение I степени - у 83 (79,8%) и II степени - у 21 (20,2%) больных. Общее состояние большинства больных - 74 (71,1%) - при поступлении в стационар было средней степени тяжести и 30 (28,9%) больных - относительно удовлетворительным. Вследствие кровотечения у больных развивалась анемия.

При этом анемия I степени наблюдалась у 12 (11,5%) больных, II степени – у (53,9%), III степени – у 28 (26,9%) и IV степени – у 8 (7,7%) больных. При стадировании рака шейки матки на момент лечения было определено, что все больные имели III-IV стадии заболевания.

Гемостатическая терапия была проведена 100% больных РШМ в каждой группе. Дезинтоксикационная терапия потребовалась 30 (85,7%) больным в I группе, 32 (94,1%) больным во II группе и 16 (45,7%) больным в III группе.

Аналогичная тенденция просматривается и при проведении обезболивающей терапии. После проведения гемостатической консервативной терапии у больных контрольной группы остановка кровотечения произошла в среднем на 10,4 день (от 5 до 16 дней).

В I и II группах консервативная гемостатическая терапия оказалась безрезультатной, что и послужило показанием для проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств. В процессе определения возможности применения метода рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении больных раком шейки матки, осложненного кровотечением, нами был разработан перечень показаний и противопоказаний к проведению этого метода лечения. Проведенные исследования и четкое представление о показаниях и противопоказаниях к назначению РЭВВ позволили нам разработать алгоритм подготовки больных раком шейки матки, осложненного кровотечением, к выполнению рентгеноэндоваскулярных вмешательств, а также послеоперационного ведения таких больных.

Выбор рентгеноэндоваскулярной эмболизации в качестве РЭВВ главным образом был обусловлен особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий, а также выраженностью сосудистого рисунка опухоли (развитостью коллатералей). Так, 20 (57,1%) больным была выполнена эмболизация обеих маточных артерий, 12 (34,3%) - эмболизация передних ветвей ВПА и 3 (8,6%) пациенткам - эмболизация правой ВПА. На рисунке представлены ангиограммы больной Н. раком шейки матки, осложненного кровотечением, до и после проведения рентгеноэндоваскулярной эмболизации.

Рис. 1. Ангиограмма больной Н. раком Рис. 2. Ангиограмма больной М. раком шейки матки шейки матки А – до эмболизации, Б – после эмболизации, А – до химиоэмболизации, Б – после отмечается симптом ампутационной культи химиоэмболизации.

правой маточной артерии.

Выбор в качестве РЭЭВ химиоэмболизации, в отличие от РЭЭ, определялся не только особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий и выраженностью сосудистого рисунка опухоли, но также и вместимостью сосудистого русла. Так, 14 (41,2%) больным была произведена химиоэмболизация обеих маточных артерий; 13 (38,3%) - химиоэмболизация левой маточной артерии; 1 (2,9%) - химиоэмболизация правой маточной артерии с эмболизацией левой маточной артерии; 2 (5,9%) - химиоэмболизация обеих маточных артерий с эмболизацией обеих ветвей ВПА; 2 (5,9%) - химиоэмболизация левой маточной артерии с химиоэмболизацией передней ветви правой ВПА; 1 (2,9%) - химиоэмболизация левой маточной артерии с эмболизацией передней ветви правой ВПА и 1 (2,9%) - эмболизация правой маточной артерии с химиоэмболизацией передней ветви левой ВПА. На рисунке 2 представлены ангиограммы больной М. раком шейки матки до и после проведения рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации.

Оценка влияния рентгеноэндоваскулярных вмешательств на ткани плоскоклеточного рака шейки матки была проведена на основе анализа морфологических данных биопсии, выполненной 10 пациенткам каждой группы. Продолжительность постэмболизационного периода составила от 48 до 96 часов. В качестве контроля мы использовали данные морфологического анализа этих же больных до проведения РЭВВ. Необходимо отметить, что степень распространенности очагов некробиоза и некроза была более выраженной во II группе пациенток, которым проводилась рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация. В основе морфологических изменений в ткани плоскоклеточного рака шейки матки при РЭВВ лежит нарушение кровообращения с последующей деструкцией паренхимы опухоли.

Изменения опухолевых клеток, независимо от метода эмболизации, имеют качественно однотипный характер и выражаются в дистрофии с последующим некробиозом и некрозом опухолевой ткани. При химиоэмболизации дополнительно отмечаются деструктивные изменения, характерные для повреждения цитостатическими химиопрепаратами (рис. 3).

Рис. 3. Микропрепарат пациентки Т., 42 года Рис. 4. Микропрепарат пациентки Д., 32 года с диагнозом Рак шейки матки. Состояние с диагнозом Рак шейки матки. Состояние после РЭХЭ. Лечебный патоморфоз 3-й после РЭХЭ с последующим 1 этапом СЛТ:

степени. ДТГТ 25 Гр+брахитерапия 25 Гр. Лечебный Окраска гемотоксилин-эозин, ув. Х160. патоморфоз 4-й степени. Окраска гемотоксилин-эозин, ув. Х160.

После воздействия СЛТ более выраженная степень дистрофических изменений в строме опухоли оказалась во II группе больных, которым до проведения СЛТ была выполнена рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация (рис. 4). Мы объясняем это воздействием химиопрепарата, который подводился по сосудистому руслу непосредственно к опухоли. Таким образом, анализ полученных результатов позволяет констатировать, что с позиции онкоморфологии проведение рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации с последующей сочетанной лучевой терапией приводит к более выраженному повреждению клеточных элементов и стромы опухоли. Включение РЭВВ в программу комбинированного лечения местнораспространенного рака шейки матки улучшает непосредственную эффективность лечения, что подтверждается увеличением частоты случаев лечебного и лучевого патоморфоза III-IV степени и статистически значимым повышением индекса эффекта проведенной терапии.

Ближайшие результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных раком шейки матки проявлялись в первые же дни и выражались в прекращении кровотечения и исчезновении боли. Необходимо отметить, что сравнительный анализ результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных раком шейки матки показал, что в среднем по всем показателям результаты применения химиоэмболизации на 13,4% выше, чем при эмболизации. На следующем этапе наших исследований была проведена оценка влияния проведенной эмболизации на изменение объема опухоли. Небольшое снижение опухолевого объема наблюдается уже на следующий день после операции. Так, в I (РЭЭ) группе объем опухоли недостоверно снизился с 175,31±5,65 см3 до 172,83±5,82 см3 (р>0,05), а во II (РЭХЭ) - с 171,09±6,90 смдо 168,41±6,67 см3 (р>0,05). За следующую неделю произошло более выраженное уже достоверное снижение опухолевого объема - до 100,14±3,см3 (p<0,05) в I (РЭЭ) группе и до 100,65±4,82 см3 (p<0,05) во II (РЭХЭ) группе. Через две недели объем опухоли в I (РЭЭ) группе достоверно уменьшился в 2,83 раза по сравнению с первоначальным и составил 61,94±2,см3 (p<0,05), а во II (РЭХЭ) группе - в 2,75 раза и составил 62,29±2,64 см(p<0,05). При сравнении всех вышеуказанных показателей статистически значимых различий между соответствующими показателями I (РЭЭ) и II (РЭХЭ) групп выявлено не было. Через месяц после проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств и последующего первого этапа сочетанной лучевой терапии у больных РШМ I (РЭЭ) и II (РЭХЭ) групп оценили эффективность проведенного комбинированного лечения по степени регрессии опухоли в соответствии с рекомендациями ВОЗ. В III (контрольной) группе оценку эффективности терапии провели также через месяц после первого этапа СЛТ. Результаты исследований показали, что в процентном соотношении наибольший эффект от проведенного лечения получен у больных II (РЭХЭ) группы. Полная регрессия опухоли произошла у 9 (26,5%) больных, частичная регрессия - у 18 (52,9%) и стабилизация опухолевого процесса - у (20,6%) больных. Второй по эффективности стала I (РЭЭ) группа, в которой полная регрессия опухоли наблюдалась у 8 (22,8%) больных, частичная регрессия - у 17 (48,6%) и стабилизация - у 10 (28,6%) больных. Необходимо отметить, что ни в I (РЭЭ), ни во II (РЭХЭ) группах прогрессирования процесса определено не было. В III (контрольной) группе после проведения первого этапа СЛТ полная регрессия была выявлена у 3 (8,6%) больных, частичная - у 13 (37,1%), стабилизация - у 16 (45,7%) и прогрессирование заболевания - у (8,6%) больных.

Оценивая отдаленные результаты лечения рака шейки матки с применением малоинвазивного метода эндоваскулярной эмболизации, необходимо отметить, что основное достоинство метода химиоэмболизации заключается в том, что химиопрепараты попадают непосредственно в опухоль, тем самым, уменьшая повреждение окружающих опухоль органов и тканей организма. Известно, что основной характеристикой эффективности лечения является продолжительность жизни больных после проведенного лечения.

Нами была рассчитана общая выживаемость – от времени начала лечения до наступления смерти больного от любой причины. Общая выживаемость больных РШМ в зависимости от проведенного лечения представлена на рисунке 5.

1,0,0,0,0,0,0,0,0,0,0,-0,0 20 40 60 80 100 120 140 1Время (нед) I группа II группа III группа Рис. 5. Общая выживаемость больных раком шейки матки в зависимости от проведенного лечения.

Медиана общей выживаемости оказалась равной 18,27 мес. Достоверных различий между изучаемыми группами не было (17,78; 19,92; 17,15; р=0,52).

Вместе с тем, необходимо отметить четкую тенденцию к увеличению выживаемости во II группе (19,92 мес.) – им до лучевой терапии выполнили рентгеноэндоваскулярную химиоэмболизацию, по сравнению с двумя другими сравниваемыми группами больных РШМ. Аналогичная четкая тенденция прослеживается и при более детальном анализе общей выживаемости по срокам (1, 2 и 3 года). Так, в срок до 1 года медиана общей выживаемости в I, II и III группах составила соответственно 8,56; 9,5 и 8,13 мес. (р>0,05). В группе проживших до 2 лет – 16,5; 19,27 и 16,33 мес. (р>0,05) соответственно. У проживших 3 года медианы общей выживаемости составили 28,27; 31,0 и 27,мес. соответственно в I, II и III группах (р>0,05). Отсутствие статистически значимых различий в данной ситуации мы можем объяснить особенностями распределения больных в группах по срокам выживаемости.

Таким образом, можно определить следующие преимущества РЭВВ по сравнению с другими видами противоопухолевой и гемостатической терапии:

малая инвазивность операции; моментальный гемостаз; подведение химиопрепарата непосредственно к опухоли; купирование болевого синдрома;

улучшение общего состояния больной; регрессия опухоли за короткий период времени; возможность последующего проведения СЛТ в полном объеме;

сочетание в одном методе противоопухолевого и гемостатического эффекта.

Оптимизированная нами схема комбинированного лечения больных местнораспространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением, включающая рентгеноэндоваскулярные вмешательства и сочетанную лучевую терапию, обеспечивает индивидуальный подход к каждой больной, высокую эффективность лечения и предусматривает сочетание радикализма и повышение качества жизни больных раком шейки матки, осложненного кровотечением.

Выводы 1. Мультидисциплинарный подход с оценкой данных анамнеза и общего состояния, степени анемии, эффективности консервативной гемостатической терапии, распространенности опухолевого процесса позволил нам выработать показания и противопоказания к проведению рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных раком шейки матки, осложенном кровотечением. Результаты рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных раком шейки матки проявляются уже в первые дни и выражаются в прекращении кровотечения и исчезновении болей.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволяют в дальнейшем выполнить двухэтапную химиолучевую терапию у всех больных раком шейки матки, осложненном кровотечением.

2. В основе морфологических изменений в ткани плоскоклеточного рака шейки матки после проведенных рентгеноэндоваскулярных вмешательств лежит нарушение кровообращения с последующей деструкцией паренхимы опухоли. Изменения опухолевых клеток имеют качественно однотипный характер и выражаются в дистрофии с последующим некробиозом и некрозом опухолевой ткани, различной степени распространенности.

3. Наиболее выраженный противоопухолевый эффект рентгеноэндоваскулярных вмешательств с последующей химиолучевой терапией получен в группе с химиоэмболизацией, это можно объяснить воздействием химиопрепарата, который подводился по сосудистому руслу непосредственно к опухоли.

4. Выбор метода рентгеноэндоваскулярного вмешательства - эндоваскулярной эмболизации или химиоэмболизации, а также объем вмешательства - одно- или двустороннее - обусловлен особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий, выраженностью сосудистого рисунка опухоли, а также вместимостью сосудистого русла и определяется индивидуально.

Практические рекомендации 1. Для улучшения результатов лечения и улучшения качества жизни каждой больной раком шейки матки, осложненного кровотечением, индивидуально определяется возможность применения методики рентгеноэндоваскулярного вмешательства в зависимости от особенностей кровоснабжения, типа кровотока и вместимости сосудистого русла.

2. Выбор методики масляной химиоэмболизации зависит от вместимости сосудистого русла и должен применяться только при наличии показаний, дозу химиопрепарата необходимо выбирать индивидуально.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1 Налгиева, Ф.Х. Химиолучевое лечение распространенного рака шейки матки / Ф.Х. Налгиева, Н.А. Шаназаров, Б.Т. Жусупова, Т.Ф. Автайкина // Сб. материалов республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической онкологии: ранняя диагностика и современные подходы в лечении онкологических болезней». – Семей, 2007. – С.165-166.

2 Налгиева, Ф.Х. Непосредственные результаты лучевой терапии на фоне радиомодифицирующей химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки / Ф.Х. Налгиева, Н.А. Шаназаров, Б.Т. Жусупова // Материалы 2-го евразийского международного радиологического форума «Радиология – 2007». – Астана, 2007. – С.275.

3 Налгиева, Ф.Х. Сочетанная лучевая терапия на фоне радиомодифицирующей химиотерапии в лечении рака шейки матки IIIIIст. / Ф.Х. Налгиева, Н.А. Шаназаров, Б.Т. Жусупова, Т.Ф. Автайкина // Сб. материалов XI Российского онкологического конгресса. – Москва, 2007. – С.219.

4 Налгиева, Ф.Х. Радиомодифицирующая химиотерапия при проведении сочетанной лучевой терапии рака шейки матки II-IIIст. / Ф.Х. Налгиева, Н.А. Шаназаров, Б.Т. Жусупова, Б.Ж. Тулеубаева // Сб. научных работ молодых специалистов-онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке». – Челябинск, 2008. – С.62-63.

5 Налгиева, Ф.Х. В сборник материалов V съезда онкологов и радиологов СНГ « Материалы съезда» 14-16 мая 2008г. г.Ташкент. «Результаты химиолучевой терапии рака шейки матки II-IIIст». – С. 36 Налгиева, Ф.Х. «Сибирский онкологический журнал» Результаты лучевой терапии рака шейки матки II-III стадии на фоне химиотерапии.

7 Налгиева, Ф.Х. Современное состояние проблемы лечения рака шейки матки и его осложнений (обзор литературы) / Ф.Х. Налгиева, Н.А. Шаназаров // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. №1. - С.200-204.

8 Налгиева, Ф.Х. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении осложненного рака шейки матки / Ф.Х. Налгиева, Н.А. Шаназаров // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - №2. – С.15-16.

9 Налгиева, Ф.Х. Оценка эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении рака шейки матки и его осложнений / Ф.Х.

Налгиева, Н.А. Шаназаров // Сб. матер. VI региональной конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В.

Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» - Сибирский онкологический журнал. - 2011. - Приложение №1. – С.83-84.

10 Шаназаров, Н.А. Возможность применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении осложненного рака шейки матки / Н.А.

Шаназаров, Ф.Х. Налгиева // Материалы V Всероссийского Национ.

Конгресса луч. диагностов и терапевтов «Радиология-2011». – Диагностическая и интервенционная радиология. – 2011. – Т.5. - №2. – Приложение. – С.482-483.

11 Налгиева, Ф.Х. Проблема лечения осложненного рака шейки матки на современном этапе (обзор литературы) // Фундаментальные исследования. - 2011. - №11(ч.1). – С.221-226.

12 Важенин, А.В. Комбинированное лечение рака шейки матки, осложненного кровотечением, с применением рентгеноэндоваскулярных вмешательств / А.В. Важенин, Ф.Х.

Налгиева, Н.А. Шаназаров // Креативная хирургия и онкология. - 2011. - №3. – С.43-47.

13 Важенин, А.В. Морфологическая оценка эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств при раке шейки матки / А.В. Важенин, Ф.Х. Налгиева // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2011. - №1. – С. 66-70.

14 Налгиева, Ф.Х. Рентгеноэндоваскулярные методы в лечении осложненного рака шейки матки // 4-й Евразийский радиологический форум «Новые горизонты лучевой диагностики, интервенционной радиологии и ядерной медицины». – Астана, 2011. – С.346-347.

15 Важенин, А.В. Эффективность применения эндоваскулярной химиоэмболизации в комбинированном лечении рака шейки матки, осложненного кровотечением / А.В. Важенин, Н.А. Шаназаров, Ф.Х.

Налгиева // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. -№2. - С.17-20.

Налгиева Фатима Хамзатовна ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ 14.01.17 – хирургия 14.01.12 – онкология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск - 20Подписано к печати __________ Тираж 100 экз. Зак. № _____ Типография _____________






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.