WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Хомяков Сергей Владимирович

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОГО НЕТРАВМАТИЧЕСКОГО ВНУТРИМОЗГОВОГО КРОВОИЗЛИЯНИЯ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Струк Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:                

Радушкевич Владимир Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, Институт дополнительного профессионального образования  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой скорой неотложной медицинской помощи

Шевцова Ольга Михайловна, доктор медицинских наук, Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая боль ница №1», заведующая отделением гравитационной хирургии крови

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Научно–исследовательский институт Скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»

Защита состоится  «____»  сентября  2012 г.  в  ____  часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (394036,  Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан  «____» августа 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Глухов А.А.

Актуальность исследования.

В последние годы цереброваскулярная патология стойко занимает второе место в структуре общей смертности населения, уступая лишь заболеваниям сердца, и является ведущей причиной инвалидизации населения, что определяет её как одну из важнейших медико-социальных проблем (Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2007).

В России частота нетравматических внутримозговых кровоизлияний (НВМК) составляет 57 на 100 000 жителей в год, однако ожидается удвоение этих цифр в течение 50 лет как результат постарения и изменения расового состава населения планеты (М.А. Пирадов, 2005; В.В. Крылов, 2010).  Летальность при данной патологии остается на высоком уровне и составляет от 25% до 82% (В.В. Ковальчук, А.А. Скоромец, 2006; F. Rincon, 2008). Следует отметить, что 35-50% пациентов погибает в остром периоде. Только 10% пациентов к концу первого месяца лечения становятся независимыми в повседневной жизни и 20% больных  к шести месяцам. При этом 25-40% больных имеют умеренно выраженную, а 35-55% тяжелую степень инвалидизации (J. Dubourg, 2011). В связи с этим, существует необходимость совершенствования методов интенсивной терапии у пациентов в остром периоде НВМК.

Несмотря на разработку и описание практически всех компонентов лечебного комплекса (В.И. Скворцова, В.В. Крылов, 2005; А.А. Белкин, 2006;  В.В. Крылов, С.С. Петриков, 2010; J. Broderick, 2007)  проблема  нутритивной поддержки  при тяжелых НВМК окончательно не решена. Так по результатам отечественных исследований у больных с тяжёлыми геморрагическими инсультами с 4-5-го дня заболевания развивается  нутритивная недостаточность второй-третьей степени, которая  сохраняется свыше 10-12 суток (Т. А. Иванина с соавт., 2001). Причинами развития недостаточности питания чаще всего являются выраженный гиперкатаболизм - гиперметаболизм  и неспособность больного питаться самостоятельно (Н.Ш. Гаджиева, И.Н. Лейдерман, А.А. Белкин, 2004).

Отсутствие адекватной нутритивной поддержки существенно снижает шансы на положительный исход или даже  полностью делает неэффективным весь комплекс мероприятий при данной патологии (С.А. Крейдич, А.М. Дубов, 2006; В.М. Луфт, 2009). Недооценка тяжести недостаточности питания, ее роли в патогенезе при отсутствии должной диагностики закономерно приводит к увеличению частоты гнойно-септических осложнений, увеличению общей и послеоперационной летальности, длительности пребывания пациентов в реанимационных отделениях и сроков госпитализации (Д.А. Левит, 2006;  А.И. Салтанов, 2009; H. Donabedian, 2006). Это, в свою очередь, требует создания специально разработанной стратегии нутритивной поддержки, которая должна начинаться сразу при поступлении пациента в стационар.

Таким образом, в настоящее время актуальность приобретает проблема  разработки единой программы нутритивной поддержки больных в остром периоде НВМК, которая будет способствовать увеличению эффективности комплексного лечения и  улучшать исходы заболевания.

Цель исследования – улучшение результатов лечения пациентов с тяжелым нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием путем использования в комплексе интенсивной терапии разработанной программы ранней смешанной нутритивной поддержки.

Задачи исследования.

  1. Исследовать изменения нутритивного статуса у пациентов в остром периоде НВМК на фоне комплексного лечения с применением традиционного энтерального зондового питания.
  2. Исследовать эффективность раннего смешанного энтерально-парентерального питания в коррекции нутритивного статуса у больных в остром периоде тяжелого НВМК.
  3. Дать сравнительную характеристику осложнений различных программ нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым НВМК.
  4. Оценить результаты комплексного лечения больных с НВМК, получавших традиционное энтеральное зондовое питание и раннее смешанное энтерально-парентеральное питание.
  5. Разработать программу нутритивной поддержки, позволяющую улучшить результаты лечения больных с тяжелым НВМК.

Научная новизна.

Предложен системный подход оценки нутритивного статуса у больных с  тяжелым НВМК.

Установлено, что результаты комплексного лечения пациентов с тяжелым НВМК зависят от динамики развития и тяжести нутритивной недостаточности.

Показаны эффективность и осложнения основных современных методик ранней нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым НВМК.

Доказано наиболее благоприятное воздействие ранней смешанной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки на результаты лечения и исход у больных с тяжелым НВМК.

Продемонстрировано значимое улучшение результатов лечения данной категории пациентов за счет применения разработанной программы нутритивной поддержки, состоящей в  смешанном энтерально-парентеральном питании с включением дипептида аланин-глютамина.

Практическая значимость работы.

Практическое использование разработанной программы нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым НВМК позволило сократить длительность лечения в отделении реанимации, продолжительность проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), уменьшить частоту развития осложнений, сократить летальность, а также степень инвалидизации.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Эффективность комплексного лечения пациентов с тяжелым НВМК  зависит от динамики нутритивного статуса пациентов.
  2. Традиционное энтеральное зондовое питание в остром периоде тяжелого НВМК ведет к  прогрессированию нутритивной недостаточности с последовательным утяжелением ее до средней степени тяжести.
  3. Ранняя смешанная энтерально-парентеральная нутритивная поддержка имеет наименьшую частоту и выраженность осложнений, наиболее эффективно предупреждает и корригирует изменения нутритивного статуса у пациентов с тяжелым НВМК.
  4. Раннее включение в комплекс интенсивной терапии программы смешанной нутритивной поддержки позволяет существенно улучшить результаты лечения и исход у пациентов с тяжелым НВМК.
  5. Включение в программу нутритивной поддержки N(2)-L-аланин-L-глютамина повышает эффективность нутритивной поддержки  и существенно улучшает результаты лечения пациентов с тяжелым НВМК.

Реализация работы.

В результате проведенного исследования разработана программа ранней смешанной нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым НВМК. Данная программа внедрена в лечебную работу отделений анестезиологии-реанимации №1, отделения анестезиологии-реанимации №4, нейрохирургического отделения и неврологического отделения с острым нарушением мозгового кровообращения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии Института дополнительного профессионального образования, кафедры анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также кафедры хирургических болезней Института последипломного медицинского образования Федерального Государственного автономного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Белгородский государственный национальный исследовательский университет».

По теме диссертации опубликовано в печати 11 работ в виде научных статей и тезисов докладов, в том числе 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации для публикаций основных результатов исследования, учебно-методическом пособии, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для врачей и клинических ординаторов.

Основные положения диссертации представлены на областной научно-практической конференции «Интенсивная терапия острой недостаточности мозгового кровообращения» (Белгород, 2009), Межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний» (Курск, 2009), научно-практической конференции хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации (Белгород, 2010), XII съезде Федерации анестезиологов  и реаниматологов (Москва, 2010), научно-практической конференции «Новые технологии ведения больных в периоперационном периоде» (Белгород, 2011), IV Всероссийской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение» (Самара, 2012).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка,  включающего 58 отечественных и 129 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 рисунками, содержит 25 таблиц.

Основное содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ИДПО в ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития  России, на базе ОГБУЗ  «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».

В период с 2009 по 2011 гг. проведено обследование и лечение 92 пациентов с тяжелым НВМК, находившихся на лечении в отделении анестезиологии и реанимации №4, нейрохирургическом отделении и неврологическом отделении для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Структура и этапы исследования представлены на схеме 1.

В соответствии с применявшимися методиками нутритивной поддержки были выделены три группы больных. Средний возраст в 1 группе составил 50,7±12,3 лет, во 2 группе – 54,1±14,6 лет, в 3 группе – 54,4±13,5 лет. Помимо возрастного состава больные в трех группах были сопоставимы и по половому распределению: в 1 группе мужчины составили: 58,1%, во 2 группе – 54,8%, в 3 группе – 63,3%. Тяжесть состояния пациентов при поступлении составила по шкале APACHE II  в 1 группе – 19,5±4,1 балла, во 2 группе – 18,8±4,1 балла, в 3 группе – 18,3±2,9 балла. В 1 группе оперативное лечение получили 90,3% пациентов, во 2 группе – 87,1%, в 3 группе – 83,3%.

В каждой группе проводилось комплексное исследование больных на всех этапах лечения. Клинико-неврологический осмотр проводили всем пациентам при поступлении в отделение реанимации и в дальнейшем каждые шесть часов. Пациенты получили весь спектр необходимых инструментальных методов исследования, а также требуемый аппаратный мониторинг.

Ежедневное стандартное лабораторное обследование  заключалось в  клиническом анализе крови, биохимическом анализе крови, а также  в изучении  электролитного и кислотно-щелочного состава крови, состояния системы гемокоагуляции, общего анализа мочи.

Схема 1. Структура и этапы исследования

Иммунный статус оценивался  на проточном цитометре.  Оценка производилась на основании анализа количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), CD8+клеток, T-NK клеток (CD3+/16+/56+), В-лимфоцитов (CD19+). Количественное определение иммуноглобулинов (Ig A, Ig M, Ig G) проводилось методом иммунотурбидиметрии в сыворотке человека. Основной энергетический обмен определялся по формулам Харриса-Бенедикта, а действительный расход энергии рассчитывался с учетом соответствующих метаболических коэффициентов.

Всем пациентам наряду со стандартным комплексом обследования проводилось динамическое исследование нутритивного статуса в 1, 3, 7 и 10 сутки лечения, позволившее в полной мере оценить эффективность проводимого лечения. Для оценки антропометрических критериев нутритивного статуса проводились измерения массы тела (МТ), окружности плеча (ОП), кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), рассчитывались индекс массы тела (ИМТ),  окружность мышц плеча (ОМП). С целью оценки лабораторных критериев определялись содержание в крови общего белка, альбумина,  трансферрина, преальбумина и триглицеридов, выраженность лимфоцитопении, суточный баланс азота.

Комплексная оценка состояния питания с определением суммарного балла, а также разграничение  тяжести нутритивной недостаточности на легкую, среднюю и тяжелую форму производилась согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 года  №330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

Терапия больных в остром периоде тяжелого НВМК проводилась в соответствии с современными стандартами лечения данной патологии в нейрохирургии и неврологии. Помимо оперативного лечения все пациенты получали комплекс интенсивной терапии, включающий инфузионную терапию, респираторную поддержку, нутритивную поддержку, а также при необходимости антигипертензивные и противосудорожные препараты, симпатомиметики, гиперосмолярные препараты, терапию развившихся гнойно-септических осложнений.

Согласно литературным данным и проведенным расчетам средние потребности пациентов в остром периоде НВМК в нутриентах и энергии были следующими:

  • суточная потребность в энергии – 3200 ±200 ккал;
  • суточная потребность в белках –160 ± 25 г;
  • суточная потребность в липидах – 120 ± 20 г;
  • метаболическое соотношение небелковые калории/общий азот – 1г азота к 110-150 ккал;
  • суточная потребность в глютамине - 0,2 г/кг массы тела.

Больным 1 группы проводилось традиционное энтеральное зондовое питание: энтеральное зондовое  питание сбалансированными полимерными гиперкалорическими смесями в объеме 2 литра (табл. 1).

Таблица 1

Традиционное энтеральное зондовое питание в 1 группе

Компоненты нутритивной

поддержки

Сутки лечения

1

2

3

4

5-е и последующие

Энтерально

NaCl 0,9%, мл

400

0

0

0

0

Глюкоза 10%, мл

400

0

0

0

0

Полимерная гиперкалорическая смесь (1,5 ккал/мл), мл

500

1000

1500

2000

2000

Энергоценность, ккал/сут

910

1500

2250

3000

3000

Условный белок, г/сут

37,5

75

112,5

150

150

Сбалансированная энтеральная полимерная смесь вводилась через назогастральный зонд.  Начальный темп введения смеси составлял 40 мл/час. При хорошем усвоении темп инфузии увеличивался на 25 мл/час каждые 8 часов до достижения темпа 100 - 150 мл/час.

Больным 2 группы проводилась ранняя смешанная нутритивная поддержка в виде энтерального зондового питания сбалансированными полимерными гиперкалорическими смесями с первых суток лечения и частичного парентерального питания концентрированными растворами аминокислот и жировой эмульсии (табл.2).

Таблица 2

Программа нутритивной поддержки во 2 группе

Компоненты нутритивной

поддержки

Сутки лечения

1

2

3

4

5

6

7

8-е и последующие

Энтерально

Полимерная гиперкалорическая смесь

(1,5 ккал/мл), мл

500

1000

1500

1500

1500

1500

1500

2000

Внутривенно

«Аминоплазмаль Е-10», мл

500

500

250

250

250

250

250

0

«Липофундин MCT/LCT 20%», мл

250

500

500

500

500

500

500

0

Энергоценность, ккал/сут

1427

2654

3304

3304

3304

3304

3304

3000

Условный белок, г/сут

87,5

125

137,5

137,5

137,5

137,5

137,5

150

Энтерально многокомпонентная смесь вводилась по методике, описанной у пациентов 1 группы. Растворы аминокислот и жировая эмульсия вводились в центральный венозный катетер одновременно капельно через отдельные инфузионные системы. Раствор аминокислот «Аминоплазмаль E-10» вводился, начиная со скорости 0,5 мл/кг массы тела в час. Через 30 минут, при хорошей переносимости препарата, темп инфузии увеличивался до 1 мл/кг массы тела в час. Темп введения жировой эмульсии «Липофундин MCT/LCT 20%» первые 15 минут составлял от 0,25 до 0,5 мл/кг массы тела в час. При отсутствии побочных реакций скорость введения увеличивалась до 0,75 мл/кг массы тела в час.

Больным 3 группы проводилась ранняя смешанная нутритивная поддержка в виде энтерального зондового питания сбалансированными полимерными гиперкалорическими смесями с первых суток лечения и частичного парентерального питания концентрированными растворами аминокислот, жировой эмульсии и N(2)-L-аланин-L-глютамином (табл. 3).

Таблица 3

Программа нутритивной поддержки в 3 группе

Компоненты нутритивной

поддержки

Сутки лечения

1

2

3

4

5

6

7

8-е и последующие

Энтерально

Полимерная гиперкалорическая смесь

(1,5 ккал/мл), мл

500

1000

1500

1500

1500

1500

1500

2000

Внутривенно

«Аминоплазмаль Е-10», мл

500

500

250

250

250

250

250

0

«Липофундин MCT/LCT 20%», мл

250

500

500

500

500

500

500

0

«Дипептивен 20%», мл

150

150

150

150

150

150

150

0

Энергоценность, ккал/сут

1427

2654

3304

3304

3304

3304

3304

3000

Условный белок, г/сут

117,5

155

167,5

167,5

167,5

167,5

167,5

150

Энтерально гиперкалорическая смесь вводилась по методике, описанной у пациентов 1 группы. Концентрированные растворы аминокислот, жировые эмульсии вводились парентерально по такой же технологии, что и во 2 группе. Препарат N(2)-L-аланин-L-глютамина для парентерального введения («Дипептивен 20%») вводился внутривенно вместе с раствором аминокислот.

Математическая обработка результатов исследований проводилась с  помощью пакета статистических программ «Statistica 5,5A» и «Microsoft Excel 2010» с применением параметрических и непараметрических критериев. Перед началом статистических расчетов проводился анализ соответствия вида распределения значений признаков в исследуемых группах закону нормального распределении при помощи критерия Колмогорова-Смирнова и критерия Шапиро-Уилка. Межгрупповые сравнения осуществлялись при помощи критерия Стьюдента при нормальном и критерия Манна-Уитни при ненормальном распределении.  Различия считали достоверными при уровне критерия значимости (р) менее 0,05. Для оценки вариационных рядов количественных показателей рассчитывалось среднее арифметическое наблюдаемой переменной (М) и стандартное отклонение (), при этом значения по группам представлены как среднее ± стандартное отклонение (М ±) при нормальном и в формате Медиана (25 и 75 процентили) при ненормальном распределении.

Результаты и их обсуждение.

Полученные результаты показали, что у пациентов с тяжелым НВМК в остром периоде развивается выраженный синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма (табл.4). Катаболическая направленность белкового обмена у этой группы пациентов в остром периоде характеризовалась потерей МТ и снижением ИМТ, уменьшением ОМП, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, снижением концентрации трансферрина и преальбумина в сыворотке крови, а также стойким отрицательным балансом, несмотря на проведение нутритивной поддержки современными сбалансированными энтеральными зондовыми смесями.

Таблица 4

Динамика показателей нутритивного статуса в исследуемых группах

Показатели

Группа

Период обследования (сутки)

1

3

7

10

Индекс массы тела,

кг/м2

1

27,5±4,4

27,4±4,2

24,6±3,0#

26,3±4,4

2

27,8±4,5

27,6±4,4

27,5±4,2**

27,4±4,2

3

27,6±4,9

27,4±4,2

27,9±4,8**

27,7±5,0

Окружность мышц

плеча, см

1

22,7±2,4

22,4±2,4

22,2±3,2

21,8±2,8#

2

22,8±2,1

22,8±2,7

22,6±2,4

22,4±2,8

3

23,4±2,0

23,4±1,9

23,3±1,9

23,2±1,7*

Общий белок, г/л

1

68,3±8,9

52,8±6,5##

52,3±6,1##

52,5±6,0##

2

66,1±10,6

55,6±6,1

57,3±8,0**

55,1±6,0

3

68,9±8,3

55,8±6,9

60,1±6,5**

60,4±6,9**

Альбумин, г/л

1

34,1±4,8

25,3±4,0##

24,9±4,3##

24,9±4,1##

2

33,2±5,8

27,1±2,9*

28,5±4,6**

27,5±7,3

3

34,1±6,6

27,5±3,1*

29,5±4,1**

29,5±4,5**

Трансферрин, г/л

1

1,94 (1,76;2,48)

1,41 (1,06; 1,70) ##

1,20 (1,09;1,60) ##

1,40 (0,82;1,66) ##

2

1,94 (1,63;2,23)

1,61 (1,23;1,83)

1,69 (1,42;1,78)**

1,48 (1,20;1,69)

3

1,86 (1,62;2,28)

1,65 (1,46;1,93)*

1,76 (1,56;1,96)**

1,80 (1,54;2,12)**

Преальбумин, г/л

1

0,24±0,05

0,14±0,04##

0,10±0,03##

0,09±0,03##

2

0,23±0,08

0,14±0,06

0,12±0,05

0,14±0,07*

3

0,28±0,10

0,20±0,03**,

0,19±0,06**,

0,21±0,05**,

Лимфоциты, тыс. кл/ мм3

1

0,97 (0,81;1,56)

0,90 (0,69;1,30)

0,98 (0,74;1,23)

0,91 (0,72;1,22)

2

1,10 (0,75;1,49)

0,95 (0,62;1,22)

1,14 (0,70;1,56)

1,09 (0,80;1,64)

3

0,80 (0,37;1,30)

1,05 (0,74;1,58)

1,40 (0,94;1,86)* ,

1,43 (0,96;1,76) **

Азотистый баланс, г/сут

1

-18,7±9,2

-15,0±12,3

-18,9±12,1

-18,4±15,4

2

- 11,5±20,0

-16,2±16,7

-22,4±15,9

-18,9±16,9

3

- 4,4±11,8**

-11,5±14,8

-18,6±13,4

-13,7±13,4

*- р<0,05 по сравнению с показателем в 1 группе в одноименных точках исследования;

**- p<0,01 по сравнению с показателем в 1 группе в одноименных точках исследования;

- р<0,05 по сравнению с показателем во 2 группе в одноименных точках исследования;

- р<0,01 по сравнению с показателем во 2 группе в одноименных точках исследования;

#- р<0,05 по сравнению с исходным показателем в 1 группе;

##- р<0,01 по сравнению с исходным показателем в 1 группе.

При анализе показателей в 1 группе установлено, что при использовании традиционного энтерального зондового питания у пациентов в остром периоде тяжелого НВМК развивались выраженные расстройства нутритивного статуса и прогрессирующая существенная нутритивная недостаточность. Изменения нутритивного статуса отмечались уже в первые сутки лечения с последовательным утяжелением недостаточности питания до уровня средней степени тяжести к 7-10 суткам лечения (рис. 1). При комплексной оценке степени нутритивной недостаточности в 1 группе получены минимальные суммарные баллы на протяжении всего периода исследования: на 3 сутки – 14 (12;15) баллов, на 7 сутки – 13 (10;15) баллов, на 10 сутки – 13 (8;15) баллов.

Рисунок 1. Суммарный балл недостаточности питания

С учетом высоких энергетических и пластических потребностей у пациентов в остром периоде НВМК стало очевидно, что  адекватно компенсировать их традиционным энтеральным зондовым питанием даже с использованием современных смесей невозможно. Это потребовало  изучения эффективности ранней смешанной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки в структуре комплексной интенсивной терапии.

Сравнительный статистический анализ полученных данных показал, что  в течение всего периода наблюдения антропометрические и лабораторные критерии нутритивного статуса в 3 группе имели наилучшую динамику и итоговые значения к 7-10 суткам лечения по сравнению с показателями 1 и 2 групп. В результате на 10 сутки лечения в 3 группе зафиксирована наименьшая тяжесть нутритивной недостаточности:  суммарный балл составил 15 (14;20) баллов (p<0,01 в соотношении в 1 группой).

Определено, что в 3 группе на 10 сутки лечения в структуре нутритивной недостаточности отсутствовали ее тяжелые формы, при сохранении их в 25,8% в 1 группе. Наибольшее количество легких форм также было зафиксировано в 3 группе (рис. 2).

Рисунок 2. Тяжесть нутритивной недостаточности на 10 сутки

С целью оценки влияния исследуемых программ нутритивной поддержки на иммунную систему проведено иммунологическое исследование крови на первые и седьмые сутки лечения у пациентов всех групп. Результаты представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика иммунологических показателей в исследуемых группах

Показатели

1 сутки

7 сутки

1 группа

2 группа

3 группа

1 группа

2 группа

3 группа

Лимфоциты,  клеток/мкл

994±481

1103±651

960±145

1026±227

1206±203*

1485±469 **,

Т-лимфоциты (CD3+), клеток/мкл

430±233

547±353

554±282

552±184

750±192*

1060±396 **, 

Т-хелперы

(CD4+), клеток/мкл

239±171

372±319

390±215

347±142

472±186

776±307

CD8+ клетки, клеток/мкл

118±145

254±249

168±82

168±76

192±129

272±129

T-NK- клетки

(CD3+CD16+CD56+), клеток/мкл

144±129

131±58

90±58

145±61

91±31

128±68

В-лимфоциты

(CD19+), клеток/мкл

81±47

96±55

94±58

84±29

117±51

171±81**,

Ig A, г/л

2,76 (2,09;3,13)

2,61 (1,90;4,00)

2,93 (1,80;3,82)

1,99 (1,73;2,85)

2,89 (1,86;3,40)

2,53
(1,79;3,63)

Ig G, г/л

7,92 (6,85;10,60)

9,45 (7,70;11,34)

8,96 (6,42;10,90)

6,12 (5,14;8,12)

7,12 (5,57;9,20)

9,04 (7,82;10,78)**,

Ig M, г/л

1,41 (0,77;1,55)

1,02 (0,43;1,44)

1,14 (0,74;1,67)

1,23 (0,81;1,48)

1,31 (0,82;1,88)

0,90
(0,79;2,43)

*- р<0,05 по сравнению с показателем в 1 группе в одноименных точках исследования;

**- p<0,01 по сравнению с показателем в 1 группе в одноименных точках исследования;

- р<0,05 по сравнению с показателем во 2 группе в одноименных точках исследования.

Было выявлено, что у пациентов в остром периоде тяжелого НВМК уже в первые сутки от начала заболевания развивалась депрессия клеточного и гуморального иммунитета. При этом у пациентов 3 группы к 7 суткам лечения наблюдалась меньшая глубина  иммунодефицитного состояния с более быстрым восстановлением показателей как клеточного, так и гуморального компонента.

Таким образом, полученные результаты позволили сделать вывод о том, что традиционное зондовое питание недостаточно эффективно для профилактики и коррекции изменений нутритивного статуса. Ранняя смешанная энтерально-парентеральная нутритивная поддержка с включением в состав N(2)-L-аланин-L-глютамина наиболее эффективно предупреждала и корригировала изменения нутритивного статуса у пациентов с тяжелым НВМК.

В процессе лечения у всех пациентов проводился мониторинг осложнений, связанных с методикой проводимой нутритивной поддержки. Наблюдаемые осложнения носили метаболический, механический и желудочно-кишечный характер (табл.6).

Таблица 6

Осложнения программ нутритивной поддержки в исследуемых группах

Показатели

Первая группа

(n=31)

Вторая группа

(n=31)

Третья группа

(n=30)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Гипергликемия

6

19,4

7

22,6

5

16,7

Гиперлипидемия

2

6,5

5

16,1

3

10,0

Повышение активности печеночных ферментов

6

19,4

12

38,7

7

23,3

Обтурация зонда

3

9,7

1

3,2

0

0

Многократная рвота

4

12,9

2

6,5

2

6,7

Эрозивно-язвенное поражение ЖКТ

8

25,8

2

6,5

2

6,7

Диарея

10

32,3

6

19,4

4

13,3

На основании проведенного сравнительного анализа было определено, что энтеральное зондовое питание, проводимое у пациентов 1 группы, сопровождалось большей частотой развития осложнений. Использование программы ранней смешанной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки с включением в состав N(2)-L-аланин-L-глютамина характеризовалось наименьшей частотой развития осложнений.

При оценке результатов лечения установлено, что у пациентов 2 и 3 групп частота развития пневмонии составила 58,1% и 40,0%, что было на 6,4% и 24,5% меньше соответственно таковой в 1 группе. При этом клинико-рентгенологические признаки развития пневмонии появлялись значительно позже, чем в 1 группе: во 2 группе в среднем на 2,5 суток (p<0,05), в 3 группе – на 5,5 суток (p<0,05).  Также было отмечено, что у пациентов в 3 группе достоверно уменьшалась длительность необходимой ИВЛ, и пациенты в среднем на 7 суток  раньше, чем в 1 группе (p<0,05), переводились на спонтанное дыхание (табл.7).

Таблица 7

Результаты лечения пациентов с НВМК

Показатели

1 группа

(n=31)

2 группа

(n=31)

3группа

(n=30)

Продолжительность ИВЛ, сутки

23,0 (15,0;42,0)

25,0 (11,0;31,0)

16,0 (10,0;24,0)*

Длительность лечения в отделении реанимации, сутки

25,0 (16,0;45,0)

26,0 (13,0;34,0)

17,5 (12,0;24,0)*

Длительность лечения в стационаре, сутки

33,0 (20,0;54,0)

30,0 (23,0;36,0)

28,0 (26,0;33,0)

*- р<0,05 по сравнению с показателем в 1 группе в одноименных точках исследования.

Результаты исследования показали, что у пациентов 3 группы отмечалась наименьшая длительность лечения пациентов в реанимационном отделении.  Она составила на 7,5 суток меньше чем у пациентов 1 группы (р<0,05) .  Отмечено, что пациенты 1 группы дольше всего нуждались в стационарном лечении, однако статистически значимых отличий в исследуемых группах не найдено, что подтвердило многофакторность данного показателя.

Рисунок 3. Результаты лечения пациентов в трех группах

При изучении итогов лечения установлено, что применение программ ранней смешанной нутритивной поддержки позволило снизить летальность пациентов с тяжелым НВМК на 6,5% во 2 группе и на 9,0% в 3 группе, а также увеличить число пациентов без неврологического дефицита  или с минимальным неврологическим дефицитом на 6,5% во 2 группе и на 13,8% в 3 группе на 28 день лечения (рис. 3).

Таким образом, проведенные исследования доказывают, что раннее включение в комплекс интенсивной терапии программы смешанной нутритивной поддержки позволило существенно улучшить результаты лечения и исход у пациентов с тяжелым НВМК. Введение в программу нутритивной поддержки N(2)-L-аланин-L-глютамина значимо улучшало результаты лечения данных пациентов.

Полученные данные позволяют рассматривать программу ранней смешанной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки с включением в состав N(2)-L-аланин-L-глютамина в качестве необходимого компонента интенсивной терапии тяжелых НВМК.

Выводы.

  1. У пациентов с тяжелым НВМК в остром периоде на фоне комплексного лечения с применением традиционного энтерального зондового питания развивается недостаточность питания средней степени.
  2. Ранняя смешанная энтерально-парентеральная нутритивная поддержка с включением в состав N(2)-L-аланин-L-глютамина наиболее эффективно предупреждает и корригирует изменения нутритивного статуса у пациентов с тяжелым НВМК.
  3. Проведение программы ранней смешанной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки с включением в состав N(2)-L-аланин-L-глютамина характеризуется наименьшей частотой развития осложнений, связанных с методикой проведения питательной поддержки.
  4. Включение в комплекс интенсивной терапии программы ранней смешанной нутритивной поддержки позволяет повысить результаты лечения, а также улучшить исход у пациентов с тяжелым НВМК.
  5. Разработанная программа ранней смешанной энтерально-парентеральной нутритивной поддержки с включением в состав N(2)-L-аланин-L-глютамина повышает эффективность коррекции нутритивной недостаточности и значительно улучшает результаты комплексного лечения пациентов с тяжелым НВМК, что приводит к снижению длительности ИВЛ на 7 суток, продолжительности лечения в отделении реанимации на 7,5 суток, уменьшению летальности на 9,0% и увеличению числа пациентов с минимальным неврологическим дефицитом на 13,8%.

Практические рекомендации.

  1. В комплексном лечении пациентов с тяжелым НВМК проведение раннего смешанного питания в виде энтерального зондового питания сбалансированной гиперкалорической энтеральной смесью и частичного парентерального питания растворами аминокислот и жировыми эмульсиями в остром периоде может использоваться как основной метод нутритивной поддержки.
  2. В случаях, когда естественная алиментация длительно невозможна, а синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма выражен, ранняя смешанная нутритивная поддержка может быть применима не только у пациентов с НВМК, но и у других нейрореанимационных пациентов, как после оперативных вмешательств, так и при тяжелых неврологических заболеваниях.
  3. Зондовое энтеральное питание может быть начато с первых суток лечения. Начальный темп введения минимален (не более 40 мл/ч). Достижение оптимальной скорости введения (100-150 мл/ч) осуществляется медленно (увеличивается на 25 мл/ч каждые 8 часов) под контролем усвоения смеси.
  4. При недостаточной энергетической и пластической ценности энтерального компонента нутритивной поддержки частичное дополнительное парентеральное питание может начинаться с первых суток лечения.
  5. Введение в состав нутритивной программы N(2)-L-аланин-L-глютамина позволяет более эффективно проводить питательную поддержку, ведет к снижению числа осложнений, а также приводит к лучшим результатам лечения.

Список работ, опубликованных по  теме диссертации.

  1. Анестезия и интенсивная терапия в нейрохирургии и неврологии. Монография /А.П. Григоренко, С.В. Хомяков, В.С. Хомяков, В.В. Кривецкий //  Белгород: Издательский центр ООО «Логия», 2007. – 110с.
  2. Хомяков С.В. Адекватность энтерального питания в остром периоде тяжелого нетравматического внутримозгового кровоизлияния / С.В. Хомяков, Ю.В. Струк, В.С. Хомяков // Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний : материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Курск, 2009. – С.352.
  3. Хомяков С.В. Безопасность применения парентерального питания при острой церебральной недостаточности / С.В. Хомяков, Ю.В. Струк //  Сб. статей 4  международной научной конференции молодых ученых-медиков.  – Курск,  2010. – Т. 3 . – С.339-341.
  4. Особенности парентерального питания в раннем послеоперационном периоде тяжелой острой церебральной недостаточности / С.В. Хомяков, Ю.В. Струк, А.В. Гребнев, А.М. Баран // Актуальные вопросы хирургии : материалы науч.-практ. конф. хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации.  – Белгород: Белгородская областная типография,  2010. – С.328-330.
  5. Хомяков С.В. Возможности энтерального зондового питания в коррекции нутритивной недостаточности у больных с тяжелым внутримозговым кровоизлиянием / С.В. Хомяков, Ю.В. Струк // Материалы 12 съезда Федерации анестезиологов  и реаниматологов. – М., 2010. – С. 454-455.
  6. Хомяков С.В. Особенности коррекции нутритивной недостаточности больных с тяжелым внутримозговым кровоизлиянием / С.В. Хомяков, Ю.В. Струк // Вестник молодежного инновационного центра. – Воронеж, 2010. – Вып. 3. – С. 96-97.
  7. Струк Ю.В. Особенности нутритивной поддержки пациентов с тяжелым нетравматическим внутричерепным кровоизлиянием / Ю.В. Струк, С.В. Хомяков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. 4, №4. С. 751-755.
  8. Влияние нутритивной недостаточности на показатели гуморального иммунитета у больных с тяжелым внутримозговым кровоизлиянием / С.В. Хомяков, Ю.В. Струк, Г.Н. Клочкова, Л.Н. Ничикова, Ю.Н. Кобякова // Успехи современного естествознания. – 2011. – № 11. – С. 78-79.
  9. Струк Ю.В. Иммуноориентированная нутритивная поддержка у пациентов с тяжелым нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием / Ю.В. Струк, С.В. Хомяков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. 5, №2. С. 419-425.
  10. Хомяков С.В. Влияние дипептида аланин-глютамина на результаты лечения тяжелого нетравматического внутримозгового кровоизлияния / С.В. Хомяков, Ю.В. Струк // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение : материалы  4  Всероссийской науч.-практ. конф. – М.: Реал Тайм, 2012. – С. 107-108.
  11. Хомяков С.В. Иммунологические особенности нутритивной поддержки у пациентов с тяжелым нетравматическим внутримозговым кровоизлиянием / С.В. Хомяков, Ю.В. Струк // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение : материалы  4  Всероссийской науч.-практ. конф. – М.: Реал Тайм, 2012. – С. 108-109.

Список сокращений.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких;

ИМТ – индекс массы тела;

НВМК – нетравматическое внутримозговое кровоизлияние;

МТ – масса тела;

ОП – окружность плеча;

КЖСТ – кожно-жировая складка трицепса;

ОМП - окружность мышц плеча;

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

Подписано в печать 15.08.2012

Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники.

Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 49

«Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко»

394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.