WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Агафонова Елена Игоревна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ

ПАРАЛИТИЧЕСКОГО ЛАГОФТАЛЬМА

(ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2012 г

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте глазных болезней» Российской академии медицинских наук и Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Груша Ярослав Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Катаев Михаил Германович

доктор медицинских наук, профессор Шелудченко Вячеслав Михайлович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита состоится «26» марта  2012 г. в  на заседании диссертационного совета Д. 001. 040. 01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11 А, Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН

Автореферат диссертации разослан «___ » __________  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

                                              Иванов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Парез или паралич лицевого нерва часто сопровождается развитием лагофтальма, наиболее тяжелыми осложнениями которого являются язвы и перфорации роговицы. В отсутствии оптимального закрытия глазной щели продолжаются попытки медикантозной коррекции (Huber A., 1997; Ellis M., Daniell M., 2001; Серова Н.К., 2011). Из оперативных методик широкое распространение получила статическая коррекция паралитического лагофтальма: уменьшение глазной щели с помощью различных нитей,  модификации блефаро- или тарзорафий, способы подвешивания верхнего и нижнего века, постановка силиконовой губки, хряща (Зайкова М.В., 1980; Мариничева И.Г., 1998; Волков В.В., 2003; Каспаров А.А., Каспарова Е.А., 2010; Катаев М.Г., 2010; Груша Я.О., Иванченко Ю.Ф., 2011). Однако оптимальными данные методики быть не могут как в силу относительно большого объема оперативного вмешательства,  так  и существенного сужения глазной щели и не полной коррекции лагофтальма. Наилучшая методика коррекции лагофтальма позволяет не только эффективно предотвратить роговичные осложнения и сохранить зрение, но и обеспечивает максимально возможную косметичность, характеризуясь невысокой травматичностью и коротким реабилитационным периодом.

       Большинство авторов (Chepeha D., 2001; Harrisberg B., 2001; Snyder M., 2001; Berghaus A., 2003; Tower R., 2004; Lavy J., 2004; Micheli-Pellegrini V., 2004; Schrom T., 2005; Dalkiz M., 2007; Tuna S., 2008; Silver A., 2009; Baheerathan N., 2009) при паралитическом лагофтальме отдают предпочтение  методам, направленным на утяжеление верхнего века с помощью различных материалов, в том числе перманентных имплантатов. Именно утяжеляющие имплантаты в наибольшей мере соответствуют указанным выше требованиям. Известны разные модели монолитных золотых имплантатов, имеющих различную форму, как без отверстий (Illig K., 1958), так и с одним и более отверстиями для шовной фиксации (Jobe R., Blackmore J., 1994; Kao C., 2004; Dalkiz M., 2007). Использование имплантатов не лишено осложнений, что делает актуальным дальнейшее совершенствование их формы. Кроме того, сравнительных исследований, оценивающих морфологические аспекты применения отдельных моделей, в доступной литературе обнаружить не удалось. Особую актуальность предпринятого исследования обуславливает тот факт, что в настоящее время на территории РФ нет официально разрешенных имплантатов для коррекции паралитического лагофтальма.

В последнее время появились отдельные сообщения о потенциальной возможности введения гиалуроновой кислоты в верхнее веко с целью коррекции лагофтальма (Goldberg R., 2009). Однако в представленных публикациях анализируется позитивный опыт применения геля у 9 больных с паралитическим лагофтальмом, что свидетельствует о недостаточной изученности геля и обуславливает целесообразность изучения клинических эффектов применения этой методики на большем числе пациентов. В тоже время при временном характере патологии постановка перманентного имплантата не всегда оправдана.

       Таким образом, это наиболее перспективные методики утяжеления верхнего века, открывающие новые подходы к коррекции паралитического лагофтальма, весомым преимуществом которых в сравнении со статическими методами является их дозированность и минимальная травматичность.

       На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось: экспериментально-клиническое исследование возможностей утяжеления верхнего века для коррекции паралитического лагофтальма.

Для реализации поставленной цели сформулированы следующие задачи:

  1. Разработать новый имплантат для постановки в верхнее веко для перманентной коррекции паралитического лагофтальма.
  2. Провести сравнительное экспериментально-морфологическое исследование тканей век после постановки известного монолитного и предложенного многочастного имплантатов.
  3. Разработать методику постановки предложенного многочатного имплантата в верхнее веко.
  4. Провести анализ интра- и послеоперационных осложнений у экспериментальных животных после постановки нового имплантата.
  5. Провести клинические испытания предложенного многочастного имплантата для коррекции положения верхнего века.
  6. Исследовать эффективность применения геля стабилизированной гиалуроновой  кислоты в коррекции лагофтальма.

Научная новизна

Разработан новый имплантат для коррекции паралитического лагофтальма. Впервые выполнено экспериментальное сравнительное исследование особенностей тканевых реакций, сопровождающих постановку в верхнее веко многочастного и одночастного имплантатов. Выявлены различия в строении капсул, окружающих одночастный и многочастный имплантаты, на светооптическом и электронномикроскопическом уровне в различные временные периоды после постановки, что позволяет прогнозировать риск развития осложнений. Экспериментальные и клинические исследования имплантатов продемонстрировали простоту постановки и фиксации, хорошую стабильность в приданом положении, отсутствие таких осложнений как  инфицирование, миграция и отторжение в сроки наблюдения до 18 мес. Показаны результаты применения геля гиалуроновой кислоты для утяжеления верхнего века у больных с паралитическим лагофтальмом, больных с тяжелой соматической патологией, а также при их отказе от операции постановки утяжеляющего имплантата.

Практическая значимость

Предложенная модель является первым в РФ имплантатом, официальная регистрация которого проводится в настоящее время. Разработанный имплантат позволяет корректировать положение верхнего века и уменьшить или устранить лагофтальм у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва. Разработана методика постановки и фиксации имплантата в верхнем веке. Подтверждена возможность использования геля гиалуроновой кислоты с целью временной коррекции величины лагофтальма.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенный имплантат прошел клинические испытания в ФГБУ «НИИГБ» РАМН и ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. В Минздравсоцразвития производится рассмотрение заявки для его официальной регистрации. Результаты работы внедрены в ФГБУ «НИИГБ» РАМН, на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Оптимальной методикой коррекции паралитического лагофтальма, обусловленного  недостаточной подвижностью верхнего века, является дополнительное утяжеление верхнего века.
  2. Сравнительное морфологическое и электронномикроскопическое исследование предложенного многочастного и одночастного имплантатов показало меньший риск развития осложнений (миграция, прорезывание и контурирование), обусловленных особенностями строения капсулы имплантата.
  3. Разработанный имплантат позволяет эффективно корректировать лагофтальм и положение верхнего века у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва
  4. Наличие имплантатов весом от 0,8 до 1,8 г с шагом 0,2 г позволяет подобрать необходимый вес для оптимальной коррекции  лагофтальма и прогнозировать эффект операции
  5. Предложенный имплантат эффективен в лечении экспозиционной кератопатии у пациентов с паралитическим лагофтальмом и позволяет избежать проведения перманентной тарзорафии в случаях, когда лагофтальм обусловлен недостаточной функцией верхнего века.
  6. Применение геля гиалуроновой кислоты с целью утяжеления верхнего века является эффективной методикой временной коррекции паралитического лагофтальма при наличии противопоказаний к хирургическому лечению, а также отказе пациента от операции и временном характере нарушения функций лицевого нерва.

Апробация работы

Результаты работы доложены на Всемирных офтальмологических конгрессах (Берлин, Германия, 2010г и Абу-Даби, ОАЭ, 2012 г.), на XII и XIII научно-практических нейроофтальмологических конференциях «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2011-2012гг.), на IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2011» (Москва, 2011г.), на Европейском конгрессе глазных пластических и реконструктивных хирургов (Черноббио, Италия, 2011), а также на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 19 декабря 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 4 в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено 2 патента РФ на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, описания материалов и методов исследований, разделов, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 35 отечественных и 104 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 10 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В ФГБУ «НИИГБ» РАМН и на кафедре глазных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова был разработан «Имплантат для коррекции положения верхнего века» (патент на изобретение RU2395258 С1 от 27.07.2010) (рис.1).

Рис. 1. Разработанный многочастный имплантат.

Имплантат разработан совместно с Новиковым И.А. и предназначен для коррекции положения верхнего века, ширины глазной щели, устранения или уменьшения лагофтальма. Имплантат изготовлен из золота чистотой 99,99% марки Зл 999,9м по ГОСТ Р 51572-2000 и представляет собой цепочку из 5 подвижно соединенных звеньев. Каждое звено имеет 2 канала для проведения шовной нити, выходную наружную канавку на передней поверхности звена и участок на боковой поверхности звена. Ориентированные навстречу друг другу торцы звеньев расположены с зазорами, что обеспечивает подвижность звеньев относительно друг друга. Боковые звенья расположены симметрично по обе стороны центрального звена, их торцевые поверхности выполнены с закруглениями. Возможны следующие модификации имплантата: он может состоять из 3 – 6 звеньев, масса от 0,6 до 2,4 г (с шагом 0,2 г), согласно ТУ 9398-024-17444965-2009. Он устойчив к циклам обработки, состоящим из дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации по МУ 287-113 и коррозионностоек в условиях эксплуатации и хранения.

Были проведены токсикологическая, в том числе и с применением плазменного эмиссионного анализа металла и окружающей имплантат капсулы (заключение токсикологических испытаний Испытательного лабораторного центра ФГУ НИИ ФХМ Росздрава № 3165.009 от 10.06.2009 г.) и техническая экспертизы, которые показали возможность и безопасность применения имплантата в рамках клинических испытаний (протокол технических испытаний ФГУ «ВНИИИМТ» Росздравнадзора № 14/П-9-277-044 от 23.12.2009).

Экспериментальные исследования

Материалы и методы

Отработку техники постановки грузика и оценку изменений, происходящих в тканях века и связанных с нахождением в них предложенного имплантата,  проводили на экспериментальных животных. В экспериментальную часть работы вошло 11 кроликов породы шиншилла (22 века). В качестве грузиков были использованы два имплантата весом 1,4 г, изготовленные из золота чистотой 99,99%. Первый тип имплантата представляет собой монолитную пластинку с закругленными краями, 3 круглыми отверстиями диаметром 1,0 мм для шовной фиксации к окружающим тканям и радиусом кривизны 12,7 мм (MedDev Corporation, США). Второй имплантат состоит из 5 подвижно соединенных звеньев, каждое из которых имеет по 2 канала с переменным радиусом кривизны (ОАО «НПК «Суперметалл» им. Е.И. Рытвина», Россия).

       Животным операцию проводили в условиях комбинированной анестезии. Разрез кожи выполняли скальпелем, отступя 5 мм от ресничного края века, длиной 30 мм. Круговую мышцу глаза разделяли тупым путем, обнажали тарзальную пластинку, после чего формировали карман в тканях на 2 мм превышающий, достаточный для помещения в него имплантата. Монолитный имплантат устанавливали в верхнее веко правого глаза, а многочастный – в верхнее веко левого глаза. Фиксацию имплантата проводили проленом 7/0 к тарзальной пластинке и к сухожилию леватора верхнего века. При этом монолитный  имплантат фиксировали в трех точках (предусмотренных конструкцией), а многочастный – пятью швами через верхние отверстия в звеньях. Имплантат укрывали пальпебральными волокнами круговой мышцы глаза, которую ушивали узловыми швами викрил 6/0. Кожу ушивали узловыми нерассасывающимися швами 7/0. У 1 кролика ложе для многочастного имплантата формировали идентичной длины с имплантатом с целью моделирования самого частого (по данным литературы) осложнения – прорезывания имплантата через кожу. Еще у 1 кролика фиксацию имплантата проводили рассасывающимися швами (викрил 6/0), при этом ложе формировании адекватного размера, что и длина  имплантата.

Животных из эксперимента выводили через 2 недели 1, 2, 3 и 6 месяцев после операции под эфирным наркозом. Проводили резекцию верхних век. Имплантат удаляли из капсулы, перемычки прорастающие отверстия имплантатов, рассекали ножом. Удаляли швы. Одну часть фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, проводили фоторегистрацию. Другую часть подвергали 2-х этапной сушке в режиме: 1 неделя при температуре +250С, затем 2 суток под форвакуумным колоколом и давлении 10-4 кПа. Исследование микроструктуры методами растровой электронной микроскопии (РЭМ) проводили с использованием микроскопа с термополевой эмиссией Supra 50VP (Carl Zeiss, Германия). В целях сохранения первоначального состояния поверхности образцов микрофотографии получали в режиме низкого вакуума. Изображения регистрировали с использованием VPSE  детектора вторичных электронов при ускоряющем напряжении 20 кВ.

Результаты экспериментальной части исследования

В первые сутки после операции у всех животных наблюдали отечность верхнего века, который полностью исчезал через неделю после операции. Признаков инфицирования раны и несостоятельности швов не отмечено. При оценке положения имплантата через 2 месяца у 1 кролика была отмечена миграция на 3 мм выше уровня его постановки, у остальных экспериментальных животных оно оставалось стабильным в течение всего срока наблюдения. У всех животных было незначительное изменение контура века в области постановки имплантата. Ни в одном случае при соблюдении техники операции за весь период наблюдения кроликов не было выявлено истончения кожи, тенденции к прорезыванию имплантата. В 1 случае ложе заведомо формировали идентичной длины, что и грузик. У этого кролика на 2 неделе было отмечено значимое контурирование многочастного имплантата, а на 2 месяце – истончение кожи над имплантатом, частичное обнажение которого произошло на 4 месяце после операции.

По данным светооптической микроскопии поперечного сечения ложа как монолитного, так и многочастного имплантата уже к 14 суткам после имплантации была выявлена общая выстилающая капсула и рассеченные на этапе извлечения металлического имплантата мягкотканые перемычки.

При исследовании века анализировали профильный контур ложа, выстланного неравномерной по толщине фиброзной капсулой. Плотность и толщина капсулы вокруг монолитного имплантата меняется по протяжению: максимальная – со стороны подкожной клетчатки, минимальная – со стороны дермы и промежуточные значения в области торцевых поверхностей. Более тонкая, практически бессосудистая капсула, состоящая из нескольких слоев фиброцеллюлярных пластин, располагалась вдоль наружной поверхности имплантата. Вдоль внутренней поверхности имплантата капсула более толстая в основном за счет сосудистого компонента. Сосуды в капсуле небольшого калибра полнокровные с признаками трансмуральной миграции единичных лейкоцитов, главным образом, эозинофилов и макрофагов, достигающих свободной поверхности капсулы, граничащей с имплантатом.

При извлечении имплантата из тканей века, состоящего из нескольких звеньев, приходилось делать разрез не только в торцевой области, но и надсекать ткань, прорастающую сквозь технологические отверстия в местах соединения сегментов. В этом случае помимо общей выстилающей капсулы можно видеть рассеченные в момент извлечения имплантата перемычки ткани – продолжение капсулы, прорастающей сквозь отверстия. При большем увеличении перемычки представляли собой фиброваскулярную ткань, что указывало на продолжающийся процесс биоинтеграции имплантата к этому периоду.

       При исследовании тканей верхнего века кроликов через 1 месяц после постановки имплантатов показало, что капсула, выстилающая ложе монолитного имплантата, становится более плотной, практически бессосудистой, состоящей из ориентированных параллельно друг другу фибробластов. Причем наружная часть капсулы представляется более компактной. Глубокий листок капсулы более широкий, содержит малочисленные сосуды и эозинофильные лейкоциты. Капсула в торцевых отделах имплантата имела переходный характер от компактного к более рыхлому, многослойному, что было более выражено со стороны, обращенной к орбитальному краю века. На том же сроке наблюдения капсула вокруг имплантата, состоящего из нескольких звеньев, неравномерная по толщине становится более плотной. Фиброцеллюлярная по строению, местами дополненная сосудистым компонентом. В отличие от предыдущего срока становится менее клеточной, представленной в основном плотно упакованными волокнистыми структурами. По мере созревания капсула становится тоньше, плотнее, трансформируется из фиброваскулярной в фиброзную. Однако в области перемычки она сохраняет вид пролиферирующей многослойной пластинчатой ткани, содержащей большое количество активированных фибробластов и растущих капилляров. Интенсивность макрофагальной инфильтрации в области перегородок практически не изменилась по сравнению с предыдущим сроком.

По нашему мнению все это могло быть следствием персистирующего механического раздражения окружающих тканей подвижными сочленениями во время мигательных движений. Поэтому в перемычке вокруг сосудов продолжает сохраняться воспалительный инфильтрат.

На сроке 3 месяца капсула вокруг звеньев многочастного имплантата становится мономорфной фиброзной по структуре, без реактивных изменений в окружающих тканях. И лишь в перегородках между подвижными звеньями сохранялась воспалительная инфильтрация. На этом сроке капсула монолитного имплантата полностью сформирована, относительно одинаковой толщины по протяжению, фиброзная по структуре с небольшими включениями фиброцитов (с единичными фибробластами), без признаков воспаления. Плотность фиброцитов по окружности не однородная, их меньше в области боковых закруглений, что, возможно, связано с неодинаковой величиной давления со стороны имплантата. Однако в наружных слоях капсула в ряде случаев может содержать сосуды и единичные мононуклеарные клетки (макрофаги). Отдельные сосуды и единичные гранулоциты встречались в фрагментах капсулы, врастающей через технологические отверстия монолита, через которые проводят фиксирующие швы. Вероятно, что в этих местах фиброзная ткань продолжает испытывать в некоторой степени механическое раздражение при движениях век.

       Через 6 месяцев капсула вокруг монолитного имплантата полностью сформирована, воспалительная реакция отсутствует. В перегородке выявлены сосуды и незначительный периваскулярный инфильтрат. Капсула неравномерная по толщине, в области боковых и наружных отделов она менее клеточная, так как сила давления больше, условий для развития клеток меньше. Соединительная ткань перегородки более объемная и рыхлая из-за ширины отверстия для шовной фиксации, фиброваскулярная.

       Исследование капсулы, сформировавшейся вокруг имплантата, состоящего из нескольких звеньев, показало, что она по структуре фиброцеллюлярная, не васкуляризированная, преобладают фибробласты. В области перемычки капсула приобретает фиброваскулярный характер. Наличие сосудов обусловлено необходимостью подведения питательных веществ для поддержания метаболизма. Вокруг сосудов перегородки повышенная плотность мононуклеарных макрофагов в виде периваскулярных макрофагальных инфильтратов. Макрофаги находятся в депо, частично расположены на периферии или в пределах капсулы.

Таким образом, в начале эксперимента мы наблюдали более выраженную макрофагальную реакцию, когда клетки образовывали почти непрерывный слой вдоль границы с металлом, тогда как снаружи капсулы воспалительные клетки отсутствовали. А в соединительнотканном фрагменте капсулы в пределах технологического отверстия вокруг более многочисленных сосудов была выраженная макрофагальная инфильтрация (типа гранулемы).

Полученные результаты были подтверждены данными электронной микроскопии. При исследовании тканей век экспериментальных животных на сроке наблюдения 2 месяца было выявлено, что капсула вокруг монолитного имплантата сформирована и соединительная ткань прорастает сквозь 3 отверстия, предназначенные для шовной фиксации имплантата. При исследовании капсулы, многочастного имплантата, было установлено, что соединительная ткань также прорастает сквозь отверстия для шовной фиксации в каждом звене, также ткань прорастает в пространство между самими звеньями. Наличие большего количества соединительнотканных перемычек в капсуле многочастного имплантата, по нашему мнению, способствует лучшей фиксации имплантата и обеспечивает его стабильность в тканях, значительно снижая вероятность его миграции в отдаленный послеоперационный период.

Клинические исследования

       Материалы и методы

Клиническая часть работы проведена в рамках клинических испытаний имплантата на базе ФГБУ «НИИГБ» РАМН (решение этического комитета ФГБУ «НИИГБ» РАМН № 13 от 28.05.2009). В исследование было включено 7 пациентов (7 глаз), из них 2 мужчин и  5 женщин. Этиология паралича лицевого нерва была разнообразна: состояние после удаления различных новообразований — 3 пациента; исход невритов лицевого нерва — 1 пациент; травма лицевого нерва: ятрогенного характера — 1 пациент и в результате родовой травмы – 1 пациент; повреждение лицевого нерва в результате отогенного воспалительного процесса – 1 пациент.

Средний возраст пациентов 65,4±5,2 лет (от 60 до 75 лет). Средняя давность паралича лицевого нерва составила 26,6 лет (от 2 до 60 лет). Средний период наблюдения после постановки имплантата составил 13,6±6,3 месяца (от 2 до 18 месяцев).

Методы обследования пациентов

У всех пациентов проводился сбор анамнеза, аллергологического анамнеза с акцентированием на наличие аллергии или непереносимости золота. Также проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включающее наружный осмотр, визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию и офтальмосклпию. Из дополнительных методов исследования проводили измерение биометрических параметров глазной щели, окраску роговицы 1% раствором флюоресциина. Исследование биометрических параметров глазной щели было наиболее важным методом для анализа возможности и эффективности постановки имплантата, а также учитывались при выборе его массы. С этой целью на стадии амбулаторного обследования, в предоперационном периоде, а также на различных сроках послеоперационного наблюдения измеряли следующие параметры: ширину глазной щели (PFv) - расстояние от ресничного края верхнего века до ресничного края нижнего века по вертикальному меридиану на уровне центров зрачков; длину глазной щели (PFh) - расстояние от наружного до внутреннего угла глазной щели на уровне центров зрачков; MRD1 и MRD2 – расстояние от рефлекса роговицы до ресничного края верхнего и нижнего века, соответственно; MLD1 – расстояние от ресничного края верхнего века до лимба по меридиану 12 часов; MLD2 – расстояние от ресничного края верхнего века до лимба по меридиану 6 часов; величину лагофтальма измеряли в зоне наибольшего расхождения век в вертикальном положении пациента и в положении лежа; также измеряли экскурсию век. Все вышеперечисленные параметры измеряли при помощи миллиметровой линейки. Также у всех пациентов определяли наличие и степень выраженности феномена Белла. Слезопродукцию оценивали при помощи теста Ширмера с анестетиком. Всем пациентам проводили промывание слезных путей и оценивали их проходимость. Оценку степени повреждения глазной поверхности проводили с помощью шкалы Национального Глазного Института (Bethesda, США). Согласно этой системе, степень кератопатии определяли по площади и интенсивности окрашивания роговицы1% флюоресцеином.

Средняя величина лагофтальма составляла 5,5±3,7 мм (от 3 до 13,5 мм), PFv – 11,5±2,2 мм (от 9,5 до 13 мм), MRD1 – 3,0±1,2 мм (от 1,5 до 5 мм), средняя величина подвижности верхнего века 11,3±1,9 мм (от 9 до 13 мм).

При обследовании у 2 пациентов, включенных в клинические испытания, была обнаружена выраженная кератопатия, у 1 пациента – обширное васкуляризированное бельмо, у других пациентов были выявлены поверхностные периферические помутнения роговицы, не снижающие остроту зрения. В зависимости от достигнутого эффекта при постановке пробных наружных грузиков нами выбирался оптимальный вес перманентного имплантата.

Выбор необходимой массы имплантата проводили по следующей методике: к имплантату минимальной массы (0,8 г) прикрепляли двустороннюю клейкую ленту, затем имплантат фиксировали на кожу верхнего века в области тарзальной пластинки в положении пациента сидя; проводили измерение величины PFv, MRD1, MRD2, подвижность верхнего века, величину лагофтальма измеряли в вертикальном положении и в положении лежа. В дальнейшем последовательно увеличивали массу имплантата на 0,2 г. Оптимальным считали тот имплантат, масса которого полностью могла корректировать лагофтальм или значительно уменьшить его величину как в вертикальном положении, так и в положении лежа. При выборе массы имплантата помимо достижения полной коррекции лагофтальма учитывали изменение положение верхнего века при взгляде прямо.

               После инфильтрационной анестезии верхнего века скальпелем производили разрез кожи по складке длиной 25-30 мм, в зависимости от длины конкретного имплантата. Волокна круговой мышцы глаза разделяли тупо, обнажая переднюю поверхность тарзальной пластинки, тем самым, формируя операционное ложе, превосходящее величину имплантата как минимум на 2-3 мм с каждой стороны. После маркировки центра века имплантат размещали таким образом, чтобы центральное звено соответствовало центру верхней тарзальной пластинки. Масса имплантированного грузика была от 1,0 до 1,6 г. Имплантат через каналы в звеньях фиксировали к тарзальной пластинке и к подлежащим тканям 4-6 узловыми швами (нерассасывающиеся 6/0-7/0). Имплантат укрывали пальпебральными волокнами круговой мышцы глаза, которую ушивали узловыми швами (Викрил 6/0). На края кожного разреза также накладывали узловые швы.

               После операции на область кожного шва 2 раза в день накладывали 1% тетрациклиновую мазь, назначали корнеопротекторы. Кожные швы снимали через 1 неделю после постановки имплантата. После операции пациентов обследовали на 1, 7, 14, 30 сутки, а также через 2, 6 и 12 месяцев. При осмотре оценивали основные биометрические показатели век и состояние роговицы.

               Результаты клинической части исследования

При проведении операции технических трудностей с постановкой и фиксацией имплантата в тканях века, а также интраоперационных осложнений не возникло. Наличие 2 каналов в каждом звене позволило обеспечить его надежную шовную фиксацию к тарзальной пластинке, а канавка на передней и боковой поверхности звена позволяет погрузить в нее шовную нить, что способствует уменьшению ее контурирование, раздражающее действие на ткани и тем самым снижает риск прорезывания шовного материала и в результате самого имплантата в отдаленные сроки. Подвижное соединение звеньев между собой дает возможность цепи повторять кривизну тарзальной пластинки вне зависимости от индивидуальных особенностей  век, что минимизирует натяжение покровных тканей над периферическими звеньями имплантата и снижает риск прорезывания. Особое значение имеет возможность моделирования эффекта имплантации в предоперационном периоде за счет наличия имплантатов различной массы. Наличие конструктивной особенности – центрального звена в имплантате облегчает его центрацию и фиксацию в той части века, где требуется скорректировать лагофтальм в большей степени.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдался различный по степени выраженности отек верхнего века и единичные подкожные кровоизлияния. Данные осложнения/реактивные состояния отмечались в сроки наблюдения до 1 месяца и не повлияли на конечный эффект операции.

Таким образом, у всех пациентов, принявших участие в медицинском испытании имплантата был устранен лагофтальм полностью или значительно уменьшен. У 1 пациента остаточный лагофтальм был обусловлен сложным выворотом нижнего века (пациент нуждался в подтяжке лица). У остальных 6 пациентов лагофтальма после операции не наблюдалось. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Средние значения исследованных параметров век в динамике после постановки имплантата

Срок

Параметр, мм

До операции

После операции

1 мес.

2 мес.

6 мес.

12 мес.

MRD1

3,0

(1,5–5,0)

1,4

(-1,0–2,5)

1,7

(0–3,0)

1,4

(0–3,0)

1,6

(-1,03,0)

Подвижность верхнего века

11,3

(9,0–13,0)

11,0

(8,0–13,0)

11,3

(9,0–13,0)

11,0

(9,0–13,0)

11,0

(9,0–13,0)

Лагофтальм

5,5

(3,0–13,5)

0,4

(0–2,5)

0,4

(0–3,0)

0,4

(0– 1,5)

0,4

(0–1,5)

После операции улучшение состояния роговицы было отмечено у всех больных. У 1 из них через 7 дней после операции полностью исчезли  проявления экспозиционной кератопатии; у другого через месяц удалось отказаться от ношения лечебной мягкой контактной линзы. Данный эффект мы связываем с достижением смыкания глазной щели во время мигания и произвольным закрытием глаз, и, соответственно, восстановлением прекорнеальной слезной пленки и уменьшением испарения слезы. Наряду с этим, у всех пациентов после операции было постепенно снижено количество инстилляций увлажняющих капель и мазей, без ухудшения состояния роговицы.

Благодаря адекватной коррекции лагофтальма нам удалось избежать проведения наружной тарзорафии у 2 пациентов, необходимость которой была обусловлена наличием выраженной кератопатии. У 1 пациента в предоперационном периоде была рассечена медиальная тарзорафия и у 1 – частично рассечена латеральная, существенно ограничивающая поле зрения, тарзорафия. Трем пациентам с косметической целью в сроки, превосходящие 1 год после имплантации, нами была проведена коррекция птоза брови на стороне поражения лицевого нерва.

Очевидно, что адекватная коррекция несмыкания век за счет утяжеления является необходимым условием при планировании оперативных вмешательств уменьшения асимметрии глазных щелей (например, рассечение межпальпебральных спаек и нитей). Планирование кератопластики с целью зрительной реабилитации возможно только после успешного устранения лагофтальма, как первого этапа реабилитации.

Однако на сроке наблюдения в 6 месяцев у 2 пациентов был отмечен частичный птоз верхнего века на стороне постановки имплантата. У одного из них птоз в 2,5 мм был механическим и был обусловлен появлением халязиона. После удаления которого верхнее веко вернулось к положению, соответствовавшему данным осмотра через 1 месяц после проведения операции. В доступной нам литературе подобного осложнения нам обнаружить не удалось, хотя нам представляется подобное осложнение вполне резонным в виду травматизации мейбомиевых желез при шовной фиксации имплантата. В то же время однозначно связывать развитие халязиона с наложением швов мы не можем. У другого пациента птоз составил 1 мм, что, возможно, обусловлено растяжением апоневроза леватора. Это нашло косвенное подтверждение в частичном опущении верхнего века с другой стороны.

По данным литературы постановку монолитных имплантатов наиболее часто осложняют инфекции, смещение и прорезывание грузика. Подобных осложнений в течение всего наблюдения в 12 месяцев ни у одного из оперированных нами пациентов отмечено не было. Положение имплантата в тканях было стабильным, признаков воспаления и истончения покровных тканей в области его постановки не наблюдали.

Однако у 1 пациента на сроке наблюдения 2,5 месяца было отмечено умеренное сохранение гиперемии и отечности верхнего века в области нахождения имплантата. В связи с чем имплантат пришлось удалить. Мы связываем этот случай с развитием аллергической реакции на золото, учитывая, что подобные случаи описаны в литературе (Doyle E., Mavrikakis I., 2005).

При опросе ни в одном из случаев пациентами не было отмечено появление чувства тяжести или инородного тела в области верхнего века. Все пациенты, принявшие участие в медицинском испытании имплантата при опросе через 2 месяца после операции оценили косметический эффект операции как «хороший» и «отличный». Также у всех пациентов отсутствовали жалобы, связанные с недостаточным увлажнением роговицы на стороне поражения лицевого нерва при уменьшении частоты инстилляций корнеопротекторов.

Учитывая тяжелое соматическое состояние пациентов и наличие противопоказаний утяжеление верхнего века для коррекции паралитического лагофтальма проводили с помощью введения геля стабилизированной гиалуроновой кислоты.

Материалы и методы. Причины паралитического лагофтальма: паралич Белла – 3 пациентов, удаление невриномы слухового нерва – 12 пациентов, ОНМК – 2 пациентов, осложнение сахарного диабета – 1 пациент, травматическое повреждение лицевого нерва – 2 пациента. Средний возраст пациентов этой группы составил 69±4,0 лет (от 47 до 82 лет). Средняя давность паралича лицевого нерва составила 5,5±2,7 лет (от 0,3 до 24 лет). Величина лагофтальма при первичном осмотре была в среднем – 3,8 мм (от 2 до 7 мм), PFv 10,8±0,6 (от 8,5 до 13 мм), MRD1 2,5±0,2 (от 2,0 до 3,5 мм), подвижность верхнего века 12,0 ±0,6 (от 10 до 14 мм). У всех пациентов использовался гель стабилизированной гиалуроновой кислоты Restylane (Q-Med, Швеция). Гель вводили в верхнее веко (объем от 0,1 до 1,2 мл) под претарзальную часть круговой мышцы глаза или подкожно. Средний период наблюдения после инъекции составил 12,9±0,9 месяца (от 12 до 18 месяцев).

Результаты. Результаты введения геля гиалуроновой кислоты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Параметры глазной щели после введения геля гиалуроновой кислоты в динамике

Срок наблюдения

 

Показатель мм

До инъекции

1 нед. после

инъекции

1 мес. после инъекции

2 мес. после инъекции

Лагофтальм

3,8±0,6

0,4±0,5

1,0±0,5

1,0±0,5

PFv

10,8±0,6

9,7±0,7

10,0±0,6

10,0±0,7

MRD1

2,5±0,2

1,4±0,3

1,6±0,3

1,6±0,3

Подвижность верхнего века

12,0±0,6

10,9±0,7

11,2±0,7

11,5±0,2

Небезынтересным было отмеченное нами плавное снижение эффекта инъекции. Так к 6 месяцам у 13 пациентов показатели вернулись на исходный уровень, а к 9 у 15 пациента, а к 12 месяцам – у 17. У 3 пациентов остаточный эффект сохранялся более 12 месяцев наблюдения.

Применение геля может быть оправданным при временном характере  поражения лицевого нерва, при тяжелом соматическом и психологическом состоянии пациента, а также в случае его отказа от оперативного лечения. По-видимому, биоинтеграция гиалуроновой кислоты в тканях века может иметь некоторые особенности, в частности пролонгацию эффекта в течение длительного времени после введения.

Таким образом, утяжеление верхнего века позволяет дифференцировано корректировать паралитический лагофтальм в зависимости от сроков паралича и степени выраженности лагофтальма. Применение перманентного имплантата целесообразно при коррекции лагофтальма у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва, лагофтальме равным или превышающем 3 мм. Временное утяжеление верхнего века за счет применения геля гиалуроновой кислоты может быть использовано в качестве альтернативы хемоденервации леватора верхнего века и выполнения тарзорафии при патологии роговицы; для докоррекции остаточного лагофтальма, а также при тяжелом соматическом состоянии пациента или его отказе от операции постановки имплантата.

ВЫВОДЫ

  1. Разработан первый отечественный имплантат для постановки в верхнее веко, предназначенный для коррекции паралитического лагофтальма, клинические испытания которого показали возможность его применения у пациентов с хроническим параличом лицевого нерва.
  2. На экспериментальном материале (11 кроликов породы шиншилла, 22 века) светооптическими и электронно-микроскопическими методами показаны высокие биоинтегративные характеристики имплантата, обуславливающие его стабильность и отсутствие атипичных  реакций окружающих имплантат тканей век в сроки наблюдения до 1 года. Токсикологические исследования, включая плазменную эмиссию, показали безопасность разработанного имплантата.
  3. Сравнительное экспериментально-морфологическое исследование выявило большую плотность капсулы и равномерную ее толщину после постановки нового имплантата в сравнении с монолитным на сроках наблюдения от 2 недель до 6 месяцев, что снижает риск прорезывания и миграции имплантата в отдаленные сроки после операции.
  4. В эксперименте разработана техника постановки нового имплантата, включающая формирование ложа для имплантата как минимум на 2 мм больше его длины; смоделированы возможные осложнения (сгибание между звеньями при недостаточной длине ложа и миграция при недостаточной его фиксации к подлежащим тканям).
  5. Первые результаты постановки многочастного имплантата 7 пациентам с хроническим параличом лицевого нерва свидетельствуют о возможности и эффективности его применения в коррекции лагофтальма при среднем сроке наблюдения после операции – 13,6 месяцев.
  6. Способ утяжеления верхнего века, заключающийся подкожном введении геля стабилизированной гиалуроновой кислоты, позволяет эффективно корректировать лагофтальм в течение длительного времени, а также положение верхнего века при частичном несмыкании век в медиальной или латеральной части глазной щели.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

        1. Постановка перманентного имплантата рекомендована пациентам с паралитическим лагофтальмом равным или превышающим 3 мм, обусловленным отсутствием опускания верхнего века при мигании.
        2. Мы рекомендуем выполнять фиксацию каждого звена перманентного имплантата как минимум 1 швом нерассасывающегося материала за каждое звено, с последующим облигатным ушиванием круговой мышцы глаза и наложением кожных швов.
        3. При выборе массы имплантата до операции мы рекомендуем использовать тот вес, который обеспечивал оптимальную коррекцию лагофтальма и не приводил к развитию клинически значимого птоза.
        4. При постановке предложенного имплантата в ткани века мы рекомендуем формировать операционное ложе на 2 мм больше длины имплантата.
        5. При тяжелом соматическом состоянии пациента, при отказе от хирургического лечения или коррекции остаточного лагофтальма для временного утяжеления верхнего века может быть использован гель гиалуроновой кислоты.

       

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Иванченко Ю.Ф. Первый опыт применения препарата стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции лагофтальма// Вестник офтальмологии. – 2010. – Т. 126 (№1) – 39-42.
  2. Агафонова Е.И., Попов П.М. Особенности применения компрессионных пластин в блефарорафии.// Материалы конференции молодых исследователей «Клиническая и экспериментальная офтальмология». – Москва. – 2008. – с. 13-15.
  3. Груша Я.О., Агафонова Е.И. Имплантат для коррекции положения верхнего века. (Варианты).// Патент на изобретение RU 2395258 С1 от 27.07.2010 – Бюллетень «Изобретения. Полезные модели» № 21, 2010.
  4. Agafonova E., Grusha Y., Ismailova D., Ivanchenko Y. Treatment of lagophthalmos with hyaluronic acid gel injection.// World Ophthalmology Congress. – Berlin. – Germany. – 2010. – p. 129.
  5. Груша Я.О., Исмаилова Д.С., Иванченко Ю.Ф., Агафонова Е.И. Первые результаты применения стабилизированной гиалуроновой кислоты в коррекции несмыкания глазной щели// Материалы II Международного форума «Междисциплинарный подход в эстетической медицине». – Москва. – 2010. – с. 46-47.
  6. Агафонова Е.И., Груша Я.О. Хирургические способы лечения паралитического лагофтальма// Вестник офтальмологии. – 2010. – т. 126 (№5) – С. 48-52.
  7. Груша Я.О., Агафонова Е.И. Возможность применения геля стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции величины лагофтальма при параличе лицевого нерва// Материалы XII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». – Москва. – 2011. – с. 56-58.
  8. Груша Я.О., Агафонова Е.И. Применение геля стабилизированной гиалуроновой кислоты для коррекции лагофтальма при параличе лицевого нерва// Сборник материалов национального конгресса «Пластическая хирургия». – Москва. – 2011. – с. 35.
  9. Груша Я.О., Агафонова Е.И. К вопросу о применении имплантата для коррекции лагофтальма при хроническом параличе лицевого нерва// Сборник тезисов IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения 2011». – Москва. – 2011. – с. 121.
  10. Grusha Y.O., Fedorov A.A., Agafonova E.I. Comparative experimental morphological study of eyelid tissue after implantation of gold weights of different design// Abstract Book of Annual Meeting of Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery. – Chernobbio. – Italy. – 2011. – p. 273.
  11. Груша Я.О., Агафонова Е.И., Иванченко Ю.Ф., Попов П.М. Компрессионная пластина для сведения биологических тканей лигатурой и фиксации лигатурных швов// Патент на изобретение RU 2391074 С2 от 10.06.2010.
  12. Груша Я.О., Новиков И.А., Агафонова Е.И. Первый опыт применения имплантата для утяжеления верхнего века при паралитическом лагофтальме. // Вестник офтальмологии. – 2012. – т. 128 (№1) – С. 18 -21 .
  13. Груша Я.О., Агафонова Е.И. Первый опыт применения имплантата, корригирующего несмыкание глазной щели, при хроническом параличе лицевого нерва.// Материалы XIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии». – Москва. – 2012. – с. 62 – 65.
  14. Grusha Y., Ambartsumyan А., Agafonova E. Hyaluronic acid gel ultrasound biomicroscopy (USB) visualization in eyelid. // World Ophthalmology Congress. – Abu-Dhaby – UAE. – 2012. – p. 117.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.