WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ТАРАСОВА

Наталья Алексеевна

НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

И ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

РАССТРОЙСТВ АККОМОДАЦИИ ПРИ МИОПИИ

14.01.07 глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (директор института – Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Тарутта Елена Петровна

Официальные оппоненты:

Шелудченко Вячеслав Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН, заведующий отделением морфофункциональной диагностики

Свирин Александр Васильевич – заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедра глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета, профессор кафедры

Ведущая организация: ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Защита состоится «13» ноября 2012 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан «10» октября 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                          Киселёва Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Как известно, аккомодация – это единый механизм оптической установки глаза к любому расстоянию, в котором всегда участвуют, сложно взаимодействуя, и парасимпатический, и симпатический отделы вегетативной нервной системы (Э.С. Аветисов, 1999).

В настоящее время можно считать установленным, что те или иные расстройства аккомодации: ее слабость, отставание аккомодационного ответа, избыточный патологический тонус и псевдомиопия – сопровождают развитие миопии и даже, как правило, предшествуют ему (Е.П. Тарутта, 2001; О.Н. Онуфрийчук, 2006). Ю.З. Розенблюм (2005) отрицал существование гипертонуса аккомодации при миопии, указывая, что привычный тонус аккомодации при близорукости минимальный по сравнению с другими видами рефракции. Е.Е. Сомов (1993) предложил термин «привычно-избыточное напряжение аккомодации» (ПИНА) для обозначения ее повышенного тонуса при близорукости, однако четкие дифференциально-диагностические критерии этого состояния и отличия его от спазма аккомодации отсутствуют.

В последние годы в клиническую практику вошла объективная аккомодометрия. Объективные методы исследования позволяют получать новые данные, исследовать новые параметры аккомодации, а также верифицировать результаты субъективных исследований.

Очевидно, что множество предложенных понятий и терминов, касающихся нарушений аккомодации, требует разработки четких объективных критериев их дифференциальной диагностики, определения показаний и выбора методов лечения, а также оценки эффективности последнего. Выбор патогенетически обоснованного метода лечения расстройств аккомодации при близорукости является в настоящее время чрезвычайно актуальной задачей ввиду обилия предлагаемых с этой целью аппаратов и методик, их бессистемного применения и отсутствия объективной доказательной оценки эффективности.

Цель работы: изучить состояние аккомодации у пациентов с миопией и разработать критерии диагностики, выбора метода и оценки эффективности лечения ее расстройств.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

  1. Изучить различные виды расстройств аккомодации при миопии: недостаточность аккомодации, привычно-избыточное напряжение аккомодации, спазм аккомодации – и определить критерии их дифференциальной диагностики.
  2. Определить субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи (с приставлением собирающих стекол) и при различных условиях предъявления аккомодационного стимула (размер шрифта, освещенность, контраст, цвет фона).
  3. Разработать методику исследования содружественной аккомодации и изучить ее состояние у пациентов с миопией.
  4. Изучить возможное участие роговицы в акте аккомодации у детей и взрослых с миопией.
  5. Исследовать влияние симпатомиметика фенилэфрина на гемодинамику глаза с помощью ультразвуковой допплерографии.
  6. Разработать критерии и оценить эффективность нехирургического лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей миопии у детей.

Научная новизна исследования

  1. В результате проведенного сравнительного комплексного исследования объективных и субъективных параметров аккомодации выделены новые дифференциально-диагностические критерии различных ее расстройств: аккомодационной недостаточности, привычно-избыточного напряжения аккомодации и спазма аккомодации.
  2. Впервые проведена сравнительная оценка тонуса аккомодации в различных условиях: при предъявлении виртуально удаленного стимула, при отсутствии зрительного стимула и при фиксации удаленного объекта в реальном пространстве. Объективно подтвержден факт отрицательной аккомодации.
  3. Выделены новые критерии прогноза прогрессирования миопии и оценки эффективности ее лечения по величине и динамике тонуса покоя аккомодации.
  4. Разработан новый способ подбора аддидации для близи детям с миопией, основанный на регистрации объективного аккомодационного ответа в условиях приставления положительных сферических линз возрастающей силы.
  5. Разработан способ одновременной регистрации прямой и содружественной аккомодации парных глаз. Объективно подтверждена содружественная аккомодация нефиксирующего глаза и изучены ее особенности при миопии различной степени.
  6. Определена оптимальная комбинация методов аппаратного лечения, способствующая улучшению состояния аккомодации и снижению темпа прогрессирования миопии. Напротив, установлено, что плеоптические методы оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение миопии.

Практическая значимость работы

  1. Предложены дифференциально-диагностические критерии различных расстройств аккомодации у детей и молодых пациентов с миопией.
  2. Для клинических и научных целей разработан новый показатель состояния аккомодации: согласованность прямой и содружественной аккомодации парных глаз.
  3. Исследование тонуса аккомодации объективными методами в разных условиях расширяет диагностические и прогностические возможности при лечении детей с миопией.
  4. Разработанный способ объективного подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям с миопией позволяет достичь уровня динамической рефракции, соответствующего аккомодационной задаче.
  5. Выявлено достоверное увеличение показателей скорости кровотока в глазной артерии и медиальных задних цилиарных артериях, что свидетельствует об улучшении регионарной гемодинамики глаза после курса инстилляций симпатомиметика фенилэфрина.
  6. Обоснован комплекс аппаратного лечения прогрессирующей близорукости, оказывающий оптимальное влияние на ее течение и состояние аккомодации.

Положения, выносимые на защиту

  1. Величина тонуса аккомодации различна в зависимости от условий его определения. Тонус аккомодации в отсутствие зрительного стимула (тонус покоя) имеет наибольшие значения, а при фиксации удаленного объекта (привычный тонус аккомодации в открытом поле) – наименьшие.
  2. Аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями тонуса аккомодации, снижением объективных (в среднем, на 73%) и субъективных (в среднем, на 76%) показателей работоспособности.

Привычно-избыточное напряжение аккомодации характеризуется умеренно повышенными значениями тонуса покоя (в среднем, -1,04 дптр) и умеренно сниженными субъективными и объективными (в среднем, на 53%) показателями работоспособности.

При спазме аккомодации отмечается резкое повышение привычного тонуса (в среднем, -2,95 дптр, максимум -17,37 дптр) и тонуса покоя (в среднем, -2,5 дптр, максимум -9,56 дптр) аккомодации, снижение субъективных (в среднем, на 80%) и полиморфные расстройства объективных показателей работоспособности цилиарной мышцы: от резко сниженных (вплоть до 0), до завышенных (превышающих аккомодационную задачу на 200%).

  1. У детей с миопией и сниженным аккомодационным ответом коррекция для близи положительными сферическими линзами приводит к еще большему снижению аккомодации. Для получения в системе «глаз-линза» динамической рефракции, соответствующей аккомодационной задаче, необходим индивидуальный подбор аддидации под контролем объективного аккомодационного ответа.
  2. Не подтверждено участие роговицы миопического глаза в акте аккомодации.
  3. Снижение тонуса покоя аккомодации – благоприятный критерий прогноза дальнейшего течения миопии и оценки эффективности лечения.
  4. При решении аккомодационной задачи размер и контраст изображения оказывают влияние на величину аккомодационного ответа.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции в ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 2 и 3 междунар. научно-практ. конференциях «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений» (Москва, 2009, 2010); межрегиональной конференции «Биомеханика глаза 2009» (Москва, 2009); Общероссийской научно-практ. конференции молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» (Москва, 2009); V Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010); межрегиональной конференции «Актуальные проблемы лечения косоглазия» (Новосибирск, 2010); на 13th International Myopia Conference (Германия, 2010); 5 ежегодной научно-практической конференции «Миопия, современные методы диагностики и лечения» (Суздаль, 2010); 70 научной конференции Латвийского Университета (Рига, 2012); на международной конференции исследователей глаза и зрения ARVO (США, 2012); на XVIII международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи» (Санкт – Петербург, 2012); на Всероссийской конференции «Федоровские чтения – 2012» (Москва, 2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликованы 44 печатные работы, из них – 12 в журналах, рецензируемых ВАК. Получено 3 положительных решения по заявкам на патент РФ, разработаны 2 медицинские технологии, опубликована 1 глава в руководстве «Аккомодация».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в клинической практике отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программы лекций на курсах повышения квалификации специалистов и сертификационных циклов последипломного образования для врачей-офтальмологов, проводимых на базе Института.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, в которых представлены материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 27 таблицами. Библиографический указатель содержит 173 источника (106 отечественных и 67 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе проведено комплексное клинико-инструментальное офтальмологическое обследование 272 пациентов (544 глаза), из них мужского пола – 119, женского пола – 153, в возрасте от 6 до 32 лет (в среднем 11,5±0,25 лет) с гиперметропией, эмметропией и миопией различной степени.

Все пациенты были распределены на группы в зависимости от поставленных задач. 1 – изучение различных видов расстройств аккомодации при миопии и определение критериев их дифференциальной диагностики (170 пациентов, 340 глаз, от 6 до 23 лет); 2 – изучение субъективных и объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи (62 пациента с миопией различной степени в возрасте от 6 до 20 лет); 3 – оценка объективных параметров аккомодации при различных условиях предъявления аккомодационного стимула (24 пациента с миопией различной степени в возрасте от 8 до 18 лет); 4 – изучение состояния содружественной аккомодации (99 пациентов с различной рефракцией в возрасте от 7 до 25 лет); 5 – изучение возможной роли роговицы в акте аккомодации (57 человек, 113 глаз, с миопией различной степени в возрасте 8 – 32 лет); 6 – изучение влияния симпатомиметика фенилэфрина на гемодинамику глаза (20 пациентов в возрасте от 8 до 12 лет); 7 – проведение сравнительной оценки эффективности различных методов лечения и определение наиболее эффективных методик, а также их комбинаций (190 пациентов, 380 глаз, с миопией различной степени в возрасте от 6 до 18 лет).

Пациенты включались в перечисленные группы (в зависимости от задач исследования) неоднократно, таким образом, общее число пациентов (272) в действительности меньше, чем сумма больных по группам.

В работе применялись следующие методы исследования: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия до и после циклоплегии; определение характера зрения на четырехточечном цветотесте; офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна; объективное исследование показателей аккомодационной способности глаза: привычного тонуса аккомодации (ПТА), привычного тонуса аккомодации в открытом поле (ПТА ОП), тонуса покоя аккомодации (ТПА), объективного аккомодационного ответа (ОАО), объективных запасов относительной аккомодации (ОЗОА), прямой (ПА) и содружественной аккомодации (СА) по разработанной собственной методике, рефракции глаза и роговицы на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K (Япония); исследование ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения (ДТЯЗ), объема абсолютной аккомодации (ОАА) на аппарате АКА-01, запасов относительной аккомодации (ЗОА); определение соотношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А), критической частоты слияния мельканий на цветные стимулы (КЧСМ), зрительной продуктивности с помощью корректурных проб; эхобиометрия, цветовое допплеровское картирование и импульсная допплерография (ультразвуковой сканер VOLUSON-730 Pro, Германия).





РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексное исследование субъективных и объективных параметров аккомодации у пациентов с миопией

Проведенное исследование выявило синхронное снижение субъективных и объективных параметров аккомодации у пациентов с миопией (Таблица 1): ОАА на 44% от нормы, ЗОА – на 40%.

Таблица 1.

Показатели рефракции и аккомодации (дптр) у пациентов с различной степенью миопии (M±m)

Пока-затели

Миопия слабой степени

n=84

Миопия средней степени

n=80

Миопия высокой степени

n=60

Анизомиопия

n=36

В целом

n=260

OD

OS

OD

OS

OD

OS

OD

OS

OU

Ср. Rц

-1,55

±0,12

-1,61

±0,14

-4,36

±0,14

-4,39

±0,13

-7,45

±0,14

-7,53

±0,15

-5,32

±0,22*

-6,68

±0,36

-4,16

±0,13

ГГП

0,56

±0,07

0,54

±0,07

0,77

±0,05

0,79

±0,06

0,69

±0,1

0,68

±0,06

0,93

±0,17

1,2

±0,18

0,77

±0,03

ПТА

-0,33

±0,04

-0,32

±0,04

-0,23

±0,04

-0,23

±0,04

-0,19

±0,08

-0,19

±0,04

-0,21

±0,03**

0,06

±0,11

-0,21

±0,02

ПТА ОП

-0,21

±0,05

-0,23

±0,05

-0,28

±0,03

-0,27

±0,03

-0,14

±0,05

-0,05

±0,04

-0,26

±0,03*

0,12

±0,06

-0,17

±0,02

ТПА

-0,86

±0,13

-0,82

±0,08

-0,78

±0,09

-0,78

±0,09

-0,92

±0,22

-0,94

±0,17

-0,42

±0,12

-0,62

±0,08

-0,77

±0,04

БАО

-1,8

±0,12

-1,8

±0,11

-1,67

±0,06

-1,79

±0,08

-1,68

±0,18

-1,91

±0,08

-1,46

±0,09*

-1,9

±0,05

-1,75

±0,03

МАО

-1,87

±0,1

-1,86

±0,13

-1,63

±0,07

-1,78

±0,09

-1,92

±0,11

-1,95

±0,06

-1,82

±0,1

-1,7

±0,07

-1,82

±0,04

ЗОА

1,8±0,22

2,05±0,15

2,33±0,22

2,2±0,27***

2,09

±0,14

ОЗОА

1,55±0,2

1,67±0,15

2,11±0,23

1,0±0,28

1,58

±0,13

ОАА

4,73

±0,42

4,79

±0,49

5,19

±0,42

4,72

±0,49

5,35

±0,66

5,2

±0,68

6,0

±0,67**

4,19

±0,5

5,03

±0,2

Примечание: n – число глаз

* – р<0,01 – достоверно относительно показателей парного глаза;

** – р<0,05 – достоверно относительно показателей парного глаза;

***– р<0,01 – достоверно относительно объективных показателей ЗОА.

Значения субъективно определенных ЗОА достоверно завышены по сравнению с объективными ЗОА, в среднем, на 0,51 дптр (р<0,01). Это подтверждает полученные ранее данные (Е.П. Тарутта, О.Б. Филинова, 2008) и объясняется, очевидно, свойственной пациентам с миопией сниженной чувствительностью к расфокусировке изображения, позволяющей им читать текст в условиях значительного гиперметропического дефокуса, возникающего в глазу при установке к близкому объекту на фоне недостататочности аккомодации. Это различие было максимальным при анизомиопии (2,2 и 1,0 дптр, соответственно) – за счет диссоциации между аккомодацией и конвергенцией, выключения одного глаза из акта чтения и продолжающейся монокулярной пробы. ЗОА – как субъективные, так и объективные – оказались более высокими при миопии высокой степени (р>0,05).

Как показано в таблице 1, тонус аккомодации в отсутствие зрительного стимула (ТПА) имел наибольшее значение (в среднем -0,77±0,04 дптр), а при предъявлении удаленного объекта в открытом поле (ПТА ОП) – наименьшее  (-0,17±0,02 дптр).

Достоверная межокулярная разница исследуемых параметров обнаружена при анизомиопии: привычный тонус аккомодации и в виртуальном, и в реальном пространстве оказался выше на глазу с меньшей миопией; на «худшем» глазу в обоих случаях тонус в среднем был отрицательным. Бинокулярный аккомодационный ответ (БАО) был достоверно выше на «худшем» глазу. В то же время монокулярные пробы дали противоположный результат: ОАА был достоверно выше (р<0,05), а монокулярный аккомодационный ответ (МАО) имел тенденцию к более высоким значениям на глазах с меньшей степенью миопии (Таблица 1). Очевидно, это объясняется тем, что при бинокулярных пробах основную работу выполняют доминирующие глаза. При анизомиопии, как правило, выявляется сенсорное доминирование более миопичного глаза (Н.В. Ходжабекян и соавт., 2012).

Установлено, что при наиболее благоприятном течении миопии (ГГП не выше 0,5 дптр/год) отмечаются достоверно более высокие значения объективных и субъективных ЗОА, МАО и БАО, более низкие значения ПТА и тенденция к более низким значениям ПТА ОП и ТПА. Перечисленные показатели могут быть использованы для прогноза дальнейшего прогрессирования миопии.

Для выяснения, как величина ПТА согласуется с другими тонусами, рефракцией и аккомодацией, и возможного использования данного показателя как диагностического критерия расстройств аккомодации и прогноза течения миопии, все пациенты были разделены на 3 группы. 1 группу составили 35 пациентов (45 глаз), у которых ПТА был отрицательным или нулевым; 2 – 109 пациентов (190 глаз), у которых ПТА составил от -0,01 до -0,5 дптр; 3 группу – 14 пациентов (25 глаз), у которых ПТА был выше -0,5 дптр. Средний возраст пациентов составил 11,64±0,42; 11,24±0,17 и 10,89±0,69 лет в 1, 2 и 3 группах, соответственно.

Результаты исследования показали, что значения ПТА выше -0,5 дптр ассоциируются с наиболее высокими показателями ПТА ОП и ТПА, наименьшими значениями объективных и субъективных параметров аккомодации и тенденцией к наиболее быстрому прогрессированию миопии.

Основным критерием недостаточности аккомодации может явиться величина субъективно измеренных ЗОА. По этому признаку была выделена группа пациентов, у которых ЗОА были 0,5 дптр и менее (Таблица 2).

Таблица 2.

Средние показатели рефракции и аккомодации (дптр) при различных ее расстройствах (M±m)

Показатели

Общая группа

n=175

Недостаточность

аккомодации

n=46

ПИНА

n=39

Спазм аккомодации

n=40

Ср. Rнц

-4,64±0,15

-3,93±0,32

-5,25±0,3

-4,26±0,45

Rсуб

-4,31±0,12

-3,83±0,31

-5,6±0,34*

-3,21±0,39*

Ср. Rц

-4,22±0,14

-3,72±0,29

-4,78±0,28

-1,31±0,39

Разница RсубСр. Rц

-0,09±0,03***

-0,11±0,05***

-0,82±0,08

-1,9±0,21

МКОЗ

1,0

1,0

1,0

0,68

ГГП

0,65±0,03**

0,87±0,05

0,97±0,06

ПТА

-0,44±0,02***

-0,21±0,04***

-0,46±0,05

-2,95±0,78

ПТА ОП

-0,13±0,02***

-0,19±0,03***

-0,27±0,04

-0,49±0,06

ТПА

-0,77±0,04***

-0,63±0,05***

-1,04±0,11

-2,58±0,37

БАО

-1,85±0,04+

-1,43±0,09***

-1,66±0,06++

-2,73±0,31

МАО

-1,9±0,04+

-1,49±0,07***

-1,72±0,1++

-2,42±0,27

ЗОА

2,46±0,14+

0,33±0,03***

1,78±0,21

1,17±0,45**

ОЗОА

2,06±0,13++

0,24±0,03***

1,25±0,17

1,17±0,45

ОАА

5,22±0,2+++

3,59±0,4

3,88±0,45

0,72±0,31

ДТЯЗ

-4,45±0,2

-3,49±0,28

-5,78±0,38

У 90% не определялись

Примечание: n – число глаз

* – р<0,01 – достоверно относительно показателей Ср. Rц;

** – р<0,05 – достоверно относительно показателей ПИНА;

*** – р<0,05 – достоверно относительно показателей ПИНА и спазма аккомодации;

+ – р<0,05 – достоверно относительно показателей недостаточности аккомодации и спазма аккомодации;

++ – р<0,05 – достоверно относительно показателей спазма аккомодации;

+++ – р<0,05 – достоверно относительно показателей недостаточности аккомодации и ПИНА, р<0,01 – достоверно относительно показателей спазма аккомодации

Согласно полученным данным, недостаточность (слабость) аккомодации характеризуется самыми низкими значениями ее тонуса (ПТА -0,21±0,04 дптр; ПТА ОП -0,19±0,03 дптр; ТПА -0,63±0,05 дптр) и самыми низкими показателями работоспособности цилиарной мышцы: ЗОА=0,33±0,03 дптр; ОЗОА=0,24±0,03 дптр; ОАА=3,59±0,4 дптр; БАО=-1,43±0,09 дптр; МАО=-1,49±0,07 дптр. При этом ДТЯЗ, соответствующая субъективной рефракции, была удалена от глаза по сравнению с циклоплегической рефракцией на 0,23±0,15 дптр, что свидетельствует о способности к отрицательной аккомодации у части больных (Таблица 2).

Основным критерием, когда привычный тонус можно считать патологическим, может явиться разница между субъективной рефракцией (оптимальным корригирующим стеклом) и объективной циклоплегической рефракцией (С.Л. Шаповалов, 1981). По этому признаку была выделена группа из 28 пациентов (39 глаз), у которых субъективная рефракция была сильнее объективной циклоплегической более чем на 0,5 дптр, т.е. имелось ПИНА.

Полученные результаты позволяют заключить, что привычно-избыточное напряжение аккомодации характеризуется более высокими, чем при недостаточности аккомодации, значениями тонуса аккомодации (тонус покоя, в частности, превысил в среднем 1,0 дптр, а максимальное значение составило -2,49 дптр). Разница субъективной и объективной циклоплегической рефракции и по силе оптимального корригирующего стекла (-0,82±0,08), и по ДТЯЗ (-1,0±0,1) резко превышала аналогичные показатели в общей группе (-0,09±0,03 и -0,23±0,03, соответственно) и в группе аккомодационной недостаточности (-0,11±0,05 и +0,23±0,15, соответственно). Работоспособность аккомодационного аппарата была сохранена. Все субъективные и объективные показатели оказались достоверно выше, чем при аккомодационной недостаточности, но ниже, чем в общей группе: БАО=-1,66±0,06; МАО=-1,72±0,1; ЗОА=1,78±0,21; ОЗОА=1,25±0,17; ОАА=3,88±0,45. Снижение этих показателей относительно нормы составило 45%, 43%, 49%, 64%, 56%, соответственно (Таблица 2).

Нами было обследовано 20 пациентов (40 глаз) в возрасте от 5 до 19 лет со спазмом аккомодации. Согласно полученным данным, ведущим в постановке диагноза «спазм аккомодации» является сдвиг динамической рефракции в сторону миопии на 2,0 дптр и более, как правило, со снижением оптимально корригированной остроты зрения. Крайне высоких значений при спазме аккомодации достигает тонус аккомодации: ПТА в среднем, -2,95±0,78 дптр, максимальное значение -17,37 дптр; ТПА в среднем, -2,58±0,37 дптр, максимальное значение -9,56 дптр. В открытом поле привычный тонус равнялся -0,49±0,06 дптр, достоверно превышал этот показатель в других группах, однако был значительно ниже двух других показателей тонуса. Очевидно, наличие объекта для аккомодации вдаль снижает спазм аккомодации у части больных, что и сказалось на средних значениях ПТА ОП. По нашему мнению, этот симптом согласуется с известным характерным симптомом спазма аккомодации, который заключается во флюктуациях величины нециклоплегической рефракции, силы корригирующего стекла и остроты зрения; эти флюктуации отмечаются не только при обследовании в разное время, но и в течение одного исследования.

Субъективные показатели аккомодации при ее спазме были достоверно снижены по сравнению с группой ПИНА и общей группой: ЗОА и ОЗОА равнялись в среднем 1,17±0,45 дптр; объем абсолютной аккомодации равнялся 0,72±0,32 дптр и был наиболее низким среди всех обследованных групп, у 90% больных ДТЯЗ не определялась, что свидетельствовало о затруднениях в расслаблении цилиарной мышцы (Таблица 2).

Средние значения БАО (-2,73±1,31 дптр) и МАО (-2,42±1,27 дптр) соответствовали норме, однако складывались они из завышенных (в 15% глаз БАО превышал аккомодационную задачу в -3,0 дптр и составлял от -3,36 дптр до -6,63 дптр; МАО в 10% глаз колебался от -4,75 дптр до -6,06 дптр) и сниженных значений (в 25% глаз БАО варьировал от -0,2 до -1,87 дптр, в 35% глаз МАО варьировал от 0 дптр до -1,84 дптр). Помимо невозможности определения ДТЯЗ, характерным для спазма аккомодации является и другой выявленный нами объективный симптом – сниженная реакция на приставление собирающих (плюсовых) стекол. При спазме у всех таких больных реакция на дефокусировку этими линзами была резко снижена или отсутствовала, и в итоге динамическая рефракция превышала аккомодационную задачу как до, так и после приставления положительного стекла.

Субъективные и объективные параметры аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи и при различных условиях предъявления аккомодационного стимула

Исследование объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи (с приставлением собирающих стекол возрастаюшей силы) проводили на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K у 62 больных. В условиях полной эмметропизации корригирующими стеклами определяли бинокулярный объективный аккомодационный ответ на расстоянии 33 см.

Средняя рефракция у обследованных пациентов составила ­4,01±0,3 дптр. Бинокулярный аккомодационный ответ оказался равным монокулярному и составил в среднем -2,03±0,1 дптр при значении аккомодационного стимула, равном -3,0 дптр. Таким образом, выявлялось отставание аккомодационного ответа в 1,0 дптр. Это означает, что чтение осуществляется в условиях гиперметропического дефокуса. Чтобы облегчить работу аккомодации, мы поочередно добавляли к полной коррекции стекла +1,0, +1,5, +2,0, +2,5, +3,0 дптр. Такая коррекция призвана восполнить дефицит аккомодации и создать в оптической системе глаза необходимую для чтения на расстоянии 33 см миопию в 3,0 дптр. Однако рефракция, формирующаяся в системе «глаз-линза», оставалась по-прежнему ниже стимула за счет снижения собственно аккомодационного ответа. Отставание сохранялось до sph +2,5 дптр (ОАО со стеклом =-2,8 дптр) (Рис. 1).

В последние годы объективный аккомодационный ответ в -2,5 дптр признан нормой для аккомодационной задачи в -3,0 дптр. Проведенные исследования показали, что индивидуальный разброс значений аккомодационного ответа с различными плюсовыми стеклами весьма значителен.

Рис. 1. Показатели динамической рефракции в зависимости от величины приставленного положительного стекла

Учитывая этот факт, мы разработали объективный способ определения величины аддидации при подборе прогрессивных очков детям с миопией. Способ заключается в том, что в условиях полной эмметропизации корригирующими стеклами при фиксации объекта на расстоянии 33 см измеряют ОАО и далее к полной коррекции приставляют положительные стекла возрастающей силы и проводят авторефрактометрию в тех же условиях до тех пор, пока динамическая рефракция со стеклом не достигнет -2,5 дптр. Сравнительная оценка субъективно и объективно подобранной аддидации выявила тенденцию к более медленному прогрессированию миопии (на 0,2 дптр в течение 1 года) и более высоким ЗОА (на 0,24 дптр) при подборе по предложенному методу.

Проведена также серия измерений величины объективного аккомодационного ответа при фиксации на расстоянии 33 см: 1) текстов № 4 и № 9 из таблицы для близи в условиях стандартной освещенности; 2) текста № 4 при пониженной освещенности (10 лк); 3) текста №4, предъявляемого через полупрозрачную затуманивающую пленку; 4) текстов №4, напечатанных на красном и зеленом фоне. Всего обследовано 24 пациента.

Исходя из полученных данных следует, что чтение более крупного текста требует меньших затрат аккомодации, что ведет к достоверному снижению ОАО. Искусственно наведенные помехи в виде полупрозрачной пленки, снижающие контраст изображения и затрудняющие чтение, требуют больших затрат аккомодации и приводят к достоверному повышению ОАО. Уровень освещенности и цвет фона, на котором предъявлялся объект фиксации, в проведенном нами исследовании не влияли на величину ОАО.

Исследование прямой и содружественной аккомодации

Исследование прямой и содружественной аккомодации проводили на бинокулярном авторефкератометре «открытого поля» Grand Seiko WR-5100K по собственной методике. В условиях эмметропизации корригирующими линзами производили разделение полей зрения двух глаз таким образом, чтобы предъявленный на расстоянии 33 см объект был виден только одному глазу, соответственно, справа или слева от перегородки.

Установлено, что при гиперметропии, эмметропии, миопии слабой и средней степени содружественная аккомодация была равна прямой. При высокой и, особенно, анизометропической миопии разница значений прямой и содружественной аккомодации составила 0,27 (р>0,05) и 0,48 (р<0,05) дптр, соответственно. По нашему мнению, выявленный симптом несогласованности прямой и содружественной аккомодации может быть использован в мониторинге расстройств аккомодации и в оценке эффективности лечения.

Изучение возможной роли роговицы в акте аккомодации у детей и взрослых с миопией

На авторефкератометре «открытого поля» в условиях полной эмметропизации корригирующими стеклами у пациентов с миопией слабой и средней степени, а также у больных после кераторефракционной операции LASIК одновременно регистрировали изменения динамической рефракции глаза (аккомодационный ответ) и рефракции роговицы при фиксации объекта на расстоянии 33 см. Не обнаружено достоверных изменений оптической силы роговицы во время аккомодации. Таким образом, результаты наших исследований не подтверждают участия роговицы в акте аккомодации.

Исследование влияния симпатомиметика фенилэфрина на гемодинамику глаза

После курса инстилляций 2,5 % раствора фенилэфрина на ночь через день в течение 1 месяца отмечалось достоверное увеличение максимальной систолической (V syst), конечной диастолической (V diast) скорости кровотока в медиальных задних цилиарных артериях (ЗЦА), V syst в глазной артерии (ГА),  V diast в центральной артерии сетчатки (ЦАС), что свидетельствовало об улучшении регионарной гемодинамики глаза. Индекс резистентности в медиальных ЗЦА в среднем снизился с 0,67 до 0,62 (р<0,05), что может свидетельствовать об улучшении сосудистого тонуса в системе этих сосудов.

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации и прогрессирующей близорукости

Все пациенты были разделены на 9 групп. Пациенты в группы отбирались рандомизированным способом, главное условие отбора – отсутствие в анамнезе склеропластики и аппаратного лечения в течение предшествующего года.

1 группа получала тренировки аккомодации с помощью устройства Оксис; 2 – МАКДЭЛ 09; 3 – магнитофорез (МФ) тауфона 4%; 4 – тренировки аккомодации глаз Оксис в сочетании с МАКДЭЛ 09; 5 – тренировки аккомодации глаз Оксис в сочетании с МАКДЭЛ 09 и МФ тауфона 4%; 6 – МАКДЭЛ 09 и МФ тауфона 4%; 7 – Визотроник и МАКДЭЛ 09; 8 – Визотроник, МАКДЭЛ 09 и МФ тауфона 4%. В 9 группу вошли 30 пациентов, получавших плеоптическое лечение: компьютерные программы, лазерные спеклы для близи, цветоимпульсную терапию, Амблиокор в различных комбинациях. Срок наблюдения за пациентами 1, 4, 5 и 9 групп составил 6 месяцев; 2, 3 и 6 групп – 1 год; 7 и 8 – 1,5 года.

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения и их комбинаций показала следующее. В 7 и 8 группах отмечена максимальная тенденция к снижению субъективной рефракции. Лишь в 9 группе, получавшей плеоптическое лечение, субъективная рефракция усилилась, в среднем, на 0,1.

В 7 и 8 группах отмечено снижение тонуса аккомодации, особенно ТПА. В то же время, в 9 группе тонус аккомодации достоверно повысился.

При лечении прогрессирующей близорукости важнейшими показателями являются динамика рефракции и состояние аккомодации.

Проведенные нами исследования показали, что снижение тонуса аккомодации после аппаратного лечения является благоприятным показателем прогноза дальнейшего течения миопии и оценки эффективности лечения. При снижении ТПА после лечения прогрессирование миопии в течение следующих 6 месяцев составило 0,18 дптр, а при повышении тонуса – 0,4 дптр (р<0,05).

В 7 и 8 группах отмечено достоверное повышение субъективных и объективных показателей работоспособности цилиарной мышцы, а также максимальное снижение темпа прогрессирования миопии: соответственно на 60% и 74% через 6 месяцев. За 1,5 года ГГП снизился в 1,9 раза в 7 группе и в 2,8 раза – в 8 группе. В 9 группе ГГП через 6 месяцев повысился на 63%.

В 8 группе отмечена тенденция к повышению эргономических показателей: коэффициента зрительного восприятия, пропускной способности зрительного анализатора, зрительной продуктивности, а также достоверное повышение КЧСМ.

Выявлено положительное влияние функционального лечения на состояние кровотока в сосудах глаза: достоверное увеличение как V syst, так и V diast в медиальных ЗЦА, V syst в латеральных ЗЦА и ГА, V diast в ЦАС и центральной вене сетчатки (ЦВС) по сравнению с исходными данными. Индекс периферического сопротивления в медиальных и латеральных ЗЦА, в ЦВС достоверно снизился, что может свидетельствовать об улучшении сосудистого тонуса в системе этих сосудов.

Таким образом, аппаратное лечение, включающее магнитофорез тауфона 4%, транссклеральную низкоэнергетическую лазерную стимуляцию цилиарной мышцы на аппарате МАКДЭЛ 09, а также оптикорефлекторные воздействия на аккомодацию быстро сменяющимися положительными сферическими и цилиндрическими линзами и призмами с помощью аппарата Визотроник приводит к улучшению показателей аккомодации, регионарной гемодинамики глаза и торможению прогрессирования миопии у детей и подростков.

ВЫВОДЫ

  1. Определены дифференциально-диагностические критерии различных расстройств аккомодации: аккомодационной недостаточности, привычно-избыточного напряжения аккомодации и спазма аккомодации.
  2. Тонус аккомодации, определенный в виртуальном, открытом и безориентирном пространствах, имеет разные значения. У пациентов с миопией тонус покоя аккомодации (ТПА) имел наибольшее значение (-0,77±0,03 дптр), а привычный тонус аккомодации в открытом поле (ТПА ОП) – наименьшее (-0,17±0,02 дптр).
  3. Аккомодационная недостаточность характеризуется самыми низкими значениями тонуса аккомодации и самыми низкими показателями работоспособности цилиарной мышцы. Привычно-избыточное напряжение аккомодации характеризуется более высокими значениями тонуса аккомодации, чем при ее недостаточности. При этом все субъективные и объективные показатели работоспособности аккомодационного аппарата достоверно выше, чем при аккомодационной недостаточности. Спазм аккомодации характеризуется значительным сдвигом рефракции в сторону миопии – на 2,0 дптр и более, как правило, со снижением оптимально корригированной остроты зрения; крайне высокими значениями тонуса аккомодации: ПТА=-2,95±0,78 дптр, ТПА=-2,58±0,37 дптр; снижением субъективных показателей аккомодации и полиморфными расстройствами объективных показателей: от сниженных (до 0) до завышенных (на 200%).
  4. У 88,5% детей и подростков с миопией отмечается значительное снижение ОАО: на 1,5-2,75 дптр при стимуле в -3,0 дптр. Дополнительная коррекция плюсовыми линзами возрастающей силы приводит к еще большему снижению собственно аккомодационного ответа. В результате индуцированная динамическая рефракция в системе «глаз-линза» остается ниже аккомодационной задачи. Разработан новый объективный способ подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям с миопией, основанный на регистрации динамической рефракции в системе «глаз-линза».
  5. Уменьшение размера и снижение контраста изображения требуют больших затрат аккомодации и приводят к повышению ОАО. Уровень освещенности и цвет фона, на котором предъявлялся объект фиксации, в проведенном нами исследовании не влияли на величину ОАО.
  6. Разработан способ объективной одновременной регистрации прямой и содружественной аккомодации парных глаз. Объективно установлен факт содружественной аккомодации нефиксирующего глаза. Содружественная аккомодация при гиперметропии, эмметропии, миопии слабой и средней степени соответствует прямой. При высокой и, особенно, анизометропической миопии выявлена несогласованность прямой и содружественной аккомодации.
  7. Достоверных изменений оптической силы роговицы при аккомодации, как у детей и подростков с миопией слабой и средней степени и интактной роговицей, так и у лиц молодого возраста с миопией средней и высокой степени после кераторефракционного вмешательства (LASIK), не выявлено. Полученные результаты не подтверждают участия роговицы миопического глаза в акте аккомодации.
  8. С помощью цветового допплеровского картирования и импульсной допплерографии установлено улучшение показателей гемодинамики в глазной артерии и задних цилиарных артериях после курса инстилляций фенилэфрина.
  9. Сравнительная оценка различных методов аппаратного лечения прогрессирующей миопии и расстройств аккомодации позволила выявить их оптимальную комбинацию: Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09 и магнитофорезом тауфона 4%. Напротив, плеоптические методы (компьютерные программы, лазерные спеклы для близи, цветоимпульсная терапия, Амблиокор) оказывают негативное влияние на тонус аккомодации и течение приобретенной миопии. Более высокие значения тонуса аккомодации (ПТА, ПТА ОП и ТПА) ассоциируются с более высоким темпом прогрессирования миопии. Снижение тонуса покоя аккомодации после лечения является благоприятным критерием для прогноза дальнейшего течения миопии.

Практические рекомендации

  1. При выборе оптимальной коррекции для близи лицам с миопией необходим индивидуальный подход с учетом величины снижения аккомодационного ответа и его изменений при приставлении положительных линз нарастающей силы. При назначении прогрессивных очков детям необходимо исследование и мониторинг состояния мышечного равновесия.
  2. В лечении прогрессирующей миопии и расстройств аккомодации у детей целесообразно использовать комплекс методов: Визотроник в сочетании с МАКДЭЛ 09 и магнитофорезом тауфона 4%.
  3. Плеоптические методы не следует применять при лечении приобретенной прогрессирующей миопии.
  4. Показатель тонуса аккомодации целесообразно использовать для оценки эффективности и коррекции тактики лечения близорукости.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Тимофеев С.Г., Орбачевский Л.С. Основные принципы разработки экспертной системы «Миопия» // 2-я международная научно-практическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений»: Сб. научн. тр. – М., 2009. – С. 25-26.
  2. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Кушнаревич Н.Ю., Егорова Т.С., Смирнова Т.С., Максимова М.В., Тарасова Н.А. Комплексное функциональное лечение зрительного компьютерного синдрома // Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. – М., 2009. – Т.1. – С. 375-379.
  3. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Орбачевский Л.С. Экспертная система «миопия»: основные принципы и перспективы использования // Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. – М., 2009. – Т.1. – С. 432-434.
  4. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Ходжабекян Н.В. Об участии роговицы в аккомодации миопического глаза // Межрегиональная конференция с международным участием «Биомеханика глаза 2009»: Сб. научн. тр. – М., 2009. – С. 29-33.
  5. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Способ объективного исследования содружественной аккомодации // Межрегиональная конференция с международным участием «Биомеханика глаза 2009»: Сб. научн. тр. – М., 2009. – С. 33-38.
  6. Тарасова Н.А. Working out the «Myopia» Expert system: basic principles // Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Advances in ophthalmology»: Сб. научн. тр. – М., 2009. – С. 84-85.
  7. Тарасова Н.А. Лечение расстройств аккомодации при миопии // 3-я международная научно-практическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений»: Сб. научн. тр. – М., 2010. – С. 60-62.
  8. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Филинова О.Б., Смирнова Т.С. Применение 2,5% ирифрина для лечения расстройств аккомодации при миопии // 3-я международная научно-практическая конференция «Функциональные методы диагностики и лечения рефракционных нарушений»: Сб. научн. тр. – М., 2010. – С. 75-79.
  9. Тарасова Н.А. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств аккомодации при миопии // Всерос. научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сб. научн. тр. – М., 2010. – С. 190-192.
  10. Тарасова Н.А., Тарутта Е.П. Исследование прямой и содружественной аккомодации парных глаз // Всерос. научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»: Сб. научн. тр. – М., 2010. – С. 192-194.
  11. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Ходжабекян Н.В. Участвует ли роговица в аккомодации миопического глаза? // IX Съезд офтальмологов России: Сб. научн. тр. – М., 2010. – С. 125.
  12. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Филинова О.Б. Влияние 2,5 % ирифрина на показатели аккомодации и динамику рефракции у пациентов с прогрессирующей миопией // Российский офтальмол. журн. – М., 2010. – Т. 3, №2. – С. 30-33.
  13. N.A.Tarasova, E.P.Tarutta, E.N.Iomdina, N.V.Khodzhabekyan. Does the cornea take part in the accommodation of the myopic eye? // 13th International Myopia Conference: Book of abstracts. – Tubingen, Germany, 2010. – P. 90.
  14. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Смирнова Т.С., Тарасова Н.А., Филинова О.Б. Результаты комплексного лечения прогрессирующей миопии с использованием 2,5 % ирифрина // Научная конференция офтальмологов с международным участием «Невские горизонты-2010»: Сб. научн. тр. – СПб., 2010. – Т.2. – С. 165-170.
  15. Тарутта Е.П., Ходжабекян Н.В., Филинова О.Б., Тарасова Н.А. Бинокулярные функции и объективный аккомодационный ответ у пациентов с приобретенной, врожденной и индуцированной анизомиопией // Научная конференция офтальмологов с международным участием «Невские горизонты-2010»: Сб. научн. тр. – СПб., 2010. – Т.2. – С. 258-261.
  16. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Тарасова Н.А., Кварацхелия Н.Г. Новые методы объективной аккомодометрии // Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. – М., 2010. – Т. 2. – С. 421-429.
  17. Тарутта Е.П., Егорова Т.С., Тарасова Н.А., Филинова О.Б. Лечебные возможности лазерстимуляции МАКДЭЛ-09 при пресбиопии // Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. – М., 2010. – Т. 2. – С. 418-421.
  18. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Тарасова Н.А., Кварацхелия Н.Г. Объективная аккомодометрия с помощью Grand Seiko binocular open field autorefkeratometer WR-5100K // VII офтальмологическая конф. «Рефракция 2010»: Сб. научн. тр. – Самара, 2010. – С. 50-53.
  19. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Ходжабекян Н.В. Об участии роговицы в аккомодации миопического глаза // Вестн. офтальмол. – М., 2010. – №6. – С. 15-18.
  20. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Орбачевский Л.С. Экспертная система «Миопия»: принципы разработки и возможности клинического применения // Российский офтальмол. журн. – М., 2011. – Т. 4, №2. – С. 60-63.
  21. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Долженко О.О. Результаты оценки объективных параметров аккомодации в зависимости от аккомодационной задачи // Вестн. офтальмол. – М., 2011. – №6. – С. 21-24.
  22. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Сравнительная оценка эффективности субъективного и объективного способа подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям // Современная оптометрия. – СПб., 2011. – № 9 . – С. 40-44.
  23. Тарутта Е.П., Егорова Т.С., Тарасова Н.А., Чувилина М.В. Влияние функционального лечения прогрессирующей миопии на аккомодацию и зрительную работоспособность // Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. – М., 2011. – Т. 2. – С. 198-200.
  24. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Кушнаревич Н.Ю. Влияние системного применения таурина на зрительную работоспособность молодых пациентов с миопией // Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. – М., 2011. – Т. 2. – С. 201-207.
  25. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Проскурина О.В., Филинова О.Б. Прогрессивная коррекция прогрессирующей близорукости у детей // Научно-практ. конф. «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр.–М., 2011.– Т. 2. – С. 213-217.
  26. Иомдина Е.Н., Аливердиева М.А., Иващенко Ж.Н., Тарасова Н.А., и др. Возрастные и рефракционные особенности временной контрастной чувствительности к хроматическим стимулам у детей и лиц молодого возраста // Научно-практическая конференция c международным участием «Восток-Запад»: Сб научн. тр. – Уфа, 2011. – С. 393-395.
  27. Аливердиева М.А., Иомдина Е.Н., Иващенко Ж.Н., Тарасова Н.А. и др. Особенности временной контрастной чувствительности к хроматическим стимулам у детей и лиц молодого возраста с различной клинической рефракцией // Глаз. – 2011. – №2. – С. 2-6.
  28. Тарасова Н.А. Прогностическое значение тонуса аккомодации при миопии // VIII офтальмологическая конференция «Рефракция 2011»:Сб. научн. тр.– Самара, 2011. – С. 80-83.
  29. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Объективный способ подбора аддидации при назначении прогрессивных очков детям с близорукостью // VIII офтальмологическая конференция «Рефракция 2011»: Сб. научн. тр. – Самара, 2011. – С. 72-73.
  30. Ходжабекян Н.В., Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Тарасова Н.А. Бинокулярные функции, соотношение сенсорного и моторного глазного доминирования, объективный аккомодационный ответ у пациентов с приобретенной, врожденной и индуцированной анизометропической миопией // Российский офтальмол. журн.– 2012.– Т.5, №1.– С. 80-82.
  31. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А., Кушнаревич Н.Ю. Влияние системного применения таурина на зрительную работоспособность молодых пациентов с миопией // Архив внутренней медицины. Официальное издание Российского научного медицинского общества терапевтов. Раздел «Глазные болезни». – 2011. – №1. – С. 58-59.
  32. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Низкоинтенсивная лазерная стимуляция как эффективный метод лечения и профилактики аккомодационных нарушений зрения // LU FMF Optometrijas un redzes zinatnes nodalas un Latvias Optometristu un Optiku Associacijas konferencu. – Рига, 2012. – С. 51-52.
  33. Тарутта Е.П., Филинова О.Б., Тарасова Н.А. Новые методы объективной аккомодометрии // Российская педиатрическая офтальмол. – М., 2012. – №1. – С. 45-48.
  34. Тарутта Е.П., Киселева Т.Н., Тарасова Н.А. Исследование влияния 2,5% раствора Ирифрина на показатели гемодинамики глаза у детей с миопией // Современная оптометрия. – Спб., 2012. – № 3. – С. 40-44.
  35. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Тонус аккомодации при миопии, измеренный различными способами, и его возможное прогностическое значение // Вестн. офтальмол. – М., 2012. – №2. – С. 34-37.
  36. Тарасова Н.А. Различные виды расстройств аккомодации при миопии и критерии их дифференциальной диагностики // Российская педиатрическая офтальмол. – М., 2012. – №1. – С. 40-44.
  37. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Состояние привычного тонуса и тонуса покоя аккомодации у детей и подростков на фоне аппаратного лечения близорукости // Российский офтальмол. журн. – М., 2012. – Т. 5, №2. – С. 59-62.
  38. Тарутта Е.П., Киселева Т.Н., Тарасова Н.А. Влияние 2,5% раствора Ирифрина на состояние рефракции, показатели аккомодации и гемодинамики глаза у детей с миопией // Научно-практическая конференция офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения»: Сб. научн. тр. – Одесса, 2012. – С. 297-298.
  39. Tarutta E., Tarasova N. Administration of Progressive Glasses (PG) for Children with Myopia, Based on the Objective Accommodation Response (OAR) // ARVO Annual Meeting: CD-Edition. – Fort Lauderdale, Florida, 2012. – N. 4449/D892.
  40. Khodjabekyan N.V., Tarutta E.P., Filinova O.B., Tarasova N.A. Binocular Functions, Ratio of Sensor and Motor Eye Dominance, and Objective Accommodation Response in Patients with Acquired Anisomyopia // ARVO Annual Meeting: CD-Edition. – Fort Lauderdale, 2012. – N. 4454/D897.
  41. Киселева Т.Н., Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Значение цветового допплеровского картирования для оценки гемодинамики глаза у детей с миопией // Всероссийская конференция «Функциональная диагностика-2012», спец. выпуск №1. – М., 2012. – С. 123.
  42. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Результаты оценки объективных параметров аккомодации при различных условиях предъявления аккомодационного стимула // Современная оптометрия. – Спб., 2012. – № 7. – С. 29-31.
  43. Киселева Т.Н., Тарутта Е.П., Тарасова Н.А., Чувилина М.В. Изменение гемодинамики в сосудах глаза на фоне аппаратного лечения прогрессирующей близорукости у детей // Научно-практическая конференция «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр. – М., 2012. – Т. 2. – С. 701-704.
  44. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Влияние размера, контраста и других факторов на величину объективного аккомодационного ответа // Научно-практ. конф. «Российский общенациональный офтальмологический форум»: Сб. научн. тр.–М., 2012. –Т. 2. – С. 723-726.
  45. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Способ одновременного исследования прямой и содружественной аккомодации парных глаз. Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке за патент РФ № 2010122469 с приоритетом от 02.06.2010.
  46. Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Способ определения величины аддидации при подборе прогрессивных очков при миопии. Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке на патент РФ №2011110150 с приоритетом от 17.03.2011.
  47. Шахрай С.М., Нероев В.В., Тарутта Е.П., Тарасова Н.А. Способ профилактики возникновения и прогрессирования миопии. Положительное решение о выдаче патента на изобретение по заявке на патент РФ №2011145682 с приоритетом от 19.11.2011.
  48. Тарутта Е.П., Иомдина Е.Н., Кушнаревич Н.Ю., Смирнова Т.С., Тарасова Н.А. Комплексное нехирургическое лечение прогрессирующей близорукости // Медицинская технология ФС № 2010/114 от 30.03.2010. – 11 с.
  49. Тарутта ЕП., Проскурина О.В., Иомдина Е.Н., Кушнаревич Н.Ю., Тарасова Н.А., Смирнова Т.С., Максимова М.В. Субъективные методы исследования аккомодации // Медицинская технология ФС №2011/125 от 20.05.2011. – 26 с.
  50. Тарутта ЕП., Иомдина Е.Н., Тарасова Н.А. Фунцкиональное лечение // Аккомодация: Руководство / под ред. Л.А. Катаргиной. – М.: Апрель, 2012. – С.110-120.

Список сокращений

ГГП – годичный градиент прогрессирования МКОЗ – максимальная корригированная острота зрения

ЗОА – запасы относительной аккомодации

ОЗОА – объективные запасы относительной аккомодации

ОАА – объем абсолютной аккомодации

ДТЯЗ – дальнейшая точка ясного зрения

Cр. Rц – средняя рефракция после циклоплегии

Cр. Rнц – средняя рефракция до циклоплегии

Rсуб – субъективная рефракция до циклоплегии

ПТА – привычный тонус аккомодации

ПТА ОП – привычный тонус аккомодации открытого поля

ТПА – тонус покоя аккомодации

ОАО – объективный аккомодационный ответ

БАО – бинокулярный аккомодационный ответ

МАО – монокулярный аккомодационный ответ

КЧСМ – критическая частота слияния мельканий

МФ – магнитофорез

ГА – глазная артерия

ЗЦА – задняя цилиарная артерия

ЦАС – центральная артерия сетчатки

ЦВС – центральная вена сетчатки

Vsyst – максимальная систолическая скорость кровотока

Vdiast – конечная диастолическая скорость кровотока

ПИНА – привычно-избыточное напряжение аккомодаци






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.