WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Идрисова  Рахмат  Магомедовна

нейровизуализирующие особенности

головного мозга у детей с судорогами

при перинатальных заболеваниях

14.01.08 – «Педиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Махачкала, 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

                                        Алискандиев Алаудин Магомедович        

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

       Мугутдинов Тажутдин Магомедович

                               

Официальные оппоненты:

Нургалиев Ризек Исентемрович

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра неонатологии с курсом общего ухода за детьми, заведующий кафедрой

Идармачев Али Магомедович

доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образова-тельное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,  кафедра пропедевтики детских болезней с курсом детских инфекций, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр здоровья детей" Российской академии медицинских наук 

Защита состоится « _____ »  ноября  2012 года, в  ______  часов на заседании диссертационного совета Д  208.005.01 по защите диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук  при  Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Астраханская  государственная медицинская  академия»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:  414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121.

Автореферат  разослан « _____ »  октября  2012 г.

  Ученый секретарь  Заклякова

диссертационного совета  Людмила

  Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Согласно данным литературы, частота судорожного синдрома у новорожденных 1–15 на 1000 живорожденных, но у недоношенных доходит до 15–25% (Володин И.Н., 2002 г.; Верижникова Е.В.,
2002 г.; Кузнецова Л.В., 2004 г.; Adamson S.J., 1995 г.). Внутричерепные кровоизлияния  – второй по частоте причинный фактор  судорог у новорожденных (Антонов А.Г., Буркова А.С., Байбарина Е.И., 1996 г.; Володин Н.И., 2003 г.; Шалина Р.И., 2003 г.). Среди эпилептических и судорожных синдромов детского возраста значительное внимание уделяется неонатальным судорогам (НС). Многие авторы указывают на неблагоприятные исходы НС (Маруева Н.А.,
2006 г.; Badawi N., 1998 г.). У детей с НС риск развития детского церебрального паралича (ДЦП) в 55–70 раз  превышает таковой у детей, не страдавших НС, риск развития эпилепсии – в 18 раз, задержки нервно-психического развития (ЗНПР) в 5,3 раза выше, чем в общей популяции. При НС увеличивается вероятность развития резистентных форм эпилепсии и нарушений нервно-психического развития (Arpino C., 2001 г.).

Главную роль в прогнозе исходов судорожного синдрома играет не сам факт их наличия, сколько причины, их вызывающие, при неблагоприятном течении и прогнозе этиология судорожного синдрома складывается из выраженных внутриутробных нарушений, тяжелых родов и расстройств постнатального развития (Дещекина М.Ф., 1980 г.; Зенков Л.Р.,  2002 г.; Морозов В.И., 1993 г.).

В 60% случаев НС ассоциируются с перинатальной гипоксией. У 80% новорожденных, поступивших по поводу рецидивирующих судорог в неврологическое отделение, (Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволжская И.М., 1980 г.) связывали развитие судорог с перинатальной гипоксией. В случаях, когда мозг пострадал при гипоксически-ишемической энцефалопатии, создаются определенные предпосылки для усугубления нарушений при судорогах (Абрамченко В.В., 2004 г.; Байбарина Е.Н., 1990 г.; Титченко Л.И., 2004 г.).

В последнее десятилетие благодаря активному внедрению современных нейровизуализирующих технологий получены новые данные о прижизненной диагностике ранних  структурных нарушений головного мозга у новорожденных и детей первого года жизни (Володин И.Н., 2002 г.; Орлова Н.С., 1992 г.; Шпрах В.В., 2000 г.; Sheth R.O., 1998 г.). В неонатологии и неврологии  раннего возраста применяются три основных нейровизуалирующих метода – нейросонография (НСГ), рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонасная томография (МРТ). В последние годы доминирующая роль в этих исследованиях головного мозга детей приходится на НСГ, а в зарубежных исследованиях преимущественно на КТ и МРТ. Неоценимо возрастает роль КТ в диагностике последствий перинатального поражения ЦНС, когда закрываются естественные отверстия черепной коробки и становится невозможным использование такого метода исследования, как НСГ. КТ является более информативным методом исследования всех отделов и структур головного мозга, в том числе и костных структур.

Преимуществом  метода КТ перед МРТ являются доступность, распространенность, быстрота и меньшая доза седативных препаратов,  используемых при исследовании детей (Володин И.Н., 2000 г.).  На сегодняшний день остаются значимыми  проблемы прогноза исходов судорожного синдрома при перинатальных поражениях нервной системы, предупреждения возникновения нервно-психических расстройств у детей в катамнезе, а также их лечение для предотвращения формирования неврологических расстройств у детей в процессе развитии. Это делает актуальным изучение распространенности факторов  риска  перинатального периода в развитии судорожного синдрома, особенностей клинико-эхографической и компьютерно-томографической характеристики судорожного синдрома.

Цель работы:  оптимизировать диагностику и лечение судорожного синдрома у детей при перинатальных поражениях мозга.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность судорожного синдрома у новорожденных и детей раннего возраста, госпитализированных в лечебные учреждения г. Махачкалы с гипоксической энцефалопатией.

2. Выявить  факторы риска и особенности клинических проявлений  судорожного синдрома у новорожденных и детей раннего возраста с  гипоксической энцефалопатией.

3. Определить роль КТ в диагностике гипоксических поражений ЦНС и выявить с его применением характерные структурные изменения головного мозга при гипоксической энцефалопатии с судорожным синдромом у новорожденных и детей раннего возраста.

4. Оценить эффективность депакина в комплексной терапии новорожденных и детей раннего возраста с судорогами  при гипоксической энцефалопатии.

Научная новизна исследования.  Впервые получены достоверные данные о наиболее значимых факторах риска возникновения НС при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического генеза.

При эхографическом и компьютерно-томографическом исследовании головного мозга у детей с перинатальными поражениями нервной системы выявлено преобладание нарушений при НС и ПНС. Применение депакина в комплексной терапии перинатальных поражений нервной системы у детей с НС и ПНС  уменьшает риск формирования неврологических расстройств в катамнезе.

Практическая значимость работы. Результаты работы могут быть использованы при прогнозировании исходов НС и ПНС у детей с перинатальными поражениями нервной системы с целью своевременного лечения и предотвращения развития неврологических расстройств. Доказана эффективность депакина в профилактике формирования неврологических расстройств в катамнезе у детей с НС при перинатальных поражениях нервной системы. 

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Неблагоприятное течение беременности и родов увеличивает вероятность развития неонатальных и постнеонатальных судорог при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического генеза. Тяжесть неонатальных и постнеонатальных судорог зависит от количества факторов риска беременности.
  2. Неонатальные и постнеонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы сопровождаются увеличением частоты структурных нарушений в головном мозге, в выявлении которых значительная роль отводится КТ.
  3. Неонатальные и постнеонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы приводят к увеличению частоты и тяжести неврологических расстройств у детей.
  4. Депакин в комплексном лечении перинатальных поражений нервной системы у детей с неонатальными судорогами уменьшает риск развития тяжелых неврологических расстройств.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 40-летию педиатрического факультета;  на заседании регионального отделения Союза педиатров России, на конференции молодых ученых и студентов, на ХVI конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии».

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику Республиканского психоневрологического центра, специализированных отделений Детской республиканской клинической больницы им. Н.М.Кураева и детских поликлиник г. Махачкалы (№№ 1,2,3) и  используются в учебной, педагогической, научной деятельности на кафедрах нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики, педиатрии ДГМА.  По теме диссертации получено  3 акта внедрения.

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе одна работа в журнале, рекомендуемом ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.  Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с материалами и методами исследования, главы с собственными наблюдениями, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 14 рисунками. Список литературы включает 199 источников, в том числе 140 отечественных и 59 зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.  В основу настоящей работы положен анализ результатов клинического наблюдения, инструментальной и лабораторной диагностики и лечения 313 детей с неонатальными и постнеонатальными судорогами с перинатальной постгипоксической энцефалопатией. Все дети с гипоксическим поражением ЦНС поступали под наше наблюдение на первом – втором этапе выхаживания. Клиническая часть работы выполнена на клинических базах кафедры факультетской и госпитальной педиатрии ДГМА (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Алискандиев А.М.), Дагестанской государственной  медицинской академии (ректор – д.м.н., профессор Османов А.О.)  и Детской республиканской клинической больницы им. Н.М. Кураева (главный врач, д.м.н. Махачев Б.М.) отделения патологии новорожденных (заведующий отделением Османова З.М.),  на базе реанимации новорожденных (заведующий отделением Магомедов Р.И.), муниципальной детской больницы № 1 г. Махачкалы (главный врач Гайдаева А.А.), родильного дома №3 (главный врач Омарова М.М.), Республиканского диагностического центра  (главный врач Муртузалиев М.М.) и Республиканского психоневрологического центра (главный врач Алиева А.А.).

Обследование головного мозга выполнялось инструментальным методом с использованием ультразвукового исследования в отделении эндоскопии ДРКБ (заведующая Гаджиева П.Г.) и компьютерной томографии в  отделении  рентгенологии ДРКБ (заведующая Идрисова Р.М.).

Ретроспективный анализ историй болезней 14511 новорожденных и детей раннего возраста отделения патологии новорожденных и раннего возраста, интенсивной терапии и реанимации  ДРКБ, отделения раннего возраста Детской муниципальной больницы №1 г. Махачкалы за период с 2006 года  по 2009 год  позволил получить клиническую характери­стику обследуемых детей.  Для этого были изучены особенности акушер­ского анамнеза, течения беременности, родов, неонатального  и постнеонатального периода у детей, перенесших неонатальные и постнеонатальные судороги  при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического, травматического происхождения, а также клинико-эхографическая характери­стика неонатальных и постнеонатальных судорог.

Проведенный анализ показал, что детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС  было  4469 (30,8%).  Среди них больных с неонатальными и постнеонатальными судорогами выявлено  313 (7,0%) детей.  Обследование в стационаре включало сбор акушерского анамнеза, клинический осмотр, лабораторные и инстру­ментальные исследования (НСГ, КТ, допплерография), консультации невролога и офтальмо­лога (офтальмоскопия). По показаниям  проводили рентгенографию шей­ного отдела позвоночника, черепа, исследование ЦСЖ (общий анализ, посев для выявления бактериального, грибкового инфицирования), сы­воротки крови иммуно-флюоресцентным методом для определения анти­тел к возбудителям токсоплазмоза, герпеса, цитомегаловирусной инфек­ции,  листериоза, хламидиоза.

В группе наблюдения проведены клинический осмотр с оценкой нев­рологического статуса, нервно-психического развития, инструменталь­ное исследование (ЭЭГ, допплерография сосудов головного мозга, КТ головного мозга), осмотр офтальмоло­га (офтальмоскопия).

Критерием исключения детей из группы наблюдения (в периоде новорожденности и постнеонатальном периоде) явились электролитные нарушения при биохимиче­ском исследовании сыворотки крови, наличие инфекционно-воспалительного процесса. 

В основную группу вошли дети с неонатальными и постнеонатальными судорогами  при перинатальных пораже­ниях нервной системы гипоксически-ишемического характера, в группу контроля – с перина­тальными поражениями без неонатальных и постнеонатальных судорог. При подборе пациентов в группу кон­троля учитывались срок гестации и масса при рождении, оценка по шка­ле Апгар на 1-й минуте жизни.

Выявлено 313 детей с неонатальными и постнеонатальными судорогами при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического характера. Группа контроля сформи­рована из 100 детей с перинатальными поражениями нервной системы гипоксически-ишемического генеза без судорог.

Для выявления характера, степени поражения мозговой ткани, а также для оценки динамики патологического процесса и эффективности фармакологической коррекции проводилось ультразвуковое сканирование головного мозга новорожденных с перинатальной постгипоксической энцефалопатией – нейросонография (УЗИ-мониторинг). Обследовано 413 новорожденных  с ППЭ в возрасте от 5 дней до 12 месяцев в динамике в следующие возрастные периоды: до месяца, до 3 месяцев, до 6 месяцев, до 9 месяцев, в возрасте 12 месяцев. УЗИ  головного мозга проведено на аппарате «Aloka 4000» фирмы «General Electric».

Компьютерная томография (КТ) головного мозга была выполнена по стандартной методике на аппарате «Somatom AR» фирмы «Siemens» и на 64-спиральном томографе фирмы GE  LightSpeed VCT. Показанием к выполнению КТ были выявление при НСГ  изменений, недостаточная информация  этого метода, закрытие естественных отверстий черепной коробки и невозможность выполнения НСГ. Обследованы на КТ 102 (32,5%) ребенка с судорогами  в различные периоды заболевания (в остром, резидуальном и в позднем резидуальном).

Новорожденным с перинатальной постгипоксической энцефалопатией проводилась также транскраниальная допплерография.

В процессе лечения новорожденных с перинатальной энцефалопатией нами использовался весь традиционный комплекс медикаментозных средств, включающий витамины, аскорутин,  магния сульфат, фенобарбитал, дибазол, лазикс, а также физиопроцедуры, массаж. При этом, в соответствии с общепринятым мнением, мы придерживались принципа целенаправленной патогенетической дифференцированной фармакотерапии. В комплекс лечебных мероприятий больным по показаниям был включен противосудорожный препарат депакин. Препарат использовали на начальных этапах терапии в первые 2 недели после поступления новорожденных в стационар,  с двухнедельным перерывом в течение четырех недель.

Оценку полученных результатов проводили в сравнении по группам больных,  у которых было  диагностировано перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза с судорогами  и которым  проводилась патогенетическая терапия с назначением депакина, влияющего на состояние церебрального кровотока. Эффективность проведенной терапии оценивали на основании сравнительного анализа ближайших результатов лечения и отдаленных результатов в сроки до 12 месяцев у 39 детей.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программы STATISTICA 6.0, Stat Soft, Inc.

Результаты собственных исследований

Ретроспективный анализ историй болезней 14 511 новорожденных и детей раннего возраста отделения патологии новорожденных и раннего возраста позволил получить клиническую характери­стику обследуемых детей. 

Проведенный анализ показал, что детей с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС было  4469 (30,8 %). Среди наблюдаемых новорожденных и детей раннего возраста выявлено 313 (7,0 %) пациентов с неонатальными и постнатальными судорогами.  Так, 138 (43,1 %)  детей были городские, 175 (55,9 %) – сельские. В г. Махачкале  проживало 18 (5,8 %) пациентов, в других городах Республики Дагестан и в районах – 295 (94,2 %).

Среди наблюдаемых больных преобладали дети  мужского пола: из них 202 (64,5 %) были мальчики  и 111 (35,5 %) – девочки (р <0,05).

Обследованию подвергались 313 новорожденных и детей раннего возраста, перенесших неонатальные и постнеонатальные судороги гипоксического характера в возрасте от 0 месяца до 12 месяцев. Среди  выявленных  больных 28 (8,9%) имели легкую степень клинического течения судорожного синдрома новорожденных и детей раннего возраста,  среднетяжелую – 191 (61,1 %) и 94 (30 %) – тяжелую. В неонатальном  периоде состояние детей было расценено как среднетяжелое и тяжелое, что чаще выявлялось среди недоношенных детей (56,7 %). Судорожный синдром на фоне постгипоксической энцефалопатии возникает преимущественно в неонатальном периоде  (268 детей, или 89,1%), у детей раннего возраста (от 1 мес. до 12 мес.) судороги наблюдались значительно меньше (45 детей, или 14,3%). Наиболее частым клиническим вариантом у исследованных новорожденных оказались фрагментарные судороги.

Таблица 1

Варианты НС при перинатальных поражениях нервной системы,
в % к числу детей в группе (п = 268)

Проявление НС

Количество

%

Фрагментарные

77

28,7

Клонические фокальные приступы

30

11,3

Клонические мультифокальные

28

10,4

Миоклонические мультифокальные

29

10,8

Миоклонические фокальные

16

6,0

Клонические генерализованные

14

5,1

Тонические фокальные

30

11,3

Тонические генерализованные

44

16,4

Всего:

268

100,0

У детей раннего возраста судороги были представлены в основном в виде генерализованных клонических и тонических приступов. 

Таблица 2 

Варианты ПНС при перинатальных поражениях нервной системы,
в % к числу детей в группе (п = 45)

Проявление ПНС

Количество

%

Мультифокальные клонические

5

11,1

Фокальные миоклонические

3

6,7

Генерализованные клонические

17

37,8

Фокальные тонические

7

15,5

Генерализованные тонические

13

28,9

Всего:

45

100,0

Изолированные неонатальные судороги обнаружены у 84,2 % новорожденных, сочетание нескольких типов – у 12,6 %.

Повторные эпизоды неонатальных судорог были отмечены у 258 (85,6 %) новорожденных по сравнению с однократными приступами (14,4 %). Резистентность к противосудорожной терапии НС (не купируются парентеральным введением препаратов в течение 30 мин. и более) отмечалась у 39,0 % детей.

В периоде новорожденности судороги полиморфные, реже наблюдаются в форме вздрагиваний и одномоментных тонических напряжений, на фоне которых наблюдаются клонические судороги верхних конечностей, реже мышц лица, нижних конечностей. Симметричные, хорошо организованные клинико-тонические судороги у новорожденных встречаются реже.

Состояние здоровья новорожденных во многом определяется состоянием здоровья матерей. Важно отметить, что больше половины (76,6%) женщин являлись жителями сельской местности.

Анализируя возрастную структуру наблюдаемых женщин, выявлено, что максимальное количество женщин в контрольной группе находилось в состоянии наибольшей активности репродуктивной функции, а именно в возрасте 20–30 лет. Процент юных женщин в основной группе составил 4,8%,  в контрольной – 3,5%. Наибольшее количество женщин старше 30 лет также отмечено в основной группе  в  сравнении с контрольной (p<0,05). Следовательно, возраст матери моложе 20 или старше 30 лет является одним из значимых факторов при рождении ребенка с неонатальными и постнеонатальными судорогами с перинатальной энцефалопатией.

  При  оценке социально-экономического статуса наблюдаемых женщин  были выделены следующие категории – рабочие, служащие, учащиеся и женщины без определенной работы.  Анализ социально-экономического статуса женщин в основной и в контрольной группах выявил значительно мало учащихся, что, вероятно, связано с меньшим количеством молодых женщин в данных группах. С высокой степенью достоверности в контрольной группе преобладали женщины интеллектуального труда – служащие (44,0 %) (p<0,01), чем в основной группе (35,4 %).  Процент  женщин без определенной работы (43,3 %), (p<0,05) и рабочих специальностей (15,5%, p<0,05)  выше в основной клинической группе, что подчеркивает значение более низкого социального статуса в реализации рождения детей с малыми значениями массы тела и в развитии неонатальных и постнеонатальных судорог у детей с  гипоксическим поражением ЦНС. Обращает на себя внимание  высокая частота  хронической экстрагенитальной и генитальной патологии, а также  репродуктивной функции. Анализ хронической экстрагенитальной и генитальной патологии, отягощающий здоровье беременной женщины, показал, что  у женщин основной группы значительно чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (23,9%, р< 0,05), в основном вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу. Сосудистая патология приводит к изменению проницаемости сосудистой стенки и нарушению ее барьерных функций в системе мать–плацента–плод.

Среди гинекологических заболеваний у наблюдаемых женщин было  выявлено бесплодие (22,2%, p<0,001) и опухоли 8,4% (р<0,001). Инфекционные заболевания гениталий отмечались чаще в основной группе – 29,2% (р<0,05),  чем в контрольной – 22,1%.  Репродуктивная функция  женщин основной группы характеризуется высокой частотой предшествующих абортов (16,2%), выкидышей (29,3%), мертворождений (15,6%), преждевременных родов в анамнезе (18,1%), осложненным течением беременности (97,6%) и рождением больных детей (75,3%), что, возможно,  способствует снижению местной иммунологической защиты репродуктивного тракта. Сопоставление заболеваний, осложнивших течение беременности, показало, что частота ранних (92,7%) и поздних (55,7%) угроз прерывания беременности (79,9%), патология плаценты (49,5%) и пуповины (48,7%), а также анемия беременных (73,2%) значительно чаще наблюдались у женщин основной группы. Анализируя характер родов матерей основной и контрольной групп, было выявлено, что в основной группе по сравнению с контрольной часто наблюдались осложнения родовой деятельности и родов. Выявлены высокая частота длительного безводного периода у 40,4%, изменение характера околоплодных вод у 27,8%, маловодие и многоводие  отмечались соответственно у 38,2% и 20,1% обследованных женщин. Среди наблюдавшихся женщин основной группы  встречались стремительные (18,1%), затяжные (31,0%) и оперативные (31,2%) роды.

Как показал анализ, наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в виде угрозы прерывания беременности, поздних гестозов, выкидышей, воспалительных заболеваний генитального тракта вторичной этиологии, анемий и катарального синдрома у беременных женщин может быть использовано в качестве дополнительного клинико-диагностического критерия при судорожном синдроме у детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС.

Перинатальное поражение ЦНС приводит к срыву адаптационно-приспособительных механизмов в организме новорожденного. Клинические проявления перинатального поражения головного мозга у новорожденных многообразны. Как показывают исследования многих авторов, это зависит от объема, характера и вида поражения, локализации патологического очага, гестационного возраста ребенка.

Нами проведен анализ особенностей клинического течения судорожного синдрома у детей в неонатальном  и постнеонатальном периодах при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС. Состояние всех обследованных детей было расценено как среднетяжелое и тяжелое. При рождении в большинстве случаев имели 4–6 баллов по шкале Апгар. Среди наблюдавшихся детей 207 (66,1%) были доношенными и 106 (33,7 %) недоношенными. У большинства новорожденных неонатальные судороги возникали  в 1-е сутки  жизни (44,4%), это в 2,4 раза чаще, чем  на 2-е (18,2%),  в 4,7 раза чаще, чем на 3-е сутки  (9,4 %), в 5,7 раза чаще – на 4-е (7,8 %), в 4,1 раза чаще, чем на 5-е по 28-е сутки (10,8%), повторные эпизоды неонатальных судорог были отмечены у 267(85,3%) новорожденных.  В нашем исследовании изолированные неонатальные судороги обнаружены у 84,2% новорожденных,  сочетание нескольких типов – у 12,6 %. Повторные эпизоды неонатальных судорог были отмечены у 258 (85,6%) новорожденных по сравнению с однократными приступами (14,4%). Резистентные к противосудорожной терапии НС (не купируются парентеральным введением препаратов в течение 30 мин и более) отмечались у 39,0 % детей.  У детей в постнеонатальном периоде преобладали  генерализованные параксизмы у 28 (62,2%).

Проведенный анализ в наших исследованиях показал, что неонатальные судороги при перинатальных поражениях нервной системы преимущественно возникают в 1–2 сутки, чаще фрагментарные, тонические, с высокой частотой повторных и резистентных эпизодов. Постнеонатальные судороги,  повторяющиеся в позднем восстановительном периоде, чаще резистентные к обычной терапии, генерализованные, клонические и клонико-тонические.  Транскраниальная допплерография (ТКДГ) (мониторинг) проводилась 90 детям с судорогами. ТКДГ проводили исходно, в возрасте 4–10 дней (п=40), на 11–20 день (п=35), и на 21–30 день (п=15).

Одним из наиболее доступных диагностических методов является офтальмологическое обследование. 160 новорожденным с ППЭ проводилось офтальмологическое исследование с акцентом на состояние глазного дна. При офтальмоскопии нарушения преобладали в 1,9 раза чаще в основной группе
(67,2 %), чем в контрольной (34,9 %) (р < 0,001). Они пред­ставлены ангиопатией сетчатки в 2,0 раза чаще в основной группе (29,9 и 14,8 % соответственно) (р < 0,001), отеком сетчатки в 1,5 раза чаще (20,4 и 13,2 % соответственно) (р < 0,025), ретинальными кровоизлия­ниями в 3,1 раза чаще (5,9 и 1,9 % соответственно). Признаки застойного диска зрительного нерва (ДЗН) регистриро­вались у одинакового числа пациентов (по 0,5 и 0,4 % соответствен­но). Перераспределение пигмента встречалось только в основной группе (0,7 %). Незрелая сетчатка в 2 раза реже обнаружена в основной группе (0,8 %), чем в контрольной (1,7 %). У 0,4 % новорожденных группы контроля найдена атрофия ДЗН.

Важное значение для диагностики гипоксических поражений ЦНС имеют результаты параклинических методов исследования, подтверждающие структурные нарушения в головном мозге у новорожденных и детей первого года жизни.  УЗИ  головного мозга  было сделано 369 детям, из них у 309 (86,8 %) изменения в головном мозге регистрировались преимущественно у детей с НС  по сравнению с  детьми контрольной группы 60 (60,0%). Самыми частыми изменениями были эхографические признаки отека мозга, представленные перивентрикулярным отеком (ПВО)  107 (34,6 %) и общим отеком 106 (34,5 %)  по сравнению с контрольной группой,  где ПВО  был  в 13 (22,0%) и общий в 19 (15,0%) случаях ( P<0,05).         Следующей частой находкой при НСГ были эхографические признаки кровоизлияния у 48 (15,5%) детей, в то время как признаки  кровоизлияния в контрольной группе наблюдались меньше и составили 12,0%  обследованных новорожденных.  В основной группе чаще встречалось расширение желудочковой системы  мозга у 100 (32,4 %), в контрольной группе у 16 (26,0%) детей.

При  НСГ  также встречались и  внутрижелудочковые кисты (чаще всего в проекции каудоталамической борозды) у 89 (28,7 %) детей основной группы,  в контрольной – у 14 (24,0%) детей. Из вышеизложенного следует, что наличие НС при перинатальных поражениях нервной системы  сопровождается  увеличением частоты эхографических  нарушений головного мозга (отека, кровоизлияний, кист, расширением желудочковой системы и САП).

Показанием к выполнению КТ были выявление при НСГ  изменений, недостаточная информация  этого метода, закрытие естественных отверстий черепной коробки и невозможность выполнения НСГ с учетом предполагаемого формирования атрофических процессов в головном мозге с последующим замещением кистозных полостей. Обследованы 102 (32,5%) новорожденных с неонатальными судорогами и ребенка раннего возраста с постгипоксическими  судорогами  в различные периоды заболевания (в остром периоде, резидуальном и в позднем резидуальном). 

В 91  случае были обнаружены те или иные изменения, что составляет 89,2 % из общего числа исследованных. Самой частой находкой было снижение плотности вещества мозга 78 (76,4%).

Таблица 3

Патологические изменения на КТ

У новорожденных в зависимости от преимущественного поражения тех или иных структур мозга  выделяют:  перивентрикулярную лейкомаляцию, субкортикальную  лейкомаляцию,  фокальные или диффузные ишемические поражения  вещества  мозга,  селективные некрозы  базальных ядер и зрительных бугров,  парасагиттальный ишемический некроз, селективные некрозы нервных клеток. Различные виды лейкомаляции у детей, особенно у недоношенных, имеют серьезный неврологический прогноз с высокой частотой формирования детского церебрального паралича, судорожного синдрома  и задержки психоречевого развития.  В остром периоде часто выявлялся отек мозга, преимущественно генерализованный, после которого уже в следующем периоде частыми изменениями на КТ были расширения субарахноидальных пространств. В раннем резидуальном периоде атрофические изменения были в лобной доле – у 24 (23,5 %); лобно-теменной – у 16 (15,6 %); лобно-теменно-височной области – у 11 (10,7 %); диффузные изменения  у  26 (25,4 %). В 63 (61,7%) случаях было сочетание расширения боковых желудочков и  САП, также  межполушарной борозды (МПБ) у 49 (48,0 %). Чаще  всего расширения были сочетанными. Кроме расширения субарахноидальных пространств,  отмечалось расширение межполушарной борозды, достаточно часто встречалось и расширение цистерн мозга, чаще сильвиевых щелей.

Таблица 4

Расширение субарахноидальных пространств (САП)

Достаточно часто встречалось и расширение желудочковой системы  мозга – 64 (62,7%). Симметричное расширение желудочков было выявлено  у
59 (57,8 %),  у 3  (2, 9 %) больных был расширен правый боковой желудочек, у 2 (1,9 %) было изолированное расширение левого бокового желудочка.

Наряду с расширением боковых желудочков  было выявлено и расширение третьего  желудочка. Умеренное расширение желудочковой системы  было выявлено у 37 (36,2%); выраженное расширение у – 19 (18,6%);  у 8 (7,8 %) доходило до вентрикуломегалии. В двух случаях была обнаружена мальформация  Денди–Уокера в сочетании с умеренной атрофией вещества мозга, у 1 ребенка была обнаружена гидроанэнцефалия, у 3 – порэнцефалия, у 2 – арахноидальные кисты в височно-теменной области, у 1 ребенка – агенезия мозолистого тела. Внутричерепные кровоизлияния были обнаружены у 18 (17,6 %) больных, кальцификаты были обнаружены у 3 (16,7%). В 12 (11,7%) случаях были обнаружены кистозные изменения головного мозга, чаще встречалось кистозное перерождение нескольких долей (которое явилось результатом  лейкомаляции, а в некоторых  участках как результат эволюции кровоизлияния).

Таким образом, информативными инструментальными методами ранней диагностики гипоксического повреждения ЦНС можно считать НСГ и наиболее информативным КТ, обладающими большими возможностями в детальной характеристике обнаруженных  изменений, что  в сочетании  с  неинвазивностью и относительной безопасностью позволяет использовать данные методы для мониторинга процессов, происходящих в мозге.

Перинатальная постгипоксическая энцефалопатия сопровождается морфологическими изменениями мозгового вещества: отек, ишемия мозговой ткани, пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция; нарушениями состояния тонуса мозговых сосудов и церебральной гемодинамики, достоверно выявляющимися с помощью ультразвуковых и  нейровизуализирующих методов обследования. Характер нарушения мозговой гемодинамики зависит от гестационного возраста новорожденного.

При лечении судорог, резистентных к общепринятой терапии, и профилактике  развития неврологических нарушений у детей с НС и  при перинатальных поражениях нервной системы мы применяли депакин.

Данный препарат обладает противоэпилептическим действием, оказывает центральное миорелаксирующее и седативное действие, повышает содержание ГАМК в ЦНС (за счет ингибирования ГАМК-трансферазы, а также уменьшения обратного захвата ГАМК в головном мозге), в результате чего снижается возбудимость и судорожная готовность моторных зон головного мозга.  Сравнительное исследование эффективности противосудорожной  терапии  у новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС  с судорогами  с применением депакина  проведено 44 детям и осуществлялось в двух группах детей. Первую (основную) группу составили 23 пациента, у которых в комплекс лечения был введен депакин по 30 мг/кг/сут в виде сиропа в 2 приема в период лечения в стационаре. В основной группе оценка по шкале Апгар 7 баллов и ме­нее выявлена у 72,5 % человек. Вторую (контрольную) группу наблюдения составил 21 больной с использованием патогенетической терапии без депакина.  Выраженный клинический эффект от лечения депакином  получен  у 75,3% больных с судорогами, удовлетворительные – у 15,3% наблюдаемых детей,  эффект  проводимой противосудорожной терапией отсутствовал  у 9,4% детей основной группы. В контрольной группе полученные показатели эффективности лечения соответственно были  несколько хуже: выраженный эффект от лечения наблюдался в 66,6% случаев.  Удовлетворительный  у  20,5%  и отсутствие клиничес-кого  эффекта  было отмечено  у  12,9%  детей соответственно.

Положительная клиническая динамика сопровождается благоприятными сдвигами в показателях инструментальных и лабораторных методов обсле-дования, применявшихся с целью объективизации эффективности лекарствен-ной терапии.  Установлено, что в 83,7% случаев хорошие и удовлетворительные результаты лечения коррелировали с позитивной динамикой нейросонографического и  КТ-обследования новорожденных. Регресс изменений, выявляемых при НСГ и КТ, проявлялся в уменьшении отека головного мозга, степени дилатации желудочков, размеров пери- и интравентрикулярных кровоизлияний, появлении на их месте псевдокист, восстановлении структуры субарахноидального пространства, организации зон перивентрикулярной лейкомаляции в псевдокисты или кальцификаты.

 

ВЫВОДЫ:

1. В Республике Дагестан среди обследованных новорожденных  и детей раннего возраста отмечается широкое распространение перинатально-гипоксических поражений центральной нервной системы, обусловленные ими неонатальные и постнеонатальные судороги наблюдались у 7% госпитализированных  детей.

2. Ведущими факторами  риска, определяющими  неблагоприятное течение перинатального поражения мозга  и вероятность поражения плода  у беременных женщин, являются возраст  моложе 20 и старше 30 лет, низкий социальный уровень,  хроническая  экстрагенитальная и генитальная патологии,  наличие в анамнезе бесплодия, частых выкидышей и абортов.

3. В структуре проявлений судорожного синдрома у детей раннего возраста с перинатальным поражением нервной системы в Республике Дагестан составляют неонатальные судороги, преимущественно возникающие в 1–2 сутки, чаще фрагментарные, тонические, с высокой частотой повторных и резистентных эпизодов, постнеонатальные судороги,  повторяющиеся в позднем восстановительном периоде, чаще резистентные к обычной терапии, генерализованные, клонические и клонико-тонические.

4. Неонатальные и постнеонатальные судороги  при перинатальных поражениях нерв­ной системы сопровождаются изменениями мозгового вещества: отек, ишемия мозговой ткани, пери- и интравентрикулярные кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция;  нарушение состояния тонуса мозговых сосудов и церебральной гемодинамики, достоверно выявляющимися с помощью ультразвуковых методов обследования и компьютерной томографии, которые могут служить объективными критериями течения перинатального поражения центральной нервной системы  с судорожным синдромом.

5. Применение компьютерной  томографии  головного мозга у детей раннего возраста целесообразно  после детального анализа анамнеза, клинических проявлений, результатов нейросонографии для уточнения  ранних структурных изменений и детализации выявленной церебральной патологии с последующей разработкой комплексной терапевтической тактики.

6. Применение депакина в комплексной терапии у детей с судорогами  при гипоксических перинатальных поражениях  нервной системы повышает эффективность лечения у 83,7% больных и уменьшает риск развития неврологических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

  1. Выявленные факторы риска развития неонатальных и постнеонаталь-ных судорог у детей  необходимо учитывать при определении степени тяжести ее воздействия на организм ребенка, что позволит проводит профилактические  и  лечебные мероприятия.
  2. Дети, перенесшие неонатальные и постнеонатальные  судороги при перинатальных поражениях нервной системы гипоксически-ишемического генеза, должны входить в дис­пансерную группу с длительным  (три года и более) наблюдением у педиатра и  нев­ролога и проведением лечебно-реабилитационных мероприятий.

3. Для выявления ранних структурных изменений головного мозга детям с судорожным синдромом гипоксичекого характера целесообразно применять компьютерную  томографию.

4. В программах реабилитации детей, перенесших перинатальную гипоксию с судорожным синдромом, целесообразно шире использовать комплексное УЗИ, включающее не только НСГ, но и спектральную допплерографию, которая значительно расширяет возможности ранней топической диагностики, в ряде случаев – доклинической манифестации синдромов и появления структурных изменений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ О ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Идрисова, Р.М. Нейровизуализирующие особенности головного мозга у детей раннего возраста с судорогами при перинатальных поражениях мозга. / Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев  /Астраханский медицинский журнал.- 2011.-Т.6. №4. – С. 129–134.

2. Идрисова, Р.М. Частота и характер структурных изменений головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста с судорогами при гипоксически-ишемической энцефалопатии/ Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев / Академический журнал Западной Сибири. -Тюмень. -2010. –  №2. – С. 37–40.

3.  Судорожный синдром у детей раннего возраста при гипоксически – ишемическом поражении ЦНС/  Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев, З.А. Алискандиева,  М.А. Нинававов  //Материалы Науч.-практ. конф. детских врачей  Дагестана. Махачкала, 2009. – С. 77–78.

4. Структурные изменения головного мозга у детей раннего возраста  с судорогами при гипоксически-ишемическом поражении ЦНС / Р.М. Идрисова, А.М. Алискандиев, З.А. Алискандиева, М.А. Нинававов //Науч.-практ. конф. детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С.78–80.

5. Влияние перинатальной гипоксии на ЦНС у новорожденных / Р.М. Идрисова, О.Н. Фельде, З.М. Османова, Р.Н. Магомедов и др. // Науч.-практ. конф.  детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С.121–122.

6. Влияние внутриутробных инфекций на состояние здоровья рожениц / Р.М. Идрисова,  А.Ш. Османова, А.М. Алискандиев, Ф.Г. Кадиева  // Науч.-практ. конф. детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С.101–102.

7. Эффективность кортексина в лечении детей с перинатальным поражением ЦНС / Р.М. Идрисова,  О.Н. Фельде, Н.А.Рамазанов, Р.Н. Магомедов и др. /Научно-практическая конференция детских врачей Дагестана. Махачкала, 2009. – С.119–121.

8. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: клиника, классификация, диагностика: Руководство для врачей / Под ред. А.М.Алискандиева, Р.М. Идрисовой,  Ф.Г.Кадиевой.- Махачкала.- 2007.

9. Неотложные состояния у детей, диагностика и лечение: Учебник для ВУЗов / Под ред. А.М. Алискандиева,  Р.М. Идрисовой, М.Я. Корчевской  и др. – Махачкала.- 2008.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ГАМК – гамма-аминомасляная кислота

ДРКБ – детская республиканская клиническая больница

ИР – индекс резистентности

КСК – кривые скорости кровотока

МПБ – межполушарная борозда

ПВК – перивентрикулярное кровоизлияние

ПВО – перивентрикулярный отек

ПМА – передняя мозговая артерия

ПНС – постнеонатальные судороги

САП – субарахноидальное пространство

ТКДГ – транскраниальная допплерография

ФС – фебрильные судороги

ЭЭГ – электроэнцефалограмма

Идрисова  Рахмат  Магомедовна

нейровизуализирующие особенности

головного мозга у детей с судорогами

при перинатальных заболеваниях

14.01.08 – «Педиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Подписано в печать  12.10.2012г. Тираж 100 экз.  Заказ № 

______________________________________________________

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная

медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.