WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

МЕЛИКОВ СОЛТАН АНВЕРОВИЧ

НЕЙРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

(современные методы диагностики и лечения).

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении

«Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина»

Российской академии медицинских наук

(директор – академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор  Сельчук Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

Петерсон Сергей Борисович  доктор медицинских наук, профессор, 

  ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

  Минздравсоцразвития России,

  заведующий кафедрой онкологии

Сагайдак Игорь Всеволодович  доктор медицинских наук, профессор,

  ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН,

  ведущий научный сотрудник отделения

  опухолей печени и поджелудочной 

  железы

Ведущая организация:

ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России.

Защита состоится «01» ноября 2012 г. в  14.00  часов на заседании диссертационного совета

Д 001.017.01 Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (115478, г.Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН (115478, г.Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан  «  » сентября  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Юрий Владимирович Шишкин

Актуальность исследования

Диагностика и лечение опухолей забрюшинного пространства и малого таза является наиболее сложным разделом клинической онкологии.

Среди онкологических заболеваний частота возникновения забрюшинных  неорганных опухолей составляет от 0.02 до 0.4% (Федоров В.Д., Цвиркун 1995; Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD 2007).  Забрюшинные опухоли  встречаются в любом возрасте, но преимущественно  от 40 до 60 лет. У женщин они возникают чаще, чем у мужчин.

Клинико-морфологические особенности  забрюшинных опухолей  обусловлены анатомическим строением забрюшинного пространства, значительной распространенностью и разнообразием тканевых структур в этой области. Последнее определяет многообразие гистологических форм опухолей, обладающих различными морфо-функциональными свойствами,  определяющими их клиническое течение (M. J. Hughes, 2005).

К группе нейрогенных забрюшинных опухолей относятся несколько разновидностей новообразований из клеток оболочек периферических нервов (шванномы), периферических ганглиев (ганглионеврома и нейробластома) и параганглиев (доброкачественные и злокачественные параганглиомы, или хемодектомы). Эти образования, в зависимости от  гистологического типа и степени дифференцировки, обладают как доброкачественным, так и злокачественным типом роста, способностью к рецидивированию и метастазированию. Данные опухоли имеют свои клинические особенности течения в связи с наличием т.н. гормонопродуцирующих опухолей, сочетанием некоторых гистологических форм этих новообразований с наследственными синдромами множественной эндокринной неоплазии.

Разнообразие гистологических форм нейрогенных новообразований забрюшинного пространства, сочетание их с наследственными синдромами, характеризующимися наличием синхронных опухолей различных функциональных систем организма, наличие гормонально активных форм новообразований делает актуальной совершенствование методов диагностики и лечения этих опухолей.

В связи с этим, вопросы точной и своевременной диагностики и лечения данных новообразований являются актуальной проблемой современной онкологической науки. 

Цель исследования

Изучить закономерности клинического течения, результатов лечения и прогноза забрюшинных нейрогенных опухолей; выработать алгоритм диагностики и лечения.

Задачи исследования

  1. Анализ возможностей современных  методов  диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином) забрюшинных нейрогенных  опухолей.
  2. Изучение особенностей морфологической диагностики нейрогенных  забрюшинных        опухолей.
  3. Определение характерных признаков клинического течения изучаемых новообразований, оценка частоты рецидивирования, метастазирования с учетом гистологического строения, степени злокачественности опухоли.
  4. Изучение методов дифференциальной диагностики различных гистологических типов забрюшинных нейрогенных опухолей.
  5. Оценка непосредственных и  отдаленных результатов хирургического лечения.
  6. Исследование прогностических факторов у больных нейрогенными забрюшинными опухолями. 

Научная новизна

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале проведена сравнительная оценка возможностей современных методов диагностики и лечения забрюшинных нейрогенных опухолей, оценены непосредственные и отдаленные результаты (эффективность и побочные эффекты) проведенного лечения анализируемых новообразований.

Научно-практическая значимость

Впервые  проведен анализ современных методов диагностики, особенностей клинического течения, лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства. Определен алгоритм клинических, лабораторных, инструментальных методов исследования забрюшинных нейрогенных опухолей; выявлены специфические лабораторно-инструментальные методы диагностики данных новообразований.

Выполнен анализ эффективности различных типов оперативных вмешательств при первичных и рецидивных доброкачественных и злокачественных нейрогенных забрюшинных новообразованиях; посредством анализа выживаемости определена роль паллиативных хирургических вмешательств при доброкачественных и злокачественных забрюшинных нейрогенных опухолях.

Проанализированы факторы, определяющие прогноз того или иного гистологического типа данных новообразований; проведен анализ влияния различных морфологических (размеры, степень злокачественности), клинических (местная распространенность, наличие метастатического поражения, секреция гормонов), лечебных (виды оперативного лечения) факторов на непосредственный и отдаленный прогноз заболевания.

Апробация диссертации

Материалы диссертации обсуждены 18 июня 2012 года на совместной научной конференции с участием: отделения абдоминальной онкологии, отделения торакальной онкологии, отдела лучевых методов диагностики, диагностического отделения, отделения проктологии, отделения радиохирургии, отдела патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации. Тезисы, отражающие выводы проведенного исследования, представлены на Российских и иностранных научных конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 67 источников отечественной и 173 источника зарубежной литературы. Диссертационная работа иллюстрирована 36 таблицами и 43 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленных задач в исследование было включено 112 больных нейрогенными забрюшинными опухолями, лечившихся в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина РАМН с 1988 по 2010 гг.  Мужчин – 48 (43%),  женщин – 64 (57%).

Возраст больных варьировал от 16 до 73 лет. Средний возраст составил 42 ±4 года.

Доброкачественные новообразования наблюдались у 33 (29%)  пациентов, злокачественные – у 79 (71%).

Классификация нейрогенных забрюшинных опухолей основывалась на классификации опухолей центральной и периферической нервной системы ВОЗ 2007г.

В исследование включены следующие морфологические типы забрюшинных нейрогенных новообразований: шваннома - 16 (14%), злокачественная шваннома оболочек периферических нервов – 40 (36%), нейрофиброма 9(8%), ганглионеврома 8(7%), ганглионейробластома 6 (5%), параганглиома – 18 (16%), примитивная нейроэктодермальная опухоль (ПНЭТ) - 5 (5%), нейробластома 10 (9%).

Из 79 больных с злокачественными нейрогенными опухолями степень злокачественности по FNCLCC определена у 76(96%). По степени злокачественности  больные распределились следующим: I степень – 21(27%) пациент, II степень – 40(51%) пациентов, III степень – 15(19%) пациентов.

Отдаленные результаты оценивались согласно прослеженности на момент последнего обращения.

Основным критерием отбора явилось наличие у больных нейрогенных опухолей забрюшинного пространства, подтвержденных результатами морфологических (цитологических и гистологических исследований) исследований, а также наличие парафиновых блоков и гистологических стекол для проведения иммуногистохимического исследования с целью дифференциальной диагностики, а также пересмотр гистологических стекол данных новообразований. 

В соответствии с современными требованиями классификации опухолей нервной системы, а также классификации опухолей мягких тканей, были пересмотрены гистологические препараты с целью определения степени злокачественности, которая определяет стадию опухолевого процесса.

Диагностика нейрогенных забрюшинных опухолей.

Клиническая картина нейрогенных забрюшинных опухолей не отличается от клинической картины других гистологических типов забрюшинных опухолей. Исключением являются гормонально активные опухоли нейроэндокринной природы – параганглиомы. Вследствие повышенной секреции катехоламинов у больных отмечалась головная боль, сердцебиение, шум в ушах.

В клинической симптоматике  преобладал болевой синдром (76%), причем болевой синдром наблюдался у всех 70 больных с размерами опухоли более 10 см.

Вторым по частоте клиническим симптомом является пальпаторно определяемая опухоль (70%). Из 28 опухолей, локализовавшихся в полости малого таза 23 (82%) были доступны при ректальном  и вагинальном исследовании.

Лабораторные методы диагностики.

Наиболее важным методом диагностики является морфологическая диагностика опухоли, которая включает в себя световую микроскопию, электроно-микроскопическое исследование с целью дифференциальной диагностики ткане- и цитоспецифических признаков различных гистологических типов новообразований.

Объектом исследования был послеоперационный материал 18 пациентов с опухолями забрюшинного пространства, у которых постановка диагноза на светооптическом уровне была затруднительной.

Электронно–микроскопическое исследование способствует определению направленности дифференцировки составляющих опухоль клеток и выявлению ряда характерных для каждого варианта новообразования ультраструктурных черт.

В шести наблюдениях опухоли имели черты клеток шванновской оболочки нервов.

В семи наблюдениях ультраструктурная организация опухолей имела черты нейробластомы. Они были представлены круглыми или овальными клетками с высоким ядерно – цитоплазматическим соотношением и полярными отростками, в которых наблюдались микротрубочки, синаптические везикулы и электронные гранулы.

Рисунок 1. Нейробластома.

Фрагмент  отростка клетки с многочисленными симпатическими везикулами и гранулами типа нейросекреторных. Х48.000

К наиболее точным методам дифференциальной диагностики относится иммуногистохимическое исследование с применением специфических для нейрогенных опухолей маркеров.

Инструментальные методы диагностики.

Включают в себя методы, используемые при диагностике мягкотканных опухолей: ультразвуковая компьютерная томография, рентгеновсая компьютерная томография, магнитно-резонансная компьютерная томография, ангиография, радиоизотопные методы диагностики, биопсия опухоли, видеохирургические методы диагностики

Скрининговым методом диагностики служит ультразвуковое исследование.

Наиболее эффективным методом диагностики нейроэндокринных забрюшинных новообразований является сцинтиграфия с 123метайодбензилгуанидином, который позволяет определить как первичный, так и метастатические очаги в органах и тканях.

Сцинтиграфия с MIBG выполнено 27 больным с забрюшинными нейрогенными опухолями. При этом у 14 (52%) больных не выявлено наличия активной специфической  ткани нейроэндокринной природы в опухоли, что подтверждено послеоперационным гистологическим исследованием удаленного препарата. У 8(30%) больных получены данные за наличие нейроэндокринной опухоли, что подтверждено результатами интраоперационной ревизии и послеоперационного гистологического исследования. У двух больных дооперационное цитологическое исследование пунктата новообразования опухоли свидетельствовало о наличии нейроэндокринной опухоли, однако данные сцинтиграфии с  MIBG говорили об отсутствии этой ткани, что в дальнейшем подтверждено  послеоперационным гистологическим исследованием. У трех больных при сцинтиграфии выявлена не только забрюшинная опухоль, но и отдаленные метастазы в кости, печень, забрюшинные лимфоузлы, что позволило отказаться от оперативного лечения.

Рисунок 2. Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином 123 (MIBG). Злокачественная параганглиома с метастатическим поражением лимфоузлов средостения, паховых лимфоузлов.

Результаты хирургического лечения больных нейрогенными забрюшинными опухолями.

На сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения нейрогенных опухолей забрюшинного пространства является хирургический. Результаты применения консервативных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия), по данным литературы, не достаточно эффективны вследствие резистентности  данного типа новообразований к этим методам терапии.

Из 112 пациентов, включенных в исследование, оперировано 103, что составляет  92%. Остальным 9 (8%) больным отказано в оперативном лечении вследствие распространенности опухолевого процесса.

Из 82 (72%) пациентов с первичными опухолями хирургическое лечение проведено 78 (95%).  При этом из 30 пациентов с рецидивными опухолями хирургическое лечение проведено 25 (83%).

Таким образом, операбельность среди первичных опухолей составила 95%, среди рецидивных – 83%.

26 оперативных вмешательств произведено по поводу рецидивов заболевания, 8 оперативных вмешательств – по поводу второго рецидива.

Таким образом, 103 пациентам выполнено 137 оперативных вмешательства в период с 1988 по 2008 гг.

Радикальное вмешательство пациентам с первичными и рецидивными опухолями выполнено в 73 (71%) случаях, паллиативные в 21(20%) случае, эксплоративная лапаротомия проведена 9 пациентам (9%).

  Среди больных первичными нейрогенными забрюшинными опухолями радикальное вмешательство выполнено 68(82%) из 82 больных, паллиативное – 8(10%) пациентов, эксплоративное вмешательство произведено в 6(8%) случая.

При рецидивных опухолях (25 оперативных вмешательств) выполнено 13(52%) радикальных операций, 9(36%) – паллиативных, 3(12%) – эксплоративных.

Локализация нейрогенных забрюшинных опухолей в анатомических зонах живота.

Рисунок 3. Распределение больных по локализации проводилась согласно классификации Цвиркуна В. В. (58).

 

Схема анатомических зон  по В. В. Цвиркуну.

Изучены анатомические зоны локализации 82 первичных нейрогенных опухолей забрюшинного пространства.

По локализации опухоли, согласно анатомическим границам, распределились следующим образом: 1 зона – 6(5%) пациентов, 2 зона – 20(19%) пациентов, 3 зона – 24(22%) больных, 4 зона – 18(16%) пациентов, 5зона – 11(10%) пациентов. У 29 больных опухоль локализовалась в двух зонах, у 3 – в трех зонах. 

Тазовая локализация характерна для злокачественных опухолей оболочек периферических нервов.

Локализация в нескольких анатомических зонах характерна для опухолей с повышенной инвазивной активностью – ганглионейробластомы, нейробластомы, ПНЭТ, параганглиомы. При этом, распространение на две или три анатомические зоны сопровождалась инвазией окружающих органов и тканей, что с одной стороны вынуждало выполнять комбинированные оперативные вмешательства, а с другой стороны, вследствие обширной инфильтрации, вмешательство зачастую носило паллиативный характер. Последний фактор является причиной рецидивов данных новообразований.

Таблица №1.

Анатомическая локализация гистологических типов нейрогенных забрюшинных опухолей.

зоны

Шваннома

Зл.

шваннома

Нейрофиброма

Ганглио -

нейробластома

Нейробластома

ПНЭТ

Параганглиома

ЛОКАЛИЗАЦИЯ В ОДНОЙ АНАТОМИЧЕСКОЙ ЗОНЕ

1

2

-

1

-

-

1

3

2

3

5

2

1

1

2

4

3

5

10

1

-

-

-

-

4

2

4

3

-

1

1

3

5

3

всего

15(18%)

19(23%)

7(9%)

1 (1%)

2(2%)

4(5%)

10(12%)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ В ДВУХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЗОНАХ

1-2

-

2

-

2

2

-

2

4-5

1

4

-

1

3

1

3

2-3

-

-

-

-

-

-

-

всего

1(1%)

6(7%)

-

3(4%)

5(6%)

1(1%)

5(6%)

ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЕ ЧЕМ В ДВУХ АНАТОМИЧЕСКИХ ЗОНАХ

1

1

1

-

всего

-

-

-

1(1%)

1(1%)

1(1%)

-

всего

16(20%)

25(30%)

5(6%)

8(10%)

6(7%)

15(18%)

При анализе соотношения размеров новообразований и характера оперативных вмешательств, обращает на себя внимание рост паллиативных операций при местнораспространенной забрюшинной опухоли.

Таблица №2.

Характер оперативного вмешательства в зависимости от размеров опухоли.

Характер оперативного вмешательства

Размеры опухоли

>5 см.

5-10 см.

<10 см.

Радикальное

5 (100%)

26 (81.25%)

34(51.5%)

Паллиативное

4(12.5%)

25(37.9%)

Эксплоративное

2 (6.25%)

7(10.6%)

Таблица №3.

Характер оперативного вмешательства в зависимости от степени злокачественности.

Характер операции

Степень злокачественности по FNCLCC

I степень

II степень

III степень

Радикальная

18

29

9

Паллиативная

3

8

5

Пробная

-

3

1

Всего

21(28%)

40(53%)

15(19%)

Хирургический доступ при внеорганных нейрогенных забрюшинных опухолях включает в себя чрезбрюшинный, внебрюшинный и комбинированный.

Чрезбрюшинный срединный доступ был применен при хирургическом лечении 86(83%) пациентов с первичными и рецидивными нейрогенными забрюшинными опухолями. У 4(4%) больных применялся поясничный внебрюшинный доступ в связи с рецидивом болезни. У 7(3%) пациентов с забрюшинной параганглиомой верхнего этажа брюшной полости, врастанием в купол диафрагмы, применялся комбинированный торакофренолапаротомный доступ.

Из срединного доступа радикальное вмешательство выполнено 70 (70%) пациентам. При этом применялась срединная лапаротомия, верхнесрединная и нижнесрединная лапаротомии.

Применение срединной лапаротомии дает возможность широкой ревизии всех ключевых анатомических зон. Из этого доступа безопасно осуществляется мобилизация магистральных сосудов, манипулирование на органах малого таза, смещение мобильных органов и тканей в проксимальном, дистальном, вентральном и дорсальном направлениях. Из подобного широкого доступа возможна ликвидация тяжелого интраоперационного осложнения, такого как кровотечение. При врастании в промежность, срединная лапаротомия дополняется промежностным доступом  с целью радикального иссечения тканей. Врастание в мягкие ткани боковой стенки живота (что нередко при рецидивах агрессивных забрюшинных сарком) срединная лапаротомия дополняется косым, окаймляющим разрезом на стороне поражения.

       Объем оперативного вмешательства при данных новообразованиях включает в себя стандартные вмешательства – удаление опухоли и комбинированные операции – вмешательства на прилежащих к опухоли органах и тканях. В нашем исследовании стандартные оперативные вмешательства выполнены в 82 (60%) случаях, комбинированные – в 55 (40%).

Комбинированные оперативные вмешательства включали в себя нефрэктомию, гемиколэктомию, резекцию тонкой кишки, овариоэктомию.

Проведение нефрэктомии связано с особенностями локализации нейрогенных опухолей. Значительный процент данных опухолей располагается паравертебрально – проксимальнее или дистальнее почечных сосудов. Учитывая размеры, при которых выявляются эти новообразования (10 и более см.), они «успевают» инфильтрировать почечную ножку или почка целиком может находиться в опухоли.

Резекция тонкой кишки в первую очередь связана с вовлечение брыжейки кишки в опухолевый процесс, вынуждающий хирурга удалять часть тонкой кишки.

Таблица №4.

Типы оперативных вмешательств при нейрогенных опухолях забрюшинного пространства.

Стандартные

вмешательства

- удаление

  опухоли

Комбинированные вмешательства.

Нефрэктомия

Гемиколэктомия

Резекция

тонкой

кишки

Овариоэктомия

Шваннома

12 (13%)

-

-

-

-

ЗООПН

23 (24%)

12 (13%)

2 (2%)

3 (3%)

-

Ганглионеврома

4 (4%)

1 (1%)

-

1 (1%)

-

Нейрофиброма

6 (6%)

-

-

-

-

Ганглио-нейробластома

6 (6%)

2 (2%)

-

-

-

Параганглиома

10 (11%)

4 (4%)

-

2 (2%)

1 (1%)

ПНЭТ

2 (2%)

4 (4%)

-

-

-

ВСЕГО 95

63 (66%)

23 (24%)

2 (2%)

6 (6%)

1 (1%)

Рецидивные нейрогенные опухоли забрюшинного пространства.

В исследовании наблюдалось 30(27%) рецидивных случаев.

Среди рецидивов 14 (47%) случаев наблюдались после первичных хирургических вмешательств в нашей клинике, 16 (53%) пациентов поступили с рецидивными опухолями после оперативного лечения в других клиниках.

       Сроки рецидивирования колебались от 6  до 54 месяцев. На рецидив заболевания оказывали влияние несколько факторов: размеры опухолевого узла, степень злокачественности опухоли (рецидивы больных с III степенью злокачественности более чем в  три раза превышают подобные показания пациентов сo II степенью злокачественности), радикальность оперативного вмешательства, что подтверждают статистические показатели выживаемости.

Непосредственные результаты лечения больных нейрогенными опухолями забрюшинного пространства.

Из 33 оперативных вмешательств по поводу доброкачественных новообразований  интраоперационные осложнения наблюдалось у 5(15%) больных. 

Наблюдались два случая кровотечения, причем один с летальным исходом, два случая ранения толстой кишки, один случай ранения мочеточника. Летальный исход был вызван массивным кровотечением из пресакральных венозных сплетений при попытке мобилизации массивной нейрофибромы малого таза.

Из 70 оперативных вмешательств по поводу злокачественных нейрогенных опухолей  забрюшинного пространства наблюдалось 5(7%) интраоперационных осложнений: ранение нижней полой вены, ранение внутренней подвздошной вены, ранение почечной вены, ранение мочеточника, ранение диафрагмы. Всем больным удалось купировать данные осложнения посредством хирургических вмешательств на поврежденных органах.

Послеоперационные осложнения развились у 6 (18%) больных с доброкачественными опухолями: у пяти больных нагноение послеоперационной раны, у одного – спаечная кишечная непроходимость.

Спаечная непроходимость потребовала экстренного оперативного вмешательства. Больной выписан в относительно удовлетворительном состоянии на 14 сутки после повторного оперативного вмешательства.

У 5 пациентов с нагноением послеоперационной раны проводились санационные мероприятия, в результате которых рана зажила вторичным натяжением.

Из 70 пациентов, которым проводились хирургические вмешательства по поводу злокачественной опухоли, у 22 (31%) наблюдались послеоперационные осложнения.

Пациентам выполнено 4 экстренных оперативных вмешательства. Наблюдалось три летальных исхода по следующим причинам: ТЭЛА, каловый перитонит, разлитой гнойный перитонит.

Приведенные данные не могут говорить о превалировании какого–либо одного фактора как причины послеоперационного осложнения. Однако, столь широкий ряд хирургических и терапевтических осложнений еще раз подчеркивает, насколько сложна область хирургического лечения забрюшинных опухолей. Наличие обширной раневой поверхности, комбинированный характер оперативного вмешательства, функциональные нарушения органов и систем как вследствие опухолевой инвазии, так и вследствие травматичности оперативного вмешательства – все эти факторы заставляют стремиться к улучшению диагностики на раннем этапе,  совершенствованию методологии хирургического лечения, использование современных технологий с целью коррекции тяжелых функциональных нарушений.

Показатели летальности у больных, оперированных по поводу нейрогенных опухолей забрюшинного пространства.

В группе оперированных больных (n=103) летальность составила 5.8% (6 из 103 больных). Летальность после радикальных операций – 2.9% (3 из 70), после паллиативных – 9.1% (3 из 33).

После симптоматических  вмешательств летальность не наблюдалась. Причины летальности: абсцесс брюшной полости с развитием разлитого перитонита (2 пациента), ДВС синдром на фоне полиорганной недостаточности, ТЭЛА, каловый перитонит. Один пациент скончался в результате развития геморрагического инсульта.

Метастазирование нейрогенных опухолей забрюшинного пространства.

Результаты наших исследований подтвердили, что для забрюшинных нейрогенных опухолей характерны гематогенный и лимфогенный путь метастазирования.

Таблица №5.

Локализации метастатического поражения при нейрогенных опухолях забрюшинного пространства.

Локализация метастазов

Абсолютное число

%

Забрюшинные лимфоузлы

17

30%

Печень

15

27%

Легкие

9

16%

Кости

8

14%

Лимфоузлы средостения

5

9%

Послеоперационный рубец

2

4%

Метастатическое поражение наблюдалось у 56 (50%) больных. Чаще других поражались забрюшинные лимфоузлы, печень, легкие.

Следует отметить, что наибольшим метастатическим потенциалом обладают ПНЭТ, параганглиомы , нейробластомы и злокачественные шванномы.

Факторы прогноза нейрогенных опухолей забрюшинного пространства.

С целью изучения факторов прогноза при нейрогенных забрюшинных опухолях нами проведен анализ выживаемости в зависимости от различных критериев, влияющих на прогноз заболевания.

В исследование вошли 70 пациентов с первичными злокачественными опухолями забрюшинного пространства и 33 – с доброкачественными, которым выполнены радикальные хирургические вмешательства.

Путем однофакторного анализа были рассмотрены следующие  прогностические критерии:

- Общая выживаемость при доброкачественных и злокачественных опухолях

Группа 1 – доброкачественные опухоли

Группа 2 – злокачественные опухоли

Рисунок 4. Расчет показателей общей выживаемости по Каплан – Мейер доброкачественных и злокачественных нейрогенных забрюшинных опухолей

На данном графике наглядно демонстрируется различие в общей выживаемости доброкачественных и злокачественных опухолей.

В связи с этим, доброкачественные опухоли исключены из группы, где будут рассматриваться прогностические факторы злокачественных опухолей.

- Общая выживаемость при злокачественных шванномах.

С целью определения общей выживаемости злокачественных забрюшинных опухолей, данный показатель определен у больных злокачественной шванномой – наибольшей группы злокачественных нейрогенных забрюшинных опухолей (40).

Рисунок 5. Общая выживаемость при злокачественных шванномах.

Одногодичная выживаемость 86,7 +- 3,76%

Трехгодичная выживаемость 67,9% +- 7,8%

Пятилетняя выживаемость 63% +- 6,1%

Медиана 49,5 мес

Расчет выживаемости  произведен с учетом всех оперативных вмешательств.

-Сравнение выживаемости в зависимости от степени злокачественности

Как известно, степень злокачественности мягкотканных опухолей является определяющим фактором клинического течения и прогноза заболевания.

Агрессивное течение заболевания, инвазивных рост с вовлечением окружающих структур,  снижающая возможность радикального лечения характерно для опухолей с высокой степенью злокачественности.

С целью определения влияния данного фактора на выживаемость больных с нейрогенными забрюшинными опухолями выполнен расчет выживаемости.

Выживаемость от степени злокачественности оценивалась в категории радикально оперированных больных.

Рисунок 6. Выживаемость в зависимости от степени злокачественности.

Chi-square = 17,94077  df =  2 p =  ,00013

1 степень злокачественности

одногодичная выживаемость 92.15%

трехгодичная выживаемость 81,8%

2 степень злокачественности

одногодичная 94,2%

трехгодичная 73,99%

пятилетняя 61,65%

3 степень злокачественности

одногодичная выживаемость 54,3%

трехгодичная 17,3%

пятилетняя не достигнута

Расчет выживаемости показал статистически достоверное ухудшение как одногодичной, так и трех и пятилетней выживаемости при 3 степени злокачественности.

- Выживаемость в зависимости от радикальности оперативного вмешательства.

Основным и наиболее эффективным методом лечения нейрогенных забрюшинных опухолей остается хирургический.

Стремление к выполнению радикального оперативного вмешательства является основополагающим фактором улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения. Однако, определенной категории больных, вследствие местной распространенности опухолевого процесса, выполняется паллиативное вмешательство.

Изучение эффективности паллиативных хирургических вмешательств – одна из целей изучения выживаемости в зависимости от радикальности вмешательства. Расчет проведен в группе злокачественных шванном.

Рисунок 7. Выживаемость в зависимости от радикальности хирургического вмешательства.

Chi-square = 20,94957  df =  2 p =  ,00003

Радикальные операции

Одногодичная выживаемость 94%

Трехлетняя выживаемость 82,2%

Паллиативные операции

Одногодичная выживаемость 93,3%

Трехлетняя выживаемость 73,7%

Пробные операции

Одногодичная выживаемость 56,25 %

Трехлетняя выживаемость 18,2 %

Медиана безрецидивной выживаемости составила 39.5 месяца.

После 74 радикальных операций рецидив возник у 33(44,6%)  больных.

Таким образом, получена статистически достоверная разница влияния радикальности хирургического вмешательства на выживаемость.

Учитывая данные расчета, можно говорить о правомочности выполнения паллиативных вмешательств у больных со злокачественными шванномами, так как они достоверно улучшают показатели выживаемости.

Учитывая тот факт, что размеры опухоли при злокачественных нейрогенных новообразованиях превышал 10 см., данный фактор не оказал влияния на выживаемость.

Таким образом, факторами прогноза при нейрогенных забрюшинных опухолях являются степень злокачественности опухоли и радикальность оперативного вмешательства.

В Ы В О Д Ы:

  1. Основными морфологическими типами нейрогенных забрюшинных опухолей являются шванномы (49%), параганглиомы (19%) и нейробластомы  (14%). 
  2. Важнейшим диагностическим тестом в определении нейроэндокринных забрюшинных опухолей является сцинтиграфия с 123-метайодбензилгуанидином, которая выявляет как первичное, так и метастатическое поражение. Чувствительность данного метода составляет 91%,  специфичность – 97%.

Иммуногистохимическое исследование и электронная микроскопия являются определяющими методами дифференциальной диагностики гистологических типов забрюшинных нейрогенных опухолей.

  1. I степень злокачественности опухоли наблюдалась в 28% случаев, II степень – в 53%, III степень – в 19%. (cогласно классификации FNCLCC).

Доброкачественные, как и злокачественные нейроэндокринные опухоли забрюшинного пространства, склонны к рецидивам.

  1. Боль является ранним клиническим симптомом при опухолях, развивающихся из передних (чувствительных) корешков спинного мозга.  Особенностями данных новообразований является наличие гормонально активных новообразований (параганглиома).
  2. Частота метастазирования злокачественных забрюшинных нейрогенных опухолей - 30%. Основным путем метастазирования является гематогенный, для параганглиом характерно смешанное метастазирование. 
  3. Резектабельность первичных забрюшинных нейрогенных опухолей составляет 82%, рецидивных – 71%. Послеоперационные осложнения развиваются у 18% больных с доброкачественными и у 31% больных со злокачественными нейрогенными забрюшинными новообразованиями.  Наличие гормонально активных опухолей является причиной фатальных осложнений в 3 % случаев. 

Послеоперационная летальность равна 5,3%. 

  1. Общая пятилетняя выживаемость при злокачественных забрюшинных нейрогенных опухолях составила 30±6%, медиана выживаемости – 49.5 месяца, безрецидивная выживаемость – 39.5 мес. Выполнение паллиативных оперативных вмешательств при злокачественных шванномах, наряду с радикальными вмешательствами, также статистически достоверно улучшает выживаемость 
  2. К факторам прогноза при нейрогенных забрюшинных опухолях относятся:  степень злокачественности новообразования, радикальность хирургического лечения.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Меликов С.А. Неотложные состояния в клинике нейрогенных забрюшинных опухолей / Меликов С.А. // Медицина критических состояний, №5-6, 2008 г., стр. 45-49
  2. Стилиди И.С. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Клименков А.А., Сельчук В.Ю., Тюрин И.Е., Болотский В.И., Меликов С.А., Какиашвили Н.Н. // Вестник Московского онкологического общества, №5, май 2006г., стр. 4-6
  3. Стилиди И.С. К вопросу о хирургическом лечении неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Меликов С.А., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н.//  Материалы X-го Российского онкологического конгресса. Москва 21-23 ноября 2006г., с.213
  4. Стилиди И.С. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Меликов С.А., Какиашвили Н.Н., Назлиев П.Б. // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. Барнаул 4-5 июля 2006г., с. 39-40
  5. Стилиди И.С. Актуальные вопросы хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Тюрин И.Е., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н., Меликов С.А. // Материалы XI Российского онкологического конгресса. Москва, 20-22 ноября 2007г., с. 70-74
  6. Стилиди И.С. Особенности хирургической тактики при неорганных забрюшинных опухолях / Стилиди И.С., Губина Г.И., Меликов С.А., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н., Назлиев П.Б. // Материалы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии (Москва 5-6 июня 2008г.) с. 154-155
  7. Стилиди И.С. Современные подходы к хирургическому лечению неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Болотский В.И., Меликов С.А., Какиашвили Н.Н., Назлиев П.Б. // V съезд онкологов и радиологов стран СНГ, 2008, Ташкент. Материалы съезда. С.405-406





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.