WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Билолов

Мухаммад Кандилович

Неотложные оперативные вмешательства

при осложненном геморрое

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Душанбе - 2012 г.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП г. Душанбе

Научный руководитель:                        академик АМНРТ, доктор медицинских

                                       наук, профессор

                                       Курбонов Каримхон Муродович

Официальные оппоненты:                        доктор медицинских наук, профессор

                                       Юсупова Шоира

               доктор медицинских наук, Рахматуллоев Рахимджон

Ведущая организация:        ФГУ ГНЦ колопроктологии Минздравсоцразвития РФ

       Защита состоится «05» мая 2012 г. в 15 00 часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете имени Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино по адресу: 734003, г. Душанбе, проспект Рудаки, 139.

Автореферат разослан «03» апреля 2012г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук, доцент                                Назаров Ш.К.

Общая характеристика работы

Актуальность. Геморрой и его осложнения являются довольно распространенным заболеванием человека и наиболее частой причиной обращения к врачу-колопроктологу (Воробьев Г.И., 2002; Morinaga K.,1995; Шелыгин Ю.А., 2002). В колопроктологии же геморрой и его осложнения по частоте заболеваемости занимают первое место и по данным разных авторов составляют от 34 до 41% случаев и одинаково встречаются у мужчин и женщин (Годберг Ф., 2001; Godeberge P.,1997; Шелыгин Ю.А., 2003).

Несмотря на совершенствование консервативных методов лечения геморроя и его осложнений до настоящего времени результаты желают лучшего (Коплатадзе А.М., 2007; Фролов А.П., 2003; Галимов О.В., 2005; Благодарный Л.А., 2008). Более чем у 48 % больных с хроническим геморроем течение заболевания осложняется острым геморроидальным кризом (острый тромбоз геморроидальных узлов) и тяжелыми упорными геморроидальными кровотечениями, осложненными анемией, которые могут повторятся от 2 до 6 раз в год (Ан В.К., 1996), и при этом период временной нетрудоспособности при очередном обострении может составить от 6 до 35 дней (Коплатадзе А.М., 1990).

Следует подчеркнуть, что попытки консервативного лечения острого тромбоза геморроидальных узлов (ОТГУ) и восполнения кровопотери, стабилизация показателей гемодинамики и гемостаза в дооперационном периоде у больных с профузными геморроидальными кровотечениями (ПГК), в том числе с неоднократными переливаниями компонентов крови, могут сводиться на нет, вследствие рецидивирования или продолжающимся тяжелым ректальным кровотечениям (Ан В.К., 2002). В этой связи очевиден поиск новых рациональных путей и методов лечения геморроя и его осложнений.

В прошлом веке высказывалась мысль о возможности выполнения неотложных оперативных вмешательств в период обострения геморроя по показаниям (Камалов М.А., 1992; Кечеруков А.И., 1984). Ранее существовало мнение о невозможности выполнения радикальных неотложных операций у больных с осложненными формами геморроя (ОТГУ, ПГК) из-за риска опасения развития таких осложнений, как тромбоэмболия, восходящий тромбофлебит тазовых вен, нагноение анальных и перианальных ран с развитием абсцессов печени и сепсиса (Тимербулатов В.М., 1988). Поэтому активно применялась тактика консервативного лечения ПГК и ОТГУ, которая носила симптоматический характер и давало до 90-95% рецидивов обострения заболевания (Заремба А.А., 1978; Канделис Б.Л., 1980; Сотникова В.А., 2011).

По некоторым данным, в крови геморроидальных узлов нарушен механизм образования тромбина и фибрина, а также снижено количество тромбоцитов. Следовательно, медикаментозный гемостаз при этом сомнителен и неполный, а рыхлые сгустки легко отторгаются от кровоточащей поверхности и развивается ПГК (Коплатадзе А.М., 2008; Наврузов С.Н., 1998).

Таким образом, высокая частота распространенности осложненного геморроя и его обострений, симптоматичности консервативной терапии, ведущий к длительной потере трудоспособности и значительному снижению качества жизни, преимущественно у лиц молодого трудоспособного возраста, а также разноречивость мнений о хирургической тактике при ПГК и ОТГУ, побудило нас к поиску индивидуализированной хирургической тактики и разработке более эффективных способов их хирургического лечения.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения осложненного геморроя.

Задачи исследования:

  1. Изучить особенности клинического проявления и течения ургентных осложнений геморроя.
  2. На основании клинико-лабораторно-инструментальных методов исследования, обосновать и разработать индивидуально–активную хирургическую тактику при ургентных осложнениях геморроя
  3. Разработать способ неотложной геморроидэктомии, в значительной степени снижающее количество послеоперационных осложнений.
  4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты разработанной хирургической тактики.

Научная новизна: Разработаны объективные критерии выбора показаний к выполнению неотложной и отсроченной геморроидэктомии. Впервые установлено, что одной из причин профузного геморроидального кровотечения является повышение содержания продуктов перекисного окисление липидов (ПОЛ) в крови геморроидальных узлов. Предложено индивидуально – активная хирургическая тактика при осложненном геморрое. Установлено, что повышение содержания С – реактивного белка в сыворотке крови указывает на наличие инфекции в тромбированных геморроидальных узлах. Разработан способ геморроидэктомии (Патент № TJ 415) и профилактики послеоперационных раневых осложнений (Рац. удост. № 3167/Р-469) существенно снижающие частоту послеоперационных гнойно – септических осложнений. Доказано, что результаты неотложных геморроидэктомий идентичны результатам отсроченных и плановых геморроидэктомий.

Практическая значимость

Разработанная хирургическая тактика позволила индивидуализировать выбор сроков и методов лечения осложненного геморроя.

Разработанные и усовершенствованные методы профилактики осложнений геморроидэктомии позволили существенно улучшить непосредственные и отдаленные результаты геморроидэктомии.

Основные положения выносимые на защиту:

  1. Геморрой сопровождается тяжелыми осложнениями в виде ОТГУ I-II степени и ОГК III-IV степени, при которых выполнение неотложной геморроидэктомии является необходимым.
  2. Объективными критериями выбора сроков и методов лечения ургентных осложнений геморроя, наряду с клинико-инструментальными методами исследования, являются показатели содержания продуктов ПОЛ и С - реактивного белка в крови.
  3. Разработанные методы геморроидэктомии и профилактики нагноений послеоперационных ран позволяют существенным образом улучшить результаты неотложной геморроидэктомии.
  4. Результаты клинико-инструментальных и морфологических исследований заживления послеоперационных ран у больных, оперированных в различные сроки и различными методами, подтверждают эффективность неотложной геморроидэктомии по разработанной методике.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику проктологического отделения городской клинической больницы №5 им. академика К.Т. Таджиева г. Душанбе, хирургических отделений городской клинической больницы №3 и клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе.

Апробация работы. Результаты исследования, основные положения диссертации доложены и обсуждены: на II съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); на научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им Абуали ибни Сино «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2008); на XII центральном Европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); на международной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы трансфузионной медицины» (Душанбе, 2009); на научно-практической конференции «Актуальнi питання невiдкладноi хiрургii» (Харьков, 2009); на шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2010); на межкафедральном заседании по хирургическим дисциплинам ТГМУ (Душанбе, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, 1 методическая рекомендация, 2 публикации в центральных журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Получен один патент РТ и одно удостоверение на рационализаторское предложение.

Личный вклад автора в проведенном исследовании

Автором проведено обследование, ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах. Проводил сбор, статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 138 отечественных и 70 иностранных литературных источников. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, включая 19 таблиц, 14 рисунков и диаграмм.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проанализированный в работе клинический материал основывается на сведениях о результатах лечения 280 больных геморроем осложненных ОТГУ (n=160) и ОГК (n=120) в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП и хирургического отделения ГКБ №3 г. Душанбе за период 2006 по 2011 гг. Всех пациентов с осложненным геморроем разделили на 2 - группы. В первую (контрольную) группу были включены 150 пациентов (53,5%), для выбора сроков и объема лечения, которых придерживались традиционной существующей хирургической тактике. Во вторую (основную) группы были включены 130 больных (46,5%) с осложненным геморроем, которым применяли индивидуально–активную хирургическую тактику.

Возраст пациентов с осложненным геморроем составил от 22 до 72 лет. При этом преобладали лица мужского пола, количество которых составило 216 (77,1%). Из 280 больных с осложненным геморроем у 216 пациентов (77,1%) длительность заболевания превышала 4 года. Пациенты с длительностью заболевания до 3-х лет составили 38 (13,5%), до 1 года 12 (4,2%) и у 14 (5%) пациентов анамнеза не было. Все пациенты с ОТГУ (n=160) при поступлении в стационар жаловались на различной степени выраженности боли в заднем проходе, а пациенты с ОГК (n=120) отмечали различную степень выраженности ректального кровотечения. Причинами возникновения осложнений геморроя были самые различные. Обычное начало заболевания, которое всегда начиналось внезапно, многие больные связывали с погрешностями в диете, приеме острой и маринованной пищи - (28%), алкоголя – (21%), а также тяжелой физической нагрузкой – (24%). В ряде случаев причиной профузного геморроидального кровотечения или острого тромбоза геморроидальных узлов являлось нарушение функции кишечника (запоры, диарея) – 17%. Лишь в 10% причины возникновения осложнения геморроя установить не удалось.

Пациентов с ОТГУ (n=160) разделили по тяжести заболевания на 4 группы (рис.1). В первую (легкую степень тяжести) группу были включены 50 (31,2%) пациентов с ОТГУ, у которых наблюдался изолированный тромбоз одного или нескольких геморроидальных узлов – наружных или внутренних, или комбинированный наружный и внутренний без признаков воспаления. Больные отмечали боли в заднем проходе, зуд, дискомфорт и жжение, особенно усиливающейся после дефекации. Во вторую (средняя степень тяжести) группу включены 66 (41,2%) пациентов. При этом у 38 (57,5%) пациентов определялись увеличенные в размерах, плотные, резко болезненные, но хорошо дифференцируемые геморроидальные узлы красно-багрового или синюшного цвета (II А степень).

Рис.1. Распределение больных с ОТГУ

У 18 (27,2%) больных наблюдалась напряжение и некроз наружных геморроидальных узлов (II В степени) и 10 (15,1%) пролоббировали за пределы анального канала внутренние геморроидальные узлы, покрытые отечной, синюшной слизистой оболочкой, иногда с участками некроза и кровотечением (IIС степени).

Из-за выраженного болевого синдрома и спазма анального сфинктера пальцевое исследование прямой кишки практически невозможна. В третью (тяжелая степень) группу были включены 27 (16,8%) больных, у которых отмечался переход воспаления с геморроидальных узлов на окружающие ткани. Кожные покровы вокруг анального канала гиперемированы и инфильтрированы. Определялось значительное увеличение резко болезненных наружных, либо внутренних геморроидальных узлов или их сочетание. Пальпация перианальной области резко болезненна, пальцевое исследование прямой кишки невозможно. 

В четвертую (сверхтяжелая степень) группу были включены 17 (10,6%) пациентов, у которых, наряду с выраженной инфильтрацией кожных покровов вокруг анального канала наблюдаются участки некроза перианальной кожи или явления парапроктита. Геморроидальные узлы не дифференцировались из-за выраженности перианального отека. В ряде случаев вся окружность заднего прохода представляет собой воспалительный инфильтрат, в котором дифференцировать наружных или внутренних геморроидальных узлов не представляется возможным.

Распределение больных с ОГК (n=120) показало, что в - 52 случаев у пациентов наблюдали тяжелой степени геморроидальные кровотечения (рис.2).

Рис.2. Распределение больных с ОГК

У 37 (30,8%) пациентов с ОГК I – степени наблюдали бледность кожных покровов и наличие геморроидального кровотечения из одного геморроидального узла. Показатели красной крови существенному изменению не подвергались. Так, гемоглобин крови составил 104±4,3 г/л, содержание эритроцитов - 3,8±0,5 мл/л. Показатель гематокрита находился в пределах 35,4±0,8%. Пациентов с ОГК II – степени (средней тяжести) было 31 (25,8%). Наряду с бледностью кожных покровов, тахикардии и умеренного снижения систолического артериального давления отмечали наличие 2аррозированных геморроидальных узлов. Показатели Hb – 82,3±6,4 г/л, эритроцитов – 2,6±0,4 мл/л и гематокрита – 23,2±0,4%. Более глубокие изменения были отмечены в показателях красной крови у 32 (26,6%) пациентов с ОГК III – степени. На фоне профузного кровотечения из 2–3-х геморроидальных узлов отмечали снижение показателей Hb – 52,3±6,8 г/л, эритроцитов – 2,4±0,4 мл/л и гематокрита 19,4±0,5%. Еще более глубокие изменения в показателях красной крови были у 20 пациентов (16,6%) с ОГК IV степени. Следует при этом отметить, что у 4 пациентов из 20 наблюдалось явление геморрагического шока I – II степени. Показатели Hb составили 48,4±6,2 г/л, эритроциты – 2,2±0,8 мл/л и гематокрита – 18,3±0,7%.

Для диагностики ургентных осложнений геморроя проводили клинико-лабораторные исследования крови и инструментальные методы. Производился наружный осмотр перианальной области и области заднего прохода. Пальцевое исследование анального канала проводилось всем пациентам с ОГК и больным с ОТГУ легкой степени заболевания. Ректороманоскопия  выполнялась всем пациентам с ОГК и пациентам с ОТГУ в основном перед отсроченными операциями. Ректороманоскопию проводили в клинико-диагностическом отделении ГКБ СМП г. Душанбе на аппарате Olympus CF LB3R (Япония). У больных, оперированных в экстренном порядке, ректороманоскопическое исследование проводилось перед выпиской пациентов из стационара. Все удаленные препараты подвергались морфологическому исследованию на кафедре патологической анатомии. Для изучения динамики раневого процесса, при различных методах хирургического лечения осложненного геморроя, проводили цитологическую оценку раневого процесса. С помощью стерильных тампонов брали мазки-отпечатки. Полученные мазки высушивали на воздухе, фиксировали и окрашивали по методу Паппенгейма с предварительной фиксацией по Май – Грюнвальду в течение 2 мин и докрашивали в течение 6 минут смесью азура – эозина. После этого микроскопировали мазки в сухой и имерсионной системах. Оценивались два основных параметра – динамика воспалительной раневой реакции, интенсивность репаративных процессов, а также общая микробная обсемененность раневой поверхности. Исследование проводили на кафедре микробиологии. Сократительную способность заднепроходного сфинктера определяли с помощью прибора сфинктерометра (сила сокращения выраженных в граммах), разработанного в клинике общей хирургии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино. Для изучения роли процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе осложненного геморроя, и в том числе геморроидальных кровотечений в крови геморроидальных узлов определяли содержание малонового диальдегида (МДА), тиобарбитуровой кислотой и диеновых канъюгат (ДК) по Н.Д. Стальной (1986 г). Кроме этого изучали биохимические показатели реологии крови, гемостаза в крови геморроидальных узлов. Для объективизации показаний к неотложной геморроидэктомииу больных ОТГУ, а также для определения степени инфицированности и воспаления в геморроидальном комплексе изучали показатели С – реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием ПО MS- Excel 2007, SPSS 160 на ПК. Вычислялись средняя величина (M), стандартная ошибка средней (± m), относительная величина (Р) и ошибка относительной величины (± mp). Средние показатели сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента. Также изучали корреляционную зависимость методом Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследования показателей гемостаза у больных с ОТГУ и ОГК показало, что у пациентов II - степени тяжести (n = 20) с ОТГУ каких либо существенных изменений не определяли. Лишь у 17 пациентов с ОТГУ IV степени тяжести в общих анализах крови наблюдали лейкоцитоз – 8,4±2,1, и ускоренное СОЭ. Наоборот, у пациентов с ОГК выявлена различной степени тяжести анемия. Выраженные сдвиги в показателях красной крови наблюдали у больных с ОГК III - IV степени тяжести, где показатели Hb составили 53,3±6,8 г/л и 48,4±6,2 г/л, эритроците – 2,4±0,4 мл/л и 2,2±0,8 10\12 мл/л. При показателе гематокрита 19,4±0,5% и 18,3±0,7%. Отмечали корреляционную связь между показателями красной крови и выраженности степени тяжести ОГК. Однако значимая связь отмечалась только по изменении Hb – v = - 0,97 (р<0,05). В остальных случаях связь не значимая, с эритроцитах – v = - 0,9, (р>0,05), cHt – v = - 0,9, (p>0,05). При этом прямая корреляционная связь между количеством эритроцитов и гематокритом было значимой - v = 0,97, (р<0,01).

У этой же группы больных с ОГК, вследствие кровопотери, наблюдался дефицит белка в 76% наблюдений. Показатели белковых фракций также зависели от степени тяжести заболевания: общий белок - v = - 0,99, (р<0,01), альбумин – v = - 0,8, (р>0,05), 2 - v =  0,96, (р<0,05), - v = - 0,93, (р>0,05), - v =  0,98,( р<0,05). Наиболее низкие показатели белковых фракций крови имело место у больных с ОГКIII – IV степени тяжести.

В патогенезе ОГК, в том числе профузных, важное значение придается локальному (местному) нарушению механизма образования тромбина и фибринав геморроидальных узлах до настоящего времени не выяснен. Для этого во время осмотра или перед операцией после тщательной обработки операционного поля, после предварительного обезболивания производили пункцию кровоточащего геморроидального узла. Из просвета геморроидального узла откачивали около 2,0 – 3,0 мл крови для проведения биохимического исследования. Результаты исследования показали, что по мере усиления тяжести кровопотери наблюдается критическое повышение содержания продуктов ПОЛ в крови геморроидального узла. Так, при легкой степени кровопотери содержание МДА в крови геморроидального узла составило 5,9±1,23 мкм/мл, ДК – 0,90±0,32 мкм/мл, при неосложненном геморрое МДА – 4,3±0,12 мкм/мл, ДК – 0,84±0,08 мкм/мл, тогда как при тяжелой степени МДА – 6,3±1,25, ДК – 0,92±0,14 и при крайне тяжелой степени МДА – 7,82±0,92, ДК – 1,24±0,05. Эти показатели были значительно высокими и подчеркивали, что одной из причин развития острого геморроидального кровотечения является повреждение сосудистой стенки эндотелия и слизистой геморроидального узла продуктами ПОЛ (табл. 1).

Местная активация процессов ПОЛ, является основным фактором локального нарушения гемостаза и микроциркуляции в геморроидальных узлах, при геморроидальных кровотечениях. Активация процессов ПОЛ в крови геморроидальных узлов, при локальном дефиците компонентов антиоксидантной защиты приводят к интенсивной активации синтеза индукторов агрегации – эндоперекисей, простогландинов и тромбоксанов с ингибированием образования природного антиагреганта – простациклина. Причиной столь упорных и профузных геморроидальных кровотечений явилась гипокоагуляция вследствие перенасыщения крови продуктами ПОЛ и повреждения эндотелия (табл.2).

Таблица 1

Показатели ПОЛ в крови геморроидального узла у пациентов с различной тяжестью  кровопотери (M±m)

Группы больных

Продукты ПОЛ

ДК

(мкм/мл)

МДА

(мкм/мл)

Неосложненный геморрой (n=10)

0,84 ± 0,08

4,3 ± 0,12

Острое геммороидальное кровотечение:

1. Легкая степень (n=12)

2. Средней тяжести (n=15)

3. Тяжелая степень (n=10)

4. Крайне тяжелая степень (n=8)

0,90 ± 0,32 

0,92±  0,14 

0,96±  0,10

1,24 ± 0,05***

5,9 ± 1,23

6,3 ± 1,25

7,32 ± 1,27*

7,82 ± 0,92***

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 достоверность различий показателей по сравнении с таковыми у здоровых.

Таблица 2

Показатели гемостаза и реологии в крови геморроидального узла у больных с кровотечением (M±m)

Показатели гемостаза и реологии

Норма

Острые геморроидальные кровотечения (n=45)

Легкая степень

Средней тяжести

Тяжелая степень

Крайне тяжелая

Время свертывания крови, мин.

6,2 ±

0,2

6,2 ± 0,4

3,8 ±

0,8**

3,2 ±

0,4***

2,8 ±

0,3***

Тромбопластиновая активность, %

82,2±

1,0

82,3 ±

1,0

81,4 ±

1,1

79,2 ±

1,4

78,6 ±

1,2*

Фибриноген, г/л

2,37± 0,2

2,34±

0,3

2,30 ±

0,45

2,1 ±

0,4

1,9 ±

1,4

Гепарин, Ед/мл

6,21 ±

0,1

6,2  ±

0,3

6,8  ±

0,7

6,6 ±

0,5

6,8 ±

0,4

Антитромбин, %

92,5 ±

1,8

92,3±

1,6

91,2  ±

1,0

93,3 ±

0,8

94,5 ±

0,2

Фибринолиз, %

19,4 ±

0,2

19,2 ±

0,2

19,0  ±

0,4

18,6 ±

0,6

18,2 ±

0,8

ПДФ, мкг/мл

нет

нет

нет

-

-

Агрегация тромбоцитов, мн

6,1 ±

1,0

6,0 ±

0,8

6,2 ±

1,2

6,4 ±

0,8

6,4 ±

0,4

Вязкость крови

4,9±

0,05

4,9 ±

0,3

4,9 ±

0,7

4,8 ±

0,5

4,7 ±

0,9

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 достоверность различий показателей по сравнении с таковыми у здоровых.

Полученные предварительные данные указывают, что, наряду с клиническими проявлениями заболевания, а также данных инструментальных методов исследования, объективными критериями выбора оперативного вмешательства и ее сроков при остром геморроидальном кровотечении являются показатели ПОЛ, гемостаза и реологии крови геморроидального узла.

Известно, что при ОТГУ первично возникает тромбоз геморроидальных узлов, затем воспаления. Пусковым механизмом развития воспалительного процесса является выраженный спазм анального сфинктера, и гипертоническое состояние анального канала обусловливает прогрессирование эндофлебита. Важным является вопрос ранней диагностики инфекции в тромбированных геморроидальных узлов для разработки хирургической тактики.

Одним из центральных компонентов маркеров воспалительных процессов являются показатели СРБ. Изменение уровня СРБ в сыворотке крови отражает не только тяжесть воспалительного процесса, но и отражает в общем и причину развития воспалительного процесса.

Так, у пациентов с ОТГУ I – II степени содержания СРБ в сыворотке крови составлял 36,4±6,2 мг/л и 41,1±4,5 мг/л. При наличии выраженного перианального отека, а также некроза геморроидальных узлов (n=5) и парапроктита (n=4) показатели СРБ резко повышались и составили 120,3±11,2 мг/л и 160,8±9,8 мг/л соответственно. Полученные в ходе проведенного клинико-биохимического исследования данные показывают, что наряду с клиническими данными, объективными исследованиями, показатели уровня продуктов ПОЛ и СРБ являются объективными критериями оценки тяжести острого геморроидального кровотечения и острого тромбоза геморроидальных узлов. Эти показатели дают возможность индивидуализировать хирургическую тактику и определить сроки выполнения геморроидэктомии.

На основании полученных в совокупности данных разработаны объективные критерии выбора сроков операции при ОТГУ и ОГК (табл.3).

Таблица 3

Критерии выбора сроков геморроидэктомии при ОТГУ и ОГК

Критерии

Неотложная геморроидэктомия

Отсроченная геморроидэктомия

ОТГУ I – II ст.

+

ОГК III-IV ст.

+

Показатели

эритроцитов - 1012

Hb - г/л

Ht - %,

ОЦК - мл/кг

2,0

80-90

26

20

3,0

100

32

50

СОЭ – мм

10

16

СРБ - мг/л

До 40 мг/л

Более 40

Содержание продуктов ПОЛ

ДК - мкм/мл

МДА - мкм/мл

1,24 ± 0,05***

7,82 ± 0,92***

0,96 ± 0,10

4,1 ± 0,24

Примечание: *** - р<0,001 достоверность различий показателей по сравнении с таковыми у здоровых.

Так, неотложную геморроидэктомию выполняли (первые 24 часа) при ОГК III – IV степени, показателями процессов ПОЛ: ДК - 1,24 ±  0,05 мкм/мл, МДА - 7,82 ± 0,92 мкм/мл. У больных с ОТГУ – неотложная геморроидэктомия выполнялась в течение 24 часов до 7 суток, при ОТГУ I – II степени низком лейкоцитозе (L -6,0 х 109) и СОЭ (12 мм), а также при показателях СРБ до 40 мг/л. В целом показаниями к неотложной геморроидэктомии считали:

  1. ОТГУ  любой степени тяжести возникшей даже впервые на фоне хронического геморроя (II-IV стадия) с выпадением узлов или упорными постоянными кровотечениями.
  2. Часто повторяющийся ОТГУ средней и тяжелой степени (более 2-х обострений в год) независимо от длительности и клинических проявлений острого геморроя. Сопутствующие ОТГУ анальные трещины и кровотечения из узлов не являются противопоказанием к операции.
  3. Острые профузные и рецидивные геморроидальные кровотечения любой степени тяжести на фоне хронического геморроя.

Острые геморроидальные кровотечения III – IV степени тяжести, в том числе со сопутствующими проктологическими заболеваниями.

Ранние отсроченные операции проводились больным с рецидивными геморроидальными кровотечениями, при безуспешной консервативной гемостатической терапии ОГК II – III степени, а также пациентам с ОТГУ средней тяжести с сочетаниями с проктологическими заболеваниями в течение 24 часов до 7 суток.

Противопоказания к операции при осложненном геморрое: в первое возникшее геморроидальное кровотечение или ОТГУ без признаков анемии и воспаления, редко рецидивирующее течение заболевания (один раз в течение нескольких лет) у пациентов молодого возраста легкой степенью ОГК и ОТГУ; обширный циркулярный некроз слизистой оболочки, покрывающей геморроидальные узлы, острый и хронический парапроктит, проктосигмоидит и выраженная форма колита; тяжелые сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность, активная форма туберкулеза и сахарного диабета и др.).

Пациентам контрольной группы из 150 оперированы в отсроченном и плановом порядке 136 больных (90,6%) 14 пациентов от операции отказались.

Больным основной группы (n=130) в 105 наблюдениях (87,5%) выполняли неотложную геморроидэктомию в 15 (12,5%) ранние отсроченные вмешательства, в 10 наблюдениях пациенты с ОТГУ от операции отказались. Пациентам контрольной группы (n=136) выполняли 2 варианта геморроидэктомии по Миллиган-Моргану. В первом варианте выполняли геморроидэктомию по Миллиган-Моргану во II-й модификации ГНЦ колопроктологии в плановом (n=68) и отсроченном (n=4) порядке. В 64 (47%) наблюдениях выполняли геморроидэктомию по Миллиган-Моргану с ушиванием раны слизистой прямой кишки непрерывными субмукозными швами (А.М. Коплатадзе и соавт., 2003). Больным основной группы (n=120) применяли усовершенствованную методику операции Миллигана-Моргана, при которой послеоперационные раны ушиваются подслизистыми швами узелками внутрь с последующей их укрытием пластинами ТахоКомба (Патент TJ № 415 от 21.01.2011 г). Для объективной оценки эффективности традиционной хирургической тактики и индивидуально-активным путем выполнения неотложных геморродэктомии проведен сравнительный анализ пациентов основной (n=120) и контрольной (n=136) группы. Из 256 больных оперированных по поводу ОТГУ (n=136) и ОГК (n=120), неотложная геморроидэктомия была выполнена 123 (48,1%) пациентам. Остальные 133 (51,9%) больных были оперированы в отсроченном (n=53) и плановом (n=80) порядке (табл.4). Из 123 больных оперированных в неотложном порядке, операции с ушиванием послеоперационных ран наглухо непрерывными кетгутовыми швами выполнена 18 (7,0%) больным контрольной группы и операции по разработанной в клинике методике с ушиванием ран подслизистыми швами узелками внутрь – 105 (85,4%) пациентам. Ранние отсроченные операции были выполнены 53 (39,8%) пациентам контрольной группы, при этом 4 (1,6%) больным была выполнена операция Миллигана-Моргана, а 34 (13,3%) - в модификации А.М. Коплатадзе, 15 пациентам основной группы было выполнено геморроидэктомия по разработанной в клинике методике.

Таблица 4

Вид геморроидэктомии  у пациентов основной и контрольной групп (n=256)

Сроки опер.

Модификация операции

Общ. кол.

%

Геморроидэкто-мия по Миллиган-Моргану во II модификации ГНЦ колопроктологии

Геморроидэкто-мия с ушыванием п/о ран непрерывными субмукозными швами

Геморроидэкто-мия с ушиванием п/о ран подслизистыми швами узелками внутрь

Неотл.

опер.

-

18  (7%)

105  (41%)

123

48

Отсроч. опер.

4 (1,6%)

34  (13,3%)

15  (5,9%)

53

20,8

План.опер.

68 (26,5%)

12  (4,7%)

-

80

31,2

Общ.кол.

72 (28,1%)

64  (25,0%)

120  (46,9%)

256

100

Плановые оперативные вмешательства пациентам контрольной группы было произведено в 80 (60,2%) наблюдениях. Боли в анальном канале в течение всего послеоперационного периода, не связанное с актом дефекаций, наблюдались у 13 больных основной группы - оперирование в неотложном (n=9) и отсроченном (n=4) порядке. У пациентов контрольной группы данное осложнение встречалось в 12 наблюдениях после неотложных и отсроченных вмешательстве в 9 наблюдениях, у пациентов оперированных в плановом порядке. Интенсивность болевых ощущений у этих больных в значительной степени зависело от сроков и методов хирургического вмешательства. Выполнение операции с ушиванием послеоперационных ран отдельным кетгутовым швом (по Миллигану-Моргану) приводило к инфицированию послеоперационных ран, спазму анального сфинктера и появлению интенсивной боли в послеоперационных ранах у этих 27 больных контрольной группы. Этим больным для купирования болевого синдрома вводились наркотические анальгетики и спазмолитики в течение 2-3 дней после операции. Больные ежедневно принимали теплые сидячие ванночки со слабым раствором ромашки, в анальный канал вводилась мазь на водорастворимой основе. Боли в анальном канале при первой дефекации отмечались у 11 больного основной группы. Из этих больных 7 пациентов были оперированы в неотложном порядке и 2 - в отсроченном. В контрольной группе это осложнение встречалась несколько чаще у 23 больных, 4 больных этой группы были оперированы в неотложном порядке, 8 в отсроченном и 11 в плановом порядке.

На возникновение резко выраженной боли во время акта дефекации значительное влияние оказывает методика хирургического вмешательства. Так, после иссечения увеличенных в размерах тромбированных внутренних или наружных геморроидальных узлов, занимавших значительную часть окружности стенок анального канала, образовывались обширные по площади раневые поверхности, полное ушивание которых привадило к сужению анального канала. При дефекации происходила несостоятельность швов и расхождение краев ушитых ран, что и объясняет возникновение первой резко болезненной дефекации.

Немаловажное значение в инфицировании ран анального канала имеет несостоятельность швов вследствие наложения узловых кетгутовых швов на анемированные участки слизистой прямой кишки. Боли в анальном канале при каждой дефекации в течение всего стационарного периода беспокоили 7 больных основной группы оперированные в неотложном (n=6) и отсроченном (n=1) порядке. В контрольной группе данное осложнение наблюдалось в 16 случаях, из которых 12 были выполнены в плановом (n=7) и отсроченном (n=5) порядке.

Рефлекторная задержка мочи, продолжавшаяся в течении 2-6 дней наблюдалась у 12 больных основной группы. В контрольной группе это осложнение отмечалось в 10 наблюдениях после неотложной геморроидэктомии, в 14 - после отсроченной и в 12 - после плановой геморроидэктомии, в целом она составила 36 наблюдений. Рефлекторная задержка мочеиспускания находится в прямой зависимости от болевого синдрома, поэтому у больных основной группы, оперированных по усовершенствованной методике с использованием подслизистых швов узелками внутрь в сочетании с применением пластины ТахоКомба, послеоперационные боли наблюдались значительно реже.

Повышение температуры тела до 38 0С. в ближайшем послеоперационном периоде была отмечена у 19 пациентов контрольной группы. Это же осложнение в основной группе встречались реже, и было отмечено у 5 больных. Причинами повышения температуры тела была реакция организма на операционную травму, послеоперационный отек в перианальной области, воспалительные изменения в послеоперационной ране и дизурические расстройства.

Причинами несостоятельности послеоперационных швов и расхождения краев послеоперационных ран при использовании всех методик в исследуемых группах считали механическую травму при дефекации, особенно при ее затруднении. Данное осложнение отмечалось в контрольной группе в 19 случаев, а в основной значительно реже – в 5 случаев. Неотложная геморроидэктомия выполнена в 2, отсроченная - 1 у пациентов основной группы, а у пациентов контрольной - в 10 после плановой геморроидэктомии, в 4 после отсроченной и в 5 – после неотложной геморроидэктомии.

Одним из самых опасных осложнений ближайшего послеоперационного периода является послеоперационное кровотечение, причина которого заключается в соскальзывании лигатуры с культи геморроидального узла на 3-4 сутки после операции во время дефекации. Такое осложнение наблюдалось в 2 наблюдениях, у пациентов контрольной группы оперированных в отсроченном порядке, и не наблюдалось у пациентов основной группы. Во время возникновения такого осложнения больные теряли до 500 мл крови. У обеих больных для достижения гемостаза потребовалось повторно хирургическое вмешательство, оно было остановлено путем прошивания кровоточащего сосуда.

Выделение крови в ранней послеоперационный период, не носившего характер обильного кровотечения, было отмечено у 2 больных контрольной группы и у 3 основной группы. Это осложнение наблюдалось после отсроченных и плановых (контрольная группа) геморроидэктомии.

Причиной отека тканей в перианальной области было оставление наружных, не удаленных геморроидальных узлов у 11 больных контрольной группы и 6 пациентов основной группы.

Проведенная сравнительная оценка ближайших результатов хирургического лечения больных с ОГК и ОТГУ, оперировавших различными подходами и методиками геморроидэктомии в неотложном и отсроченном порядке свидетельствует о том, что практически все методики геморроидэктомии патогенетически обоснованы и в равной степени радикальны. Однако, достоверно значительно меньшее количество послеоперационных осложнений убедительно доказывает преимущество индивидуально-активной хирургической тактики и разработанной новой методики геморроидэктомии. При изучении результатов хирургического лечения в ближайшем послеоперационном периоде у больных основной группы удалось установить, что у больных, оперированных в неотложном порядке количество осложнений достоверно меньше, чем у больных, которым были выполнены отсроченные операции. Эти данные подчеркивают, что больным с ОГК III – IV степени и ОТГУ I – II степени, при отсутствии противопоказанный следует выполнять неотложные радикальные операции по вновь предложенной методике. В этом случае не наступает прогрессирование явлений анемии, гипопротеинемии, а также прогрессирования ОТГУ, при котором появляется необходимость в проведении предоперационной консервативной терапии и гемостатического лечения. Отсроченные операции, а у больных контрольной группы в ряде случаев и плановые операции, сопровождались существенно большим количеством ранних послеоперационных осложнений.

Для объективной оценки эффективности различных вариантов геморроидэктомии при осложненном геморрое провели сравнительную оценку цитологических признаков динамики раневого процесса при различных методах хирургического лечения больных с ОГК и ОТГУ. Цитологическое исследование раневых мазков-отпечатков дало возможность получить объективные критерии для оценки активности воспалительной реакции и интенсивности репаративных процессов в послеоперационном периоде. Следует отметить, что раневой процесс был изучен у 30 больных основной группы и 25 контрольной. При анализе полученных данных у всех больных оценивали 3 параметра раневого процесса: динамику воспалительной реакции, интенсивность репаративных процессов в ране и общую микробную обсемененность раневой поверхности.

Динамика воспалительной раневой реакции у подавляющего большинства 28 (21,5%) больных основной группы была положительной и удовлетворительной к 5-7 дню послеоперационного периода. В контрольной группе за те же сроки у 18 (12%) больных из 25 не было выявлено существенной положительной динамики. В цитограммах раневых отпечатков у 24 больных (18,4%) основной группы на протяжении всей первой недели после операции преобладали нейтрофильные лейкоциты, в небольшом количестве встречались также и одноядерные клеточные элементы кровяного происхождения – лимфоциты и моноциты. К концу 1-й недели у 19 больных (14,6%) число нейтрофилов заметно уменьшалось, в них отмечались дистрофия и дегенерации, цитоплазма клеток уже не имела четких границ, ядра были гипертрофированы, сегметания ядер не выражена, контур их размыт, хроматин разрыхлен. В тоже время у 10 больных были отмечены первые признаки поступления репарации – единичные ядерные, гистиоциты, гиполимфо-моноцитарных клеток.

Оценка результатов цитологического исследования интенсивности репарации показало, что у больных основной группы в 98,2% случаев наблюдалась активная и удовлетворительная репарация, замедленной репарации не было отмечено ни в одном наблюдении. Наиболее существенные различия между контрольной и основной группами были обнаружены при оценке общей микробной обсемененности ран. В основной группе обильная микробная флора отмечалась лишь в одном (0,7%) случае, в то время как в контрольной группе она встречалась более чем у половины больных – 18 (12%).

Выявленные различия в течение раневого процесса свидетельствуют о более благоприятном его течении у больных основной группы. Это, по нашему мнению, связано с выбором сроков и методов хирургического лечения. Полное соприкосновение краев послеоперационных ран, а также дополнительная аппликация линии швов пластинами ТахоКомба, снижает интенсивность и длительность воспалительной раневой реакции, существенно сокращает первую фазу раневого процесса. При этом в ране создаются благоприятные условия для активной пролиферации клеточных элементов, участвующих в репарации, что способствует более быстрому заживлению раны по типу первичного натяжения.

Предложенная тактика лечения и способ геморроидэктомии при ОТГУ и ОГК позволила сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения больных с 1,5 – 1,8 раза. Из 256 оперированных больных 140 (54,6%) пациентов были обследованы в отдаленные сроки. Среди них 115 (44,9%) больных были нами осмотрены в клинике, а сведения о 25 (9,7%) пациентах были получены на основании данных специально разработанных анкет. Осмотры проводили один раз каждые 2 месяца в течение полугода, и далее один раз в полгода и один раз в год. Обследовано 80 больных основной группы (57%) и 60 (43%) контрольной группы (табл.5).

В отдаленные сроки у 3 пациентов основной группы отмечали боли в анальном канале при дефекации. При пальцевом исследовании, у этих больных определялись болезненные послеоперационные рубцы, других изменений в анальном канале и прямой кишке не было выявлено.

В контрольной группе боли в анальном канале после дефекации были отмечены у 9 (15%) пациентов, причем в 2 наблюдениях - после плановой геморроидэктомии. Также, у пациентов контрольной группы у одного (1,6%) больного оперированного в отсроченном порядке была выявлена стриктура анального канала и возникшая из-за нее анальная трещина и неполный внутренний свищ прямой кишки. Анальная трещина образовалась на месте длительно незаживающих послеоперационных ран. Неполный внутренний свищ возник в результате воспалительных осложнений в ране в послеоперационном периоде. В контрольной группе один пациент предъявлял жалобы на имеющейся у него после операции наружные геморроидальные бахромки.

Таблица 5

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ОТГУ и ОГК

Вид осложнения

Группа больных  (n = 140)

Основная группа

(n = 80)

Контрольная группа (n = 60)

Неотлож.

Отсроч.

Неотлож.

Отсроч.

Плановые

Боли в анальном канале при дефекации

1

2

3

4

2

Болезненности послеоперационного рубца анального канала

1

1

2

2

1

Стриктура анального канала

1

Анальная трещина

1

Неполный внутренний свищ

1

Наружные геморроидальные бахромки

1

2

В результате проведенного сравнительного клинического анализа отдаленных результатов лечения больных с ОТГУ и ОГК оперированных в неотложном и отсроченном порядке двумя различными методиками установлено, что при неотложной и отсроченной геморроидэктомии значительно меньше количество послеоперационных осложнений.

Изучение отдаленных результатов неотложной и отсроченной геморроидэктомии у больных основной группы, показало, что частота послеоперационных осложнений примерно одинакова и существенно меньше по сравнению с частотой таких осложнений у оперированных контрольной группе больных. Приведенный сравнительный анализ показывает, что правильный выбор сроков и методов операции при ОТГУ и ОГК сопровождается в раннем и отдаленном послеоперационном периоде у больных основной группы меньше, чем в контрольной группе осложнениями. Преимуществом разработанной хирургической тактики и новой методики геморроидэктомии является также сокращение сроков выздоровления. Лечение больных в стационаре после традиционной хирургической тактики и применение операции Миллиган-Моргана в II модификации ГНЦ колопроктологии в среднем 9,8 ± 0,4 дня, амбулаторное долечивание длилось в среднем 16,4±1,1 дней. Эти же показатели у больных основной группы, где придерживались индивидуально-активной хирургической тактики с применением разработанной методики геморроидэктомии, длительность стационарного лечения в среднем составила 7,5±0,1 дня, а период амбулаторного лечения сократился до 9,1±0,2 дней.

ВЫВОДЫ

  1. Особенностями клинического проявления ургентных осложнений геморроя является тяжелое ее течение в виде профузных геморроидальных кровотечений III-IV (43,3%) степени и острого тромбоза геморроидальных узлов I-II (72,5%), требующих неотложной геморроидэктомии.
  2. Объективными критериями выбора сроков и методов геморроидэктомии при ее осложнениях, наряду с клиническими проявлениями, данных клинико-инструментальных исследований, являются показатели содержания продуктов перекисного окисления липидов и С-реактивного белка в крови.
  3. Хирургическая тактика при ургентных осложнениях геморроя должна быть индивидуально-активной. При остром тромбозе геморроидальных узлов I -II степени и профузных геморроидальных кровотечениях III-IV степени оправданным является неотложная геморроидэктомия, а при остром тромбозе геморроидальных узлов III–IV, и остром геморроидальном кровотечении I–II степени - геморроидэктомия в отсроченном и плановом порядке.
  4. Непосредственные и отдаленные результаты неотложной геморроидэктомии при ее ургентных осложнениях с применением разработанной методики идентичны результатам, отсроченным и ранее плановым операциям.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для выбора сроков и методов геморроидэктомии у больных с острым тромбозом геморроидальных узлов рекомендуется исследования уровня С-реактивного белка в крови, а у пациентов с острым геморроидальным кровотечением -.содержание продуктов перекисного окисления липидов.
  2. С целью снижения частоты ранних послеоперационных осложнений неотложной геморроидэктомии целесообразно применение разработанной методики с аппликацией линии швов пластинами ТахоКомба.
  3. При остром тромбозе геморроидальных узлов III-IV степени и остром геморроидальном кровотеченииI-II степени рекомендуется проведение консервативных методов лечения с применением антиоксидантов, антиагрегантов с последующим выполнением геморроидэктомии в плановом или отсроченном порядке.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Тактика лечения острого геморроидального криза / М.К. Билолов, К.М. Курбонов, Д.К. Мухаббатов // Журнал Проблемы гастроэнтерологии - Душанбе, 2007. - №4. С. 244-246.
  1. Экстренная и неотложная хирургия геморроя / М.К. Билолов, К.М. Курбонов, Д.К. Мухаббатов // II съезд дет. хирур., анестез. и реаним. Таджикистана –Душанбе, 2008. С. 329.
  2. Неотложная гемороидэктомия при остром тромбозе и профузном кровотечении / М.К. Билолов [и др.] //Материалы годичной конференции молодых ученых ТГМУ – Душанбе, 2008. С. 129.
  3. Хирургическая тактика при профузном геморроидальном кровотечении / М.К. Билолов, К.М. Курбонов, Д.К. Мухаббатов //Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» - Чита, 2008. С. 298-299.
  4. Комплексная профилактика и лечение постгеморрагической гипоксии в хирургии / М.К. Билолов [и др.] // Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» - Чита, 2008. С. 294.
  5. Treatment approach of acute haemorrhoids associated with anal fissure / М.К. Билолов [и др.] // XII central european congress of coloproctology – Moscow, 2008. 9 (1). Р. 61.
  6. Современные методы коррекции анемии в хирургии / М.К. Билолов [и др.] //Здравоохранение Таджикистана – Душанбе, 2009. - №3. С. 118-119.
  7. Патогенез и лечение кровоточащего геморроя / М.К. Билолов, К.М. Курбонов, Д.К. Мухаббатов // Харкiвська Хiрургiчна Школа – Харьков, 2009. - №2.2. (34). С. 49-52.
  8. Оптимизация и тактика лечения острого геморроидального тромбоза / М.К. Билолов [и др.] // Вестник Авиценны – Душанбе, 2010. - №1. С. 39-44.
  9. Новый взгляд на патогенез острого геморроидального кровотечения / М.К. Билолов [и др.] // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии – Москва, 2010. С. 462.

Рационализаторские предложения

1.        Способ профилактики послеоперационных осложнений при геморроидэктомии / М.К. Билолов, К.М. Курбонов, Дж.А. Абдуллоев // Рац. предл. Удостоверение №3167/ Р-649, выданное ТГМУ - Душанбе, 2007.

Патент на изобретение

  1. Способ хирургического лечения геморроя / М.К. Билолов, К.М. Курбонов, Дж.А. Абдуллоев // Патент № TJ 415, выданное Государственным патентным ведомством РТ – Душанбе, 2011.

Методические рекомендации

1.        Острый геморроидальный криз / М.К. Билолов [и др.] // Методической рекомендации– Душанбе, 2008. С. 18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД        –        артериальное давление

ДВС        –        диссеминированный внутрисосудистый синдром

ДК        –        диеновый конъюгат

ГНЦК–        государственный научный центр колопроктологии

МДА –        малоновый диальдегид

ОГК        –        острое геморроидальное кровотечение

ОТГУ –        острый тромбоз  геморроидальных узлов

ПГК        –        профузное геморроидальное кровотечение

ПОЛ        –        перекисное окисление  липидов

СОЭ        –        скорость оседание эритроцитов 

СРБ        –        С - реактивный белок

Эр        –        эритроцит

Hb        –        гемоглобин

Ht        –        гематокрит

PS        –        пульс







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.