WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Болотский Виктор Иванович

Неорганная забрюшинная липосаркома: клинико-морфологические особенности, результаты хирургического лечения и прогноз.

  1. .

14.01.12. – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН)

(директор - академик РАН и РАМН, профессор М.И. Давыдов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сергей Николаевич Неред

Официальные оппоненты:

Комов Дмитрий Владимирович доктор  медицинских  наук,  профессор,

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН,

заведующий отделением диагностики

опухолей 

Самойленко Вячеслав Михайлович  доктор  медицинских  наук,  профессор,

  Военно-медицинское управление ФСБ

  России, Главный специалист (онколог).

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится  « ____ » ___________________ 20….. года

в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.017.01 ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН  (115478, Москва, Каширское шоссе, 23).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан « ___ » _______________________ 20….. года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор  Шишкин Юрий Владимирович. 



Актуальность исследования.

Неорганные забрюшинные опухоли  являются  редкой патологией [Адамян Л.В. 1992, Цвиркун В.В 2001 г., Junginger T. 1998], их частота не превышает 1,0 % от всех опухолей человека [Rossi C.R., 1993, Wang Y.N., 1994], а показатель заболеваемости  составляет  от 1,6 до 2,0 на 100 000 населения.  Наиболее часто встречаются неорганные забрюшинные опухоли мезенхимальной природы,  среди них – новообразования, исходящие из жировой ткани [Lewis J.J. 1996г., S. P. Stawicki. 2007 г.].

Согласно классификации ВОЗ (2002г.), в разделе опухолей жировой ткани выделены следующие гистологические типы липосарком: высокодифференцированная, миксоидная, дедифференцированная, плеоморфная и смешанная липосаркома. Высокодифференцированная липосаркома имеет пять подтипов: - склерозирующий, липомаподобный, веретеноклеточный, воспалительный и смешанный. Литературные данные о частоте встречаемости, особенностях клинического течения и прогнозе при каждом гистологическом типе и подтипе липосаркомы малочисленны и противоречивы. В  нашей стране подобных исследований, как и анализа соотношения гистологических типов при первичной и рецидивной липосаркомы забрюшинной локализации практически не проводилось. 

На сегодняшний день проблема диагностики и лечения неорганных забрюшинных опухолей является актуальной, поскольку отдаленные результаты лечения этой патологии нельзя считать удовлетворительными. Практически у 60% больных в течение пяти лет после хирургического лечения возникает рецидив заболевания (S.Singer с соавт., 2003). Возрастной состав заболевших, преимущественно от 40 до 60 лет - добавляет этой проблеме явную  социальную значимость.

Длительное отсутствие клинических проявлений болезни приводит к тому, что на момент обращения больного в специализированное учреждение липосаркома  имеет  большие размеры,  иногда достигая гигантских (M. Wagner, G. Vanderlee, 2005). Все это создает дополнительные трудности выполнения самого оперативного вмешательства. В этой связи очевидна значимость проблемы улучшения непосредственных результатов хирургического лечения забрюшинных липосарком, однако в литературе этот вопрос изучен недостаточно. Практически отсутствуют данные о частоте и характере послеоперационных осложнений и летальности.

Совершенствование принципов лечения неорганных забрюшинных опухолей – важная проблема современной онкологии, изучение которой затруднено рядом причин. Во-первых, относительной редкостью этой патологии. Во-вторых, многообразием морфологических форм неорганных забрюшинных опухолей, каждая их которых имеет свои биологические особенности и прогноз. В итоге, опыт лечения неорганных забрюшинных опухолей даже в крупных медицинских учреждениях не превышает двух-трёх десятков случаев, различающихся по микроскопическому строению опухоли.

В настоящее время в РОНЦ им. Н.Н.Блохина  накоплен опыт лечения достаточно многочисленной группы больных НЗО одной морфологической формы – липосаркомой, что позволяет изучить клинико-морфологические особенности  и результаты хирургического лечения этой опухоли и дать ответ на ряд малоизученных вопросов.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных забрюшинными неорганными липосаркомами. 

      1.   Задачи исследования

1. Изучить клинико-морфологические особенности и прогностическое значение различных гистологических типов и подтипов забрюшинной неорганной липосаркомы.

2. Оценить степень злокачественности забрюшинных неорганных липосарком  и её влияние на прогноз заболевания. 

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения первичных и рецидивных забрюшинных липосарком.

    1. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения у больных НЗЛ и определить основные факторы прогноза заболевания.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране на большом клиническом материале (228 больных) проведен анализ клинико-морфологических особенностей различных гистологических типов и подтипов  неорганной забрюшинной липосаркомы. Изучена  степень злокачественности опухоли,  её влияние на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения. Установлено, что липосаркома — наиболее частая забрюшинная мезенхимальная опухоль, способная достигать больших размеров, длительное время не вызывая клинических проявлений. Диаметр опухоли более чем у половины больных превышает 20см. Забрюшинные неорганные липосаркомы чаще всего представлены высокодифференцированным  и миксоидным гистологическими типами опухоли, при этом липосаркома дедифференцированного, плеоморфного и смешанного типов развивается в более старшем, а высокодифференцированного и миксоидного — в более молодом возрасте пациентов. Выявлено, что оценка степени злокачественности для забрюшинной липосаркомы имеет меньшее прогностическое значение, чем при других НЗО, поскольку различий в общей выживаемости при липосаркомах I и II степени злокачественности не выявлено,  III степень злокачественности наблюдалась в лишь 6.1% случаях. Липосаркома, возникшая из жировой капсулы почки, не отличается  по клиническому течению от липосарком, развившихся в других отделах забрюшинного пространства.

Наиболее важными и статистически значимыми  прогностическими факторами являются гистологический тип ЛС и радикальность хирургического вмешательства. К ЛС низкой степени злокачественности с благоприятным прогнозом следует отнести высокодифференцированную и миксоидную липосаркому с  содержанием круглоклеточного компонента менее 5,0%. К опухолям высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом - миксоидную ЛС с содержанием круглоклеточного компонента более 5,0%, дедифференцированную и плеоморфную липосаркомы.

Показано, что отдаленные результаты после радикальных операций  существенно лучше, чем после паллиативных, однако выполнение паллиативных вмешательств оправдано тем,  что треть больных переживает 5-летниц срок после паллиативных вмешательств.

Научно-практическая значимость

Выявленное прогностическое значение различных типов НЗЛ позволяет более рационально осуществлять выбор метода лечения. При высокодифференцированных липосаркомах показано хирургическое вмешательство. Больные с низкодифференцированным типом опухоли и неблагоприятным прогнозом являются кандидатами для комбинированного лечения. Полученные результаты обосновывают расширение показаний к комбинированным операциям, позволяющим повысить радикализм хирургических вмешательств и достичь показателей выживаемости, существенно не отличающихся от таковых при органосохранных операциях.

При рецидиве НЗО возможно выполнение радикального хирургического вмешательства с отдаленными результатами, сопоставимыми с аналогичными  показателями при первичной опухоли.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 18 июня 2012 года на совместной научной конференции с участием отделений: хирургического отделения абдоминальной онкологии торако-абдоминального отдела, хирургического отделения торакальной онкологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы, отделения проктологии, хирургического отделения диагностики опухолей и отдела патологической анатомии и морфологии опухолей человека НИИ КО  ФГБУ «РОНЦ им Н.Н. Блохина»РАМН.

  

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Тезисы, отражающих основные выводы проведенного исследования, представлены на Российских и иностранных конференциях.

Объем и структура диссертации

Диссертация  изложена на 164 станицах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, включающего 35 отечественных и 187 зарубежных источников.

Содержание работы

Материал и методы

Клинико-морфологические особенности НЗЛ изучены у 228 больных, находившихся на обследовании и лечении в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН в период 1971-2010гг.. Из них 127 (55,7%) поступили  в РОНЦ с диагнозом первичной забрюшинной опухоли, а  101 (44,3%) - по поводу рецидива забрюшинной липосаркомы после операций, выполненных  в других лечебных учреждениях.

В первой группе из 127 больных у 11 опухоль признана неоперабельной из-за распространенности процесса или выраженной сопутствующей патологии, у 103 больных выполнена операция в объеме радикального (77 больных) или паллиативного (26 больных) удаления опухоли, у 13 — пробная лапаротомия. В последующем из 103 больных у 35 развился один или несколько локальных рецидивов в забрюшинном пространстве, по поводу которых выполнено 31 повторное вмешательство (в том числе 28 в объеме радикального или паллиативного удаления опухоли). Следует отметить, что 17 больных с первичной НЗЛ поступили  в РОНЦ после пробной лапаротомии в других лечебных учреждениях. Из них у 6 удалось выполнить радикальное вмешательство, у 5 - паллиативное удаление опухоли. Пробная лапаротомия произведена у 3 и у 3 опухоль признана неоперабельной.





  Во 2-й группе из 101 больных у 4 подозрение на рецидив опухоли не подтвердилось, 16 отказано в хирургическом лечении в связи распространенностью опухолевого процесса, а у 81 по поводу первого и последующих рецидивов выполнены 99 операций, в том числе 92 в объеме радикального или паллиативного удаления опухоли.

Таким образом, в обеих группах по поводу первого и последующих рецидивов в РОНЦ выполнены 130 операций, из них 120 в объеме радикального (69) и паллиативного (51) удаления опухоли. 

Анализ клинико-морфологических характеристик включал изучение возрастного состава и пола пациентов, локализации опухоли, ее макро- и микроскопических признаков, таких как максимальный диаметр, гистологическое строение, степень дифференцировки, атипия ядер и клеток, количество митозов, наличие очагов некроза, степень инвазии в окружающие ткани. Для установления типов и подтипов ЛС, степени злокачественности проведен пересмотр послеоперационных гистологических препаратов. В сложных случаях для уточнения гистогенеза опухоли использовалось иммуно-гистохимическое или электронно-микроскопическое исследование. Степень злокачественности устанавливалась с учетом дифференцировки опухоли, числа митозов и площади  некротических повреждений в соответствии с классификацией, разработанной Французской Федерацией национальных противораковых центров FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer).

  В группе больных, первоначально оперированных в других лечебных учреждениях, информация о клинико-морфологических характеристиках первичной опухоли, а в ряде случаев и первых рецидивов опухоли, была известна не у всех пациентов. Анализ результатов в этих случаях проводился только среди больных  с установленной характеристикой изучаемых факторов. Соотношение гистологических типов и подтипов при первичной НЗЛ, безрецидивная выживаемость изучались только среди больных, у которых первичная опухоль была удалена в РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН (103 больных), поскольку судьба больных, первоначально оперированных в других лечебных учреждениях, у которых рецидив не развился, не могла быть нам известна.

Отдаленные результаты прослежены у 160 (70.2%) больных, в том числе у 73 (70,9%) оперированных по поводу первичной опухоли в РОНЦ. Статистический анализ данных выполнен с помощью программного пакета Statistica  для Windows (StatSoft Inc., 1996, версия 6,0). Сравнение полученных значений осуществлялось с использованием критерия 2 Пирсона и точного критерия Фишера. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Kaplan-Meier, достоверность различий показателей выживаемости оценивали по критерию Gehan-Wilcoxon.

Клинико-морфологические особенности неорганных забрюшинных липосарком.

Риск развития НЗЛ увеличивается после 40 лет и достигает пика в возрасте от 50 до 60 лет. Средний возраст заболевших в общей группе составил 55,5 ± 10,5 года, при  первичной ЛС 52.7 ± 8.4 года и 58.3 ± 8.5 года при рецидивной опухоли.  Преобладаний больных по половому признаку не выявлено: количество мужчин -  101 (44,3%),  женщин –  127 (55,7%).

В большинстве случаев (75.2%) опухоль занимала более, чем одну анатомическую зону забрюшинного пространства (по классификации В.В.Цвиркуна), что обусловлено большими размерами новообразований. Наибольший диаметр первичной НЗЛ в среднем составил 22,2см. Опухоли менее 5см в диаметре отмечены лишь в 2,0% случаев, в то время как у 57,4% больных размеры опухоли превышали 20см. Данные предоперационной лучевой диагностики и операционной ревизии позволили считать, что НЗЛ исходила из жировой капсулы почки в 50,8% случаев, из жировой клетчатки других отделов забрюшинного пространства – в 49,2%.

Опухоль чаще располагалась в левой половине забрюшинного пространства (50.3%), чем в правой (33.9%). В большинстве случаев (75,2%) опухоль занимала более, чем одну анатомическую зону забрюшинного пространства (по классификации В.В.Цвиркуна):  две зоны были вовлечены в  опухолевый процесс в  54,5% случаев, три  - в 9,7%, четыре  – в 6,7%,  а в 4.2% случаев распространялась почти на все забрюшинное пространство. Наиболее часто ЛС локализовалась в  I и II зонах (26,9% и 25,9%), несколько реже -  в IV и V зонах (19,8% и 18,8%). Изолированное поражение III зоны (полость таза), выявлено в 8,4%. Локализация опухоли в одной анатомической зоне выявлена у 24,8% больных.

У впервые выявленных больных НЗЛ выглядела в виде одноузловой гомогенной опухоли в 53,4% случаев, единой опухоли, состоящей из нескольких узлов, разной плотности, - в 35,6%,  множественных опухолей, отдельно расположенных в забрюшинном пространстве, - в 10,9%. Рецидив заболевания проявился множественными, отдельно расположенными узлами, в 24,2% случаев, причем количество узлов нарастало с каждым новым рецидивом, что может указывать на имплантационный механизм возникновения рецидива НЗЛ.

Лимфогенное метастазирование липосаркомам не свойственно. Отдаленные метастазы НЗЛ выявлены одномоментно с первичной опухолью у 4 больных (у 3-х — в печени, у одного — в подкожно-жировой клетчатке бедра). При рецидиве опухоли в одном случае возник метастаз в мягких тканях туловища, в другом  — в легких. Еще у одного больного пятый рецидив опухоли сопровождался метастатическим плевритом.

Первичная НЗЛ чаще всего была представлена высокодифференцированным типом — 66,9%, затем миксоидным -  15,5%, дедифференцированным -  8,7%, плеоморфным — 3,8% и смешанным – 2,9% типами липосаркомы. В 2 случаях (1,9%) - тип ЛС не установлен (рис.1). В большинстве случаев при высокодифференцированном типе первичной ЛС выявлен склерозирующий подтип (43,5%), далее - липомаподобный (17,4%), смешанный (17,4%), веретеноклеточный (3,5%) и  воспалительный (2,9%) подтипы. В 17,4% случаев подтип ВДЛС не был установлен.

Рисунок 1. Гистологические типы первичной неорганной забрюшинной липосаркомы

Соотношение гистологических типов при рецидивной опухоли существенно не отличалось от такового при первичной, однако отмечено снижение доли высокодифференцированного типа липосаркомы (с 66,9% до 50,0%, p<0,05) и некоторое увеличение процента миксоидного типа (с 15,5% до  25,0%, p>0,05). При дедифференцированном, плеоморфном и смешанном типах липосаркомы показатели практически не изменились. 

Изучена взаимосвязь между гистологическим типом (подтипом) НЗЛ и возрастом пациента, размерами опухоли, ее связью с жировой капсулой почки. Высокодифференцированная и миксоидная липосаркомы развивались в более молодом возрасте пациентов, чем липосаркомы дедифференцированного, плеоморфного и смешанного типов. Средний возраст больных в этих подгруппах составил 49,5 и 50,8  против 56,0; 54,3 и  53,0 лет,  соответственно.  Корреляции между гистологическим типом (подтипом) опухоли и ее размерами не выявлено. Соотношение гистологических типов в ЛС, исходящих и не исходящих из капсулы почки, не различалось. 

В общей группе больных ЛС была представлена опухолями I-ой степени злокачественности в 54,5%, II-ой — в 39,4% случаев,  III-я степень злокачественности наблюдалась лишь у 6,0% больных. При развитии рецидива степень злокачественности НЗЛ увеличивалась: доля опухолей I-ой степени злокачественности снизилась до 48,7%, а II-ой и III-ей степени возросла до 42,5% и 8,7%, соответственно. Увеличение степени злокачественности отмечено, в основном, при миксоидном, дедифференцированном типах ЛС.

Следующим этапом исследования нами выделена группа больных, у которых на протяжении болезни изменялась гистологическая структура опухоли и степень её злокачественности.  Из 153 пациентов, как минимум дважды оперированных в РОНЦ им. Н.Н.Блохина, изменение гистологического типа ЛС при развитии рецидива выявлено в 17 (11,1%) случаях. Из них первичная ЛС высокодифференцированного типа в 2 случаях  трансформировалась в ЛС плеоморфного типа, в  9 - в миксоидный тип ЛС. Миксоидная липосаркома в одном случае трансформировалась в дедифференцированный тип ЛС  и в 2 случаях  - в смешанный тип. Нами зафиксирован случай изменения гистологического диагноза дедифференцированной первичной ЛС на высокодифференцированную ЛС при рецидиве опухоли.

Изменение степени злокачественности выявлено в 6,7% случаев.  У 6 больных отмечено увеличение степени злокачественности: в 4 наблюдениях произошла трансформации I степени злокачественности во  II,  в 2 случаях -  II в III.  В одном наблюдении выявлено уменьшение степени злокачественности рецидивной опухоли: II степень злокачественности установлена при морфологическом исследовании первичной опухоли и I степень при её рецидиве.

Хирургическое лечение

Непосредственные результаты.

Преобладающий тип прогрессирования липосаркомы после хирургического лечения - местный рецидив опухоли. С каждым последующим рецидивом сложность хирургического вмешательства возрастает. С учетом этого непосредственные результаты хирургического лечения оценивались нами как при первичной, так и при рецидивной опухоли.

Показатели резектабельности при первичной (88.8)% и рецидивной липосаркомах (92,3%) существенно не различались (р>0.05), причём современные методы предоперационной диагностики распространенности опухоли позволили не уменьшить этот показатель при каждом последующем рецидиве (92,5%, 91,2%, 100,0%).

  В динамике  с 1971 по 2010 г.  показатель резектабельности возрос с 70% до 96.4% при первичной опухоли и с 89.5% до 96.0% при ее рецидиве (рис. 2). 

Рисунок 2. Динамика показателя  Рисунок 3. Зависимость показателя 

резектабельности резектабельности от размеров

  первичной и рецидивной опухоли.

Большие размеры липосаркомы не являются препятствием к её удалению. В наших наблюдениях отмечена парадоксальная тенденция к возрастанию показателя резектабельности по мере увеличения размеров как первичной, так и рецидивной опухоли. Это можно объяснить тем, что опухоли небольших размеров чаще располагались в труднодоступной анатомической зоне –  полости малого таза (рис.3).

Четкой зависимости показателя резектабельности от гистологического типа первичной и рецидивной липосаркомы не выявлено.  При ВДЛС он составил 93,2% и 98,4%, при МЛС  80,0% и 88.2%, при ДДЛС 100% и 78.5%, при ПЛМ 100% и 100%, соответственно.

Вместе с тем, очевидна зависимость показателя резектабельности от степени злокачественности НЗЛ. Липосаркомы I степени злокачественности имели наиболее высокий показатель резектабельности (97.9%) по сравнению с опухолями II (90,5%) и III (77,8%) степенями злокачественности (рис.4).

Рис 4. Зависимость показателя резектабельности от степени

злокачественности НЗЛ.

Агрессивный хирургический подход позволил выполнить  радикальное вмешательство в 74,7% при первичной НЗЛ и в 57,5% при её рецидиве. С каждым последующим рецидивом число паллиативных вмешательств увеличивалось (39,2% - 38,7% - 61,5% - 100.0%),  и к 3 рецидиву ЛС соотношение паллиативных и радикальных операций составило 2 : 1.

Комбинированные вмешательства выполнялись чаще, чем  операции без резекции соседних органов как при первичной ЛС (60,2% против 39,8%), так и при рецидиве опухоли (53,3% против 46,7%). Следует отметить, что, начиная с первого рецидива ЛС, процент комбинированных операций постоянно снижался и к третьему рецидиву составил всего 23,1%. Наиболее часто в процессе комбинированных операций выполнялась нефрэктомия - в 71,0% случаев при первичной и в 42,2% - при рецидивной ЛС.  На втором месте среди резецированных органов – ободочная кишка (22,2%), далее - селезенка (14,3%), тонкая кишка (10,8%),  тело и хвост поджелудочной железы (9,5%), тонкая кишка (8,7%). Частота резекции других органов составила небольшой процент (4,0%) наблюдений.

В послеоперационном периоде различные осложнения возникли у 56 (25,1%) из 223 оперированных больных, при чём в 36,5% случаев они носили сочетанный характер.  Хирургические осложнения развились в 19,7% случаев (11,6% при первичной и 26,7% при рецидивной опухоли). Структура послеоперационных осложнений  представлена в таблице №1.

Таблица №1.

Частота и характер послеоперационных хирургических осложнений

у больных оперированных  в объёме удаления опухоли при  забрюшинной неорганной липосаркоме

Характер

осложнений

Первичная

опухоль

n=103

Рецидивная

опухоль

n=120

Всего

n=223

Внутрибрюшное кровотечение

1

(1,0%)

6

(5,0%)

7

(3,1%)

Спаечная кишечная непроходимость

2

(1,9%)

3

(2,5%)

5

(2,2%)

Перитонит без НША

1

(1,0%)

2

(1,7%)

3

(1,3%)

НША

-

3

(2,5%)

3

(1,3%)

Абсцесс брюшной полости

1

(1,0%)

3

(2,5%)

4

(1,8%)

Нагноение раны

5

(4,8%)

14

(11,7)

19

(8,5%)

Панкреатит

(1,9%)

1

(0,8%)

3

(1,3%)

    1. Всего  хирургических осложнений

12

(11,6%)

32

(26,7%)

44

(19,7%)

.

Хирургические послеоперационные осложнения наблюдались чаще, чем терапевтические (19,7% против 12,5%), и наиболее значимым из них являлось внутрибрюшное кровотечение (3,1%), источником которого в 6 случаях было диффузное кровотечение из ложа опухоли и  в 1 - дефект селезеночной вены  в области хвоста поджелудочной железы. Гнойные осложнения представлены  перитонитом, который в 3 (1,3%) случаях развился вследствие перфорации десерозированной стенки кишки и в 3 (1,3%) случаях был обусловлен несостоятельностью швов межкишечного анастомоза (НША). В 4 случаях диагностирован абсцесс брюшной полости, излеченный пункционным дренированием под контролем УЗИ или КТ.

Послеоперационные осложнения чаще развивались при рецидивной опухоли (26,7%), после паллиативной (22.1%) и комбинированной (27.0%) операций. 

Наиболее частой причиной смерти после хирургического лечения являлись гнойно-септические осложнения: послеоперационный перитонит вследствие перфорации кишки (1,2%), несостоятельность швов анастомоза (1,2%) и внутрибрюшной абсцесс (0,8%). Внутрибрюшное кровотечение составляет 1,2%, ТЭЛА - 0,8% а полиорганная недостаточность, печеночно-почечная недостаточность 0,4%. Общая послеоперационная летальность, рассчитанная к числу всех оперированных больных в объёме удаления опухоли, составила 6,5%. Наиболее высоким этот показатель оказался  в возрастной группе пациентов от 70 до 79 лет (18,2%). В других возрастных группах  показатель послеоперационной летальности колебался в пределах от 2,8% до 7,7%.

Среди больных, оперированных в объёме радикального и паллиативного удаления опухоли, общая послеоперационная летальность составила 5,4%.

Показатель послеоперационной летальности при первичных липосаркомах (2,9%) в два раза меньше, чем при рецидивных опухолях (7,5%). Анализируя процент летальных исходов в динамике, следует отметить снижение послеоперационной летальности при операциях по поводу рецидивных опухолей, отличающихся особой сложностью (с 15,3% до 7,5%). Важно отметить, что снижение послеоперационной летальности достигнуто на фоне увеличения количества комбинированных вмешательствах (с 33,3% до 69,3%). После радикальных операций по поводу забрюшинной неорганной липосаркомы показатель летальности значительно меньше, чем при паллиативных вмешательствах (2,7% против 10,4%). После комбинированных операций при распространенном опухолевом процессе показатель послеоперационной летальности почти в два  раза выше, чем после  операций без резекции соседних органов (6,3% против 4,1%).

Отдаленные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных липосарком

Среди больных оперированных по поводу первичной ЛС, локальный рецидив опухоли в забрюшинном пространстве диагностирован в 45,2% наблюдений.  У женщин рецидив возникал несколько реже, чем у мужчин (48,8 и 40,6% соответственно, р>0,1).  Зависимости частоты рецидива опухоли от возраста не выявлено. Частота рецидивирования увеличивалась по мере нарастания злокачественности гистологического типа ЛС: - при ВДЛС она составила 37,8%,  при МЛС – 35,7%, при ДДЛС – 66,7%, ПЛС – 75,5%, смешанном – 100,0%. При ВДЛС наиболее часто рецидивировали: опухоли липомаподобного подтипа  (45,4%), затем  - склерозирующего (38,9%) и смешанного (33,3%). Рецидивы при веретеноклеточном и воспалительном подтипе опухоли не отмечены.

  При I степени злокачественности первичной ЛС рецидивы возникли в 39,5% случаев,  при II -  в 59,1%, при III -  в 100%.

Частота рецидивирования зависела также от размеров первичной опухоли, количества опухолевых узлов и объема операции. Рецидив развился в 16,7% случае при максимальном размере опухоли до 10см, в 40,7%, 40,9%, 66,7% при размерах от 10 до 19см, от 20 до 29см  и более 30см, соответственно.  Если первичная НЗЛ была представлена одним гомогенным узлом, рецидив выявлен в 35,8% случаев, если единой многоузловой опухолью — в 42,3%, если множественными, отдельно расположенными узлами -  в 100% (p>0,1). После операций без резекции соседних органов частота рецидивов составила 36,4%, после комбинированных вмешательств — 52,5%  (p>0,1).

Кривая общей выживаемости после хирургического лечения представлена на рис.5 (медиана наблюдения - 48,2 месяца). Показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости составили 70,1%, 54,5%, 31,9% и 76,0 месяцев, соответственно.

Рисунок 5  Общая выживаемость после хирургического лечения у больных неорганной забрюшинной липосаркомой.

Выживаемость больных до начала прогрессирования болезни (безрецидивная выживаемость) оказалась существенно хуже, чем общая выживаемость. Показатели 3-, 5-, 10-летней безрецидивной выживаемости, медиана безрецидивной выживаемости после удаления первичной НЗЛ составили лишь 39,1%, 26,2%, 13,9% и 22,8 месяцев, соответственно, и достоверно не отличались от результатов вмешательств по поводу рецидива опухоли (рис.6).

Рисунок 6. Безрецидивная выживаемость после хирургических вмешательств по поводу первичной неорганной забрюшинной липосаркомы и первых трех рецидивов (РЦ) опухоли.

Средняя продолжительность безрецидивного периода после операции по поводу первичной НЗЛ составила 35,8 месяцев, после вмешательств по поводу последующих рецидивов - 30,4; 14,3; 38,7; 16,5 месяцев. Важно отметить, что в 32,9% случаев длительность последующего безрецидивного периода превышала предыдущий в среднем на 20,7 месяцев. Этот факт указывает на недостаточный радикализм первичных операций у трети пациентов.

Общая выживаемость была достоверно лучше у женщин, чем у мужчин (p<0,02). Показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости у женщин составили 76,9%, 63,2%, 37,6% и 54,0 месяца против 64,2%, 38,9%, 25,5% и 38,0 месяцев у мужчин. Достоверной зависимости отдаленных результатов от возраста пациентов не выявлено. Кривая общей выживаемости при НЗЛ, развившейся из жировой капсулы почки, располагалась на более низком уровне, чем в случаях ее возникновения в других отделах забрюшинного пространства, однако различия статистически не достоверны (рис.7).

Рисунок 7. Общая выживаемость после хирургического лечения по поводу забрюшинных липосарком, исходящих из жировой капсулы почки и жировой клетчатки других отделов забрюшинного пространства.

Выживаемость больных ухудшалась по мере нарастания размеров опухоли (рис.8).

Рисунок 8. Выживаемость после хирургического лечения в зависимости от размеров забрюшинной липосаркомы.

Так, 5-летняя выживаемость была в 3 раза, а 10-летняя почти в 4 раза больше при опухолях, максимальный размер которых не превышал 10 см, по сравнению с опухолями более 20 см в диаметре, однако, по видимому, в связи с малой численностью наблюдений различия статистически не достоверны (р=0,23). Выявлена достоверная зависимость отдаленных результатов от гистологического типа ЛС (p<0,007) (рис.9).

Рисунок 9. Общая выживаемость после хирургического лечения при различных гистологических типах неорганной забрюшинной липосаркомы.

ВД высокодифференцированный тип, МИК миксоидный тип с содержанием круглоклеточного компонента в опухоли менее 5%, МИК/КР миксоидно-круглоклеточный тип с содержанием круглоклеточного компонента в опухоли более 5%, ДД дедифференцированный тип, ПЛМ плеоморфный тип.

Показатели общей 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости при высокодифференцированном типе составили 77,9%, 55,6%, 30,8% и 85,0 месяцев, при дедиффференцированном -  61,5%, 50,3%, 16,8% и 74,0 месяца, при плеоморфном -  28,6%, 14,3%, 0% и 12,0 месяцев. Кривые выживаемости при миксоидной ЛС представлены на рис.9 в зависимости от содержания круглоклеточного компонента в опухоли. Если круглоклеточный компонент составлял менее 5% опухоли, общая выживаемость была достоверно лучше, чем при опухолях с содержанием круглоклеточного компонента более 5%. Показатели 3-, 5-летней выживаемости составили 84,0%, 63,0% против 60,0%, 36,0%, соответственно. При опухоли с содержанием круглоклеточного компонента менее 5% 10-летняя выживаемость достигла 63,0%, в то время как при большем содержании круглоклеточного компонента переживших 10-летний срок после операции не было. Медиана выживаемости в первом случае не достигнута, несмотря на продолжительность наблюдения — 270 месяцев, во втором она составила 58,0 месяцев. Таким образом, содержание круглоклеточного компонента в опухоли более 5% является значимым фактором неблагоприятного прогноза при миксоидной ЛС, и кривая выживаемости в этом случае располагается даже ниже, чем при дедифференцированной ЛС. Напротив, если круглоклеточный компонент при миксоидном типе менее 5%, кривая выживаемости оказывается выше, чем при ВДЛС, традиционно считающейся наиболее благоприятной в отношении прогноза.

Рисунок 10  Общая выживаемость после хирургического лечения в зависимости от степени злокачественности забрюшинной липосаркомы.

Сравнительная оценка отдаленных результатов с учетом степени злокачественности опухоли показала, что градация НЗЛ по степеням  злокачественности в соответствии с классификацией FNCLCC не имеет столь важного значения для прогноза общей выживаемости, как при других неорганных забрюшинных опухолях (рис.10).

Нами не выявлено  различий в показателях 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиане выживаемости при липосаркомах I и II степени злокачественности (79,1%, 55,7%, 34,8%, 92,0 месяцев и 73,0%, 61,3%, 44,3%, 111,0 месяцев, соответственно, p<0,4). Аналогичные показатели при липосаркомах III степени злокачественности существенно хуже (57,1%, 38,0%, 0%, 50,0 месяцев, соответственно), однако из-за малой численности опухолей III степени злокачественности различия статистически не достоверны.

После комбинированных вмешательств выживаемость оказалась несколько хуже, чем в случаях удаления НЗЛ без резекции прилежащих органов (рис.11).

Риунок 11. Общая выживаемость при забрюшинной липосаркоме после комбинированных операций.

Показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости составили 68,6%, 48,0%, 26,4%, 63,0 месяцев и 73,0%, 55,3%, 35,1%, 72,0 месяца, соответственно. Отсутствие статистически достоверных различий в сравниваемых группах (p<0,5) указывает на целесообразность выполнения комбинированных операций, позволяющих достичь необходимого радикализма и отдаленных результатов, вполне сопоставимых с таковыми при органосохранных операциях.

Радикализм выполненного вмешательства существенно отразился на отдаленных результатах (рис.12).

Рисунок 12. Общая выживаемость при забрюшинной липосаркоме в зависимости от радикальности операции.

После радикальной операции показатели 3-, 5-, 10-летней выживаемости, медиана выживаемости составили 76,6%, 57,5%, 37,8%, 89,8 месяца, после паллиативной - 50,0%, 31,8%, 11,1%, 28,6 месяца, соответственно. Хотя результаты паллиативных вмешательств достоверно хуже, чем радикальных (p<0,0008), их применение представляется оправданным, поскольку средняя продолжительность жизни у пациентов, перенесших паллиативное удаление опухоли, составила 41,6 месяца, в то время как после пробных операций по поводу первичной НЗЛ она не превышала 11,8 месяцев, а при нерезектабельном рецидиве опухоли - 6,5 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Неорганные липосаркомы забрюшинной локализации чаще всего представлены высокодифференцированным гистологическим типом (55,7%). Миксоидная липосаркома встречается в 17,9% случаев, дедифференцированная – в 10%, плеоморфный и смешанный  типы – у 4,2% и 2,1% больных, соответственно.

2. В большинстве случаев забрюшинная неорганная липосаркома относится с опухолям I (57,0%) и II (38,3%) степени злокачественности, III степень отмечена лишь в 4,5% случаев.

3. Неорганная липосаркома чаще локализуется в левой половине забрюшинного пространства, в большинстве случаев представлена опухолью более 20см в диаметре. В 10.9% наблюдений имеется первичная множественность опухолевых узлов.

4. Агрессивный хирургический подход позволяет выполнить  радикальное хирургическое вмешательство при первичной НЗЛ в 71,3%, при рецидиве опухоли – в 51,9% случаев.

5.  Летальность после радикальных операций по поводу НЗЛ составляет 2,6%. Ведущими причинами смерти являлись гнойно-септические осложнения и внутрибрюшное кровотечение.

6. Частота рецидивирования НЗЛ нарастает по мере увеличения степени злокачественности и размеров опухоли, количества опухолевых узлов.

7. Наиболее важными прогностическими факторами являются гистологический тип ЛС и радикальность хирургического вмешательства.

8. К ЛС низкой степени злокачественности с благоприятным прогнозом следует отнести высокодифф еренцированную ЛС и миксоидную ЛС с  содержанием круглоклеточного компонента менее 5,0%.  К опухолям высокой степени злокачественности с неблагоприятным прогнозом - миксоидную ЛС с содержанием круглоклеточного компонента более 5,0%, дедифференцированную и плеоморфную липосаркомы.

9.  После радикального хирургического лечения показатели 5-, 10-летней выживаемости достигают 57.5% и 37.8% соответственно. Результаты паллиативного удаления НЗЛ существенно хуже, однако выполнение паллиативных вмешательств оправдано тем, что трех- и пятилетний срок после операции переживают 50.0% и 31.8% больных.

10. Комбинированные операции составляют 54,2% от всех хирургических вмешательств при НЗЛ и позволяют достичь отдаленных результатов, сопоставимых с таковыми при органосохранных операциях:  5 и 10 лет пережили после комбинированных операций 48,0% и 26,4%, после органосохранных - 55,3% и 35,1% больных.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список статей опубликованных в журналах рекомендованных ВАК РФ.

  1. Стилиди, И.С. Результаты  радикальных  и  паллиативных  хирургических вмешательств при забрюшинных неорганных липосаркомах / Стилиди И.С., Неред С.Н., Болотский В.И., Огородникова Е.В. // Паллиативная медицина и реабилитация».  - 2011 г. - №2,  - С. 9-12. 

2. Неред, С.Н. Клинико-морфологические особенности и результаты хирургического лечения забрюшинных неорганных липосарком / Неред С.Н., Стилиди И.С., Клименков А.А., Болотский В.И., Анурова О.А. // Вопросы онкологии». - 2012 г.  – Т. 58.  - №1, - С. 94-100.

  3. Неред, С.Н. Гигантская неорганная забрюшинная липосаркома у больной с подковообразной почкой / Неред С.Н., Болотский В.И., Фигурин К.М. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, - 2012 г. - Т. 23, - №2, -  С. 59-62.

ТЕЗИСЫ:

  4. Стилиди, И.С. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Клименков А.А., Сельчук В.Ю., Тюрин И.Е., Меликов С.А., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н. // Вестник Московского онкологического общества, - 2006. - №5, - С. 4-6.

  5. Стилиди, И.С. Непосредственные результаты хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Меликов С.А., Назлиев П.Б., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н. // Материалы Российской научно-практической конференции «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи». - 2006. Барнаул, 4-5 июля, - С. 39-40.

  6. Стилиди, И.С.  К вопросу о лечении неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Меликов С.А., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н. // Материалы X-го Российского онкологического конгресса.  –Москва, – 2006. -21-23 ноября, - С. 213.

  7. Стилиди, И.С. Актуальные вопросы хирургического лечения неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н.,  Тюрин И.Е., Болотский В.И., Какиашвили Н.Н., Меликов С.А. // Материалы XI Российского онкологического конгресса. - Москва, - 2007. 20-22 ноября, - С. 70-74.

  8. Стилиди, И.С. Особенности хирургической тактики при неорганных забрюшинных опухолях / Стилиди И.С., Губина Г.И., Меликов С.А., Назлиев П.Б.,  Болотский В.И., Какиашвили Н.Н. // Материалы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. – Москва, - 2008. - С. 154-155.

9. Стилиди, И.С. Современные подходы к хирургическому лечению неорганных забрюшинных опухолей / Стилиди И.С., Губина Г.И., Неред С.Н., Болотский В.И., Меликов С.А.,  Какиашвили Н.Н., Назлиев П.Б. // V съезд онкологов и радиологов стран СНГ, - Ташкент, - 2008. Материалы съезда. - С. 405-406.

10. Стилиди, И.С. Гистологические подтипы и степень злокачественности забрюшинных липосарком / Стилиди И.С., Неред С.Н., Губина Г.И., Болотский В.И., Близнюков О.П. // XII российский онкологический конгресс, - Москва, 2008. - С. 188.

11. Стилиди, И.С. Отдаленные результаты хирургического лечения больных неорганной забрюшинной липосаркомой. / Стилиди И.С., С.Н.Неред, Анурова О.А., Болотский В.И. // V съезд онкологов и радиологов СНГ, Душанбе, - 2010. Материалы съезда, - С. 279 – 280.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.