WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Машурова Сабина Анатольевна

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ САРКОМАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.01.12 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2012

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

(директор института - д.м.н. профессор О.И. Кит)

Научный руководитель:       д.м.н., профессор

  Касьяненко Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: Николаева Надежда Владимировна, д.м.н.,

  ФГБУ «Ростовский научно-

  исследовательский онкологический

  институт» Минздравсоцразвития России

  Бондаренко Тамара Ивановна - д.б.н., 

  ФГАОУ  ВПО «Южный федеральный

  университет», профессор кафедры биохимии 

  и  микробиологии

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский

  государственный медицинский университет»

  Минздравсоцразвития России 

Защита диссертации состоится  «____» __________ 2012 г. в_____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан  «____» __________  2012 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

д.м.н., профессор В.В. Позднякова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы исследования. Саркомы мягких тканей (СМТ) относятся к сравнительно редким заболеваниям, отличающимся пестрой клинической картиной, частым рецидивированием, мультицентрическим ростом, ранним появлением отдаленных гематогенных метастазов и неблагоприятным прогнозом (Буров Д.А. и соавт., 2011).

Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и смертности от СМТ. В 2009 г. число заболевших СМТ было 3245, что составило 0,7% от всех онкологических заболеваний (Феденко А.А. и соавт., 2011). По данным Ростовского научно-исследовательского онкологического института в Ростовской области заболеваемость за 2009 г. составляет 145 человек на 100 тыс. населения.

Несмотря на существенные достижения онкологической науки частота возникновения рецидивов, отдаленного метастазирования СМТ продолжают неуклонно возрастать (Лукина Е.Ю., Важенин А.В., 2010).

Раннее и своевременное выявление рецидивов и отдаленных метастазов остается открытой и достаточно актуальной проблемой в современной онкологии (Манихас Г.М. и соавт., 2009). Важность своевременной диагностики СМТ объясняется и тем, что они поражают преимущественно людей трудоспособного возраста. Следствием неправильной диагностики являются неоправданно длительные сроки наблюдения и неадекватное лечение, что имеет место у 60–70% больных, а 50% пациентов нередко подвергается повторным курсам физиотерапии, приводящих к быстрому, порой необратимому прогрессированию процесса. Ошибки в распознавании СМТ на этапах амбулаторного обследования достигают 40–60% (Mullen J.T. et al., 2010). К сожалению, в большинстве случаев клиническое проявление заболевания, инструментальные методы исследования не в силах заблаговременно насторожить клинициста в дальнейшем развитии злокачественного процесса. Количество онкобольных с генерализованным процессом СМТ на этапе доклинической манифестации заболевания, но выявленных при аутопсии, превышает их число с манифестированными случаями на 35%. Исследования других авторов показывают, что имеющиеся метастазы СМТ в легкие остаются не выявленными более чем у трети всех онкобольных (Моисеев В.Н., 2005; Engellau J. et al., 2004; Fisher C., 2006).

Несмотря на высокую актуальность проблемы, на данный момент не существует эффективного диспансерного мониторинга больных с генерализованнным процессом саркомы мягких тканей. Отсутствует также оптимальная стратегия раннего выявления рецидива заболевания и эффективной профилактики метастазов в легкие с опережением начала клинической манифестации болезни. Трудности амбулаторной диагностики СМТ диктуют расширение использование общепринятых инструментальных, клинических методов биохимическими, лабораторными исследованиями у данной категории больных. Однако ни один из общепризнанных методов исследования СМТ не в состоянии прогнозировать развитие заболевания, а только лишь констатирует факт наличия опухоли (Буров Д.А., Бохян Б.Ю., 2009). На наш взгляд, практическое внедрение в диагностический мониторинг исследования ряда прогностически значимых биохимических показателей крайне необходимо с целью разработки новых подходов диагностики и дальнейшего наблюдения больных СМТ. Кроме того, представляется перспективным исследование высокоинформативных и доступных интегральных критериев структурного и адаптивного гомеостаза, соответствующих принципам объективизации и индивидуализации. К их числу относятся показатели топографической биохимии жидких сред организма и идентификация типов адаптационных реакций организма, которые определяют взаимоотношения организма и опухоли и во многом выявляют склонность к прогрессии опухолевого процесса. 

Таким образом, особенности характера течения СМТ диктуют необходимость разработки проблемы и вопросов, связанных с диспансерным мониторингом больных саркомами мягких тканей, путем выявления особенностей молекулярных, клеточных и интегральных показателей гомеостаза, которые могут иметь важное значение для дальнейшего выбора своевременной и эффективной тактики лечения СМТ.

Цель исследования

Оптимизация диспансерного мониторинга больных саркомами мягких тканей путем включения в алгоритм обследования определения и динамической оценки некоторых биохимических и интегральных показателей гомеостаза.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

  1. Изучить динамику некоторых биохимических показателей крови у больных генерализованным и условно-локализованным процессом сарком мягких тканей и выявить прогностически значимые критерии развития заболевания.
  2. Исследовать морфологическую структуру твердотельных фаций сыворотки крови на этапах развития заболевания и установить связь топографических и функциональных нарушений.
  3. Провести сравнительную оценку характера адаптационных реакций у больных на разных этапах развития заболевания и выявить связь с отдаленными результатами лечения.
  4. Оценить динамику показателей гомеостаза на различных этапах развития заболевания.

Научная новизна исследования

  • Впервые у больных саркомой мягких тканей проведено сравнительное биохимическое исследование при условно-локализованном и генерализованном процессе и выявлены критерии, характеризующиеся высокой прогностической значимостью относительно наличия рецидивов и отдаленных метастазов.
  • Впервые сопоставление данных биохимического исследования и изучения морфологической структуры сыворотки крови у больных саркомами мягких тканей при генерализации процесса позволило выявить параллели между биохимическими нарушениями гомеостаза, такими как нарастание эндотоксимии, формирование системного воспалительного ответа на фоне усугубления гипоксии и активации энергообмена с изменениями топографической биохимии дегидратированных твердотельных образцов сыворотки крови – формированием атипичных форм фаций с идентификацией специфичных структурных маркеров воспалительных, интоксикационных и гипоксических процессов сарком мягких тканей. Установлено значительное увеличение «застекленных» форм жидкокристаллических белков, связанных с возможностью дальнейшего прогрессирования сарком мягких тканей.
  • Впервые получены новые данные о существенных различиях адаптивного гомеостаза при условно-локализованном и генерализованном процессе развития сарком мягких тканей, заключающихся в смене высокоамплитудной колебательной динамики интегральных антистрессорных адаптационных реакций при условно-локализованном процессе на монотонный характер состояния ареактивности, поддерживающего относительное постоянство напряженных условий внутренней среды организма при наличии отдаленных метастазов.
  • Впервые разработан способ прогнозирования рецидива заболевания у больных саркомами мягких тканей – Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение, заявка № 2010137386/15(053195), от 24.01. 2012 г. (Салатов Р.Н., Горошинская И.А., Машурова С.А., Шалашная Е.В., Сидоренко И.П.).
  • Впервые разработан способ прогнозирования течения заболевания у больных саркомой мягких тканей – Заявка №2011117866/15 (026440), приоритетная справка от 04.05.2011 (Кит О.И., Горошинская И.А., Машурова С.А., Салатов Р.Н., Абакумова С.В., Качесова П.С.).

Практическая значимость

  • Данные исследования ряда биохимических и интегральных показателей крови позволяют рекомендовать включение их в алгоритм диспансерного мониторинга больных саркомой мягких тканей с целью раннего выявления рецидива заболевания и эффективной профилактики метастазов в легкие с опережением начала клинической манифестации болезни.
  • Предполагаемые методики просты, доступны и информативны для использования в практическом здравоохранении и могут быть использованы для диспансерного мониторинга больных саркомой мягких тканей в онкоучреждениях любого уровня.

Основное положение, выносимое на защиту

Формирование условий внутренней среды организма на этапах агрессивного течения сарком мягких тканей определяется изменением уровня напряжения систем эндогенной интоксикации, воспалительного ответа, энергетического обмена и адаптационных реакций, подтвержденным многократным увеличением значений сигнальных показателей (креатинкиназы, С-реактивного белка), способных с высокой степенью достоверности прогнозировать генерализацию или рецидивирование злокачественного процесса.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 29 марта 2012 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института. Результаты исследования представлены на VI съезде онкологов и радиологов стран СНГ в Душанбе 2010 г. и на 64-й Итоговой научной конференции молодых ученых в Ростовском Государственном Медицинском Университете в 2010 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 5 – в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала, методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 210 источников литературы, из них 144 – отечественных и 66 – зарубежных. Работа иллюстрирована 42 рисунками и 28 таблицами.





СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования

В основу работы положены клинические данные о 50 больных с верифицированными злокачественными опухолями мягких тканей. В зависимости от распространенности опухолевого процесса были сформированы две группы – с условно-локализованным и генерализованным процессом, по 25 человек в каждой.

Среди общего количества пациентов (по 25 человек в каждой группе) с условно-локализованным процессом было 12 мужчин и 13 женщин, с генерализованным 10 женщин и 15 мужчин. Изучение возрастного распределения больных показало, что частота заболеваемости СМТ приходится на возрастной период старше 50 лет (рис.1).

  Генерализованный процесс Условно-локализованный процесс

Рис. 1. Распределение больных СМТ по возрасту

В группе с условно-локализованным процессом СМТ на момент постановки диагноза II стадия злокачественного заболевания была доминирующей (52%). Среди больных с генерализацией процесса IV стадия была первично установлена в 40% случаев (рис 2).

Рис. 2. Распределение больных с генерализацией процесса по стадиям заболевания

Всем больным с гистологически верифицированным диагнозом СМТ выполнялась стандартная последовательность клинико-диагностических процедур, включающих: сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр и пальпацию регионарных лимфоузлов, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови. С целью уточнения степени распространения опухолевого процесса применялись стандартные рентгенологические методы исследования легких, рентген-компьютерная томография на томографе «Toshiba-Asteion VR 2002» с рабочей станцией «Vitrea-2», магнитно-резонансная томография на аппарате «Tomicon S50», ультразвуковое исследование органов брюшной полости, опухоли, области послеоперационного рубца и зон регионарного лимфооттока на ультразвуковом томографе «IU 22 PHILIPS». После установления факта метастатического поражения легких больным СМТ проводилось различное лечение, 44% больным проводилась многокурсовая полихимиотерапия, комбинированное лечение проведено 24% больным, комплексное – в 4% случаев. Оперативное удаление метастаза в легком с последующей химиотерапией проведено 8% больным. Симптоматическое лечение, включающее в себя адекватное обезболивание, поддерживающую терапию, проведено в 20% случаев.

После окончания лечения все больные наблюдались в поликлинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института ежеквартально в первый год наблюдения, в течение второго года – раз в полгода, а затем ежегодно один раз в год. Диспансерный мониторинг также включал лабораторные методы биохимической, морфологической, гематологической и интегративной оценки гомеостаза.

Для биохимического анализа кровь собирали в пробирки с гепарином из локтевой вены больных утром натощак и использовали для получения плазмы крови. Накопление молекул средней массы (МСМ) в плазме крови исследовали по модифицированному методу Н.И. Габриэлян, В.И. Липатовой (1984). Степень сорбции токсических лигандов (резервную связывающую способность альбумина) оценивали по отношению ЭКА/ОКА • 100%, что соответствует отношению величин свободных связей пула молекул альбумина к общему количеству его связей (Матвеев С.Б. и соавт., 2003). Общую концентрацию альбумина (ОКА) определяли унифицированным колориметрическим методом с использованием набора реагентов «Ольвекс диагностикум», Санкт-Петербург. Эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), то есть его транспортную функцию определяли модифицированным методом с использованием конго красного (Мельник И.А. и соавт., 1985). Рассчитывали также коэффициент интоксикации, отражающий баланс между накоплением и связыванием токсических лигандов по формуле КИМСМ/ЭКА = (МСМ254/ЭКА) • 1000. На биохимическом анализаторе COBAS INTEGRA 400 (Roche) исследовано содержание ряда белков – С-реактивного белка (С-РБ), гаптоглобина, 1-антитрипсина, миоглобина, и активность таких ферментов как лактатдегидрогеназа, креатинкиназа, щелочная фосфатаза (ЩФ).

Изучение структуры сыворотки крови проводили методом клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). Микроскопирование проводили в световом и поляризационном режимах на микроскопе LeicaDMLS2.

Идентификацию адаптационных реакций осуществляли по методу Л.Х. Гаркави и соавт. (1990, 2001) с расчетом коэффициента соотношения антистрессорных реакций и стресса (Шихлярова А.И., 2005).

Расчет выживаемости проводился методом Каплана-Мейера. Статистическая обработка данных проводилась с помощью методов вариационной статистики, используя как параметрические критерии (t-критерий Стьюдента), так и непараметрические (критерии Вилкоксона, Манна-Уитни) (Гублер Е.В., 1978; Лакин Г.Ф., 1990). Использовали программу Statistika 6.0. Оценку выживаемости больных сравниваемых групп проводили по Каплану-Маеру, значимость различий определяли по Log Rank тесту. Оценивая существенность наблюдаемых различий, считали их статистически достоверными при p<0,05 (Боровиков В.П., 2001).

Результаты исследования

У большинства больных СМТ обеих групп по анатомической локализации первичной опухоли выявлено значительное превалирование опухоли конечностей (86%), особенно нижних (60%) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли

Наиболее частым гистологическим типом первичной опухоли у больных СМТ в обеих группах была злокачественная фиброзная гистиоцитома – 36% в условно-локализованной и 44% в генерализованной группе (рис. 4).

Рис. 4. Распределение больных в зависимости от гистологического типа опухоли

 

Известно, что важным провоцирующим фактором, влияющим на появление и рост опухоли, является травма, 44 % больных в обеих группах отмечали травму в анамнезе заболевания. Почти у большинства больных СМТ с генерализацией процесса (48%) размер первичной опухоли был более 10 см в диаметре.

Немаловажным является определение временных интервалов появления отдаленных метастазов от начала манифестации первичной опухоли. По нашим данным, наиболее часто метастазы сарком мягких тканей в легкие возникают в промежутке до 1 года (40,0%) и от 1 года до 3 лет (36,0%) при всех стадиях злокачественного процесса, что согласуется с данными литературы. Таким образом, больным рекомендуется в эти сроки подвергаться диспансерному наблюдению один раз в 3 месяца с применением лабораторных и инструментальных методов исследования (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по времени появления метастазов в легких

от начала появления первичной опухоли

Время появления

метастазов

Количество больных с метастазами

абс. ч.

%

До 1 года

10

40,0±4,0

От 1 года до 3 лет

9

36,0±4,0

От 3 до 5лет

4

16,0±4,0

Более 5 лет

2

8,0±4,0

Всего:

25

100,0

Оценивая зависимость вида проведенного лечения первичной опухоли и сроков появления метастазов в легких, важно подчеркнуть, что наиболее часто метастазируют рецидивирующие опухоли. Отметим, что выполненное только хирургическое лечение, калечащие операции и самолечение приводит к генерализации процесса в период времени до 6 месяцев.

Оценка эффективности лечения больных СМТ по фактору продолжительности жизни выявила, что если однолетняя общая выживаемость больных в обеих группах была одинакова (92% с локализованным процессом и 91% с генерализованным), то показатели двухлетней общей выживаемости в группе больных с генерализованным процессом снизились до 86%, а спустя три года уменьшились еще на 30% и составили 56% по сравнению с условно-локализованным процессом. Анализ бессобытийной выживаемости позволил установить достоверные различия между группами: увеличение медианы бессобытийной выживаемости в 2,4 раза в условно-локализованной группе по сравнению с генерализованной, при этом однолетняя выживаемость без возникновения рецидива или отдаленных метастазов в первой группе была выше второй в 2,7 раза, а двухлетняя – уже в 7,7 раз (рис. 5).

Анализ склонности сарком мягких тканей к рецидивированию показал, что время безрецидивного периода в двух группах было одинаковым и составляло 12 месяцев. Анализ склонности саркомы мягких тканей к метастазированию выявил, что среднее время жизни больных до появления метастазов в легкие составило от 18 до 20 месяцев (рис. 5).

Рис. 5. Показатели общей, бессобытийной, безрецидивной и безметастатической

выживаемости больных исследуемых групп

Таким образом, в ходе диагностического мониторинга, проведенного с помощью клинических, высокотехнологичных инструментальных методов обследования больных саркомами мягких тканей, выявлен ряд клинически значимых факторов  настороженности в диагностике и прогнозировании дальнейшего развития заболевания: возраст старше 50 лет; наличие травмы в анамнезе; опухоль больше 5 см в диаметре; поражение конечностей, особенно, нижних; гистологическое строение опухоли - злокачественная фиброзная гистиоцитома;  появление локального рецидива в ближайшие сроки наблюдения; отсутствие или наличие отдаленных метастазов в легкие; наиболее «опасное» время в плане возникновения отдаленных метастазов от момента установки первичного злокачественного процесса – от 1 года до 3 лет; калечащие операции, что подтверждает общеизвестные данные, и обусловливает необходимость изучения параметров гомеостаза у больных саркомами мягких тканей на различных этапах развития заболевания.

Развитие злокачественного процесса у больных СМТ с первичной опухолью при наличии и отсутствии отдаленных метастазов сопровождалось значительными нарушениями биохимических показателей. Как у больных с условно-локализованным, так и с генерализованным процессом отмечалась четкая динамика снижения уровня общей (ОКА), эффективной концентрации альбумина (ЭКА) и его связывающей способности (ССА) относительно показателей у лиц без онкопатологии (рис. 6). На этом фоне наблюдалось увеличение содержания МСМ280, а при генерализации процесса выявлялось увеличение и МСМ254. Снижение эффективной концентрации альбумина и нарастание содержания эндогенных токсинов привели почти к двукратному возрастанию коэффициента интоксикации (КИ) при генерализации процесса, в то время как у больных с условно-локализованными СМТ значения этого индекса увеличились на 42%. Формирование эндотоксикоза у больных СМТ привело к индукции и  прогрессивному увеличению содержания в крови С-реактивного белка (С-РБ) – мультифункционального острофазного белка, способного связывать широкий спектр токсических лигандов: в 14 раз при условно-локализованном процессе и в 33,5 раза при генерализованном (рис. 7). Подобные изменения были обнаружены и для других индукторов воспаления – 1-антитрипсина, ингибитора эндогенных протеиназ и гаптоглобина, гликопротеина специфически связывающего гемоглобин, увеличение содержания которых было значимо выше при метастатическом поражении легких: в 2 и 3,2 раза соответственно относительно донорских величин.

При изучении содержания в сыворотке крови миоглобина – маркера тканевой деструкции и индикатора гипоксии, было обнаружено значительное превышение его значений относительно донорских величин: на 59% при условно-локализованном и на 108% при генерализованном процессе. На усиление гипоксии и возрастание энергетических потребностей, необходимых для роста и прогрессии СМТ, указывало увеличение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также других ферментов энергообмена – щелочной фосфатазы (ЩФ) и особенно креатинкиназы (КК) (рис. 7).

Рис. 6. Изменение показателей эндогенной интоксикации у больных СМТ с первичной опухолью при наличии и отсутствии отдаленных метастазов в легких

Примечание - достоверность отличий по сравнению с донорами, p<0,05-0,001

Рис. 7. Изменение содержания ряда белков и активности ферментов энергетического обмена у больных СМТ с первичной опухолью при наличии и отсутствии отдаленных метастазов в легких

Примечание - *  достоверность отличий по сравнению с донорами, p<0,05-0,001

Так, у первично-генерализованных больных активность креатинкиназы превышала в 4 раза значения у лиц без онкопатологии и в 3,5 раза – значения у пациентов с условно-локализованным процессом.

В крови больных с условно-локализованным процессом при достижении клинической ремиссии после проведения специального лечения, несмотря на имевшие место нарушения структурно-функциональной организации молекулы альбумина, происходила нормализация уровня эндотоксинов, большинства из исследованных нами маркеров воспаления и ферментов энергообмена.

Мониторинг показателей эндогенной интоксикации у больных с условно-локализованным процессом показал, что уже за 3-6 месяцев до выявления отдаленных метастазов, в крови больных было обнаружено увеличение относительно донорских величин содержания МСМ280  на 34% и КИ – на 33% (рис. 8).

Рис. 8. Мониторинг показателей эндогенной интоксикации у больных с условно-локализованным процессом после лечения с дальнейшим метастазированием

Примечание: * - достоверность отличий по сравнению с донорами; ** - достоверность отличий по сравнению с больными в ремиссии, p<0,05-0,001

Определение содержания ряда белков и активности ферментов энергетического обмена у больных с условно-локализованным процессом по сравнению со значениями у больных в ремиссии выявило повышение активности ЛДГ на 28%, увеличение уровня 1-антитрипсина и гаптоглобина на 56% и на 58% соответственно, а содержание С-РБ возросло в 5 раз (рис. 9). На момент выявления отдаленных метастазов в крови больных СМТ отмечалось снижение относительно нормы не только эффективной концентрации альбумина и его связывающей способности, но и общей концентрации альбумина.  Было выявлено прогрессивное увеличение содержания гаптоглобина и С-РБ – в 1,5 раза и  2,5 раза соответственно относительно предыдущего этапа обследования, и в 2 раза и 12 раз – по сравнению с величинами в состоянии ремиссии. Аналогичная направленность изменений имела место и для миоглобина – прирост его содержания составил 20,5% относительно значений у больных в ремиссии. При выявлении метастатического поражения легких было отмечено существенное возрастание активности креатинкиназы, щелочной фосфатазы и ЛДГ – на 76,5, 69,5 и 29,2% по сравнению с соответствующими значениями у больных, находившихся в ремиссии.

Рис. 9. Мониторинг содержания ряда белков и активности ферментов энергетического обмена у больных с условно-локализованным процессом после лечения с дальнейшим метастазированием

Примечание: *- достоверность отличий по сравнению с донорами; ** - достоверность отличий по сравнению с больными в ремиссии, p<0,05-0,001

Таким образом, еще до клинической манифестации метастазов в организме больных СМТ происходит ряд метаболических изменений, создающих так называемую «преметастатическую нишу» и метастазирование в отдаленные органы происходит в условиях нарастания эндотоксикоза, обусловленного функциональной несостоятельностью молекулы альбумина, что, в свою очередь, стимулирует развитие системного воспалительного ответа, протекающего на фоне усиления гипоксии и активации ферментов энергообмена.

Интересные данные были получены нами при сопоставлении биохимических показателей в крови больных с рецидивами СМТ при условно-локализованном и генерализованном процессах. На момент выявления рецидива в плазме крови больных обеих групп было обнаружено нарастание уровня эндотоксикоза, более выраженное при наличии отдаленных метастазов.  Как у больных с условно-локализованным, так и с генерализованным процессом при выявлении рецидива обнаружено увеличение по сравнению со значениями у лиц без онкопатологии содержания миоглобина и активности ЛДГ в среднем на 75 и 62% соответственно, а активность креатинкиназы была увеличена только у больных с локальными рецидивами – на 170% (рис. 10).

Рис. 10. Содержание ряда белков и активность ферментов энергетического обмена

в крови больных при рецидивировании сарком мягких тканей

Содержание белков острой фазы было повышено в крови больных обеих групп, при этом содержание С-РБ у больных с локальным рецидивом СМТ в 4,7 раза превышало значения у больных с рецидивами при генерализации процесса. Таким образом, при рецидивировании СМТ вновь происходит нарастание воспалительной реакции, формирующейся в гипоксических условиях на фоне активации гликолиза, при этом состояние метаболических процессов в крови больных с местным процессом характеризуется большей напряженностью, чем при генерализованном. Мы полагаем, что данный факт, может быть связан с биологической особенностью СМТ – способностью к раннему метастазированию, и обусловлен формированием условий для обеспечения дальнейшей опухолевой экспансии. На основании данных, полученных при исследовании динамики активности креатинкиназы у больных саркомой мягких тканей без отдаленных метастазов, разработан «Способ прогнозирования рецидива заболевания» (заявка № 2010137386/15(053195), получено решение о выдаче патента на изобретение от 24.01.2012): при повышении активности креатинкиназы на 14-16 сутки послеоперационного периода более чем в 3 раза прогнозируют появление рецидива заболевания в ближайшие сроки наблюдения.

Однако наиболее интересные данные были получены при изучении в крови больных СМТ динамики С-реактивного белка. Прогрессивное увеличение содержания данного белка острой фазы на ранних этапах диспансерного мониторинга больных предшествовало клинической манифестации рецидивов и метастазов СМТ, что нашло отражение в заявке на изобретение «Способ прогнозирования течения заболевания у больных саркомой мягких тканей» №2011117866/15 (026440), приоритетная справка от 04.05.2011.

Изменение биохимической среды в динамическом состоянии крови на различных этапах развития сарком мягких тканей нашло отражение в процессах самоорганизации твердотельной фазы биожидкости. Сопоставительный анализ структуры твердотельных пленок сыворотки крови показал, что развитие первичного опухолевого процесса сопровождается системными нарушениями различной степени выраженности (табл. 2).

Таблица 2

Системно-подсистемные характеристики фаций сыворотки крови больных

с опухолями мягких тканей с отдаленными метастазами и без метастазов, %

Группа

Тип фации

Устойчивость типа

Формирование структуры

Р

Ч-Р

И

Ц

Д

А

ФУ

ФН

ПУ

ПН

Т

О

К

С Mts

n=25

0

24

36

20

16

4

0

0

82

8

36

28

16

Без Mts n=25

0

45,5*

22,7*

13,6*

13,7

4,5

0

0

68*

32*

84*

43,2*

38*

Примечание. * – разница межгрупповых различий показателей достоверна – p<0,05; Т – трещины, О – отдельности, К – конкреции

При условно-локализованном процессе отсутствовал нормотип фаций с сохраненной радиальной симметрией, но в 45,5% случаев идентифицировали частично-радиальный тип, а остальная часть была представлена патологическим иррадиальным типом (рис. 11).

а б

Рис. 11. Фрагменты фаций сыворотки крови больных СМТ: а, б – частично-радиальный тип

При генерализации процесса подавляющее большинство фаций структурируются, образуя только патологические типы: иррадиальный, циркулярный типы встречались в 1,5 раза чаще, чем у больных без отдаленных метастазов, остальную часть составили циркулярный, аморфный типы и двойная фация, что позволило констатировать высокую прогностическую значимость утраты способности к системной самоорганизации биологической среды (рис. 12).

а  б в

Рис. 12. Фрагменты фаций сыворотки крови больных СМТ с отдаленными метастазами:

а – циркулярный тип; б – аморфный тип; в – двойная фация

При выявлении маркеров сопутствующих патологических процессов при росте СМТ в обеих группах проявились специфические аутоволновые аномалии – образование «языков Арнольда» и «ковров Серпинского», характеризующих воспалительные процессы. Особенно, при генерализованном процессе значительно повышалась у этих больных частота выявления маркеров интоксикации. Морфология токсических белков демонстрировала специфические «бляшки», «морщины» с извитыми спиралевидными формами, что свидетельствовало о полном совпадении данных с биохимическими показателями злокачественного эндотоксикоза (рис. 13).

   

а  б  в  г

Рис. 13. Фрагменты фаций сыворотки крови больных СМТ с отдаленными метастазами:

а,б – воспаления – «ковры Серпинского», «языки Арнольда»; в – интоксикации – морщины белка; д – токсические бляшки

При изучении мониторинга интегральных адаптационных реакций  выявлено существенное межгрупповое сходство и расхождение динамики в различные периоды именно по показателю коэффициента отношения антистрессорных реакций к стрессу (КАС/С). Так, если исходные значения коэффициента до и после хирургического вмешательства определялись практически на близких уровнях, то на момент выписки четко прослеживалось межгрупповое различие в 2,5 раза (рис. 14). Высокоамплитудная динамика чередования различных адаптационных реакций у больных с условно-локализованным процессом служила информацией о нестабильности стрессингибирующих механизмов и указывала на риск возникновения переломного момента в характере адаптивных перестроек, прогностически неблагоприятных в отношении возникновения рецидива или отдаленных метастазов в легкие. В динамике антистрессорного потенциала у больных с генерализованным процессом СМТ в течение второй половины года исследования размах колебаний коэффициент резко сужался с повторяющимся порядком значений до 7,0–6,0 у.е. (рис. 14). Это свидетельствовало о переходе в состояние ареактивности, т.е. относительной устойчивости одного типа реакции как возможного пути приспособления организма к патологическим условиям опухолевой болезни (наличие метастазов в легких).

Подобный факт позволяет предположить, что адаптивное реагирование утрачивало лабильность и приобретало монотонное поддерживание уровня реактивности. Возможно, что это наиболее выгодный для организма механизм защиты путем блокирования переходов в активные формы реакций с целью энергосбережения и самосохранения.

Рис. 14. Динамика соотношения антистрессорных реакций и стресса на этапах

развития заболевания у больных саркомами мягких тканей

Таким образом, определение динамики интегральных реакций организма позволило охарактеризовать направленность изменений адаптивного гомеостаза, отличающих высокоамплитудный характер перестроечных процессов при условно-локализованных процессах СМТ с прогностически неблагоприятным (в отношении индукции стресса и метастазов) периодом от 6 до 12 мес. с развитием в этот же период состояния ареактивности у больных с генерализованным процессом, когда возможность индуцирования стресса сокращена, а активные формы реакции не проявляются.

Анализируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что применение информативных показателей биохимической, морфологической и адаптивной оценки состояния гомеостаза на этапах агрессивного течения СМТ значимо дополняет диспансерный мониторинг стандартных аппаратных методов и клинической оценки заболевания сведениями о состоянии эндогенной интоксикации, системного воспалительного ответа, энергетического обмена и адаптационного потенциала организма. Необходимость такого исследования была подтверждена определением прогностически значимых факторов, таких как уровень креатинкиназы и С-РБ, которые достоверно коррелируют с прогрессированием СМТ. Эти факторы прогноза развития рецидива и отдаленных метастазов необходимо широко использовать для уточняющей диагностики больных с условно-локализованным процессом СМТ, для повышения возможности упреждения генерализации и рецидивирования путем адекватного терапевтического подхода. Прогностическая ценность выявленных биохимических критериев повышается в комплексе с определением показателей самоорганизации внутренней среды – морфостркутуры биожидкостей и характера адаптационных реакций, содержащих информацию о системных и локальных изменениях организма на этапах развития сарком мягких тканей.

Выводы

  1. Динамика активности креатинкиназы в крови больных с условно-локализованными саркомами мягких тканей является объективным критерием прогноза рецидива заболевания: повышение активности креатинкиназы более 275 Ед/л на 14–16 сутки после хирургического лечения указывает на возможность появления рецидива саркомы мягких тканей в ближайшие сроки наблюдения.
  2. Прогрессирование саркомы мягких тканей сопровождается нарастанием уровня белков острой фазы воспаления: при содержании С-реактивного белка в среднем 14,2 мг/л можно предполагать появление рецидива заболевания, а при содержании в среднем 29,7 мг/л – отдаленных метастазов в ближайшие сроки наблюдения.
  3. Прогрессирование сарком мягких тканей сопровождается изменением системного уровня структуропостроения твердотельных пленок сыворотки крови: достоверное снижение частоты формирования частично-радиального типа фаций с 45,5% до 24,0%, увеличение в 10 раз патологически устойчивых типов фаций – циркулярного, иррадиального, двойной фации, а также повышение частоты выявления маркеров сопутствующей патологии, свидетельствующих о пролонгированном канцерогенном влиянии метастатического роста опухоли на гомеостаз.
  4. Развитие интегральных адаптационных реакций при условно-локализованном росте саркомы мягких тканей на протяжении года после хирургического вмешательства характеризуется высокоамплитудной колебательной динамикой с увеличением в 6,3 раза доли острой формы стресса, имеющего неблагоприятный прогноз развития отдаленных метастазов, в условиях генерализованного процесса наблюдается пролонгированная сглаженная динамика антистрессорных реакций и переход доминирующих типов реакций в ареактивность, что подтверждается значительным сужением диапазона значений КАС/С до 7,0–6,0 у.е., характеризующим блокирование реактивности организма.
  5. Динамика показателей гомеостаза на различных этапах развития сарком мягких тканей характеризует возрастающее напряжение систем адаптации, эндогенной интоксикации, энергетического обмена, воспалительного ответа с прогрессивным ростом сигнальных биохимических показателей (креатинкиназы, С-реактивного белка) и морфологических корреллятов биохимической среды.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При обследовании больных с условно-локализованным процессом сарком мягких тканей целесообразно определять активность креатинкиназы крови. Повышение активности креатинкиназы более 275 Ед/л на 14–16 сутки после хирургического лечения указывает на возможность появления рецидива саркомы мягких тканей в ближайшие сроки наблюдения.
  2. При прогрессировании сарком мягких тканей целесообразно определять уровень белков острой фазы воспаления. При содержании С-реактивного белка в среднем 14,24 мг/л прогнозируется возможность развития рецидива заболевания, при содержании в среднем 29,66 мг/л – отдаленных метастазов в ближайшие сроки наблюдения.
  3. При динамическом мониторинге больных саркомами мягких тканей целесообразно осуществлять поэтапную оценку развивающихся общих неспецифических адаптационных реакций организма, повышающих вероятность прогноза метастазирования, а также определение показателей самоорганизации внутренней среды – морфоструктуры биожидкостей на этапах развития заболевания как информационный критерий системных и локальных изменений организма на этапах развития заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Неродо М.А., Андрейко Е.А., Машурова С.А., Аушева Т.В. Редкий случай первично-множественной злокачественной опухоли: нейроэндокринный рак кожи спины из клеток Меркеля в сочетании с раком молочной железы // Материалы 64-й Итоговой научной конференции молодых ученых РостГМУ. – Ростов-на-Дону, 2010. – С. 309-310.
  2. Неродо М.А., Андрейко Е.А., Машурова С.А., Аушева Т.В., Лысенко Е.П. Оценка влияния местной интраоперационной аутоплазмохимиотерапии на течение послеоперационного периода при саркомах мягких тканей // Материалы 64-й Итоговой научной конференции молодых ученых. РостГМУ. – Ростов-на-Дону, 2010. – С. 314–315.
  3. Салатов Р.Н., Аушева Т.В., Андрейко Е.А., Машурова С.А. Интраоперационная химиотерапия на аутосредах в комплексном лечении сарком мягких тканей // Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. – Душанбе, 2010. – С. 223.
  4. Машурова С.А., Горошинская И.А., Салатов Р.Н., Немашкалова Л.А., Качесова П.С., Абакумова С.В. Клинико-биохимические параллели у больных саркомой мягких тканей без отдаленных метастазов // Тюменский Медицинский журнал 2010. С. 4849.
  5. Машурова С.А., Кечеджиева С.М., Салатов Р.Н., Шихлярова А.И., Аушева Т.В. Некоторые особенности системной самоорганизации сыворотки крови у больных опухолями мягких тканей и молочной железы с отдаленными метастазами // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказкий регион. Естественные науки. 2011. №4. С. 117121.
  6. Горошинская И.А., Машурова С.А., Шалашная Е.В., Абакумова С.В., Качесова П.С., Аушева Т.В., Салатов Р.Н. Некоторые биохимические показатели в  крови больных саркомой мягких тканей // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказкий регион. Естественные науки.  Спецвыпуск. 2011. С. 2528.
  7. Шихлярова А.И., Максимов Г.К., Куркина Т.А., Светицкая Я.В., Меньшенина А.П., Машурова С.А. Морфологические изменения биологических жидкостей как критериев прогноза эффективности противоопухолевой терапии на аутосредах // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказкий регион. Естественные науки. Спецвыпуск. 2011. С. 108111.
  8. Горошинская И.А., Машурова С.А., Шалашная Е.В., Абакумова С.В., Качесова П.С., Аушева Т.В., Касьяненко В.Н. Изменение уровня ряда белков крови больных саркомой мягких тканей в зависимости от клинического течения заболевания // Паллиативная медицина и реабилитация. 2012. №1. С. 5154.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СМТ         – саркомы мягких тканей

МСМ         – молекулы средней массы

ОКА         – общая концентрация альбумина

ЭКА         – эффективная концентрация альбумина

ССА         – связывающая способность альбумина

ЛДГ         – лактатдегидрогеназа

ЩФ         – щелочная фосфатаза

КИ         – коэффициент интоксикации

С-РБ         – С-реактивный белок






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.