WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

АБЕРХАЕВА ЛИЛИЯ САЙДАШОВНА

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕЖРАЙОННОГО ЦЕНТРА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Гильманов Анас Анварович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Хасанов Албир Алмазович

Официальные оппоненты:

Низамов Ильдус Галеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Волгина Светлана Яковлевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Ведущая организация – Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «_________» 2012 г. в ___ час. на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу:

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, корпус «Б».

Автореферат разослан «___» ______________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ирина Дмитриевна Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Главной целью развития системы здравоохранения страны на современном этапе является улучшение состояния здоровья населения за счет повышения структурной эффективности, доступности и качества медицинской помощи, укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения (В.И. Стародубов, 2009; Е.А. Котова, 2010; И.А. Цыцорина, 2011;

Л.В. Руголь, 2010). Приоритетным направлением развития здравоохранения является охрана материнства и детства (В.Ю. Альбицкий, 2007; В.И. Кулаков, 2007; В.Н. Серов, 2008; Т.Ю. Пестрикова, 2008;

А.А. Баранов, 2009; А.Н. Юсупова, 2009). Значимость модернизации данной сферы продиктована переходом России на новые критерии регистрации новорожденных, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Это новый этап государственной программы по увеличению рождаемости, снижению младенческой смертности и заболеваемости новорожденных детей. В Российской Федерации функционирует многоуровневая система оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и послеродовый период (И.И. Калиновская, 2009; Т.В. Яковлева, З.Х. Сорокина, 2011;

Н.В. Вартапетова, О.Р. Швабский, 2011). Большинство родов в стране проходят в учреждениях II уровня (Е.В. Гусева, О.С. Филиппов, 2010). Однако, как показывают результаты многих исследований, не все родовспомогательные учреждения II уровня, прежде всего, в сельской местности, соответствуют предъявляемым требованиям Приказа №808 Минздравсоцразвития России от 2 октября 2009 г. «О Порядке оказания акушерско-гинекологической помощи» (Е.А. Рябова, 2006; О.В. Чумакова, 2008; Л.П. Суханова, 2010; И.Н. Боброва, 2010;

Т.В. Яковлева, З.Х. Сорокина, 2011).

Недостаточная укомплектованность квалифицированными кадрами, оснащенность современным оборудованием, санитарным транспортом и средствами связи не позволяют обеспечить доступность квалифицированной специализированной помощи беременным, роженицам, родильницам и их новорожденным в сельских родовспомогательных учреждениях II уровня (Т.В. Кузнецова, 2008; К.Ш. Зыятдинов, 2009; Н.В. Юргель, 2009; В.Н. Кузьмин, 2009; И.Н. Костин, 2010; В.П. Косолапов, 2011). Более высокий уровень младенческой и материнской смертности, а также сохраняющаяся высокая частота осложнений беременности и родов, экстрагенитальных заболеваний у сельских женщин требует совершенствования службы сельского родовспоможения (И.В. Андреева, 2009; Е.В. Богданова, 2010; Э.В. Комличенко, Н.Г. Петрова, 2010). Все вышеуказанное диктует необходимость разработки научно обоснованных рекомендаций по организации помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на межрайонном уровне, соответствующих современным требованиям в условиях ограниченных материально-технических, кадровых, финансовых ресурсов с учетом территориальных особенностей медико-репродуктивной ситуации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Научно-методическое обоснование организации межрайонного центра перинатальной медицины.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ основных показателей службы родовспоможения Закамского региона Республики Татарстан за период времени до и после создания Чистопольского межрайонного центра перинатальной медицины (с 2005 по 2011 гг.).

2. Изучить динамику и уровень заболеваемости беременных и новорожденных, перинатальной смертности и ее составляющих в районах Закамского региона Республики Татарстан за период 2005-2011 гг.

3. Разработать и провести организационный эксперимент по внедрению новой модели оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и послеродовый период и новорожденным на межрайонном уровне в Закамском регионе Республики Татарстан.

4. Оценить медицинскую, социальную и экономическую эффективность внедрения новой организационной модели межрайонного родовспомогательного учреждения.

5. Разработать медико-организационные мероприятия по дальнейшему совершенствованию работы межрайонного центра перинатальной медицины.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлены характерные для Закамского региона Республики Татарстан территориальные различия в динамике и уровне заболеваемости беременных и новорожденных, показателей перинатальной смертности и ее составляющих, а также особенности в организации работы службы родовспоможения. Научно обоснована новая организационная модель межрайонного родовспомогательного учреждения, доказана ее медицинская, социальная и экономическая эффективность. Впервые разработаны: положение о межрайонном центре перинатальной медицины, регулирующее вопросы организации его деятельности; организационная структура учреждения; алгоритм оценки качества и организации работы отделений и персонала;

схема маршрутизации медицинской помощи беременным и новорожденным в межрайонном центре перинатальной медицины. Впервые в результате социологического исследования выявлены основные факторы, оказывающие влияние на удовлетворенность женского населения качеством оказания помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным и организацией работы в межрайонном центре перинатальной медицины.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Оценка и обощение полученных результатов позволяет: использовать их в качестве источника объективной информации для обоснования и реализации управленческих мер по стабилизации и улучшению медико-демографических показателей, снижению перинатальной смертности в сельских районах; регламентировать порядок оказания квалифицированной специализированной помощи беременным группы риска по акушерской и перинатальной патологии в сельской местности; использовать предложенную модель для организации межрайонного родовспомогательного учреждения для улучшения показателей деятельности службы сельского родовспоможения при ограниченных материально-технических, кадровых, финансовых ресурсах;

повысить медицинскую, социальную и экономическую эффективность работы сельского межрайонного родовспомогательного учреждения;

повысить уровень удовлетворенности пациенток оказанием квалифицированной помощи беременным, роженицам и родильницам и их новорожденным на межрайонном уровне; обосновать медико-организационные мероприятия по совершенствованию работы межрайонного центра перинатальной медицины.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Заболеваемость беременных и новорожденных, уровень перинатальных потерь имеют территориальные различия, обусловленные организацией медицинской помощи в действующей системе сельского родовспоможения.

2. Специфика аграрно-промышленнного региона, отдаленного в территориальном плане от крупных медицинских учреждений, не позволяет внедрить трехуровневую систему оказания специализированной помощи во время беременности, родов и послеродовый период и требует разработки новой модели организации акушерской и перинатальной помощи в сельской местности.

3. Научно обоснованная и разработанная организационная модель межрайонного центра перинатальной медицины позволяет приблизить квалифицированную специализированную акушерскую и перинатальную помощь к потребностям населения, проживающего в сельской местности, и является экономически эффективной в условиях ограниченных материально-технических, кадровых, финансовых ресурсов.

4. Предлагаемые методические подходы к проведению социологической оценки организации работы межрайонного центра перинатальной медицины и удовлетворенности населения медицинской помощью беременным, роженицам, родильницам и новорожденным позволяют разработать мероприятия по совершенствованию его работы в современных условиях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ. Основные положения исследования доложены на Всероссийской конференции «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» (Казань, 2009); научно-практической конференции «Здоровье человека в ХХI веке» (Казань, 2010); на V Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Геленджик, 2011). По материалам исследования разработаны методические рекомендации «Организация деятельности межрайонного центра перинатальной медицины», утвержденные Министерством здравоохранения Республики Татарстан от 24.10.2011 г.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. В медицинских учреждениях муниципальных образований Закамского региона Республики Татарстан проводится мониторинг оценки уровня удовлетворенности женского населения доступностью и качеством оказания помощи беременным, роженицам и родильницам и их новорожденным. Разработанный комплекс организационных мероприятий использован в практической деятельности Чистопольского центра перинатальной медицины. Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики, акушерства и гинекологии №1 Казанского государственного медицинского университета и кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранения Казанской государственной медицинской академии ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Анализ всех исследований по теме диссертации проведен при личном участии соискателя на всех этапах диссертационной работы. По материалам диссертации опубликованы научных работ, в т.ч. в 3-х ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций составляет 13,5 у. п. л., в т.ч. авторский вклад – 11,6 у.п.л.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной обоснованию этапов работы и выбору методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка литературы, который включает 304 источников, в т.ч. 65 – зарубежных авторов. Диссертация изложена на 195 странице м.

листа, содержит 18 рисунков и 27 таблиц.

Таблица Этапы, методы и объекты исследования, источники информации Содержание этапа Методы Источники информации Анализ данных литературы отечественных и зарубежных авторов; нормативных до- Ретроспективный анализ литературы за библиографичекументов по вопросам организации меди- период 2001-2011 гг. 290 источников отеский, цинской помощи беременным, роженицам, чественной и 51 источников иностранной аналитический родильницам и новорожденным в Россий- литературы ской Федерации и Республике Татарстан.

Комплексный анализ основных показатеГосударственные отчетно-статистические лей организации и деятельности службы ро статистический формы №№ 12; 14; 32; 30 в РТ и Закамском довспоможения Закамского региона Респурегионе РТ за 2005-2011 гг.

блики Татарстан за период с 2005 по 2011 гг.

3 Разработка новой организационной модели оказания медицинской помощи беремен- организационный Внедрен в Чистопольском родовспомоганым, роженицам, родильницам и новоро- эксперимент, тельном учреждении Закамского региона жденным на межрайонном уровне и ее вне- метод экспертных Республики Татарстан дрение в родовспомогательном учреждении оценок Закамского региона Республики Татарстан 4 Государственные отчетно- Анализ результатов внедрения организаци- статистические формы Минздрава РФ №№ онной модели – оценка медицинской, соци- 12; 14; 32; 30 в в Чистопольском р/д за статистический, альной и экономической эффективности ор- 2005-2007 г.г. и Чистопольском МЦПМ за социологический ганизации деятельности межрайонного цен- 2008-2011 гг., 30 анкет врачебного персонатра перинатальной медицины за 2008-2011гг. ла и 400 анкет родильниц на каждом этапе исследования Анализ и изложение результатов исследования в печатных изданиях, разработка практистатистический, Диссертация, статьи, научно-информационческих предложений по совершенствованию аналитический ные материалы работы межрайонных центров перинатальной медицины; оформление диссертации МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Базой исследования выбран Закамский регион Республики Татарстан. Исследование проводилось в несколько этапов, на каждом из них решались определенные задачи, для которых отобраны соответствующие объекты исследования и единицы наблюдения, использовались специальные методики анализа и обработки информации (табл. 1).

В рамках исследования проведен комплексный анализ основных показателей, характеризующих деятельность службы родовспоможения в районах Закамского региона за 2005-2011 гг., в сравнении со средними показателями по республике, региону в целом, что позволило выявить териториальные особенности заболеваемости женщин во время беременности, родов и послеродовый период, а также новорожденных и оценить организацию акушерской и перинатальной помощи. Для углубленного исследования динамики заболеваемости беременных и новорожденных, перинатальной смертности использовались методические разработки, указанные в работах Д.С. Исаева (1993); В.А. Миняева (1998); Ю.П. Лисицына (2007); В.А. Медик (2007), а также данные государственных отчетных статистических форм по Республике Татарстан и Закамскому региону. С целью оценки результатов внедрения новой модели медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и их новорожденным на межрайонном уровне проанализированы основные показатели работы родильного дома МБУЗ «Чистопольская ЦРБ» до его реорганизации в Чистопольский МЦПМ в 2005 г.; в период создания МЦПМ в 2008 г. и реализации на практике новых медико-организационных технологий в 2011 г.

Протоколы исследования основных показателей работы Чистопольского родильного дома за 2005-2007 гг. и Чистопольского центра перинатальной медицины за 2008-2011 гг. составлены на основе анализа годовых отчетов, а также выкопировки данных из первичной медицинской документации.

В рамках исследования проанализирована медицинская, социальная и экономическая эффективность внедрения новой организационной модели медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на межрайонном уровне. Оценка медицинской эффективности проводилась по стандартной методике, заключающейся в рассмотрении в динамике таких показателей, как динамика показателей заболеваемости беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, перинатальной смертности, динамика и структура причин перинатальной смертности, исходов родов (А. Банержи, 2007;

В.З. Кучеренко, 2000). С целью оценки экономической эффективности нами были условно рассчитаны на 100 беременных суммарные расходы, связанные с оказанием им стационарной помощи в перинатальном центре ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» и Чистопольском МЦПМ за обследуемый период 2008-2011 гг. Оценка социальной эффективности результатов внедрения новой организационной модели проводилась путем сравнительного анализа результатов выборочного анонимного социологического исследования методом анкетного опроса родильниц и опроса врачебного персонала по специально разработанным анкетам.

С этой целью разработаны методические подходы к проведению социологической оценки организации работы межрайонного родовспомогательного учреждения и удовлетворенности родильниц оказанной медицинской помощью во время беременности, родов и послеродовый период. Анализ полученных данных проводился согласно общепринятым методам математической статистики с компьютерной обработкой данных в программах SPSS и Excel-2010 (Юнкеров В.И, 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ деятельности службы родовспоможения Закамского региона Республики Татарстан, проведенный в исследовании за период с 2005 по 2011 гг., выявил сокращение коечного фонда на 13,9%; снижение показателей обеспеченности койками для беременных и рожениц в регионе на 10,4%, койками отделения патологии беременности - на 6,4%, наиболее значительное в Алексеевском и Алькеевском районах; более низкие по сравнению со среднереспубликанскими показатели обеспеченности акушерами-гинекологами женского населения в регионе (соответственно, 4,и 2,46), самые низкие в Алексеевском районе (2,9). Тем не менее возросла эффективность работы службы родовспоможения: сократилась средняя длительность пребывания на койке для беременных на 17,3%; на койке отделения патологии беременности – на 34,6%, что значительно выше темпа снижения среднереспубликанских показателей (табл. 2).

Исследование выявило неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья беременных и новорожденных в некоторых районах Закамского региона. В отличие от среднереспубликанских показателей установлено повышение уровня заболеваемости системы кровообращения среди беременных на 86,1% (по РТ снижение – на 18,0%), причем в Алексеевском районе – в 2,6 раза.

Показатель заболеваемости анемией среди беременных, несмотря на снижение в целом по республике, в районах Закамского региона значительно превышает среднереспубликанский,самый высокий показатель – в Новошешминском районе (504,1‰).

Таблица Средняя длительность пребывания на койке для беременных и рожениц/ отделения патологии беременности (ОПБ) в Республике Татарстан и Закамском регионе, в году, за 2005 г., 2008 г., 2011 г. (в днях) 2005 г. 2008 г. 2011 г.

для бере- для бере- для береНаименование для для для менных и менных и менных и районов ОПБ ОПБ ОПБ рожениц рожениц рожениц по Республике 7,3 10,1 6,7 9,3 6,1 9,Татарстан по Закамскому 7,5 10,7 6,9 9,3 6,2 7,региону Алексеевский 11,4 10,7 9,6 12,9 8,,6 9,район Алькеевский район 6,2 9,0 6,4 8,5 7,4 7,Новошешминский 8,0 14,9 6,5 8,1 6,8 8,район Спасский район 6,1 15,0 5,8 16,6 5,5 11,Чистопольский 7,3 9,0 6,2 6,0 5,3 3,район Показатель заболеваемости мочеполовой системы снизился на 19,7% (по РТ – на 21,2%), гестоза у беременных на 35,1% (по РТ – на 31,6%). Наиболее высокие показатели заболеваемости поздним гестозом, возникшего в период беременности и мочеполовой системы выявлены в Алькеевском (соответственно, 204,1‰ и 158,2‰) (p<0,05).

В регионе за обследуемый период, доля женщин, поступивших под диспансерное наблюдение до 12 недель в целом по республике, увеличилась с 84,3% до 93,9%, в Закамском регионе – с 81,2% до 90,2%; показатель прерывания беременности (на 100 детей, родившихся живыми) снизился почти в два раза; доля нормальных родов возросла с 35,7% до 40,9% (в среднем по республике – с 29,0 % до 35,1%). Установлено снижение ряда показателей осложнений во время родов и послеродовой период, которые в большинстве обследуемых районов ниже среднереспубликанских величин. Снижение показателя частоты нарушений родовой деятельности у женщин на 1000 родов в среднем по Закамскому региону сопровождалось уменьшением частоты кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты примерно в шесть раз, а кровотечений в последовом и послеродовом периоде – в два раза (p<0,05). В 2011 г. по сравнению с 2005 г. в регионе наблюдалось снижение перинатальной смертности почти в два раза, младенческой смертности в 1,6 раза. Выявлен рост заболеваемости новорожденных с массой 10грамм и более в родильных отделениях ЦРБ обследуемых районов за исключением Чистопольского района, причем показатели в Новошешминском (596,5‰) и Алькеевском (481,1‰) районах превысили среднереспубликанские (469,7‰), что было обусловлено отсутствием неонатологов в данных районах. Таким образом, проведенное исследование позволяет говорить о сохраняющейся дифференциации районов в зависимости от качества оказания акушерской и перинатальной помощи.

Анализ состояния службы родовспоможения в Закамском регионе Республики Татарстан выявил проблемы перехода на современную дифференцированную многоуровневую систему оказания медицинской помощи во время беременности, родов и послеродовый период. Ресурсное обеспечение, технологические и профессиональные возможности первого уровня (родильные отделения ЦРБ) до 2008 года не соответствовали потребностям обслуживаемого населения и не могли обеспечить оптимальный результат оказания медицинской помощи. Коечный фонд службы родовспоможения использовался нерационально. Учитывая вышеизложенное, мы пришли к выводу, что, прежде всего, следует использовать имеющиеся в системе здравоохранения региона резервы.

С целью повышения качества и доступности квалифицированной специализированной помощи беременным, роженицам и родильницам и их новорожденным вне зависимости от места проживания за счет рационального размещения ресурсов сельского здравоохранения в Чистопольском районе был проведен эксперимент по созданию и внедрению новой модели родовспомогательного учреждения. В 2008 г. была проведена реорганизация Чистопольского родильного дома по типу межрайонного центра перинатальной медицины. В Чистопольском МЦПМ стала оказываться квалифицированная специализированная помощь беременным женщинам с физиологическим течением беременности, с низкой и средней степенью риска акушерских осложнений, угрозой преждевременных родов при сроке гестации 22-23 недели из Чистопольского, Алексеевского, Алькеевского, Спасского, Новошешминского районов. Была проведена модернизация функциональной структуры Чистопольского родильного дома (объединение родильного дома и женской консультации с увеличением числа коек патологии беременных и коек для совместного пребывания матери и ребенка; организация круглосуточного дежурства акушера-гинеколога, неонатолога, введение дополнительного поста акушерки и санитарки в родильном отделении;

организация операционного родового блока с круглосуточным дежурством врачей акушера-гинеколога, неонатолога, владеющего навыками оказания неотложной помощи и приемов первичной реанимации новорожденных и палаты интенсивной терапии для новорожденных); внедрена система маршрутизации беременных и реализован УЗИ-скрининг в межрайонном центре пренатальной диагностики; организована круглосуточная анестезиологическо-реанимационная бригада для оказания экстренной медицинской помощи беременным; создано отделение для беременных с экстрагенитальной патологией до 22 недель на базе Чистопольской ЦРБ; внедрены современные перинатальные технологии.

Проведенный анализ показал, что в результате реорганизации родильного дома на прикрепленной территории повысился показатель обеспеченности врачами акушерами-гинекологами и в 2011 г. составил 3,02 на 10 тыс. женского населения фертильного возраста (по Закамскому региону – 2,46). Несмотря на сокращение коек в учреждении, возросла эффективность коечного фонда. За обследуемый период средняя длительность пребывания на койке для беременных и рожениц снизилась в Чистопольском МЦПМ с 6,6 до 4,8 дней; койке отделения патологии беременных – с 10,0 до 4,9 дней, гинекологической койке – с 10,2 до 7,2 дней. За счет прикрепления женской консультации к МЦПМ в 1,5 раза увеличилось число беременных женщин, находящихся под диспансерным наблюдением в женской консультации, в три раза сократилась доля женщин, чья беременность завершилась абортами; почти в 5 раз увеличилась доля женщин, завершивших беременность родами за обследуемый период; снизился удельный вес родов вне родильного отделения в три раза, уменьшилась доля преждевременных родов за обследуемый период в 1,7 раза (p<0,05).

Снижение числа нормальных родов, несмотря на увеличение в целом по Закамскому региону, объясняется увеличением удельного веса беременных группы риска, направленных в Чистопольский МЦПМ из прикрепленных районов, тем не менее, мало отличается от среднереспубликанского показателя (35,1%) (рис. 1).

2005 г. 2008 г. 2011 г.

Рис.1. Основные показатели исходов беременности у родильниц в Чистопольском роддоме в 2005 г. и Чистопольском МЦПМ в 2008 г. и 2011 г.

Анализ динамики перинатальной смертности в Чистопольском родильном доме и затем Чистопольском МЦПМ свидетельствует о ее значительном снижении почти в три раза. С 2005 по 2011 гг. данный показатель снизился на 65,8%, при этом ранняя неонатальная смертность – на 53,8%, мертворождаемость – на 38,5% (рис. 2).

2005 г. 2008 г. 2011 г.

Рис. 2. Показатель перинатальной смертности в Чистопольском роддоме в 2005 г. и Чистопольском МЦПМ в 2008 г. и 2011 г. (на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми) Анализ показателей работы Чистопольского МЦПМ показал, что за период его функционирования с 2008 по 2011 гг. произошло более четырех тысяч родов, при этом зафиксировано снижение на 24,5% частоты кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой плаценты; на 15,2% – частоты кровотечений, связанных с предлежанием плаценты, на 12,1% – частоты послеродовых кровотечений (p<0,05).

Доля недоношенных детей снизилась с 8,0% до 4,8%. Новые медико-организационные технологии, внедренные в практику центра, позволили снизить количество заболевших новорожденных, направленных на второй этап лечения в другие стационары за обследуемый период с 24,3% до 8,4% (p<0,05). Создание палаты интенсивной терапии для новорожденных способствовало снижению больничной летальности среди новорожденных в МЦПМ с 1,39% в 2008 г. до 0,1% в 2011 г. (p<0,05).

Проведенные условные расчеты с целью оценки экономической эффективности внедрения новой модели с 2008-2011 гг. показали, что результаты расходов на стационарное обслуживание беременных из прикрепленных районов к Чистопольскому МЦПМ в данном родовспомогательном учреждении оказались в абсолютном значении меньше расходов, чем по ГАУЗ «РКБ МЗ РТ». В итоге, за счет госпитализации беременных и рожениц группы среднего риска по акушерской и перинатальной патологии в Чистопольский МЦПМ из прикрепленных районов, а не сразу на третий уровень, экономия составила за года на койке для беременных и рожениц – 1 288 137 руб., на койке для отделения патологии беременных – 761 693 руб. (в расчете на 1беременных).

Проведенный нами анализ показал, что реорганизация Чистопольского родильного дома позволила повысить результативность работы всей службы родовспоможения в прикрепленных районах Закамского региона. Возросла доля опрошенных врачей, считающих, что новые медико-организационные и управленческие технологии способствовали улучшению показателей работы центра (с 44,7% в 20г. до 89,7% в 2011г.), а также удовлетворительных оценок опрошенных родильниц организации работы всех его служб и отделений: отделения патологии беременных (с 78,9% до 87,9%), родильного отедления (с 84,0% до 92,3%), диагностических служб (с 51,6% до 76,9%) (р<0,05).

Выявлено увеличение доли женщин считающих, что в данном учреждении обеспечивается индивидуальный подход к беременным (с 56,9% до 92,3%). Обращает на себя внимание положительная динамика оценок опрошенных родильниц условий пребывания (с 87,2% до 92,5%), качества и организации питания (с 80,1% до 91,9%), санитарно-гигиенических условий (67,8% до 93,4%), лекарственного обеспечения (с 55,6% до 80,9%); материально-технической базы учреждения (с 33,6% до 65,5%). По мнению большинства опрошенных родильниц, персонал сделал все возможное, чтобы роды завершились благополучно (75,9% – в 2008 г. и 90,3% – в 2011 г.). Возросла доля удовлетворительных оценок качества оказания медицинской помощи новорожденным (с 79,2% до 89,9%). Увеличилось число опрошенных родильниц, у которых полностью оправдались ожидания при обращении в данное учреждение (с 60,1% до 89,2%).

Статистический анализ с применением коэффициента Крамера (V) позволил выявить основные факторы, оказывающие влияние на уровень удовлетворенности качеством и организацией медицинской помощи в Чистопольском МЦПМ. Наиболее значимыми оказались, как следует из анализа оценок родильниц, следущие факторы: отношение врачей к пациентам (V=0,764), доступность медицинской помощи (V=0,687), своевременность оказания медицинской помощи (V=0,646).

На повышение эффективности работы центра оказывают, по мнению врачебного персонала, в большей степени следующие факторы: организация лечебно-диагностического процесса (V=0,672), организация работы персонала (V=0,599), материально-техническая база (V=0,578).

Оценка медицинской, социальной и экономической эффективности модели свидетельствуют о том, что при существующей кадровой обеспеченности и материально-технической базе создание межрайонного родовспомогательного учреждения нового типа позволяет обеспечить доступность, качество и эффективность специализированной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным в условиях сельской местности. Полученные результаты исследования позволили разработать предложения по дальнейшему совершенствованию организации работы межрайонных центров перинатальной медицины.

ВЫВОДЫ.

1. В связи с организацией Чистопольского межрайонного центра перинатальной медицины (МЦПМ), несмотря на сокращение коечного фонда и низкую обеспеченность акушерами-гинекологами, за 2005-2011 гг. в Закамском регионе Республики Татарстан возросла эффективность работы службы родовспоможения: сократилась средняя длительность пребывания на койке для беременных на 17,3%; на койке для отделения патологии беременности – на 34,6%; доля женщин, поступивших под диспансерное наблюдение до 12 недель, увеличилась с 81,2% до 90,2%. Показатель прерывания беременности у женщин снизился на 45,2%. Доля нормальных родов возросла до 40,9%. Показатель перинатальной смертности достоверно снизился с 15,5 до 8,5 на 1000 детей, родившихся живыми и мертвыми.

2. Установлены территориальные особенности в заболеваемости беременных, рожениц, родильниц и новорожденных в Закамском регионе и районах, прикрепленных к Чистопольскому МЦПМ. В целом по региону выявлено повышение заболеваемости органов системы кровообращения у беременных (на 86,1%), и, наоборот, снижение заболеваемости анемией на 34,3% (с 527,2‰ до 346,4‰); поздним гестозом – на 35,1% (с 127,2‰ до 82,5‰); болезнями мочеполовой системы на 19,7% (с 156,1‰ до 125,4‰). Наиболее высокие показатели заболеваемости анемией были отмечены в Новошешминском (рост на 34,4%, с 375,0 ‰ до 504,1‰); системы кровообращения – Алексеевском (рост в 2,6 раза, с 33,5 ‰ до 86,3‰): мочеполовой системы – в Алькеевском (рост на 23,8%, с 207,7‰ до 158,2‰); поздним гестозом в Алькеевском – в 8 раз (с 25,1‰ до 204,1‰) районах. Установлено снижение показателей осложнений во время родов и послеродовой период в регионе (во всех прикрепленных районах ниже среднереспубликанских значений): показатель частоты нарушений родовой деятельности – на 55,2% (с 244,5 до 108,3), частоты кровотечений в связи с отслойкой и предлежанием плаценты – на 82,4 % (с 34,5 до 6,06), частоты кровотечений в последовом и послеродовом периоде у рожениц и родильниц – на 53,0% (с 47,7 до 22,4) на 1000 родов (p<0,05). В целом по региону отмечено снижение показателей заболеваемости новорожденных с массой 10грамм и более на 24,0% (с 491,1‰ до 373,0‰), но высокими остаются показатели в Алькеевском (481,1‰) и Новошешминском (596,5‰) районах.

3. Эксперимент по созданию и внедрению новой модели родовспомогательного учреждения – МЦПМ – включал модернизацию функциональной и организационной структуры Чистопольского родильного дома;

организацию круглосуточной реанимационно-анестезиологической бригады для экстренной помощи беременным из прикрепленных районов;

создание отделения для беременных с экстрагенитальной патологией на базе многопрофильного стационара и палаты интенсивной терапии для новорожденных; организацию системы планового и экстренного консультирования беременных и рожениц; внедрение современных перинатальных технологий.

4. В результате внедрения новой организационной модели межрайонного родовспомогательного учреждения в Чистопольском МЦПМ за 20082011 гг. увеличилась доля беременных, поступивших под наблюдение в женскую консультацию до 12 недель беременности с 76,9% до 99,9% и завершивших беременность родами в 5 раз; произошло снижение удельного веса родов вне родильного отделения с 0,65% до 0,1%, преждевременных родов с 4,7% до 2,8%, новорожденных, направленных на второй этап лечения в другие стационары на 65,4 % (с 24,3% до 8,4%), а также перинатальной смертности на 65,8% (с 11,7 до 4,0 на 1000 родившихся живыми и мертвыми) (p<0,05). Выявлено повышение уровня удовлетворенности родильниц организацией наблюдения и лечения в центре (с 68,8% до 91,7%). Экономия расходов на стационарное обслуживание беременных районов Закамского региона за счет их пребывания на койке в Чистопольском МЦПМ, по сравнению с расходами пребывания на койке третьего уровня составила за 4 года для беременных и рожениц – 1 288 137 руб., для отделения патологии беременности – 761 693 руб. (в расчете на 1беременных).

5. Разработанные методические подходы к проведению социологической оценки организации работы межрайонных центров перинатальной медицины позволяют оценить социальную эффективность и качество оказания специализированной помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на межрайонном уровне и могут служить основой для определения приоритетных направлений по совершенствованию службы сельского родовспоможения.

6. Разработанные предложения по совершенствованию организации работы межрайонных центров перинатальной медицины включают в себя: расширение спектра организационных и медицинских технологий с учетом задач и структуры МЦПМ; организацию отделения патологии новорожденных и отделения реанимации новорожденных; внедрение схемы маршрутизации беременных в соответствии с группой низкого и среднего риска акушерской и перинатальной патологии с четко определенными задачами и ответственностью на межрайонном уровне и транспортно-консультативной системы; обеспечение своевременной дородовой госпитализации беременных с наличием патологии; обучение медицинского персонала родильных отделений основным приемам оказания неотложной и первичной реанимационной помощи новорожденным; внедрение современных технологий подготовки беременных к родам, родоразрешению; модернизацию материально-технической базы в соответствии с современными требованиями; создание оптимальных условий для беременных, рожениц, родильниц и новорожденных; внедрение информационных технологий, перинатального аудита качества оказываемой перинатальной помощи и мониторинга по изучению удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Территориальным органам управления здравоохранением рекомендуется:

1. Создание межрайонных центров перинатальной медицины, в организационном и территориальном плане приближенных к многопрофильной больнице, с охватом территории 5-6 районов и численностью прикрепленного женского населения фертильного возраста в пределах 40 тыс. человек для оказания квалифицированной специализированной помощи беременным и новорожденным с низким и средним риском акушерской и перинатальной патологии, угрозы преждевременных родов на сроке более 22-23 недели;

2. Проведение социологического мониторинга по изучению удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на межрайонном уровне по разработанным нами методическим подходам к проведению социологической оценки организации работы межрайонных центров перинатальной медицины, которые включают в себя критерии оценки качества оказания медицинской помощи и ее доступности, этико-деонтологические критерии; критерии организации работы учреждения, персонала и результативности получаемой медицинской помощи;

3. Внедрение локальной связи для оперативного взаимодействия межрайонного центра перинатальной медицины, акушерских отделений центральных районных больниц прикрепленных районов, первичного звена службы здравоохранения; программы электронного мониторирования ведения беременности, родов, их исходов и послеродового периода у женщин с прикрепленной к МЦПМ территории;

4. Обеспечение повышения квалификации врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, неонатологов; обучение медицинского персонала родильных отделений основным приемам оказания неотложной и первичной реанимационной помощи новорожденным.

Руководителям родовспомогательных учреждений рекомендуется:

1. Использование методических рекомендаций по организации межрайонного центра перинатальной медицины, утвержденных Министерством здравоохранения Республики Татарстан от 24.10.2011 г.

для внедрения их в практику учреждений службы родовспоможения:

разработанного положения о межрайонном центре перинатальной медицины для регулирования вопросов организации его деятельности;

алгоритма оценки качества и организации работы его отделений и персонала для выявления проблемных зон; схемы маршрутизации оказания медицинской помощи беременным и новорожденным и т.д.;

2. Организация отделения патологии новорожденных и отделения реанимации новорожденных; внедрение информационных технологий в лечебно-диагностический процесс; расширение возможностей лабораторных служб; рациональное перепрофилирование коечного фонда за счет увеличения коек патологии беременности и коек совместного пребывания матери и ребенка; обучение медицинского персонала родильных отделений основным приемам оказания неотложной и первичной реанимационной помощи новорожденным.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гильманов А.А.. Новая организационная форма в системе охраны здоровья матери и ребенка в сельской местности/ А.А. Гильманов, Л.С. Аберхаева //Материалы Всероссий. конф. с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность», Казань. – 2009. – С. 47.

2. Гильманов А.А. Актуальность создания эффективной модели организации акушерской и перинатальной службы на межмуниципальном уровне/ А.А. Гильманов, Л.С. Аберхаева// Материалы II-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в ХХI веке», Казань. – 2010. – С.

37-38.

3. Гильманов А.А. Самооценка состояния здоровья социально-демографических групп населения Республики Татарстан/ А.А. Гильманов, Л.С. Аберхаева, Р.И. Бурганова // Материалы II-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в ХХI веке», Казань, – 2010. – С. 5-6.

4. Аберхаева Л.С. Самосохранительное репродуктивное поведение и медицинская активность сельских женщин фертильного возраста в Республике Татарстан/ Л.С. Аберхаева, Р.И. Бурганова// Материалы II-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в ХХI веке», Казань, – 2010. – С. 25.

5. Гильманов А.А. Пути оптимизации стационарной помощи беременным и новорожденным в условиях межрайонного перинатального центра/ А. А. Гильманов, А. А. Хасанов, Л.С. Аберхаева, Р. И. Бурганова// Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Практическая медицина». – 2011. – №1 (48). – С. 132-134.

6. Гильманов А.А. Социологическая оценка результатов оптимизации работы межрайонного родовспомогательного учреждения/ А.А. Гильманов, Л.С. Аберхаева, Р.И. Бурганова// Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя» 28-30 июня 2011 г. Геленджик, 2011. – С. 322-324.

7. Аберхаева Л.С. Результаты реструктуризации акушерско-гинекологической службы Закамского региона Республики Татарстан/ Л.С. Аберхаева, Р.И. Бурганова// Материалы V Регионального научного форума «Мать и дитя» 28-30 июня 2011 г. Геленджик, 2011. – С.317-318.

8. Аберхаева Л.С. Научно-методическое обоснование организации межрайонного центра перинатальной медицины// Л.С. Аберхаева, А.А. Гильманов// Казанский медицинский журнал. – 2012. – Т.1. – ХСIII.

– №1. – С. 138-141.

9. Аберхаева Л.С. Организация деятельности межрайонного центра перинатальной медицины/ Л.С. Аберхаева, А.А. Гильманов, Р.И. Бурганова, А.А. Хасанов, С.Н. Филиппова// Методические рекомендации, Казань: ЗАО «Мир без границ», 2012, С. 192.

10. Аберхаева Л.С. Совершенствование организации родовспоможения в сельской местности/ Л.С. Аберхаева, А.А. Гильманов // Научно-практический рецензируемый медицинский журнал «Практическая медицина». – 2012. – № 5 (60). – С.170-172.

Научно-методическое обоснование организации межрайонного центра перинатальной медицины 14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Аберхаева Лилия Сайдашовна Подписано в печать 24.10.2012 г.

Гарнитура «Times New Roman» формат 60х84/16 Печать ризографическая Тираж 125 экз. Заказ № 15-Отпечатано в ЗАО «Мир без границ» г. Казань, ул. Г. Тукая, 1тел.: 278-24-






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.