WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

АБАКАРОВА  АРАЦ  МАГОМЕДХАНОВНА

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ДЕТСКОЙ

ОНКОЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ПРОБЛЕМНЫХ

ПОПУЛЯЦИЯХ РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.02.01 – гигиена

Махачкала, 2012

Работа выполнена на базе НИИ экологической медицины, кафедры общей гигиены и экологии человека ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия МЗ СР РФ»

Научный руководитель:        доктор медицинских наук, профессор Хачиров Джабраил Галаович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лукичева Татьяна  Алексеевна, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия  последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры общей гигиены и медицины труда;

доктор медицинских наук, профессор Матвеев Александр  Алексеевич, Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова, профессор  кафедры общей гигиены

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « ___ » ________________ 2012 г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д.218.001.01, созданного на базе ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере и защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всероссийского НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере и защиты прав потребителей и благополучия человека (125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д. 1, корп. 1).

Автореферат разослан «____» ________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук  Ж.В. Овечкина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. По данным Международного агентства по изучению рака, детская онкозаболеваемость  составляет примерно от 2–3% до 7–8% в структуре всех онкологических заболеваний (Белякова Т.В. 1987., Дурнов Л.А., Бухны А.Ф. 1991., Аксель Е.М., Давыдов М.И. 2006., Kramarova E. 1998).

Несмотря на то, что злокачественные опухоли у детей относительно малочисленны в общей структуре новообразований, смертность детей от злокачественных новообразований (ЗН) в экономически развитых странах мира, например в США, занимает второе месте (10,4%) в структуре всех причин смертности детей после несчастных случаев. (Дурнов Л.А. 1991., Абрамова Н.Е. 1992., Косых Н.П. 1997., Сафонова С.А. 1999., Hanson M.R. 1983).В Российской федерации (РФ) детская онкозаболеваемость и смертность от них составляют 0,74 и 3,6- 3,7% соответственно в структуре заболеваемости всеми ЗН и смертности от них. Показатель смертности детей от ЗН  занимает 7 ранговое место среди всех причин смерти детского населения (Петрова Г.В. с соавт. 2003, 2005, 2009, 2010). Отмечается значительная географическая вариабельность в частоте, и соответственно в структуре онкологической заболеваемости (Чернов В.М.1997., Терещенко И.П.1998., Чиссов В.И. 1999., Persy C., 1990). Влиянию регионального фактора на онкозаболеваемость придавал важное значение В.А. Чаклин (1990). Данные Г.В. Петровой с соавт. (2003, 2005, 2009, 2010) подтверждают мнение В.А.Чаклина о важности регионального элемента при изучении эпидемиологии онкозаболеваемости в том числе и детского населения. Для активной борьбы и профилактики ЗН, необходимо, прежде всего, знание  эпидемиологических и эколого-гигиенических аспектов проблемы  детской онкозаболеваемости. Частота злокачественных опухолей у детей  в течение последних 30–40 лет имела тенденцию к росту, в том числе и в Дагестане. Связывают это не только с улучшением диагностики, но и с ухудшением экологии, воздействием физических, химических и биологических факторов на организм  ребенка (Заридзе Д.Г. 1993., Двойрин В.В., Аксель Е.М. 1995., Cardis E. 2005., Boice D.J. 2005).

Факторы риска злокачественных опухолей у детей изучены недостаточно. В их возникновении несомненную роль играют и генетические, и факторы окружающей среды, в том числе и опосредовано через материнский организм. Установлены некоторые экзогенные и эндогенные факторы риска, воздействующие на организм матери и ребенка (Дурнов Л.А. 1984., Абрамова Н.Е. 1996).

По-видимому, можно считать детскую онкозаболеваемость одним из индикаторов качества окружающей среды, отражающая  как ее непосредственное, так и опосредованное онкогенное влияние на детский организм. Эпидемиологические исследования детской онкозаболеваемости в Республике Дагестан (РД) ранее не выполнялись. Исключение составляет публикация Дж.Г. Хачирова с соавт1996 г.. В этой публикации рассматривались показатели детской онкозаболеваемости в городах и всей сельской местности. В то же время природные условия РД уникальны, неповторимы и разнообразны. В сельской местности высота над уровнем моря может колебаться от – 26 до 3000 м и больше, климат может меняться от субтропического  на юге равнины, пустынных и полупустынных местностях, до умеренно континентального  на севере равнины, и резко континентального  климата  в горах. В сельской местности проживает 62,0% детского населения РД, а дети (0-14 лет) составляют (01.01.2010 г.) 23,7% населения республики (2 737 313 чел). Оценка эколого-гигиенических, эпидемиологических особенностей детской онкозаболеваемости в уникальных природных условиях РД является актуальной проблемой для поиска способов совершенствования организации профилактики детской онкологической службы.

Цель исследования: Разработка и научное обоснование мероприятий по профилактике неблагоприятного влияния природно-антропогенных факторов на детскую онкозаболеваемость в Республике Дагестан.

Задачи:

  1. Оценить влияние отдалённых последствий интенсивного применения гигиенических факторов- агрохимикатов (пестицидов, минеральных удобрений) для обоснования профилактического мониторинга опухолевых маркеров у женщин детородного возраста районов повышенного интенсивного применения.
  2. Оценить влияние тяжелых металлов в почве и растительности сельских районов  на онкозаболеваемость детского населения для приоритетной разработки профилактических мероприятий.
  3. Выявить территории повышенного риска онкозаболеваемости детского населения.
  4. Изучить особенности детской онкозаболеваемости 10 наиболее многочисленных этнических групп в сельской местности республики Дагестан.
  5. Изучить онкологическую заболеваемость детского населения проживающего в городах, на равнине, в предгорье и горах, различных административных районов сельской местности Республики Дагестан и разработать рекомендации по снижению онкозаболеваемости детей в республике.

Научная новизна. В результате исследования впервые:

Установлено, что между отдаленными последствиями интенсивного применения хлорорганических, медьсодержащих, комбинированных препаратов, карбоновых кислот и их производных особенно при суммарном их воздействии с фосфорными минеральными удобрениями, корреляция с детской онкозаболеваемостью колеблется от слабой до статистически значимой связи средней силы,  доля влияния – от десятых долей процента до 42,7%.

Показано, что годовые, среднегодовые, среднемноголетние показатели заболеваемости злокачественных новообразований детского населения отдельных городов, сельских административных районов в горах, предгорье и на равнине характеризуются существенными колебаниями, как и показатели прироста абсолютного числа заболевших детей.

Установлено, что на фоне более низкой общей онкозаболеваемости (в 1,5 раза) в РД по сравнению с РФ, в отдельные годы детская онкозаболеваемость в РД превышала общероссийский уровень.

Выявлены города и административные районы сельской местности с повышенным риском ЗН у детей, в которых проживают 11,3% детского населения сельской местности или 7,2% - детей РД.

Установлено, что наиболее высокая детская онкозаболеваемость отмечена в агульском, рутульском и лакском этносах, проживающих в горах, которые признаны приоритетными для проведения профилактических мероприятий

Показано, что из 41 сельских районов отрицательный прирост ЗН отмечен по 9 районам, а по городам республики только положительный тренд; колебания показателей  прироста детской онкозаболеваемости существенно колеблются по городам и сельским районам.

Установлено, что 43,2% ЗН у детей в РД выявлялись в возрасте моложе 4 лет, по сельской местности – 44,8% и по городам - 56,7%, что можно рассматривать, как вклад  врожденных ЗН.

Показано, что пик частоты первичного выявления ЗН у детей отмечен в возрасте 3-4 года и 6-9 лет. Возрастная структура заболевших ЗН детей в городах и сельской местности имеет особенности, больше проявляющиеся в младенческом возрасте. Конфигурация кривых заболеваемости возрастных групп ЗН мальчиков и девочек свидетельствуют о синхронности. Среднемноголетний показатель заболеваемости мальчиков на 47,4%  превышает аналогичный показатель у девочек, по сельской местности - на 57% и по городам - на 33,7%, то есть риск ЗН выше для мальчиков.

Научно-практическая значимость. Практическая ценность результатов исследования заключается в том, что:

- создана  научная  основа первичной профилактики и создана целостная персонифицированная база данных на всех больных ЗН детей, установлены территории повышенного риска детской онкозаболеваемости для организации и проведения профилактических мероприятий; Акт внедрения №289 от 15.03.2012г.

- на кафедрах гигиены, эпидемиологии и онкологии факультета усовершенствования  врачей данные материалы  применяются в учебном процессе ФПО Даггосмедакадемии; Акт внедрения №136 (1-2) от 22.03.2012г.

- повышена онкологическая настороженность участковых педиатров и родителей с целью профилактики заболеваемости и ранней диагностики предраковых состояний в группах повышенного риска и улучшения эффективности лечения.

- прогноз онкологической заболеваемости позволяет внести коррекцию в профилактические мероприятия и в работу детской онкологической службы, особенно на территориях повышенного риска.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Отдаленные последствия интенсивного применения пестицидов и минеральных удобрений, особенно фосфорных, следует рассматривать, как реальные факторы риска детской онкозаболеваемости, которая зависит от интенсивности применения, а также от раздельного и суммарного воздействия агрохимикатов. Влияние содержания тяжелых металлов в почве и растительности сельских районов не выявлено.
  2. Возрастная структура детской онкозаболеваемости  мальчиков и девочек характеризуется двумя пиками – в 3-4 и 6-9 лет. Случаи ЗН в возрастной группе 0-4 года можно рассматривать как врожденные, что позволяет ориентировать профилактические мероприятия на конкретные возрастные группы.
  3. Показатели детской онкозаболеваемости  в РД существенно колеблются как по отдельным городам и экологическим зонам, так и по административным районам одной и той же экологической зоны сельской местности. Динамика детской онкозаболеваемости по исследованным территориям характеризуется закономерным ростом. Результаты исследования позволяют провести адресные меры профилактики по снижению темпов прироста детской онкозаболеваемости.
  4. Установлены территории (1 город - Кизляр и 9 районов низменного и горного Дагестана)  повышенного относительного риска заболеть ЗН детского населения, что является основанием для разроботки профилактических мероприятий.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры онкологии, лучевой диагностики и кафедры общей гигиены и экологии человека Дагестанской государственной медицинской академии; научно–практической конференции ДГМА (Махачкала, 2010 г.); Республиканской конференции ДГМА и НИИ экологической медицины (Махачкала, 2010 г.).

Личный вклад автора. Все материалы, необходимые для проведения данного исследования, были собраны, статистически обработаны и проанализированы лично автором.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них - 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, собственных результатов, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованных источников (269), из которых 194 отечественных и 75 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 186 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 50 таблицами и 33 рисунками.

Регистрационный №:01201251887

Работа выполнена в рамках научного направления «Отдаленные биологические последствия раздельного, комбинированного и суммарного воздействия экологических факторов малой интенсивности» (Дж.Г. Хачиров) и в соответствии с приказом МЗ СР РФ № 257 от 20.05.2009г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе были использованы следующие методы исследования:

Гигиенические методы: расчет территориальных нагрузок агрохимикатов, картографирование с однофакторным дисперсионным анализом оценки влияния на детскую онкозаболеваемость в горах, на равнине, на севере и юге республики. Исследование проведено в соответствии со строгими унифицированными критериями Всемирной организации здравоохранения и Международного агентства по исследованию рака, в том числе и эпидемиологии.

С целью обнаружения закономерностей между детской онкозаболеваемостью  и различными факторами риска, характерными для РД, применены методы экологической эпидемиологии, основанные на математической обработке динамических рядов. На первом этапе статистической обработки динамических рядов проанализированы основные тенденции (тренды) изменения во времени. Для этого использованы графические изображения. Затем вычислен комплекс специальных показателей (коэффициент регрессии, среднегодовой темп прироста или снижения).

Определен относительный риск заболеть ЗН детского населения. При изучении влияния отдаленных последствий интенсивности применения пестицидов и минеральных удобрений на детскую онкозаболеваемость применили 2-х факторный дисперсионный анализ с оценкой доли влияния и корреляции; влияние природно-климатических условий оценивали методом экологического картографирования с однофакторным дисперсионным анализом; влияние содержания тяжелых металлов в почве и растительности в сельских районах на детскую онкозаболеваемость  применили корреляционный анализ. Территория сельской местности разделена на экологические зоны по оси восток-запад: равнинная, предгорная, горная и по оси север-юг на северную и южную зоны.

Исследование охватывало период 1981-2010 годы (30 лет). Материалом исследования служили данные обо всех случаях ЗН у детей по канцер-регистру Республиканского онкологического центра при Минздраве РД. Были проанализированы материалы отделения детской онкогематологии Детской многопрофильной клинической больницы  РД. Выборочно проведена контрольная сверка данных с территориальными лечебно-профилактическими учреждениями министерства здравоохранения РД.

Таблица 1

Направления, объекты и объем исследований  детской

онкозаболеваемости в Республике Дагестан

Направления исследования

Объекты исследования

Объем исследований

1

Изучение детской онкозаболеваемости в сельской местности, а для сравнения в городах РД с учетом влияния эколого-гигиенических факторов

Общий канцер-регистр Министерства Здравоохранения РД (онкодиспансер МЗ РД)

1350 случаев

2

Изучение влияния интенсивности применения агрохимикатов на детскую онкозаболеваемость  в сельской местности республики

Почва сельхозугодий

Расчет интенсивности применения по 17 классам пестицидов, 3 видам минеральных удобрений, более 500 различных сочетаний

3

Экологическое картографирование детской онкозаболеваемости в республике

Детская онкозаболеваемость в сельских районах и экологических зонах

3 картограммы по экологическим зонам и высотным поясам

4

Изучение влияния этнического фактора на детскую онкозаболеваемость

Заболеваемость многочисленных этносов сельской местности Республики Дагестан

10 этнических групп

5

Изучение влияния содержания тяжелых металлов  в почве и растительности сельских районов на детскую онкозаболеваемость

Тяжелые металлы в почве и растительности

8 сельских районов в Республике Дагестан

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Отдаленные биологические последствия интенсивности применения агрохимикатов и содержания тяжелых металлов в почве и растительности на онкозаболеваемость детского населения в сельской местности Республики Дагестан

Значимое  влияние отдаленных последствий интенсивности применения пестицидов и минеральных удобрений на детскую онкозаболеваемость в сельской местности республики доказано в работе с помощью двухфакторного дисперсионного анализа. Из приведенных в таблице 2 данных видно, что при ассортиментном индексе территориальной нагрузки медьсодержащих пестицидов до 20,0 с увеличением территориальной нагрузки минеральных удобрений показатель детской онкозаболеваемости растет. С целью оценки интенсивности применения пестицидов и минеральных удобрений применили в качестве единицы измерения территориальную нагрузку в кг действующего вещества на один га сельскохозяйственных угодий. Ассортиментный индекс  определялся только для пестицидов с учетом оценочного балла токсичности, кумулятивных свойств, стойкости и летучести каждого ядохимиката или класса препаратов. При этом минимальное значение оценочного балла - единица. Чем больше оценочный балл, тем выше потенциальная опасность ядохимиката для здоровья. Ассортиментный индекс рассчитывается как произведение оценочного балла одного ядохимиката или среднего оценочного балла группы (класса) пестицидов и их территориальной нагрузки.

Таблица 2

Дисперсионный анализ влияния суммарной территориальной нагрузки минеральных удобрений и ассортиментного индекса территориальной нагрузки медьсодержащих пестицидов на заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения сельских районов Республики Дагестан

Усредненные показатели заболеваемости (на 100 000 детского населения)

Ассортиментный индекс территориальной нагрузки медьсодержащих пестицидов

Суммарная территориальная нагрузка минеральных

удобрений, кг/га

До 109,2

109,3-179,2

179,3 и выше

До 20

7,2 (3 р-на)

8,1 (5 р-нов)

10,1 (3 р-на)

20,1 и выше

2,9 (6 р-нов)

4,4 (7 р-нов)

6,8 (8 р-нов)

Результаты дисперсионного анализа

Факторы риска

ДВ, %

R

Вывод

Ассортиментный индекс территориальной нагрузки медьсодержащих пестицидов

17,95

0,42

Влияние фактора достоверно Связь средней силы

Суммарная территориальная нагрузка минеральных удобрений

9,68

0,31

Влияние фактора не достоверно Связь средней силы

Суммарное воздействие

27,85

0,53

Влияние факторов не достоверно Связь средней силы

ДВ – доля влияния, R – корреляционное отношение.

Так, при территориальной нагрузке 179,3 кг/га показатель детской онкозаболеваемости на 40,3% превышает показатель при территориальной нагрузке до 109,2 кг/га. При увеличении ассортиментного индекса территориальной нагрузки медьсодержащих пестицидов 20,1 и выше показатели детской онкозаболеваемости меньше, но растут линейно с ростом территориальной нагрузки: при территориальной нагрузке 179,3 и выше показатель детской онкозаболеваемости в 2,3 раза превышает аналогичный показатель при территориальной нагрузке до 109,2 кг/га. При раздельном воздействии медьсодержащих пестицидов доля влияния превышает долю влияния суммарной территориальной нагрузки минеральных удобрений, в таком соотношении и корреляция обоих факторов с детской онкозаболеваемостью - связь средней силы.

Влияние медьсодержащих пестицидов носит достоверный характер. Суммарное воздействие двух агрохимикатов  оказывает на детскую онкозаболеваемость влияние средней силы связи, корреляционное отношение 0,53; доля влияния 27,85%. Результаты дисперсионного анализа влияния территориальной нагрузки азотных удобрений и ассортиментный индекс территориальной нагрузки карбоновых кислот и их производных позволяет заключить: воздействие территориальной нагрузки азотных удобрений более значимое, чем ассортиментный индекс территориальной нагрузки карбоновых кислот до 5,6 (табл. 3).

Таблица 3

Дисперсионный анализ влияния территориальной нагрузки азотных удобрений и ассортиментного индекса территориальной нагрузки  карбоновых кислот и их производных на заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения сельских районов Республики Дагестан

Усредненные показатели заболеваемости (на 100000 детского населения)

Ассортиментный индекс территориальной нагрузки карбоновых кислот и их производных

Территориальная нагрузка азотных удобрений, кг/га

До 82,4

82,5-94,4

94,5 и выше

До 5,6

4,4 (14 р-нов)

10,1 (3 р-на)

10,1 (4 р-на)

5,7 и выше

3,6 (3 р-на)

5,9 (5 р-нов)

7,3 (3 р-на)

Результаты дисперсионного анализа

Факторы риска

ДВ, %

R

Вывод

Ассортиментный индекс территориальной нагрузки карбоновых кислот и их производных

7,83

0,28

Влияние фактора не достовено.

Связь слабая

Территориальная нагрузка азотных удобрений

20,70

0,46

Влияние фактора  достоверно Связь средней силы

Суммарное воздействие

30,86

0,56

Влияние факторов не достоверно. Связь средней силы

ДВ – доля влияния, R – корреляционное отношение.

Увеличению территориальной нагрузки азотных удобрений сопутствует рост показателя заболеваемости: при территориальной нагрузке 94,5 кг/га показатель заболеваемости более чем в 2 раза превышает показатель до 109,2 кг/га. При ассортиментном индексе территориальной нагрузки карбоновых кислот и их производных 5,7 и выше показатели заболеваемости при 3 уровнях территориальной нагрузки азотных удобрений растут линейно, но они меньше, чем при ассортиментном индексе территориальной нагрузки до 5,6.

Показатель заболеваемости при таком ассортиментном индексе территориальной нагрузки и максимальной территориальной нагрузке азотных удобрений в 2,0 раза превышает аналогичный показатель при территориальной нагрузке азотных удобрений до 82,4 кг/га. При раздельном воздействии доля влияния в 2,6 раза больше, чем ассортиментный индекс территориальной нагрузки карбоновых кислот и их производных. Связь между ассортиментным индексом территориальной нагрузки карбоновых кислот и детской онкозаболеваемостью слабая, а территориальная нагрузка азотных удобрений и детская онкозаболеваемость - средней силы; корреляционное отношение 0,28 и 0,46 соответственно. При суммарном воздействии влияние факторов на детскую онкозаболеваемость достоверное, связь средней силы; доля влияния 30,86%; корреляционное отношение 0,56. В этом примере, как и в предыдущем, детерминирующим фактором риска являются азотные удобрения, которые являются источниками нитратов, последние в организме матери и  ребенка восстанавливаются в нитриты, онкогенность которых известна. Результаты дисперсионного влияния территориальной нагрузки фосфорных удобрений и хлорорганических соединений на детскую онкозаболеваемость (табл.4) позволяют заключить: при раздельном воздействии агрохимикатов показатель заболеваемости и доля влияния близки, как и величины корреляционного отношения, однако при суммарном воздействии влияние на детскую онкозаболеваемость достоверное; доля влияния 42,68%; корреляционное отношение 0,65 при суммарном воздействии.

Таблица 4

Дисперсионный анализ влияния  территориальной нагрузки фосфорных удобрений и территориальной нагрузки хлорорганических соединений на  заболеваемость злокачественными новообразованиями детского населения сельских районов Республики Дагестан

Усредненные показатели заболеваемости  (на 100000 детского населения)

Территориальная нагрузка хлорорганических соединений

Территориальная нагрузка фосфорных удобрений, кг/га

До 109,2

109,3-179,2

179,3 и выше

До 1,6 кг/га

2,7 (3 р-на)

11,7 (4 р-на)

6,7 (6 р-нов)

1,65 кг/га и выше

4,6 (3 р-на)

1,2 (3 р-на)

6,5 (12 р-нов)

Результаты дисперсионного анализа

Факторы риска

ДВ, %

R

Вывод

Территориальная нагрузка хлорорганических соединений

8,30

0,29

Влияние фактора не достоверно

Связь средней силы

Территориальная нагрузка фосфорных удобрений

6,85

0,26

Влияние фактора не достоверно Связь средней силы

Суммарное воздействие

42,68

0,65

Влияние факторов  достоверно. Связь средней силы

ДВ – доля влияния, R – корреляционное отношение.

Очевидно, что в этом дисперсионном анализе, в отличие от предыдущих примеров, при суммарном воздействии фосфорных удобрений и хлорорганических соединений  влияние на детскую онкозаболеваемость достоверно, т.е. реализуется аддитивный биологический эффект.

В таблице 5 приведены данные о влиянии территориальной нагрузки фосфорных удобрений и ассортиментного индекса территориальной нагрузки нитро - и галоидпроизводных фенола на детскую онкозаболеваемость в сельской местности РД. Из данных таблицы 5 видно, что влияние территориальной нагрузки фосфорных удобрений на детскую онкозаболеваемость реализуется до 72,5 кг/га. Усредненный показатель заболеваемости при ассортиментном индексе территориальной нагрузки нитро - и галоидпроизводных фенола до 39,0 и территориальной нагрузке фосфорных удобрений 36,6-72,5 кг/га увеличился в 3,5 раза, а при ассортиментном индексе территориальной нагрузки 39,1 и выше такая динамика заболеваемости при росте территориальной нагрузки фосфорных удобрений не выявлена.

Таблица 5

Дисперсионный анализ влияния территориальной нагрузки фосфорных удобрений и ассортиментного индекса территориальной нагрузки  нитро- и галоидпроизводных фенола на заболеваемость  злокачественными новообразованиями детского  населения сельских районов Республики Дагестан

Усредненные показатели заболеваемости  (на 100000 детского населения)

Ассортиментный индекс территориальной нагрузки нитро- и галоидпроизводных фенола

Территориальная нагрузка фосфорных удобрений, кг/га

До 36,5

36,6-72,5

72,6 и выше

До 39

2,9 (7 р-нов)

10,2 (6 р-нов)

5,9 (7 р-нов)

39,1 и выше

5,4 (4 р-на)

5,4 (3 р-на)

7,7 (4 р-на)

Результаты дисперсионного анализа

Факторы риска

ДВ, %

R

Вывод

Ассортиментный индекс территориальной нагрузки нитро - и галоидпроизводных фенола

0,04

0,02

Влияние фактора не выявлено

Территориальная нагрузка фосфорных удобрений

15,42

0,39

Влияние фактора не достоверно.

Связь средней силы

Суммарное воздействие

33,58

0,58

Влияние факторов не достоверно

Связь средней силы

ДВ – доля влияния, R – корреляционное отношение.

Интенсивные показатели заболеваемости при росте территориальной нагрузки фосфорных удобрений показатель детской онкозаболеваемости сколько-нибудь существенно не увеличивался; несущественный рост интенсивных показателей заболеваемости отмечен при максимальной территориальной нагрузке фосфорных удобрений 72,6 кг/га и выше. Интенсивный показатель заболеваемости вырос на 42,6% по сравнению с районами, по которым территориальная нагрузка фосфорных удобрений  была меньше. Влияние раздельного воздействия ассортиментного индекса территориальной нагрузки нитро - и галоидпроизводных фенола на детскую онкозаболеваемость  не выявлено, а влияние территориальной нагрузки фосфорных удобрений недостоверно, связь средней силы, доля влияния 15,42%; корреляционное отношение 0,39.

Доля влияния и корреляционное отношение обоих факторов выше – 33,58% и 0,58 соответственно, однако связь статистически не значима. Следует признать, что детерминирующим фактором риска детской онкозаболеваемости в этом примере следует считать отдаленные последствия интенсивности применения фосфорных удобрений. Из более чем 500 сочетаний двухфакторного дисперсионного анализа, в том, числе и территориальная нагрузка калийных удобрений, влияние последних на онкозаболеваемость детей не выявлено.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями детей Республики Дагестан

Всего за 1981-2010 годы в онкологическом диспансере РД было зарегистрировано 1350 вновь выявленных случаев, из которых мальчики составляли 60% и девочки  - 40%

Доля вновь выявленных случаев ЗН у детей в сельской местности составляла 61%, в городах – 39%, что совпадает с удельным весом детского населения РД. На равнинную экологическую зону приходились 23% больных ЗН детей, проживающих в сельской местности, а в горной экологической зоне – 25,3%, в предгорной – 21,2%. В южной экологической зоне сельской местности выявлены 31% из всех случаев ЗН у детей сельской местности, а в северной экологической зоне гор и предгорья  – 45% больных.

В структуре ЗН у детей в РД доля гемобластозов (лейкозы и лимфомы) составила 53%, а по РФ - 44,6%. Такая разница частоты гемобластозов, по-видимому, объясняется более эффективной выявляемостью или является специфической особенностью детской онкозаболеваемости в РД. У мальчиков все формы детской онкозаболеваемости были выше, чем у девочек. ЗН щитовидной железы чаще выявлялись у девочек.

Кратность превышения абсолютного числа заболевших ЗН детей в 2006-2010 гг. по сравнению с 1981-1985 гг. по РД составила - 2,6 раза; по городам - 3,3; по сельской местности - 2,3; по равнине - 1,2; по предгорью - 2,3 и в горах - 3,2 раза. Кратное увеличение абсолютного числа вновь выявленных случаев ЗН у детей за 30 лет не объясняется ростом численности детского населения республики.

Детская онкозаболеваемость в РД, во-первых, характеризовалась значительными колебаниями годовых и среднегодовых интенсивных показателей; во-вторых, заболеваемость по РД за 30-летний период, особенно в течение последних восьми  лет, регистрировалась на уровне РФ или превышала ее; в-третьих, удельный вес абсолютного числа случаев ЗН у детей в РД в структуре общей онкозаболеваемости кратно превышал аналогичный показатель по РФ (рис. 1).

Рис. 1. Тренды показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями детского населения (0-14 лет) Республики Дагестан в 1981-2010 годы и Российской Федерации в 1989-2010 годы.

Очевидно, что прирост детской онкозаболеваемости в РД за период исследований кратно превышает аналогичный показатель прироста по РФ.

Тренды заболеваемости мальчиков и девочек имеют аналогичный (коэффициенты регрессии 1,07 и 1,05 соответственно) восходящий наклон, конфигурации кривых характеризуются синхронностью, как роста, так и снижения заболеваемости в 1996-2000 гг., которое, по-видимому, является следствием недоучета в связи с военным конфликтом на территории республики в эти годы.

Особенности детской онкозаболеваемости по возрастным группам представляют научный и прикладной интерес. Установлено, что у мальчиков ЗН чаще выявляются в возрасте 3-4 и 6-9 лет, а у девочек – во всех возрастных группах кроме 2-летнего. У всех детей сельской местности наблюдается второй пик увеличения доли больных ЗН в возрасте 6-9 лет. Доля городских мальчиков с ЗН в возрасте 5 лет была минимальной, что определяла наименьшие значения доли всех детей в этом возрасте. Следует отметить, что в возрасте 0-1 год удельный вес девочек почти в 2 раза превышает этот показатель для мальчиков. Высокая частота случаев ЗН в возрасте моложе 4 лет (43,25%) позволяет допустить значительный вклад врожденных случаев заболеваний в детской онкозаболеваемости. Разница по полу не значима (табл. 6).

  Таблица 6

Возрастная структура (%) детей, заболевших злокачественными новообразованиями в Республике Дагестан (1981-2010 годы)

Пол

Возрастные группы, годы

0-1

2

3-4

5

6-9

10-14

Оба пола

13,0

8,0

22,25

13,0

27,0

16,75

Мальчики

9,83

9,83

24,36

11,54

30,77

13,68

Девочки

17,47

5,42

19,28

15,06

21,69

21,08

До 5-летнего возраста интенсивные показатели заболеваемости ЗН  в городах и сельской местности РД постепенно возрастает, а затем резко снижается к 10-14-летнему возрасту (рис. 2).

Рис. 2. Среднемноголетние показатели детской онкозаболеваемости по возрастным группам сельской местности и городах Республики Дагестана.

Экологические зоны по максимальным интенсивным показателям заболеваемости ЗН детей значительно отличаются друг от друга. Так, в горных районах пик заболеваемости ЗН приходится на возраст 3-4 года, в предгорье – на 5 лет, на севере (равнина) – на 2-5 лет, на юге республики – на 2 года (табл. 7). Важно отметить, что критические возрастные группы по детской онкозаболеваемости в городах РД по сравнению с сельской местностью - до 2 лет и 10-14 лет, хотя наблюдались максимальные интенсивные показатели заболеваемости по городам в тех же возрастных группах, что и в сельской местности.

Таблица 7

Среднемноголетние интенсивные показатели заболеваемости  злокачественными новообразованиями детей по возрастным группам  на территории экологических зон сельской местности Республики Дагестан (оба пола)

Экологические зоны сельской местности

Возрастные группы, годы

0-14

До 2

2

3-4

5

6-9

10-14

Горы

5,3

5,4

11,8

9,4

6,9

2,2

10,2

Предгорье

5,5

11,2

6,0

14,7

4,3

2,8

6,37

Равнина (север)

5,1

12,9

12,2

12,2

6,8

3,0

6,59

Север гор и предгорья

4,8

13,4

10,2

15,0

6,1

3,0

7,51

Юг гор и предгорья

3,5

9,4

8,1

7,3

5,0

2,3

6,32

СМ

5,2

9,8

10,7

11,7

6,3

2,7

6,86

Города

9,0

5,2

10,8

13,3

5,6

3,9

7,40

РД

6,6

8,2

10,7

12,2

6,1

2,8

7,05

На территории 3 высотных поясов северной экологической зоны максимальный среднемноголетний интенсивный показатель заболеваемости приходился на возраст 5 лет, а на территории южной экологической зоны - 2 года. Минимальные среднемноголетние интенсивные показатели заболеваемости ЗН детей были в возрастных группах 10-14 лет и до 2-летнего возраста. Такие особенности на уровне экологических зон свидетельствуют о целесообразности оценки ситуации с детской онкозаболеваемостью на уровне отдельных административных районов сельской местности.

Показатели детской онкозаболеваемости  в городах РД превышали  аналогичные показатели заболеваемости в сельской местности в возрастных группах до 2 лет, 5 и 10-14 лет.  При этом обращает на себя внимание смещение максимальных значений интенсивных показателей заболеваемости ЗН у детей с 2-летнего возраста на юге на 5-летний возраст на севере республики. Следовательно, наибольшая заболеваемость ЗН наблюдалась в сельской местности  у детей в возрасте с 2 до 5 лет, которая в 5 раз превышал  показатель 10-14-летнего возраста, в 2 раза больше, чем у детей до 2 лет и 6-9 лет (табл. 8).

Таблица 8

Среднемноголетние интенсивные показатели заболеваемости

злокачественными новообразованиями мальчиков и девочек

различных возрастных групп по экологическим зонам сельской

местности Дагестана за 1996-2010 гг.

Экологические зоны

До 2 лет

2 года

3-4 года

5 лет

6-9 лет

10-14 лет

М

Д

М

Д

М

Д

М

Д

М

Д

М

Д

Горы

4,2

6,4

6,3

4,4

15,6

7,9

7,4

11,5

6,4

7,5

1,5

3,0

Предгорье

5,4

5,6

18,3

3,8

8,4

3,5

19,4

10,0

5,3

3,3

1,8

3,8

Равнина

4,5

5,7

19,8

5,6

16,0

8,1

11,9

12,4

9,4

4,1

3,4

2,5

Север

1,9

7,8

22,5

3,9

14,3

5,8

11,0

19,1

7,7

4,5

2,7

3,4

Юг

4,6

2,4

15,8

2,5

10,5

5,5

14,3

0

5,2

4,9

1,9

2,7

Сельская местность

4,6

5,9

14,6

4,8

14,2

7,1

11,8

11,6

7,4

5,2

2,4

3

Республика Дагестан

5,7

7,5

11,6

4,7

13,5

7,9

12,4

12

7,9

4,1

2,7

3

М – мальчики; Д – девочки.

В сельской местности 2-летние мальчики в 1,8 раз чаще заболевают ЗН, чем девочки того же возраста, а мальчики в возрасте 3-4 лет – в 1,3 раза. В возрасте 6-9 лет в городах РД мальчики заболевают в 4 раза чаще, чем девочки. Значительное превышение заболеваемости ЗН мальчиков 2-4-летнего возраста наблюдалась по всем климато-геогрфическим зонам РД. Практически по всей сельской местности наблюдалась тенденция к росту интенсивных показателей заболеваемости ЗН у детей. Значительный прирост интенсивных показателей заболеваемости ЗН отмечался в возрастах 2 и 10-14 лет, а в возрасте до 2 и 5 лет интенсивный показатель снижался на юге гор.

Таким образом, детская онкозаболеваемость в сельской местности и городах существенно отличаются в зависимости от района проживания, возраста и пола детей.

В условиях севера горной и предгорной экологических зон наблюдалась недостоверно высокая заболеваемость (интенсивный показатель в среднем за 30 лет 7,5 на 100 000 детей; 95%ДИ от 6,4 до 8,6) по сравнению с южной экологической зоной, тех же высотных поясов (5,7; 95%ДИ от 5,0 до 7,6), с 2001-2005 годов отмечался более интенсивный рост детской онкозаболеваемости и на севере, и на юге гор и предгорья республики (рис. 3). Разница среднемноголетних интенсивных показателей по северу и югу сельской местности статистически не значимая, хотя превышение на севере гор на 31,6%.

Рис. 3. Среднегодовые показатели детской онкозаболеваемости в популяции равнины, а также южной и северной экологических зон гор и предгорья Дагестана с 1981 по 2010 год (оба пола)

В динамике детской онкозаболеваемости  в РД выявлены 2 пика в 1991-1995 и 2006-2010 гг. как на территориях севера, так и юга сельской местности.

На севере Дагестана высокая заболеваемость отмечалась в Бабаюртовском и Тарумовском районах, а в Хасавюртовском районе она была значительно ниже. Некоторое снижение заболеваемости ЗН детей равнинной экологической зоны отмечено в 1996-2000 гг. В целом по северной экологической зоне (равнина) заболеваемость ЗН детского населения была высокой и составила 8,3 (95%ДИ от 3,5 до 13,2).

Заболеваемость детей в горных и предгорных районах республики характеризовалась значительной вариабельностью. Высокий уровень заболеваемости ЗН у детей наблюдалась в Гумбетовском, Лакском, Новолакском и Чародинском районах, при достоверно низких показателях в Ботлихском, Буйнакском, Сергокалинском, Левашинском, Хунзахском и Цумадинском районах.

В Агульском районе южной экологической зоны выявлен максимальный уровень заболеваемости в сельской местности республики, так же высокими были уровни заболеваемости в Рутульском и Хивском районах. В то же время в таких районах как Дахадаевский, Кулинский, Курахский, Магарамкентский и Табасаранский, уровень детской онкозаболеваемости оказался значимо ниже. Спад уровня заболеваемости детей в южной экологической зоне наблюдался в начале 80-х и конце 90-х годов, но в последнее пятилетие во многих районах юга республики наметился значительный рост детской онкозаболеваемости.

На севере равнины прирост среднегодовых интенсивных показателей составил для мальчиков - 16,0%, для девочек - 23,2%; в горной экологической зоне отмечался 4,2 и 2,6 кратный прирост интенсивных показателей заболеваемости мальчиков и девочек соответственно; в предгорной экологической зоне- 2,2 и 1,9 раза. Наибольший прирост детской онкозаболеваемости отмечен в горах республики, наименьший - на равнине. Таким образом, на севере гор и предгорья сельской местности детская онкозаболеваемость выше, чем в южной экологической зоне.

Важной особенностью детской онкозаболеваемости по городам является прирост интенсивных показателей в 2006-2010 гг. по сравнению с  1981-1985 гг., который колебался от отсутствия по городам Дагестанские Огни, Южно-Сухокумск, Буйнакск до 10,8 кратного увеличения по Кизилюрту; 3,1 раза - по Избербашу, 4,5 раза - по Хасавюрту, 2,5 раза - по Махачкале, по всем городам - 2,6 раза. Наиболее высокий уровень заболеваемости (оба пола) был отмечен по городу Кизляр (10,77; 95%ДИ 7,68-13,85), минимальный среднемноголетний интенсивный показатель - по городу Буйнакск (5,45; 95%ДИ 3,23-7,68).

Среднепятилетний уровень интенсивных показателей заболеваемости детей в городах РД за 2006-2010 годы по сравнению с началом 80-х годов достоверно повышался с 4,35±2,5 до 13,6±6,15 на 100 000 детей (P<0,001 для критерия Уилкоксона).

При сравнении заболеваемости по пятилетиям отмечается рост заболеваемости у мальчиков в городах с 3,92±4,12 (M±SD) в 1981-1985 годы до 14,8±5,52 в 2006-2010 годы (P=0,07 для критерия Уилкоксона), у девочек – соответственно с 2,0±2,3 до 12,32±8,24 (Р=0,06). Анализ среднегодового темпа прироста указывает на значительное повышение заболеваемости ежегодно в городах Южно-Сухокумск, Дагестанские Огни, Буйнакск, Избербаш и Кизилюрт. Среднегодовой темп прироста  заболеваемости детей городов  Дагестана составил 3,65±2,68 случая на 100 000 детей в год, при этом относительный риск равен 1,22 (95%ДИ от 0,91 до 3,58). Высокий тренд повышения заболеваемости отмечен у мальчиков Дагестанских Огней и Южно-Сухокумска и у девочек Дагестанских Огней и Кизляра.

Изучив несколько факторов риска заболеваемости ЗН у детей, удалось выделить из них наиболее весомые. В республиканской популяции детей до 27% популяционного риска связано с мужским полом, и лишь 3,4% популяционного риска создается городскими условиями проживания детей. В то же время внутри сельской популяции детей условиями жизни в северных горных и предгорных районах связаны 7% удельного веса популяционного риска и в горных районах – 5,4%. Высокий относительный риск, обусловленный агульской национальностью детей, существенно не повлиял на популяционный риск в связи с относительно малочисленностью этноса.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о значимом влиянии на детскую онкозаболеваемость в сельской местности РД отдаленных последствий интенсивности применения азотных и фосфорных удобрений. Такие результаты в натурных исследованиях детской онкозаболеваемости получены впервые, хотя об онкогенности минеральных удобрений писали В.И. Мудрый с соавт. (2003).

Следует также отметить о наличии других, неохваченных в настоящей работе факторов риска детской онкозаболеваемости, о чем свидетельствуют разнонаправленность динамики изучаемой патологии  внутри одной и той же экологической зоны. Учет данного обстоятельства в последующих исследованиях, наряду с практическими рекомендациями, вытекающими из настоящей работы должно существенно повлиять на эффективность профилактических мероприятий направленных на снижение детской онкозаболеваемости в республике.

На основании полученных результатов были сформулированы следующие выводы.

ВЫВОДЫ

  1. Отдаленные последствия интенсивного применения пестицидов и особенно минеральных удобрений при раздельном, особенно суммарном воздействии, должны рассматриваться как реальные факторы риска детской онкозаболеваемости в сельской местности с развитым сельскохозяйственным производством и интенсивным применением пестицидов и минеральных удобрений.
  2. Содержание тяжелых металлов в почве и растительности сельских районов существенного влияния на онкозаболеваемость детей не оказывает.
  3. Относительный риск заболеть злокачественными новообразованиями детей по городам и сельским районам Республики Дагестан существенно колеблется. Установлены административные территории повышенного риска заболеть злокачественными новообразованиями – для мальчиков они совпадают меньше чем 1/3 административных территорий: на севере равнины Тарумовский и Бабаюртовский районы, в предгорье - 1 из 8 и в горах - один Гумбетовский район из 22 районов, как  опосредованно через материнский организм, так и непосредственно в возрастных группах 5 лет и старше.
  4. Влияние этноса на детскую онкозаболеваемость не является детерминирующим фактором риска; существенны колебания среднемноголетних (1981-2010 гг.) показателей заболеваемости по моноэтническим сельским районам одного и того же этноса.
  5. Республика Дагестан одна  из наиболее неблагополучных по детской онкозаболеваемости среди субъектов Северо-Кавказского федерального округа. Среднемноголетние интенсивные показатели детской онкозаболеваемости превышают общероссийские, особенно в течение последнего десятилетия. Среднегодовые интенсивные показатели заболеваемости в 2006-2010 гг. превышают показатели за 1981-1985 гг. по Республике Дагестан в 2,6; по городам - в 3,1 и по сельской местности - в 2,2 раза; в возрастной структуре детской онкозаболеваемости два пика: в 3-4 и 6-9 лет; заболеваемость мальчиков 1,5 раза превышает интенсивный показатель девочек. Высок удельный вес возрастной группы, заболевших злокачественными новообразованиями детей моложе 4 лет (42,8%), а в возрасте 0-2 года - 21,0%, что свидетельствует, по-видимому, о значительном вкладе врожденной природы злокачественных новообразований у детей.

Практические рекомендаци

  1. Министерству Здравоохранения Дагестана обеспечить создание самостоятельного канцер-регистра детской онкозаболеваемости в РД для улучшения организации и проведения профилактических мероприятий по снижению риска возникновения изучаемой патологии на территории РД;
  2. Организовать курсы онкологической настороженности для взрослого женского населения, врачей - педиатров и врачей общей лечебной сети, на территориях повышенного риска детской онкозаболеваемости и труднодоступных горных районов.
  3. Министерству Здравоохранения Дагестана рекомендовать введение штатных должностей детских онкологов с учетом, как численности детского населения, так и показателей детской онкозаболеваемости на неблагополучных территориях РД.
  4. Районным, городским и республиканским учреждениям Роспотребнодзора по РД, министерству охраны природы, министерству сельского хозяйства вести постоянный мониторинг реальных и потенциальных канцерогенных факторов и предусмотреть способы их нейтрализации.
  5. Включить в программу  преподавания  гигиены и онкологии студентам и курсантам ФПО Даггосмедакадемии основы профилактики детской онкозаболеваемости, адаптированные к уникальным природным условиям сельской местности РД.
  6. С целью стимулирования научных исследований направленных на профилактику детской онкозаболеваемости минобразованию и науки ВАК РФ предусмотреть шифр специальности «Детская онколгия».

Список опубликованных работ по теме диссертации

  1. Абакарова А.М., Хачиров Дж.Г., Юнусова И.М. Детская онкологическая заболеваемость в горной экологической зоне Республики Дагестан // Сибирский онкологический журнал. – Томск, 2009. – Приложение № 2. – С. 9.
  2. Абакарова А.М., Хачиров Дж.Г., Юнусова И.М. Динамика детской онкологической заболеваемости за 25 лет в предгорной экологической зоне Республики Дагестан // Сибирский онкологический журнал. – Томск, 2009. – Приложение № 2. – С. 234.
  3. Абакарова А.М., Хачиров Дж.Г. Эколого-гигиенические характеристики детской онкологической заболеваемости сельской местности Республики Дагестан // Известия Дагестанского государственного педагогического университета.  – Махачкала, 2011. - № 2. – С. 42-50.
  4. Абакарова А.М., Хачиров Дж.Г. Онкологическая заболеваемость детского населения Республики Дагестан // Известия Дагестанского государственного педагогического университета.  – Махачкала, 2011. - № 2. – С. 73-80.
  5. Абакарова А.М., Хачиров Дж.Г., Атаев М.Г. Риск заболеваемости злокачественными заболеваниями детского населения Республики Дагестан // Вестник Дагестанской государственной медицинской академии. - Махачкала, 2011. - № 1. – С. 77-83.

Список сокращений

ЗН –

РД- 

РФ-

злокачественные новообразования

Республика Дагестан

Российская Федерация

Подписано в печать 22.05.2012. Формат 6084 1/16

Офсетная печать. Объем 1,5 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ 404.

Отпечатано в типографии ДГМА

367000, г. Махачкала, ул. Ш. Алиева, 1.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.