WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЗАКИРОВА

Нанули Леонидовна

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.01.04 – Внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования

«Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Кириченко Андрей Аполлонович

Официальные оппоненты:

Привалова Елена Витальевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», кафедра госпитальной терапии №1 Лечебного факультета, профессор

Ольхин Валерий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, кафедра терапии ФПДО, профессор

Ведущая организация ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России

Защита состоится «22 » ноября 2012 года в «10.00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (123445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19).

Автореферат разослан «18» октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Кицак

  Василий Яковлевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

  Несмотря на достижения современной медицины гипертоническая болезнь (ГБ) остается одной из актуальных медико-социальных проблем современного здравоохранения. Это обусловлено широкой ее распространенностью, высоким риском осложнений и недостаточным контролем в масштабе популяции (Алехин М.Н., Седов В.П., 1996).

  Почки находятся в тесной взаимосвязи с артериальной гипертонией (АГ), с одной стороны являются органом-мишенью, с другой – участвуют в возникновении и прогрессировании болезни (Volhard F., Fahr T., 1914). В настоящее время большое значение в патогенезе ГБ придается дефекту экскреции натрия почками (Ecaян А.М., 2008). Выявление почечной дисфункции на ранних стадиях развития процесса до возникновения проявлений гипертонического нефроангиосклероза и своевременная коррекция позволит замедлить прогрессирование и развитие осложнений.

Вместе с тем многие аспекты этой проблемы изучены недостаточно. Работы, посвященные изучению натрийуретической функции почек, малочисленны (Рябов С.И., Наточин Ю.В., Бондаренко Б.Б., 1979; Кушаковский М.С., 1995). В литературе встречаются сведения о косвенном выявлении задержки натрия в организме у пациентов с ГБ (Целуйко В.И., Львова А.Б., 2008).

По литературным данным недостаточно освещено влияние адекватной антигипертензивной терапии на натрийуретическую функцию почек у больных ГБ. Нам встретились единичные работы по изучению влияния различных групп  антигипертензивных препаратов на изменение натрийуреза у пациентов с ГБ (Boutouyrine P. et al., 2000; Метелица В.И., 2002).

  Таким образом, учитывая вышесказанное, оценка натрийуретической  функции почек при ГБ является актуальной и в настоящее время. Изучение натрийуреза на фоне антигипертензивной терапии позволит наиболее достоверно судить о наличии изменений натрийуретической функции почек у лиц с ГБ, оценить особенности клинической картины при замедленном выведении натрия из организма и осуществить дифференцированный подход к назначению антигипертензивных препаратов.

Цель исследования

  Изучить натрийуретическую функцию почек у больных гипертонической болезнью и выявить факторы, на нее влияющие.

Задачи исследования

1. Изучить суточную экскрецию натрия с мочой у больных артериальной гипертонией 2-3 степени и ее зависимость от артериального давления и потребления поваренной соли.

2. Оценить натрийурез на фоне стандартизованной нагрузки хлоридом натрия у больных гипертонической болезнью.

3. Оценить клинико-функциональные особенности течения гипертонической болезни у пациентов с различным натрийурезом.

4. Изучить влияние петлевого диуретика на величину экскреции натрия с мочой при проведении пробы с торасемидом у больных гипертонической болезнью.

5. Оценить динамику натрийуреза на фоне достижения «целевого уровня» АД при применении антигипертензивной терапии.

6. Оценить эффективность антигипертензивных препаратов в зависимости от натрийуретической функции почек.

Научная новизна

1.  Установлено, что нарушение натрийуретической функции почек у больных гипертонической болезнью имеет место в 56% случаев.

2. Выявлено, что у пациентов с гипертонической болезнью при суточной экскреции натрия с мочой менее 100 ммоль замедленное выведение натрия отсутствует, а при суточной экскреции натрия более 200 ммоль – наблюдается в 100% случаев.

3. Установлено, что у больных гипертонической болезнью, склонных к задержке натрия в организме, эффективность петлевого диуретика (торасемида) ниже, чем у пациентов, не задерживающих натрий.

4.  Доказано, что улучшению натрийуретической функции почек способствуют нормализация АД и сохранение его на «целевом уровне» в течение 6 месяцев антигипертензивной терапии.

Практическая значимость

1. Выявлено, что у пациентов с ГБ суточная экскреция натрия с мочой коррелирует с потреблением поваренной соли с пищей.

2. Установлено, что пробу с солевой нагрузкой следует проводить для выявления больных гипертонической болезнью с замедленным выведением натрия из организма.

3. Выявлена хорошая переносимость пробы с хлоридом натрия. Кратковременное повышение АД не вызывает ухудшения состояния больного ГБ.

4. Установлено, что натрийуретическая эффективность петлевого диуретика (торасемида) ниже у больных ГБ с замедленным выведением натрия, чем у пациентов, не задерживающих натрий.

5. Выявлено, что нормализация АД на фоне антигипертензивной терапии с применением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента вызывает улучшение натрийуретической функции почек.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику терапевтического, кардиологического и консультативно-диагностического отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» г. Москвы и в педагогический процесс на циклах усовершенствования врачей на кафедре терапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ.

Личное участие автора

       Автором лично проведено обследование и клиническое наблюдение 71 пациента с АГ 2-3 степени, а также исследование суточной экскреции натрия с мочой у 20 практически здоровых людей. Самостоятельно составлена база данных больных ГБ и лиц контрольной группы с использованием современных статистических программ (STATISTICA 7.0) для обработки полученных результатов. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов и сформулированы основные положения и выводы работы.

Апробация работы

       В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на совместной научной конференции кафедр терапии, терапии и подростковой медицины ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития РФ и врачей НУЗ Центральной клинической больницы №1 ОАО «РЖД» г. Москвы от 04 июня 2012 года.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 9 рисунками. Приведено два клинических наблюдения.

Публикации и участие в научных конференциях

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в периодических изданиях, их них 2 – в журналах, рекомендуемых ВАК. Материалы и основные положения диссертации были представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов 2011 (Москва, 2011), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), 21st European meeting of hypertension  (ESH, Милан, Италия, 2011) и ХIХ Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2012).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нарушение натрийуретической функции почек, у больных гипертонической болезнью, выявляется в 56% случаев и сопровождается задержкой жидкости в организме, повышением АД при солевой нагрузке.

2. Улучшению натрийуретической функции почек способствуют снижение АД и сохранение его на «целевом уровне» в течение 6 месяцев антигипертензивной терапии.

3. Достоверное возрастание натрийуреза у больных гипертонической болезнью наблюдается при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, максимальный прирост натрийуреза отмечается при сочетании ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с антагонистами кальция.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

  Работа проведена в условиях кардиологического отделения НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД» г. Москвы. В исследование вошел 71 пациент, из них 21 (29,6%) мужчина и 50 (70,4%) женщин. Средний возраст составил – 53,7±8,0 лет. Средняя длительность ГБ – 11,4±6,3 лет. Все пациенты имели II и III стадию заболевания, которая встречалась в 84,5% и 15,5% случаев, соответственно. 2 степень АГ имели 33 (46,5%) пациента, 3 степень – 38 (53,5%) человек.

  Из исследования исключались больные с патологией почек и почечных артерий, щитовидной железы, сахарным диабетом, нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения III-IV ФК, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), постоянно принимающие мочегонные препараты, печеночной недостаточностью.

Всем больным проводилась антигипертензивная терапия. Монотерапию получали 32 (45,1%) человека. Комбинированную терапию применяли у 39 (54,9%) пациентов. Подбор терапии проводился до стабилизации артериального давления (АД) на «целевом уровне» и для сохранения его в течение 6 месяцев наблюдения. Эффективность проводимого лечения оценивалась по уровню АД [согласно результатам измерения АД при визитах к врачу и амбулаторному мониторированию АД (выполнялось пациентом)].

Контрольную группу составили 20 практически здоровых людей. Из них мужчин – 9 (45,0%) человек, женщин – 11 (55,0%) человек. Средний возраст – 49,8±10,0 лет. Контрольная группа была сопоставима по полу и возрасту с больными ГБ.





Всем больным для исключения почечной патологии проведены общий анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга – Тареева и ультразвуковое исследование почек с допплерометрией почечных артерий.

Для оценки уровня потребления поваренной соли (ПС) использовался опросник L.K. Dahl, R.A. Love (Dahl L.K., Love R.A., 1957). Каждый больной отвечал на следующие вопросы:

  1. – Досаливаете ли вы готовую пищу?
  2. – Досаливаете ли вы готовую пищу по требованию?
  3. – Досаливаете ли вы готовую пищу всегда?

Ответы фиксировались в виде «Да» или «Нет» и вносились в компьютерную базу данных.

  Для изучения натрийуретической функции почек, определялась суточная экскреция натрия с мочой и проводилась стандартизованная нагрузка хлоридом натрия.

Для исследования экскреции натрия в суточной моче определяли его концентрацию ионоселективным методом на анализаторе ABL800 FLEX фирмы Radiometer Copenhagen, который проводил автоматический расчет показателя в ммоль на литр. Для определения суточной экскреции натрия с мочой в ммоль за сутки результат умножался на суточный диурез. В дальнейшем учитывался введенный натрий с солевой нагрузкой  в ммоль.

Стандартизованная солевая нагрузка заключалась в однократном одномоментном приеме хлорида натрия (из расчета 0,12 грамм на 1 кг веса), разведенном в 150 мл дистиллированной воды, натощак. Суточная экскреция натрия с мочой на фоне стандартизованной нагрузки хлоридом натрия определялась на анализаторе ABL800 FLEX. В день солевой нагрузки АД измерялось исходно, через 30 минут, через один, два и три часа после тест-пробы.

Согласно литературным данным (Орлов Р.С., 2005; Волков В.С., Поселюгина О.Б., Нилова С.А., 2009), 85% поступившего в организм натрия за сутки выводится почками, 15% – приходиться на внепочечные потери. В нашей работе о замедленном выведении натрия из организма говорили в том случае, если количество выделенного натрия с мочой за сутки было менее 85%.

Из инструментальных методов исследования проведено суточное мониторирование АД (аппарат МДП–НС–02 фирмы ООО «ДМС Передовые Технологии») и эхокардиография (аппарат HD 11 ХЕ фирмы Philips) с допплеровским датчиком.

Все исследования были сделаны исходно и через 6 месяцев лечения.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена с использованием программ Excel 2007 фирмы Microsoft, STATISTICA 7.0. Сравнение групп по количественному признаку осуществлялось с помощью параметрического метода (t-критерия Стьюдента) и непараметрических критериев Манни-Уитни и Колмагорова-Смирнова. Из методов многомерного статистического анализа использовали корреляционный анализ. При сравнении двух однородных величин различия считались достоверными при р<0,05. Данные для категоризованных показателей представлены в виде абсолютных величин (%), для непрерывных показателей – в виде M±m, где М – среднее значение показателей, а m – стандартное отклонение от средних величин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Результаты суточной экскреции натрия с мочой исходно и на фоне солевой нагрузки у пациентов с ГБ и лиц контрольной группы представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Суточная экскреция натрия с мочой у больных ГБ (n=71) и лиц контрольной группы (n=20) исходно и на фоне тест-пробы с хлоридом натрия

(*) – различия  достоверны (р<0,0001) по сравнению с исходными показателями, сут.экскр. Na – cуточная экскреция натрия

Как видно из рисунка 1, суточная экскреция натрия с мочой у больных ГБ и лиц контрольной группы достоверно не различалась. Было отмечено, что в контрольной группе разброс показателя суточной экскреции натрия с мочой составил от 77 до 202 ммоль. У 51 (71,8%) пациента с ГБ суточное выведение натрия с мочой было менее 200 ммоль с разбросом от 49,2 до 193,8 ммоль. У 20 (28,2%) обследованных лиц с ГБ экскреция натрия с мочой варьировала от 204 до 315 ммоль/сутки и равнялась 246±37 ммоль/сутки.

  Согласно рисунку 1, как у больных ГБ, так и у практически здоровых лиц, наблюдалось статистически значимое увеличение суточной экскреции натрия с мочой на фоне пробы с ПС.

Учитывая, отсутствие достоверных различий по натрийурезу при проведении солевой нагрузки у лиц с ГБ и контрольной группы было решено определить прирост натрийуреза с учетом исходной суточной экскреции натрия

с мочой. Прирост натрийуреза у обследованных представлен на рисунке 2.

Рис. 2. Прирост натрийуреза на фоне солевой нагрузки у лиц с ГБ (n=71) и контрольной группы (n=20) 

(**) – различия  достоверны (р<0,05) между показателями лиц контрольной группы и больных ГБ

Согласно рисунку 2, у пациентов с ГБ наблюдался достоверно меньший прирост натрийуреза на 1-ые сутки пробы с ПС по сравнению с лицами контрольной группы.

  В связи с большим разбросом показателя суточной экскреции натрия (49,2 до 315 ммоль) для дальнейшей оценки натрийуретической функции почек все пациенты с ГБ были разделены на 3 группы:

  • 1 группа – 16 (22,5%) больных с суточной экскрецией натрия менее 100 ммоль;
  • 2 группа – 35 (49,3%) больных с суточной экскрецией натрия от 100 до 200 ммоль;
  • 3 группа – 20 (28,2%) пациентов с экскрецией натрия от 200 ммоль/сутки и более.

  Результаты суточной экскреции натрия с мочой исходно и на фоне пробы с ПС, а также прирост натрийуреза  у больных ГБ с различным уровнем выведения натрия представлены в таблице 1.

Таблица 1. Суточная экскреция натрия с мочой исходно и на фоне солевой нагрузки у больных ГБ (n=71) с различным уровнем выведения натрия

  Пациенты с ГБ

n=71

Суточное выведение натрия с мочой, ммоль

Прирост натрийуреза на фоне солевой нагрузки,%

исходно

на 1-ые сутки солевой нагрузки

на 3-и сутки солевой нагрузки

1 группа

n=16

76,8±17,0

201,0±63,6*

90,6±28,3

148

2 группа

n=35

149,2±25,0

211,0±82,0*

156,2±53,7

63,3**

3 группа

n=20

247,5±35,4

264,3±77,0

235,2±40,8

48,4***

Примечание: (*) – различия  достоверны (р<0,001) по сравнению с исходными показателями, (**) – различия достоверны (р<0,05) между показателями первой и второй групп, (***) – то же между показателями первой и третьей групп.

Из представленной таблицы 1 видно, что в первой и во второй группах наблюдалось статистически значимое увеличение суточной экскреции натрия на 1-ые сутки солевой нагрузки. В то же время, прирост натрийуреза был достоверно выше у больных первой группы.

Для выявления пациентов, склонных к задержке натрия в организме, дальнейшая оценка натрийуреза проводилась с учетом введенного натрия с солевой нагрузкой в ммоль. На рисунке 3 представлено количество выделенного натрия с мочой в процентах на 1-ые сутки тест-пробы с учетом введенного натрия с солевой нагрузкой и его суточной экскреции с мочой у лиц контрольной группы и у больных ГБ.

Рис. 3. Количество выделенного натрия с мочой в процентах на фоне солевой нагрузки у лиц контрольной группы (n=20) и у больных ГБ (n=71) с различной суточной экскрецией натрия



Как видно из рисунка 3, у пациентов первой группы с суточной экскрецией натрия менее 100 ммоль склонность к задержке натрия не наблюдалась, что было сопоставимо с контрольной группой – 94,1% и 94,8%, соответственно. У больных второй группы, с суточной экскрецией натрия от 100 до 200 ммоль, количество выделенного натрия было менее 85%. В эту группу вошло 20 (57,0%) пациентов с замедленным выведением натрия и 15 (43,0%) больных с отсутствием задержки натрия в организме: суточное выведение натрия составило 58,6% и 91,2%, соответственно. У всех больных третьей группы с суточной экскрецией натрия более 200 ммоль отмечалось замедленное выведение натрия из организма.

       В дальнейшем все обследованные с ГБ условно были разделены на пациентов:

  • натрий-задерживающих – 40 (56,3%),
  • натрий-не-задерживающих – 31 (43,7%).

       При оценке водного баланса на фоне солевой нагрузки было отмечено, что у больных с замедленным выведением натрия из организма, имел место положительный водный баланс: количество введенной жидкости (1,8±0,4 л) было достоверно (р<0,02) больше выделенной (1,53±0,6 л), а у натрий-не-задерживающих пациентов количество введенной жидкости и суточный диурез составили соответственно 1,6±0,4 л и 1,8±0,5 л, р>0,05.

При оценке реакции АД на фоне пробы с ПС у больных, склонных к задержке натрия в организме, отмечалось достоверное (р<0,05) повышение систолического АД (САД) в течение всего времени наблюдения, которое к концу третьего часа сохранялось выше «целевого уровня» (исходно – 142,0±13,0 мм рт.ст., через три часа после тест-пробы – 147,3±11,0 мм рт.ст.).

У натрий-не-задерживающих пациентов регистрировалось статистически значимое (р<0,01) повышение САД в первые два часа после солевой нагрузки (исходно – 133,0±13,0 мм рт.ст., через два часа после тест-пробы – 141,0±12,0 мм рт.ст.), с тенденцией к его снижению к концу третьего часа – 138,0±9,0 мм рт.ст.

Достоверного повышения диастолического АД (ДАД) на фоне пробы с хлоридом натрия у больных ГБ не наблюдалось.

       Кратковременное повышение АД при солевой нагрузке не сопровождалось появлением общемозговых (головная боль, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами) и сердечно-сосудистых (сердцебиение, кардиалгии, перебои в работе сердца) симптомов.

Корреляционный анализ, проводимый у пациентов с ГБ, позволил установить положительные взаимосвязи умеренной силы между повышением САД через один и два часа после солевой нагрузки и натрийурезом – r=0,3 (p<0,02), r=0,3 (p<0,03), соответственно.

       Клиническая характеристика больных, склонных и не склонных к задержке натрия в организме, представлена в таблице 2.

Таблица 2. Клинико-анамнестическая характеристика натрий-задерживающих (n=40) и натрий-не-задерживающих пациентов с ГБ (n=31)

Показатель

Натрий-задерживающие

(n=40)

Натрий-не-задерживающие

(n=31)

Возраст, лет

54,6±7,5

52,3±9,0

Длительность ГБ, г

12,0±6,0#

9,0±5,0

Максимальное САД/ДАД, мм рт.ст.

191,3±24,0#/

108,7±12,4#

180,0±21,0/

103,0±10,7

Пол (М/Ж), n (%)

n=40

(%)

n=31

(%)

9/31

22,5/

77,5***

12/19

38,7/61,3

Семейный анамнез

отягощенный по ССЗ, n(%)

28

70,0#

14

45,2

Клинические проявления задержки жидкости, n (%)

23

57,5#

-

-

Опросник, n (%)

40

100,0

31

100,0

-пациенты, не

досаливающие пищу

-пациенты, досаливающие пищу по требованию

-пациенты, досаливающие пищу всегда

-

8

32

-

20,0

80,0#

15

12

4

48,4#

38,6

13,0

Примечание: (#) – различия  достоверны (р<0,05) между показателями натрий-задерживающих и натрий-не-задерживающих пациентов, (**) – различия достоверны (р<0,0001) между показателями мужчин и женщин.

Согласно таблице 2, среди натрий-задерживающих больных достоверно чаще встречались женщины, чем мужчины. При сравнении клинико-анамнестической характеристики было отмечено, что пациенты, склонные к задержке натрия, имели достоверно более высокие цифры АД, более длительное течение ГБ, у них чаще встречался отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистой патологии, чем у больных с нормальным выведением натрия из организма. Только у пациентов с замедленным выведением натрия, имелись признаки задержки жидкости (одутловатость лица, отеки в периорбитальной области, утолщение пальцев рук, снижение мочеотделения) особенно утром, после употребления соленой пищи накануне.

Проведенный корреляционный статистический анализ у больных ГБ позволил установить умеренные положительные взаимосвязи между нарушением натрийуретической функции почек и длительностью заболевания (r=0,3, p<0,03), уровнем САД (r=0,3, p<0,04), отягощенным анамнезом по ССЗ (r=0,3, p<0,04), признаками задержки жидкости (r=0,4, p<0,0001).

Согласно таблице 2, натрий-задерживающие и натрий-не-задерживающие пациенты различались по уровню потребляемой ПС с пищей. Среди больных с замедленным выведением натрия из организма преобладали лица (80%), досаливающие готовую пищу всегда. У 4 (13%) натрий-не-задерживающих больных ГБ наблюдалось регулярное досаливание готовой пищи. Выявлена положительная корреляция умеренной силы между потреблением ПС с пищей и суточной экскрецией натрия с мочой (r=0,6, p<0,0001).

  В таблице 3 представлены показатели эхокардиографии (ЭХО КГ) у больных ГБ, склонных и не склонных к задержке натрия в организме.

Таблица 3. Показатели ЭХО КГ у натрий-задерживающих (n=40) и натрий-не-задерживающих пациентов с ГБ (n=31)

Параметры ЭХО КГ

Натрий-задерживающие (n=40)

Натрий-не-задерживающие (n=31)

КСРЛЖ, см

3,1±0,3

3,1±0,4

КДРЛЖ, см

5,0±0,4#

4,8±0,4

ЛП, см

4,2±0,6

4,1±0,5

ТМЖП, см

1,3±0,2#

1,2±0,1

ТЗСЛЖ, см

1,2±0,14

1,18±0,1

УО, мл

75,2±18,0

78,9±13,1

ФВ, %

64,4±7,0

66,8±6,3

ММЛЖ, г

192,6±20,4#

182,4±23,0

ИММЛЖ, г/м

97,6±16,0#

90,5±13,2

Е/А, усл.ед.

0,86±0,1#

1,0±0,2

Примечание: (#) – различия  достоверны (р<0,05) между показателями натрий-задерживающих и натрий-не-задерживающих пациентов.

По данным ЭХО КГ пациенты, склонные к задержке натрия в организме, имели достоверно более выраженную гипертрофию миокарда и диастолическую дисфункцию левого желудочка. У них отмечался достоверно больший КДРЛЖ, имеющий положительную корреляцию умеренной силы с суточной экскрецией натрия (r=0,4, p<0,02). Достоверных различий по КСРЛЖ, ТЗСЛЖ, УО и ФВ не обнаружено.

  Так как в антигипертензивную терапию не были включены мочегонные препараты, для оценки влияния петлевых диуретиков (ПД) на натрийурез проведена проба с торасемидом (диувер, фирма Pliva, Хорватия). Исследование выполнено у 50 пациентов с ГБ.

Изменение суточной экскреции натрия с мочой и водный баланс на фоне пробы с торасемидом у больных ГБ, задерживающих и не задерживающих натрий, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Изменение суточной экскреции натрия с мочой и водный баланс при пробе с торасемидом у обследованных лиц с ГБ (n=50)

Пациенты с ГБ

n=50

Суточная экскреция натрия, ммоль

Водный баланс при пробе с торасемидом, л

исходно

на фоне торасемида

количество введенной жидкости

количество выделенной жидкости

Натрий-задерживающие, n=30

193,5±61,0

231,0±69,0*

1,93±0,4

2,2±0,5*

Натрий-не-задерживающие, n=20

123,3±47,0

265,0±72,0*

1,7±0,4

2,7±0,9*

Примечание: (*) – различия  достоверны (р<0,03) по сравнению с исходными показателями.

Согласно таблице 4, по результатам пробы с торасемидом как у натрий-задерживающих, так и у натрий-не-задерживающих больных ГБ отмечался достоверный натрийурез и диурез.

Прирост натрий- и гидруреза на фоне пробы с ПД у пациентов с ГБ представлен на рисунке 4.

Рис. 4. Прирост натрий- и гидруреза на фоне пробы с торасемидом у больных, задерживающих (n=30) и не задерживающих натрий (n=20)

(#) – различия  достоверны (р<0,05) между показателями натрий-задерживающих и натрий-не-задерживающих пациентов

Из приведенных на рисунке 4 данных видно, что прирост натрийуреза и диуреза был достоверно ниже у лиц, склонных к задержке натрия, чем у пациентов, не задерживающих натрий. У 7 (23,3%) больных с замедленным выведением натрия из организма (суточная экскреция натрия с мочой – 245,4±42,0 ммоль) прирост натрийуреза на фоне приема торасемида отсутствовал.

У пациентов с ГБ выявлена отрицательная корреляционная связь между  нарушением натрийуретической функции почек и приростом натрий- и гидруреза на фоне пробы с торасемидом – r=-0,6, (p<0,0001), r=-0,3, (p<0,02), соответственно.

При проведении пробы с торасемидом отмечалось достоверное (р<0,03) снижение САД как у больных, склонных, так и не склонных к задержке натрий в организме (с 140,0±13,5 мм рт.ст. до 133,0±11,0 мм рт.ст. и с 130,6±12,0 мм рт.ст. до 123,0±9,5 мм рт.ст., соответственно). Статистически значимое снижение ДАД выявлено только у пациентов, не задерживающих натрий – с 79,2±9,0 мм рт.ст. до 73,6±8,6 мм рт.ст., р<0,05.

Влияние антигипертензивной терапии на натрийуретическую функцию почек было оценено у 51 пациента, имеющих «целевой уровень» АД в течение 6 месяцев.

В качестве гипотензивной терапии пациенты получали:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИПАФ) [зофеноприл (зокардис, фирма Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ, Германия), периндоприл (престариум, фирма STADA Arzneimittel AG, Германия)] – 18 (35,3%) больных;
  • ИАПФ в сочетании с селективными бета-адреноблокаторами (БАБ) [бисопролол (конкор, фирма Nycomed, Австрия)] – 21 (41,2%) человек;
  • ИАПФ с антагонистами кальция (АК) [амлодипин (тенокс, фирма КРКА, Словения)] – 12 (23,5%) больных.

Всем пациентам наряду с антигипертензивной терапией была рекомендована гипосолевая диета. В то же время, по результатам проведенного опроса в динамике установлено, что гипосолевую диету соблюдали 3(6,0%) пациента с ГБ.

По результатам СМАД исходно у больных, склонных к задержке натрия в организме, средние показатели АД в течение суток были достоверно выше, чем у натрий-не-задерживающих, р<0,05. К 6 месяцу терапии у всех обследованных с ГБ наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение средних значений САД и ДАД до «целевого уровня», нормализация вариабельности САД и ДАД и гипертонического индекса времени САД и ДАД. В динамике сохранялось недостаточное снижение АД в ночное время у 7 (22,6%) натрий-задерживающих пациентов и недостаточное ночное снижение САД у 3 (15,0%) натрий-не-задерживающих больных.

Через 6 месяцев антигипертензивной терапии у всех обследованных с ГБ отмечалось регрессирование цереброваскулярного (головная боль, головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами) и кардиального (сердцебиение, кардиалгии, перебои в работе сердца, одышка) синдромов. У 10 (32,3%) больных, склонных к задержке натрия, наблюдалось достоверное (р<0,01) уменьшение клинических проявлений задержки жидкости в организме.

Динамика суточной экскреции натрия и натрийуреза при солевой нагрузке у пациентов с ГБ через 6 месяцев адекватной антигипертензивной терапии представлена на рисунках 5 и 6.

Рис. 5. Динамика суточной экскреции натрия исходно и при солевой нагрузке у больных, задерживающих натрий (n=31), на фоне лечения

Рис. 6. Динамика суточной экскреции натрия исходно и при солевой нагрузке у больных, не задерживающих натрий (n=20), на фоне лечения

(*) – различия  достоверны (р<0,0001) по сравнению с исходными показателями, (**) – различия достоверны (р<0,005) между показателями до лечения и через 6 месяцев терапии, сут.экскр. Na – суточная экскреция натрия

Как видно на рисунках 5 и 6, при контрольном исследовании через 6 месяцев лечения у обследованных с ГБ исходная суточная экскреция натрия с мочой уменьшилась, однако достоверных различий получено не было. В динамике на фоне антигипертензивной терапии у 27 (87,0%) пациентов, склонных к задержке натрия, наблюдалось улучшение натрийуретической функции почек, проявляющееся достоверным возрастанием суточного выведения натрия при солевой нагрузке на 26,8%.

В таблице 5 представлена динамика суточной экскреции натрия с мочой исходно и на фоне солевой нагрузки через 6 месяцев адекватной антигипертензивной терапии в зависимости от группы препаратов у пациентов с ГБ, склонных к задержке натрия в организме.

Таблица 5. Динамика суточной экскреции натрия, прироста натрийуреза и количества выделенного натрия с мочой в процентах (с учетом введенного с солевой нагрузкой), на фоне антигипертензивной терапии у больных ГБ, склонных к задержке натрия (n=31)

Препараты

Методы исследования

ИАПФ

ИАПФ+БАБ

ИАПФ+АК

до лечения

ч/з 6 меся

цев

до лечения

ч/з 6 меся

цев

до лечения

ч/з 6 меся

цев

Суточная экскреция натрия, ммоль

205,4±50,6

190,1±52,6

183,2±51,2

169,2±54,4

152,4±44,6

142,4±38,6

Суточная экскреция натрия при солевой нагрузке, ммоль

222,0±74,0

291,2±50,0

*, **

218,0±70,2

237,7±57,5

*

115,0±35,8

237,2±48,8

*, **

Прирост натрийуреза, %

8,0

53,2**

19,0

40,5

-25,0

66,6**

Количество выделенного натрия

при солевой нагрузке, %

56,8

77,6

59,3

67,4

37,2

80,3**

Примечание: (*) – различия достоверны (р<0,004)  по сравнению с исходными показателями, (**) – различия достоверны (р<0,03) между показателями до лечения и через 6 месяцев терапии.

Согласно таблице 5, в динамике через 6 месяцев лечения у лиц, склонных к задержке натрия в организме, на фоне солевой нагрузки отмечалось увеличение натрийуреза. У больных, получающих ИАПФ и комбинацию ИАПФ и АК, отмечалось улучшение натрийуретической функции почек, проявляющееся:

  • достоверным возрастанием прироста натрийуреза на 45,2% и на 91,6%, соответственно;
  • выраженным увеличением выведения натрия с мочой (с учетом введенного натрия с солевой нагрузкой и его суточной экскреции) на 20,8% и на 43,1%, соответственно.

При терапии БАБ в сочетании с ИАПФ улучшение натрийуретической функции почек оказалось менее выражено.

У пациентов, не задерживающих натрий, в динамике через 6 месяцев антигипертензивной терапии при проведении тест-пробы с ПС наблюдалось выраженное увеличение натрийуреза на фоне терапии ИАПФ в сочетании с АК, при назначении ИАПФ в качестве монотерапии оно достигало достоверных значений (р<0,04). При лечении БАБ в комбинации с ИАПФ увеличение натрийуреза было менее выражено.

По результатам ЭХО КГ в динамике у обследованных с ГБ отмечалось статистически значимое (р<0,05) уменьшение ТЗСЛЖ (с 1,32±0,2 см до 1,2±0,1 см и с 1,2±0,2 см до 1,1±0,1 см, соответственно), улучшение диастолической функции левого желудочка.

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что у больных АГ 2-3 степени показатели суточной экскреции натрия с мочой были в пределах от 49 до 315 ммоль и коррелировали с его потреблением.

Для оценки натрийуретической функции почек использована стандартизованная нагрузка хлоридом натрия, которая позволила выявить больных ГБ с замедленным выведением натрия в 56% случаев.

В проведенном исследовании установлено, что у пациентов с суточной экскрецией натрия менее 100 ммоль замедленное выведение натрия из организма отсутствовало. У больных с экскрецией натрия свыше 100 ммоль встречалась склонность к его задержке: при суточном выведении натрия с мочой от 100 до 200 ммоль – в 57% случаев, а при суточном выведении натрия более 200 ммоль – наблюдалась в 100 % случаев.

У больных ГБ нарушение натрийуретической функции почек коррелировало с тяжестью и длительностью ГБ. Только у пациентов с замедленным выведением натрия наблюдались клинические признаки задержки жидкости в организме (в 58% случаев). При ЭХО КГ у них отмечались достоверно больший конечный диастолический размер, более выраженная гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка, чем у больных, не задерживающих натрий.

Оценка эффективности петлевого диуретика (торасемида) у больных ГБ с сохранной и сниженной натрийуретической функцией почек показала, что у пациентов, склонных к задержке натрия в организме, наблюдался достоверно более низкий прирост натрий- и гидруреза, чем у не задерживающих натрий.

У больных с замедленным выведением натрия, на фоне достижения и сохранения «целевого уровня» АД в течение 6 месяцев антигипертензивной терапии отмечалось улучшение натрийуретической функции почек в 87% случаев. При монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента наблюдалось достоверное возрастание натрийуреза, которое было более выражено при их комбинации с антагонистами кальция. Улучшение натрийуретической функции почек на фоне терапии ИАПФ и АК может быть обусловлено уменьшением активации РААС и улучшением кровоснабжения почечных канальцев.

Выводы

1. У пациентов с АГ 2-3 степени уровень экскреции натрия с мочой находится в пределах от 49 до 315 ммоль/сутки и коррелирует с его потреблением.

2. У 56% больных ГБ на фоне стандартизованной солевой нагрузки выявлено замедленное выведение натрия из организма.

3. У больных ГБ выявлена положительная корреляция между нарушением натрийуретической функции почек и уровнем АД, длительностью заболевания, отягощенным семейным анамнезом по сердечно-сосудистой патологии, клиническими признаками задержки жидкости в организме.

4. У пациентов с ГБ и замедленным выведением натрия из организма имеется достоверно больший конечный диастолический размер, более выраженная гипертрофия и диастолическая дисфункция левого желудочка, чем у больных, не задерживающих натрий.

5. У больных ГБ, склонных к задержке натрия в организме, натрийуретическая эффективность петлевого диуретика (торасемида) менее выражена, чем у пациентов, не задерживающих натрий.

6. У 87% больных ГБ с замедленным выведением натрия из организма выявлено улучшение натрийуретической функции почек на фоне достижения и сохранения «целевого уровня» АД в течение 6 месяцев антигипертензивной терапии без применения диуретиков.

7. Наиболее выраженное увеличение натрийуреза отмечено при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их комбинации с антагонистами кальция.

Практические рекомендации

1. Для оценки уровня потребления хлорида натрия с пищей у больных ГБ показано определение суточной экскреции натрия с мочой.

2. Для выявления пациентов с ГБ, склонных к задержке натрия в организме, рекомендовано проведение стандартизованной нагрузки хлоридом натрия.

3. Для повышения эффективности диуретической терапии у лиц, склонных к задержке натрия, необходимо ограничение суточного потребления хлорида натрия с пищей.

4. Больным ГБ с замедленным выведением натрия из организма для улучшения натрийуретической функции почек рекомендована монотерапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, при необходимости комбинация ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с антагонистами кальция.

Публикации по материалам диссертации

1. Кириченко А.А., Закирова Н.Л. Натрийурез и артериальная гипертония // Консилиум. - 2011. - №5. - С. 43-46.

2. Кириченко А.А., Закирова Н.Л. Натрийуретическая функция почек у больных гипертонической болезнью // Приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2011. - Т.10, №6. - С. 148.

3. Kirichenko A.А., Novichkova Y.N, Zakirova N.L. The response of blood pressure in salt-sensitive patients to test the load // Journal of Hypertension. - 2011. - Vol.29. e-Supplement A. - P. 427-428.

4. Kirichenko A.А., Novichkova Y.N, Zakirova N.L. Peculiarities of daily rhythm pressure in salt-sensitive patients with arterial hypertension // Journal of Hypertension. - 2011. - Vol.29. e-Supplement A. - P.428.

5. Закирова Н.Л. Применение торасемида при артериальной гипертонии // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2011. - Т.13, Выпуск 21. - С. 140-145.

6. Кириченко А.А., Закирова Н.Л. Реакция артериального давления у соль-чувствительных пациентов на тест-нагрузку // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 105.

7. Кириченко А.А., Закирова Н.Л. Суточная экскреция натрия у больных артериальной гипертонией // Сборник материалов VI Национального конгресса терапевтов. - М., 2011. - С. 104-105.

8. Закирова Н.Л. Натрийурез на фоне пробы с «диувером» у пациентов с артериальной гипертонией // Сборник материалов ХIХ Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М., 2012. - С. 91-92.

9. Закирова Н. Л. Натрийурез и проба с «диувером» у больных  артериальной гипертонией // Сибирский медицинский журнал (г. Томск). - 2012. - Т.27, №3. - С. 64-68.

10. Закирова Н. Л. Артериальная гипертония и «диувер» // Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. Научные труды сотрудников ЦКБ №1 ОАО «РЖД». - М., 2012. - Т.17. - С. 414-419.

Список сокращений

АГ  артериальная гипертония

АД  артериальное давление

АК  антагонисты кальция

БАБ  бета-адреноблокаторы

ГБ гипертоническая болезнь

ДАД диастолическое артериальное давление

ИАПФ ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КДР  конечный диастолический размер

КСР  конечный систолический размер

ЛЖ левый желудочек

ЛП  левое предсердие

ММЛЖ  масса миокарда левого желудочка

ПД  петлевой диуретик

ПС  поваренная соль

САД систолическое артериальное давление

СМАД суточное  мониторирование артериального давления

CCЗ  сердечно-сосудистые заболевания

ТЗСЛЖ  толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП толщина межжелудочковой перегородки

УО  ударный объем

ФВ фракция выброса

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЭХО КГ эхокардиография






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.