WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СИМОНОВА

Анастасия Юрьевна

НАРУШЕНИЯ ВОДНЫХ СЕКТОРОВ ОРГАНИЗМА,

ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ

14.03.04-Токсикология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

       

Санкт–Петербург – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ильяшенко Капиталина Константиновна

Официальные оппоненты:

Петров Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор; заведующий лабораторией психофармакологии ФГБУН «Институт токсикологии Федерального медико-биологического агентства России».

Язенок Аркадий Витальевич доктор медицинских наук; доцент кафедры военно-полевой терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ.

Ведущая организация: ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН»

Защита диссертации состоится  « 19 »  октября 2012 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д. 215.002.11 на базе ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинской академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «_____»____________2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Головко Александр Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из важнейших сторон клинических исследований и лечебных мероприятий является достоверная оценка водного баланса организма и показателей центральной гемодинамики, а также предупреждение их нарушений. Нераспознанные и неустраненные нарушения этих систем в большинстве случаев приводят к серьезным осложнениям и даже к летальным исходам пациентов с острой патологией, в том числе с экзотоксикозами (В.Д. Малышев, 2005; Е.А.Лужников, 2008).

Проблема мониторинга функций жизненно важных органов и систем является одной из ключевых в современной медицине. Биоимпедансный способ оценки параметров центральной  гемодинамики активно применяется в медицинской практике (А.С.Савина, 1986; К.К.Ильяшенко, 2007; Е.А. Лужников, 2008). На сегодняшний день этот метод рассматривается многочисленными специалистами как необходимый и достаточный компонент мониторирования сердечно-сосудистой системы. Большие перспективы в интенсивной терапии связаны с разработкой метода полисегментной биоимпедансометрии, позволяющей неинвазивно определять объемы жидкостных секторов в разных регионах тела (Д.В. Николаев, 2009; Н.С. Lukaski, 1985). В литературе представлены сведения, касающиеся состояния водных секторов организма у больных с различной патологией (И.П.Никулина и др., 2000; В.В. Лазарев и др., 2001; М.Ю. Дудко и др., 2003; С.В.Галушка и др., 2003; М.С. Озерова, 2008; И.А. Лебедева, 2008; С.В.Колобов и др., 2008; N.V.Dahl, 1999; H.Valensise et al., 2000), однако работ о состоянии водного баланса организма при острых отравлениях мы не встретили.

В настоящее время среди острых заболеваний химической этиологии ведущее место занимают отравления психофармакологическими препаратами (ПФП), при тяжелом течении которых возникают расстройства центральной гемодинамики (ЦГД) и нарушения распределения жидкости по водным секторам организма.

Расстройства функционального состояния сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях ПФП уже достаточно изучены многими авторами (В.А. Браташ, 1988; Т.В. Ермохина, 2004; Ж.Е.Павлова, 2005; К.К.Ильяшенко, 2007), однако современная медицинская литература не располагает материалами по комплексному изучению нарушений водного баланса организма и ЦГД при данной патологии.

Цель исследования: выявить нарушения водных секторов организма и центральной гемодинамики при острых отравлениях психофармакологическими препаратами и определить оптимальные способы коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

  1. Оценить информативность метода полисегментного биоимпедансного анализа для определения водных секторов организма у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами.
  2. Исследовать объемы внеклеточной и внутриклеточной жидкостей в различных регионах тела и показатели центральной гемодинамики у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами различной тяжести при их поступлении в стационар и в динамике на фоне проводимой терапии.
  3. Выявить характер нарушений распределения внутриклеточной и внеклеточной жидкостей и центральной гемодинамики при благоприятном и неблагоприятном течении заболевания.
  4. Оценить влияние инфузионной терапии, форсированного диуреза, кишечного лаважа на динамику изменений объемов жидкости водных секторов организма и показателей центральной гемодинамики у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами.
  5. Определить оптимальные способы коррекции нарушений водного баланса в зависимости от степени гипергидратации у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведены исследования водных секторов организма у больных с острыми отравлениями ПФП в различных регионах тела с учетом антропометрических особенностей.

Продемонстрирована информативность метода полисегментного биоимпедансного анализа (ПБИА) в оценке нарушений водных секторов организма у больных в токсикогенной стадии острых отравлений ПФП, а также при использовании его в динамике на фоне проведения лечебных мероприятий.

Впервые установлено, что независимо от гендерных различий, у больных с острыми отравлениями ПФП в первые часы химической травмы происходит накопление как клеточной, так и внеклеточной жидкостей. При этом выявлены особенности их распределения у мужчин и женщин.

Впервые установлена стресс-норма нарушений водных секторов организма при острых отравлениях ПФП.

Впервые выявлено, что прогрессирующее увеличение внеклеточной и клеточной жидкостей в верхней половине туловища на фоне проведенного лечения является прогностически неблагоприятным признаком исхода заболевания. С учётом этих данных разработан интегральный показатель гидратации (ИПГ) организма  для оперативной и наглядной оценки динамики гидратации организма при проведении соответствующих лечебных мероприятий.

Впервые на основе использования метода ПБИА продемонстрировано влияние различных инфузионных сред, их объемов, а также проведение форсированного диуреза (ФД) и кишечного лаважа (КЛ)  на динамику изменений водных секторов организма у больных с острыми отравлениями ПФП.

Определены показания к дифференцированному использованию способов дегидратации в зависимости от степени гипергидратации.

Практическая значимость

Определено место и значение метода биоимпедансного анализа водных секторов организма в изучении нарушения водного баланса организма у больных с острыми отравлениями ПФП. Определена необходимость динамического исследования показателей водных секторов организма и центральной гемодинамики. Выработаны диагностические критерии тяжести нарушений водных секторов организма. С их учетом определены показания к оптимальным способам коррекции нарушений водных секторов организма.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику Московского городского центра острых отравлений ГБУЗ г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗ г. Москвы». По материалам диссертации издано 3-е методических рекомендаций.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на 3 съезде токсикологов России (Москва, 2008), на Российской научной конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической технологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий» (Екатеринбург, 2008),  на VII-VIII, X Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2008, 2009, 2011), на Научно-практической конференции молодых ученых ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН «Современные методы диагностики и лечения в экспериментальной и клинической реаниматологии» (Москва, 2008), на XI и XII научно-практических конференциях «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» (Москва, 2009, 2010), на Городской научно-практической конференции «Методы детоксикации организма при острых отравлениях» (Москва, 2010), на Научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии» (Москва, 2010), на научно-практической конференции Уральского федерального округа по клинической токсикологии с международным участием «Роль токсикологических центров в обеспечении химической безопасности на региональном уровне» (Екатеринбург, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В первые часы острых отравлений психофармакологическими препаратами происходит накопление клеточной и внеклеточной жидкостей на фоне развития гиперкинетического типа кровообращения.

2. Неблагоприятным признаком течения и исхода заболевания является прогрессирующее накопление клеточной и внеклеточной жидкостей в верхней половине туловища на фоне лечения.

3. Интегральный показатель гидратации является оперативным и наглядным параметром оценки гидратации организма при проведении лечебных мероприятий.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в  журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно подготовил обзор литературы, определил цель, задачи. Автор лично выполнял исследования водных секторов организма методом полисегментного биоимпедансного анализа и центральной гемодинамики с использованием метода электрического импеданса у 134 больных, проводил анализ и интерпретацию полученных результатов, сформулировал выводы и подготовил практические рекомендации. При участии автора разработан и внедрен в клиническую практику интегральный показатель гидратации организма.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах компьютерного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных наблюдений, заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 46 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 132 источника, 86 из которых – отечественные и 46 – зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика собственных наблюдений

и методов исследования

Материалом настоящего исследования послужили 134 пациента с острыми отравлениями ПФП, подтвержденными химико-токсикологическими исследованиями. Возраст больных колебался от 17 до 60 лет. Мужчины составили 45,5%, женщины – 54,5%. У 114 (85%) больных заболевание закончилось выздоровлением, а у 20 (15%) – наступлением летального исхода.

Согласно классификации Е.А.Лужникова (2008), все исследуемые пациенты были разделены по тяжести отравления на 3 группы (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных с острыми отравлениями психофармакологическими

препаратами по степени тяжести и полу

Показатели

Степень тяжести

Всего

Легкая (n=22)

Средняя (n=44)

Тяжелая (n=68)

Пол

М

Ж

М

Ж

М

Ж

Число больных

7

15

24

20

30

38

134

Первое исследование проводили при поступлении больных в стационар до проведения лечебных мероприятий, последующие измерения осуществляли через 1–е, 2–е и 3–и сутки от момента госпитализации в зависимости от тяжести состояния.

Оценку водного баланса организма проводили методом ПБИА с помощью анализатора водных секторов организма с программным обеспечением «АВС-01 МЕДАСС», Россия. Прибор позволяет определять объемы внеклеточной жидкости (ВЖ), клеточной жидкости (КЖ), общей жидкости (ОЖ) в отдельных регионах тела: руки, верхняя часть туловища, нижняя часть туловища и ноги. Результаты отображаются в виде диаграммы, либо на её фоне выводится таблица с результатами измерений в литрах. Объемы внеклеточной и внутриклеточной жидкостей, определяемые в динамике, для большей наглядности представляли в процентном отношении к должным величинам каждого больного.

На основании данных, полученных при использовании ПБИА, для оперативной и наглядной оценки изменений гидратации организма при проведении лечебных мероприятий нами был разработан интегральный показатель гидратации. Для его вычисления производили ряд последовательных математических действий, отображающих количественную взаимосвязь отклонений КЖ и ВЖ во всех регионах тела относительно ВЖ верха туловища, и находили расчетный показатель (ВЖТВр). Разница между ВЖТВр  и ВЖТВи (измеренным показателем) составила ИПГ (у.е.) Для удобства использования этот показатель выражали в процентах.

Параметры ЦГД исследовали методом электрического импеданса на приборе РПКА 2-01, фирма «МЕДАСС», Россия.

Статистическую обработку полученных данных проводили в операционной системе Windows с помощью программы «STATISTICA 6,0» методами вариационной статистики с использованием t- критерия Стьюдента.

Результаты исследований и их обсуждение

При отравлении легкой степени (22 пациента) анализ нарушений водных секторов организма при поступлении в стационар выявил незначительное повышение жидкости как в клеточном, так и внеклеточном пространствах. У женщин общий объем ВЖ в организме был увеличен по сравнению с должными величинами на 4,3%, а КЖ – на 9,1% (рис.1).

У мужчин в руках (рис.2) выявлены наибольшие отклонения ВЖ и КЖ от должных величин. Объем ВЖ в этом регионе тела составил 112,3±3,8% (р>0,05), а КЖ – 114,6±2,9% (р<0,05) от должных цифр. В остальных регионах тела эти показатели не имели достоверно значимых различий с должными величинами, и их колебания составили от 100,8±1,0% в бедрах до 109,6±2,2% в нижней половине туловища. Суммарные объемы ВЖ и КЖ незначительно отличались от должных значений и превышали их на 6,3% и 6,9% соответственно.

У больных с отравлениями средней тяжести (44 человека) наблюдали более выраженные изменения объемов водных секторов организма при поступлении, чем у больных предыдущей группы. Обращало на себя внимание достоверно значимое увеличение объемов ВЖ и КЖ в руках у женщин (рис.1). Эти показатели составили 114,6±3,0% и 115,9±3,4% от должных цифр соответственно. Исходно отмечали накопление КЖ в верхней и нижней половинах туловища на 13,3% и 15,3% соответственно. Объем ВЖ в данных регионах тела колебался на уровне должных величин. В остальных регионах тела измеряемые показатели не превышали должные более чем на 8,6%. Общие объемы ВЖ и КЖ на данном этапе исследования составили 106,8±2,2% и 112,3±1,8% соответственно от должных величин (рис.1). У мужчин, как и у женщин, исходно наблюдали достоверно значимое увеличение объема жидкости в руках (рис.2). Также выявлено достоверно значимое накопление жидкости в голенях на 15,6% и 10,7% соответственно. Общие объемы ВЖ и КЖ превышали должные значения на 6,9% и 7,4% соответственно.

При оценке водных секторов организма у больных с отравлениями тяжелой степени ПФП отмечали более выраженные изменения при поступлении в стационар по сравнению с пациентами легкой и средней тяжести отравления. Следует также отметить, что у женщин со средней и тяжелой степенью отравления ПФП накопление жидкости, в основном, происходило в руках и нижней половине туловища, а у мужчин с соответствующей тяжестью отравления – в руках и голенях. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что увеличение этих показателей не выходило за пределы 18% от соответствующих должных величин. Общие объемы ВЖ и КЖ исходно у женщин составляли  108,6±1,7% и 112,9±2,0% соответственно от должных цифр (рис.1). У мужчин эти показатели практически не отличались от аналогичных величин у женщин и составляли 107,2±1,8% и 111,2±1,9% соответственно (рис.2).

Исследования клеточного и внеклеточного объемов жидкости в динамике у пациентов легкой степени было ограничено первыми сутками, так как подавляющее большинство из них было выписано в течение 1–2-х суток. У всех пациентов через 24 часа после поступления в стационар отмечали положительную динамику изучаемых показателей. Объемы ВЖ и КЖ во всех регионах тела не имели достоверно значимых различий с должными величинами. У женщин общий объем жидкости в клеточном секторе превышал должную цифру на 6,8%. Суммарный объем ВЖ составил на данном этапе исследования 100,8±1,4% от должной величины. Общие объемы ВЖ и КЖ у мужчин составили 103,7±2,5% и 102,1±1,9% соответственно относительно должных цифр. Достоверно значимые различия по сравнению с исходными показателями были выявлены только в клеточном секторе в голенях.

При оценке изменений водных секторов организма, проведенных в динамике, у больных с отравлениями средней тяжести через сутки отмечали увеличение общего объема воды в организме, в основном, за счет её накопления в клеточном секторе. Далее, как у мужчин, так и у женщин, обнаруживали одинаковую тенденцию к снижению жидкости в организме и к 3–м суткам её нормализацию. У женщин на данном этапе исследования объем ВЖ практически находился на уровне должных значений (101,7±1,9%), объем КЖ был выше должных цифр на 5,1%. У мужчин к 3–м суткам общий объем ВЖ превышал должную величину на 4%, а КЖ составил 100,5±2,5% (р<0,05).

Данные, полученные при изучении объемов жидкостей в динамике у женщин с отравлениями тяжелой степени на фоне комплексного лечения, включающего методы усиления естественной и искусственной детоксикации организма, свидетельствуют о дальнейшем накоплении жидкости как во внеклеточном, так и в клеточном пространствах через сутки от начала лечения. Процент от должных величин общего объема КЖ на данном этапе исследования составил 115,0±2,8%, а ВЖ – 110,7±2,3%. При последующих определениях этих показателей отмечена тенденция к их нормализации. На 3–и сутки объемы внеклеточной и внутриклеточной жидкостей у подавляющего большинства больных с благоприятным течением заболевания колебались на уровне должных величин (рис.3).

У мужчин с тяжелой степенью отравления так же, как и у женщин, через сутки после поступления в стационар отмечали рост объемов внеклеточной и внутриклеточной жидкостей во всех регионах тела, не превышающие 20% от соответствующих должных величин. К 3–м суткам эти показатели достигали должных значений или приближались к ним (рис.4).

Ретроспективный анализ полученных данных не выявил связи между нарушениями водных секторов организма и временным фактором при легких отравлениях. С увеличением времени пребывания токсиканта в организме и у женщин, и у мужчин с отравлениями средней тяжести происходило накопление общей жидкости, как за счет клеточного, так и внеклеточного секторов. Проведенные исследования водных секторов организма при поступлении  у больных с острыми отравлениями ПФП тяжелой степени  также позволили выявить отрицательное влияние экспозиции токсиканта на гидратацию организма независимо от гендерных различий (рис.5,6).

Сравнительный анализ полученных данных у мужчин выявил достоверно значимое увеличение объема КЖ с экспозицией более 12 ч по сравнению с  лицами, у которых экспозиция составляла менее 6 ч, в руках, в нижней половине туловищ и в бедрах. Объем ВЖ был достоверно значимо увеличен у больных с экспозицией токсиканта более 12 ч в верхней половине туловища, в бедра и общий объем внеклеточной жидкости. При этом в голенях у данной группы пациентов были выявлены более низкие показатели объемов ВЖ и КЖ по сравнению с больными с экспозицией менее 6 ч. У женщин наблюдали равномерное увеличение исследуемых показателей при экспозиции более 12 ч по сравнению с лицами, у которых экспозиция токсиканта составила менее 6 ч. Достоверно значимых различий в этой группе не выявлено.

При исследовании параметров ЦГД у больных с отравлениями легкой степени обнаруживался нормокинетический тип кровообращения. У пациентов со средней тяжестью отравления ударный объем сердца  (УОС) на протяжении всего исследования был достоверно значимо снижен (до 63,26±3,72 мл). Минутный объем сердца (МОС) при поступлении имел большой диапазон значений, но, в основном, был высоким за счет тахикардии. Далее обнаруживалась тенденция к снижению этого показателя. Общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) исходно отличалось от нормы на 8%, при повторном его определении приближался к контрольной величине. Таким образом, отравления средней тяжести сопровождались умеренно выраженным гиперкинетическим типом кровообращения.

Наблюдения за параметрами ЦГД позволили выявить при тяжелой степени отравления гипер- и гипотензивные реакции (среднее артериальное давление (САД) колебалось от 71,74 до 147,82 мм рт ст). Тахикардия достигала 102,65±4,55 ударов в минуту. УОС на всем протяжении исследования был достоверно значимо ниже нормы на 22–25% вследствие уменьшения венозного возврата крови на фоне относительной гиповолемии, а также за счет снижения сократительной способности миокарда в условиях артериальной гипоксемии, обусловленной острой дыхательной недостаточностью. Повышение МОС, отмеченное при поступлении больных в стационар и при последующих наблюдениях, происходило за счет тахикардии. Диапазон значений ОПСС колебался в широких пределах (584 до 1894 дин*см*сек-5), через 3–е суток этот показатель практически не отличался от нормы. Это согласуется с результатами исследований, полученных ранее В.И.Браташ (1988), Е.А.Лужниковым, Л.Г. Костомаровой (2000), Т.В.Ермохиной (2004), Ж.Е. Пав­ловой (2005).

Таким образом, проведенные исследования у больных с острыми отравлениями ПФП позволили выявить отчетливую закономерность: характер и степень возникающих нарушений показателей водных секторов организма зависят от тяжести отравления. При отравлениях легкой степени максимальное накопление жидкости в водных секторах организма не превышало 12%. Отравления средней и тяжелой степени сопровождались более выраженными изменениями состояния водных секторов организма. При благоприятном течении заболевания у подавляющего большинства больных в течение первых трёх суток от момента госпитализации на фоне проводимого лечения изменения в распределении жидкости по водным секторам организма в различных регионах тела не превышали 20% и не требовали дополнительной коррекции лечения. При этом объем жидкости в клеточном секторе был больше, чем во внеклеточном пространстве. В отдельных случаях исключение составляло накопление жидкости в клеточном и внеклеточном пространствах рук свыше 20%, что, на наш взгляд, обусловлено их мягкой фиксацией в силу особенностей течения острых отравлений ПФП (психомоторное возбуждение, интоксикационные психозы и т.д.). Известно, что многие токсичные вещества действуют на мембранные структуры клеток, повреждая тем самым их проницаемость. При острых отравлениях наиболее распространенной причиной повреждения клеточных мембран является активация процессов перекисного окисления липидов в условиях гипоксии (Е.А.Лужников, 2008). Следствием этого является накопление осмотически активных веществ и повышение осмолярности в клетке (В.Д.Малышев, 2000). При отравлениях ПФП развивается метаболический ацидоз, который сопровождается избыточным образованием и накоплением нелетучих кислот, что также приводит к выходу жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство и клетку (В.А.Корячкин, 2002). Можно предположить, что причиной увеличения жидкости в организме у больных может стать усиленная секреция  антидиуретического гормона (АДГ). Известно, что медикаментозные средства, оказывающие раздражающее действие на гипоталамус, стимулируют секрецию АДГ, также она усиливается при боли, эмоциональном стрессе, гипоксии, уменьшении притока крови к сердцу в результате воздействия на барорецепторы каротидного синуса (А.А. Шалимов, 1970). Согласно мнению некоторых авторов (F.Moor, 1958; А.А. Шалимов, 1970), причиной клеточной гипергидратации могут быть тяжелые обменные заболевания токсического происхождения вследствие усиленного катаболизма клетки, в результате чего происходит сверхпродукция эндогенной воды (до 10–16 л в сутки).

Из изложенного выше следует, что увеличение количества жидкости в клеточном и внеклеточном пространствах у больных с острыми отравлениями ПФП до 20% можно считать стресс-нормой. Под «стресс-нормой» понимают такие изменения в организме, которые являются типичными для определенной величины химической травмы и заданного периода с момента приема яда и не требуют коррекции (В.Н.Дагаев, 2001).

В процессе проведенных исследований были выявлены особенности нарушений водных секторов организма и показателей ЦГД у больных с неблагоприятным исходом заболевания. Оценка объемов жидкости в водных секторах у больных данной группы выявила их более выраженное исходное увеличение во всех регионах тела по сравнению с группой больных с благоприятным течением отравления. Исследования, проведенные в динамике до наступления летального исхода на фоне проведения различных методов дегидратационной терапии, позволили обнаружить отчетливую тенденцию к повышению объемов ВЖ и КЖ, при этом распределение жидкости имело гендерные различия, но общим неблагоприятным признаком у мужчин и женщин являлось прогрессирующее накопление ВЖ на фоне клеточной гипергидратации в туловище. Это, по-нашему мнению, можно считать прогностическим критерием развития неблагоприятного исхода. Наряду с этим, следует отметить, что у данной группы больных выявлено преобладание объемов ВЖ над КЖ (рис.7).

У всех больных данной группы УОС на всех этапах исследования был снижен на 23,5-28,1% от нормы. Сохранялась выраженная тахикардия. Среднее артериальное давление имело различные значения, так как у большинства больных для поддержания тонуса сосудов в комплексном лечении были использованы вазопрессоры, и, в целом по группе, САД поддерживалось на уровне нормальных величин. МОС на всех этапах был увеличен (в среднем по группе до 22,3%) при достоверно значимом снижении ОПСС до 36,8% от нормы. Таким образом, нарушение ЦГД у больных с неблагоприятным исходом происходило по выраженному гиперкинетическому типу. Эти нарушения, в первую очередь, связаны с изменением тонуса периферических сосудов (А.С.Савина, 1986; В.А.Браташ, 1988; Л.Г. Костомарова, 2007). Аналогичные изменения показателей ЦГД были выявлены Г.Н.Суходоловой (1996) у детей при отравлениях ПФП. Сопоставление показателей ЦГД и водных секторов организма позволили сделать заключение о том, что большая часть внеклеточной жидкости депонируется в интерстициальном пространстве, так как низкий УОС указывает на уменьшение её фракции в сосудистом русле.

Этиоспецифическим лечением острых отравлений ПФП является ускоренное выведение токсиканта из организма, которое достигается усилением естественной детоксикации и применением методов искусственной детоксикации (Е.А. Лужников, 2000, 2008).

Одной из составных частей комплексного лечения острых отравлений ПФП является многокомпонентная инфузионная терапия. В связи с этим было проведено изучение влияния различных инфузионных сред и их объемов на распределение жидкости по водным секторам организма.

Установлено, что введение изотонического раствора хлорида натрия, солевого раствора, 10% раствора глюкозы и 6% волювена в объеме 400-500 мл не оказывает существенного влияния на объемы ВЖ и КЖ. Тогда как при введении солевых растворов (дисоль, хлосоль, трисоль) в объеме 2,0 л отмечали увеличение количества как внеклеточной, так и внутриклеточной жидкостей во всех регионах тела от 2 до 10% по отношению к исходным данным (рис.8). Это согласуется с результатами, полученными Дж.Э.Морган и соавт. (2001) расчетным способом.

На основании полученных данных нами был определен оптимальный объем инфузионной терапии для больных с различной тяжестью отравления, у которых исходные значения параметров водных секторов не превышали стресс-норму. Так, при заболеваниях легкой степени объем введенной в первые сутки жидкости составил от 1,5 до 2,5 л, при отравлениях средней и тяжелой степени – до 4 и 6 л соответственно на фоне введения диуретических средств. В результате проведения инфузионной терапии в данном объеме с последующим введением диуретиков у больных не отмечали осложнения в виде гипергидратации и наблюдали тенденцию к нормализации изучаемых показателей к 3–м суткам с момента поступления в стационар.

Было установлено, что в процессе проведения ФД (10 человек) происходили изменения в распределении жидкости по водным секторам следующим образом: после водной нагрузки в объеме 2,0 л отмечали увеличение объемов ВЖ и КЖ во всех регионах тела до 6% по отношению к исходным данным, через 1 час после введения фуросемида наблюдалась тенденция к снижению исследуемых показателей до должных величин.

В связи с тем, что при отравлениях ПФП одним из приоритетных методов детоксикации является кишечный лаваж (КЛ), при проведении которого используются большие объемы жидкости (СЭР), было проведено исследование 18 больным влияния КЛ на водные сектора организма. Используемый раствор вводили через назогастральный зонд порциями по 150–200 мл через каждые 5 минут, подогретый до 38–400 С из расчета 70–80 мл на 1 кг массы тела больного. Продолжительность процедуры КЛ по этой методике составила 3–4 часа. Обнаружено, что после окончания КЛ объемы КЖ и ВЖ увеличивались в изучаемых регионах тела, а через сутки уменьшались ниже исходных значений, в большей степени, в клеточном секторе.

16

Для наглядного анализа  на рисунке 9 представлена динамика ИПГ на фоне проведения КЛ, которая отражала увеличение исходного уровня гидратации организма по окончании процедуры, через 8 часов – значительное его снижение, а через 36 часов после окончания – ИПГ возвращался к исходным значениям.

Под воздействием КЛ отмечали тенденцию к нормализации показателей центральной гемодинамики. Таким образом, проведение КЛ по рекомендуемой методике оказывало положительное действие на параметры водных секторов организма и центральной гемодинамики.

У отдельных больных с тяжелым течением заболевания на фоне выраженного эндотоксикоза общая гипергидратация носила доклинический характер и определялась только с помощью метода ПБИА. Увеличение объемов ВЖ и КЖ у этих больных отмечали от 20% до 35% от должных величин.

В этих случаях с целью коррекции скрытой гипергидратации достаточным было введение диуретических средств (рис.10). 

У некоторых больных изучаемые показатели превышали должные цифры более чем на 35%, что подтверждалось клинической симптоматикой. Для коррекции выявленных нарушений эффективным было  использование гемодиафильтрации или ультрафильтрации, которые сочетали с гемодиализом для одновременного лечения эндотоксикоза, являющегося одним из ведущих механизмов развития гипергидратации именно у данного контингента больных (рис. 11).

Полученные результаты показывают, что способ дегидратации в каждом конкретном случае определяется уровнем нарушений объемов клеточной и внеклеточной жидкостей и их динамикой на фоне проводимой терапии.

Использование метода ПБИА для контроля нарушений водных секторов организма у тяжелого контингента больных и своевременное дифференцированное применение различных способов дегидратации позволило в 1,3 раза снизить частоту осложнений со стороны системы кровообращения и летальность от них.

ВЫВОДЫ

  1. Полисегментный биоимпедансный анализ является чувствительным и наглядным методом, позволяющим оценивать общее состояние водного баланса организма, региональное распределение жидкости и проводить динамическое наблюдение за изменениями внутриклеточной и внеклеточной жидкостей организма при острых отравлениях психофармакологическими препаратами. Применение этого метода у данного контингента больных позволяет выявить ранние и скрытые нарушения водных секторов организма.
  2. Острые отравления психофармакологическими препаратами в первые часы острой химической травмы сопровождаются накоплением клеточной и внеклеточной жидкостей  в различных регионах тела. Выраженность возникающих нарушений зависит от тяжести отравления и времени пребывания токсиканта в организме.
  3. Увеличение объемов клеточной и внеклеточной  жидкостей в туловище и их общего количества в пределах 20% от должных величин, не требующее дополнительной коррекции, может быть расценено как стресс-норма для данной патологии. Неблагоприятным в отношении прогноза отравления является прогрессивно увеличивающееся накопление жидкости во внеклеточном пространстве на фоне клеточной гипергидратации, особенно в верхней половине туловища, и общее преобладание  объема внеклеточной жидкости над клеточным.
  4. Нарушения водных секторов организма у больных с острыми отравлениями ПФП выявляются на фоне гиперкинетического типа кровообращения.
  5. Разработанный на основе данных оценки нарушений объемов клеточной и внеклеточной жидкостей интегральный показатель гидратации в условиях реанимации  позволяет оперативно осуществлять коррекцию водного баланса организма.
  6. При наличии скрытой гипергидратации, выражающейся увеличением объемов ВЖ и КЖ в туловище от 20% до 35% от должных величин, основным методом её коррекции является введение диуретических средств, а при превышении 35% – использование диализно-фильтрационных методов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У больных с отравлениями ПФП средней и тяжелой степени при поступлении в стационар для определения скрытой гипергидратации организма следует определять объемы внеклеточной и клеточной жидкостей в различных регионах тела с помощью метода ПБИА.
  2. Оптимальные объемы инфузионной терапии в комплексном лечении больных с нарушениями распределения жидкости по водным секторам, соответствующими стресс-норме, должны составлять в первые сутки от момента их госпитализации при отравлениях ПФП легкой степени до 2,5 л, средней и тяжелой степени – до 4,0 л и 6,0 л соответственно на фоне использования диуретических средств.
  3. С целью выявления дисбаланса в системе водных секторов организма и своевременной его коррекции при проведении кишечного лаважа и диализно-фильтрационных методов детоксикации следует использовать метод ПБИА для контроля за изменениями объемов КЖ и ВЖ в регионах тела больных. Для быстрой оценки изменения гидратации при динамическом наблюдении целесообразно использовать разработанный интегральный показатель гидратации.
  4. Коррекция нарушений водных секторов в организме преимущественно в туловище в объеме, превышающем должные величины от 20% до 35%, осуществляется введением диуретических средств.
  5. При наличии отеков и накоплении жидкости в туловище более 35% от должных величин показано проведение диализно-фильтрационных методов.

Работы, опубликованные по материалам диссертации:

  1. Первый опыт использования полисегментного биоимпедансного анализа для определения водных секторов организма у больных с острыми экзотоксикозами / А.Ю. Симонова, Н.Н.Путанова, Ю.А.Курилкин, Е.Н.Капитанов, А.Н.Ельков, К.К.Ильяшенко // Анестезиология и реаниматология .-2008.-№6.-С.15-18.
  2. Профилактика гипергидратационных осложнений кишечного лаважа при острых отравлениях психофармакологическими средствами / В.А.Маткевич, П.Г.Рожков, А.Ю.Симонова, Ю.А.Курилкин, А.Н.Ельков // Анестезиология и реаниматология.-2008.-№6.-С.31-33.
  3. Симонова, А.Ю. Сравнительный анализ водных секторов организма у женщин с острыми отравлениями психотропными препаратами различной тяжести / А.Ю.Симонова, К.К.Ильяшенко // Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий: матер. науч.- практ. конф.-Екатеринбург, 2008.-С.132-134.
  4. Влияние лечения на водные сектора организма у больных с острыми отравлениями психотропными препаратами в условиях реанимации / А.Ю.Симонова, Н.Н.Путанова, К.К.Ильяшенко, Ю.А.Курилкин, Е.Н.Капитанов// 3-й съезд токсикологов России: тез.докл.-М.,2008.-С.454-456.
  5. Симонова, А.Ю. Оценка водных секторов организма при острых отравлениях психотропными препаратами различной тяжести / А.Ю.Симонова, К.К.Ильяшенко, Н.Н.Путанова // VII Моск. Ассамблея «Здоровье столицы»: тез. докл.-М.,2008.-С.270-271.
  6. Распределение вне- внутриклеточной жидкости в первые часы острых отравлений психофармакологическими препаратами / А.Ю.Симонова, К.К.Ильяшенко, Ю.А.Курилкин, Е.А.Лужников // Человек и лекарство:тез.докл. XVI Росс. нац. конгресса.-М.,2009.-С.252-253.
  7. Применение метода полисегментного биоимпедансного анализа водных секторов организма в условиях токсикологической реанимации /А.Ю.Симонова, К.К.Ильяшенко, Е.Н.Капитанов, Ю.А.Курилкин, И.С.Каштанова // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: сб.науч.тр. Гл. клин. госп. МВД России, материалы 11 науч.-практ. конф.,2009.-С.43-51.
  8. .Определение водных секторов организма для оценки эффективности инфузионной терапии у больных с острыми отравлениями психотропными отравлениями / А.Ю.Симонова, К.К.Ильяшенко, А.Н.Ельков, Ю.А.Курилкин // VIII Моск. Ассамблея «Здоровье столицы»: тез. докл.-М.,2009.-С.221-222.
  9. Коррекция гомеостаза с помощью кишечного лаважа при острых отравлениях / В.А.Маткевич, И.А.Бурыкина, А.Ю.Симонова, А.Н.Ельков // VIII Моск. Ассамблея «Здоровье столицы»: тез. докл.-М.,2009.-С.218-219.
  10. Оценка водного баланса у больных с острыми отравлениями психотропными препаратами / К.К.Ильяшенко, Е.А.Лужников, А.Ю.Симонова, А.Н.Ельков, Е.Н.Капитанов, Д.В.Николаев //Общая реаниматология.-2010.-Том VI.-№6.-С.34-38.
  11. Симонова, А.Ю. Интегральный показатель гидратации организма в экспресс-оценке нарушений водного баланса у больных с острыми отравлениями психотропными препаратами / А.Ю. Симонова // Современные методы диагностики и лечения в реаниматологии: материалы науч.-практ. конф. – М.,2010.-С.78-80.
  12. Влияние кишечного лаважа на показатели центральной гемодинамики и водных секторов организма у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами / А.Ю.Симонова, Ю.А.Курилкин, В.А.Маткевич, К.К.Ильяшенко // Методы детоксикации организма при острых отравлениях: матер. гор. науч.- практ. конф.-М.,2010.-С.19-21.
  13. К вопросу об интегральной оценке степени гидратации организма при острых отравлениях / Е.Н. Капитанов, К.К. Ильяшенко, А.Ю. Симонова [и др.] // Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы: сборник  матер. 12 научн.-практ. конф. (Москва, Главный клинический госпиталь МВД России, 24 марта  2010 г.). – М.,  2010.- С.115-119.
  14. Симонова, А.Ю. Прогностическая значимость нарушений водных секторов у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами  / А.Ю.Симонова, К.К.Ильяшенко // Роль токсикологических центров в обеспечении химической безопасности на региональном уровне: материалы науч.-практ. конф. Уральского федерального округа по клин. токс. с м/ уч.-Екатеринбург, 2011.-С.105-106.
  15. Симонова, А.Ю. Оценка нарушений  водных секторов организма у больных с острыми отравлениями психофармакологическими препаратами с позиции стресс-нормы / А.Ю. Симонова, К.К.Ильяшенко // Х Моск. Ассамблея «Здоровье столицы»: тез. докл.-М.,2011.-С.214-215.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДГ        – антидиуретический гормон

ВЖ        – внеклеточная жидкость

ГД        – гемодиализ

ГДФ        – гемодиафильтрация

ИПГ        – интегральный показатель гидратации

КЖ        – клеточная жидкость

КЛ        – кишечный лаваж

МОС        – минутный объем сердца

ОЖ        – общая жидкость

ОПСС        – общее периферическое сопротивление сосудов

ПБИА        – полисегментный биоимпедансный анализ

ПФП        – психофармакологические препараты

САД        – среднее артериальное давление

СЭР        – солевой энтеральный раствор

УОС        – ударный объем сердца

УФ        – ультрафильтрация

ФД        – форсированный диурез

ЦГД        – центральная гемодинамика




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.