WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Токмакова Татьяна Олеговна

НАРУШЕНИЯ МИКРОГЕМОДИНАМИКИ

В РАЗВИТИИ СИНДРОМА ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 – анестезиология и реаниматология

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург
2012

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич

Официальные оппоненты:

Киров Михаил Юрьевич,  доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образвательное учреждение высшего профессионального образования «Северный медицинский университет (г.Архангельск)» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, профессор

Гордеев Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор,

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии, заведующий

Ведущая организация: Федеральное государственное казенное военное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российскй Федерации.

Защита состоится «15» октября 2012 года в «12» часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.087.02 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, г. Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат диссертации разослан «___» ___________ 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.087.02 доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Мазур

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным ВОЗ, травматизм занимает третье место в ряду причин общей смертности населения, а в группе лиц моложе 45 лет – первое место [Братищев И.В., 2002]. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является ведущей причиной летальности травматологических больных [Kalsotra A., 2007]. Высокий уровень смертности и инвалидизации пациентов при повреждениях головного мозга обусловливает несомненную социально-медицинскую значимость проблемы ЧМТ.

Основные звенья патогенеза ЧМТ – гипоперфузия, метаболический ацидоз, отек головного мозга, массивный выброс тканевых факторов агрессии – являются пусковыми моментами для формирования неинфекционного системного воспалительного ответа, приводящего к развитию полиорганной недостаточности (ПОН). В качестве центрального механизма патофизиологии в развитии полиорганных нарушений современные исследователи рассматривают микроциркуляторную дисфункцию.

Возможные механизмы, приводящие к микроциркуляторной дисфункции при травме, включают: тканевую гипоксию [Rivers E., 2001]; эндотелиальную дисфункцию [Aird W.C., 2003]; активацию коагуляционного каскада и угнетение фибринолиза [Yan S.B., 2001]. Вышеприведенные нарушения способствуют развитию эффекта периферического микроциркуляторного шунтирования [Spronk P.E., 2004].

Снижение экстракции кислорода в условиях критического состояния – вопрос дискуссионный [Cain S.M., 1991]. Он заключается в объяснении причин данного феномена: связано ли это с патологической разнородностью кровотока из-за дисфункции ауторегуляторных механизмов и микроциркуляторной дисфункции или же с митохондриальной дисфункцией с ассоциированным нарушением окислительного фосфорилирования [Fink M., 1997]. Эти факторы, как в отдельности, так и в различных сочетаниях, являются определяющими в развитии органной дисфункции [Inсе С., 2005].

Представляются актуальными анализ вариантов расстройств микроциркуляции у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), связи между нарушениями микроциркуляции и развитием осложнений ЧМТ; разработка алгоритма коррекции микроциркуляторных нарушений, направленной на снижение риска развития осложнений ТЧМТ.

Цель исследования улучшение результатов лечения пострадавших с ТЧМТ путем изучения закономерностей изменения микроциркуляции и транспорта кислорода для разработки и внедрения алгоритма их диагностики и коррекции.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить динамику нарушений микроциркуляции у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

2. Оценить динамику системного и регионарного кислородного транспорта у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

3. Определить диагностическую и прогностическую значимость полученных критериев для ранней диагностики ПОН у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

4. Разработать клинически и лабораторно обоснованный алгоритм коррекции расстройств микроциркуляции путем проведения дифференцированной инфузионной терапии у пострадавших с изолированной ТЧМТ.

Научная новизна работы определяется следующими конкретными результатами исследования:

Проведена оценка взаимосвязи изменений транспорта кислорода с нарушениями в системе микроциркуляции, измененной методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у пострадавших с ТЧМТ. Установлено, что одним из механизмов нарушения экстракции кислорода является дисрегуляция тканевого кровотока. Доказана взаимосвязь нарушений микроциркуляции с тяжестью повреждения головного мозга. Показано, что нарушения микроциркуляции являются важным фактором развития ПОН. Доказано, что одним из способов эффективной коррекции нарушений микроциркуляции является дифференцированная инфузионная терапия.

Практическая значимость работы связана с возможностью использования в клинической практике знаний о том, что:

1. Критериями критического уровня тканевой перфузии, по данным ЛДФ, являются: снижение показателя микроциркуляции (ПМ) менее 4 пф. ед., кардиоритмов менее 0,06 мин.–1, повышение показателя шунтирования (ПШ) более 1.

2. Повышение степени дисрегуляции тканевого кровотока приводит к нарушению потребления кислорода, механизма экстракции кислорода.

3. Прогностически неблагоприятным в плане риска развития ПОН считается степень тяжести по шкале SOFA более 9 баллов, по шкале APACHE II более 20 баллов, при наличии 3-й степени тяжести повреждения головного мозга по шкале Marshall.

4. Разработка алгоритма ранней целенаправленной терапии для коррекции микроциркуляции позволит снизить частоту летальных исходов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Одним из механизмов развития ПОН является нарушение тканевой перфузии, а также дисрегуляция микроциркуляции.

2. Нарушение транспорта кислорода играет одну из ключевых ролей в риске развития неблагоприятных исходов у пострадавших с ТЧМТ.

3. Снижение показателей тканевой перфузии у пострадавших с изолиро-ванной ТЧМТ связано с риском развития ПОН и частотой летальных исходов.

4. Использование в составе инфузионной терапии 6 %-го гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) 130/0,4 или 4 %-го модифицированного желатина в дозировках 5–6 мл/кг улучшает тканевую перфузию за счет влияния на механизмы ее регуляции.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в докладах и обсуждены на 12-м съезде Федерации анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию городской клинической больницы № 1 (Новокузнецк, 2010), на 13-й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» и 1-й Всероссийской конференции молодых ученых «Инновации в анестезиологии-реаниматологии», посвященных 75-летию НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН (Москва, 2011), в городской клинической больнице № 1 (Новокузнецк, 2011), на Беломорском симпозиуме (IV Всероссийской конференции с международным участием) (Архангельск, 2011). По теме диссертации опубликовано 5 тезисов и 4 статьи, в том числе 4 – в журналах, включенных в перечень ВАК.

Внедрение результатов исследования. Основные теоретические положения и практические разработки исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на кафедре анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития России. Разработанный алгоритм ранней целенаправленной терапии микроциркуляторных нарушений используется в работе отделений реанимации МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского» (Кемерово).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 211 источников (56 на русском и 155 на иностранных языках). Текст работы содержит 20 рисунков и 31 таблицу.

Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, сбор первичного материала, анализ и статистическая обработка полученных результатов и написание диссертации осуществлены лично автором.

Основное СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проспективно исследовано 69 пострадавших с диагнозом «изолированная тяжелая закрытая/открытая черепно-мозговая травма» (ушибы головного мозга изолированно или в сочетании с эпи- и субдуральными гематомами). Все больные находились на лечении в отделении реанимации и анестезиологии МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М. А. Подгорбунского» (Кемерово). Период исследования составил 2 года – с 2009 по 2011 г. Основную группу составили 29 пациентов. Ее разделили на 2 подгруппы: выжившие – 14 человек, умершие – 15 человек. Группу сравнения составили 60 пациентов (группа с проведением дифференцированной инфузионной терапии в зависимости от изменения микроциркуляции). Данную группу разделили на подгруппы: с использованием ГЭК (n = 14, ГЭК 6 % 130/0,4); с использованием модифицированного желатина (n = 16, 4 %-й модифицированный желатин); с использованием сбалансированного раствора кристаллоидов (n = 14); с использованием 0,9 %-го раствора натрия хлорида (n = 16). Критерии включения в исследование: пострадавшие с изолированной ТЧМТ в возрасте от 18 до 60 лет; уровень утраты сознания по шкале ком Глазго (ШКГ) от 6 до 8 баллов; отсутствие сопутствующей соматической патологии, известной на момент включения в исследование. Критерии исключения: пострадавшие с изолированной ТЧМТ в возрасте менее 18 и более 60 лет; уровень утраты сознания по ШКГ менее 5 и более 8 баллов; пострадавшие с сочетанной ЧМТ; больные с хронической соматическтой патологией в стадии декомпенсации, известной на момент включения в исследование (сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, тяжелые хронические болезни органов дыхания, хроническая сердечная недостаточность и др.).

Таблица 1 – Клиническая характеристика по группам пострадавших с ТЧМТ

Показатель

Значение показателей в группах

Основная группа (n = 29)

Группа сравнения (n = 60)

Мужчины/женщины, n

24

5

45

15

Возраст, годы (М ± m)

43,3 ± 2,9

42,2 ± 3,5

ШКГ, баллы (М ± m)

7,03 ± 0,2

7,05 ± 0,2

Оперировано/не опе-рировано, n

18

11

40

20

Умершие/выжившие
в течение 28 дней, n

15

14

31

29

Объективная оценка степени тяжести состояния больных проводилась по ШКГ [Teasdale G.M., 1974] и APACHE II [Knaus W.A., 1985]. Тяжесть повреждения головного мозга оценивалась по шкале, основанной на признаках компьютерной томографии Marshall [Marshall L.F., 1991]. Тяжесть ПОН – по шкале SOFA в динамике по точкам исследования [Vincent J.L., 1996]. Пострадавшим проводились декомпрессивная трепанация черепа, удаление гематом по нейрохирургическим показаниям. Всем больным исходно и в динамике после операции проводилась компьютерная томография. Таким образом, основная группа по характеру и локализации повреждения, объему оперативного вмешательства, степени утраты сознания, возрасту и полу была сопоставима с группой сравнения (p > 0,05) (см. табл. 1).

Контрольную группу составили 22 практически здоровых донора-добровольца. Их средний возраст – 43,14 ± 1,5 года. Данные контрольной группы приняты за вариант нормы микроциркуляции. Контрольные параметры газотранспортной функции и системной гемодинамики использовались на основании литературных данных [Марино П.Л., 1998; Рябов Г.А., 1988].

Всем пациентам проводилось стандартное обследование при поступлении в клинику. Оно включало: клинико-лабораторную оценку состояния больного с определением степени тяжести травмы, осмотр нейрохирурга и смежных специалистов, оценку неврологического статуса по принятой в клинике методике, нейровизуализацию, ультразвуковое исследование по показаниям, контрольные заборы анализов (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, показатели газового состава крови и кислотно-щелочного состояния). Этапы исследования: 1, 2, 3, 4, 5 и 7-е сутки от поступления пострадавших в стационар. Всем пострадавшим проводился гемодинамический мониторинг неинвазивным методом тетраполярной импедансной реовазографии аппаратом «Диамант-М» (НПО «Диамант», Санкт-Петербург) [Тищенко М.И., 1989]. Определяли: среднее артериальное давление (АДср.), частоту сердечных сокращений, общее периферическое сосудистое сопротивление, ударный объем, минутный объем кровообращения (МОК), ударный и сердечный индексы (СИ), центральное венозное давление (ЦВД). Микроциркуляция оценивалась методом ЛДФ с использованием лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-02) отечественного производства (НПО «Лазма», Москва). Микроциркуляция оценивалась на коже тыльной поверхности предплечья на 4 см выше шиловидного отростка лучевой и локтевой костей. С помощью лазерного излучения зондировали ткани в ближней инфракрасной области спектра (длина волны – 830 нм) в объеме 1 мм3. Запись сигнала проводилась в течение 3 минут. При анализе микроциркуляторного кровотока оценивались средние значения изменения перфузии: ПМ – скорость кровотока в микроциркуляторном русле за определенный промежуток времени, среднее квадратичное отклонение (СКО), характеризующая временную изменчивость кровотока в микроциркуляторном русле. Чем выше СКО, тем лучше миогенная, нейрогенная и дыхательная модуляция тканевого кровотока, коэффициент вариации (Кв), дающий представление о вкладе вазомоторного компонента в модуляцию тканевого кровотока. Амплитудно-частотный анализ использовался для оценки вклада пассивных компонентов в регуляцию тканевого кровотока [Крупаткина А.И., 2005]. Низкочастотные (миогенные) колебания (LF 2-4) создаются колебаниями миоцитов стенок артериол и прекапиллярных сфинктеров. Респираторные (высокочастотные) колебания (HF2 31–49) обусловлены периодическими колебаниями давления в венозной части сосудистого русла и связаны с дыхательными экскурсиями. Сердечные колебания (CF2 31–49) образуются за счет работы сердечной мышцы; эти колебания, как правило, синхронизированны с пульсовой волной и формируются за счет пропульсивного движения крови в систолу.

В исследовании также использовали Вейвлет-анализ, позволяющий выделять различные компоненты регуляции тонуса микрососудов [Крупаткина А. И., 2005]: нейрогенный тонус (НТ), отражающий тонус прекапиллярных резистивных микрососудов; миогенный тонус (МТ), отражающий тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров; ПШ показывает степень артериоло-венулярного шунтирования и поступления крови в нутритивное русло. Расчет показателей DO2, VO2 и ErO2 проводился по формулам [Марино П.Л., 1998]. Для оценки газового состава крови и показателей кислотно-основного состояния крови использовался аппарат «Bayer RapidLab» (Германия).

Консервативное лечение в обеих группах проводилось у пациентов с тяжелым ушибом головного мозга. Комплекс лечения включал в себя общие мероприятия, направленные на искусственное поддержание функций жизненно важных органов и систем организма (дыхание, кровообращение, метаболизм), и специфические, направленные на защиту головного мозга, нормализацию его кровообращения, гематоэнцефалического барьера, метаболизма и ликвороциркуляции; предупреждение и лечение отека-набухания мозга, внутричерепной гипертензии, нейромедиаторных и других нарушений.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программы «BioStat: version 4.03». Статистическую обработку материала для оценки достоверности различий в группах проводили с вычислением достоверности различий непараметрическими методами (точный критерий Фишера). Межгрупповое сравнение проводилось по критерию Вилкоксона. Для установления вида распределения переменных применяли критерий Колмогорова – Смирнова. Для оценки связи проводился расчет коэффициента корреляции Спирмена (r). Статистически значимыми считались показатели, у которых р-уровень не превышал 0,05. Данные приведены как среднее арифметическое значение (M) ± ошибка средней (m) [Реброва О.Ю., 2002].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ центральной гемодинамики пострадавших с благоприятным исходом, поступивших в стационар, показал, что для них характерны нормо- и гипердинамический типы кровообращения, в отличие от пострадавших с неблагоприятным исходом, для которых характерен в большем проценте случаев гиподинамический тип кровообращения. Наиболее часто обнаруживаемым расстройством гемодинамики была артериальная гипертензия: от умеренной до выраженной, с нормальным или сниженным общим периферическим сосудистым сопротивлением у 11 человек (37,93 %), у 8 человек (27,59 %) при поступлении отмечалась гипотония.

При оценке полученных результатов выявлено, что у всех пострадавших, поступивших в стационар в 1-е сутки, по данным ЛДФ, отмечается снижение показателей тканевой перфузии вне зависимости от исхода.

Таблица 2 – Сравнение ПМ в группе выживших (n = 14) и в группе контроля

Показатели (M ± m)

Группа контроля (n = 22)

1-е сутки

3-и сутки

5-е сутки

7-е сутки

ПМ, пф. ед.

10,34 ± 0,8

5,7 ± 0,4

8,9 ± 0,6

9,5 ± 1,2

9,8 ± 1,7

Р

0,0001

0,120

0,451

0,628

СКО, пф. ед.

0,60 ± 0,05

0,37 ± 0,04

0,42 ± 0,05

0,45 ± 0,07

0,39 ± 0,06

Р

0,003

0,02

0,04

0,003

Кв, %

5,7 ± 0,6

4,4 ± 0,5

5,07 ± 0,79

5,2 ± 0,8

6,3 ± 1,7

Примечание: n – количество пострадавших; р – достоверность сравнения средних величин ПМ с показателями группы контроля.

СКО также достоверно снижено относительно группы контроля в 1-е сутки. Кв был ниже, чем в контрольной группе, но достоверно не отличался (см. табл. 2). Учитывая, что микроциркуляция регулируется как активными, так и пассивными механизмами, именно амплитудно-частотный спектр (АЧС) показывает уровень их активности. При анализе АЧС в 1-е сутки в обеих группах относительно группы контроля регистрировались достоверно низкие амплитуды колебаний во всех частотных диапазонах, как низко-, так и высокочастотного спектра. Это свидетельствует о нарушении регуляции кровотока сложного генеза, но ведущую роль здесь играет нарушение центральной регуляции.

Амплитуда СF2 также была достоверно ниже контрольных значений в 1-е сутки (0,09 ± 0,01), но уже на 3-и сутки ее значение повысилось на 22,2 %
(см. табл. 3).

Таблица 3 – Показатели АЧС в группе выживших (n = 14)

Показатель (M ± m)

Группа контроля (n = 22)

1-е сутки

3-и сутки

5-е сутки

7-е сутки

HF2 31–49, Гц

0,3 ± 0,03

0,14 ± 0,09

0,19 ± 0,03

0,21 ± 0,04

0,20 ± 0,05

Р

0,001

0,015

0,039

0,029

CF2 100–180, Гц

0,14 ± 0,01

0,09 ± 0,01

0,11 ± 0,01

0,13 ± 0,03

0,15 ± 0,03

Р

0,008

0,158

0,605

0,812

LF 2–4, Гц

0,79 ± 0,09

0,47 ± 0,07

0,56 ± 0,05

0,6 ± 0,09

0,44 ± 0,1

Р

0,018

0,055

0,064

0,005

Примечание: n – количество пострадавших; р – достоверность сравнения средних величин с показателями группы контроля.

Амплитуды миогенных колебаний относительно контрольных значений были достоверно ниже, но в динамике повышались, что указывает на улучшение активной регуляции тканевого кровотока.

Рисунок 1 – Динамика НТ у пострадавших с ТЧМТ

Примечание: * – достоверное отличие показателей в сравнении с 1-ми сутками.

При оценке вейвлет-анализа НТ соответствовал контрольным значениям, достоверно повышаясь в динамике (рис. 1). МТ был выше контрольных значений в 1-е сутки, но уже к 3-м суткам отмечается его снижение относительно 1-х суток. Все это свидетельствует о наличии шунтирования крови в тканях по артериовенозным шунтам. ПШ снижается в динамике за период исследования в группе выживших.

Рисунок 2 – Динамика МТ у пострадавших с ТЧМТ

Примечание: * – достоверное отличие показателей в сравнении с 1-ми сутками.

В группе с неблагоприятным исходом (табл. 4) отмечаются также низкие показатели периферической микрогемодинамики в 1-е сутки. В динамике ПМ достоверно снижаются относительно группы контроля, что связано с прогрессированием тяжести сотояния пострадавших. При оценке АЧС в 1-е сутки отмечается снижение амплитуд колебаний во всех частотных диапазонах. Респираторные ритмы и кардиоритмы характеризовались низкими значениями.

Рисунок 3 – Динамика ПШ у пострадавших с ТЧМТ

НТ был выше контрольных значений и статистически значимо повышался к 3-м суткам. МТ характеризовался также высокими значениями, но в динамике отмечался его стабильный рост.

Таблица 4 – ПМ у пострадавших с ТЧМТ группы умерших (n = 15)

Показатели (M ± m)

Группа контроля(n = 22)

1-е сутки

3-и сутки

5- е сутки

7-е сутки

ПМ, пф. ед.

10,34 ± 0,8

4,8 ± 0,4

4,0 ± 0,3

3,8 ± 0,1

3,5 ± 0,4

Р

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

СКО, пф. ед.

0,60 ± 0,05

0,31 ± 0,02

0,29 ± 0,03

0,27 ± 0,03

0,25 ± 0,05

Р

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

Кв, %

5,7 ± 0,6

4,2 ± 0,5

4,08 ± 0,77

3,5 ± 0,6

2,5 ± 0,3

Р

0.081

0,067

0,007

0,0001

Примечание: n – количество пострадавших; р – статистическая достоверность средних величин в сравнении с группой контроля.

ПШ оставался на достаточно высоком уровне относительно 1-х суток в течение всего периода исследования (рис. 1, 2, 3). В группе умерших отмечается отрицательная динамика, несмотря на проведение интенсивной терапии, хотя имеется некоторая нестабильность регуляторных механизмов микроциркуляции в группе выживших в острый посттравматический период (табл. 4, 5).

Таблица 5 – Показатели АЧС в группе умерших (n = 15)

Показатель
(M ± m)

Группа контроля (n = 22)

1-е сутки

3-и сутки

5-е сутки

7-е сутки

HF2 31–49, Гц

0,3 ± 0,03

0,13 ± 0,02

0,11 ± 0,02

0,09 ± 0,01

0,07 ± 0,01

Р

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

CF2 100–180,  Гц

0,14 ± 0,01

0,08 ± 0,01

0,06 ± 0,01

0,03 ± 0,01

0,06 ± 0,01

Р

0,003

0,002

0,002

0,039

LF 2–4, Гц

0,7 ± 0,09

0,36 ± 0,03

0,35 ± 0,04

0,31 ± 0,03

0,26 ± 0,05

Р

0,0001

0,0001

0,0001

0,0001

Примечание: n – количество пострадавших; р – статистическая достоверность сравнения средних величин относительно группы контроля.

В группе с неблагоприятным исходом в динамике отмечалось прогрессирование тяжести ПОН по шкале SOFA, статистически значимое по сравнению с 1-ми сутками, что соответствовало снижению тканевой перфузии в динамике, прогрессированию церебральной недостаточности (см. рис. 4).

Рисунок 4 – Оценка тяжести ПОН в группах с благоприятным
и неблагоприятным исходами у пострадавших с ТЧМТ

Примечание: * – достоверность сравнения средних величин относительно 1-х суток.

При оценке пострадавших по шкале APACHE II в 1-е сутки более высокая степень тяжести (17,8 балла) соответствовала группе с неблагоприятным исходом, в отличие от группы с благоприятным исходом, которой соответствовала оценка в 13,36 балла (см. рис. 5).

Рисунок 5 – Объективная оценка тяжести пострадавших c ТЧМТ
по шкале APACHE II

Примечание: * – достоверность сравнения средних величин относительно 1-х суток.

При оценке пострадавших по шкале тяжести повреждения головного мозга L.F. Marshall пациенты группы с неблагоприятным исходом соответствует 3 и 4-й степени повреждения в большем проценте случаев (2-я степень только у 6,67 %), а пациенты группы с благоприятным исходом – 2 и 3-й степеням. Пациенты с 3-й степенью тяжести повреждения головного мозга в процентном соотношении были практически на одном уровне, и достоверно их количество в обеих группах не отличалось.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить:

1. Наличие сильной отрицательной корреляционной связи ПМ (r = –0,6255, р = 0,01) и кардиоритмов (r = –0,6171, р = 0,01) со шкалой Marshall. Это говорит о том, что увеличение степени тяжести повреждения головного мозга связано со снижением тканевой перфузии. Наличие отрицательной корреляционной связи ПМ (r = –0,5455, p = 0,03) и кардиоритмов (r = –0,4418, p = 0,04) со шкалой APACHE II, которая показывает ухудшение тканевой перфузии при ухудшении тяжести состояния.

2. Наличие отрицательной корреляционной связи ПМ (r = –0,6255, р < 0,012) и кардиоритмов (r = –0,5143, p = 0,04) со шкалой SOFA, которая показывает прогрессирование тяжести ПОН при снижении показателя тканевой перфузии.

Уровень доставки кислорода в 1-е сутки в группе с неблагоприятным исходом был в пределах нормы (569,0 ± 63,7). Снижение DO2 ниже нормальных значений отмечалось в данной группе с 5-х суток, достоверно не отличаясь от показателей всего периода исследования.

Таблица 6 – Показатели транспорта кислорода у пострадавших с ТЧМТ

Показатель
(M ± m)

Группа выживших (n = 14)

Группа умерших (n = 15)

VO2, мл/кг  мин

р

ErO2, %

р

VO2,
мл/кг  мин

р

ErO2, %

Р

1-е сутки

109,0 ± 15,8

20,80 ± 3,02

162,1 ±21,4

29,5 ± 3,3

3-и сутки

158,0 ± 20,5

0,03

31,9 ± 3,3

0,006

121,0 ± 30,7

0,189

23,7 ± 3,6

0,17

5-е сутки

152,0 ± 31,8

0,01

25,8 ± 3,4

0,198

108,0 ± 15,4

0,019

19,1 ± 1,9

0,004

7-е сутки

186 ± 15

0,01

27,3 ± 5,4

0,062

63,0 ± 12

0,0001

14,3 ± 3,3

0,0001

Примечания: n – количество пострадавших, р – достоверное отличие показателей относительно 1-х суток.

Уровень потребления кислорода в 1-е сутки составлял 162,1 ± 21,4, снижаясь в динамике. Уровень экстракции кислорода при поступлении составил 29,5 ± 3,3, достоверно снижаясь в динамике на 5-е сутки относительно 1-х. Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на достаточно высокий уровень доставки кислорода, в группе с неблагоприятным исходом прогрессировали механизмы нарушения экстракции кислорода (табл. 6).

У пострадавших с благоприятным исходом DO2 при поступлении составил 563,0 ± 86,1, и статистически значимых изменений не отмечалось за весь период исследования. Уровень VO2 и коэффициент экстракции кислорода в динамике оставались в пределах нормы (табл. 6).

Для оценки взаимосвязи между показателями микроциркуляторного анализа и транспорта кислорода проведен корреляционный анализ. Выявлено наличие корреляционной связи:

1. ПМ (r = 0,6168, p = 0,02) и кардиоритмов (r = 0,5863; p = 0,03) с доставкой кислорода. При снижении показателей тканевой перфузии за счет увеличения гетерогенности кровотока уменьшается количество кислорода, доставляемого к тканям.

2. ПМ (r = 0,6484, р = 0,01) и кардиоритмов (r = 0,5878, p = 0,03) с потреблением кислорода. Наблюдается прямая зависимость снижения потребления от состояния микроциркуляции и ее регуляторных систем. Гипоперфузия, развивающаяся при травматическом повреждении, ведет к снижению функциональной плотности капилляров, возникновению шунти-рования кровотока, что приводит к снижению потребления кислорода тканями.

Варианты коррекции микроциркуляции у пострадавших с ТЧМТ

В данной работе оценивалось влияние инфузионных сред (ГЭК 6 % 130/0,4, 4 %-го модифицированного желатина, ионно сбалансированного раствора, физиологического раствора) на основные параметры центральной гемодинамики и микроциркуляции. Оценивалось изменение ПМ, СКО, коэффициента и АЧС. Исходные ПМ на фоне инфузии  ГЭК 6 % 130/0,4 и модифицированного желатина достоверно отличались от показателей группы контроля (табл. 7, 8).

В группе, где проводилась инфузия ГЭК 6 % и модифицированного желатина, отмечается статистически значимое увеличение ПМ через 120 минут после инфузии, что говорит об улучшении тканевой перфузии.

Таблица 7 – ПМ у пострадавших с ТЧМТ до инфузионной терапии

Показатели (M ± m)

Группа контроля
(n = 22)

До инфузии ГЭК 6 %
(n = 14)

До инфузии модифициро-ванного желатина
(n = 16)

До инфузии ионно сбалан-сированного раствора
(n = 14)

До инфузии NaCl 0,9 % (n = 16)

ПМ, пф. ед.

10,34 ± 0,83

5,01 ± 0,73*

6,05 ± 0,77*

5,88 ± 0,73*

4,63 ± 0,53*

СКО, пф. ед.

0,66 ± 0,05

0,19 ± 0,03*

0,34 ± 0,04*

0,37 ± 0,05*

0,33 ± 0,03*

Кв, %

5,67 ± 0,59

3,17 ± 0,29*

3,83 ± 0,54*

4,86 ± 1,07*

3,9 ± 0,52*

Примечание: n – количество пострадавших; * (р < 0,05) – достоверность отличия показателей относительно группы контроля.

Также произошло увеличение флакса, колеблемости эритроцитов в сосуде, за счет того, что увеличился вклад его активных регуляторов в формирование сосудистого тонуса. Рост Кв в группе говорит об увеличении вклада сосудистого компонента в регуляцию кровотока (см. табл. 9).

Таблица 8 – Показатели АЧС в группах с проведением инфузионной терапии в сравнении с контрольной группой

Показатели (M ± m)

Группа котроля (n = 22)

До инфузии модифициро-ванного желатина
(n = 16)

До инфузии ГЭК 6 %
(n = 14)

До инфузии ионно сбалан-сированного раствора
(n = 14)

До инфузии NaCl 0,9 %
(n = 16)

СF2 100–180, Гц

0,14 ± 0,01

0,09 ± 0,02*

0,03 ± 0,01*

0,09 ± 0,02*

0,12 ± 0,02*

HF2 31–49, Гц

0,29 ± 0,03

0,19 ± 0,05*

0,09 ± 0,02*

0,2 ± 0,03*

0,2 ± 0,04*

LF 2–4, Гц

0,79 ± 0,09

0,42 ± 0,06*

0,29 ± 0,06*

0,45 ± 0,06*

0,43 ± 0,07*

Примечание: n – количество пострадавших; * (р < 0,05) – достоверность отличия показателей групп вмешательств относительно группы контроля.

Повышение кардиоритмов на фоне увеличения СИ параллельно с повышением респираторных ритмов говорит об улучшении пассивной регуляции капиллярного кровотока. Повышение амплитуд LF2-4 свидетельствует об увеличении активности миоцитов в регуляции тканевого кровотока, а также об увеличении поступления крови в нуртитивный кровоток.

При межгрупповом сравнении отмечаются достоверные различия как между показателями тканевой перфузии (ПМ, СКО, Кв), так и между показателями АЧС (до инфузии ГЭК и после проведения инфузии модифицированного желатина) (табл. 9, 10).

Таблица 9 – Межгрупповое сравнение ПМ у пострадавших с ТЧМТ

Показатели (M ± m)

До инфузии

модифициро-ванного желатина
(n = 16)

Через 120 минут

после инфузии

ГЭК 6%

(n = 14)

До инфузии ГЭК 6 %
(n = 14)

Через 120 минут после инфузии модифициро-ванного желатниа
(n = 16)

ПМ, пф. ед.

6,05 ± 0,77+

7,77 ± 0,87

5,01 ± 0,73*

7,81 ± 0,4

СКО, пф. ед.

0,34 ± 0,04

0,28 ± 0,03

0,19 ± 0,03*

0,49 ± 0,05

Кв, %

3,83 ± 0,54

4,29 ± 0,36

3,17 ± 0,29*

5,5 ± 0,62

Примечание: n – количество пострадавших; * (р < 0,02) – статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина; + (p < 0,02) – статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии  ГЭК 6 % 130/0,4 (по критерию Вилкоксона).

Данные табл. 9 свидетельствуют о достоверном увеличении ПМ при межгрупповом сравнении до инфузии модифицированного желатина и спустя 120 минут после инфузии ГЭК.

Таблица 10 – Межгрупповое сравнение показателей АЧС
у пострадавших с ТЧМТ

Показатели (M ± m)

До инфузии модифициро-ванного желатина
(n = 16)

Через 120 минут после инфузии ГЭК 6 %
(n = 14)

До инфузии ГЭК 6 % (n = 14)

Через 120 минут после инфузии модифициро-ванного желатина (n = 16)

СF2 100–180, Гц

0,09 ± 0,02

0,07 ± 0,01

0,03 ± 0,01*

0,17 ± 0,03

HF2 31–49, Гц

0,19 ± 0,05

0,18 ± 0,03

0,09 ± 0,02*

0,32 ± 0,04

LF 2–4, Гц

0,42 ± 0,06

0,48 ± 0,06

0,29 ± 0,06*

0,78 ± 0,17

Примечание: n – количество пострадавших; * (р < 0,02) – статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина (по критерию Вилкоксона).

При проведении инфузионной терапии на фоне введения ГЭК 6 % и модифицированного желатина отмечается увеличение показателей АЧС параллельно с ростом показателей центральной гемодинамики (СИ и МОК), что позволяет говорить о раскрытии микрогемоциркуляторного русла и улучшении нутритивного кровотока.

На фоне инфузии ионно сбалансированного раствора не отмечается достоверного увеличения ПМ, что связано с необходимостью инфузии большего объема, чем при использовании коллоидных препаратов. Это может привести к снижению оксигенации тканей.

Таблица 11 – ПМ у пострадавших с ТЧМТ
на фоне инфузии ионно сбалансированного раствора

Показатели (M ± m)

До инфузии ионно сбалансированного раствора (n = 14)

До инфузии NaCl 0,9 %
(n = 16)

После инфузии
ГЭК 6 %
(n = 14)

После инфузии модифицированного желатина (n = 16)

ПМ, пф. ед.

5,88 ± 0,73*, +

4,63 ± 0,53*, +

7,77 ± 0,87

7,81 ± 0,4

СКО, пф. ед.

0,37 ± 0,05*

0,33 ± 0,03*

0,28 ± 0,03

0,49 ± 0,05

Кв, %

4,86 ± 1,07

3,9 ± 0,52*, +

4,29 ± 0,36

5,5 ± 0,62

Примечание: n – количество пострадавших; * (р < 0,02) – статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина; + (р < 0,02) – статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии  ГЭК 6 % 130/0,4 (по критерию Вилкоксона).

Исходные показатели тканевой перфузии (ПМ, СКО) и факторов регуляции микроциркуляции (CF2, HF2, LF) достоверно отличались от показателей группы контроля (табл. 11, 12).

Таблица 12 – Межгрупповое сравнение показателей АЧС на фоне инфузии ионно сбалансированного раствора и модифицированного желатина

Показатели (M ± m)

СF2 100180,
Гц

HF2 3149,
Гц

LF 24,
Гц

До инфузии ионно сбалансированного раствора (n = 14)

0,09 ± 0,02*

0,2 ± 0,03*

0,45 ± 0,06*

До инфузии NaCl 0,9 % (n = 16)

0,12 ± 0,02*

0,2 ± 0,04*

0,43 ± 0,07*

После инфузии модифицированного желатина (n = 16)

0,17 ± 0,03

0,32 ± 0,04

0,78 ± 0,17

Примечание: n – количество пострадавших; * (р < 0,02) – статистическая достоверность сравнения средних величин групп вмешательств с группой после инфузии модифицированного желатина.

При сравнении группы с использованием ионно сбалансированного раствора с группами, где использовались ГЭК 6 % и модифицированный желатин, отмечается статистически значимое увеличение ПМ и СКО. Кв в группах при этом не отличался (табл. 11).

Достоверное отличие активных и пассивных факторов регуляции отмечается только при сравнении исходных показателей группы с инфузией ионно сбалансированного раствора с показателями после инфузии модифицированного желатина спустя 120 минут (табл. 12). При межгрупповом анализе исходные ПМ в группе с инфузией NaCl 0,9 % достоверно отличались от показателей группы с инфузией модифицированного желатина (табл. 11, 12). При сравнении показателей группы с использованием NaCl 0,9 % с показателями группы, где использовался ГЭК 6 %, достоверно отличались ПМ и Кв (табл. 11), что связано с исходными низкими ПМ в группе с инфузией ГЭК 6 % относительно других групп.

ВЫВОДЫ

1. Прогрессирование гипоперфузии тканей, дисрегуляция микроциркуляции прогрессируют у пациентов с неблагоприятным исходом. В группе выживших ПМ увеличивался в динамике до 71,9 %; кардиоритмы увеличились на 66,7 %, миогенные колебания – на 27,7 %, НТ – на 28 % при параллельном снижении МТ на 12,9 % и ПШ на – 10,7 %, что говорит об улучшении капиллярного кровотока.

2. Несмотря на высокий уровень доставки кислорода, в группе с неблагоприятным исходом прогрессировали нарушения механизма экстракции кислорода (экстракция кислорода снизилась к 7-м суткам на 51,5 %, потребление кислорода – на 61,1 % относительно 1-х суток), связанные с дисрегуляцией тканевого кровотока.

3. Увеличение степени тяжести повреждения головного мозга сопровождается снижением тканевой перфузии (корреляция между ПМ [r = –0,6255, р = 0,01] и кардиоритмами [r = –0,6171, р = 0,01] со шкалой Marshall). Риск развития ПОН у пострадавших с ТЧМТ возрастает при наличии 3-й степени тяжести по шкале Marshall, по шкале SOFA более 9 баллов (корреляция между ПМ [r = –0,6255, р < 0,012] и кардиоритмами [r = –0,5143, p = 0,04] со шкалой SOFA), по шкале APACHE II более 20 баллов (корреляция между ПМ [r = –0,5455, p = 0,03] и кардиоритмами [r = –0,4418, p = 0,04] со шкалой APACHE II).

4. Использование в составе инфузионной терапии  ГЭК 6 % 130/0,4 (ПМ повысился на 55,1 %, кардиоритмы повысились до 0,07 ± 0,01 Гц, миогенные колебания повысились до 0,48 ± 0,06 Гц) или 4 %-го модифицированного желатина  (ПМ увеличился на 29,1 %, кардиоритмы повысились до 0,17 ± 0,03 Гц, миогенные колебания повысились до 0,78 ± 0,17 Гц) улучшает показатели тканевой перфузии за счет влияния на регуляторные механизмы микрогемоциркуляторного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Алгоритм коррекции микроциркуляции

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Токмакова Т.О., Каменева Е.А., Григорьев Е.В. Нарушение микроциркуляции как причина полиорганной недостаточности у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой //Политравма. 2011. № 4. С. 47-50.

2. Выбор инфузионных сред для коррекции микроциркуляторных нарушений при тяжелой черепно-мозговой травме /Токмакова Т.О., Григорьев Е.В., Каменева Е.А., Пермякова С.Ю., Чурляев Ю.А. //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. № 2. С. 26-33.

3. Мониторинг микроциркуляции в критических состояниях: возможности и ограничения /Токмакова Т.О., Пермякова С.Ю., Киселева А.В., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В. // Общая реаниматология. 2012. №2. С. 7478.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДсист.

систолическое артериальное давление

АДср.

среднее артериальное давление

АЧС

амплитудно-частотный спектр

ГЭК

гидроксиэтилированный крахмал

Кв

коэффициент вариации

ЛДФ

лазерная допплеровская флоуметрия

МОК

минутный объем кровообращения

МТ

миогенный тонус

НТ

нейрогенный тонус

ПМ

показатель микроциркуляции

ПОН

полиорганная недостаточность

ПШ

показатель шунтирования

СИ

сердечный индекс

СКО

среднее квадратичное отклонение

ТЧМТ

тяжелая черепно-мозговая травма

ЦВД

центральное венозное давление

ЧМТ

черепно-мозговая травма

ШКГ

шкала ком Глазго

СF2100–180

амплитуда сердечных коллебаний

DO2

доставка кислорода

ErO2

коэффициент экстракции кислорода

HF 31–49

амплитуда респираторных колебаний

LF 2-4

амплитуда миогенных колебаний

SvO2

насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови

VO2

потребление кислорода






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.