WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ГУРСКАЯ Ольга Геннадьевна

НАРУШЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ХРОНИЧЕСКОЙ УСТАЛОСТИ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ГЕРПЕС-ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении науки Научно-исследовательский институт физико-химической медицины Федерального медико-биологического агентства России

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Дидковский Николай Антонович

Официальные оппоненты:

Афанасьев Станислав Степанович, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора ФБУН  «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского» Роспотребнадзора; 

Ярилин Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клеточной иммунологии «Научно-исследовательского института иммунологии» ФМБА России.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится «____»_______________2012 в ___часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.08 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО «Первого МГМУ имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан  «____»  _____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Миронов Андрей Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Синдром хронической усталости (СХУ) характеризуется немотивированной общей слабостью, а также многообразием гриппоподобных, неврологических, психоэмоциональных и других симптомов. Как самостоятельное заболевание СХУ впервые был выделен в 1988 г. Центром по контролю заболеваний (CDC), Атланта, США (Fukuda K., et al., 1994; Jason L.A. et al., 2001; Devanur L.D., et al., 2006).

СХУ подвержены люди любого пола, возраста, расовой принадлежности, профессии. Данное заболевание приводит к снижению трудоспособности, больные не могут выполнять привычную работу, присоединяется апатия, нередко развиваются депрессия, тревожность, ипохондрии, нарушается социальная адаптация. По данным литературы, частота СХУ составляет от 0,4 до 3,7% в популяции. Диагноз устанавливается при наличии больших критериев, не менее 4-х из 8-и малых, а также 2-х или 3-х объективных критериев. К большим диагностическим критериям относят: наличие постоянной  хронической усталости, снижение работоспособности на 50% и более, которая не проходит при отдыхе и отмечается на протяжении шести и более месяцев при отсутствии хронических заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику. Малые симптоматические критерии: нарушение памяти или концентрации внимания; боль в горле; увеличение лимфатических узлов; боль или скованность  в мышцах; боль в суставах; головная боль, новая по характеру и интенсивности; сон, не приносящий чувства бодрости и восстановления сил и/или сонливость днем; усталость после физической нагрузки. Объективные критерии: субфебрилитет, неэкссудативный фарингит, пальпируемые шейные и/или подмышечные лимфатические узлы.

Этиология и патогенез СХУ до конца неясны. В настоящее время выделены два типа СХУ – постинфекционный и неинфекционный, различающиеся по патогенетическим, клиническим и психосоциальным характеристикам (Afari N. et al., 2003, Masuda A. et al., 2002; Evengard B. et al., 2003, Нестерова И.В. с соавт., 2006). Тем не менее, самой первой по времени возникновения и имеющей достаточное число приверженцев теория патогенеза СХУ отводит ведущую роль иммуносупрессивному действию хронической вирусной инфекции (White P.D. et al., 2001; Lyall M., 2003). Оценке состояния иммунной системы при СХУ посвящено немало работ, но приводимая в этих источниках информация часто противоречива. Данные о нарушении в цитокиновой регуляции у больных СХУ недостаточны и разнонаправлены. Мониторинг уровней цитокинов (ЦК), участвующих в противовирусной защите, и их соотношение является необходимым для понимания патогенеза СХУ, ассоциированного с герпесвирусной инфекцией (ГВИ), разработки и контроля индивидуальной противовоспалительной и иммунокоррегирующей терапии.

Рекомендованные для лечения больных СХУ адаптогены, психотропные препараты, анксиолитики, антидепрессанты, психотерапия, ЛФК – в большинстве случаев не приводят к значимому и стойкому клиническому эффекту. В связи с чем представляется важным поиск новых методов лечения данного заболевания. За последнее десятилетие накоплен определенный клинический опыт применения рекомбинантных ЦК: интерлейкина-2 (ИЛ-2) и интерферона-гамма (ИФН-) в терапии некоторых вирусных заболеваний (Кетлинский С.А. с соавт., 2008; Серебряная Н.Б. с соавт., 2007; Бабаченко И.В. с соавт., 2006). Однако их эффективность в терапии больных СХУ не изучена.

Таким образом, имеющиеся данные о патогенезе иммунной дисфункции у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, имеют разрозненный, порой противоречивый характер. Также, на сегодняшний день в литературе нет единого мнения и достоверных данных об эффективных подходах к лечению данного заболевания. В связи с этим становится очевидной актуальность задач, решаемых в данном исследовании.

Цель исследования

Изучить особенности состояния противовирусной защиты, баланса про – и противовоспалительных цитокинов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, для разработки патогенетически обоснованных методов иммунотерапии заболевания.

Задачи исследования

  1. Изучить частоту репликации вирусов герпес-группы у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
  2. Исследовать особенности клинического течения у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
  3. Оценить состояние клеточных и гуморальных факторов противовирусной защиты у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
  4. Исследовать баланс провоспалительных (ИЛ-1, ФНО-, ИФН-, растворимого рецептора ИЛ-1 (РАИЛ-1), ИЛ-17) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10) цитокинов, хемокина ИЛ-8, ростового фактора лимфоцитов ИЛ-2, иммунорегуляторного цитокина - ИФН-γ у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией.
  5. Оценить влияние терапии аномальным нуклеотидом (Валацикловир) и рекомбинантыми цитокинами (Ронколейкин и Ингарон) на клинические и лабораторные показатели течения синдрома хронической усталости, ассоциированного с герпес-вирусной инфекцией.

Научная новизна работы

Впервые изучена частота репликации вирусов герпес-группы у больных СХУ. Выявлена высокая, более чем в 50% случаев, частота сочетания ВГЧ 6-го типа и ВЭБ у данной категории больных.

Впервые проведен структурный (частотный) анализ состояния различных иммунологических  факторов противовирусной защиты и выделены наиболее значимые расстройства иммунитета при СХУ.

Впервые определены лабораторные признаки СХУ, ассоциированного с ГВИ, отражающие нарушения в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, гипореактивность и недостаточность систем естественной и специфической цитотоксичности, нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов.

Впервые предложена комбинированная схема лечения больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, рекомбинантными цитокинами (Ронколейкин, Ингарон) и аномальным нуклеотидом (Валацикловир) и дана оценка ее эффективности в сравнении с монотерапией Валацикловиром.

Практическая значимость

В результате исследований показана важная патогенетическая роль нарушений естественного и адаптивного иммунитета: снижение уровня и/или функциональной активности естественных киллеров (CD16+), цитотоксических лимфоцитов/Т-супрессоров (CD8+), дисиммуноглобулинемия в развитии СХУ, ассоциированного с ГВИ.

Показано наличие дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, повышение уровня провоспалительной активности. Отмечено снижение продукции и/или недостаточность биологического действия ИЛ-2, а также противовирусного и иммунорегуляторного цитокина – ИФН-.

Установлено, что комбинированная терапия больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, рекомбинантными цитокинами (ИЛ-2 и ИФН-) и Валацикловиром сопровождалась достоверно более значимой клинической эффективностью по сравнению с монотерапией Валацикловиром.

Исследование показателей цитокинового профиля и специфического клеточного ответа у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, является адекватным методом оценки различных звеньев противовирусного иммунного ответа и эффективности выбора проводимой терапии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: Итоговой научно-практической конференции в НИИ ФХМ ФМБА России (Москва 2009, 2010, 2011); Всероссийском конкурсе молодых ученых (Санкт-Петербург 2010); конкурсе молодых ученых НИИ ФХМ ФМБА России (Москва 2009, 2011); XIV Всероссийском форуме с международным участием им. Академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2011); XI Международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011); VI Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии (Москва, 2011); 2-ой междисциплинарной конференции «Функциональные расстройства» (Москва, 2011), Национальной конференции «Клиническая иммунология и аллергология - практическому здравоохранению» (Москва, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 9 публикаций в реферируемых журналах ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований» и «Обсуждение результатов», заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы, содержит 226 источников (76 отечественных, 150 иностранных). Текст иллюстрирован 27 таблицами и 14 рисунками, сопровождается клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

За период 2008-2011г.г.  проведено обследование 259 пациентов с жалобами на хроническую усталость, которые проходили амбулаторное обследование и лечение в НИИ Физико-химической медицины ФМБА России на базе ГКБ №7 г. Москвы. После проведения дифференциальной диагностики в исследование включено 36 больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: 1) наличие СХУ, установленного на основании диагностических критериев, а также результатов общеклинического обследования; 2) длительность СХУ от 1 года до 10 лет; 3) возраст больных от 18 до 45 лет; 4) подтвержденная репликация вирусов ВЭБ и/или ВГЧ 6-го типа, методом ПЦР в орофарингеальной области; 5) средне-тяжелое и/или  тяжелое течение заболевания: количество баллов по опроснику СХУ/CDC более 20; 6) отсутствие приема иммуномодулирующей терапии в течение последних 2 месяцев до включения в обследование; 7) для женщин - отсутствие беременности и лактации.

Критериями исключения были: 1) наличие хронических заболеваний, имеющих сходную клиническую симптоматику с СХУ; 2) острые вирусные заболевания; 3) ГВИ, ассоциированная с вирусом простого герпеса 1,2 типа (ВПГ 1,2 типа) средне-тяжелого и тяжелого течения (частота рецидивов >6 раз в год); 4) психические заболевания; 5) необходимость в приеме препаратов по поводу основного или сопутствующего заболевания, которые могут повлиять на показатели иммунного статуса.

Дизайн исследования: открытое рандомизированное исследование было проведено с учетом требований Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г.

Методы исследования

  1. Клиническое обследование: сбор анамнеза жизни и заболевания, выявление сопутствующей патологии, физикальное и инструментальное обследование.
  2. Клинический анализ крови.
  3. Определение ДНК ВЭБ, ВГЧ 6-го типа выполняли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Реакцию амплификации проводили в термоциклере «Терцик» (НПФ «ДНК-Технология», Москва). Анализ продуктов амплификации проводили электрофоретическим разделением фрагментов ДНК в 2% агарозном геле, содержащем краситель (бромид этидия).
  4. Исследование субпопуляций CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+, CD25+, HLA-DR+ в периферической крови осуществляли методом иммунофенотипирования лимфоцитов с помощью моноклональных антител серии ЛТ-FITS и проточной лазерной цитометрии с одинарной флюоресцентной меткой. (ФГУ НИИ Иммунологии, ТОО «Сорбент ЛТД»). Подсчет производился на проточном цитометре «Ortum spectrum».
  5. Количественное определение иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) выполняли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Manchini et al., 1963.
  6. Уровень цитокинов (ФНО-, ИФН-, ИФН-γ, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-17, ИЛ-10, РАИЛ-1) в сыворотке крови определяли методом ИФА, с использованием диагностических наборов производства ООО «Цитокин» и ООО «Вектор-Бест»
  7. Уровень специфических антител к ВЭБ, ВГЧ 6-го типа определяли с помощью «сэндвич – метода» твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) (система ООО «Вектор-Бест»).

Статистические методы обработки полученных данных

Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартных пакетов прикладных программ Exel (Microsoft, 2007), STATISTICA 10. Во время исследования использовались варианты количественного и качественного анализа. При расчетах количественных изменений, произошедших в одной группе до и после лечения, использовались параметрический (парный критерий Стьюдента) и непараметрический (критерий Уилкоксона) методы. При анализе качественных показателей был применен непараметрический критерий Манна – Уитни. Кроме этого, связь признаков определялась методом регрессионного анализа и вычисления коэффициента корреляции Пирсона (параметрические методы). Полученные результаты выражались в форме среднее арифметическое (М) ± ошибка среднего (m). Значения р<0,05 принимали как статистически значимый уровень.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

I. Клинико-иммунологическая характеристика больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

В ходе выполнения работы было обследовано 259 больных с жалобами на усталость длительностью >6 месяцев. После проведения дифференциальной диагностики, включающей оценку клинического и психического статуса (при обнаружении его отклонений проводилось психиатрическое, психологическое или/и неврологическое обследование), лабораторное (клиническое и биохимическое исследования крови и мочи) инструментальное (рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости и малого таза), а также обследование по показаниям (КТ головного мозга, ПЭТ): у 223 пациентов (86,1%) были выявлены другие заболевания, обуславливающие слабость, что привело к исключению их из исследования. На основании данных общеклинического и инструментального обследования, а также результатов опросника СХУ/CDC (разработанного CDC, Atlanta, 1994г. и модифицированного Малашенковой И.К., 2010г.), диагноз СХУ, ассоциированный с ГВИ, был установлен у 36 (13,9%) больных.

Характеристика больных СХУ + ГВИ и контрольной группы практически здоровых лиц представлена в табл. 1. Всем пациентам были даны рекомендации по нормализации режима труда и отдыха, улучшению качества сна, сбалансированному питанию, дозированным физическим нагрузкам. За 2 месяца до начала исследования больным была отменена лекарственная терапия.

Как видно из табл. 1, до начала лечения выраженность симптомов усталости у больных оказалась более 20 баллов (27,4±1,1).

Таблица 1.

Характеристика пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ

Характеристика группы

Пациенты с СХУ+ГВИ

(n=36)

Здоровые добровольцы (n=30)

Женщины, чел (%)

26 (72,2%)

17 (56,6%)

Мужчины, чел (%)

10 (27,8%)

13 (43,4%)

Возраст, лет

31,7±1,8

30,2±2,1

Длительность заболевания, лет

3,85±2,53

-

Кол-во баллов по опроснику

27,4±1,1*

9,5±0,9

Примечание: *достоверность отличий от показателя группы контроля, р<0,05

Длительность СХУ у пациентов, включенных в исследование, составила в среднем 3,85±2,53 лет. Распределение для мужчин и женщин в зависимости от продолжительности заболевания оказалось сходным. Зависимости выраженности признаков заболевания от пола не выявлено.

Результаты ДНК-диагностики у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

По данным литературы в патогенезе СХУ ведущая роль отводится иммуносупрессивному действию хронической ГВИ (White P.D. et al., 2001; Lyall M. et al., 2003; Малашенкова И.К. c соавт., 1999). У больных СХУ проводили ДНК-диагностику репликации ВЭБ, ВГЧ 6-го типа в эпителиальных клетках зева. В результате исследования у данной группы больных выявляли активную репликацию ГВИ (рис.1).

Рисунок 1. Частота репликации вирусов герпес группы у больных СХУИД, ассоциированным с ГВИ (n=36)

У 11 больных СХУ (30,5%) определяли ДНК ВГЧ 6-го типа, а у 6 человек (16,7%) - ДНК ВЭБ в виде моноинфекции. У 19 пациентов (52,8%) выявляли ДНК обоих вирусов (ВГЧ 6-го типа и ВЭБ). У обследуемых больных регистрировали прямые корреляционные взаимосвязи между частотой репликации вирусов герпес-группы и количеством баллов, набранных по опроснику CDC/СХУ (Spearman: г=0,43, р=0,002).

Состояние параметров гуморального иммунитета  у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

В табл. 2 представлены результаты изучения показателей гуморального иммунитета у больных СХУ+ГВИ и у практически здоровых лиц. Выявляли гиперсекрецию IgA и IgM в сыворотке крови у больных, по сравнению с контрольной группой. Так, показатели содержания IgA были 231,4±11,9мг% и 155,3±7,7мг% соответственно, (р<0,01), а IgM - 182,8±10,2мг% и 123,8±4,4мг% соответственно, (р<0,01). Среднее содержание IgG, важнейшего иммуноглобулина, определяющего завершенность и эффективность иммунного ответа, у обследованных пациентов было достоверно ниже уровня контрольной группы, что можно считать неадекватным при имеющейся вирусной инфекции (1072,3±30,1мг% по сравнению с 1350,8±32,3мг%, р<0,001).

Таблица 2.

Показатели гуморального иммунитета в группе больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Показатели

Пациенты с СХУИД+ГВИ

(n=36)

Контрольная группа (n=30)

IgG, мг%

1072,3±30,1*

1350,8±32,3

IgA, мг%

231,4±11,9 *

155,3±7,7

IgM, мг%

182,8±10,2*

123,8±4,4

CD19+лф, %

7,1±0,8

6,8±0,7

СD19+лф, кл/мкл

135,7±11,6

115,2 ± 6,0

IgG EA к ВЭБ, усл.ед  опт. пл.

0,47±0,11*

0,21±0,03

IgG NA к ВЭБ, усл.ед.

2,23±0,27

2,75±0,22

IgM VCA к ВЭБ, усл. ед.

0,38±0,09*

0,23±0,02

IgG к ВГЧ 6-го типа, усл. ед.

0,57±0,16

0,49±0,14

Примечание: * достоверность отличий от показателя группы контроля, р<0,05;

Таким образом, у большинства больных СХУ+ГВИ выявлена дисиммуноглобулинемия: снижение IgG и повышение уровней IgA и IgM, которая является следствием персистирующего инфекционно-воспалительного процесса, ассоциированного с активной репликацией вирусов герпес-группы.

Характеристика содержания основных субпопуляций лимфоцитов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

Показатели клеточного иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ и у практически здоровых лиц представлены  в табл. 3.

Известно, что цитотоксические лимфоциты (CD8+) являются важнейшими иммунными клетками противовирусной защиты, они способны воздействовать на инфицированные клетки, как прямым разрушением, так и путем продукции цитокинов. Закономерно, что при вирусных инфекциях их уровень значительно повышается. Однако, несмотря на наличие репликации вирусов, в наших исследованиях отмечали достоверное уменьшение уровня CD8+-лимфоцитов  (23,7±1,1%) по сравнению с контрольной группой (30,4±0,7%, р<0,01). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) CD4/CD8 был достоверно повышен (1,91±0,05, р<0,01).

Натуральные киллеры (CD16+) участвуют не только в формировании иммунитета при первичной инфекции, но также играют важную роль в противовирусной защите при реактивации хронической инфекции. Выявляли достоверное снижение среднего уровня CD16+-клеток до 9,3±0,9% (р<0,01), а также уменьшение числа клеток с маркером активации рецептора к ИЛ-2 – CD25+-лимфоцитов в 77,8% случаев (28 пациентов), среднее содержание которого было достоверно ниже показателя контрольной группы (2,5±0,6% и 9,1±0,8% соответственно, р<0,01).

Таблица 3.

Показатели клеточного иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Показатели

Больные СХУИД+ГВИ (n=36)

Контрольная группа (n=30)

Лимф, кл/мкл

1891,8±89,7

1765,7±73,3

CD3+,%

73,8±2,2

75,3±2,1

CD3+, кл/мкл

1397,5±57,2

1329,57±35,81

CD4+,%

45,3±2,1

42,7±1,3

CD4+, кл/мкл

857,8±46,5

753,6±23,8

CD8+,%

23,7±1,1*

30,4±0,7

CD8+, кл/мкл

447,8±42,8

532,4±21,3

ИРИ

1,91±0,05*

1,39±0,06

CD16+,%

9,3±0,9*

14,8±0,9

CD16+,кл/мкл

176,2±18,4

244,6±9,1

CD25+%

2,5±0,6*

9,1±0,8

HLA-DR+%

9,38±1,04

12,64±0,83

Примечание: * достоверность отличий от показателя контрольной группы, р<0,05;

- изменения показателя за пределы средних значений здоровых лиц

Таким образом, у большинства больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, выявлена недостаточность и гипореактивность систем как естественного, так и специфического противовирусного иммунного ответа.

Результаты исследования баланса про- и противовоспалительных цитокинов у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ.

При исследовании показателей цитокинового статуса у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, были выявлены существенные нарушения (табл. 4). Несмотря на наличие активной репликации вирусов герпес-группы, у обследованных пациентов не наблюдали ожидаемого повышения уровня противовирусных и иммуномодулирующих ЦК – ИФН- и  ИФН-. При этом, среднее содержание ИФН- составило 18,65±1,05 пг/мл при показателях практически здоровых лиц 22,15±1,74 пг/мл, (р>0,05). А уровень противовирусного ИФН- достоверно не отличался от показателей контрольной группы (6,37±1,01 пг/мл и 5,78±1,08 пг/мл соответственно, р>0,05), что может быть следствием истощения функциональной активности лимфоцитов и макрофагов на фоне рецидивирующей вирусной инфекции.

Таблица 4.

Уровень цитокинов в периферической крови у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Показатели

пг/мл

Больные СХУ и ИД+ГВИ

(n=36)

Контрольная группа (n=30)

ИЛ-1

115,9±10,7*

35,3±3,5

РАИЛ-1

976,6±47,2*

265,3±64,6

ФНО-

5,04±0,51*

1,45±0,27

ИНФ-

6,37±1,01

5,78±1,08

ИНФ-

18,65±1,05

22,15±1,74

ИЛ-2

10,95±1,34↓*

22,63±1,58

ИЛ-4

1,87±0,12

2,23±0,43

ИЛ-6

1,98±0,14

2,04±0,24

ИЛ-8

44,8±4,7*

13,4±3,4

ИЛ-17

4,15±0,64

1,78±0,36

ИЛ-10

7,75±1,08

4,12±1,14

Примечание: * достоверность отличий от показателя контрольной группы, р<0,05;

- изменения показателя за пределы средних значений здоровых лиц

Уровень ростового фактора для лимфоцитов ИЛ-2 у больных СХУ оказался практически в два раза ниже, чем у практически здоровых лиц (10,95±1,34 пг/мл и 22,63±1,58 пг/мл соответственно, р<0,05). Нарушение ИЛ-2 зависимых этапов иммунного ответа приводит к нарушениям пролиферации, дифференцировки и функциональной активности иммунокомпетентных клеток, в частности CD16+ и CD8+-лимфоцитов. Уровень провоспалительных ЦК (ИЛ-1, ФНО-, и РАИЛ-1) и хемокина – ИЛ-8 был достоверно выше показателей контрольной группы. Известно, что ФНО- стимулирует выработку и усиливает действие провоспалительных ЦК: ИЛ-1, ИЛ-8, ИЛ-17. Среднее содержание ФНО- у обследованных пациентов составило 5,04±0,51 пг/мл, что было достоверно выше показателей контрольной группы 1,45±0,27, (р<0,05), при этом отмечалось достоверное повышение уровня другого медиатора воспаления - ИЛ-1 до 115,9±10,7 пг/мл (р<0,05). ИЛ-17 занимает одно из центральных мест в развитии и поддержании хронического системного и местного воспаления, стимулируя воспалительные эффекты ИЛ-8 и ФНО-α. У исследуемых пациентов была выявлена тенденция к увеличению содержания ИЛ-17 по сравнению с показателями здоровых лиц (4,15±0,64 пг/мл и 1,78±0,36 пг/мл соответственно, р>0,05). Уровень ИЛ-8 у пациентов достоверно превышал его значение в контрольной группе (44,8±4,7 пг/мл и 13,4±3,4пг/мл соответственно, р<0,05). Адекватность иммунного ответа определяется соотношением цитокинов с про- и противовоспалительной направленностью. В нашем исследовании у больных ожидаемой активации противовоспалительного звена отмечено не было. Так, содержание ИЛ-4, обладающего противовоспалительным действием, у большинства больных не изменялся, а у некоторых пациентов имелась тенденция к более низкому содержанию по сравнению с показателем практически здоровых лиц. Уровень ИЛ-10 у больных СХУ+ГВИ хотя и был выше, чем у здоровых, но не превышал верхних пределов нормы (7,75±1,08 пг/мл и 4,12±1,14 пг/мл соответственно, р>0,05). До настоящего времени нет критериев, оценивающих адекватность продукции антагонистов цитокинов, в том числе РАИЛ-1, в ответ на высокую продукцию провоспалительных ЦК. Содержание РАИЛ-1 у больных было достоверно выше показателя здоровых лиц (976,6±47,2 и 265,3±64,6 пг/мл соответственно, р<0,05). С одной стороны это отражает наличие воспалительного процесса, с другой стороны, несмотря на его высокий уровень, в сыворотке крови больных продолжали определять высокие уровни ИЛ-1 и его агонистов. Кроме того, выявление низких уровней ЦК, обладающих противовирусным эффектом, также приводит к нарушению иммунологического контроля над хронической репликацией герпес-вирусов у этих больных. Таким образом, у пациентов с СХУ+ГВИ отмечали превышение провоспалительного потенциала над противовоспалительным. Этот дисбаланс может играть значимую роль в иммунной недостаточности и прогрессировании болезни.

II. Изучение эффективности различных схем терапии у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Для сравнительного изучения эффективности различных схем лечения пациенты с СХУ+ГВИ были рандомизированы в 2 группы: I группа (основная) - 16 человек; II группа (группа сравнения) – 20 человек. Больные обеих групп получали базисную терапию аномальным нуклеотидом - Валацикловир 500 мг  (1 табл. х 2 раза в сутки – 14 дней). В I группе пациенты дополнительно получали рекомбинантные ЦК: Ронколейкин и Ингарон по интермиттирующей схеме: 1-й день – Ронколейкин (0,5 мг на 200 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно); 2-й день – Ингарон (500 тыс МЕ в/м); 3-й день - без приема препаратов. Курс цитокинотерапии состоял из применения Ронколейкина- №5 и Ингарона- №5.

Повторное клиническое и лабораторное обследование проводили через 10 дней и 1,5 месяца после окончания терапии. Влияние терапии на выраженность симптомов СХУ представлена в табл. 5.

Таблица 5.

Влияние тактики лечения на выраженность усталости у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ (баллы по опроснику СХУ/CDC)

Характеристика группы

I группа (n=16)

II группа (n=20)

Кол-во баллов до лечения

27,5±1,1

27,3±1,2

Кол-во баллов через 10 дней после лечения

23,7±1,5

25,2±1,3

Кол-во баллов через 1,5 месяца после лечения

15,6±1,2*^

24,3±1,1

Примечание: * достоверность отличий от показателя до лечения, р<0,05

^ достоверность отличий от показателя II группы, р<0,05

       

       Через 1,5 месяца после окончания терапии отмечали достоверное уменьшение количества баллов по опроснику СХУ в I группе по сравнению с показателем до лечения (15,6±1,2 и 27,5±1,1 соответственно, р<0,05) и со II группой после лечения Валацикловиром (15,6±1,2 и 24,3±1,1 соответственно, р<0,05). Дальнейшее клиническое наблюдение за пациентами с СХУ, ассоциированным с ГВИ, показало, что положительный клинический эффект после проведенной терапии у больных I группы сохранялся в течение 1-6 месяцев, в среднем, около 3-х месяцев (2,81±0,36). У больных II группы возвращение симптомов и тяжести болезни наблюдали через 0,5–1,5 месяцев, что объясняли реактивацией вирусной инфекцией (по данным ПЦР исследования вирусов герпес-группы в орофарингеальной области).

Динамика показателей вирусологического обследования больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, на фоне терапии

До лечения у больных СХУ обеих групп частота выявления ДНК ВЭБ и ВГЧ 6-го типа была сходной: микст-герпесвирусная инфекция (ВЭБ+ВГЧ 6-го типа) обнаружена у 50% (8 больных) в группе I и у 55% (11 больных) в группе II (рис.2).

Рисунок 2. Частота выявления ДНК вирусов герпес-группы в динамике у больных I группы (n=16) и II группы (n=20)

       Через 1,5 месяца после лечения в I группе полностью удалось подавить вирусную репликацию у 5-ти из 16 человек (31,2%). Полного подавления репликации обоих герпес-вирусов после проведения лечения во II группе не наблюдали. Возможно, на фоне терапии происходит уменьшение числа копий вирусов. В дальнейшем считаем целесообразным проведение количественного исследования вирусной нагрузки у больных СХУ+ГВИ для оценки динамики вирусной репликации.

       В ходе исследования у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, после лечения выявлена прямая корреляционная связь между клинической симптоматикой, выраженной в баллах опросника CDC/СХУ и частотой репликации вирусов ВЭБ и/или ВГЧ 6-го типа (г=0,6, р=0,002). Так, при наличии ДНК обоих герпес-вирусов, количество баллов было значительно выше по сравнению с пациентами с моноинфекцией (28,7±0,9 по сравнению с 22,3±1,0, р>0,05). В то же время у пациентов, у которых репликации герпес-вирусов выявлено не было, количество баллов было сопоставимо с показателями контрольной группы (p>0,05).

       Таким образом, интермиттирующая терапия рекомбинантными цитокинами совместно с приемом аномального нуклеотида привела к уменьшению частоты выявления вирусов герпес-группы, снижению выраженности симптомов СХУ, которое сопровождалось улучшением общего самочувствия больных, уменьшением слабости, недомогания, головной боли и миалгии, снижением числа жалоб на дискомфорт и боли в горле, на увеличенные и болезненные лимфатические узлы, а также повышением переносимости эмоциональных и физических нагрузок, улучшением качества жизни. В то же время после монотерапии Валацикловиром улучшение наблюдали только у небольшой части больных, однако эти данные были статистически  не достоверными.

Изменения параметров гуморального иммунитета после применения разных схем лечения у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Изучение содержания иммуноглобулинов классов A, M и G у пациентов с СХУ+ГВИ, показало незначительное их изменение через 10 дней после окончания терапии (табл. 6).

Таблица 6.

Показатели гуморального звена иммунитета у больных I группы

после лечения

Показатели

I группа (n=16)

Исходно

через 10 дней

через 1,5 месяца

IgG, мг%

1064,5±36,8

1121,5±40,2

1301,3±42,1 *

IgA, мг%

233,1±15,6

210,1±17,8

202,5±14,9

IgM, мг%

181,9±12,1

173,5±10,7

148,6±9,3

CD19+,%

7,23±0,51

7,85±0,52

7,91±0,48

CD19+,кл/мкл

138,7±11,6

159,9±10,4

169,5±10,1

Примечание: *достоверность отличия от показателя до лечения, р<0,05;

- динамика изменений показателя по сравнению с исходным значением

Через 1,5 месяца после проведения комбинированной терапии аномальным нуклеотидом и цитокинотерапии в I группе отмечали достоверное повышение уровня общего IgG (1301,3±42,1мг%, p<0,05), а также тенденцию к снижению содержания IgM (p>0,05) и IgA (p>0,05). Это свидетельствовало об улучшении работы гуморального звена и нормализации синтеза иммуноглобулинов у больных I группы.

Во II группе достоверных изменений в показателях гуморального звена иммунитета после монотерапии Валацикловиром выявлено не было.

Влияние различных схем терапии на показатели клеточного иммунитета у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

Исследование содержания основных субпопуляций лимфоцитов у больных СХУ через 1,5 месяца по сравнению с исходными значениями отражены на рис. 3.

Примечание: *достоверность отличия показателя I группы от группы контроля, p<0,05

Рисунок 3. Показатели клеточного звена иммунитета у больных I группы (n=16) и II группы (n=20) в динамике через 1,5 месяца

Через 1,5 месяца у больных I группы среднее содержание общих CD3+-лимфоцитов имело тенденцию к повышению с 73,7±2,0% до 76,00±1,79%, (р>0,05). Выявляли усиление активности противовирусного звена иммунного ответа в виде достоверного повышения уровня CD8+-лимфоцитов (23,5±1,3% и 31,9±1,2% соответственно, р<0,05), а также CD16+-клеток (9,4±0,8% и 15,6±1,1% соответственно, р<0,05). Кроме того, после комбинированной терапии достоверно увеличилось содержание лимфоцитов с маркерами ранней (CD25+) и поздней (HLA-DR+) позитивной активации (7,2±0,7% и 13,6±0,5% соответственно, р<0,05).

При анализе полученных данных в динамике, во II группе не выявляли достоверных изменений в абсолютном и относительном уровнях клеток: CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ (р>0,05).

Таким образом, после комбинированной терапии аномальным нуклеотидом и рекомбинантными цитокинами регистрировали повышение показателей естественной и специфической цитотоксичности у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ, достоверно значимо по сравнению со II группой.

Влияние различных схем терапии на показатели цитокинового профиля у больных СХУ, ассоциированным с ГВИ

В ходе проводимого исследования отмечали положительное влияние комбинированной терапии аномальным нуклеотидом, Ронколейкином и Ингароном на уровень продукции ряда ЦК у больных СХУ+ГВИ (рис. 4).

Примечание: *достоверность отличия показателя от контрольной группы, p<0,05

Рисунок 4. Изменения уровня цитокинов у пациентов I группы (n=16)

и II группы (n=20) через 1,5 месяца после лечения

В I группе выявляли достоверное повышение уровня одного из главных иммуннорегуляторных и противовирусных ЦК - ИФН- как на 10-е сутки, так и через 1,5 месяца после проводимой терапии. В среднем уровень ИФН- через 1,5 месяца был достоверно высоким и составил 29,8±1,7 пг/мл по сравнению с исходным значением 18,2±1,1 пг/мл (р<0,05). В то же время содержание противовирусного ЦК ИФН-α достоверно повысилось (14,13±0,56 пг/мл, р<0,05). Выявляли также достоверное увеличение уровня противовоспалительного ЦК – ИЛ-4 (7,24±0,67 пг/мл по сравнению с 1,95±0,09 пг/мл, р<0,05). После комбинированной терапии регистрировали повышение продукции ростового фактора лимфоцитов - ИЛ-2 до уровня контрольной группы, среднее значение которого изменилось с 10,62±1,24 пг/мл до 20,75±1,86 пг/мл (р<0,05). Через 1,5 месяца отмечали достоверное снижение уровней провоспалительных ЦК: ИЛ-1 (66,5±5,8 пг/мл, р<0,05), РАИЛ-1 (526,5±27,4 пг/мл, р<0,05) и тенденцию к уменьшению содержания ФНО- (3,13±1,03 пг/мл) и ИЛ-17 (5,28±1,05 пг/мл, р>0,05). В то же время у больных II группы после монотерапии Валацикловиром достоверных изменений в показателях цитокинового статуса выявлено не было.

Таким образом, применение комплексной терапии аномального нуклеотида с рекомбинантными ЦК, приводило к положительной динамике, которая выражалась в достоверном снижении уровней ряда провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8, РАИЛ-1), достоверном повышении: противовирусного ИНФ-α, ЦК с противовоспалительным потенциалом - ИЛ-4, иммунорегуляторного цитокина ИНФ- и ростового фактора лимфоцитов - ИЛ-2. Изучение показателей цитокинового профиля у данной категории больных может является информативным методом оценки эффективности проводимой терапии.

ВЫВОДЫ

  1. При СХУ, ассоциированном с ГВИ, в большинстве случаев (52,8%) отмечали сочетанную репликацию ВГЧ 6-го типа и ВЭБ. Моноинфекция ВГЧ 6-го типа выявлена в 30,5% случаев, ВЭБ – в 16,7%.
  2. Показатели тяжести течения СХУ, ассоциированного с ГВИ, у обследованных больных, рассчитанные  по шкале опросника СХУ/CDC составляли 20 и более баллов (27,4±1,1, в среднем) и коррелировали с клинико-лабораторными показателями (ПЦР-диагностика).
  3. Для иммунной дисфункции при СХУ, ассоциированном с ГВИ, характерно угнетение естественной и специфической цитотоксичности: в 64% случаев отмечена недостаточность естественных киллеров (CD16+) и в 52,8% - цитотоксических лимфоцитов (CD8+). Также выявляли снижение количества иммуноцитов, экспрессирующих маркёры ранней (CD25+) и поздней (HLA-DR+) позитивной активации (86% и 52,8% случаев, соответственно).
  4. Гуморальное звено иммунитета при СХУ, ассоциированном с ГВИ, характеризуется гипогаммаглобулинемией у 50% пациентов и повышением уровня IgA и IgM в 75,0% и 47,2% случаев, соответственно.
  5. У большинства пациентов с СХУ, ассоциированном с ГВИ, на фоне дисбаланса цитокинового статуса, зафиксирован высокий системный уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО-α, ИЛ-8, РАИЛ-1) и отсутствие сдвигов в содержании цитокинов с противовоспалительным потенциалом, противовирусным и иммунорегуляторным действием (ИФН-α, ИФН-, ИЛ-2, ИЛ-4 и ИЛ-10), что может играть значимую роль в развитии иммунной недостаточности, характерной для хронического воспаления и прогрессирования болезни.
  6. Комбинированная терапия аномальным нуклеотидом и рекомбинантными цитокинами позволяет добиться более стойкого (до 1,5 месяцев и более) и выраженного клинико-лабораторного эффекта по сравнению с монотерапией Валацикловиром. В этой группе выявлено статистически значимое уменьшение симптомов СХУ (до 15,6±1,2 баллов, в среднем, по шкале опросника СХУ/CDC), снижение частоты репликации вирусов герпес-группы у 31,2% больных и усиление иммунного ответа, характеризующееся увеличением  цитотоксических лимфоцитов CD8+, естественных киллеров CD16+, лимфоцитов с маркёрами активации CD25+ и HLA-DR+, а также уровня IgG.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Балльная оценка выраженности признаков СХУ, ассоциированного с ГВИ, предложенная Малашенковой И.К. с соавт. (2010 г.), позволяет объективизировать  и повысить прогностическую и диагностическую значимость шкалы опросника СХУ/CDC. При количестве баллов >20 необходимо проведение подробного иммунологического обследования и индивидуального подбора схем противовирусной и иммунотропной терапии.

2. Больным СХУ, ассоциированным с ГВИ, необходимо проведение комбинированной противовирусной и иммуномодулирующей терапии с учетом нарушений в противовирусном звене иммунитета и балансе про- и противовоспалительных цитокинов.

3. Исследование показателей провоспалительных цитокинов и их антагонистов (ИФН-α, ИФН-, ФНО-α, ИЛ-2, ИЛ-1β, РАИЛ-1 и ИЛ-4) у пациентов с СХУ, ассоциированным с ГВИ, является информативным тестом оценки эффективности проводимой иммунокорригирующей терапии.

4. Учитывая положительный эффект (снижение выраженности усталости, баллов по опроснику СХУ/CDC, частоты репликации вирусов герпес-группы, а также нормализация ряда показателей иммунного статуса) терапии рекомбинантным цитокинами и аномальным нуклеотидом, интермиттирующая схема лечения может быть рекомендована больным СХУ, ассоциированным с ГВИ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малашенкова И.К., Дидковский Н.А., Зуйков И.А., Сарсания Ж.Ш., Гурская О.Г., Пичужкина О.В., Компанеец И.А. Варианты иммунной дисфункции при синдроме хронической усталости, ассоциированном с герпесвирусной инфекцией // Российский аллергологический журнал. -2009. -№3.- С. 141;

2. Гурская О.Г., Малашенкова И.К., Зуйков И.А., Дидковский Н.А., Состояние противовирусного иммунитета у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпетической инфекцией // Российский аллергологический журнал.- 2010.- №5, вып.1.- С. 85;

3. Малашенкова И.К., Гурская О.Г., Сарсания Ж.Ш., Праслова Е.И., Дидковский Н.А. Случай успешного применения рекомбинантных цитокинов в комплексном лечении больного Синдромом хронической усталости // Российский аллергологический журнал.- 2010. -№5,  вып.1.- С. 172;

4. Гурская О.Г., Малашенкова И.К., Дидковский Н.А. Эффективность цитокинотерапии у больных Синдромом хронической усталости // Медицинский академический журнал.- 2010. -№5, том 10.- С. 137;

5. Малашенкова И.К, Праслова Е.И., Гурская О.Г., Дидковский Н.А. Влияние аллокина-альфа на субпопуляции лимфоцитов у больных с микст-герпетической инфекцией // Российский аллергологический журнал.- 2011.- №4,  вып. 1.- С. 216-218;

6. Малашенкова И.К, Гурская О.Г., Праслова Е.И., Зуйков И.А., Дидковский Н.А. Уровень ряда провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных синдромом хронической усталости и иммунной дисфункции, ассоциированным с герпес-вирусной инфекцией // Российский аллергологический журнал.- 2011.- №4, вып. 1.- С. 214-216;

7. Гурская О.Г, Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Зуйков И.А. Содержание IL-8 и INF-γ у больных синдромом хронической усталости, ассоциированным с герпетической инфекцией и иммунной дисфункцией // Медицинская иммунология.- 2011.- № 4-5.- Том 13.- С. 485-486;

8. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Гурская О.Г. Синдром хронической усталости и иммунной дисфункции: первый опыт комбинированной цитокинотерапии // Аллергология и иммунология.- 2011.- №3.- Том 12.- С. 254-255;

9. Малашенкова И.К., Гурская О.Г., Зуйков И.А., Дидковский Н.А. Роль лимфотропных вирусов в патогенезе синдрома хронической усталости и иммунной дисфункции // Российский аллергологический журнал. -2012.- №1.-Вып.1.- С. 193-195;

10. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Гурская О.Г. Болезнь нашего времени: Синдром хронической усталости // Сборник трудов научно-практической конференции «Время и вечность в науке, религии, культуре».- 2008. -Вып.3.- С. 88-93;

11. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К., Гурская О.Г. Синдром хронической усталости: от симптома к синдрому // Сборник трудов научно-практической конференции «Семья, воспитание, нравственность и культура в контексте глобализма».- 2009.- Вып. 4.- С. 62-67;

12. Гурская О.Г., Малашенкова И.К., Сарсания Ж.Ш., Праслова Е.И., Дидковский Н.А. Случай успешного применения рекомбинантных цитокинов в комплексном лечении больного с Синдромом хронической усталости // Эфферентная и физико-химическая медицина.- 2010.- №2.- С. 62-66.

Список сокращений 

ВГЧ 6-го типа - Вирус герпеса человека 6 типа

ВПГ1,2 – вирус простого герпеса 1,2 типа

ВЭБ – вирус Эпштейна-Барр

ГВИ – герпес-вирусная инфекция

ИЛ – интерлейкин

ИРИ – иммунорегуляторный индекс

ИФА – иммуноферментный анализ

ИФН – интерферон

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РАИЛ-1 – растворимый рецептор интерлейкина-1

СХУ – синдром хронической усталости

СХУ+ГВИ – синдром хронической усталости, ассоциированный с герпес-вирусной инфекцией

ЦК - цитокины

CD4+ - Т-хелперы

CD8+ – цитотоксические лимфоциты

CD16+ – натуральные (естественные) киллеры

CD19+ -  В-лимфоциты

HLA-DR+ - антиген главного комплекса гистосовместимости класса II

IgA, IgG, IgM – иммуноглобулины А, М, G




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.