WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 
        1. На правах рукописи

Хохлова Елена Андрееевна

Нарушения адаптивного иммунитета при хронических воспалительных заболеваниях пародонта: современные подходы к оценке и последующей коррекции

  14.01.14 – стоматология 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

          1. Москва 2012

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии  НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт»

Научный руководитель: 

кандидат медицинских наук, доцент Еремина Н.В. 

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук, профессор

кафедры ортопедической стоматологии,

челюстно-лицевого протезирования и

реабилитации факультета последипломного

образования ГБОУ ВПО 

«Московский государственный

медико-стоматологический университет»  Спицина В.И.

доктор медицинских наук, профессор

заведующий кафедрой терапевтической стоматологии

НОЧУ ДПО «Медицинский

стоматологический институт»  Исаев В.Н.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского»

 

 

Защита диссертации состоится «  » ………….  2012 г. в …. часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат  разослан «  » …………… 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Важной роли местного и системного иммунитета в возникновении и развитии хронических воспалительных заболеваний пародонта (ХВЗП) уделено достаточно внимания, как отечественными, так и зарубежными исследователями (Вольф Г.Ф. и соавт., 2008; Котов А.М.; Киселева Е.А., 2009 – 2012; Пузин М.Н., 2008 – 2010; Ebersole J., Taubman M., 2010; Hurttia H., Saarinen K., 2009).

В настоящее время получены убедительные данные, доказывающие, что именно иммунные нарушения в наибольшей степени определяют хроническое, рецидивирующее течение заболевания и обуславливают, свойственную данной патологии, торпидность к проводимому лечению (Мащенко И.С., 1990; Цепов Л.М., Орехова Л.Ю., 1999; Мирсаева Ф.З., 1998, 2006).

Однако данные о характере изменений в иммунной системе у пациентов, страдающих ХВЗП, приводимые исследователями, весьма противоречивы.

Так, ряд авторов указывают на значимую роль вторичного иммунодефицита и  аутосенсибилизацию организма пациентов, на фоне которых прогрессирует ХВЗП, иные – на нарушение клеточного звена иммунитета, либо особо акцентируют внимание на изменениях гуморального звена иммунитета. Тем не менее, необходимость восстановления иммунологических нарушений при хронических воспалительных заболеваниях пародонта на основе использования иммуномодулирующих препаратов не вызывает сомнений, поскольку имеет большое практическое значение. Вместе с тем, до последнего времени вопросы рационального применения данного вида лечения остаются открытыми, при этом большинство врачей-стоматологов по-прежнему имеют мало опыта назначения иммунотерапии. Поэтому отсутствие дальнейшего развития исследований, направленных на изучение иммуногенеза ХВЗП, представляется необоснованным упущением (Цигулева О.А., 2005).

В связи с чем, дальнейшее изучение нарушений иммунной реактивности у данной категории пациентов с целью возможности создания новых эффективных схем комплексного лечения представляется актуальным и значимым, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования. 

Цель исследования: повышение эффективности лечения пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на основе применения современных подходов к оценке и последующей коррекции нарушений адаптивного иммунитета.

Задачи исследования.

  1. Изучить направленность и сопряженность факторов мукозального и системного иммунитета при хроническом гингивите и хроническом пародонтите.
  2. Разработать клинико-иммунологические критерии выбора иммунокорригирующих препаратов в комплексной терапии ХВЗП.
  3. Обосновать на основании клинико-иммунологических критериев дифференцированный подход к выбору иммунокорригирующих препаратов в комплексе лечения пациентов, страдающих ХВЗП.
  4. Оценить значимость направленной иммунокоррекции в комплексном лечении хронического гингивита, хронического пародонтита.

Научная новизна.

Впервые определена направленность и сопряженность факторов мукозального и системного иммунитета при хроническом гингивите и хроническом пародонтите, что отражено в их количественных показателях, адаптированных применительно к практическому использованию полученных параметров для обоснования выбора рациональной лечебной тактики. Предложены и обоснованы новые иммунологические клинико-лабораторные диагностические критерии ХВЗП; доказана возможность использования показателей иммунологического статуса для оценки степени тяжести патологического процесса и для оценки эффективности проведенного консервативного лечения.

Практическая ценность

Для стоматологической практики обоснована возможность применения направленной иммунокоррекции в комплексной хронических воспалительных заболеваний пародонта и доказана высокая эффективность метода. На основании клинико-иммунологических критериев обоснован дифференцированный подход к выбору иммунокорригирующих препаратов в комплексной терапии ХВЗП.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. При хроническом гингивите и хроническом пародонтите ведущая роль среди всех факторов местного и системного иммунитета отводится мукозальной защите слизистой оболочки полости рта, которая в результате хронического длительно протекающего воспаления находится в состоянии функционально напряженная.
  2. Включение в комплекс лечения хронического гингивита и хронического пародонтита направленной иммунокоррекции, применяемой с учетом степени выраженности иммунологических нарушений, оказывает выраженный терапевтический эффект.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт»; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. 

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт» (август 2012 г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 4 научно-практических конференциях.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 3 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель литературы, содержащий 198 отечественных и иностранных источников. Диссертация изложена на 118 страницах, иллюстрирована  12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования на кафедре нервных болезней и нейростоматологии НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт» было обследовано 126 пациентов с хроническим гингивитом и хроническим пародонтитом. Из них 62 пациентам был  установлен диагноз хронический гингивит (К05.1) и у 62 человек – хронический пародонтит (К05.3).

Диагнозы были установлены в соответствии с рекомендациям ВОЗ и МКБ-10 (англ. ICD-10 International Statistical>

В качестве клинических и лабораторных объективных тестов нами были  избраны: пародонтальный скрининг и регистрация PSR (Periodontal Screening & Recording, ADA, 1992), индекс зубного налета PI (Silness J., Loe H., 1964), индекс скорости образования зубного налета (PFRI, 1982),  индекс гингивита GI (Loe H., Silness J., 1964), индекс костного показателя Fuchs (1967).

Для оценки иммунного статуса исследовали: относительное и абсолютное количество субпопуляций лимфоцитов в лимфоцитотоксическом тесте. Содержание  иммуноглобулинов А, G в крови определяли по методу радиальной иммунодиффузии по Манчини, концентрацию циркулирующих иммунных комплексов с помощью метода селективной преципитации. Состояние местного иммунитета ротовой полости оценивали по содержанию  в смешанной слюне sIgA (твердофазным методом иммуноферментного анализа), IgA, IgG (метод радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини), активность лизоцима смешанной слюны определяли фононефелометрическим методом В.Г.Дорофейчук (1968), рассчитывали коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб)  (Н.И.Толмачева, 1987).

В качестве сравнительной была сформирована группа практически здоровых доноров-добровольцев в количестве 30 человек без признаков патологических процессов в пародонте.

Полученные результаты исследования обрабатывались методом статистической обработки, предусматривающим подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции и его ошибки.

Результаты собственных исследований.

С целью уточнения роли местного иммунитета в реализации патогенетических механизмов развития хронического катарального гингивита (К05.1), хронического пародонтита (К05.3) нами были исследованы количественные показатели sIgA, IgA, IgG, лизоцима, функциональный критерий Ксб (коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета) у всех пациентов (126 чел.).

Полученные данные о результатах лабораторных показателей местного иммунитета ротовой полости у пациентов с хроническим катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом представлены в таблице 1. 

Таблица 1.

Результаты исследования факторов местного иммунитета ИСС  (M±m)

изучаемые группы

Факторы ИСС

Ксб

sIgA, мг/мл

IgA, мг/мл

IgG, мг/мл

Liz, %

Хронический катаральный гингивит

0,38±0,09

0,39±0,03

0,67±0,03

19,33±2,6

5,96±0,17

хронический пародонтит

0,27±0,07

0,38±0,03

0,48±0,04

24,54±1,8

3,42±0,24

Группа контроля

0,63± 0,15

0,28±0,04

0,21±0,07

10,81±3,7

0,47±0,09

Так, нами было установлено, что показатели содержания в смешанной слюне у обследованных пациентов sIgA были статистически высокозначимо (p0,01) различимы с показателями, полученными у лиц группы контроля. При этом характерно, что при нарастании патологических изменений в пародонте, имелась тенденция к снижению величины исследуемых показателей, как следствие усугубления нарушений местного иммунитета полости рта.

Наряду с этим также было отмечено увеличение IgG – индикаторного иммуноглобулина воспалительной реакции, концентрация которого возрастает в тканях ротовой полости и внешнесекреторной жидкости (слюне) при понижении образования и выделения на поверхность слизистой оболочки  sIgA.

Так, если контрольное значение содержания в ротовой жидкости IgG обычно колеблется в пределах от 0,14 до 0,28 мг/мл (0,21±0,07 мг/мл в среднем – в наших исследованиях), тогда как, у обследованных пациентов с хроническим гингивитом концентрация IgG в ротовой жидкости составляла 0,67±0,03 мг/мл, у пациентов с хроническим пародонтитом – 0,48±0,04 мг/мл, что с высокой статистической достоверностью (p0,01) отличалось от показателей контрольной группы в сторону увеличения и было расценено, как характерный признак местного или общего вторичного иммунодефицита.

Из неспецифических  факторов защиты СОПР особого внимания, по нашему мнению, заслуживал полифункциональный фермент лизоцим. Данный фермент обладает широким спектром биологической активности: действует фунгицидно, бактерицидно в отношении грамположительных бактерий, бактеристатически воздействует на грамотрицательные микроорганизмы, также предотвращает бактериальную адгезию к слизистой оболочке полости рта, активирует действие sIgA,  тормозит выделение таких вазоактивных веществ, как катехоламины, простагландины, тромбоксан, связывается с эластином, в силу чего предотвращается повреждение тканей эластазой.

Нами была обнаружена четкая тенденция к увеличению процентного содержания лизоцима в ротовой жидкости по мере нарастания воспалительных явлений в пародонте.

Так, у пациентов контрольной группы в ротовой жидкости содержание лизоцима составляло от 7,17% до 14,57% (в среднем 10,81 %). В нашем исследовании было установлено, что при хроническом гингивите содержание лизоцима оставляет 19,33 % при хроническом пародонтите – 24,54 %. 

Для оценки состояния местного иммунитета полости рта также рассчитывался коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта (Ксб) – показатель, который  является интегрированным математическим показателем состояния местного иммунитета полости рта.

Нами установлено, что для всех обследованных пациентов было характерно высоко статистически значимые (p0,01) различия показателя Ксб с показателями контрольной группы (0,47±0,09 здоровых лиц). При этом, согласно принятым критериям оценки интерпретации коэффициента Ксб, у пациентов с хроническим гингивитом и хроническим пародонтитом имело место неблагоприятное состояние местного иммунитета.

  Как видно из данных, приведенных в таблицу, наиболее высокое значение Ксб отмечается при хроническом гингивите, что объясняется сохраняющейся достаточно высокой реактивностью иммунной системы. Тогда, как отсутствие статистических отличий от контрольных показателей, отмеченное у пациентов с хроническим пародонтитом (Ксб=3,42±0,24), может свидетельствовать об истощении адаптационных механизмов местной защиты слизистой оболочки полости рта.

Таким образом, проведенная комплексная оценка местной иммунологической реактивности полости рта у пациентов с хроническим гингивитом и хроническим пародонтитом свидетельствует о высокой информативности показателя количественного содержания в ротовой жидкости sIgA, который имеет обратную сильную корреляционную зависимость (r0,75) от глубины локальных иммунных нарушений и тяжести патологических изменений в тканях СОПР.

Выявленное нами наибольшее значение содержания IgA при хроническом гингивите может свидетельствовать о гиперэргической реактивности местного иммунитета. Однако при нарастании тяжести патологических изменений происходит заметный срыв адаптационных возможностей, что отмечается у пациентов с хроническим пародонтитом. Наряду с этим при снижении содержания sIgA в ротовой жидкости происходит компенсаторное увеличение IgA, IgG и лизоцима, что характеризуется функционированием местного иммунитета в режиме напряжения, свойственного для хронического гингивита, и признаками срыва адаптации при хроническом пародонтите.

Наряду с оценкой характера изменений в системе местного иммунитета ротовой полости при хроническом гингивите и хроническом пародонтите, мы провели анализ показателей иммунного статуса с целью выяснения сопряженности и направленности этих изменений. Результаты исследования крови пациентов с хроническим гингивитом и хроническим пародонтитом, представленные в виде показателей иммунограммы II уровня, отражены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2.

Показатели системного иммунитета (клеточное звено) при хронических воспалительных заболеваниях пародонта (M±m).

Изучаемые группы

Показатели гуморального звена иммунитета

CD3 (%)

CD8 (%)

CD16 (%)

Хронический катаральный гингивит

62,3±2,1

11,5±0,9

p=0,04118

9,8±0,6

p=0,02064

Хронический пародонтит

61,8±4,7

14,8±1,6

p=0,03874

10,2±1,6

p=0,03281


Группа контроля

66,2±3,1

9,9±0,5

24,1±0,7

 

p– Статистическая значимость различий по сравнению с контрольной группой

Таблица 3.

Показатели системного иммунитета (гуморальное звено) при хронических воспалительных заболеваниях пародонта (M±m).

Изучаемые группы

Показатели гуморального звена иммунитета

CD72 (%)

IgM (мг/мл)

IgA (мг/мл)

IgG (мг/мл)

ЦИК (УЕОП)

Хронический катаральный гингивит

11,0±0,8

1,27±0,11

1,54±0,21

14,62±0,09

p=0,04125

0,117±0,012

p=0,03991

Хронический пародонтит

18,4±2,7

p=0,04417

1,14±0,02

2,79±0,31

p=0,03982

16,49±1,12

p=0,04049

0,144±0,002

p=0,03146

Группа контроля

12,6±0,6

1,35±0,06

1,37±0,09

10,06±0,46

0,076±0,011

p– Статистическая значимость различий по сравнению с контрольной группой

Так, по результатам исследования клеточного звена системного иммунитета оценка количественного состава субпопуляций Т-лимфоцитов у пациентов с хроническим гингивитом и хроническим пародонтитом было выявлено, что количество  CD3- клеток (Т-общие) достоверно не отличалась от показателей контрольной группы, наблюдалась лишь тенденция к снижению. Однако, на фоне указанных изменений выявлено статистически значимое увеличение процентного содержания CD8-клеток (цитотоксические/супрессорные лимфоциты, p<0,05) и процент CD16-клеток (NK-клетки) также был статистически значимо снижен. 

Таким образом, при хроническом гингивите и хроническом пародонтите, наряду с расстройствами функционирования ИСС, отмечаются признаки иммунологической недостаточности со стороны клеточного звена системного иммунитета, которые в совокупности с клиническими признаками хронического воспалительного процесса позволяют расценивать эти изменения как  ВИД. 

В целом, полученные нами результаты не противоречат приятному мнению, о том, что в условиях формирования ВИД в функционировании иммунной системы в наибольшей степени изменения затрагивают именно систему неспецифической резистентности и Т-клеточное звено иммунитета, тогда как В-звено иммунитета в меньшей степени реагирует на изменение антигенного гомеостаза. Также несомненно, что состояние местных барьеров определяется уровнем пролиферации и дифференцировки иммунокомпетентных клеток в центральных органах иммуногенеза. Не подлежит сомнению и тот факт, что особенности функционирования ИСС во многом определяют направление развития патологических процессов в острое или хроническое воспаление. 

Полученные нами данные о направленность и сопряженность факторов мукозального и системного иммунитета у пациентов с хроническим гингивитом, хронически пародонтитом позволили разработать дифференцированный подход к выбору иммунокорригирующих препаратов для лечения пациентов, страдающих ХВЗП.

С целью оценки эффективности предложенного лечебного подхода все пациенты были разделены на подгруппы с учетом степени выраженности, имеющихся у них нарушений иммунитета.

       В качестве препаратов для иммунокоррекции были избраны «Лизобакт», «Галавит» и «Имунофан», как наиболее соответствующие задачам, решаемым в ходе настоящего исследования.

  В целом нами были выделены следующие подгруппы:

  • 1 подгруппа – пациенты, с хроническим катаральным гингивитом у которых, по  результатам анализа иммунограммы крови II уровня, отсутствовали системные признаки ВИД (32 чел.). Пациентам данной подгруппы в комплексе лечения назначался препарат «Лизобакт» из расчета 2 таб., 3 раза в сутки, 8 дней.
  • 2 подгруппа – пациенты, с хроническим катаральным гингивитом у которых, по  результатам анализа иммунограммы крови II уровня, имели место признаки ВИД, соответствующие первой СИН (30 чел.). Пациентам данной подгруппы в комплексе лечения назначался препарат «Галавит» по следующей схеме: первые 5 дней – 25 мг (1 таблетка) 4 р/день ежедневно, далее 5 дней – 25 мг (1 таблетка) 4 р/день  через 48 часов. Курс 40 таблеток.
  • 3 подгруппа – пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом, у которых, по  результатам анализа иммунограммы крови II уровня, имели место признаки ВИД, соотвествкющие первой СИН (30 чел.). Пациентам данной подгруппы в комплексе лечения назначался препарат «Галавит» по следующей схеме: первые 5 доз ежедневно 100 мг/сутки, последующие 5 доз – 100 мг/сутки через 48 часов, оставшиеся 5 доз – 100 мг/сутки через 72 часа. Курс 15 инъекций.
  • 4 подгруппа – пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом, у которых, по  результатам анализа иммунограммы крови II уровня, имели место признаки ВИД, соотвествкющие второй СИН (32 чел.). Пациентам данной подгруппы в комплексе лечения назначался препарат «Имунофан» 1 мл в/м, п/к, № 5.

         Клинико-лабораторное исследование пациентов проводилось до лечения, по окончании терапевтического курса, через 3 и 6 месяцев после лечения. Подгруппы выделялись на основании степени иммунных нарушений, причем первый наблюдаемый курс лечения при фиксировании клинико-лабораторных показателей не включал элементов направленной иммунокоррекции. И лишь в случаях рецидива заболевания (2 курс лечения) вводился в комплекс лечебных мероприятий иммунотропные средства.

         Динамика клинико-лабораторных показателей в процессе лечения хронического гингивита у пациентов первой подгруппы, свидетельствовала о том, что наиболее информативный показатель местного иммунитета –  sIgA в исследуемых подгруппе до первого и второго курсов лечения (0,38±0,09 мг/мл и 0,39±0,06 мг/мл соответственно) имеел статистически значимое отличие (0,05) от показателя sIgA, полученного в контрольной группе здоровых лиц (0,63±02 мг/мл), и не имел различий между собой (>0,05).

       ЛИИ имел статистически высокозначимые (10,01) отличия от показателя нормы (1,6±0,4) в сравнении с данными до лечения в первом и втором терапевтическом курсах (3,4±0,31 и 3,1±0,33) и статистически значимые отличия с  показателями после лечения (2,3±0,24; 2,9±0,43; 3,1±0,51).

Особо значимым являлтсь различие в показателе PI до начала мероприятий в первом и втором курсах лечебных мероприятий (1,91±0,22 и 1,82±0,31соответственно) в сравнении с контролем  (0,01). После курса лечения различия PI с контролем становятся не существенными (1>0,05) как в первом (0,93±0,18),  так и во втором (0,54±0,12) случаях, причем в группе с иммунотерапией  гингивита данное соотношение сохраняется и через 3 месяца (0,61±0,21), и через 6 месяцев, что не обнаружено в группе первого лечебного курса (0,01).

PFRI отражает явную тенденцию увеличения количества лиц с худшими показателями в группе без мукозальной иммунокоррекции.  А при использовании лизобакта в комплексном лечении хронического гингивита данный критерий не получает критических степеней и сохранял достигнутый эффект лечения и в 3 месяца (1 степень – 65,8%, 2 степень – 28,9%), и в 6 месяцев (1 степень – 24,5%, 2 степень 47,2%, 3 степень – 28,3%) без неблагоприятных степеней показателя PFRI.

  GI в подгруппе первого курса лечебных мероприятий достигает нормальных значений (0,15±0,4), соотносимых с группой сравнения как статистически неразличимые (>0,05), лишь непосредственно после проведенного лечения, во всех остальных временных точках (до лечения – 2,82±0,32, через 3 месяца – 2,24±0,3, через 6 месяцев – 2,63±0,21) значения критерия GI значительно хуже показателя массива здоровых доноров (0,01) и относительно значений подгруппы после иммунотерапии (0,05). Индекс гингивита при иммунотерапии сохраняется в рамках нормы до 3 и 6 месячного рубежа (0,16±0,01 и 0,12±0,02 соответственно, >0,05).

PSR в подгруппе первого курса лечения во время всего периода наблюдений и регистраций показателя имеет статистически значимые отличия от нормы реакции в группе сравнения (p<0,05). При оценке же критериев эффективности второго курса терапии очевидны положительные изменения критерия после лечения (1,15±0,08), через 3 месяца (0,16±0,02). Достигнутые хорошие результаты сохранены до 6 месяцев (p>0,05).

Таким образом, очевидно, что включение препарата «Лизобакт» в схему комплексного лечения хронического гингивита с признаками функциональной напряженности местного иммунитета продлевает терапевтический эффект до 6 месяцев.

В исследуемых параметрах, относящихся к первому курсу лечения пациентов второй подгруппы,  явно прослеживается сохранение системных дефектов функционирования иммунитета на уровне первой степени, несмотря на местные терапевтические мероприятия. В тоже время в группе с применением направленной иммунокоррекции галавитом в иммунологических параметрах отсутствуют признаки напряжения на протяжении всего периода наблюдения (до 6 месяцев, когда было выявлено лишь 6,2±1,2% рецидива ВИД, первой СИН).

  ЛИИ на всех этапах исследования при первом курсе терапевтических процедур (до лечения 3,1±0,14, после лечения 2,42±0,14, через 3 месяца 2,67±0,29 и через 6 месяцев 3,89±0,51) демонстрирует показатели, отличные от нормальных значений (1,6±0,4), что подтверждается значимыми статистически расчетами (p<0,05). Во время курса с галавитом данная подгруппа показала более успешные результаты (до лечения 3,66±0,33, после лечения 1,76±0,43, через 3 месяца 2,21±0,51, через 6 месяцев также – 2,13±0,52), что является доказательным критерием эффективности иммунокоррекции в разрешении аспектов местного хронического воспаления в тканях пародонта (p<0,05).

Положительное влияние галавита на местный иммунитет демонстрируют и количественные показатели sIgA в динамике. Так, во время первичного курса лечения данный секреторный иммуноглобулин не достигал значений региональной нормы реакции (до лечения 0,32±0,04, после лечения 0,44±0,08, через 3 месяца 0,43±0,21, через полгода – 0,38±0,06; p<0,05). При повторных лечебных мероприятиях сохранялися величины показателя sIgA на уровне нормы до 6 месяцев (при 0,34±0,06 до терапии, мы получили 0,71±0,08 после лечения, 0,65±0,01 через 3 месяца и 0,57±0,06 через 6 месяцев, p<0,05). Так же обнаружены статистически значимые различия (p<0,05)  динамических показателей sIgA с количественными характеристиками при первом курсе лечения.

PI при местном лечении следующие: на начало мероприятий – 1,78±0,31 (p<0,05), после – 0,81±0,26 (p>0,05), а через 3месяца (1,43±0,14) и 6 месяцев (1,89±0,27) показатели вновь ухудшились.

Во время второго курса лечения  при применении иммунокоррекции галавитом отмечается весьма благоприятная ситуация длительного сохранения показателя индекса зубного налета на уровне нормы реакции: от исходного 1,67±0,22 до 0,66±0,15 после лечения, 0,52±0,21 через 3 месяца и 0,61±0,17 через 6 месяцев (p>0,05).

PFRI на момент начала обследования и лечения имела неблагоприятный характер распределения по степеням, где преобладали 3 степень у 31,6%, 4 степень у 37,7 % и 5 степень у 30,5% участников исследования, что свидетельствует о дисбиотическом и гомеостатическом дисбалансе в полости рта пациентов. После первого курса лечения ситуация улучшилась незначительно: 2 степень появилась у 54,1%, 3 степень сохранила практически прежние позиции –  38,4% , а 4 степень выявлена в 7,3% случаев. Похожая картина наблюдалась и через 3 месяца. При этом, к полугодовому рубежному обследованию произошло возвращение исходной ситуации и обнаружились только 3 – 5 степени данного показателя. При втором курсе лечения мы наблюдали явное сокращение скорости образования зубного налета, ориентируясь на выявленные его степени после терапии (1 – 46,1%, 2 – 53,8%), через три месяца (1 – 24,3%, 2 – 75,5%), через 6 месяцев (1 – 15,2%, 2 – 24,1%, 3 – 60,4%). Данные статистически не отличны от показателей группы сравнения (p>0,05) и значимо различаются с данными первого курса лечения хронического гингивита (p<0,05).

GI при первичном курсе имеет положительную динамику от начального показателя  2,77±0,19 до 0,17±0,03 после лечения, что при сравнении с массивом здоровых лиц (p>0,05) не имеет вариационного различия. В дальнейшем показатель вновь ухудшается. Иммунотерапия длительно сохраняет достигнутый после процедур показатель этого индекса: от 2,64±0,21 до лечения, до 0,15±0,08 после, 0,17±0,03 через 3 месяца и 0,13±0,07 через 6 месяцев (p>0,05).

PSR обнаруживает недостижимость показателей нормы в подгруппе при первом лечении (p<0,05). При оценке же критериев эффективности второго курса терапии видно, что достигнутые результаты сохранены до 6 месяцев (p>0,05), что свидетельствует о сложности лечения хронического гингивита при наличии ВИД без коррекции иммунологического статуса индивида. 

  Детальное изучение лабораторных и клинических показателей у пациентов третьей подгруппы, отличающихся ВИД первой СИН в первичном курсе лечения в целом позволяло охарактеризовать результаты как неудовлетворительные.

Так ЛИИ, имеющий до лечения показатель 3,91±0,18, значительно отличается от нормального значения 1,6±0,4 (p<0,05).  Но и после первого курса лечебных мероприятий нормализации этого показателя ЛИИ  не произошло (3,14±0,17; p<0,05). Динамика через 3 месяца (2,72±0,28; p<0,05) и через полгода (3,58±0,31; p<0,05) явно демонстрирует сложность разрыва порочного круга автоиндукции хронического воспаления в краевом пародонте.  Второй курс лечения пациентов из этой подгруппы включал элемент направленной иммунокоррекции, и после терапии ЛИИ составил 1,87±0,32, через 3 месяца – 1,91±0,42, через 6 месяцев – 2,14±0,32 , что статистически значимо отличается от показателей первичного курса и не различно с показателем нормы реакции ЛИИ у группы сравнения.

Исходный уровень sIgA при хроническом пародонтите до начала первого курса лечения составил 0,39±0,12 мг/мл, что было значительно ниже нормального значения массива здоровых лиц. При исследовании сразу после лечения значение показателя sIgA составило 0,46±0,05 мг/мл, через 3 месяца – 0,42±0,11 мг/мл  и через 6 месяцев – 0,39±0,12 мг/мл. Все представленные значения  sIgA статистически значимо отличаются от показателей группы сравнения (p<0,05). После получения пациентами второго курса лечебных мероприятий  динамические показатели sIgA представлены следующими цифрами: 0,39±0,12 мг/мл до лечения, 0,69±0,12 мг/мл после лечения, 0,65±0,03 мг/мл при обследовании через 3 месяца и 0,58±0,14 мг/мл через полугодовой интервал. Очевидно, что полученные данные статистически значимо различны с аналогичными периодами первого курса лечения (p<0,05), и не отличаются от группы сравнения (p>0,05).

Показатели иммунограммы II уровня обнаруживали сохранение первой СИН на протяжении наблюдения всего первого курса лечения, во время второго курса направленная иммунокоррекция нивелирует ВИД вплоть да полугода, где он вновь обнаруживается только у 5,7±0,9% обследованных. Это свидетельствует о нормализации мукозального  и системного иммунитета на период до 6 месяцев при использовании галавита в комплексном лечении хронического пародонтита.

Динамическое исследование PI свидетельствовало, что начальные данные в виде 2,81±0,16 до первого курса лечения, характерные для интенсивного отложения налета, статистически значимо отличны от группы сравнения и практически равны показателю на начало 2 курса терапии. После первого курса лечения PI значительно редуцируется до 0,83±0,12 и вариационно не был различен с группами сравнения и повторного курса лечения (p>0,05). Но расчеты PI через 3 месяца (1,43±0,19) и через 6 месяцев (2,14±0,22) после первого курса вновь показывают ухудшение состояния гигиены при хроническом пародонтите.

Исследования данного критерия в период второго курса наблюдения более позитивны: непосредственно по окончанию лечебных мероприятий – 0,64±0,17, через трехмесячный временной промежуток – 0,71±0,23, через полгода – 0,81±0,15. Данные числовые выражения индекса PI с математических позиций не отличаются от массива практически здоровых лиц (p>0,05), и статистически значимо отличны от показателей первого курса наблюдения этих пациентов (p<0,05).

PFRI, отражающий динамическое равновесие между биопленкой, свойствами ротовой жидкости и архитектоникой зубочелюстной системы, до начала лечения представлен только неблагоприятными степенями (3 степень – 30,0±0,4%; 4 степень – 31,5±0,1%; 5 степень – 31,6±0,2%). После первого курса лечения произошли положительные качественные и количественные изменения этого критерия (2 степень – 54,1±0,2%; 3 степень – 38,5±0,1%; 4 степень – 7,4±0,2%), где констатирована благоприятная 2 степень и уже не обнаружена наихудшая 5 степень. Через 3 месяца качественные характеристики сохранили свои позиции, но изменилось процентное соотношение, которое указывает на тенденцию к ухудшению PFRI.

Полугодовое обследование охарактеризовало PFRI следующим образом: 3 степень – 41,2±0,3%; 4 степень – 27,6±0,1%; 5 степень – 30,1±0,2%. Хотя появление 5 степени свидетельствует об неблагоприятном для пародонта биоценозе полости рта,  следует отметить, что произошло статистически значимое увеличение доли 3 степени (от 30,0±0,4% до 41,2±0,3%; 2=8,82, р<0,05). Включение в комплексное лечение иммунокоррегирующей терапии положительным образом отразилось на результатах регистрации PFRI: после лечения выявлены только 1 степень (45,1±0,2%) и 2 степень (54,4±0,3%). Отмечена характерная длительность достигнутого эффекта. Так через 3 месяца  выявленные 1 степень (23,8±0,2%; 2=10,66, P<0,01) и 2 степень (76,1±0,3%; 2=9,94, P<0,01), а через 6 месяцев – 1 степень (15,2±0,3%; 2=11,36, P<0,01) и 2 степень (84,2±0,2%; 2=8,54, P<0,05)  с математической позиции статистически значимо отличаются между собой. Это, несомненно, констатирует факт благоприятного влияния ликопида  на микробный дизайн, местный и общий иммунитет при хроническом пародонтите.

  Показатель Fuchs, являясь необратимым критерием оценки костной ткани пародонта, оставался без статистически значимых преобразований на протяжении всего периода наблюдения у пациентов третьей подгруппы.

PSR на начальном этапе исследования составлял 3,64±0,2. Подобная картина нуждаемости имела место и после лечения (2,57±0,14),  и через 3 месяца (3,11±0,12), и через полгода (3,97±0,22). Более оптимистическая ситуация индекса PSR наблюдалась после второго курса лечения (2,38±0,11), через 3 месяца (2,01±0,13), через полугодовой интервал (2,14±0,17), что свидетельствует об адекватной реализации иммунотропных свойств галавита в сохранении достигнутых результатов терапии до полугода.

Динамические клинико-иммунологические показатели, зарегистрированные в ходе первого и второго курсов комплексного лечения пациентов четвертой подгруппы выявили, что на протяжении всех точек регистрации в первичном курсе терапии показатели иммунограмм II уровня качественно не изменялись.  А добавление в схему комплексного лечения имунофана демонстрирует нормализацию системного иммунного статуса до 6 месяцев, где обнаруживается лишь 6,1±0,9% первой СИН. Это является доказательным фактом сохранения достигнутых положительных результатов до 6 месяцев.

ЛИИ во время рубежных наблюдений в период первого курса лечебно-профилактических мероприятий представлен следующими данными: первоначальные 4,42±0,15, после лечения 2,28±0,12, через 3 месяца 3,34±0,28 и через полгода 3,81±0,31 (p<0,05; *p<0,05). Числовой критерий ЛИИ сразу после лечения статистически значимо отличен от исходного (2=8,76; р<0,05) и математически не разнится с показателем группы сравнения (p>0,05), т.е. соответствует физиологическому состоянию десневого края, но уже через 3 месяца не отражает норму реакции и свидетельствует о рецидиве хронического воспалительного процесса.

  Второй курс терапии начат при показателе ЛИИ 3,81±0,31, после лечения 1,72±0,24, через 3 месяца 2,18±0,32 , через полугодовой промежуток времени 2,27±0,41. Таким образом, очевидно длительное (до 6 месяцев) сохранение результатов вариационно не отличных от нормы реакции (p>0,05). sIgA до начала первого курса лечения составлял 0,34±0,11 мг/мл, после 0,48±0,07 мг/мл, через 3 месяца 0,31±0,09 мг/мл и через 6 месяцев 0,39±0,16 мг/мл. Динамические показатели sIgA в первичном наблюдении статистически значимо отличаются от показателей сравнения и данных второго курса комплексного лечения (p<0,05). Второе наблюдение демонстрирует содержание sIgA в виде следующих показателей: после терапии 0,72±0,14 мг/мл через 3 месяца на уровне 0,66±0,08 мг/мл, через полгода 0,58±0,16 мг/мл. Эти значения не имеют математически значимых различий с характеристиками  sIgA, определенными для массива практически здоровых лиц (p>0,05). Сохранение нормальной функции мукозальной резистентности до 6 месяцев является важным достоинством применения имунофана.

PI в первом курсе лечения претерпел количественную трансформацию от 2,14±0,23 изначально до 0,91±0,22 после лечения, через трехмесячный интервал 1,45±0,16, через 6 месяцев 1,93±0,21. Показатель PI сразу после терапии статистически не отличается от нормальных показателей группы сравнения (p>0,05), но математически значимо разнится с исходным (2=9,22; р<0,05). Из данного факта следует, что достигнутые сразу после лечения положительные результаты крайне нестойкие и критически ухудшаются в трехмесячный срок. Трансформация PI во время второго курса следующая: 0,71±0,15 после лечения,  через 3 месяца 0,69±0,23,  через полгода 0,72±0,16. В этом случае значение PI сохраняет статистически не отличимые  (p>0,05) от группы сравнения показатели в 3 и в 6 месяцев контрольных измерений.

PFRI во время первичного курса лечения до начала лечения имело критические в отношении биоценоза ротовой полости степени (3 степень – 29,5±0,3%; 4 степень – 32,5±0,1%; 5 степень – 31,7±0,2%). После первого курса лечения произошли благоприятные клинические изменения этого критерия (2 степень – 55,2±0,1%; 3 степень – 37,1±0,3%; 4 степень – 8,1±0,1%). Появилась благоприятная 2 степень и нивелирована прогностически наихудшая 5 степень. Через 3 месяца заметна тенденция к ухудшению PFRI:  2 степень – 29,7±0,2% (2=44,08, р<0,001); 3 степень – 36,4±0,3%; 4 степень – 31,9±0,1% (2=52,56, р<0,001). Полугодовое контрольное обследование PFRI показало: 3 степень в  28,2±0,2%; 4 степень в 25,6±0,1%; 5 степень в 44,7±0,3%. Неблагоприятным  фактом является  вновь появление 5 степени PFRI, как и было до лечения. Включение в комплексное лечение имунофана весьма благоприятно отразилось на показателях  регистрации PFRI: после лечения выявлены только 1 степень (29,9±0,2%) и 2 степень (69,9±0,3%), через 3 месяца определяли 1 степень (17,4±0,2%) и 2 степень (81,9±0,3%), через 6 месяцев – 1 степень (14,9±0,3%) и 2 степень (84,8±0,2%).

Отмечена характерная длительность достигнутого эффекта до полугода, что подтверждает факт благоприятного влияния имунофана на оральный биоценоз при хроническом пародонтите на фоне ВИД.

Количественная характеристика костного показателя Fuchs в первом и втором курсах лечебных мероприятий находилась  в достаточно стабильном диапазоне данных во всех контрольно-временных точках.

PSR до начала первого курса терапии в четвертой подгруппе составил 3,25±0,19. Статистически не разнятся (p>0,05)  от исходного показатели  и после лечения 2,87±0,18,  и через 3 месяца, и через полгода 2,89±0,21. Заметно лучшие результаты определения индекса PSR наблюдались после второго курса лечения 2,68±0,11, через 3 месяца 1,94±0,22 (p<0,05), через полугодовой интервал 1,96±0,16 (p<0,05), что наглядно демонстрирует положительное воздействие имунофана на клинические характеристики тканей пародонта.

Таким образом, включение в комплекс лечения хронического гингивита и хронического пародонтита направленной иммунокоррекции, применяемой с учетом степени выраженности иммунологических нарушений, оказывает выраженный терапевтический эффект.

ВЫВОДЫ.

  1. Для хронических воспалительных заболеваний пародонта характерны изменения в системе местного иммунитета ротовой полости, при этом хроническому гингивиту свойственна гиперэргическая реактивность местного иммунитета, тогда как при нарастании тяжести патологических изменений – у пациентов с хроническим пародонтитом, происходит срыв адаптационных возможностей.
  2. При хроническом гингивите и хроническом пародонтите, наряду с расстройствами функционирования иммунной системы слизистой оболочки полости рта, отмечаются признаки иммунологической недостаточности со стороны клеточного звена системного иммунитета, которые в совокупности с клиническими признаками хронического воспалительного процесса позволяют расценивать эти изменения как  ВИД.
  3. Ввыявляемая у пациентов с хроническим гингивитом, хронически пародонтитом направленность и степень выраженности изменений факторов мукозального и системного иммунитета позволяют обосновать оптимальный выбор и назначения иммунокорригирующих препаратов в комплексе лечения ХВЗП.
  4. Применение направленной иммунокоррекции, назначаемой дифференцировано, с учетом степени выраженности иммунологических нарушений, повышает клиническую эффективность лечения хронического гингивита и хронического пародонтита.

Практические рекомендации

  1. При проведении направленной иммунокоррекции в комплекс лечения пациентов ХВЗП рекомендуется применять разработанную схему выбора и назначения иммуностимуляторов и иммуномодуляторов.
  2. Для оценки эффективности проводимого лечения пациентов с ХВЗП, рекомендуется, помимо клинических признаков, оценивать динамику изменений факторов мукозального и системного иммунитета.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Направленность и характер изменений факторов мукозального и системного иммунитета при применении иммунокорректоров в комплексной терапии хронического гингивита // Вестник Медицинского стоматологического института.  2010. № 1. с.31-33 

2. Дифференцированный подход к коррекции нарушений иммунной реактивности у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта // Вестник Медицинского стоматологического института. 2011. № 2. с.25-27

3. Нарушения иммунной регуляции у пациентов с хроническим пародонтитом //  Вестник Медицинского стоматологического института. 2012. № 1. с.35-37

Список условных сокращений:

ВИД – вторичный иммунодефицит

ИЛ (IL) – интерлейкин

ИСС – иммунная система слизистой оболочки

Ксб – коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета

СИН – степень иммунных нарушений

СОПР – слизистая оболочка полости рта

ХВЗП – хронические воспалительные заболевания пародонта

Ig – иммуноглобулин

sIgA – секреторный иммуноглобулин А






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.