WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Попова Екатерина Владимировна

НАРУШЕНИЕ СОСТАВА КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ В МЕХАНИЗМАХ ФОРМИРОВАНИЯ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ дивертикулярной болезнью толстой кишки 

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Яковенко Эмилия Прохоровна

Официальные оппоненты:

Ханалиев Висампаша Юсупович, доктор медицинских наук, профессор

Парфенов Асфольд Иванович,  доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится « 27 » апреля 2012 г. в 14.00 на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.123.01 при ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития РФ (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 65).

Автореферат разослан « 22 » марта 2012 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор                               Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность проблемы

       В индустриально развитых странах дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) является широко распространенным заболеванием. С возрастом частота развития заболевания и осложнений, требующих стационарного и даже хирургического лечения, существенно возрастает [Beckham H., Whitlow C.B., 2009; Filik L., Biyikoglu I., 2010; Painter N.S., Burkitt D.P., 1971]. В США дивертикулярная болезнь занимает третье место среди причин госпитализации гастроэнтерологических пациентов и четвертое место - по обращению за медицинской помощью [Everhardt J.E., Ruhl C.E., 2009]. Примерно у 70% пациентов с наличием дивертикулов в толстой кишке отсутствуют клинические проявления. У 25-30 % больных выявляются абдоминальная боль и симптомы кишечной диспепсии. [Jeyarajah S., Papagrigoriadis S., 2008; Etzioni D.A., Mach T.M., Beart R.W., Kaiser A.M., 1998-2005; Ann Surg 2009].

Механизмы формирования синдрома кишечной диспепсии у больных дивертикулярной болезнью без дивертикулита остаются до конца не изученными [Kaser S.A. et al., 2010; Humes D.J., Solaymani-Dodaran M., Fieming K.M., Simpson J., Spiller R.C., West J.,2009]. По аналогии с синдромом раздраженной кишки (СРК) рассматривается роль моторных нарушений и повышенной висцеральной чувствительности кишечника [Spiller R.C., 2003]. В ряде исследований высказываются предположение, что СРК является продромной фазой дивертикулярной болезни толстой кишки [Arfwidsson S., Knock N.G., Lehmann L., 1964; Horner J.L., 1958; Havia T., Manner R., 1971]. 

В формировании симптомов кишечной диспепсии обсуждают роль воспалительных изменений в слизистой оболочки толстой кишки, которые  сопровождаются выделением медиаторов воспаления, нарушающих сенсомоторную функцию автономной нервной системы и приводят, к формированию клинических признаков [Spiller R.C., 2003]. Однако причины развития хронического воспаления в слизистой оболочке толстой кишки при дивертикулярной болезни  остаются  недостаточно изученными.

Наличие дивертикулов с длительным стазом кишечного содержимого создают предпосылки для нарушения толстокишечной микрофлоры. При персистенции условно-патогенной микрофлоры возможно развитие воспалительных процессов, как в СО толстой кишки, так и в самих дивертикулах. В тоже время литературные данные о составе толстокишечной микрофлоры и роли ее нарушений в патогенезе формирования клинических проявлений и воспалительных изменений СО при дивертикулярной болезни толстой кишки единичны и противоречивы. Проведенные в последние годы исследования подтверждают роль нарушения кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений у пациентов СРК, хроническим панкреатитом и другими заболеваниями органов пищеварения [Парфёнов А.И., 2007; Белоусова Е.А., 2009;  Ардатская, М.Д., 2008].

Однако остается неизученной роль нарушений толстокишечного микробиоценоза в механизмах формирования клинических проявлений, а также в развитии структурных изменений СО толстой кишки у больных дивертикулярной болезнью.

В литературе практически отсутствуют публикации, посвященные особенностям терапии больных дивертикулярной болезнью толстой кишки с наличием симптомов кишечной диспепсии. Не разработана терапия, направленная на нормализацию кишечной микрофлоры и не изучено ее влияние на течение дивертикулярной болезни толстой кишки.

       Цель работы

Определить роль нарушения состава кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений и в структурных изменений СО толстой кишки у больных ДБТК и оценить влияние терапии, направленной на восстановление микробиоценоза кишечника, на течение заболевания.

Задачи исследования

       1. Изучить частоту выявления нарушений состава толстокишечной микрофлоры у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки.

       2. Определить роль нарушения кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений дивертикулярной болезни толстой кишки.

       3. Оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных дивертикулярной болезнью с наличием дисбиотических нарушений.

       4. Разработать тактику ведения больных дивертикулярной болезнью толстой кишки с наличием клинических проявлений кишечной диспепсии и нарушением толстокишечной микрофлоры. 

       5. У больных дивертикулярной болезни толстой кишки изучить влияние терапии, направленной на восстановление кишечного микробиоценоза, на клинические проявления и течение основного заболевания.

Научная новизна исследования

Впервые у больных дивертикулярной болезнью проведено изучение микрофлоры толстой кишки и определена частота выявления нарушений кишечного микробиоценоза.

Впервые проведен детальный анализ клинических проявлений ДБТК в зависимости от состояния кишечного микробиоценоза, и доказана роль дисбактериоза толстой кишки в развитие симптомов кишечной диспепсии.

Впервые у больных ДБТК была использована терминология «СРК – подобные нарушения» для обозначения комплекса клинических проявлений, включающих абдоминальную боль в сочетании с нарушением частоты актов дефекации и формы кала.

Установлена связь развития хронического воспалительного процесса в СО толстой кишки с наличием дисбиотических нарушений у больных ДБТК.

Впервые было установлено преимущество гистологического метода исследования слизистой оболочки толстой кишке в диагностике хронического воспалительного процесса у данных пациентов. 

Обоснована необходимость изучения толстокишечного микробиоценоза у больных ДБТК, наличие которого определяет тактику лечения заболевания.

Впервые у пациентов ДБТК разработана комплексная терапия толстокишечного дисбактериоза с включением кишечных антисептиков и последующего назначения пробиотиков и доказано, что их использование, существенно повышает эффективность лечения.

Практическая значимость

При лечении больных ДБТК следует учитывать, что у 85% развивается нарушение нормального состава толстокишечной микрофлоры.

Наличие у данных пациентов СРК - подобных нарушений с запором, диареей или смешанного типа и метеоризма, а также присутствие в общеклиническом анализе кала свободных жирных кислот, мыл, перевариемой клетчатки и йодофильной флоры, в большинстве случаев связаны с нарушением кишечного микробиоценоза в толстой кишки.

Доказана необходимость включения в комплексное исследование больных ДБТК с наличием кишечной диспепсии общеклинического и бактериологического исследования кала.

Обоснована целесообразность и необходимость включения в комплексную терапию больных ДБТК с наличием кишечной диспепсии препаратов, восстанавливающих микробиоценоз кишечника.

Разработана оптимальная схема терапии больных ДБТК с наличием СРК-подобных нарушений и дисбиозом толстой кишки, включающая базисную терапию, предусматривающую прием спазмолитиков и препаратов нормализующих форму кала в течение 1 – 2 месяцев, а также один или два семидневных курса кишечных антисептиков с последующим приемом бифидумсодержащих препаратов в течение 2 – 4 недели.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Нарушения нормального состава кишечной микрофлоры выявляются у 85% больных дивертикулярной болезнью толстой кишки.
  2. Наличие у больных ДБТК синдрома кишечной диспепсии патогенитически связаны с нарушением толстокишечной микрофлорой.
  3. Развитие хронического воспалительного процесса в СО толстой кишке у больных ДБТК обусловлено нарушениями толстокишечного микробиоценоза.
  4. Разработанный комплекс терапии, направленный на нормализацию моторных расстройств, консистенции кала и кишечной микрофлоры, является эффективным в купировании и профилактике рецидива клинических проявлений заболевания.

Внедрение полученных результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику отделений гастроэнтерологии, терапии ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России, отделения гастроэнтерологии ФБГУ «Клиническая больница Управления Делами Президента РФ». Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Института усовершенствования врачей ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России и на кафедре гастроэнтерологии ФУВ «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России.

       Апробация диссертации

Основные положения диссертации были обсуждены на совместном заседании преподавателей кафедры гастроэнтерологии ФУВ, ФГБУ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России и кафедры общей терапии ФУВ ГОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России, на конференциях ХХ и ХI съездов научного общества гастроэнтерологов России в 2010 и 2011гг. г. Москва.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 работы, в том числе - две статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Структура и объём диссертации

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из оглавления, введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических ре­комендаций, списка использованной литературы.

Материалы и методы исследования

       Согласно поставленным задачам были обследованы 253 пациента с дивертикулярной болезнью толстой кишки, из них 148 включены в исследование.

Критериями включения пациентов в исследование были: 1. Наличие  дивертикулов в толстой кишке; 2. Возраст пациентов от 18 до 70 лет; 3. Наличие информированного согласия больного на участие в исследовании.

Из исследования были исключены пациенты, у которых имели место: 1. Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ишемический колит); 2. Наличие осложнений ДБТК, требующих хирургического вмешательства (перфорация толстой кишки; кишечное кровотечение; сепсис; абсцесс, стриктуры и стенозы толстой кишки; тромбозы и тромбоэмболии и др.); 3. Заболеваний других органов пищеварения, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом и диспепсией (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, цирроз с нарушением функционального состояния печени); 4. Опухолевидные полипы толстой кишки; 5. Доброкачественные и злокачественные опухоли толстой кишки; 6.  Злокачественные опухоли другой локализации в настоящее время и в анамнезе.

       Для подтверждения диагноза ДБТК использовался стандартный комплекс современных диагностических мероприятий, который включал инструментальные методы (колонофиброскопия, ирригоскопия, КТ брюшной полости по показаниям).

У всех больных собирался анамнез заболевания, проводились общеклинические, лабораторные и инструментальные исследования, включая: а) физикальный осмотр; б) общеклинический анализ кала (копрограмма); в) бактериологическое исследование кала; г) эзофагогастродуоденоскопия; д) фиброколоноскопия; е) гистологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки [Приказ МЗ РФ от 9 июня 2003]. Оценка клинических, лабораторных и инструментальных показателей проводилась при включении в исследование, через 1 и 12 месяцев.

Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы. Основную группу составили 82  больных с дивертикулярной болезнью толстой кишки и клиническими проявлениями  кишечной диспепсией. В группу сравнения вошли 66  пациентов ДБТК с отсутствием клинических признаков.

По аналогии с Римскими критериями III, применяемыми для классификации функциональных нарушений желудочно – кишечного тракта, при наличии у включенных в исследование пациентов симптомов, характерных для синдрома раздраженной кишки (СРК), нами, как и рядом других авторов, использовался термин «СРК - подобные нарушения с запором, диареей, смешанного типа» [Farrokhyar F., Marshall J.K., Easterbrook B. et al.  2006.].

       При оценке формы кала использовалась Бристольская шкала формы кала.

       При оценке степени выраженности нарушений состава микрофлоры толстой кишки использовалась классификация В.М. Бондаренко [Бондаренко В. М, 1998.].

Всем больным с СРК – подобными нарушениями, абдоминальным болевым синдромом и метеоризмом назначалась базисная терапия, включающая препараты, нормализующие моторную функцию кишки и консистенцию кала. В связи с тем, что при СРК – подобных нарушениях как с запорами, так с поносами отмечается гипермоторная и/или спастическая дискинезия кишечника препаратами выбора являлись спазмолитики. При этом нами при СРК – подобных нарушениях с диареей и смешанного типа предпочтение отдавалось мебеверину гидрохлориду в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 1- 2 месяцев. При СРК – подобных нарушениях с запорами препаратом  выбора был пинаверия бромид, назначался в дозе 100 мг 3 раза в сутки, в течение 2-3 недель. По купированию симптомов доза препарата уменьшалась до 50 мг 3 раза в сутки и прием продолжался еще 2-3 недели.

Всем больным назначали препараты, нормализующие консистенцию кала: при запоре - лактулоза от 15 до 45 мг 1 раз в день в течение 2 – 4 недель или мукофальк от 2 до 4 пакетиков один раз в день, или макроголь от 2 до 4 пакетиков в день до 4 недель с последующей корректировкой дозы. При диарее назначались кишечные адсорбенты в индивидуально подобранных дозах (смектит диоктаэдрический, алюминия фосфат).

В связи с поставленными задачами исследования 48 пациентам дополнительно к базисной терапии назначались препараты, направленные на нормализацию толстокишечной микрофлоры. С этой целью однократно или последовательно проводились курсы лечения невсасывающемися кишечными антисептиками (нифуроксазид 200 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней и/или рифаксимин 200 мг 4 раза в сутки в течение 6 дней) с последующим применением бифидумсодержащих пробиотиков (бифидумбактерин форте, пробифор, бифиформ) продолжительностью не менее двух недель [Яковенко Э.П., Агафонова Н.А., 2002].

По показаниям после консультации психоневролога назначались в низких дозах циклические антидеприсанты (тианептин 0,5 мг 3 раза в сутки в течение 4 недель).

При статистической обработке результатов определяли средние значения исследованных показателей, стандартную ошибку средних показателей. Использованы стандартные методы параметрической и непараметрической статистики. Проверяли нормальность распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки статистической значимости различий между выборками применяли t–критерий Cтъюдента (в случае, если была доказана принадлежность выборок к нормальным распределениям) и непараметрический критерий Манна-Уитни. Также проведено вычисление показателя 2 для определения различий частоты проявлений признаков в группах обследуемых больных. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У 55,4% больных ДБТК (основная группа) выявлены симптомы кишечной диспепсии. Из них у 42 (51,2 %) наблюдались СРК-подобные нарушения с запорами, у 18 (22,9 %) -  диареей, у 4 (4,9 %) - смешанного генеза. Абдоминальный болевой синдром выявлен у 12 (18,6 %), метеоризм – у 6 (7,3 %) пациентов.

  В проведенной нами работе в качестве механизмов участвующих в формировании диспепсических нарушений у больных ДБТК были изучены:

  1.  Изменения нормального состава толстокишечных бактерий по результатом бактериологического исследования кала;

  2. Нарушения процессов пищеварения и всасывания по результатам общеклинического анализа кала (копрограммы);

  3. Наличие воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишке, выявленных при эндоскопическом и морфологическом исследовании СО толстой кишки.

Нарушение нормального состава толстокишечной микрофлоры было выявлено у 100%  пациентов основной группы и 66,6 % -  группы сравнения.  При этом уменьшение количества нормальных бифидобактерий отмечено в основной группе у 92,7 %, лактобактерий –95,1 %, наличие условно-патогенной микрофлоры – у 68,3 % пациентов. В группе сравнения нарушения общего количества кишечной микрофлоры были выявлены в 66,4% случаев, снижение бифидобактерий встречалось в 27,3%, лактобактерий – в 33,4% случаев. Условно-патогенная микрофлора выявлена у 15,2% исследуемых пациентов. Анализ качественного состава кишечной микрофлоры снижение количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью выявил у 15,9 % и у 24,2%, наличие гемолитических штаммов было обнаружено у 58,5 % и у 42,4%,  лактозонегативных бактерий – у 41,5 %и у 18,2 % исследуемых пациентов основной группы и группы сравнения, соответственно (табл. 1).

Таблица  1

Характеристика кишечной микрофлоры у исследуемых

пациентов

Показатели

Основная группа (n=82)

Группа сравнения (n=66)

Всего

(n =148)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Общее количество кишечной флоры:

- нормальное

- нарушенное

0*

82*

0

100 ,0

22

44

33,4

66,6

22

126

14,7

85,3

Бифидобактерии, количество:

- нормальное

- снижено

6*

76*

7,3

92,7

48

18

72,7

27,3

54

94

36,5

63,5

Лактобактерии, количество:

- нормальное

- снижено

4*

78*

4,9

95,1

44

22

66,6

33,4

48

100

32,4

67,6

Условно патогенные энтеробактерии:

- имеются

- отсутствую

56*

26*

68,3

31,7

10

56

15,2

84,8

66

82

44,5

55,5

E.coli нормальные штаммы, количество:

- сниженное

13

15,9

16

24,2

29

9,6

Условно-патогенные микроорганизмы у больных основной группы составили стафилококки (91,5 %), затем следовали Klebsiella (68,3 %), энтерококки (29,3 %), Proteus (28,1 %), синегнойная палочка (9,8 %).  Грибы рода Candida  были обнаружены у 84,1 % пациентов. У пациентов группы сравнения частота выявления условно-патогенных микроорганизмов была в большинстве случаев достоверно меньше, чем  у основной группы. Так, сниженное количество кишечной палочки с нормальными ферментативными свойствами  было выявлено у 24,2 %, гемолитические штаммы – у 42,4 %, стафилококков - у  39,4%, лактозонегативные – у 18,2 % больных, условно-патогенные микроорганизмы рода Klebsiellaa -  у  15,2 % пациентов. Энтерококки, грибы рода Candida, микроорганизмы рода Proteus не высевались.

У 67,1%  пациентов основной группы определялась III степень,  у 28,1 % - II степень и лишь у незначительной части (4,9 %) больных была обнаружена  I степень дисбактериоза кишечника. В группе сравнения частота выявления дисбактериоза III степени составила 3,1 %,  II степени - 24,2 % случаев, I степени - 39,4% пациентов.

Таким образом, результаты собственных исследований свидетельствуют, что у больных ДБТК с наличием клинических проявлений имелись нарушения нормального состава кишечной микрофлоры, условно-патогенная микрофлора представлена широким спектром различных бактерий. 

Нарушения показателей копрограммы имели место у 81,1% пациентов ДБТК основной группы и у 33,4% контрольной (p<0,05).

При анализе показателей копрограммы стеаторея I и III типа отсутствовала у всех исследуемых пациентов. Стеатореи II типа имела место у 24 (29,3%) и у 4 (6,1%), креаторея у 46 (56,1%) и у 7(10,6%) пациентов основной группы и группы сравнения, соответственно. Йодофильная флора выявлялась в основной группе -  у 38 (46,3%), в группе сравнения – у 12 (18,2%) пациентов, амилорея – у 10 (12,2%) и у 18 (27,3%), перевариваемая растительная клетчатка у 54 (65,9) и у 20 (30,3%) пациентов, соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Копрограмма у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки в группах

Проявления

Основная группа (n=82)

Группа сравнения (n=66)

Абс.

%

Абс.

%

Стеаторея II типа

24

29,3*

4

6,1

Креаторея

46

56,1*

7

10,6

Йодофильная флора

38

46,3*

12

18,2

Перевариваемая растительная клетчатка

54

65,9*

20

30,3

При сопоставлении копрологических показателей у больных ДБТК с наличием и отсутствием нарушений состава кишечной микрофлоры, значительно реже выявлялась нормальная копрограмма, достоверно чаще йодофильная флора, перевариемая растительная клетчатка (табл. 3).

Таблица  3

Характеристика показателей копрограммы у больных ДБТК в зависимости от нарушений состава кишечной микрофлоры

Признаки

Количество больных с наличием признака

Толстокишечный дисбиоз

(n=126)

Нормальная микрофлора флора

(n= 22)

Абс.

%

Абс.

%

Стеаторея II типа

27

21,4

2

9,1

Креаторея

47

37,3

6

27,3

Амилорея

26

20,6

4

18,2

Йодофильная флора

70*

55,6

0

0

Перевариемая растительная клетчатка

69*

54,8

5

22,7

Нормальная копрограмма

6*

4,8

16

12,7

  Таким образом, согласно полученным данным косвенными признаками толстокишечного дисбиоза являются наличие в кале перевариемой растительной клетчатки и йодофильной флоры, что совпадает с литературными данными [Морозова, И. И. Миронова, Р. Л.  2001].

При сравнительном анализе показателей копрограммы в зависимости от степени нарушения состава кишечной микрофлоры частота выявления стеатореи II типа, йодофильной микрофлоры, перевариемой клетчатки и крахмала  не зависела от степени выраженности кишечного дисбиоза. В тоже время  нормальные показатели копрограммы были выявлены только у пациентов с I  степенью дисбактериоза (табл. 4).

Таблица  4

Показатели копрограммы у исследуемых пациентов в зависимости от степени нарушений кишечной микрофлоры

Признаки

Степень дисбактериоза кишечника

(n=126)

Первая

(n=30)

Вторая

(n=39)

Третья

(n=57)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1

2

3

Стеаторея II типа

8

26,7

9

23,1

10

17,5

Креаторея

11

36,7

17

43,6

19

33,4

Амилорея

7

23,4

9

23,1

10

17,5

Йодофильная флора

12,3

3,4

271

69,2

421

73,7

Перевариваемая растительная клетчатка

113

36,7

213

53,8

421,2

73,7

Нормальная копрограмма

62,3

20,0

01

0

01

0

Примечание: верхний индекс обозначает номера граф, показатели которых имеют статистически достоверные различия с данной графой.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований, свидетельствуют, что у больных ДБТК нарушения процессов пищеварения, выявляемые по результатам копрологического исследования, имеют прямую взаимосвязь не только с наличием, но и со степенью выраженности дисбиотических процессов в кишечнике.

При эндоскопическом исследовании слизистой оболочки толстой кишки множественные дивертикулы были обнаружены у 91,5% и у 45,5%, с локализацией в сигмовидной кишке у 78,0% и у 84,8% пациентов основной группы и группы сравнения, соответственно. Размеры дивертикулов практически не различались у наблюдаемых групп. Воспалительные изменения были выявлены у 56 (68,3%) основной, у 19 (28,8%) пациентов группы сравнения.

По результатам данных гистологического исследования биоптатов СО толстой кишки признаки хронического воспаления были выявлены у всех больных основной группы и в 72,7 % - группы сравнения, из них активное у - 18,3% и 12,1%, отек стромы собственной пластинки СО – у 82,9%  и 87,9%, атрофия СО с уменьшением количества и глубины крипт у 90,2 % и 63,3 % пациентов, соответственно. В целом при анализе результатов гистологического исследования биоптатов СО толстой кишки больных ДБТК у большинства пациентов обеих групп  выявлялись признаки хронического воспаления, отек стромы собственной пластинки и атрофия СО.  При этом выявленные гистологические признаки обнаруживались чаще у пациентов основной группы. В доступной литературе нами не обнаружено работ с оценкой СО толстой кишки у больных ДБТК по результатом морфологического исследования.

Клинические проявления кишечной диспепсии выявлены у 77 (64,1%) из 126 пациентов с наличием толстокишечного дисбактериоза и у 5 (23,5%) из 22 -  с отсутствием нарушения кишечного дисбиоза (p<0,001). У больных с наличием толстокишечного дисбактериоза преобладали СРК-подобные нарушения с запором. В то время как, при наличии нормального состава толстокишечной микрофлоры клинические проявления кишечной диспепсии выявлялись лишь у единичных больных (табл.5).

Таблица 5

Клинические проявления ДБТК у наблюдаемых больных в зависимости от состава толстокишечной микрофлоры

Признаки

Количество больных с наличием признака

Толстокишечный дисбиоз

(n=126)

Нормальная микрофлора флора

(n= 22)

Абс.

%

Абс.

  %

СРК-подобные нарушения с запором

41*

32,5

1

4,5

СРК-подобные нарушения с диареей

17

13,5

1

5,5

СРК-подобные нарушения смешанного типа

3

2,4

1

4,5

Абдоминальный болевой синдром

10

7,9

2

9,0

Метеоризм

6

4,8

0

0

Наличие симптомов

77*

64,1

5

23,5

Отсутствие симптомов

49*

38,9

17

76,5

Анализ частоты выявления клинических симптомов у 126 пациентов ДБТК с толстокишечным дисбактериозом, в зависимости от степени нарушения состава кишечной микрофлоры  показал, что по мере выраженности дисбиотических нарушений увеличивается частота клинических проявлений кишечной диспепсии (табл. 6).

Так образом, при III степени дисбактериоза кишечника существенно чаще выявлялись СРК-подобные нарушения с запором, диареей, а также отсутствуют пациенты без признаков кишечной диспепсии. 

Таблица 6

Клинические проявления у наблюдаемых больных в зависимости от степени выраженности дисбиотических нарушений

Признаки

Степень дисбактериоза кишечника

(n=126)

Первая

(n=30)

Вторая

(n=39)

Третья

(n=57)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Номер графы

1

2

3

СРК-подобные нарушения с запором 

  43

13,4

63

15,4

291,2

50,9

СРК-подобные нарушения с диареей 

03

0

23

5,1

162

28,1

СРК-подобные нарушения смешанного типа

0

0

1

2,6

2

3,5

Абдоминальный болевой синдром 

1

3,4

3

7,6

7

12,3

Метеоризм

0

0

1

2,6

3

5,2

Отсутствие симптомов 

253

83,2

263

66,7

01,2

0

Медикаментозная терапия была проведена 82 больным ДБТК с наличием симптомов кишечной диспепсии. По методам терапии больные были рандомизированы в 2 группы: в группу А вошло 34 пациента, получавшие только базисную терапию. Группу Б составили 48 пациентов, которым к базисной терапии добавлялась предложенная нами терапия, включающая препараты, направленные на нормализацию состава кишечной микрофлоры.

Обе группы были сопоставимы по полу и возрасту, достоверных отличий по этим характеристикам не наблюдалось. Так,  мужчин в группе А было  41,2%,  женщин –  58,8%, в группе Б - 52,1% и 47,9% соответственно. Возраст в группах А и Б составил до 49 лет - 2,9% и 2,1%, 50-70 лет - 97,1% и 97,9% наблюдаемых. Частота выявления клинических проявлений существенно не отличались в группах.

  К окончанию месячного курса терапии клинические проявления отсутствовали у 87,5% больных, получавших кишечные антисептики и пробиотики (группа Б) и у 35,3% - базисную терапию (группа А). Динамика клинических симптомов в исследуемых группах пациентов, представлена в таблице 7.

Таблица7

Характеристика клинических проявлений у наблюдаемых пациентов через месяц от начала лечения

Признак

Количество больных с наличием признака в группах

Группа А (n=34)

P

Группа Б (n=48)

P1

До лечения

Окончание лечения

До лечения

Окончание лечения

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

СРК-подобные нарушения с запорами

16

47,1

9

26,5

>0,05

26

54,2

6

12,5

<0,001

СРК-подобные нарушения с диареей

8

23,5

5

14,7

>0,05

10

20,8

0

0

<0,001

СРК-подобные нарушения смешанного типа

2

5,9

1

2,9

>0,05

2

4,2

0

0

>0,05

Метеоризм

2

5,9

5

14,7

>0,05

4

8,3

0

0

<0,05

Абдоминальная боль

6

17,6

2

5,9

>0,05

6

12,5

0

0

<0,05

Отсутствие симптомов

0

0

12

35,3        

<0,001

0

0

42

87,5

<0,001

Для подтверждения эффективности предложенной нами схемы терапии, включающей препараты направленные на нормализацию кишечной микрофлоры, моторных расстройств кишечника и консистенции кала нами проведен сравнительный анализ частоты выявления клинических симптомов и через год от начала терапии в группе А и Б (табл.8). В группе Б, получавших базисную терапию в сочетании с кишечными антисептиками и пробиотикам, у 83,3% больных симптомы диспепсии отсутствовали, в то время как 64,7% пациентов группы А, находившиеся только на базисной терапии имели место различные клинические проявления.

Таблица 8

Частота выявления клинических проявлений кишечной диспепсии у наблюдаемых пациентов через год от начала лечения

Клинические проявления

Количество пациентов

Группа А (n=34)

Группа Б (n=48)

Абс.

%

Абс.

%

Имеются

22*

64,7

8

16,7

Отсутствуют

12*

35,3

40

83,3

Таким образом, предложенная нами схема терапии направленная на нормализацию кишечной микрофлоры способствовала предупреждению рецидивов клинических симптомов кишечной диспепсии в течение года после ее окончания у большинства пациентов.

Для подтверждения роли нарушения кишечного биоценоза в развитии клинических симптомов у больных ДБТК нами проведен анализ степени выраженности дисбактериоза через год от начала терапии (табл.9).

  В группах как получавших, так и не получавших кишечные антисептики, при наличии клинических проявлений кишечной диспепсии выявлялся дисбактериоз кишечника. В то время как у больных с отсутствием симптомов частота выявления толстокишечного дисбиоза была существенно ниже. Полученные нами данные свидетельствуют об определенной роли нарушения толстокишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений кишечной диспепсии у больных ДБТК.

Таблица 9

Характеристика кишечной микрофлоры у пациентов с наличием и отсутствием симптомов кишечной диспепсии через год от начала терапии

Микрофлора кишечника

Количество пациентов

С наличием симптомов

(n=30)

С отсутствием симптомов

(n=52)

n

%

n

%

Нормальная

0*

0

38

73,1

Дисбактериоз кишечника, всего

30*

100,0

14

26,9

I степень

8

26,7

9

17,3

II степень

12*

40,0

5

9,6

III степень

10*

33,3

0

0

 

Следовательно, предложенная нами терапия, включающая препараты, направленные на нормализацию состава кишечной микрофлоры,  значительно  повышает эффективность лечения больных ДБТК: отмечается быстрый регресс клинических симптомов заболевания и удлинение периода ремиссии. Полученные нами результаты еще раз подтверждают роль нарушения кишечной микрофлоры в формировании клинических проявлений диспепсии и дают основание для включения в состав  комплексного лечения больным дивертикулярной болезни толстой кишки.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления кишечной диспепсии были выявлены у  55,4%, больных ДБТК,  большинство из которых были представлены СРК – подобными  нарушениями  с запором 51,2%  и 4,9% смешанного типа.

2.  У 81,1% больных ДБТК  при бактериологическом исследовании кала  были выявлены нарушения нормального состава толстокишечной микрофлоры, из них у 44,6% - с наличием условно-патогенных штаммов. При общеклиническом анализе кала практически у всех из них обнаруживались стеаторея II типа, перевариваемая клетчатка,  йодофильная микрофлора, наличие которых можно считать  косвенными признаками толстокишечного дисбиоза.

3. У больных дивертикулярной болезнью толстой кишки в механизмах формирования клинических признаков кишечной диспепсии, ведущая роль принадлежит нарушению нормального состава толстокишечной микрофлоры, что подтверждается наличием прямой зависимости между  частотой выявления и тяжестью  толстокишечного дисбиоза  и развитием  диспепсических расстройств.

4. У  всех больных ДБТК с наличием и у 84,8% с отсутствием  нарушений нормального состава кишечной микрофлоры были выявлены признаки хронического воспаления СО толстой кишки, из них у 50,7%  по результатам эндоскопического и у 93,2% - гистологического метода исследования, что свидетельствует о роли кишечного дисбиоза в  развитии структурных изменений слизистой оболочки толстой кишки и подтверждает преимущество морфологического метода в их диагностике.

5.  Включение в комплексную терапию больных ДБТК с наличием симптомов кишечной диспепсии лекарственных препаратов, способствующих нормализации кишечной микрофлоры, приводит к быстрому достижению клинической ремиссии и предупреждает развитие рецидива клинических симптомов, что также подтверждает наличие причинно-следственных связей между толстокишечным  дисбиозом и развитием диспепсических расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При наличии у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки симптомов кишечной диспепсии следует учитывать, что они могут быть ассоциированы с нарушениями нормального состава кишечной микрофлоры.
  2. Выявленные при общеклиническом анализе кала стеаторея II типа, йодофильная микрофлора, перевариемая клетчатка и крахмал, являются косвенным признаком дисбактериоза кишечника и могут быть использованы в качестве скринингово метода диагностики дисбактериоза кишечника и  одним из показаний для проведения лечения, направленного на нормализацию кишечной микрофлоры.
  3. При выявлении воспалительных изменений в СО толстой кишки по результатам эндоскопического и морфологического исследования следует учитывать, что вышеуказанные изменения в большинстве случаев связаны с нарушением нормального состава кишечной микрофлоры. 
  4. При верификации нарушения состава толстокишечной микрофлоры, необходимо включение в комплексную терапию ДБТК лекарственных средств, способствующих деконтаминации кишки и восстановлению нормального состава кишечной микрофлоры.
  5. Одной из эффективных схем лечения, направленных на нормализацию кишечной микрофлоры, является семидневный курс деконтаминационной терапии, включающий нифуроксазид 200 мг 3 раза или рифаксимин 200 мг 3 раза с последующим назначением пробиотиков в течение 2 недель и более.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. 1. Попова, Е.В. Абдоминальные боли: механизмы формирования, рациональный подход к выбору терапии  / Э.П.Яковенко, А.В.Яковенко, Н.А.Агафонова, A.Н.Иванов, А.С.Прянишникова, Е.В.Попова, Ю.В.Григорьева // Русский Медицинский Журнал. - 2009. - Т. 11. - № 2. - С. 48-53.
  2. Попова, Е.В. Влияние нарушений кишечного биоценоза на формирование клинических проявлений у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки / Е.В.Попова, Э.П.Яковенко // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова - 2010. Т. 5, № 2. - С. 86-89.
  3. Попова, Е.В. Роль кишечной микрофлоры в формировании синдрома раздраженной кишки (СРК) и СРК - подобных нарушений. Вопросы терапии/ Н.А.Агафонова, Е.В.Попова, Э.П.Яковенко и др. // Фарматека. - 2012. - № 2 (235). - С.18-23

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДБТК -  дивертикулярная болезнь толстой кишки

ДБК  - дивертикулярная болезнь кишечника

ЖКТ  - желудочно-кишечный тракт

ИРК - индивидуальная регистрационная карта

ЭГДС  -  фиброэзафогастродуоденоскопия

ФКС -  фиброколоноскопия

ФЖКР -  функциональные желудочно-кишечные расстройства

СО  -  слизистая оболочка

СРК - синдром раздраженной кишки




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.