WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

       На правах рукописи

Шин Александр Радионович

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ КОМБИНИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ  ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ И БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

    1. АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте

клинической онкологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

Научный руководитель:                        доктор медицинских наук, профессор

                                                       Горобец Евгений Соломонович

Официальные оппоненты:

Алексей Мурадович Овезов - доктор медицинских наук,  заведующий отделением анестезиологии-реанимации в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Алексей Михайлович Овечкин - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии  Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится «___»___________2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва,  ул.Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова по адресу: 117997, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «__» _______ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета                        

доктор медицинских наук, профессор                Тельпухов Владимир Иванович

       

Актуальность темы. Операции на печени и поджелудочной железе - один из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии. К тому же, хирургические вмешательства в гепатопанкреатодуоденальной зоне происходят в богато иннервированной и васкуляризованной зоне с вовлечением жизненно важных, легко травмируемых органов - печени, и особенно, поджелудочной железы [Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, 2007].

Успешное выполнение подобных хирургических вмешательств требует адекватной анестезиологической защиты, включающей в себя полноценную многоуровневую антиноцицепцию, периоперационную интенсивную терапию и информативный мониторинг [D.K. Choudhry, 1999; А.М.Овезов, 2003]. Без преувеличения можно сказать, что именно эффективное анестезиологическое обеспечение — одна из основ безопасной «агрессивной» онкохирургии.

На современном уровне развития анестезиологии, наиболее надежную и управляемую антиноцицепцию при выполнении травматичных операций в грудной и брюшной полости обеспечивает так называемая «комбинированная анестезия» (КА) (сочетанная анестезия), состоящая из двух главных компонентов: общей анестезии в сочетании с грудной эпидуральной анестезией или анальгезией [Б.Дж.Поллард, 2006; В.И.Страшнов, 2001; Von Dossow V, 2002; Guay J., 2006]. При этом, анестезиологи применяют разные варианты и препараты для КА. С.В.Гаврилов (2004) описывает применение некоторых видов эпидуральной анестезии способных вызвать глубокий симпатический блок на грудном уровне. Полученные им данные, с одной стороны подтверждают принципиальную эффективность подхода, с другой, оставляют без внимания столь важные вопросы, как стабильность гемодинамики в условиях операционного кровотечения на фоне симпатической блокады или исходной гиповолемии. Существуют представления, что выбор компонента, создающего общую анестезию, не влияет на главные клинические характеристики КА, т.е. якобы можно с одинаковой эффективностью применять любой внутривенный или ингаляционный наркоз. Не исследована возможность использовать ту же схему эпидуральной анальгезии на этапе пробуждения и в раннем послеоперационном периоде, тем более что в самые последние годы, появилось технически простое решение использовать для этой цели одноразовые инфузионные помпы [Горобец Е.С., Гаряев Р.В., 2006, 2007; Kajiyama S., Sanuki M., 2003].

Основываясь на сведениях о фармакодинамике лекарств, убедительных данных литературы, опыте нашей клиники, мы остановились на сочетании эндотрахеального низкопоточного наркоза севофлюраном и грудной эпидуральной анальгезии ропивакаином, фентанилом и адреналином. В основу выбранной комбинации методов анестезии (ингаляционный наркоз + эпидуральная анальгезия) положена концепция мультимодальной антиноцицепции H.Kelet, сформулированная им в 1993 г. для послеоперационного обезболивания, и представленная H.Van Aken на XIV Всемирном конгрессе анестезиологов в марте 2008 г. в качестве основы анестезиологической защиты при травматичных операциях. На том же принципе мультимодальной анальгезии основано сочетание трех составляющих эпидуральной блокады по H.Breivik и G.Niemi.

Оптимальная методика мультимодальной комбинированной анестезии (МКА) разработана в РОНЦ РАМН и применяется с 2005 г. Суть данной медицинской технологии заключается в использовании при травматичных вмешательствах грудной эпидуральной анальгезии ропивакаином 2 мг/мл, фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл на фоне наркоза севофлураном. Данная медицинская технология обеспечивает надежную анестезиологическую защиту от операционной травмы, несмотря на низкие дозы всех используемых компонентов. Такого результата удается достичь благодаря применению мультимодального принципа построения анестезии. Вследствие использования малых доз и концентраций препаратов заметно снижается частота и выраженность возможных неблагоприятных побочных эффектов. В частности, стабилизируется гемодинамика и не происходит потенциально опасного снижения общего периферического сосудистого сопротивления, в том числе, у пациентов с резко сниженными резервами системы кровообращения и при массивной кровопотере. Пробуждение после наркоза севофлураном наступает очень быстро, а высокоэффективная эпидуральная анальгезия обеспечивает возможность беспрепятственного восстановления самостоятельного дыхания, что способствует ранней экстубации у подавляющего большинства больных, перенесших операции на органах брюшной и грудной полости. В послеоперационный период 3-компонентная грудная эпидуральная блокада ропивакаином 2 мг/мл, фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл создает эффективное и безопасное обезболивание без развития сколько-нибудь значимой седации и угнетения дыхания. Эффективность такого подхода продемонстрирована в целом ряде исследований [Е.С.Горобец, В.Е, Груздев, 2008; Е.С.Горобец, Р.В. Гаряев 2006, 2007]. Учитывая специфику онкологических операций на печени и в билиопанкреатодуоденельной зоне (БПДЗ), мы считаем целесообразным изучить особенности МКА в этой отрасли онкохирургии.

Цель исследования. Повышение качества анестезии при выполнении онкологических операций на печени и поджелудочной железе за счет применения метода мультимодальной комбинированной анестезии.

Задачи исследования

1. Провести сравнительное изучение мультимодальной комбинированной анестезии (МКА) при выполнении онкологических операций на печени и в БПДЗ.

  2. Провести сравнительное изучение двух вариантов МКА с применением ингаляционного наркоза севофлураном или внутривенного наркоза пропофолом при операциях по поводу опухолей печени и БПДЗ.

  3. Изучить течение периода ранней посленаркозной адаптации после окончания онкологических операций на печени и в БПДЗ.

  4. Изучить некоторые ключевые характеристики раннего послеоперацион­ного периода у больных, оперированных по поводу опухолей печени и БПДЗ (качество обезболивания, сроки восстановления перистальтики кишечника, стабильность гемодинамики, адекватность дыхания, частоту послеоперационного озноба, тошноты, рвоты).

5. Изучить особенности мультимодальной грудной эпидуральной анальгезии после онкологических операций на печени и БПДЗ, в том числе с помощью одноразовых инфузионных помп.

Научная новизна. Впервые применен принцип мультимодальной комбинированной анестезии для анестезиологического обеспечения обширных и травматичных операций на печени и в БПДЗ и проведено сравнительное исследование МКА в двух вариантах: на основе внутривенного наркоза пропофолом или ингаляционного наркоза севофлураном. Впервые изучены возможности продленной 3-компонентной мультимодальной грудной эпидуральной анальгезии в раннем периоде после онкологических операций на печени и в БПДЗ. Впервые изучена возможность использования одноразовых эластомерных инфузионных помп для послеоперационной грудной эпидуральной аналгезии в условиях хирургических отделений.

Практическая значимость. Разработан метод анестезии, обладающий надежными антиноцицептивными свойствами, хорошей управляемостью без избыточного подавления защитных компенсаторных реакций организма во время онкологических операций на печени и поджелудочной железе. Метод МКА безопасен и применим при различных вариантах хирургических вмешательствах на печени и БПДЗ, в том числе у пациентов с низкими резервами витальных функций и при значительной кровопотере.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Онкологические операции по поводу опухолей печени и БПДЗ относятся к категории высокотравматичных и поэтому требуют анестезиологической защиты, основанной на рациональном сочетании общей анестезии и эпидуральной блокады.
  2. Мультимодальная комбинированная анестезия, основу которой составляет трехкомпонентная эпидуральная анальгезия, обеспечивает необходимую защиту как при операциях на печени, так и в БПДЗ, независимо от того, используется  ли ингаляционный наркоз севофлураном или внутривенный наркоз пропофолом.
  3. Выбор вида общей анестезии влияет на частоту использования во время операции вазопрессоров и холинолитиков, а также скорость пробуждения. В этом отношении ингаляционный наркоз севофлураном имеет преимущества перед пропофолом.
  4. Трехкомпонентная эпидуральная анальгезия малыми дозами опиоида, местного анестетика и адреналина обеспечивает высококачественное послеоперационное обезболивание и способствует ранней реабилитации пациентов.
  5. В настоящее время есть возможность простым и надежным способом обеспечивать продленную послеоперационную эпидуральную анальгезию в условиях хирургических отделений.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автор начал заниматься проблемой в 2007-2010 годах. Автором самостоятельно выбрано направление, которому посвящена диссертация, спланированы все этапы работы, изучены данные отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации.  Автор принимал участие в анестезиологическом обеспечении операций на печени и поджелудочной железе, и послеоперационном ведении больных.

Внедрение результатов работы в практику. Основные теоретические и прикладные результаты работы применяются в клинической практике отдела анестезиологии и реаниматологии и отделениях хирургии печени и поджелудочной железы, абдоминальной онкологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Результаты исследования включены в программу последипломного обучения ординаторов, аспирантов и стажеров отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены на V съезде онкологов и радиологов стран СНГ, научных конференциях института клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН и на совместной научно-практической конференции отдела анестезиологии и реаниматологии, хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы НИИ клинической онкологии, отделения интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН. По теме диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура работы. Диссертация представлена на 119 страницах машинописного текста, включает в себя введение, обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, 4 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 28 рисунками. Библиографический указатель состоит из 77 отечественных и 92 иностранных источников.

Материал и методы исследования

Клиническая характеристика больных

Работа основана на анализе операционного и раннего послеоперационного периодов (первые 3 суток)  у 202 онкологических больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей печени и БПДЗ. Исследование проводилось в клиниках ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, в период 2006-2009 г.

Больные были разделены на 4 группы. Всем больным применяли одинаковую 3-компонентную грудную эпидуральную блокаду ропивакаином 2 мг/мл, фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл. На группы разделили больных по зоне хирургического вмешательства и по компоненту общей анестезии:

группа НS - 80 больных, оперированных по поводу опухолей печени с использованием наркоза севофлураном;

  группа РS - 47 больных с поражением БПДЗ  (наркоз севофлураном);

  группа HP - 52 больных с опухолями печени (наркоз пропофолом);

  группа PP - 23 больных с поражением БПДЗ (наркоз пропофолом).

69,8% оперированных больных были люди зрелого и пожилого возраста по классификации ВОЗ (46–75 лет), 3,9% - старческого возраста (> 75 лет). Физическое состояние было оценено по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Данные приведены в табл. 1.

Таблица 1

Особенности предоперационного физического статуса больных

Группа НS

Группа HP

Группа РS

Группа PP

ASA III-IV

31(38,8%)

18(34,6%)

20(42,6%)

7(30,4%)

Возраст > 70 лет

8 (10%)

5 (9,6%)

4 (8,5%)

2 (8,7%)

ГБ 2-3 ст.

27 (33%)

16 (30%)

11 (23%)

6 (26%)

ИБС,        ф.к. II 

       ф.к. III

3 (3,8%)

1 (1,3%)

4 (7,7%)

-

4 (8,5%)

-

1 (4,3%)

1 (4,3%)

Постинфарктный кардиосклероз

6 (7,5%)

4 (7,7%)

1 (8,5%)

1 (4,3%)

Сахарный диабет, субкомпенсация

12 (15%)

10(19,2%)

16 (34%)

8(34,8%)

ХОБЛ, ст. 2-3

25(31,2%)

10(19,2%)

10 (21%)

6 (26%)

Потеря веса > 10%

7 (8,8%)

6 (11,5%)

24 (51%)

11(47,8%)

Гипербилирубинемия (>20 мкмоль/л)

4 (5%)

2 (3,8%)

26 (55%)

12 (52%)

Цирроз печени

4 (5%)

3 (5,8%)

2 (4,3%)

-

У 44 (63%) пациентов, оперированных в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции (ГПДР) была исходная гипербилирубинемия, купированная различными видами внутреннего и внешнего дренирования. Медиана уровня билирубина до желчеотведения составила 240 (70–700) мкмоль/л. К моменту оперативного вмешательства у 23 (33%) пациентов, отсутствовала механическая желтуха, у 38 (54%) больных уровень билирубина был <40 мкмоль/л, у 10 больных (14%) - > 40 мкмоль/л. Медиана длительности дооперационного желчеотведения - 52 (20–192) дня.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств

Хирургическое вмешательство

Группа HS

Группа HP

Правосторонняя гемигепатэктомия

33 (41,3 %)

18 (34,6%)

Левосторонняя гемигепатэктомия

12 (14,9 %)

11 (21,2%)

Экономная резекция печени

11 (13,8 %)

6 (11,5%)

Расширенная гемигепатэктомия

12 (14,9%)

8 (15,4%)

Сочетанные операции на печени

7 (8,8 %)

7 (13,5%)

Синхронные операции на печени и других органах

5 (6,3 %)

2 (3,8%)

Группа PS

Группа PP

ГПДР

31 (65,9%)

14 (60,9%)

Дистальная резекция поджелудочной железы

17 (36,1%)

8 (34,8%)

Методика анестезии

Всем пациентам назначали премедикацию мидазоламом 2,5–5 мг (дормикум ®, Roche), в/м за 30 мин до подачи в операционную, доза зависела от веса, возраста и физического статуса. В операционной налаживали внутривенную инфузию в объеме 400–800 мл раствора Рингера или 0,9% NaCl. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th7–Th10 выполняли под местной анестезией лидокаином 2% - 4,0 мл. С помощью набора «Perifix one», 18 G (BBraun). Катетер вводили на 3–5 см в краниальном направлении, после чего вводили тест-дозу лидокаина 2% - 2,0 мл. Затем с помощью шприцевого насоса-дозатора начинали инфузию смеси ропивакаина (наропина®, AstraZeneca) 0,2% - 47,0 мл, фентанила (Московский эндокринный завод) 0,005 % - 2,0 мл и адреналина (Московский эндокринный завод) 0,01% - 0,1 мл со скоростью 5–12 мл/час в течение всей операции и весь послеоперационный период.

Вводный наркоз: фентанил 100–200 мкг, пропофол 50–150 мг. Интубация трахеи на фоне миоплегии листеноном 100–140 мг или рокуронием (Эсмерон®, MSD) 0,6 мг/кг, или цисатракуриумом (нимбекс®, GSK) 15 мг/кг.

Поддержание наркоза ингаляцией севофлурана (севоран® Abbott) в условиях низкопоточного контура 1 л/мин аппаратами Kion (Siemens) и Primus (Drager), либо непрерывной в/в инфузией пропофола 4–6 мг/кг/ч с добавлением фентанила 0,001–0,002 мг/кг на фоне ингаляции N2O+O2 при  FiO2 0,4. Миоплегию поддерживали болюсным введением рокурония или цисатракурия, ориентируясь на визуальные показатели TOF (нейростимулятор Innervator, Fisher&Pykel).

Статистическую обработку данных проводили методами вариационной статистики с применением t-критерия Стьюдента. Для оценки качественных признаков был использован критерий 2. Различия считали достоверными при р<0,05. Статистическая обработка данных выполнена на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Ecxel’97 и БИОСТАТ.

Обследование пациентов на операционном этапе

Во время проведения анестезии исследование проводили на следующих этапах: 1 - исходные данные (после интубации трахеи до кожного разреза); 2 - лапаротомия и ревизия брюшной полости; 3 - мобилизация, 4 - резекция патологического очага; 5 - гемостаз, наложение анастомозов; 6 - ушивание операционной раны.

Контролировали: артериальное давление систолическое (АДс), артериальное давление диастолическое (АДд), артериальное давление среднее (АДср), ЭКГ в стандартных отведениях, изменение сегмента ST, ритм сердца, частоту сердечных сокращений (ЧСС), насыщение крови кислородом (SpO2), плетизмограмму, напряжение углекислого газа в выдыхаемой смеси (Et CO2), процентное содержание кислорода на вдохе (iO2) и выдохе (etO2), концентрацию закиси азота (N2O) и севофлурана (Sev) на вдохе и выдохе. Для этой цели использовали мониторную систему «SC 9000», встроенную в аппарат Кion, или “Nihon Kohden” (Япония) с аппаратами Primus. Интраоперационно также применяли капнометрический мониторинг центральной гемодинамики (УО, УИ, СИ, ИОПСС) аппаратом “NICO” (Respironics). КОС, рО2 и рСО2, Нв и Hct капиллярной или венозной крови определяли с помощью аппарата ABL 640 («Radiometer») на этапах мобилизации и после удаление патологического очага, либо по ситуации в операционной.

Объем кровопотери определяли взвешиванием использованных салфеток, пропитанных кровью, также измеряли объем крови аспирированной из операционного поля. Суммировали полученные данные и получали расчетную величину кровопотери. Регистрировали темп и объем диуреза.

Основу инфузионной терапии составляло сочетание солевых растворов (р-р Рингера, Стерофундин изотонический) и синтетического плазмозаменителя ГЭК 130/0,4 (Волювен ®, Фрезениус Каби) в примерном соотношении 2–2,5 : 1. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии ориентировались на исходный функциональный статус пациентов, возраст, объем и длительность хирургического вмешательства, потери жидкости (кровопотеря и диурез), показатели КОС, величину АД и ЧСС. Трансфузию эритроцитной массы проводили, ориентируясь на показатели Нв и Hct. При отсутствии в анамнезе почечной недостаточности, ИБС, мультифокального атеросклероза с органными нарушениями (синдром Лериша, энцефалопатия и т.п.) показанием для переливания эритроцитной массы считали показатель Нв <7–8 гр/дл и Hct <20-23%. При наличи и сопутствующей патологии, к гемотрансфузии прибегали при снижении Нв <10 гр/дл и Hct <30%. Свежезамороженную плазму переливали исключительно для профилактики коагулопатии, при кровопотере 40% ОЦК.

При развитии артериальной гипотензии (АДср <65 мм.рт.ст. или его снижение более чем на 40% от исходного), применяли непрямые и прямые симпатомиметики (эфедрин, мезатон, норадреналин, допамин, адреналин). При брадикардии (ЧСС <50) вводили атропин. При возникновении нарушений ритма - противоаритмитические средства (лидокаин, бета-блокаторы, кордарон).

Обследование на этапе пробуждения

На этапе пробуждения регистрировали: АД, ЧСС, SpO2, ЭКГ. Ингаляцию севофлурана или инфузию пропофола, как правило, прекращали при наложении швов на кожу. Принимали решение о переводе на самостоятельное дыхание в зависимости от исходного состояния пациента, течения операции и анестезии, объема кровопотери. Оценивали уровень сознания и мышечный тонус по клиническим признакам и по визуальному ответу на серию электрических импульсов (TOF), задаваемых стимулятором Innervator 252. Если к концу оперативного вмешательства выявляли признаки остаточной миоплегии, то проводили декураризацию атропином и прозерином. После экстубации регистрировали жалобы на озноб, тошноту и рвоту.

После восстановления адекватного сознания и дыхания, оценивали выраженность болевого синдрома по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), где 0 - полное отсутствие боли, 10 - нестерпимая боль.

Наблюдение в раннем послеоперационном периоде

Обследование проводили в течение первых 3 послеоперационных суток в отделениях реанимации, а при переводе в эти сроки в хирургические отделения продолжали наблюдение там. Для послеоперационного обезболивания в эпидуральное пространство со скоростью 3–10 мл/ч вводили ту же смесь ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл. Скорость инфузии подбирали, ориентируясь на качество обезболивания и величину АД. В отделении реанимации применяли шприцевые дозаторы. В случае перевода больных в хирургическое отделение, анальгетическую смесь вводили с помощью одноразовых инфузионных эластомерных помп фирмы Vogt Medical, объемом 275 мл, с регулятором скорости введения  в диапазоне 4-6-8-10 мл/час.

В послеоперационном периоде контролировали общее состояние, динамику АД и ЧСС, качество обезболивания по 10-балльной ЦРШ, физикальную оценку дыхания, кожный зуд, адекватность мочевыделения, жалобы на тошноту, рвоту, появление кишечных шумов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Операционный период

Средняя длительность операций на печени у пациентов группы HS составила 188±24 мин., в группе HP - 178±19 мин. Длительность операций в БПДЗ в группе PS была 231±22 мин, в группе РP — 216±22 мин.

Базисные показатели АДср и ЧСС значимо не различались в группах пропофола или севофлурана. Отметим лишь клинически незначимые различия ЧСС при сравнении групп HS и HP на этапах мобилизации патологического очага и гемостаза. АДср в группах HS и PS (севофлуран) было в среднем несколько ниже практически на всех этапах операции, однако сохранялось в пределах клинической нормы.

Наблюдали достаточную стабильность показателей СИ и ИОПСС в исследованных группах пациентов на всех этапах наблюдения. В частности, не отмечено значимых различий между соответствующими показателями в «группах пропофола» и «группах севофлурана». Отсюда можно сделать вывод, что оба варианта анестезии обеспечивают достаточную антиноцицептивную защиту и гемодинамическую стабильность при онкологических операциях на печени и в БПЗД (рис. 1 и 2), в том числе, при резком снижении венозного возврата при пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки и в случае кровопотери.

Рис. 1. Интраоперационная динамика сердечного индекса

Рис. 2. Интраоперационная динамика ИОПСС

Далее, коснемся подбора оптимальной скорости введения смеси для грудной эпидуральной анальгезии (ГЭА). В качестве точки отсчета использовали эмпирически полученные раннее данные о медиане скорости, обеспечивающей адекватное обезболивание после операций в брюшной полости. По данным отделения анестезиологии и реанимации РОНЦ РАМН, она составляет 5 мл/час для 65% больных. В начале эпидуральной инфузии учитывали необходимость насыщающей дозы, поскольку из соображений безопасности отказались от болюсного введения местных анестетиков в эпидуральное пространство за исключением тест-дозы раствора лидокаина 2% - 2 мл. При определении верхнего предела скорости эпидурального введения, ориентировались на максимально допустимую суточную дозу 0,2% ропивакаина - 14 мл/час. Скорость задавали в диапазоне от 5 до 14 мл/час в зависимости от этапа операции и анестезии и от состояния пациента. Сравнение соответствующих функциональных показателей у пациентов всех четырех групп (HS, PS, HP, PP) не выявило значимых различий. Следовательно, для подбора скорости введения, выбор анестетика, севофлурана или пропофола не имел принципиального значения.

На всех этапах исследования (1–6) регистрировали необходимость и частоту использования атропина и кардиовазотоников. Получены следующие результаты: атропин в дозе 0,3–1 мг необходимо было использовать на этапе 1, после вводного наркоза до кожного разреза, при брадикардии < 50 уд. в мин. Причиной уменьшения ЧСС, по-видимому, была симпатическая блокада и отрицательное хронотропное действие пропофола и фентанила. Севофлуран не обладает такими свойствами и относительное снижение ЧСС можно трактовать как проявление симпатической блокады ропивакаином и антистрессорное действие МКА в целом. Это нашло отражение в значительном различии в потребности в атропине, в зависимости от вида общей анестезии. При наркозе пропофолом потребность в атропине возникала более чем в 63% (2/3) случаев, на фоне наркоза севофлураном - лишь в 1/3 наблюдений (2 >20, p<0,05).

Также были значительные отличия в частоте и дозах симпатомиметиков во время операций под наркозом севофлураном, либо пропофолом. Так, в группе PS пришлось применять эфедрин в 17% случаев (8 больных), в средней дозе 8,3±2,2 мг, а в группе PP - в полтора раза чаще, в 26% наблюдений (6 больных) (р<0,05), причем в почти в 2 раза большей дозе - 14,3±3,5 мг (р <0,05). В группе HS потребность в эфедрине составила 12,6% при средней дозе 7,3±2,9 мг, а в группе HP - 24% при также почти двойной дозе - 12,3±4,5 мг (р<0,05). Впрочем, во всех случаях суммарная доза эфедрина была очень небольшой, что подтверждает наше предположение об отсутствии значительной, опасной симпатической блокады при использовании мультимодальной схемы применяемой нами анальгетической смеси. Дополнительным подтверждением может служить незначительная частота использования норадреналина на фоне резкого падения преднагрузки сердца при кровотечении и/или пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки, не позволившая даже провести корректный статистический сравнительный анализ. Лишь во время 2-х операций в группах севофлурана вводили норадреналин в дозе 2–7 мкг/мин. Тем не менее, на фоне введения пропофола таких случаев было в 2 раза больше – 4, а доза -  2–15 мкг/мин.

Фентанил внутривенно (200 мкг) был обязательным компонентом вводного наркоза. Еще 100-200 мкг всегда вводили в/в перед кожным разрезом. В дальнейшем частота его использования зависела от течения операции и анестезии. Тенденция к артериальной гипертензии на травматичных этапах требовала значительно чаще внутривенно вводить дополнительно вводить фентанил в группах НР и РР. На фоне наркоза пропофолом фентанил использовали в половине наблюдений на этапе ревизии и примерно в 1/3 случаев на этапе мобилизации патологического очага. На этапах 2–5 потребность в наркотических анальгетиках значимо не различается. На этапе 6 фентанил вводили только после принятия решения о продленной ИВЛ с целью дополнительной анальгезии и седации перед переводом в отделение реанимации.

2. Этап пробуждения

Как можно было ожидать, показатели АД, ЧСС, СИ и ИОПСС у пациентов из групп севофлурана и пропофола непосредственно перед этапом пробуждения значимо не различались. При переходе от операции к этапу посленаркозной адаптации их преимущественно определяла ГЭА, обеспечивавшая адекватную анальгезию и умеренную симпатическую блокаду. По частоте возникновения послеоперационной тошноты и озноба, а также случаев декураризации не получено значимых различий.

Одним из показателей управляемости наркоза служит быстрота пробуждения. Что касается ранней экстубации после окончания высокотравматичных вмешательств, то она вполне возможна при соблюдении ряда условий, таких как высококачественное обезболивание, отсутствие ограничений самостоятельному дыханию, нормодинамия кровообращения, отсутствие значимой анемии, гипотермии и т.п. В значительном большинстве случаев эти условия были соблюдены. Поэтому возможность ранней экстубации чаще всего определялась травматичностью операции и уровнем сознания больного. Как видно на рис. 3, большинство пациентов было экстубировано сразу после ушивания послеоперационной раны: в группе НS - 80%, в группе РS - 64%. В группах пропофола эти показатели заметно ниже: в группе НР - 67 %, в группе РР только 43% (р<0,05). Различия между группами операций на печени и поджелудочной железе преимущественно обусловлены большей травматичностью последних. При сравнении частоты экстубаций в операционной оказалось, что в группе HS ранняя экстубация была показана чаще, чем в группе HP (2=3,4; p<0,05). Для групп PS и PP получен аналогичный результат (2=3,7; p<0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Число пациентов, экстубированных в операционной

Таким образом, поскольку сравниваемые группы были однородны по параметрам исходного физического состояния больных, частоте случаев кровопотери, и длительности оперативного вмешательства, то причину различий в частоте допустимой экстубации можно усмотреть только в фармакологических свойствах препаратов для общей анестезии.

Мы также сравнили стоимость наркоза севофлураном и пропофолом. Оказалось, что она существенно отличается: для наркоза севофлураном (севоран® Abbott) при 1,5-2,5 об% в потоке свежего газа 1 л/мин она составила 160–215 руб/час. Для относительно дешевого пропофола «Fresenius» (4-5 мг/кг/ч, при весе больного 70 кг) - 224–336 руб/час. Расчеты произведены на основе закупочных цен РОНЦ РАМН на май 2011 г.

3. Ранний послеоперационный этап

Главной задачей было сравнить качество обезболивания и сроки восстановления перистальтики кишечника, а также выявление осложнений ГЭА в раннем послеоперационном периоде. Мы проанализировали 2 группы больных, оперированных на печени и БПДЗ: НS (n=80) и РS (n=47). Как можно видеть из таблицы 3, величины АД и ЧСС существенно не различались ни между группами, ни на суточных этапах наблюдения. Качество послеоперационного обезболивания было все время хорошим. Все же можно отметить, что в первые сутки обезболивание было несколько более качественным при форсированном дыхании и кашле в группе НS: 2,3±0,25, чем в группе РS: 3,1±0,35 балла (p<0,05). 

  Таблица 3

Динамика показателей АД, ЧСС и оценка болевого синдрома по 10-балльной шкале ВАШ в раннем послеоперационном периоде

1 сутки

2 сутки

3 сутки

утро

день

вечер

утро

день

вечер

Группа НS (n=80)

АДсист,

мм рт. ст.

123

±8

125,1 ±7,8

115,4 ±8,2

116,3 ±7,6

121,1 ±9,1

118,3 ±9,4

114,3 ±7,5

АДдиаст

мм рт. ст.

72

±5

75,4 ±4,6

62,1 ±5,2

70,2 ±4,9

62,8 ±5,1

67,1 ±4,7

69,3 ±3,8

ЧСС

71

±6

78,4 ±6,1

68,9 ±5,3

73,4 ±5,8

71,8 ±4,2

69,4 ±6,4

65,2 ±7,2

Группа РS

АДсист

мм рт. ст.

125,5

±8

117,2 ±8,2

114,6 ±7,6

109,3 ±6,5

116,3 ±9,2

105,2 ±8,1

109,0 ±10

АД диаст

мм рт. ст.

80,1

±6

71,2 ±5,4

69,5 ±6,3

64,3 ±4,1

67,4 ±5,5

63,4 ±6,3

64,2 ±5,9

ЧСС

74

±7

77,6 ±5

70,3 ±4,8

69,4 ±4,2

75,4 ±6,5

71,3 ±5,9

72,3 ±6,3

Скорость введения эпидуральной смеси поддерживали в диапазоне 5-8 мл/час. В целом лучший анальгетический эффект был в группе НS, он сохранялся в течение 3 послеоперационных суток, по-видимому, из-за большей травматичности операций в БПДЗ. Впрочем, значимых различий не получено на всех этапах наблюдения. Следовательно, трехкомпонентная ГЭА обеспечивала адекватный уровень обезболивания как после операций на печени, так и после более травматичных вмешательств в БПДЗ (рис. 4). Это обстоятельство плюс стабильность состояния больных на фоне ГЭА во многом определяли быстроту послеоперационной реабилитации и возможность перевода больных из отделений реанимации. Так к  концу 1-х послеоперационных суток в хирургическое отделение были переведены 42% больных, оперированных на печени и даже 15% больных после ГПДР. Ко вторым суткам в хирургические отделения переведено более 2/3 пациентов из группы НS, в то время как из группы РS - лишь чуть более половины, что объясняется большей сложностью и травматичностью операций в БПДЗ. Непременным условием раннего перевода было продолжение ГЭА в хирургическом отделении.

Рис. 4. Динамика болевого синдрома

У более чем 90% больных обеих групп перистальтика кишечника восстановилась в течение 3 суток. В частности, у более чем 80% пациентов после операции на печени восстановление перистальтики произошло ко вторым суткам, в то время как у пациентов из группы РS этот показатель лишь приближался в 50%-му порогу (табл. 4). Последнее, конечно, объясняется большей травматичностью вмешательства при операциях на БПДЗ. В целом полученные результаты свидетельствуют о хорошем терапевтическом эффекте ГЭА на основе 0,2% ропивакаина, фентанила и адреналина. У 4 (5%) больных группы НS и 4 (9%) пациентов группы РS восстановление перистальтики кишечника заняло более 3 суток. Это были пациенты, перенесшие мультиорганные вмешательства с обширной лимфодиссекцией и массивной кровопотерей, а также с послеоперационным панкреатитом.

  Таблица 4

Сроки восстановления перистальтики кишечника у пациентов из групп HS и PS

Сроки восстановления перистальтики

Группа HS (n=80)

Группа PS (n=47)

1 сутки

14 (18%)

5 (11%)

2 сутки

51 (63%)

18 (38%)

3 сутки

11 (14%)

20 (42%)

Более 3 суток

4 (5%)

4 (9%)

Следует обратить внимание на отсутствие принципиальных различий в качестве обезболивания в условиях отделений реанимации и в хирургических отделениях с применением одноразовых инфузионных помп. Не зафиксировано сколько-нибудь значимых проблем и осложнений.

Выводы

1. Мультимодальная комбинированная анестезия на основе эпидурального введения ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл, адреналина 2 мкг/мл и ингаляционного наркоза севофлураном, либо внутривенного наркоза пропофолом с фентанилом может быть успешно применена при онкологических операциях на печени и в билиопанкреатодуоденальной зоне.

2. Мультимодальная комбинированная анестезия с использование севофлурана имеет преимущество перед наркозом пропофолом и фентанилом, которое заключается в большей гемодинамической стабильности. Кроме того, этот вариант анестезии дешевле.

3. Период пробуждения после онкологических операций на печени и в билиопанкреатодуоденальной зоне в условиях мультимодальной комбинированной анестезии, как на основе севофлурана, так и пропофола с фентанилом протекает гладко, на фоне высококачественного обезболивания путем грудной эпидуральной анальгезии. В то же время, при использовании пропофола с фентанилом из-за остаточной седации, ранняя экстубация возможна достоверно реже: в группе НS - 80%, НР - 67 % (2=3,4; p<0,05); в группе РS - 64%, РР - только 43% (2=3,7; p<0,05).

4. Продленная грудная эпидуральная анальгезия ропивакаином 2мг/л, фентанилом 2 мкг/мл и адреналином 2 мкг/мл в раннем послеоперационном периоде обеспечивает высококачественное обезболивание, при сохранении стабильной гемодинамики и возможности ранней активизации больных. 42% больных, оперированных на печени, и 15% после ГПДР можно было перевести в хирургическое отделение уже к концу первых послеоперационных суток. Более чем в 90% случаев на фоне грудной эпидуральной анальгезии восстановление перистальтики происходило в течение первых трех суток.

5. Использование одноразовых эластомерных инфузионных помп обеспечивает простое, доступное и безопасное применение грудной эпидуральной анальгезии в течение всего раннего послеоперационного периода в условиях хирургических отделений.

Практические рекомендации

1. Непосредственно перед выполнением онкологических операций на печени и поджелудочной железе в операционной катетеризируют эпидуральное пространство на уровне Th6-Th10. Катетер проводят краниально на 4–5 см. В эпидуральное пространство вводят тест-дозу 2 мл 2% лидокаина, чтобы убедиться в отсутствии признаков спинномозговой анестезии. Затем в эпидуральное пространство с помощью шприцевого дозатора начинают инфузию смеси ропивакаина 2 мг/мл, фентанила 2 мкг/мл и адреналина 2 мкг/мл с начальной скоростью 7–10 мл/ч. Цель: достичь объема 4–8 мл к моменту начала операции.

3. Интраоперационно при снижении уровня АД ниже клинически допустимого уровня прибегают к увеличению темпа внутривенной инфузии и вве­де­нию малых доз вазопрессоров (эфедрина по 2,5-10 мг либо фенилэфрина по 50-100 мкг. При осложненном течении операции с развитием выраженной артериальной гипотензии (чаще всего, вследствие массив­ной кровопотери), прибе­гают к внутривенной инфузии катехоламинов (допамина 2–20 мкг/кг/мин., норадреналина 2–20 мкг/мин, адреналина 2–10 мкг/мин.). Может возникнуть временная необходимость прервать ингаляцию паров севофлу­рана или инфузию пропофола, эпиду­ральное введение анальгетической смеси. На этот период переходят на внутривенное введение небольших доз кетамина (1–1,5 мг/кг/час) с фентанилом до ликвидации выраженной гиповоле­мии. После достижения хирурги­ческого гемостаза и нормализации показате­лей гемодинамики постепенно воз­вращаются к прежней схеме МКА, что удается почти всегда.

4. При неосложненном течении операции и анестезии незадолго до предполагае­мого окончания хирургического вмешательства прекращают по­дачу севофлу­рана или инфузию пропофола, закиси азота, и после восстанов­ления сознания, мышечного тонуса, самостоятельного нефорсированного дыхания и стабиль­ной гемодинамике экстубируют па­циента. Ре­шение о применении продленной ИВЛ не зависит от ме­тодики анестезии и диктуется исключительно течением операции, объемом кровопо­тери, исход­ными функциональными резервами пациента и его со­стоянием к концу опера­ции. Разумеется, выраженная остаточная седация также может быть причиной отказа от ранней экстубации.

5. В отделении реанима­ции прежде всего, оценивают эффективность обезболивания и стабильность гемо­динамики. В случае артериальной гипотензии оценивают волемию по клиническим данным. Де­фицит ОЦК корригируют внутривенной инфузией. При чрезмерной гипотен­зии воз­можно и целесообразно использование небольших доз вазопрессоров (эфедрина по 2,5–10 мг или меза­тона по 25–100 мкг дробно внутривенно). В отдельных случаях, обычно после особенно обширных хирургиче­ских вмеша­тельств и/или на фоне послеоперационного панкреатита, ССВР, может возникнуть необходимость поддерживать сосудистый тонус инфузией норадреналина 5–10 мкг/мин.

6. При гладком течении послеоперационного периода с хорошим обезболива­нием и стабильной гемодинамикой возможен ранний перевод больных в хирургиче­ские отде­ления, при условии продления ГЭА. Скорость эпидуральной инфузии подбирают индивидуально. Ориен­тируются на скорость эпидурального введения в отделении реанимации без вазопрессорной под­держки. В 2/3 случаев оптимальная скорость - 5 мл/час.

7. Медицинские сестры и врачи хирургических отделений должны быть детально проинст­рук­тированы о правилах использования ГЭА с помощью одноразовых эластомерных инфузионных помп (ОЭИП) и возможных осложнений эпидуральной анальгезии. Ежедневно следует осматривать место введения эпидурального катетера, состояние катетера, наклейки и функционирование ОЭИП. Необхо­дима оценка качества обезболивания не реже 2 раз в сутки и измерение АД не реже 4 раз в сутки. Оптимально наличие письменной инст­рукции.

8. Наличие ОЭИП с регулятором скорости делает возможным применение ее с са­мого начала операции вместо шприцевого электронного дозатора.

Список публикаций

  1. Горобец Е.С., Груздев В.Е., Зотов А.В., Типисев Д.А., Шин А.Р. Мультимодальная комбинированная анестезия при травматичных операциях.// Общая реаниматология, 2009 - №3 - с. 45–50.
  2. Шин, А. Р.,Горобец, Е. С., Джабиева, А. А., Лабутин, Ю.А. Мультимодальная комбинированная анестезия при онкологических операциях на печени. // Вестник интенсивной терапии, 2008 - № 3 - с. 74–79.
  3. Горобец Е.С., Шин А.Р., Джабиева А.А. и др. Мультимодальная анестезия и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени // Региональная  анестезия и лечение  острой боли. 2008 - № 4 - с. 11–20.
  4. Горобец Е.С., Шин А.Р. «Мультимодальная анестезии и анальгезия в хирургии поджелудочной железы и печени» // «Избранные лекции по региональной анестезии и лечению послеоперационной боли» (2006-2009), выпуск 1-й, М., 2009, Издательство «ИнтелТек».с. 193–209.
  5. Горобец Е.С., Гаряев Р.В., Шин А.Р. Одноразовые инфузионныые помпы сделали реальным широкое применение послеоперационной эпидуральной анальгезии.// Региональная анестезия и лечение острой боли. 2011- №3 с. 11–20.
  6. Горобец Е.С., Шин А.Р. Севофлуран или пропофол в качестве компонента мультимодальной комбинированной анестезии при операциях по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны? // Вестник интенсивной терапии, 2012 - №1 - с. 37-40.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.